Особенности Сестринского ухода при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз тазобедренного и коленного суставов)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Нижнего Новгорода

"Нижегородский Базовый Медицинский колледж"

Курсовая работа

"Особенности Сестринского ухода при заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз тазобедренного и коленного суставов)"

Студент Зефирова О.А.

Руководитель Туличев А.А.

Нижний Новгород - 2017

Содержание

Введение

1. Ревматоидный артрит

2. Сестринский процесс при ревматоидном артрите

3. Деформирующий остеоартроз

4. Сестринский процесс при деформирующем остеоартрозе

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Актуальность темы:

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, для которого характерны симметричный эрозивный артрит (синовиит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений. Ревматоидный артрит является одним из весьма распространенных заболеваний, причем заболеваемость им за последние 50--60 лет увеличилась. Через 5 лет от начала заболевания, несмотря на лечение "базисными" препаратами, 16% пациентов теряют трудоспособность, а через 20 лет - 90%, треть всех пациентов становятся полными инвалидами.

Жизненный прогноз у пациентов с ревматоидным артритом такой же неблагоприятный, как и при лимфогранулематозе, сахарном диабете 2 типа.

Одной из причин неблагоприятного прогноза при ревматоидном артрите является несвоевременная постановка диагноза. В последние годы в лечении РА достигнуты существенные успехи. Использование современных базисных препаратов позволило достичь у многих пациентов существенного снижения активности заболевания (70% "ответы" по критериям Американской коллегии ревматологов - АКР) и в целом улучшение прогноза заболевания.

Распространенность реваматоидного артрита около 1% населения в мире, а экономические потери от ревматоидного артрита для общества можно сопоставить с ишемической болезнью сердца. Ревматоидный артрит регистрируется во всех странах мира и во всех климатогеографических зонах с частотой от 0,6 до 1,3%. Распространенность ревматоидного артрита среди населения в целом составляет около 0,8%; женщины болеют ревматоидным артритом примерно в 3 раза чаще. Возраст, в котором у большинства пациентов начинается ревматоидный артрит составляет - 30-50 лет. С возрастом распространенность заболевания увеличивается, а ее половые различия сглаживаются. У женщин в 60-64 лет ревматоидный артрит возникает в 6 раз чаще, чем у женщин 18-29 лет. Имеются данные о генетической предрасположенности к ревматоидному артриту - среди ближайших родственников больных ревматоидным артритом - распространенность тяжелых форм заболевания в 4 раза выше, чем среди населения в целом.

Остеоартроз - является наиболее распространенной формой суставной патологии, им болеет 10-12% населения. Так же самыми частыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Им страдает не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки остеоартроза обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% людей старше 75 лет. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) - у мужчин. До 50-летнего возраста распространенность остеоартроза в большинстве случаев выше у мужчин по сравнению с женщинами. После 50 лет остеоартроз коленных суставов, суставов кистей и стоп чаще наблюдается у женщин. Остеоартроз встречается у молодых лиц, может развиваться после травм суставов, воспалительных процессов, на фоне врожденной патологии опорно-двигательного аппарата.

Выбор темы "Заболевания суставов" обусловлен её актуальностью для практического здравоохранения.

Предмет изучения - Сестринский процесс при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе

Объект исследования - Сестринский процесс

Цель исследования - изучение сестринского процесса при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе

Задачи:

Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:

· Этиологию и предрасполагающие факторы данных заболеваний;

· клиническую картину и особенности диагностики данных заболеваний;

· принципы оказания первичной медицинской помощи при данных заболеваниях;

· Методы обследований и подготовку к ним;

· Принципы лечения и профилактики данных заболеваний;

· Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой;

· Особенности сестринского процесса при данных заболеваниях.

Проанализировать:

· два случая, иллюстрирующие тактику медицинской сестры при осуществлении сестринского процесса у пациентов с данной патологией;

· основные результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре необходимые для заполнения листа сестринских вмешательств.

Методы исследования

· научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме;

· эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:

- организационный (сравнительный, комплексный) метод;

- субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);

- объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);

· биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);

· психодиагностическая (беседа).

