Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Ультразвуковая диагностика больных с некротизирующей формой послеоперационного панкреатита заключалась в выявлении как прямых, так и дополнительных косвенных признаков, отражающих деструктивные процессы в поджелудочной железе или в ее культе.

Прямыми эхографическими признаками деструкции паренхимы поджелудочной железы являлись: неровность и нечеткость контуров; снижение эхогенности паренхимы; неоднородная эхоструктура паренхимы. Вышеперечисленные признаки отмечались у 8 больных. У одной пациентки после ЭРПХГ визуализация железы была крайне затруднена из-за быстро развившегося пареза тонкой кишки. Результаты морфометрии при панкреонекрозе были весьма вариабельными: у 4 пациентов отмечено увеличение размеров поджелудочной железы, у остальных 4 - без изменений. Вышеперечисленные признаки очагового панкреонекроза с локализацией изменений в головке отметили у 3 пациентов, у которых панкреонекроз возник после эндоскопических вмешательств. Аналогичные изменения в зоне хвоста и культи после панкреатодуоденальной резекции выявлены у больных после лапаротомных вмешательств.

Особую ценность в диагностике некротизирующей формы послеоперационного панкреатита имели выявляемые «косвенные» эхографические признаки. К ним мы отнесли: наличие гидроперитонеума, ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости и забрюшинном пространстве, реактивного гидроторакса, гастродуоденостаза, энтеростаза, инфильтративных изменений в забрюшинной парапанкреатической клетчатке.

Нами обследовано 9 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде выявлены инородные тела брюшной полости. Из них у 4 пациентов инородные тела выявлены после холецистэктомии, у 2 - после оперативных вмешательств на толстой кишке, и по одному случаю - после удаления кавернозной гемангиомы малого сальника, спленэктомии, аппендэктомии.

Среди послеоперационных инородных тел были: текстильные инородные тела - 6 случаев (2 - большие марлевые салфетки и 4 - средние марлевые салфетки); хирургический инструмент - один случай (корнцанг); дренажи - один случай (фрагмент силиконовой дренажной трубки); конкременты - один случай (желчный конкремент). Инородные тела были выявлены в сроки от 1 до 14 суток после оперативного вмешательства и были удалены при повторной операции. Проведенные ультразвуковые исследования позволили выявить основные эхографические признаки послеоперационных текстильных инородных тел: визуализацию гиперэхогенной неподвижной структуры с неровными контурами, дугообразной или неправильной формы, с четкой дистальной акустической тенью. Характерным было отсутствие изменений в эхографической картине при полипозиционном сканировании. К косвенным эхографическим признакам отнесли визуализацию в непосредственной близости от локализации инородного тела свободной жидкости, отграниченных жидкостных скоплений или инфильтративных изменений окружающих тканей.

Осложнения послеоперационной раны имели место у 73 пациентов. У 19 больных (26,0%) были выявлены абсцессы послеоперационной раны либо ее нагноение, у 11 (15,0%) - воспалительный инфильтрат, у 5 (6,9%) - гематомы, у 6 (8,2%) - эвентрация, у 27 (37,0%) - серомы, у 5 (6,9%) - наружные кишечные свищи. Эхографически картина абсцессов и нагноения послеоперационной раны была представлена зонами пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, с неровными нечеткими контурами неправильной формы, расслаивающими и деформирующими окружающие ткани. Вокруг указанных зон визуализировались инфильтративные изменения в виде повышения эхогенности тканей с неоднородной эхоструктурой. У 5 больных выявлены пузырьки газа в жидкостном скоплении. Абсцессы передней брюшной стенки у 6 больных были повышенной эхогенности, также с неоднородной внутренней эхоструктурой. В подкожной жировой клетчатке абсцессы и нагноение раны выявлены у 10 больных. У 2 пациентов гнойные полости отмечены в межмышечном пространстве, еще у 7 больных абсцессы локализовались под апоневрозом в предбрюшинной клетчатке. Среди пациентов с абсцессами у 3 больных гнойники выявлены в зоне дренажных каналов после удаления дренажей или по ходу установленных дренажей. Воспалительные инфильтраты послеоперационной раны были представлены образованиями без четких контуров, различной формы, повышенной эхогенности с неоднородной внутренней эхоструктурой. У 2 пациентов при исследовании передней брюшной стенки в области сформированных колостом выявлены параколостомические абсцессы. Гематомы отличались вариабельностью эхографической картины. В ранние сроки были представлены анэхогенными образованиями различной формы, с нечеткими неровными контурами, однородной эхоструктуры. По мере организации гематомы было отмечено повышение эхогенности, эхоструктура становилась неоднородной за счет появления гиперэхогенных структур неправильной формы. Ультразвуковое исследование было наиболее информативным в выявлении подкожной эвентрации, когда отсутствует расхождение кожного покрова и видимые изменения со стороны послеоперационной раны. Основными эхографическими симптомами подкожной эвентрации являлись: нарушение целостности брюшинного, апоневротического и мышечного слоев - визуализация дефекта глубоких слоев передней брюшной стенки; визуализация петель тонкой кишки, желудка или сальника над апоневрозом. Эхографически серомы визуализировались в виде анэхогенных образований, чаще всего овальной формы, с неровными четкими контурами однородной эхоструктуры.

Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем лучевых методов в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений.

Основными показаниями к малоинвазивным чрескожным вмешательствам под УЗ-контролем с диагностической или лечебной целью в послеоперационном периоде являлись: распространенный и локальный гидроперитонеум; ограниченные внутриорганные и внеорганные жидкостные скопления брюшной полости, забрюшинного пространства, послеоперационной раны; механическая желтуха; гидроторакс.

Принцип определения безопасного доступа (траектории пункции) с использованием эхографических ориентиров реализовывался путем их разделения на «безопасные» и «опасные». К эхографическим «безопасным» ориентирам, через которые возможно выполнение пункции и последующего дренирования отнесли: клетчаточные пространства брюшной полости и забрюшинную клетчатку; элементы связочного аппарата брюшной полости; послеоперационные инфильтративные изменения жировой клетчатки брюшной полости; свищевые ходы; паренхиму печени. К эхографическим «опасным» ориентирам, выполнение чрескожных малоинвазивных вмешательств через которые сопряжено с развитием опасных для жизни пациента осложнений, отнесли: магистральные сосудистые структуры; внепеченочные желчные пути; полые органы (желудок, тонкая и толстая кишка); селезенку; почки; мочевой пузырь; матку; плевральные синусы. Следует отметить, что, несмотря на опасности прохождения пункционного инструмента через вышеперечисленные структуры, допускается пункция патологического очага через полые структуры и плевральный синус. Это возможно при отсутствии «безопасных» доступов и отграничения патологического очага в послеоперационном периоде спаечным процессом, сращениями париетальной плевры. Однако подобные доступы применялись нами крайне редко. От дренирования через полые органы воздерживались, ограничиваясь лечебными пункциями.

После определения оптимальной плоскости сканирования (эхографического среза), в которой возможна уверенная визуализация пункционного инструмента и «безопасных» эхографических ориентиров, выбиралась траектория пункции. Оптимальным вариантом являлась прямолинейная траектория, по минимальному расстоянию до патологического очага. В то же время не всегда удавалось найти такую траекторию. Учитывая это, использовали ряд технических приемов и пользовались исключительно методикой Free hand (свободная рука), которая не требует применения пункционных адаптеров. Инструмент вводили и контролировали полностью рукой оператора, что позволяло изменять положение пункционного инструмента по отношению к поверхности тела и плоскости сканирования датчиком.

У 251 пациента в раннем послеоперационном периоде при ультразвуковом исследовании выявлены ограниченные жидкостные скопления и инфильтраты брюшной полости. При этом у пациентов I группы (94 больных, пролеченных до 2005 года), использовались традиционные методики лечения осложнений пункционно-дренажным методом, а 157 пациентов II группы были пролечены по усовершенствованной технологии, изложенной в настоящей работе. Структура выявленных ограниченных эксудативно-инфильтративных осложнений в изучаемых группах приведена в таблице 3, распределение больных в зависимости от локализации процесса - в таблице 4.

