Система медицинской реабилитации пациентов при состояниях психической дезадаптации с преобладанием астенических нарушений на основе комплексного этапного применения восстановительных технологий

Применение комплекса лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности лечения на базе стационарного клинического отделения с использованием его площадей и персонала.

Использование в рамках стационарного лечения дифференцированных режимов круглосуточного, дневного и прерывистого пребывания.

Развертывание дневного стационара в три смены дневную, вечернюю и ночную.

Применение амбулаторного режима на начальном и заключительном этапах для проведения консультативно-диагностических и реадаптационных мероприятий.

Динамичная, клинически обоснованная смена лечебно-реабилитационных режимов.

Закрепление каждого пациента за одним постоянным лечащим врачом при сменах лечебно-восстановительного режима, обеспечивающим последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий.

При развертывании комплекса лечебно-восстановительных режимов различной интенсивности на территории клинического стационарного отделения за счет сокращения пребывания пациентов в круглосуточном режиме стационара были выделены палаты и комнаты отдыха для пациентов дневного стационара и амбулатории. Врачами отделения ежедневно осуществлялся амбулаторный прием закрепленных за отделением пациентов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 9. Дифференцированные режимы различной интенсивности лечения

Лечащий врач, курировавший больного на всех этапах обследования и лечения, в соответствии с изменением клинической картины, обеспечивал динамичную смену лечебно-реабилитационных режимов. Разнообразие переходных форм интенсивности лечебного процесса от круглосуточного стационара до амбулаторной терапии, в рамках одного отделения позволяло, опираясь на текущее состояние, выбирать оптимальный лечебный режим для каждого больного с позиций медико-социальной эффективности.

Поэтапное применение методов реабилитации.

Проведенное исследование показало, что проблема восстановительного лечения астенической патологии обусловлена как многочисленностью звеньев патогенеза с комплексным вовлечением различных систем организма, так и сложностью проявлений клинической картины, при их одновременной «смазанности». Обоснована необходимость комплексного применения методов восстановительного лечения с соответствующей направленностью реабилитационной активности, их применение в структуре поэтапной организации лечебно-реабилитационного процесса, позволяющей максимально использовать преимущества каждого лечебного метода, провести вторичную профилактику и значительно повысить итоговую, медико-социально-психологическую эффективность реабилитации. Последовательность и содержание лечебно-реабилитационных этапов строились на основе полученных данных об особенностях восстановительного действия изученных методов и их наиболее оптимальных сочетаниях, динамике и особенностях развития реабилитационных эффектов.

Учитывая значительную частоту выявления соматической патологии, у данной категории больных показано проведение соматического обследования, которое осуществлялось на консультативном этапе, как правило, в амбулаторном режиме. В процессе первичного консультирования была выявлена существенная динамика актуального эмоционального состояния пациентов и сопутствующее ей изменение структуры терапевтических ожиданий, сопоставление которых с эффективностью реабилитации продемонстрировало, что формирующиеся в процессе консультативно-диагностических мероприятий терапевтические ожидания способны оказывать существенное влияние на итоговую эффективность реабилитации (рис. 10).

Рис. 10. Соотношение терапевтических ожиданий пациентов и эффективности проведенной реабилитации



Полученные данные позволили обосновать, в отличие от существующих схем этапности, выделение консультативного этапа лечебно-реабилитационных мероприятий, а также изучить и апробировать психотерапевтические, деонтологические и организационные методы, способствующие уменьшению доли негативно и неопределенно настроенных пациентов.

Этап клинической терапии базировался на фармакотерапии в сочетании с психотерапевтическим воздействием. Использовались полученные данные о спектре клинических эффектов препаратов, сроках развития их оптимального лечебно-реабилитационного действия, побочных и нежелательных эффектах. К завершению этапа клинической терапии с учетом результатов лабораторного, инструментального, психологического и клинического обследования планировалось и начиналось применение РТ, МТ, ПТ и ЛФ, составляющих основу восстановительного лечения на этапе восстановительной терапии. Если этап клинической терапии, как правило, проводился в режиме стационара с дифференцированным пребыванием, то этапы восстановительной терапии и реадаптации - в режиме дневного стационара, дополнявшегося вечерним (ночным) стационаром, амбулаторным режимом и «программами выходного дня». Этап реадаптации базировался на групповых психотерапевтических занятиях, а также методиках, сочетающих психореабилитацию с лечебными физическими упражнениями, что способствовало не только повышению эффективности реабилитации, но и вторичной профилактике астенических расстройств. При этом продолжалось индивидуальное консультирование пациентов лечащим врачом и медицинским психологом, курирующими динамику и результативность реадаптации. На каждом этапе, при наличии обоснованных показаний, допускалось дополнение базовых методов данного этапа реабилитации другими.