Практическое значение курсовой работы

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи. артрит эрозивный сестринский

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

РА - ревматоидный артрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЛС - лекарственное средство

1. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит - хроническое заболевание имунно-воспалительной природы, приводящее к стойким деформациям пораженных суставов и нарушению их функциональной способности.

Этиология и предрасполагающие факторы

Причины развития болезни не установлены. Достоверно доказано, что в организме больных ревматоидным артритом вырабатывается особый белок - так называемый ревматоидный фактор. Этот белок, соединяясь с другими белками сыворотки крови (иммунные комплексы), откладывается в синовиальной оболочке сустава и вызывает ее воспаление. Кроме того, эти комплексы могут откладываться в стенке мелких сосудов внутренних органов (почки, сердце, печень, легкие), вызывая их последующее поражение.

Отмечено, что ревматоидный артрит чаще встречается в странах с холодным влажным климатом. Непосредственно развитию болезни могут предшествовать переохлаждение, неспецифическая инфекция (ангина, обострение хронического тонзиллита, ОРВИ). Имеют значение также неблагоприятные условия работы: пребывание в холодном помещении с повышенной влажностью, сочетающееся с тяжелой физической работой. В последнее время изучается роль наследственности. Вероятно, она имеет значение в передаче типа реакции организма на воздействие повреждающего фактора (например, стрептококковой инфекции).

Патогенез

Развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются т. н. иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Патогенез связан с аутоиммунными нарушениями, в первую очередь с ревматоидными факторами (антителами к иммуноглобулинам) и иммунокомплексными процессами, которые приводят к развитию синовита, а в ряде случаев и генерализованного васкулита. Деформацию суставов при РА связывают с образованием и разрастанием в синовиальной оболочке грануляционной ткани, которая постепенно разрушает хрящ и субхондральные отделы костей с возникновением эрозий, развитием склеротических изменений, фиброзного, а затем и костного анкилоза. Характерные подвывихи и контрактуры обусловлены отчасти и изменениями сухожилий, серозных сумок и капсулы сустава.

Клиническая картина

В самом начале болезни отмечаются:

· повышение температуры тела

· появление болей и воспалительных изменений в суставах, утомляемостью,

· снижением аппетита,

· слабостью и неспецифическими симптомами поражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных признаков артрита

· суставы увеличиваются в объеме.

· кожа над ними часто гиперемирована температура ее повышена

· движения в суставах болезненны и вследствие этого ограничены.

· характерно ощущение скованности в суставах по утрам, исчезающее к середине или концу дня.

Чем длительнее держится ощущение скованности, тем болезнь протекает тяжелее.

Поражаются мелкие суставы кисти:

· проксимальные,

· пястно-фаланговые,

· лучезапястные..

При длительном течении болезни происходит:

· резкая деформация суставов

· развиваются анкилозы.

· Пораженные суставы практически неподвижны, причем не столько вследствие болей, сколько в результате внутрисуставных сращений, рубцовых изменений капсулы сустава и связочного аппарата, приводящих к подвывихам суставов.

· По мере течения болезни развивается атрофия мышц, приводящих в движение пораженный сустав.

· Масса тела больных снижается.

Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику ревматоидного артрита.

По мере прогрессирования ревматоидного артрита появляются характерные для него симптомы, включая симметричный артрит с поражением суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов.

У 10% пациентов наблюдается более быстрое развитие полиартрита, часто в сочетании с общими симптомами: лихорадкой, увеличением лимфоузлов и спленомегалией.

У 30% больных ревматоидным артритом - начальные симптомы заболевания ограничиваются признаками поражения одного или нескольких суставов. Впоследствии поражение суставов обычно приобретает симметричный характер, хотя у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.

Классификация

А. Формы: 1. РА (с уточнением - полиартрит, олигоартрит, моноартрит).2. РА с сиcтемными проявлениями (уточнить, какими).

Б. Иммунологические особенности: серопозитивный, серонегативный (по выявлению в крови РФ)

В. Течение: 1. Медленно прогрессирующий. 2. Быстро прогрессирующий.3. Без заметного прогрессирования.

Г. Cтепень активности: 1. Ремиссия. 2. Минимальная активность. 3. Средняя активность. 4. Высокая активность.

