Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Андреев Андрей Викторович

Обнинск 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Приходько Александр Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Авакимян Владимир Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович

доктор медицинских наук, профессор Рогаль Михаил Леонидович

Ведущая организация: ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится 22 декабря 2009 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН по адресу: 249036, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медицинском радиологическом научном центре РАМН.

Автореферат разослан « _____» _________________ 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Палыга Г.Ф.

ультразвуковой малоинвазивный послеоперационный

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений является одной из центральных проблем в абдоминальной хирургии. Несмотря на интенсивный рост числа операций, совершенствование хирургических технологий и расширение объемов оперативного вмешательства, частота развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений остается достаточно высокой. Согласно данным литературы, послеоперационные осложнения наблюдаются в среднем у 10% оперированных больных [Милонов О.Б. и др., 1990; Жебровский В.В., 2000], достигая 23% [Гостищев В.К. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 1992; Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994].

Большинство внутрибрюшных осложнений возникают в ранние сроки после оперативного вмешательства [Хондкарян Р.А., 1994; Абрамов О.Е., 1998; Гаврилин А.В., Еремина Е.В., 2004]. Тяжелое состояние больного в первые часы и сутки после операции расценивается чаще всего как следствие «операционной» травмы. На фоне проведения обезболивания массивной инфузионной и антибактериальной терапии оценка состояния больного, основанная исключительно на интерпретации клинико-лабораторных данных, неоднозначна, что может привести к необоснованной релапаротомии. Вследствие этого выполненное оперативное вмешательство еще больше усугубляет тяжелое состояние больного. В то же время немалая часть осложнений в раннем послеоперационном периоде остается нераспознанной, а поздняя диагностика значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода повторного вмешательства, направленного на его устранение.

Для диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений в клинической практике широкое распространение получило ультразвуковое исследование брюшной полости [Каракетова М.Ю., 1998; Камалова Г.И., 1999; Салпагарова З.С, 1999; Верзакова И.В., 1999; Горбачева И.В., 2000]. Преимуществом ультразвукового метода является быстрое получение диагностической информации, возможность проведения исследования непосредственно у постели больного, отсутствие лучевой нагрузки, выполнение многократных исследований в динамике и проведение инвазивной диагностики под УЗ-контролем. Эхографические симптомы различных внутрибрюшных осложнений описаны в публикациях, посвященных ультразвуковым исследованиям после абдоминальных хирургических вмешательств [Тимербулатов В.М. и др., 2000; Халилов А.Д. и др., 2000; Кригер А.Г. и др., 2001; ; Измайлов С.Г. и др., 2002; Гаврилин А.В., Еремина Е.В., 2004; Завадовская В.Д. и др., 2005W. Schima, 2004]. Однако анализ данных литературы показывает, что поиск высокочувствительных ультразвуковых тестов для выявления послеоперационных осложнений продолжается и в настоящее время. Остаётся неизученной эхографическая картина брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода после различных абдоминальных вмешательств, требуют уточнения ультразвуковые признаки наиболее распространенных внутрибрюшных осложнений и изучения эхографические симптомы некоторых редко встречающихся внутрибрюшных осложнений.

Развитие ультразвукового метода и совершенствование диагностической аппаратуры привело к возможности совмещения диагностического и лечебного этапов. Следствием этого явилось бурное развитие одного из направлений хирургии - чрескожных вмешательств под контролем лучевых методов. Эти операции стали методом выбора в лечении ряда заболеваний, а также послеоперационных осложнений, и позволили избежать применения открытого хирургического вмешательства [Яковлева М.В., 2002; Лукьянов А.В., 2007]. Использование малоинвазивных чрескожных пункционных методик дало возможность улучшить результаты лечения послеоперационных осложнений и снизить экономические затраты в абдоминальной хирургии [Дадвани С.А. и соавт., 1999; Эктов В.Н. и соавт., 2001; Шкроб О.С. и соавт., 2002]. Поэтому так важно, на наш взгляд, на основании совокупности эхографических симптомов определить характер возникшего осложнения и выбрать адекватную по объему лечебную тактику.

Все это объясняет необходимость разработки новых лечебно-диагностических технологий с использованием методов лучевой диагностики, применение которых позволит осуществить оптимальный подход к выбору методики лечения внутрибрюшных осложнений, что и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель работы. Повысить эффективность ультразвуковой диагностики и хирургического лечения больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями путем разработки комплекса диагностических и лечебных малоинвазивных хирургических технологий под контролем лучевых методов на основе дифференцированного подхода к оценке эхографических критериев нормального и осложненного течения послеоперационного периода

Задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного ультразвукового исследования брюшной полости у больных, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства.

2. Разработать алгоритм проведения ультразвуковых исследований в раннем послеоперационном периоде.

3. Определить наиболее информативные эхографические признаки, характеризующие неосложненное течение послеоперационного периода после различных видов оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

4. Определить и систематизировать эхографические признаки различных интраабдоминальных осложнений.

5. Разработать лечебно-диагностическую тактику при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях.

6. Оценить эффективность лечебно-диагностических технологий, основанных на дифференцированной оценке клинико-эхографической картины.

Научная новизна. Впервые разработана методика и алгоритм комплексного ультразвукового исследования брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Впервые на большом клиническом материале изучена и определена ультразвуковая семиотика морфо-функционального состояния брюшной полости в послеоперационном периоде при его неосложненном течении и развитии внутрибрюшных послеоперационных осложнений.