Разработанный алгоритм поэтапного применения методов восстановительного лечения учитывал особенности и динамику основных клинических характеристик астенического состояния (Табл. 1).

Таблица 1. Содержание этапов реабилитации в зависимости от преобладающих клинических особенностей астенического состояния

Вариант астенического синдрома	Этапы реабилитации
	Консультативн.	Клинической терапии	Восстановительной терапии	Реадаптации
Гиперстенический	-Обследование - ИндПТ - Формирование позитивных ожиданий	ФТ (анксиолит., антиоксидан) МТ ЛФ (Щ реж.)	ФТ (антиоксидан) РТ МТ ЛФ (Щ-Тр.реж)	ПТ ЛФ (Щ-Тр.реж) Конс.
Гипостенический	- Обследование - ИндПТ - Формирование позитивных ожиданий	ФТ (актопротект., анксиолит) РТ	ФТ (актопротект) РТ МТ ЛФ (Щ реж.)	ПТ ЛФ (Щ реж.) Конс.
Дистимический	- Обследование - ИндПТ - Формирование позитивных ожиданий	ФТ (актопротект) ИндПТ МТ	ФТ(актопротект) ПТ МТ	ПТ ЛФ (Щ-Тр.реж) Конс.

При этом опора делалась на выявленные ранее параметры эффективности отдельных восстановительных методов, а также их взаимодействие в соответствии с требованиями суммирования или потенцирования реабилитационных эффектов, способствующих максимальной реабилитационной эффективности.

Оценка эффективности разработанного алгоритма применения методов восстановительного лечения.

Традиционно основным способом определения эффективности реабилитации при расстройствах адаптации является клиническая оценка редукции симптомов заболевания и жалоб пациента. Однако оценка эффективности реабилитации при астенических расстройствах представляет собой сложную задачу не только по причине относительной «смазанности» симптоматики и значительной доли субъективизма оценок, но и потому, что редукция симптоматики не отражает степени восстановления психофизических и социальных функций индивидуума. Для решения указанной проблемы разработана система комплексной оценки эффективности реабилитации при астенических расстройствах, которая включала исследование психофизиологических параметров, непосредственно связанных с механизмами формирования астенических расстройств, характеристик качества жизни, иллюстрирующих степень восстановления социального функционирования и медико-статистических показателей. Полученные в процессе применения указанных методов результаты продемонстрировали преимущество разработанной системы применения восстановительных методов. Так, при сравнительном исследовании динами психофизиологических параметров в процессе реабилитации (Рис.11.), было показано, что стандартные подходы характеризуются разнонаправленностью психофизиологических изменений, тогда, как при разработанной системе реабилитации отмечена существенно более позитивная, гармоничная динамика оцениваемых параметров, особенно выраженная в тестах сложного сенсомоторного реагирования и интегрального показателя качества операторской деятельности.

Оценка динамики показателей качества жизни пациентов в процессе применения разработанной системы реабилитации также свидетельствовала о преимуществе разработанных реабилитационных подходов перед стандартными. Комплексное реабилитационное воздействие с формированием наиболее эффективных комбинаций лекарственных и нелекарственных методов на каждом этапе реабилитации приводила к достоверному (p<0,05) повышению как физического, так и психического компонентов качества жизни (Рис. 12).



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 11. Терапевтическая динамика психофизиологических параметров при комплексной этапной реабилитации (А) и «стандартной» терапии астенических расстройств (Б).

Примечания: 1 - время простой двигательной реакции на световой сигнал; 2 - отклонение от цели в реакции на движущийся объект (РДО); 3 - попадания в цель в РДО; 4 - время реакции выбора светового сигнала; 5 - процент ошибок в тесте реакции выбора; 6 - время выполнения теста на объем внимания; 7 - время выполнения теста на устойчивость внимания; 8 - время выполнения теста на распределение внимания; 9 - объем оперативной зрительной памяти; 10 - интегральный показатель качества операторской деятельности; Фоновые значения - 100%; значения меньше 100% - улучшение, больше 100% - ухудшение показателя.