Д. Функциональные способности больного: 1. Профессиональная трудоспособность сохранена. 2. Профессиональная способность утрачена. 3. Утрачена способность к самообслуживанию.

Е. Стадии болезни (определяются рентгенологически)

Выделяют 4 стадии ревматоидного артрита:

I (начальная) - только околосуставный остеопароз;

II - остеопароз + сужение суставной щели;

III - остеопароз + сужение суставной щели + эрозия костей;

IV - сочетание признаков III стадии и анкилоза сустава.

Диагностика

Основой диагностики ревматоидного артрита являются клинические проявления заболевания, лабораторные данные, а также рентгенологическое исследование суставов. При наличии любых четырех из семи указанных ниже критериев диагностируют ревматоидный артрит. Критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

1. Утренняя скованность

2. Артрит трех или большего числа суставов

3. Артрит суставов кисти

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

7. Рентгенологические изменения

Клинический анализ крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови - ревматоидный фактор

Рентгенологическое исследование - сужение суставной щели, разряжение костной ткани, дефекты суставных поверхностей, деформация суставов

Осложнения ревматоидного артрита

Вовлечение в процесс внутренних органов ведет к развитию гломерулонефрита или амилоидоза (выявляются практически исключительно изменения в моче, тогда как артериальная гипертензия и отеки отсутствуют). Поражение сердца проявляется в виде миокарда (симптомы выражены незначительно и заключаются в появлении неприятных ощущений со стороны сердца, изменений ЭКГ). Крайне редко развиваются поражения клапанного аппарата сердца: недостаточность аортального или митрального клапана. В отличие от ревматизма, при котором поражение клапанов сердца резко выражено, так что порок сердца является главенствующим в клинической картине болезни, при ревматоидном артрите порок сердца выражен незначительно и не оказывает заметного влияния на проявления заболевания. "Ревматоидные пневмонии" у больных ревматоидным артритом протекают по типу хронических, плохо поддаются лечению антибиотиками и быстро проходят при проведении терапии, направленной на саму болезнь (нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны).

Принципы лечения

При отсутствии внесуставных проявлений начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств: ацетилсалициловой кислоты (2-3 г/сут), индометацина (100-150 мг/сут), вольтарена (100-150 мг/сут), бруфена (1-2 г/сут); их применяют длительно, годами.

Одновременно используют гормональные кортикостероидные препараты: гидрокартизон, преднизалон, кеналог.

Прогрессирование болезни, несмотря на указанную терапию, является показанием для присоединения базисных средств:

Кризанола, D- пеницилламина, делагила, левамизола.

Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применятся не менее 6 месяцев, а при значительном лечебном эффекте и годами.

Кортикостероиды внутрь необходимо назначать как можно реже, обычно при выраженных болях в суставах, некупирующихся не стероидными противовоспалительными препаратами и внутрисуставным введением кортикостероидов, в небольших дозах (не более 10 мг/сут преднизалона), на небольшой срок и в сочетании с базисными средствами, позволяющими впоследствии уменьшить дозу гармонов и полностью их отменить. Кортикостероиды абсолютно показаны при наличии высокой лихорадки, генерализованного васкулита. Иммунодепрессанты (хлорбутин, азатиопирин и циклофосфамид) являются препаратами выбора при наличии ярких внесуставных проявлений(полинейропатии, генерализованного васкулита, нефрита и т.п.), а в других случаях их применяют лишь при неэффективности всей предшествующей терапии.

Имеют значение физиотерапевтические процедуры (электрофорез сацилатов, фонофорез гидрокатризона, аппликации димексида). При стойком моно -, олигоартрите проводят синовэктомию либо хирургическим путем, либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др. при стойких деформациях суставов возможны реконструктивные операции. ЛФК применяют постоянно.

При небольшой активности процесса целесообразно санаторно-курортное лечение.

Специальной диеты назначать не требуется.

Прогноз

Наиболее неблагоприятен прогноз у больных страдающих ревматоидным артритом. При медленном развитии артроза 1-2 суставов трудоспособность может сохраниться в течение многих лет.