Уточнены и предложены новые эхографические признаки, характеризующие различные внутрибрюшные осложнения послеоперационного периода.

Определены эхографически обоснованные критерии выбора способа малоинвазивного хирургического лечения интраабдоминальных послеоперационных осложнений.

Разработаны и применены эхографически обоснованные варианты «безопасных» операционных доступов при санации послеоперационных ограниченных жидкостных скоплений брюшной полости (патент на изобретение РФ № 2322272).

Стандартизированы методы и техника выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем лучевых диагностических методов.

Практическая значимость работы. Разработана и внедрена в практику методика комплексного ультразвукового исследования брюшной полости у пациентов с учетом перенесенного абдоминального оперативного вмешательства.

Обоснованы преимущества применения динамического ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде как наиболее информативного и доступного метода дифференциальной диагностики неосложненного течения послеоперационного периода и возникших внутрибрюшных осложнений.

Дополнена и систематизирована эхосемиотика наиболее распространенных осложнений раннего послеоперационного периода.

Предложены и внедрены в практику малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым визуальным контролем с применением эхографически обоснованных безопасных доступов при экссудативно-инфильтративных осложнениях брюшной полости различных локализаций.

Разработана и внедрена эффективная, радикальная малоинвазивная хирургическая тактика при различных видах послеоперационных экссудативно-инфильтративных осложнений, позволяющая снизить летальность, число осложнений и релапаротомий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Новые и усовершенствованные методические приемы и алгоритм ультразвуковой диагностики органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Обоснование применения ультразвукового метода в выявлении эхографических признаков неосложненного течения послеоперационного периода.

Обоснование возможностей применения ультразвукового метода в диагностике послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Обоснование выбора операционного доступа к патологическому очагу при чрескожном малоинвазивном вмешательстве через безопасные эхографические ориентиры.

Приоритетность применения чрескожных малоинвазивных вмешательств под контролем лучевых методов для лечения послеоперационных внутрибрюшных экссудативно-инфильтративных осложнений.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения городской клинической больницы №2 «КМЛДО» г. Краснодара, 2-го экстренного хирургического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Краснодара. Отдельные положения диссертационной работы используются при проведении практических занятий с курсантами кафедры ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные результаты доложены и обсуждены на: заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, ноябрь 2002 г.; I Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, г.Ростов-на-Дону, 2003г.; заседании ассоциации радиологов Краснодарского края, май 2003г.; краевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию открытия рентгеновских лучей, 85-летию Кубанского государственного медицинского университета, ноябрь 2005г.; заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, май 2006 г.; заседании научно-практического общества врачей-хирургов г. Краснодара и Краснодарского края, май 2007г.; краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний печени и желчных путей» г. Краснодар, июль, 2007г.; I Съезде хирургов ЮФО, г. Ростов-на-Дону, сентябрь 2007г.; заседании научно-практического общества врачей ультразвуковой диагностики г. Краснодара и Краснодарского края, сентябрь, 2008г.; IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО, г. Краснодар, октябрь, 2008г.; краевой научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний поджелудочной железы» г. Краснодар, ноябрь, 2008 г.

Диссертация апробирована на научно-практической конференции совместного заседания кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной хирургии с курсом урологии, ультразвуковой диагностики ФПК и ППС, кафедры хирургии № 1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работы, получен патент на изобретение № 2322272 от 20.08.2008г. «Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация изложена на 305 страницах текста, содержит 20 таблиц и иллюстрирована 173 рисунками (сонограммы и рисунки-схемы). Список литературы включает 147 источников (116 работ отечественных и 31 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования проведены на базах двух лечебных учреждений г. Краснодара: МУЗ городская больница №2 «Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения» (МУЗ ГБ№2 «КМЛДО») и МУЗ Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи (МУЗ КГК БСМП) за период с 2002 по 2008 годы. Общее количество больных, включенных в исследование, составило 1036 человек. Все пациенты были оперированы в различных лечебных учреждениях Краснодарского края и города Краснодара по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости. Группу с неосложненным течением раннего послеоперационного периода (контрольная группа) составили 577 пациентов, группу с осложнениями раннего послеоперационного периода (основную группу) - 459 пациентов. Группы были однородны по характеру нозологических форм, возрастно-половому составу и видам выполненных хирургических вмешательств.

Среди обследованных больных с неосложненным течением послеоперационного периода 368 (63,8%) были оперированы в экстренном порядке, у 209 (36,2%) больных выполнены «плановые» оперативные вмешательства. Соответственно в группе обследованных и пролеченных больных с послеоперационными осложнениями эти цифры составили 329 (71,7%) и 130 (28,3%). Структура хирургических вмешательств на органах брюшной полости, выполненных в изучаемых группах, отражена в таблице 1. Большая часть пациентов была после холецистэктомий (105 и 134 больных) и аппендэктомий (58 и 71 больных). Характер выявленных внутрибрюшных осложнений в изучаемой основной группе пациентов представлен в таблице 2.