Рис. 12. Динамика физического и психического компонентов качества жизни

Примечание: * отмечены достоверные различия (p<0,050) с показателями, предшествующими реабилитации



Изучение структуры реабилитационной динамики параметров качества жизни продемонстрировало (Рис. 13), что наиболее значительному росту подверглись показатели жизненной активности (ЖА), включающие субъективные ощущения силы и энергии, а также параметры уровня социального функционирования и ролевого функционирования, обусловленного улучшением физического состояния. Не достигала достоверных значений динамика показателя «психическое здоровье», характеризующего общее эмоциональное состояние пациента. Обобщающий анализ полученных результатов продемонстрировал гармоничное повышение качества жизни пациентов в исследованной выборке, с акцентом на социально-ролевой активности при менее значительном повышении уровня настроения и оптимизма, что в сумме отражало наиболее оптимальные стратегии адекватной социальной адаптации.

Рис. 13. Динамика параметров качества жизни при комплексной этапной реабилитации пациентов с астеническими расстройствами.

Примечание: РФФС - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; ЖА - жизненная активность - субъективное ощущение силы и энергии; СФ - социальное функционирование; ПЗ - психическое здоровье - характеризует общий показатель эмоционального состояния.

* отмечены достоверные различия (p<0,05), ** (p<0,01) с показателями, предшествующими реабилитации



При изучении длительности лечебно-реабилитационных мероприятий отмечено, что разработанный комплекс восстановительных методов и алгоритм его применения при астенических расстройствах позволяет сократить суммарные сроки реабилитации, особенно за счет длительности периода круглосуточного стационарного режима (Табл. 2). Применение реабилитационных методов с учетом разработанных показаний и полученных данных о наиболее эффективном их взаимодействии способствовало более динамичному улучшению самочувствия, что, в свою очередь, предопределяло перевод пациентов на активирующие реабилитационные режимы (дневной, вечерний, ночной полустационар, амбулаторный режим). Очевидно, что такое сокращение сроков стационарного этапа лечения и общей длительности лечебно-реабилитационных мероприятий не только существенно сокращало стоимость медицинской помощи, но и повышало ее эффективность.

Таблица 2. Соотношение длительности лечебно-реабилитационных мероприятий при стандартной реабилитации и разработанном инновационном алгоритме применения восстановительных методов

Лечебно-реабилитационные технологии	Суммарная длительность лечения (дни)	Длительность лечебно-реабилитационных мероприятий в лечебных режимах различной интенсивности (%).
		Круглосут. стационар	Дневн. стационар	Вечерний и ночной стационар	Амбулаторный режим.
Стандартные	46,19 +4,10	63,14+11,12	26,40 +9,47	-	10,46+7,38
Разработанный алгоритм	38,83 + 3,28*	17,89+7,45*	30,06+15,12	27,80+18,03	24,25+18,11

Примечания: * отмечены достоверные различия (p<0,05), ** (p<0,01) с группой сравнения

Сравнительный анализ сроков временной нетрудоспособности у пациентов, проходивших реабилитацию в рамках разработанной системы, продемонстрировал (Табл. 3) сокращение этого показателя в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Полученные данные свидетельствуют не только о лучшей реабилитационной динамике в группе применения разработанных инноваций, но и о стремлении пациентов продолжать трудовую деятельность и выполнение привычных обязанностей, что в свою очередь подтверждает высокую медико-психо-социальную эффективность проведенной реабилитации.

При этом в структуре временной нетрудоспособности менялось соотношение длительности освобождения от работы в зависимости от применения этапа и режима реабилитации. Разработанный инновационный алгоритм применения восстановительных методов способствовал смещению основных сроков временной нетрудоспособности на полустационарные режимы реабилитации (70,88 %) и существенному уменьшение продолжительности временной нетрудоспособности при реабилитации в стационарном и амбулаторном режимах (17,70 % и 11,42 % соответственно).

Таблица 3. Сравнительная продолжительность временной утраты трудоспособности при стандартной реабилитации и разработанном инновационном алгоритме применения восстановительных методов.

Лечебно-реабилитационные технологии	Средняя длительность временной утраты трудоспособн. (дни)	Продолжительность временной утраты трудоспособности при лечении в разных лечебных режимах (%).
		Амбул.	Стационарн.	Полустац. (днев.,веч.,ноч.)
Стандартная	40,67 +8,10	8,49 +6,43	66,03 +14,20	25,48 +10,87
Разработанный алгоритм	22,28 +6,65 **	11,42 +7,72	17,70 +7,81**	70,88 + 9,54**

Примечания: ** достоверные различия (p<0,01) с группой сравнения

Иное распределение продолжительности временного снижения трудоспособности отмечено при стандартной организации лечебного процесса, когда максимальное количество дней освобождения от работы приходилось на стационарное лечение (66,03 %), меньшее - на дневной стационар и амбулаторное лечение (25,48 % и 8,49 % соответственно).