Профилактика

Первичная профилактика неизвестна. При наличии заболевания профилактика сводится к предупреждению обострений (вторичная профилактика) и проводится в процессе диспансерного наблюдения за больными в ревматологических кабинетах поликлиник. В этот период контролируют реакции больного на продолжающееся применение лекарственных средств, проводят ЛФК, санацию очагов инфекции.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

1. Выполнение внутримышечных инъекций.

Техника выполнения:

- вымыть и осушить руки;

- проверить название, срок годности лекарственного средства;

- извлечь стерильные лотки, пинцет из упаковки;

- собрать одноразовый шприц;

- приготовить 4 ватных шарика (салфетки), смочить их кожным антисептиком в лотке;

- надпилить ампулу с лекарственным средством, специальной пилочкой;

- одним ватным шариком протереть ампулу и вскрыть её;

- сбросить использованный ватный шарик с концом ампулы в лоток для использованных материалов;

- набрать в шприц лекарственное средство из ампулы, сменить иглу;

- помочь пациенту занять удобное для данной инъекции положение (на животе или на боку);

- определить место инъекции;

- надеть перчатки;

- обработать ватными шариками (салфеткой), смоченным кожным антисептиком, кожу в месте инъекции дважды (вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции);

- вытеснить воздух из шприца, не снимая колпачок, снять колпачок с иглы;

- ввести иглу в мышцу под углом 90°, оставив 2 - 3 мм иглы над кожей;

- перенести левую руку на поршень и ввести лекарственное средство;

- извлечь иглу, прижав ватный шарик (салфетку);

- положить использованный шприц в лоток для использованных материалов;

- сделать легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты (салфетки) от кожи;

- поместить ватный шарик (салфетку) в лоток для использованных материалов;

- помочь пациенту занять удобное для него положение;

- провести дезинфекцию использованного оборудования в отдельных ёмкостях на время экспозиции;

- снять перчатки, рабочей поверхностью внутрь, сбросить в ёмкость для использованных печаток;

- вымыть и осушить руки.

2. Выполнение внутривенных инъекций:

Техника выполнения:

1) приготовить стерильные шприцы, иглы для внутривенных инъекций, ампулы с лекарствами, стерильные ватные тампоны, 96 %_ый этиловый спирт, жгут, твердую подушку, полотенце, мыло, стерильные перчатки, лоток для отработанного материала, емкость с дезраствором;

2) вымыть руки под струей проточной воды с мылом, обсушить полотенцем, надеть очки, маску, стерильные перчатки;

3) положить больного на спину или посадить;

4) под локоть разогнутой руки подложить твердую подушку;

5) приготовить шприц к выполнению инъекции;

6) наложить на плечо выше локтевого сустава резиновый жгут (на рубашку, полотенце или салфетку) таким образом, чтобы свободные концы жгута были направлены вверх;

7) попросить больного несколько раз сжать и разжать кулак;

8) протереть внутреннюю поверхность локтевого сгиба по очереди 2 ватными тампонами, смоченными спиртом, по направлению от центра к периферии;

9) взять шприц в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал муфту иглы и остальные пальцы обхватывали цилиндр шприца;

10) проверить проходимость иглы и отсутствие воздуха в шприце;

11) оттянуть кожу вниз по направлению вены и зафиксировать ее;

12) держа шприц параллельно коже срезом иглы вверх, провести венепункцию;

13) ощутив "пустоту", легко оттянуть поршень шприца на себя до появления крови в шприце;

14) снять жгут левой рукой;

15) не меняя положения шприца, удерживать цилиндр между II и III пальцами левой руки, а I пальцем медленно надавливать на поршень;

16) медленно ввести лекарство, оставив в шприце 1 мл жидкости;

17) прижать к месту инъекции ватный тампон, смоченный спиртом;

18) резким движением вытащить иглу;

19) попросить больного согнуть руку в локтевом суставе на 3-5 мин, оставив ватный тампон, смоченный в спирте, на месте инъекции;

20) продезинфицировать использованное оснащение;

21) сделать пометку о выполненной инъекции.