Ультразвуковое исследование в плановом порядке выполнялось на 2, 4 и 6 сутки послеоперационного периода, т.е каждые вторые сутки в течение первой недели. Начиная со второй недели кратность исследования составляла каждые пять суток. В дальнейшем ультразвуковой контроль выполнялся перед выпиской больного из стационара. Показаниями к выполнению ультразвукового исследования в экстренном порядке в раннем послеоперационном периоде являлись: клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода (нестабильная гемодинамика, ухудшение общего состояния больного); нарастание лейкоцитоза; желтуха неясного генеза; лихорадка неясного генеза; болевой синдром в животе (локализованная или разлитая боль); пальпируемые образования брюшной полости и области послеоперационного рубца; нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту; наличие патологического отделяемого по дренажам и через швы послеоперационной раны (желчи, крови, кишечного отделяемого).

Таблица 1

Структура выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в исследуемых группах

Таблица 2

Распределение больных с осложненным течением послеоперационного периода по характеру выявленных осложнений

При выявлении эхографических признаков послеоперационного осложнения определялась дальнейшая тактика ведения больного. При наличии показаний выполнялись малоинвазивные или открытые хирургические вмешательства, либо осуществлялся динамический ультразвуковой мониторинг в зависимости от характера патологического процесса, клинической картины заболевания. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятым методикам.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на ультразвуковых диагностических сканерах: «Aloka 4000», «Aloka 3500», «Aloka 900», «Aloka 500» фирмы «Aloka» (Япония) с конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5 МГц; «Voluson 530 D» фирмы «Kretztechnik» (Австрия), с датчиками 3,5-7,5 МГц конвексного и линейного типов; «SonoRex 4800 HD» фирмы «Medison» (Корея) с конвексным датчиком 3,5 МГц. Для исследования всех пациентов использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые частично корректировались в процессе исследования.

Ультразвуковому сканированию подвергались:

· перитонеальное пространство - для выявления свободного газа, ограниченных жидкостных скоплений, инфильтратов, свободной жидкости и местоположения дренажных конструкций;

· желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишка - для оценки моторно-эвакуаторных расстройств, состоятельности анастомозов;

· печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки - для выявления диффузных и очаговых изменений, билиарной гипертензии, признаков воспалительного поражения;

· поджелудочная железа - оценивали форму органа, размеры, контуры, эхоструктуру и эхогенность паренхимы и их равномерность на протяжении всех отделов, качество визуализации панкреатического протока и его диаметр, наличие или отсутствие очаговых изменений в поджелудочной железе, состояние сальниковой сумки;

· селезенка - для выявления диффузных и очаговых изменений;

· забрюшинное пространство (парапанкреатическая, параколическая и паранефральная клетчатки) - для выявления возможных ограниченных жидкостных скоплений, газа;

· плевральные синусы - определяли наличие или отсутствие признаков свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений;

· область послеоперационного рубца - для выявления дефектов в тканях передней брюшной стенки, инфильтративных изменений и ограниченных жидкостных скоплений.

Осмотр перитонеального пространства начинали с отделов наиболее удаленных от основной зоны вмешательства, постепенно осматривая все отделы перитонеального пространства, приближались непосредственно к области оперативного вмешательства.

Дальнейшее исследование полых органов, печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинного пространства и плевральных синусов осуществляли по стандартным известным методикам. Ультразвуковое исследование заканчивали осмотром передней брюшной стенки в зоне операционной раны с целью оценки раневого процесса.

Для выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств помимо общехирургического инструментария использовали иглы, пункционные устройства, проводники, бужи (дилататоры), различного рода дренирующие катетеры. В качестве пункционных инструментов использовали иглу Chiba 18-19 G, длиной до 15-20 см, устройства дренирования полостных образований В.Г. Ившина (УДПО-1 и УДПО-2) фирмы «МИТ». Использовали проводники диаметром 0,035 - 0,038 дюйма с прямыми и изогнутыми в виде буквы «J» кончиками фирмы «МИТ» и «СООК». Для расширения пункционного канала применяли комплекты бужей фирмы «МИТ». Для дренирования использовали катетеры типа «Pigtail» («свиной хвост») 10-12 Fr. Для осуществления крупнокалиберного дренирования использовали устройства замены катетеров и сменные катетеры В.Г.Ившина фирмы «МИТ», наборы дилататоров Амплатца с кожухами диаметрами от 14 до 34 Fr фирмы «COOK», а также троакары 10 мм для дренирования троакарным способом. В качестве дренажей крупного диаметра использовали силиконовые двухпросветные трубки с наружным диаметром 6,8,10,12 мм. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под рентгентелевизионным контролем выполняли в условиях рентгеноперационной на рентгенхирургической установке «Philips BV Pulsera».

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием рекомендуемых статистических методик [Гланц С., 1998; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Денисов И.Н., 2008]. Все полученные данные анализировали с помощью программ Microsoft «Excel», Statistica (версия 6.0) и компьютерной программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» [Бенсман В.М., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ультразвуковых исследований у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Анализ результатов ультразвуковых исследований у 577 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (контрольной группы) позволил выявить особенности эхографической картины перитонеального пространства и полых органов в норме после абдоминальных вмешательств.

В 89,3% случаев (у 515 больных) при осмотре перитонеального пространства нами не отмечено наличия свободной жидкости и газа. В то же время в 62 наблюдениях (10,7%) было определено наличие свободной жидкости и (или) газа в брюшной полости. Так, свободная жидкость в виде анэхогенных линейных структур между париетальной и висцеральной листками брюшины в зоне оперативного вмешательства и ограниченная одной или двумя анатомическими областями, толщиной слоя не более 5 мм, однородной эхоструктуры визуализировалась у 27 больных (4,7%) до 3 суток.