Существенным фактором при оценке эффективности реабилитационных мероприятий и действенности проведенной в рамках реабилитационного курса вторичной профилактики является устойчивость адаптационных механизмов при повторных дистрессорных влияниях, вероятность которых увеличивается с течением времени после окончании лечебно-реабилитационного курса. Было проведено сравнение особенностей катамнеза у пациентов, прошедших лечебно-реабилитационный курс в соответствии с разработанным алгоритмом и общепринятыми стандартами лечения (Табл. 4).

В группе пациентов, проходивших стандартную реабилитацию, сравнительно реже отмечались позитивно-адаптивные варианты катамнеза. Такие пациенты наиболее эффективными лечебными мероприятиями считали консультации врача и прием лекарственных средств, у них чаще определялась временная нетрудоспособность и наблюдались повторные госпитализации. Большинство пациентов, проходивших реабилитацию в рамках предложенной модели, участвовали в реабилитационных занятиях групповой психотерапией и лечебной гимнастикой, которые они повторяли по собственной инициативе 1-2 раза в году без отрыва от социальных контактов и трудовой деятельности.

Таблица 4. Катамнестические наблюдения в течение трех лет в сравнении с группой традиционной терапии

Признак	Разработанный алгоритм	Стандартное лечение
Повторные госпитализации в течение 3 лет, %	13,34	22,41
Уменьшение случаев временной утраты трудоспособности, %	71,76	38,57
Улучшение материального положения, %	66,82	15,64
Улучшение семейных отношений, %	33,56	-
Улучшение общего самочувствия, %	91,69	80,89



У 71,76 % отмечалось улучшение самочувствия и уменьшение случаев временной утраты трудоспособности. Пациенты этой группы реже госпитализировались в лечебные учреждения, у них отмечалось повышение уровня социальной адаптации, проиллюстрированное улучшением семейных взаимоотношений и материального благополучия, достоверно превышающих показатели контроля.



Выводы

Сложность этиопатогенеза и клинической картины астенических состояний определяют необходимость комплексного, многовекторного восстановительного лечения указанной патологии с применением фармакологических и нелекарственных методов.

Организация комплексной реабилитации с поэтапным применением восстановительных методов и лечебных режимов различной интенсивности повышает клиническую и социально-психологическую эффективность реабилитации, способствует суммированию, а в ряде случаев и потенцированию терапевтического влияния применявшихся методов, сокращению сроков лечения и вторичной профилактике психической дезадаптации.

Формирование терапевтических ожиданий пациентов, влияющих на эффективность лечебно-восстановительного курса, осуществляется в процессе консультативно-диагностических мероприятий и определяет необходимость выделения консультативного этапа реабилитации, включающего специальные диагностические, организационные, психотерапевтические и деонтологические мероприятия.

Существенный вклад в клиническую картину при астенических состояниях, у значительного большинства пациентов, вносит коморбидная патология опорно-двигательной системы. Поэтому применение методов мануальной медицины и лечебных физических упражнений в реабилитационном комплексе способно значительно повысить медико-социальную эффективность лечебно-восстановительных мероприятий.

Дифференцированное применение методов психотерапии, соответствующее задачам этапа реабилитации, позволяет увеличить эффективность каждого этапа лечебно-восстановительных мероприятий.

Применение рефлексотерапии в комплексном восстановительном лечении способствует оптимизации взаимодействия регуляторных систем организма, устранению вегетативного дисбаланса и соматизированных нарушений, а также - уменьшению побочных и нежелательных эффектов фармакотерапии.

Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при состояниях психической дезадаптации с преобладающими астеническими нарушениями должна проводиться комплексно, с учетом психофизиологических параметров, показателей качества жизни и социального функционирования. Это позволяет точнее оценивать эффективность реабилитации и добиваться полноценной и продолжительной ремиссии.