2. Сестринский процесс при ревматоидном артрите

Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо расспросить пациента или его родственников, провести объективное исследование - это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента, а так же выявить его проблемы и заподозрить заболевание суставов, сформировать план ухода. При опросе пациента (или его родственников) необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, повышении АД, болях в суставах, деформации костей.

I этап - оценка состояния пациента;

II этап - определение проблем пациента;

III этап - планирование сестринских вмешательств;

IV этап - реализация составленного плана сестринских вмешательств;

V этап - оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи.

Проблемы пациента	Действия сестры в связи с уходом
1. Боли в суставах при движении 2. Ограничение физической активности 3. Необходимость пользоваться при движении костылями или инвалидной коляской 4. Необходимость постоянного приема медикаментов 5. Вынужденная необходимость оставить привычную профессиональную деятельность 6. Сложности в самообслуживании	1. Проведение бесед: · О необходимости постоянного приема медикаментов; · О необходимости адаптации к ограничению физической активности в связи с болями в суставах и тугоподвижности в них.

Наблюдение из практики 1

Пациент У. 64 лет находится на лечении в хирургическом отделении с диагнозом ревматоидный артрит, жалуется на боли в коленных, правом локтевом, лучезапястных суставах и в мелких суставах кистей, утреннюю скованность движений в этих суставах в течение 30-40 минут. Болен 6 лет. Заболевание характеризуется постепенным вовлечением в процесс различных суставов: сначала мелкие суставы кистей и коленные, затем другие.

Объективно: проксимальные межфаланговые и коленные суставы деформированы, движения в них ограничены в объеме, болезненные. Лучезапястные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, движения затруднены из-за болей. Отмечается атрофия межкостных мышц в области тыла кистей и мышц голеней. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не определяется.

Алгоритм действий медсестры:

* вызов врача для оказания квалифицированной помощи;

* обеспечить физический и психический покой, исключение раздражителей (звуковых и световых);

* обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию для уменьшения гипоксии;

* придать положение с приподнятым изголовьем для обеспечения оттока крови на периферию;

* поставить горчичники на икроножные мышцы с целью расширения периферических сосудов;

* поставить на лоб холодный компресс для предотвращения отёка головного мозга;

* по назначению врача ввести противовоспалительные лекарственные препараты: индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен;

* наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью контроля состояния

Наблюдение из практики 2

Пациент Н., 55 лет, поступил на стационарное лечение в хирургическое отделение с диагнозом ревматоидный артрит. Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной оценки. Проанализировав лист первичной оценки, были выявлены жалобы на быструю утомляемость, ощущение скованности, ограничения движений, отечность, гиперемию кожных покровов, боль в суставах. Объективно: кожные покровы гиперемированны, сухие. ЧДД 30/мин, ЧСС 108/мин, АД 125/50 мм рт. ст. Со стороны легких, сердца - без особенностей.

На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - выявляются нарушенные потребности, определение проблем - настоящие, потенциальные, приоритетные.

Настоящие проблемы: быстрая утомляемость, ощущение скованности, ограничения движений, отечность, гиперемию кожных покровов, боль в суставах.

Потенциальные проблемы: риск развития осложнений - вовлечение большего количество суставов, развитие Ревматоидной пневмонии, миокардита, гломерулонефрита.

Приоритетная проблема: боль в суставах.

После определения проблем приступаем к осуществлению III этапа сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств. Необходимо проводить беседы о необходимости соблюдения приёма лекарственных препаратов. Осуществлять контроль за АД, пульсом.. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию, исследованиям мочи и крови.

На IV этапе сестринского процесса происходит реализация сестринского ухода

1. Обеспечить постельный режим - для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.

2. Проветривание палаты - для доступа свежего воздуха.

3. Профилактика пролежней у пациента.

4. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента - для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

5. Обеспечение личной гигиены пациента - для создания комфорта пациенту и профилактика вторичной инфекции.

6. Проведение беседы с пациентом и его родственниками об обеспечении полноценного питания с усиленным питьевым режимом - для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.

На V этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли отсутствуют. Цель достигнута.

Выводы

Рассмотрев 2 наблюдения болезни пациентов, я сделала вывод о том, что диагноз ревматоидный артрит у этих пациентов одинаковый. Различия лишь в течении болезни, симптомах и жалобах.