У 18 больных (3,1%), перенесших обширные вмешательства, при которых выполнялась лимфодисекциия, в послеоперационном периоде мы в течение длительного времени (более 15 суток) наблюдали свободную жидкость в двух и более анатомических областях брюшной полости, с толщиной слоя более 5мм. В этих случаях наибольшее ее количество обнаруживали в малом тазу, в правой и левой подвздошных ямках.

При УЗИ перитонеального пространства у 17 больных (в 2,9% случаев) было отмечено наличие свободного газа в течение 4-5 суток, что было расценено нами как вариант нормы. Происхождение газа в брюшной полости объяснялось сообщением перитонеального пространства с окружающей средой посредством операционных доступов, дренажных систем, тампонов и созданием карбоксиперитонеума во время лапароскопических вмешательств. Спустя 5 суток мы наблюдали полное его исчезновение. У всех больных при исследовании лежа на спине, свободный газ определялся в верхнем этаже брюшной полости под передней брюшной стенкой в виде гиперэхогенной линейной структуры с акустической тенью и характерным эффектом реверберации - множественного отражения. В связи с тем, что позади газа возникающая реверберация приводит к рассеиванию эхосигнала, акустическая тень не имеет полной чистоты и визуализируется как «серая» тень [Громов А.И., Кубова С.Ю., 2007]. Чтобы отдифференцировать внутри- и внекишечный газ, использовали следующий прием: компрессию датчиком на переднюю брюшную стенку. При этом элементы передней брюшной стенки соприкасались с нижележащими анатомическими структурами брюшной полости, оттесняя свободный газ в другие ее отделы, что способствовало образованию акустического окна и визуализации нижележащих структур. Характерными дифференциальными признаками пневмоперитонеума являлось обнаружение свободного газа под передней брюшной стенкой на различных эхографических срезах (продольном, поперечном), отсутствие его перемещений, обусловленных перистальтикой кишки, локализация в верхнем и реже в среднем этаже брюшной полости в положении больного лежа на спине.

Визуализация в перитонеальном пространстве свободного газа спустя 5 суток после оперативного вмешательства являлась признаком развития осложнения - перфорации полого органа или несостоятельности анастомоза.

Эхографическая картина желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде была обусловлена особенностями, связанными с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов после оперативного вмешательства и моторно-эвакуаторными расстройствами.

В норме в просвете желудка визуализировалось небольшое количество жидкости неоднородной эхоструктуры. Увеличение количества жидкого содержимого в желудке в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о временном обратимом угнетении его моторики. Эхографическая картина послеоперационного гастростаза характеризовалась следующими ультразвуковыми признаками: изменением формы желудка; увеличением его размеров пропорционально степени выраженности моторно-эвакуаторных расстройств; неоднородный характер внутреннего содержимого и появление при осмотре в динамике более крупных структур повышенной эхогенности; отсутствие или редкие перистальтические волны стенки желудка; отсутствие изменений стенки желудка. Дуоденостаз - часто встречающийся вид функциональных двигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде в сочетании с гастростазом характеризовался расширением просвета двенадцатиперстной кишки более 2 см в диаметре, замедлением эвакуации содержимого и его депонировании в ее просвете. При этом отсутствовали какие-либо изменения стенки кишки. Нарушение пассажа по желудку и (или) двенадцатиперстной кишке выявлено у 54 пациентов (9,3%).

Явления гастростаза отмечали в течение 24-48 часов после плановых оперативных вмешательств. У больных, оперированных в экстренном порядке по поводу острой хирургической патологии, вышеописанные эхографические признаки выявляли в сроки до 4 суток. Наиболее длительный гастростаз - до 2 недель - определяли после оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне (различные варианты резекций поджелудочной железы, резекция желудка, дуоденопластика и др.).

При динамическом исследовании тонкого и толстого кишечника в раннем послеоперационном периоде отмечали эхографическую картину временного обратимого угнетения моторики - послеоперационного пареза. Так, в течение первых 10-12 часов после планового оперативного вмешательства отмечали умеренное расширение просвета тонкой кишки, содержащей небольшое количество жидкого неоднородного содержимого и газа. При этом на доступных визуализации отделах тонкой кишки отсутствовали какие либо изменения ее стенки и перистальтика. У 138 больных (в 24% случаев) нами отмечено депонирование жидкого содержимого в просвете тонкой кишки в первые 2 суток после вмешательства. Толщина стенки тонкой и толстой кишки в норме, по нашим данным, составила 2-4 мм. Неосложненный послеоперационный парез купировался в тонкой кишке самостоятельно через 24 часа, в толстой кишке через 48-72 часа. У больных, оперированных в экстренном порядке, вышеописанные сдвиги отмечены также в сроки до 4 суток.

Ультразвуковое исследование области послеоперационного рубца выполнено 54 больным с целью изучения эхографических признаков неосложненного течения раневого процесса в передней брюшной стенке в раннем послеоперационном периоде. Местная реакция тканей передней брюшной стенки на операционную травму характеризовалась типичной эхографической картиной. Так, отмечалось снижение эхогенности в зоне линии швов во всех слоях передней брюшной стенки. Ширина гипоэхогенной зоны при поперечном сканировании области послеоперационного рубца составила, по нашим данным, не более 15 мм у 46 пациентов (85,2%). Отмечалась неоднородность эхоструктуры вышеуказанной гипоэхогенной зоны, неровность и нечеткость ее контуров. Указанные изменения визуализировались в сроки до 7суток. Подкожная эмфизема после лапароскопических вмешательств у 3 пациентов (5,6%) явилась объективной причиной, затрудняющей проведение эхографии органов брюшной полости в послеоперационном периоде. Дифференциальный признак газа данной локализации - это отсутствие каких-либо изменений в эхографической картине при полипозиционном сканировании и компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку.