Практические рекомендации:

1. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нарушениях психической адаптации с преобладающими астеническими расстройствами рекомендуется начинать с организационных, деонтологических и психотерапевтических мероприятий, имеющих целью формирование у пациентов позитивных терапевтических ожиданий. Обучение простейшим навыком психотерапевтической работы необходимо проводить не только с врачами, но и со средним и младшим медицинским персоналом, а также другими работниками ЛПУ, контактирующими с пациентами. Необходимо подключение психотерапии «окружающей средой», при которой в медицинском учреждении создается располагающая, доброжелательная обстановка.

2. Перед проведением первичной врачебной консультации желательно предварительное компьютерное психологическое скриннинг-обследование для выявления актуального эмоционального состояния пациента. Это помогает лучшему построению консультативной беседы, выявлению значимых психологических факторов, более быстрой выработке рекомендаций по дальнейшему ведению пациента и выбору лечащего врача.

3. Независимо от жалоб пациента с астеническими нарушениями необходимо проведение соматического обследования, включающего лабораторные и инструментальные методы (клинич. и биохим. анализы крови, клинич. анализ мочи, ЭКГ, РЭГ, а также консультации интернистов).

4. При преобладающих в клинической картине гиперстенических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии мексидолом (при необходимости более выраженного анксиолитического эффекта - гидазепамом), мануальной терапии и лечебной физкультуры с щадящим вариантом нагрузки. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии антиоксидантами, рефлексотерапии и лечебной физкультуры с щадящее-тренирующим вариантом нагрузки. На этапе реадаптации - применение лечебной физкультуры с щадяще-тренирующим вариантом нагрузки.

5. При преобладающих в клинической картине гипостенических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии актопротекторами и рефлексотерапии. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии актопротекторами, рефлексотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры, с щадящим вриантом нагрузки. На этапе реадаптации - применение психотерапии и лечебной физкультуры, с щадящим вариантом нагрузки.

6. При преобладающих в клинической картине дистимических проявлениях на этапе клинической терапии наиболее эффективен комплекс фармакотерапии актопротекторами, индивидуальной психотерапии и мануальной терапии. На этапе восстановительной терапии - комплекс фармакотерапии актопротекторами, индивидуальной и групповой психотерапии и мануальной терапии. На этапе реадаптации - применение психотерапии и лечебной физкультуры, с щадяще-тренирующим вариантом нагрузки.

7. Концентрация всех реабилитационных режимов в руках одного лечащего врача и на территории одного лечебно-реабилитационного подразделения позволяет не только соблюдать максимальную преемственность лечебно-реабилитационных мероприятий, но и повышает степень доверия к врачу, а также оказывает большое психотерапевтическое воздействие. Динамичные переводы пациента с одного режима на другой, основанные на позициях реабилитационной обоснованности, позволяют сократить сроки реабилитации и повысить ее эффективность.

8. Подбор точек рефлексотерапии (акупунктуры), методов и режимов акупунктурного воздействия должен определяться индивидуально в зависимости от степени выраженности и преобладающих проявлений астеническогосиндрома, выявленной сомато-вегетативной патологии, возраста, конституции, предшествующих методов восстановительного лечения.

9. При индивидуальной психотерапевтической работе значительно повышает ее успешность опора на когнитивный стиль пациента.

10. Использование комплексной оценки эффективности реабилитации, включающей клиническое, психофизиологическое и психосоциальное тестирование, позволяет повысить успешность реабилитации и устойчивость достигнутой психосоциальной адаптации.



Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Незнамов Г.Г., Сюняков С.А., Телешова Е.С., Кошелев В.В. и др. Перспективы применения танакана в качестве «астенического» средства. // «Социальная и клиническая психиатрия»- М., 1999, № 2. - С. 21-26.

2. Незнамов Г.Г., Воронина Т.А., Кошелев В.В., Трофимов С.С. Экспериментальное и клиническое и обоснование комплексного применения пирацетама и гидазепама при лечении психических расстройств у ликвидаторов катастрофы на Чернобыльской АЭС. Экспериментальная и клиническая фармакология, - 2002, № 65 (2). - С. 12-16.

3. Подрезов В.П. Лесовская Т.В., Кошелев В.В., Незнамов Г.Г. Поэтапная многозвеньевая организация лечебно-диагностического процесса как фактор, повышающий терапевтическую и экономическую эффективность медицинской помощи. // Тез. докл. XIV Съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 76.

4. Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. Удовлетворенность пациента оказанной медицинской помощью важнейший из элементов, составляющих качество медицинской услуги. // Тез. докл. XIV Съезда психиатров России. - М., 2005. - С. 61.