В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно:

1: оценка состояния (обследование) пациента;

2: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);

3: планирование предстоящей работы;

4: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5: оценка результатов перечисленных этапов,

позволяет повысить качество сестринской помощи.

Данная работа может иметь практическое значение, и ее материалы могут быть использованы, в качестве учебного пособия для углубленного изучения ревматоидного артрита, как студентами медицинского колледжа, так и практикующими медицинскими сестрами ЛПУ.

3. Деформирующий остеоартроз

Этиология

Деформирующий остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов: травма; хроническая микротравматизация хряща; операции на суставах; плоскостопие; возраст; генетические факторы; воспаление; нарушение обмена веществ; ожирение; экология, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости.

Патогенез

Деформирующий остеоартроз поражает все ткани синовиальных суставов. Заболевание проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями в клетках и матриксе, которые приводят к размягчению, разволокнению, изъязвлению и уменьшению толщины суставного хряща, а также к остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, формированию остеофитов и развитию субхондральных кист.

Классификация

Принято выделять первичный и вторичный остеоартроз.

Первичный (идиопатический)

- если причина развития заболевания не установлена, то такой артроз принято называть первичным.

Локализованный (< 3 суставов)

· суставы кистей;

· суставы стоп;

· коленные суставы;

· тазобедренные суставы;

· позвоночник.

Генерализованный (3 и более суставов)

· с поражением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;

· с поражением крупных суставов.

Вторичный остеоартроз

- имеет явную причину: он развивается после травмы, при нарушениях метаболизма, эндокринных заболеваниях, как исход дегенеративно-некротического процесса. При этом поражаются преимущественно крупные суставы нижних конечностей (коленные и тазобедренные).

Посттравматический

· врожденные, приобретенные или эндемические заболевания;

· метаболические болезни;

· гемохроматоз;

· эндокринопатии;

· сахарный диабет;

· гипотиреоз.

Патологическая анатомия

Хрящ из прочного, эластичного, глянцевитого и голубого превращается в сухой, желтый, тусклый с шероховатой поверхностью. На ранней стадии в местах максимальной нагрузки образуются локальные зоны размягчения хряща, на более поздних стадиях происходит фрагментация, растрескивание хряща, изъязвление с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые поступают в полость сустава в виде детрита. Местами хрящ обызвествляется. Костные суставные поверхности, лишенные амортизации хрящевой тканью, испытывают большую и неравномерную механическую нагрузку. Компенсаторно изменяется кривизна суставных поверхностей, и образуются краевые костно-хрящевые разрастания - остеофиты. Эти компенсаторные изменения, обеспечивают увеличение площади соприкосновения, уменьшают давление на суставной хрящ, но вместе с тем ограничивают амплитуду движений в суставе и способствуют развитию контрактур. Костное вещество разряжается, появляются участки ишемии, некроза с образованием округлых дефектов - кист. Развивается реактивный синовит, капсула утолщается, присоединяется атрофия близлежащих мышц от бездействия вследствие болей при движении в пораженных суставах. Исход артроза - полное разрушение сустава с формированием анкилоза - полной неподвижности сустава или неоартроза с неестественной подвижностью. Это сопровождается тяжелым нарушением функции конечности. Изменения при артрозе носят необратимый характер

Клиническая картина

Основные признаки клинической картины деформирующего остеоартроза - это болезненные точки и плотные утолщения по краю суставной щели, крепитация, умеренные признаки воспаления, ограниченные болезненные движения, ощущения напряженности в суставе, нестабильность.

Основными клиническими проявлениями деформирующего остеоартроза являются:

· боль;

· деформация;

· припухлость суставов;

· тугоподвижность сустава.

Боль в суставе наиболее частый и выраженный симптом при остеоартрозе, носит неоднородный характер. Причинами ее могут быть деструктивные процессы в хрящевых и субхондральных структурах, нарушения микроциркуляции, фиброз капсулы сустава, воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях, спазм близлежащих мышц и реактивный синовит. В целом для заболевания характерен механический ритм болей - возникновение боли под влиянием дневной физической нагрузки и стихание за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур к нагрузкам. При этом происходит прогибание костных балок в сторону спонгиозной кости.