Возможности ультразвукового метода в оценке неосложненного течения послеоперационного периода после оперативных вмешательств на печени и желчных путях изучены на основании анализа результатов динамического ультразвукового исследования, проведенного у 216 пациентов. В 173 (80,1%) случаях УЗИ было проведено больным после оперативных вмешательств на желчных путях, в 43 (19,9%) - после различных вмешательств на печени.

Паренхима печени в зонах резекции и ложа после удаления кисты была представлена инфильтративно-воспалительными изменениями. У всех 43 пациентов (100%) эхографическая картина данных изменений характеризовалась следующими признаками: повышение эхогенности паренхимы печени, неоднородность эхоструктуры, неровность и нечеткости контуров. Здесь же определялись множество гиперэхогенных структур различной формы с акустическими тенями и эффектами ревербераций от металлических скрепок и лигатур.

Изменения зоны ложа желчного пузыря после его удаления напрямую зависели от способа выполненного гемостаза. При лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии, выполненной из лапаротомного доступа, наиболее распространенным способом обработки ложа желчного пузыря являлось электрохирургическое воздействие с образованием коагуляционного некроза прилежащей паренхимы печени. При этом наблюдалась типичная эхографическая картина: визуализация при косом сканировании в правом подреберье или через межреберные промежутки гиперэхогенной структуры овальной или грушевидной формы с ровными четкими контурами, неоднородной эхогенности. Данные ультразвуковые признаки отмечены нами у 74 пациентов (70,5%) и наблюдались до 14 суток с момента выполнения вмешательства. Несколько иная эхографическая картина была отмечена при ушивании ложа желчного пузыря с целью достижения адекватного гемостаза: визуализация гипоэхогенной зоны неправильной формы, с неровными нечеткими контурами, неоднородной эхоструктуры. Подобные ультразвуковые признаки наблюдались нами у 31 больного (29,5%) в раннем послеоперационном периоде после выполненной холецистэктомии лапаротомным доступом и сохранялись длительное время - до 3-4 недель.

При выполнении папиллотомии и билиодигестивных анастомозов у 38 больных были отмечены следующие изменения в протоковой системе по данным трансабдоминальной эхографии: отсутствие расширения диаметра внутри- и внепеченочных желчных протоков, нечеткость внешнего и внутреннего контуров, неоднородный внутренний просвет протоков, аэробилия (пневмобилия).

Кроме приведенной выше эхографической картины после папиллотомии и формировании билиодигестивных соустий у 5 (17,9%) больных мы наблюдали регургитацию неоднородного содержимого кишки в просвет внепеченочных желчных протоков и «маятникообразные» движения внутреннего содержимого. В данном случае пузырьки газа, которые проникали в просвет холедоха, располагались под верхней стенкой с характерными акустическими тенями.

Интерпретация эхографической картины желудка и ДПК в послеоперационном периоде определялась в основном такими факторами, как объем резецированного органа и способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Ультразвуковое исследование проведено 112 пациентам после различных хирургических вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. При проведении ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде большое значение имеет оценка состоятельности анастомоза, выраженности инфильтративных изменений стенки полого органа в зоне соустья и его проходимость. В раннем послеоперационном периоде нормальное течение раневого процесса в зоне соустья характеризовалось наличием отека. Эхографически были отмечены следующие признаки: увеличение толщины стенки полого органа в зоне анастомоза более 5 мм, нечеткость и неровность внешнего и внутреннего контуров стенки, снижение эхогенности и неоднородная эхоструктура стенки, отсутствие дифференцировки на слои. По нашим данным, вышеуказанные эхографические признаки претерпевали обратное развитие до 4 суток в 67% случаев, до 6 суток у 78% больных. Следует отметить, что эти изменения, выявленные при трансабдоминальном исследовании, были характерны для анастомозов, выполненных однорядным швом.

Отек зоны анастомоза в 37% случаев (у 40 больных) эхографически проявлялся также визуализацией анэхогенных, линейной формы, структур - малых размеров жидкостных скоплений, расположенных в толще стенки, как следствие раневой экссудации. Вокруг зон анастомозов вдоль наружного контура пищеварительной трубки визуализировались умеренные инфильтративные изменения, представленные гиперэхогенными зонами неоднородной эхоструктуры без четких контуров.