5. Подрезов В.П. Лесовская Т.В., Кошелев В.В. Реабилитационное действие комплексной организации лечебно-восстановительных мероприятий. // Материалы конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении», - М., 2005. - С. 70

6. Подрезов В.П., Лесовская Т.В., Кошелев В.В. Интегративная этапная модель комплекса психофизической реабилитации при психических расстройствах пограничного уровня. //Матер. 4-й всероссийской общественной конференции «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», - М., 2006. - С. 89.

7. A.S. Davlatov, A.A. Mikhaylova, V.V. Koshelev. Psychogenic erectile dysfunctions in patients with neurotic disorders and their correction. Internationaler congress fachmesse “Moderne Aspecte der Rehabilitationsbehandlung und funktioneller Ernahrung. Hannover, 2006. -p. 21-22.

8. Бородин В.И., Миронова Н.В., Кошелев В.В. Переносимость клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». - М., 2006. - С. 328.

9. Кошелев В.В. Субъективная оценка полученной медицинской услуги как характеристика качества медицинской помощи. // Материалы Российского медицинского форума «Фундаментальная наука и практика». - М., 2006. - С. 75.

10. Давлатов А.С., Кошелев В.В. Коррекция эректильных дисфункций нелекарственными методами. // Материалы Российского медицинского форума «Фундаментальная наука и практика». - М., 2006. - С. 76.

11. Бородин В.И., Миронова Н.В., Кошелев В.В. Нежелательные явления при фармако- и психотерапии больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. //Национальный конгресс «Социальные преобразования и психическое здоровье» - М.., 2006. - С. 168.

12. Кошелев В.В., Краснов В.Н., Незнамов Г.Г. Фармакологическая реабилитация участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы. //7-я гор. конференция «Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем».- М., 2006. - С. 362-363.

13. Левченко К.П., Кошелев В.В. Лечебный массаж в комплексе реабилитационных мероприятий при расстройствах адаптации. // 7-я гор. конф. «Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 268-269.

14. Фролов В.А., Кошелев В.В. Опыт применения мануальной терапии при хронических цервикокраниальных болях у пациентов клиники пограничных расстройств. // 7-я гор. конф. «Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 50-52.

15. Фролов В.А., Филиппов Л.А., Кошелев В.В. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов верхнего плечевого пояса у пациентов с невротическими расстройствами. // Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов, 2006. № 8 - С. 31.

16. Давлатов А.С. Михайлова А.А., Кошелев В.В. Коррекция эректильных дисфункций нелекарственными методами. //Вестник новых медицинских технологий. 2006, № 2. - С. 102-103.

17. Подрезов В.П., Кошелев В.В., Лесовская Т.В. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий при расстройствах адаптации с преобладанием астенических нарушений. // 7-я гор. конф. «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 13-14.

18. Кошелев В.В. Консультативный этап лечебно-восстановительных мероприятий при пограничных психических расстройствах. // 7-я гор.конф. «Мед. реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 11-12.

19. Подрезов В.П., Кошелев В.В., Лесовская Т.В. Этапная многозвеньевая организация психиатрической помощи при невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройствах. // Матер. 4-й Всеросс. проф. мед. Психотерапевт. Конференции «Амбулат. и больнич. психотерапия и мед психол». - М., 2006. - С. 60-65.

20. Кошелев В.В., Вахрушева Л.Н. Особенности оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с невротическими расстройствами. // Матер. 5-й всеросс. Проф. Мед. Психотерапевт. Конференции «Амбулат. и больнич. психотерапия и мед психол». - М., 2007. - С. 63-65.

21. Яковлев С.В., Кошелев В.В. Тактика психотерапевтической работы с применением психоаналитической экспресс-диагностики в клинике пограничных состояний. // Матер. 5-й всеросс. Проф. Мед. Психотерапевт. Конференции «Амбулат. и больнич. психотерапия и мед. психол.». - М.., 2007. - С. 136-138.

22. Кошелев В.В. Особенности комплексной этапной реабилитации при невротических расстройствах. // Матер. Росс. конф. «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - М. - 9-11 окт. 2007. - С. 58-60.

23. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Взаимосвязь эффективности различных видов психотерапии с параметрами когнитивного стиля пациентов при лечении невротических расстройств. // «Вестник новых медицинских технологий», 2007-Т. XIV, № 2. - С. 133-134.