Таблица 3

Структура послеоперационных внутрибрюшных ограниченных эксудативно-инфильтративных осложнений в исследуемых группах

Таблица 4

Распределение больных с послеоперационными внутрибрюшными ограниченными эксудативно-инфильтративными осложнениями в зависимости от локализации процесса

Подавляющее большинство ограниченных процессов экссудативного и инфильтративного характера были внеорганной локализации. И только у 9 больных (3,6%) из двух групп ограниченные жидкостные скопления были внутриорганной локализации (печень).

Абсцессы диагностированы у 132 больных. У 19 пациентов (14,4%) полость абсцесса была представлена несколькими камерами. Размеры абсцессов колебались в широких пределах - от 0,8 до 23 см.

Тактика чрескожного малоинвазивного лечения абсцессов в зависимости от его размеров у пациентов II группы была следующей:

- при малых абсцессах размерами до 20 мм в диаметре выполняли пункцию и санацию гнойной полости;

- при средних абсцессах размерами 20-60 мм в диаметре и неэффективности пункционного лечения после двукратно выполненных лечебных пункций абсцесса (до 20 мм в диаметре) выполняли дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);

- при больших абсцессах размерами до 60-100 мм в диаметре проводили дренирование минимум двумя дренажными катетерами, причем количество устанавливаемых катетеров (10-12Fr) зависело от формы абсцесса и его расположения;

- при гигантских абсцессах размерами более 100 мм в диаметре и получении густого гнойного содержимого с секвестрами осуществляли одномоментное или этапное крупнокалиберное дренирование с использованием двухпросветных дренажей (18,24,30,34 Fr).

Послеоперационное ведение пациентов с абсцессами брюшной полости заключалось в ежедневной санации гнойной полости 3-4 кратным фракционным промыванием через дренажи физиологическим раствором до «чистых» промывных вод. Кратность санации могла быть увеличена в период активного выделения по дренажам гнойного экссудата. Первый ультразвуковой контроль осуществляли через сутки после вмешательства. Оценивали размеры гнойной полости, расположение дренажей, адекватность дренирования, проверяли работу дренажей. В дальнейшем ультразвуковое исследование проводили каждые 3 суток, при отрицательной динамике - УЗИ выполняли в экстренном порядке. Кроме данных УЗИ, анализировали динамику изменения клинических и лабораторных показателей. Раз в неделю выполняли фистулографию, по данным которой оценивали динамику уменьшения гнойной полости, расположение дренажей, отсутствие недренируемых карманов и связи с полыми органами. Структура выполненных чрескожных малоинвазивных вмешательств у пациентов с послеоперационными абсцессами приведена в таблице 5.

Сравнение структуры применяемых методик чрескожных малоинвазивных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости в исследуемых группах позволило выявить в целом достоверное (p?0,05) увеличение числа дренирующих вмешательств с 56,3% (22 больных) у пациентов I группы до 79,6% (74 больных) во II группе.

Таблица 5

Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненных больным с послеоперационными абсцессами брюшной полости

Примечание: жирной линией выделены дренирующие вмешательства у пациентов II группы.

Увеличение количества чрескожных дренирующих вмешательств во II группе явилось результатом индивидуального подхода в выборе доступа к патологическому очагу на основании анализа эхографической картины, определения безопасной траектории пункции (не обязательно прямолинейной) и использования технических приемов, позволяющих осуществить безопасное достижение зоны интереса.

У больных с биломами II группы тактика чрескожного малоинвазивного лечения и ведения была следующей:

- биломы до 30 мм в диаметре - выполнялась пункция и аспирация содержимого;

- биломы 30-100 мм в диаметре и при неэффективности пункционного лечения после однократно выполненной лечебной пункции биломы (до 30 мм в диаметре) - выполнялось дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);

- биломы более 100 мм в диаметре, сложной формы с формированием затеков в несколько областей перитонеального пространства - дренирование двумя и более дренажными катетерами (10-12Fr), при необходимости отдельно каждой из областей.