Припухлость суставов на ранней стадии заболевания обычно выражена слабо и сохраняется недолгое время. Возникая при больших нагрузках, после отдыха или приема противовоспалительных лекарственных средств, она проходит.

По течению остеоартроз подразделяют на медленно прогрессирующий и быстро прогрессирующий. Клиническое течение остеоартроза характеризуется волнообразностью, когда короткие периоды обострения сменяются спонтанной ремиссией. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, однако могут возникать при развитии вторичного синовита

Клинические критерии, позволяющие поставить диагноз "деформирующий остеоартроз":

· боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первой половине ночи, а также после механической нагрузки, уменьшающаяся в покое;

· наличие деформации сустава за счет костных разрастаний;

· усиление и удлинение утренней скованности;

· нарушение функции - сгибания и разгибания в суставе пальпаторные боли вокруг сустава;

· потепление кожных покровов над суставом.

Диагностика

Диагностика деформирующего остеоартроза начинается с внешнего осмотра пораженного сустава, его пальпации, измерения объема движений в нем. Затем проводятся лабораторные и инструментальные методы обследования.

К инструментальным методам диагностики деформирующего остеоартроза относятся:

· рентгенография;

· сонография (УЗИ);

· магнитно-резонансная томография (МРТ);

· артроскопия;

· анализ крови;

· анализ синовиальной жидкости;

В России распространена рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н.С. Коссинской:

- остеоартроз в I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели;

- во II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз;

- резкое сужение суставной щели в III стадии остеоартроза сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований;

Рентгенодиагностика остеоартроза

Рентгенологическим симптомом являются краевые костные разрастания - остеофиты - следствие активной пролиферации периферических отделов суставного хряща. Они проявляются вначале заострением краев суставных поверхностей, а затем, нарастая, образуют массивные костные шипы и губы. Краевые остеофиты, как правило, раньше обнаруживаются со стороны суставных впадин. Сужение суставной щели свидетельствует о значительных изменениях суставных хрящей. Суставная щель может стать клиновидной, суживаясь с одной стороны и нередко расширяясь при этом с противоположной, что указывает на недостаточность связочного аппарата и нестабильность сустава.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазивность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. Мышцы, жир, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях. Специфичность МРТ весьма велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательного аппарата, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, МРТ превосходит по информативности все другие методы, особенно в случае неясных симптомов.

Сонография (УЗИ)

Сонография позволяет определить размер суставного хряща, количество внутрисуставной жидкости, наличие остеофитов, гипертрофированные синовиальные складки, размер и локализацию "суставной мыши".

Артроскопия

Это эндоскопический метод диагностики и лечения заболеваний и травм коленного сустава. Для этого путем использования маленького разреза над суставом в его полость вводится специальный инструмент, который соединен с монитором. Это позволяет врачу увидеть все происходящие изменения в суставе и провести необходимые манипуляции, не прибегая к разрезам и вскрытиям сустава.

Для лабораторной диагностики деформирующего остеоартроза проводят анализ крови и синовиальной жидкости. В крови отмечается нормальный уровень СОЭ и отсутствие ревматоидного фактора. Эти данные позволяют исключить воспалительную природу заболевания суставов и являются косвенным подтверждением диагноза остеоартроза.

Синовиальную жидкость для исследования получают при пункции или артроскопии пораженного сустава. Для деформирующего остеоартроза характерным являются следующие показатели анализа синовиальной жидкости: высокая вязкость, содержание лейкоцитов менее 2000 в 1 мкл, нейтрофилов менее 25%.

Лечение

Общим принципом лечения деформирующего остеоартроза является ограничение нагрузки на пораженные суставы. Выбор методов лечения зависит от стадии заболевания. Пациенты лечатся главным образом амбулаторно.