Проведен анализ результатов УЗИ у 210 пациентов, которым выполнены оперативные вмешательства на тонкой и толстой кишке. В результате развития послеоперационного пареза, большой подвижности тонкой кишки и наличия перистальтики крайне сложно было дифференцировать локализацию тонкокишечных анастомозов после резекции различных отделов тонкой кишки. В процессе исследования были отмечены ряд эхографических признаков кишечного анастомоза, которые разделили на прямые и косвенные. К прямым ультразвуковым признакам межкишечного анастомоза мы отнесли те, которые непосредственно выявляются в области межкишечного соустья. Это - визуализация утолщенной (более 5 мм) кишечной стенки, отсутствие нарушения целостности стенки кишки, нечеткость и неровность внешнего и внутреннего контуров стенки кишки, снижение эхогенности и отсутствие дифференцировки на слои стенки вследствие отека зоны анастомоза. При компрессии датчиком ригидность исследуемой зоны анастомоза не отмечается, перистальтика восстанавливается в течение 48 часов, дилатация кишки не определялась. К косвенным ультразвуковым признакам мы отнесли изменения в области предполагаемого расположения анастомоза, характеризующие прилегающие к анастомозу структуры: участки брыжейки кишки, фрагменты легированных сосудов, пряди большого сальника, забрюшинное клетчаточное пространство. Эхографически - это гиперэхогенные зоны с выраженной неоднородной эхоструктурой. Вместе с тем отсутствовали такие параорганные структуры как инфильтраты, ограниченные жидкостные скопления, затеки кишечного содержимого в брюшную полость.

Оперативные вмешательства на поджелудочной железе у обследованных нами 32 больных были выполнены по поводу опухолей, хронического панкреатита, кист поджелудочной железы. Головка и тело поджелудочной железы после дистальной резекции визуализировались в эпигастральной области впереди аорты, нижней полой вены и позвоночного столба. Эхографически были выявлены следующие признаки: ровность и четкость внешних контуров головки, однородность внутренней структуры, равномерное распределение эхогенности паренхимы, четкая визуализация основных сосудистых структур, нормальные размеры исследуемых отделов поджелудочной железы, отсутствие расширения вирсунгова протока. Полученные эхографические параметры не отличались от общеизвестных данных. В то же время в зоне резекции поджелудочной железы в области тела отмечались явления отека и инфильтрации. При ультразвуковом исследовании участок ткани поджелудочной железы в зоне резекции с неровными нечеткими контурами визуализировался в виде участка паренхимы пониженной эхогенности, шириной не более 5 мм, неоднородной эхоструктуры с множественными гиперэхогенными линейными структурами и артефактами в виде «хвоста кометы» из-за наличия скрепок аппаратного шва. Инфильтративные изменения в зоне резекции наблюдались при ультразвуковом исследовании длительное время. По нашим данным этот период длился до 14 суток.

Наиболее затруднена визуализация поджелудочной железы после панкреатоэнтеростомии и панкреатодуоденальной резекции. В клинике принята методика формирования продольного панкреатоеюноанастомоза и концепетлевого анастомоза панкреатического протока с тонкой кишкой при панкреатодуоденальной резекции.

После выполнения панкреатоэнтероанастомоза провести морфометрию поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде было практически невозможно из-за наличия выраженных инфильтративных изменений в области сформированного по передней поверхности поджелудочной железы анастомоза с петлей тонкой кишки. Наличие в кишке газа и неоднородного содержимого препятствовало отчетливой визуализации и дифференцировке отделов железы. При полипозиционном сканировании поджелудочная железа визуализировалась фрагментарно, вскрытый по всей длине панкреатический проток не дифференцировался, вдоль «мнимого» переднего контура железы визуализировалась тонкая кишка, расположенная в сальниковой сумке позади тела желудка.

Еще более сложно было дифференцировать фрагмент хвоста поджелудочной железы после панкреатодуоденальной резекции. Характерной особенностью данного вида вмешательства при ультразвуковом исследовании являлось выявление петель тонкой кишки в эпигастральной области и визуализация инфильтративных изменений в зоне сформированных анастомозов. Петли тонкой кишки, заполненные газом и неоднородным кишечным содержимым, как и в случаях других вмешательств, препятствовали отчетливой визуализации хвоста железы, в связи с чем более информативным было сканирование через левые межреберные промежутки и селезенку.

Послеоперационный перитонит имел место у 47 пациентов (10,2%). Эхографическую картину послеоперационного перитонита характеризовали изменения со стороны перитонеального пространства, тонкой кишки, клетчаточных пространств брюшной полости и плевральных полостей. Основными эхографическими симптомами развивающегося перитонита являлись: депонирование жидкости (анэхогенного содержимого) в просвете кишки; преобладание в просвете кишки жидкого содержимого над пневматизацией; увеличение диаметра петель тонкой кишки; утолщение стенок кишки более чем на 3 мм; неоднородная эхоструктура кишечной стенки; нечеткие контуры кишечной стенки; редкие перистальтические движения или полное отсутствие перистальтики; наличие свободной жидкости в перитонеальном пространстве; наличие фиксированных петель тонкой кишки.

К косвенным эхографическим признакам перитонита отнесли: выявление инфильтративных изменений клетчаточных пространств брюшной полости (забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, большого и малого сальника, брыжейки тонкой кишки); наличие жидкости в плевральных полостях; ограничение подвижности куполов диафрагмы; высокое стояние куполов диафрагмы; визуализация свободного газа в перитонеальном пространстве; изменения со стороны других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря и т.д.).

Секвестрация жидкого содержимого в просвете кишки и преобладание ее над пневматозом выявлено у 44 пациентов (93,6%). Петли тонкой кишки визуализировались в виде анэхогенных трубчатых и округлых структур. Диметр тонкой кишки у 32 пациентов (68,1%) был более 20 мм. Содержимое тонкой кишки было анэхогенным, однородной эхоструктуры у 26 пациентов (55,3%). Движения содержимого просвета тонкой кишки были синхронны с актом дыхания.