Выполняя наружное дренирование биломы, шли на формирование наружного желчного свища, что способствовало закрытию полости биломы и создании оптимальных условий для ее заживления. Основной задачей чрескожного вмешательства у пациентов с биломами являлось выявление связи с желчными протоками и достижение наиболее близкого расположения дренажного катетера к источнику желчеистечения и дренирование всех желчных затеков в перитонеальном пространстве. Коррекцию дренажа выполняли под рентгентелевизионным контролем после предварительно выполненной чресдренажной фистулографии. Большое количество отделяемой по дренажу желчи после чрес-кожного наружного дренирования биломы свидетельствовало о наличии желчной гипертензии и требовало дополнительной эндоскопической декомпрессии. При отсутствии препятствий желчеоттоку в кишку количество отделяемой желчи по дренажному катетеру в течение первых двух суток было незначительным. Дренирование дренажами крупного калибра не выполняли. У 19 больных с послеоперационными биломами было выполнено 21 чрескожное малоинвазивное вмешательство.

Серомы (12 пациентов) лечили пункционно (7 больных), лишь у 2 больных выполнены дренирующие вмешательства. Дренажи устанавливали при больших размерах сером (более 100 мм) и удаляли после прекращения отделяемого. У 3 пациентов размеры ограниченных скоплений серозного экссудата не превышали 30 мм, им проводилось динамическое наблюдение - эхографический контроль 1 раз в неделю.

У 51 пациента с послеоперационными гематомами брюшной полости тактика определялась эхографической картиной (размерами, объемом жидкой части) и клиническими проявлениями (отсутствие либо наличие признаков инфицирования гематомы). С диагностической целью чрескожные вмешательства выполняли для подтверждения геморрагического характера жидкостного скопления, наличия признаков его инфицирования. Лечебный аспект заключался в эвакуации жидкой части гематомы и достигался пункциями или установкой дренажей. В зависимости от результатов ультразвукового исследования придерживались следующей тактики у пациентов II группы:

- гематомы с объемом жидкого компонента до 15 мм толщиной - динамическое наблюдение (ультразвуковой контроль 1 раз в течение 3 суток);

- гематомы с размерами жидкого компонента до 30 мм толщиной - пункция, санация и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование мониторинг 1 раз в течение 3 суток);

- гематомы с размерами жидкого компонента более 30 мм толщиной - дренирование и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование 1 раз в течение 3 суток).

У 25 больных с послеоперационными гематомами тактика была консервативной (ультразвуковой контроль в динамике), 26 больным выполнены чрескожные вмешательства (таблица 6).

При сравнении структуры выполненных чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными гематомами в исследуемых группах отмечается достоверная (p?0,001) тенденция перехода от выжидательной консервативной тактики в I группе (19% пункционно-дренажных вмешательств) к активной инвазивной диагностике и санации жидкого компонента послеоперационных гематом брюшной полости во II группе (84%).

При выявлении воспалительного инфильтрата брюшной полости проводили консервативную антибактериальную терапию, ультразвуковое исследование 1 раз в 2 суток и лабораторный контроль. При отрицательной динамике УЗИ выполняли ежедневно. При подозрении на абсцедирование инфильтрата (визуализация анэхогенных зон в инфильтрате) проводили инвазивную диагностику - диагностическую пункцию под УЗ-контролем. Дальнейшая тактика определялась в зависимости от характера экссудата, который в обязательном порядке отправляли на бактериологическое исследование. При выполнении пункции требовались определенные усилия, связанные с прохождением плотных тканей инфильтрата. Из 34 пациентов с диагностированными при УЗИ воспалительными инфильтратами у 5 выполнены диагностические пункции (у 3 - однократно, еще у 2 диагностическая пункция выполнялась неоднократно). Гнойный характер содержимого получен во время пункции у 2 пациентов. Во всех остальных случаях содержимое не получено, была продолжена консервативная терапия. При абсцедировании инфильтрата тактика была аналогична таковой при абсцессах

Таблица 6

Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненные больным с послеоперационными гематомами брюшной полости

Примечание: жирной линией выделены выполненные малоинвазивные вмешательства у пациентов II группы.