24. Фролов В.А., Кошелев В.В., Бугаева Т.П. Применение мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении больных с астеническими расстройствами. // Мат. Междунар. научно-практич. Конференции «Реабилитолог в 21 веке», - М., 2007. - С. 112-113.

25. Михайлова А.А., Хрипунова О.В., Кошелев В.В. Применение рефлексотерапии в комплексном восстановительном лечении больных с астеническими расстройствами. // Мат. Междунар. научно-практич. Конференции «Реабилитолог в 21 веке», - М., 2007. - С. 113-114.

26. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Особенности этапной реабилитации при астенических расстройствах. // «Вестник новых медицинских технологий», 2007, ХIV., № 2. - С. 187-189.

27. Добролюбова Е.А., Кошелев В.В. Материалы к занятием с пациентами в терапии творческим самовыражением: портреты характеров. // «Психотерапия», 2007. № 11. - С. 29-35.

28. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов лечения у больных неврастенией. // «Вестник восстановительной медицины», 2008. № 2. - С. 20-22.

29. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ корреляции эффективности различных видов психотерапии и параметров когнитивного стиля пациентов при невротических расстройствах. // «Вестник восстановительной медицины», 2008. № 2. - С. 51-54.

30. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Реабилитация пациентов с преобладанием астено-невротической симптоматики (этапный комплексный подход). // V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2008. - С. 43-44.

31. Хрипунова О.В., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Рефлексотерапия в этапном комплексном лечении астено-невротических расстройств. // V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., - 2008. - С. 459-460.

32. Перова Е.И., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Применение ЛФК в реабилитации лиц с расстройствами психической адаптации с преобладанием астено-невротических нарушений. // V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - М., 2008. - С. 331-332.

33. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов «когнитивная сложность - простота». // Матер. Науч.-практич. конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». - М., 2008. - С. 31-32.

34. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Взаимосвязь эффективности психотерапии невротических расстройств с когнитивным стилем пациентов «узкий/широкий диапазон эквивалентности». // Матер. Науч.-практич. конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». - М., 2008. - С. 32-33.

35. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Применение сочетаний нелекарственных методов при лечении пациентов с неврастенией. // Матер. Науч.-практич. конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». - М., 2008. - С. 35-36.

36. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Комплексное применение дозированной аэробной нагрузки в психотерапевтической группе для реабилитации женщин с астеническими расстройствами. // Матер. науч.-практич. конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы».- М., 2008. - С. 100-101.

37. Хрипунова О.В., Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Коррекция нежелательных эффектов фармакотерапии астено-невротических расстройств комбинированным применением рефлексотерапии и психотерапии. // Матер. Науч.-практич. конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». - М., 2008. - С. 172-173.

38. Фролов В.А., Кошелев В.В. Применение мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении больных с астено-невротическими расстройствами. «Мануальная терапия», 2008. № 2. - С. 29-35.

39. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Комплексная реабилитация при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики. // «Вестник восстановительной медицины», 2008. № 4 - С. 71-76.

40. Фролов В.А., Кошелев В.В., Хрипунова О.В. Применение рефлексотерапии и мануальной терапии для коррекции нежелательных эффектов фармакотерапии пациентов с астеническими расстройствами. // Сб. тез. Науч-практ. Конф. с межд. уч., посв. 100-летию ОГУЗ Томской клинич. Псих. больницы, «Охрана психического здоровья в демографической политике страны», 2008. - С. 169-170.

41. Кошелев В.В., Фролов В.А., Бекетов Ю.А., Михайлова А.А. Нелекарственные методы реабилитации у пациентов с психической дезадаптацией пограничного уровня. // Сб. тез. Науч-практ. Конф. с межд. уч., посв. 100-летию ОГУЗ Томской клинич. Псих. больницы, «Охрана психического здоровья в демографической политике страны», 2008. - С. 167-169.

42. Кошелев В.В., Панченко Э.И., Бекетов Ю.А., Пыжова В.В. Применение аэробной физической нагрузки и психотерапии в комплексной реабилитации пациентов с астеническими расстройствами, формирующимися на завершающем этапе терапии невротических и неврозоподобных расстройств. // Мат. Общероссийской конфер. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями». Москва, 2008. - С. 80-81.

43. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Стиль пациентов «Когнитивная сложность-простота» как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройств. // Мат. общероссийской конфер. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями». Москва, 2008. - С. 443-444.

44. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Когнитивный стиль пациентов «узкий/широкий диапазон эквивалентности» как предиктор эффективности психотерапии невротических расстройств. // Мат. Общеросс. конфер. Мат. общероссийской конфер. «Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями». Москва, 20082008. - С. 444-445.

45. Кошелев В.В. Значение консультативного этапа реабилитации при пограничных психических расстройствах. // Мат. Общеросс. конфер. «Реализация подпрогр. «Психич. Расстройства» Федер. целев. программы «Предупр. и борьба с социально-значим. заболеваниями», Москва, 2008. - С. 520-521.

46. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Взаимосвязь изменения системы персональных конструктов и эффективности психотерапии при соматоформных расстройствах.// Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 10.

47. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ системы персональных конструктов у пациентов с соматоформными расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 10.

48. Бекетов Ю.А., Божко С.А., Кошелев В.В. Анализ эффективности психотерапии сомато-вегетативных нарушений у пациентов с невротическими расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 11.

49. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Коррекция сомато-вегетативных проявлений у пациентов с соматоформными расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 14.

50. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Место сомато-вегетативной симптоматики в структуре невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 15.

51. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Эффективность применения нелекарственных методов в лечении сомато-вегетативных проявлений у пациентов с эпизодической пароксизмальной тревогой. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 16.

52. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А., Божко С.А. Психофизиологические параметры при оценке эффективности восстановительного лечения пациентов с психовегетативными расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 38.

53. Кошелев В.В., Михайлова А.А., Фролов В.А., Бекетов Ю.А. Нелекарственная коррекция сомато-вегетативных нарушений при восстановительном лечении пациентов с астеническими расстройствами. // Сб. тезисов науч-практ. конф. «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2008. - С. 39.

54. Бекетов Ю.А., Кошелев В.В., Божко С.А. Применение психотерапии для коррекции нежелательных эффектов фармакотерапии астено-невротических расстройств. // Мат. конгресса «Социальная психиатрия будущего». - М., 2008. - С. 18.

55. Божко С.А., Бекетов Ю.А., Кошелев В.В. Комплексная нелекарственная терапия пограничных психических расстройств. // Мат.конгр. «Социальная психиатрия будущего».- М., 2008. - С. 22.

56. Бородин В.И., Алдушин А.А., Кошелев В.В. Ноцебо-эффекты при терапии современными антидепрессантами. // Мат. конгресса «Социальная психиатрия будущего». - М., 2008. - С. 25.

57. Кошелев В.В. Применение атипичных нейролептиков для лечения пациентов с психической патологией невротического уровня. // Мат. конгресса «Социальная психиатрия будущего». - М., 2008. - С. 71.

58. Лесовская Т.В., Давыдова И.А., Кошелев В.В. Оригинальный опыт организации психиатрической помощи основанной на принципах этапности, преемственности и единства амбулаторно-стационарного комплекса. // Мат. конгр. «Социальная психиатрия будущего». - М., 2008. - С. 79.

59. Миронова Н.В., Бородин В.И., Кошелев В.В. Динамика нежелательных явлений при проведении клинической трансперсональной психотерапии у больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. // Мат. конгр. «Социальная психиатрия будущего».- М. 2008. - С. 92.

60. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Поэтапная организация лечебно-реабилитационного процесса с использованием дифференцированных режимов различной интенсивности лечения, как фактор, повышающий эффективность медицинской помощи. // «Проблемы управления здравоохранением», 2008. № 5 (42). - С. 85-90.

61. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Особенности консультативного этапа лечебно-реабилитационной помощи при невротических расстройствах и его влияние на эффективность терапии. //«Проблемы управления здравоохранением», № 6 (43), 2008, с. 86-91

62. Кошелев В.В., Бекетов Ю.А. Применение мануальной терапии и лечебной физкультуры в комплексном восстановительном лечении при состояниях дезадаптации с преобладанием астенических нарушений. // Вестник новых медицинских технологий, Том XV, № 4, 2008, с. 121-123.

63. Кошелев В.В., Муравьева М.Р. Разработка протокола комплексной реабилитации при невротических расстройствах с преобладанием астенической симптоматики. // Проблемы стандартизации в здравоохранении, Том 10, 2008, с. 11-17.

64. Куликова Т.Ю., Бочкарев В.К., Файзуллоев А.З., Кошелев В.В. Применение и особенности действия ноотропных препаратов последнего поколения при терапии астенических расстройств различного генеза. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, № 2 (53), 2009, 128-130.

Размещено на Allbest.ru

...