Толщина стенки кишки увеличивалась в зависимости от продолжительности заболевания и колебалась в пределах 3-5 мм (в 100% случаев). Наряду с утолщением стенки кишки изменялась ее структура. Характерным было снижение эхогенности стенки (100%), неоднородность эхоструктуры (100%), нечеткость внешнего контура (100%).

В начальных стадиях перитонита в 95,7 % случаев (45 больных) в послеоперационном периоде наблюдали вначале кратковременное усиление перистальтики и последующее ее ослабление и исчезновение. Расширенные петли тонкой кишки с нечеткими контурами и неподвижные относительно друг друга при полипозиционном сканировании расценивали как фрагменты кишки, фиксированные налетами фибрина.

При перитоните характерным эхографическим признаком являлось также наличие свободной жидкости в перитонеальном пространстве (у всех 47 пациентов - 100%). При местном неотграниченном перитоните свободная жидкость выявлялась в одном из карманов или в отделе перитонеального пространства

При распространенном перитоните свободная жидкость определялась во всех отделах перитонеального пространства. С целью оптимизации оценки количества жидкости в перитонеальном пространстве мы проводили измерение максимальной толщины слоя жидкости между листками брюшины в положении пациента лежа на спине, указывая отделы перитонеального пространства, в которых визуализировалась свободная жидкость. У 29 пациентов (61,7%) перитонит был распространенным, у 7 (14,9%) - местным неотграниченным. Оценивали эхоструктуру свободной жидкости. В зависимости от характера экссудата эхоструктура жидкости в брюшной полости была различной. Определить характер жидкости, содержащейся в брюшной полости у больных с подозрением на перитонит, по данным ультразвукового исследования не представлялось возможным. У 42 больных (89,4%) с послеоперационным перитонитом эхоструктура свободной жидкости была неоднородной, с гиперэхогенными включениями и перегородками.

У 42 больных (89,4%) был выявлен реактивный гидроторакс и ограничение подвижности купола диафрагмы, у 27 (57,4%) - увеличение размеров печени и диффузные изменения в основном за счет повышения эхогенности паренхимы, у 26 (55,3%) увеличение в размерах желчного пузыря с утолщением и изменением эхоструктуры стенки, наличием в просвете желчного пузыря уровня «жидкость-жидкость», свидетельствующего о нарушении реологических свойств желчи.

У 36 больных (в 76,6% случаев) послеоперационный перитонит возник вследствие несостоятельности кишечных анастомозов. По нашим данным критическим был период с 3 по 7 сутки для всех видов перечисленных анастомозов. Одним из наиболее важных эхографических симптомов несостоятельности кишечных анастомозов является визуализация свободного газа в брюшной полости. Последний визуализировался в виде гиперэхогенной линейной структуры с эффектом реверберации множественного отражения или «хвоста кометы».

При ультразвуковом исследовании у 39 больных (83%) с послеоперационным перитонитом были отмечены эхографические признаки воспалительно-инфильтративных изменений в большом и малом сальниках, в брыжейке тонкой кишки: повышение эхогенности и неоднородность эхоструктуры.

При сопоставлении результатов ультразвукового исследования с интраоперационными данными в диагностике послеоперационного перитонита истинно положительный результат (диагностирован при УЗИ и релапаротомии) выявлен у 44 больных. Отсутствие перитонита по данным УЗИ и операции (истинно отрицательный результат) отмечен у 27 пациентов. Ложноположительный результат получен в 4 случаях (не подтвержден интраоперационными данными). Ложноотрицательный результат (не диагностирован при УЗИ и выявлен во время вмешательства) получен в 3 случаях. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике послеоперационного перитонита составила 93,6 %, специфичность - 87,1 %, точность - 91 %.

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость диагностирована у 39 больных (8,5%). У 28 (71,8%) отмечалась динамическая (паралитическая) форма ранней послеоперационной кишечной непроходимости. У остальных 11 пациентов - механическая форма кишечной непроходимости. У 6 больных (15,4%) ранняя послеоперационная непроходимость кишечника возникла на 5-7 сутки послеоперационного периода, у 18 (46,1%) - на 8-10 сутки и еще у 15 пациентов (38,5%) - на 11-14 сутки.

Проведенные исследования позволили выявить основные эхографические признаки, характерные для ранней послеоперационной непроходимости кишечника: наличие в просвете кишки жидкого содержимого неоднородной эхоструктуры и газа; расширение диаметра петель тонкой кишки (более 20 мм); возвратно-поступательный или маятникообразный характер движения внутрипросветного кишечного содержимого; усиление перистальтики на фоне болевого приступа при механической кишечной непроходимости и ее отсутствие при паралитической форме; выявление складок слизистой кишки; фиксирование параллельно локализованных относительно друг друга петель тонкой кишки (симптом «двустволки»); утолщение стенок кишки, неровность внешних контуров, изменения эхоструктуры стенки; гастростаз, дуоденостаз; высокое стояние куполов диафрагмы.

Переполнение петель тонкой кишки жидким содержимым и газом наблюдали у всех обследованных больных с ранней послеоперационной непроходимостью кишечника. Расширение просвета тонкой кишки с тенденцией к увеличению ее диаметра при исследовании в динамике было характерно как для паралитической, так и для механической кишечной непроходимости. Диаметр петель кишки у 4 больных (10,2%) составил от 21 до 30 мм, у 12 больных (30,8%) - от 31 до 40 мм и у 23 (59%) - 41 мм и более. Расширение просвета всей тонкой кишки было более выраженным у больных с паралитической кишечной непроходимостью (93%), и в 75% случаев превышало 40 мм в диаметре. У больных с механической кишечной непроходимостью при УЗИ определяли расширение только петель тонкой кишки в отдельных областях брюшной полости и также наличие неизмененных петель кишки, толстая кишка находилась в спавшемся состоянии.