Таблица 7

Основные показатели лечения больных с послеоперационными ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости

Примечание: * - разница между группами сравнения достоверна p?0,05; ** - разница между группами достоверна p?0,001.

Сравнение результатов лечения пациентов с ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости обеих групп (таблица 7) позволили выявить достоверное (p?0,05) снижение числа осложнений при выполнении чрескожных малоинвазивных вмешательств во II группе - в 3,6 раза. Дифференцированный подход к оценке эхографических признаков ограниченного экссудативно-инфильтративного процесса в брюшной полости, выбор оптимального эхографически обоснованного операционного доступа значительно снизили травматичность чрескожного вмешательства. Использование новых технологий в лечении послеоперационных ограниченных жидкостных скоплений позволило выполнить их успешную санацию. Благодаря этому достоверно (p?0,001) сократились сроки санации ограниченных жидкостных скоплений (в 1,5 раза) и количество выполненных релапаротомий (в 6,8 раза).

Летальных исходов в I группе было 12. У 7 пациентов летальный исход наступил в связи с прогрессированием тяжелой сопутствующей патологии, еще у 5 причиной смерти явилась тяжелая форма сепсиса. После релапаротомий в I группе умерло 7 пациентов. Релапаротомии были предприняты в связи с неадекватным дренированием гнойных очагов после малоинвазивных чрескожных вмешательств, наличием дополнительных карманов и затеков. Во II группе летальных исходов было 6, ни один из них не был связан с неадекватно выполненными чрескожными вмешательствами. Причинами 4 релапаротомий явились инородное тело брюшной полости (1 случай) и отсутствие адекватного дренирования при множественной локализации патологических очагов и неправильной формы гнойной полости (в 3 случаях).

Осложнения после выполнения малоинвазивных вмешательств были диагностированы у 16 больных. Все осложнения появились после вмешательств по поводу ограниченных жидкостных скоплений. Структура осложнений после чрескожных вмешательств в исследуемых группах приведена в таблице 8. Летальных исходов вследствие развития осложнений после малоинвазивных вмешательств не было. Все осложнения были устранены.

У 8 пациентов с гнойно-септическими осложнениями послеоперационного деструктивного панкреатита было выполнено 37 малоинвазивных вмешательств. У всех больных проведены дренирующие чрескожные вмешательства. Максимальное количество дренажей, установленных у одного пациента, было равно пяти. У 2 больных возникла необходимость выполнения 4 диагностических пункций, после одной из которых потребовалось выполнение дренирования дополнительной гнойной полости. С целью оптимизации санации при панкреонекрозе нами была разработана и применена у 4 больных методика чрескатетерной оментобурсоскопии и видеоскопической некрсеквестрэктомии. Она заключается в следующем: при этапных заменах дренажей, установленных под ультразвуковым визуальным контролем, на дренажи крупного калибра перед их установкой через разбужированный канал вводился гибкий эндоскоп, при помощи которого производился осмотр сальниковой сумки и некрсеквестрэктомия. Средняя продолжительность дренирования составила 53±10,8 суток. Осложнений при выполнении манипуляций не отмечено. Дренирование оказалось эффективным у всех больных, ни один из пациентов не был подвергнут традиционным вмешательствам (полостным операциям).

Таблица 8

Структура ранних осложнений после выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств

У 49 больных с диагностированным при УЗИ неотграниченным гидроперитонеумом и подозрением на осложнения послеоперационного периода было выполнено 57 диагностических пункций под УЗ-контролем. Из них у 6 пациентов пункции выполнены неоднократно. Визуальная оценка полученного при пункции экссудата, сопоставление с клиническими данными и результатами ультразвукового исследования позволили диагностировать у 7 пациентов внутрибрюшное кровотечение, у 29 пациентов - послеоперационный перитонит.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное ультразвуковое исследование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде позволяет объективно оценить состояние брюшной полости, своевременно диагностировать возникшее внутрибрюшное осложнение и эффективно проводить малоинвазивные вмешательства.

2. Оптимальными сроками проведения динамического ультразвукового исследования брюшной полости являются 2, 4 и 6 сутки раннего послеоперационного периода. Показаниями к ультразвуковому исследованию в экстренном порядке являются клинические признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода, нарастание лейкоцитоза, желтуха неясного генеза, лихорадка неясного генеза, абдоминальный болевой синдром, пальпируемые образования брюшной полости и области послеоперационного рубца, нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту, наличие патологического отделяемого в дренажах и в области послеоперационной раны.

3. Динамическое ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом инструментальной диагностики, позволяющим дифференцировать неосложненное течение раннего послеоперационного периода, для которого характерны изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и перитонеального пространства. Ультразвуковыми признаками послеоперационного пареза являются пневматизация тонкой и толстой кишок, определяемая в 76% случаев, явления гастро- и (или) дуоденостаза в 9,3% случаев, отсутствие изменений стенки полых органов и обратимое нарушение моторики.

4. При неосложненном течении раннего послеоперационного периода в перитонеальном пространстве свободная жидкость и газ выявляются в 10,7% случаев и являются последствиями оперативного вмешательства. Непосредственно в зоне вмешательства определяются повышение эхогенности и неоднородная эхоструктура тканей, характеризующие послеоперационные инфильтративные изменения.

5. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита проводится на основании прямых и косвенных ультразвуковых симптомов. Прямые (основные) ультразвуковые признаки характеризуют структурно-функциональные нарушения в желудочно-кишечном тракте и перитонеальном пространстве (утолщение, неровные и нечеткие контуры, неоднородная эхоструктура стенки кишки; депонирование жидкости в просвете кишки; наличие свободной жидкости в перитонеальном пространстве), косвенные ультразвуковые признаки отражают реактивные изменения в смежных анатомических структурах (реактивный гидроторакс, инфильтративные изменения клетчатки брюшной полости, диффузные изменения печени и стенки желчного пузыря). Ультразвуковой метод высокоэффективен в выявлении послеоперационного перитонита: чувствительность метода составляет 93,6 %, специфичность - 87,1%, точность - 91%.

6. Ультразвуковое исследование является объективным методом дифференциальной диагностики динамической и механической форм послеоперационной кишечной непроходимости. На основании анализа эхографической картины возможно выявление уровня механического препятствия. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике послеоперационной кишечной непроходимости составляет 97,4%, специфичность - 93,5%, точность - 95,7%.

7. Основным эхографическим признаком внутрибрюшного послеоперационного кровотечения является гидроперитонеум. Возможности ультразвукового метода ограничены в оценке истинного объема кровопотери в перитонеальном пространстве. Увеличение количества свободной жидкости в перитонеальном пространстве является эхографическим признаком продолжающегося внутрибрюшного кровотечения.

8. В диагностике осложнений послеоперационной раны ведущую роль имеет ультразвуковой метод, позволяющий в 100% случаев дифференцировать вид экссудативно-инфильтративного осложнения.

9. В основу чрескожных вмешательств под ультразвуковым визуальным контролем при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях положены принципы радикальности и малой травматичности. Они реализуются путем индивидуального выбора «безопасного» операционного доступа на основании анализа эхографических ориентиров, использованием методики пункции свободной рукой с произвольным изменением траектории и плоскости сканирования, применением совокупности технических приемов при выполнении вмешательства, разработанной хирургической тактикой в зависимости от вида внутрибрюшного осложнения.

10. При внутрибрюшных послеоперационных абсцессах методикой выбора является чрескожное дренирование. Инвазивная диагностика и санация участков лизиса внутрибрюшных гематом способствует их ранней организации и является предпочтительной по сравнению с выжидательной консервативной тактикой. Эффективное чрескожное малоинвазивное лечение внутрибрюшных билом возможно при отсутствии нарушений желчеоттока.

11. Малоинвазивные вмешательства под контролем методов медицинской визуализации (ультразвукового, рентгенологического, эндоскопического) при гнойно-некротических осложнениях послеоперационного панкреатита могут быть вариантом радикального лечения и альтернативой лапаротомии. Основными принципами этих технологий являются оптимально выбранные «безопасные» доступы к гнойно-некротическому очагу под контролем эхографии, крупнокалиберное дренирование и коррекция дренажей под рентгентелевизионным контролем, фракционная санация, секвестрэктомия с применением эндоскопического метода.