У 23 больных с развившейся в послеоперационном периоде паралитической кишечной непроходимостью отмечено депонирование неоднородного содержимого и газа в толстой кишке. Характер содержимого тонкой кишки при послеоперационной непроходимости в 82 % наблюдений (у 32 больных) был неоднородным. Возвратно-поступательный характер движения внутрипросветного содержимого определяли у 10 больных с механической формой кишечной непроходимости. В то же время у 25 больных с паралитической кишечной непроходимостью перемещение содержимого не выявлено. В остальных наблюдениях (у 3 больных с паралитической и 1 пациента с механической кишечной непроходимостью) визуализировали низкоамплитудные маятникообразные движения содержимого кишечника, синхронные с актом дыхания.

У 9 из 28 пациентов с паралитической кишечной непроходимостью отмечали резкое ослабление перистальтики в виде единичных движений стенки отдельных петель тонкой кишки. У 19 пациентов перистальтика кишечника отсутствовала. При механической кишечной непроходимости у 10 из 11 больных отмечено усиление перистальтики с отдельными антиперистальтическими движениями кишечной стенки.

Выявление складок слизистой оболочки с четкими контурами на фоне жидкого внутрипросветного содержимого кишки в виде «клавиш» или «стремянки» наблюдали у 34 больных (87,2%).

При компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и при полипозиционном сканировании у 21 пациента (53,8%) отмечено отсутствие смещения расширенных петель тонкой кишки относительно друг друга и их фиксирование в виде «двустволок». Этот ультразвуковой признак выявляли у пациентов с механической формой кишечной непроходимости.

Изменения стенки кишки при ранней послеоперационной кишечной непроходимости были не выражены.

У 24 больных (86%) развитие паралитической кишечной непроходимости сопровождалось высоким стоянием купола диафрагмы. У пациентов с механической кишечной непроходимостью аналогичная картина отмечена у 6 больных (54,5 %). Свободная жидкость в брюшной полости была выявлена у 17 больных. Из них у 11 был выявлен малый локальный гидроперитонеум с толщиной слоя жидкого компонента не более 5 мм, выявленный в 1-2 анатомических областях. У остальных пациентов отмечен распространенный гидроперитонеум.

Релапаротомии в исследуемой группе выполнены 17 пациентам, у 22 больных кишечная непроходимость разрешилась консервативно. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике послеоперационной непроходимости кишечника составила 97,4%, специфичность - 93,5%, точность - 95,7%.

Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения имели место у 18 больных (3,9%). У 8 больных послеоперационное внутрибрюшное кровотечение возникло в первые 6 часов после операции, у 7 - в период 6-12 часов, у 3 - через 24 часа после операции. Визуализация свободной жидкости являлась основным эхографическим симптомом у больных с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями. При этом эхографическая характеристика жидкостного компонента в брюшной полости напрямую зависела от времени, прошедшего с момента начала кровотечения. Свежую кровь визуализировали в виде однородных анэхогенных структур неправильной формы. В последующем, по мере формирования кровяных сгустков, вначале отмечали визуализацию анэхогенного содержимого с мелкозернистой эхоструктурой с замещением в течение уже первых суток на более крупные, хаотично расположенные структуры повышенной эхогенности. Это придавало сформировавшимся кровяным сгусткам характерную мелкоячеистую структуру и повышенную эхогенность. Вокруг сформировавшихся сгустков визуализировали небольшие анэхогенные участки, соответствующие жидкой части геморрагического содержимого. С увеличением сроков с момента начала кровотечения было более затруднительным определение истинного объема кровопотери при ультразвуковом исследовании. Выявление свободной жидкости в брюшной полости, либо преобладание жидкого компонента над гиперэхогенными структурами, увеличение ее количества во время осмотра являлись эхографическими симптомами продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. При формировании кровяных сгустков нами отмечено повышение эхогенности структур брюшной полости. У 13 пациентов с послеоперационными внутрибрюшными кровотечениями определяли усиление перистальтики тонкой кишки.

Обследовано 17 (3,7%) пациентов с послеоперационным панкреатитом. Из них у 8 больных выявлена отечная форма панкреатита, у 9 пациентов - панкреонекроз с последующим развитием гнойно-септических осложнений. Ультразвуковое исследование при подозрении на возникновение острого панкреатита, как послеоперационного осложнения, было направлено на поиск прямых и косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе.

При отечной форме острого панкреатита в качестве прямых эхографических признаков визуализировали: нечеткость контуров поджелудочной железы, что затрудняло проведение морфометрии; снижение эхогенности паренхимы на фоне сохранности ее эхоструктуры, увеличение диаметра вирсунгова протока в проекции тела и хвоста. Указанные изменения были выявлены у 7 больных и имели очаговый характер с локализацией в головке поджелудочной железы. В одном случае визуализировать поджелудочную железу при первичном осмотре не удалось из-за выраженного пневматоза. В наших исследованиях таких «косвенных» признаков как наличие ограниченных жидкостных скоплений, гидроперитонеума и гидроторакса выявлено не было.