12. Разработанная технология чрескожного малоинвазивного лечения внутрибрюшных экссудативно-инфильтративных осложнений под контролем эхографии позволяет уменьшить число осложнений при выполнении вмешательства в 3,6 раза (3,2%), уменьшить сроки санации в 1,5 раза (с 21,0±3,6 до 14,2±2,1 суток) и снизить число релапаротомий до 2,5% (в 6,8 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковой мониторинг брюшной полости в раннем послеоперационном периоде необходимо выполнять всем пациентам после перенесенных абдоминальных вмешательств, соблюдая временные интервалы исследований.

2. Ультразвуковое исследование пациента после перенесенного абдоминального хирургического вмешательства должно начинаться с обязательного исследования перитонеального пространства, пищеварительного тракта и завершаться исследованием послеоперационной раны.

3. Для оценки состояния брюшной полости после оперативного вмешательства при неосложненном течении послеоперационного периода предлагается использовать эхографические признаки, характеризующих парез пищеварительного тракта (преобладание пневматизации кишки), отсутствие в подавляющем большинстве случаев свободной жидкости и газа в перитонеальном пространстве, наличие инфильтративных изменений (повышение эхогенности, неоднородная эхоструктура) тканей органов брюшной полости в непосредственной зоне оперативного вмешательства.

4. При подозрении на развитие послеоперационного перитонита необходим целенаправленный поиск эхографических признаков, характеризующих изменения в кишечной стенке. В сомнительных случаях диагностику следует дополнять проведением пункции под ультразвуковым визуальным контролем с забором перитонеального экссудата.

5. Ультразвуковое исследование при подозрении на раннюю послеоперационную кишечную непроходимость является высокоинформативным методом, позволяющим провести дифференциальную диагностику ее формы.

6. Выбор безопасного операционного доступа на основании анализа эхографической картины абсцесса, использование ряда технических приемов позволяют выполнить дренирование гнойников любой конфигурации и локализации в брюшной полости. Целесообразность такого подхода определяется возможностью создания условий адекватной санации гнойной полости.

7. Чрескожные малоинвазивные вмешательства оптимально проводить под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем. Применение рентгеноскопических методик позволяет объективно оценить объем патологического образования, связь с другими органами, осуществить замену и коррекцию расположения дренажей.

8. При послеоперационных внутрибрюшных гематомах следует придерживаться активной малоинвазивной хирургической тактики, что способствует их ранней организации.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреев А. В., Приходько А. Г., Щербина И. И. Особенности ультразвукового исследования больных с острым панкреатитом в клинике экстренной хирургии // «Медицина будущего»: Мат-лы науч.- практ. конф. Краснодар - Сочи, 2002. - С. 108.

2. Андреев А. В., Щербина И. И., Астафьева О.В., Тихонова В. М., Наумов А. А. Лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем сонографии у больных с абсцессами брюшной полости. Тезисы докладов 1-ого съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2003 //Эхография 2003.- Т. 4, № 2.- С. 179.

3. Андреев А. В., Приходько А. Г., Щербина И. И. Лучевые методы исследования в диагностике острого панкреатита // Медицинская визуализация. - 2003. - № 3. - С. 19-25.

4. Андреев А. В., Приходько А. Г., Половинко И. Н. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные вмешательства у больных с осложнениями острого аппендицита // «Радиология 2004»: Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». Москва, 2004. - С. 10-11.

5. Андреев А.В., Приходько А.Г. Ультразвуковая диагностика ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Сборник тезисов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г.Анапа, Краснодарский край, 13-16 октября 2004г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - №4. - С. 130.

6. Андреев А.В., Приходько А.Г. К вопросу ультразвуковой диагностике и малоинвазивных лечебных вмешательств под ультразвуковым визуальным контролем в лечении оментобурсита. Сборник тезисов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г.Анапа, Краснодарский край, 13-16 октября 2004г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2004. - №4. - С. 130.

7. Ралка Б.В., Андреев А.В., Базлов С.Б. К вопросу о ранней диагностике острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Сборник тезисов II съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г.Анапа, Краснодарский край, 13-16 октября 2004г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - №4. - С. 153.

8. Андреев А. В., Приходько, Щербина И.И., Половинко И.Н. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под ультразвуковым визуальным контролем у больных с осложнениями острого аппендицита // Медицинская визуализация. - 2005. - № 4. - С. 56-60.

9. Сахно В.Д., Андреев А.В., Мануйлов А.М. Комплексное ультразвуковое исследование при деструктивном панкреатите // Медицинская визуализация. - 2005. - №4 . - С. 27-35.

10. Андреев А.В., Приходько А.Г., Андреева Н.С. Эхографическая картина брюшной полости при нормальном течении послеоперационного периода. // «Радиология 2006»: Материалы VII Всероссийского научного форума. Москва, 2006. - С. 5.

11. Андреев А.В., Приходько А.Г., Андреева Н.С. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита // Материалы научно-практической конференции, посвященной 110-летию открытия рентгеновских лучей, 85-летию Кубанского государственного медицинского университета. Краснодар 2005. С.36-40.

12. Андреев А.В. Приходько А.Г., Андреева Н.С.Ультразвуковая визуализация газа в брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. Москва, 2007.- С.23-24.

13. Андреев А.В. Калякина А.Ю., Ралка Б.В., Авакимян В.А. Ранняя острая спаечная кишечная непроходимость. Диагностика и лечение. // Материалы конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Гурзуф, 2007.- С.266-267.

14. Андреев А.В. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений в хирургии печени и желчных путей // Материалы первого съезда хирургов Южного федерального округа. Ростов-на-Дону, 2007. - С.176-177.

15. Андреев А.В., Приходько А.Г., Ультразвуковая диагностика ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 3. - С.37-43.

16. Андреев А.В., Приходько А.Г., Авакимян В.А. Эхографическая картина перитонеального пространства и пищеварительного тракта при неосложненном течении раннего послеоперационного периода // Медицинская визуализация. - 2008. - № 5. - С.48-56.

17. Андреев А.В., Приходько А.Г., Авакимян В.А. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода при заболеваниях печени и желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3. - С.20-24.

18. Андреев А.В., Приходько А.Г., Измайлова Л.Г., Гузенко Т.Г., Шепелев А.А., Джасте Н.В. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г. Краснодар, 8-10 октября 2008г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 113.

19. Андреев А.В., Приходько А.В., Измайлова Л.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г. Краснодар, 8-10 октября 2008г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 112.

20. Андреев А.В., Приходько А.Г., Измайлова Л.Г., Гузенко Т.Г., Шепелев А.А., Джасте Н.В. Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений в хирургии печени и желчных путей. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г .Краснодар, 8-10 октября 2008г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 112-113.

21. Андреев А.В., Приходько А.Г. Эхография неосложненного течения послеоперационного периода после оперативных вмешательств на печени и желчных путях. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г. Краснодар, 8-10 октября 2008г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 111.

22. Андреев А.В., Приходько А.Г., Андреева Н.С. Трансабдоминальная эхография колостом в раннем послеоперационном периоде. Сборник тезисов IV съезда врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа, г. Краснодар, 8-10 октября 2008г. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. - № 4. - С. 112.

23. Андреев А.В., Приходько А.Г., Сахно В.Д., Шамахян К.А., Измайлова Л.Г., Бедросов Д.С. Ультразвуковая диагностика текстильных инородных тел брюшной полости // Медицинская визуализация. - 2009. - № 2. - С.68-72.

24. Андреев А.В., Приходько А.Г., Авакимян В.А. Ультразвуковая диагностика послеоперационного перитонита // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 2. - С. 21-24.

25. Патент № 2322272 Российская Федерация. МПК А61М 25/01. Способ дренирования жидкостных скоплений сальниковой сумки / Сахно В.Д., Андреев А.В., Приходько А.Г.; заявители и патентообладатели. Кубанский гос. мед. университет. №- 2006137864; заявл. 26.10.06; Зарегистрировано 20.04.08.

Размещено на Allbest.ru