Основные типы лечения деформирующего остеоартроза:

· лечебная физическая культура (ЛФК)

· медикаментозная терапия

· внутрисуставная оксигенотерапия

· эндопротезирование суставов

· санаторно-курортное лечение

· оперативное вмешательство

· механическая разгрузка сустава

· диета

· физиотерапевтические методы

Механическая разгрузка сустава - один из самых важных моментов при лечении остеоартроза. Сюда входит рекомендации по снижению веса тела при ожирении, исключение длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, что ведет к механической перегрузке определенных поверхностей одних и тех же суставов. В начальных стадиях артроза больным надо заниматься плаванием, другие виды физической нагрузки, особенно в периоде обострения противопоказаны; в далеко зашедших стадиях заболевания пациенту рекомендуется ортезы, ходить с тростью, костылями, противопоказаны любые нагрузки, включая и плавание. При выраженных болях, в фазу обострения может быть назначен постельный и полупостельный режим. При этом для расслабления мышечно-связочного аппарата конечности придается среднефизиологическое положение.

Диета - к полезным продуктам следует отнести холодец или хаш. При варке хрящей, говяжьих и свиных ножек, ушей и костей коллаген, обеспечивающий их прочность, переходит в бульон. Вещества, образующиеся при расщеплении желатина, обеспечивают многие жизненно важные функции организма: сохраняют слизистую желудка, улучшают память, препятствуют склеиванию тромбоцитов. А это в свою очередь снижает риск развития острого нарушения кровообращения, замедляет старение. При остеоартрозе рекомендуют также продукты, богатые кальцием (молочнокислая диета) и витаминами группы B и C, лечебное голодание. Прием алкоголя традиционно и обосновано считают провоцирующим фактором, вызывающим усиление суставной и мышечной боли при остеоартрозе.

Внутрисуставная оксигенотерапия в условиях кислородной недостаточности усиливается гликолиз в тканях сустава, в результате чего накапливаются недоокисленные продукты обмена: молочная, пировиноградные кислоты. Для их окисления требуется усиленная доставка кислорода в ткани сустава при лечении артроза суставов. Кроме того, кислород растягивает капсулу сустава и создает разгружающую "газовую" подушку. Методика заключается в 5--6 кратном введении медицинского кислорода в полость коленного (40 -80 мл.) и тазобедренного (10-20 мл.) суставов с интервалом 5-7 дней. Применяется как самостоятельный способ лечения, так и в сочетании с хондропротекторами и кортикостероидами.

Медикаментозная терапия артроза направлена на купирование болевого синдрома, уменьшение реактивного воспаления, нормализацию обменных процессов в тканях сустава.

Высоким анальгезирующим и противовоспалительным действием обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наиболее хорошо зарекомендовал себя вольтарен в виду хорошей переносимости при применении. Бруфен, ибупрофен, обладая несколько меньшей лечебной активностью, также хорошо переносится пациентами, особенно в пожилом возрасте. Хорошо переносится и высокоэффективна новый НПВП - ксефокам. С успехом можно применять препараты других групп НПВП: флугалин, пироксикам, индометацин. Больного необходимо сориентировать на рациональную диету, а также прием медикаментов, защищающих слизистую желудка. Альтернативой назначения НПВП, является применение их в виде ректальных свечей и внутримышечных инъекций, хотя при этом также сохраняется риск развития гастропатий. Длительное или постоянное применение НПВП нецелесообразно ввиду повышения риска развития осложнений, а также отрицательного влияния ряда препаратов этой группы на метаболизм хряща. Поэтому данные препараты рекомендуются больному на период обострения артроза. Необходимо помнить, что уменьшение суставной боли при приеме НПВП может побудить пациента к нарушению режима, увеличению двигательной активности.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК). Основным показанием для применения ГК является наличие синовита, причем перед введением ГК необходимо удалить синовиальную жидкость, тем самым уменьшив давление в суставе и предотвратив растяжение капсулы и связок. Местное назначение ГК является паллиативным методом лечения, и на протяжении одного года число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать четырех. Считается, что необходимость двукратного введения ГК в один сустав на протяжении 12 мес. свидетельствует о неэффективности проводимого лечения деформирующего остеоартроза и требует пересмотра всего плана ведения больного и коррекции медикаментозной терапии. В пересчете на кеналог доза ГК в зависимости от пораженного сустава колеблется от 20 мг для коленного сустава до 4 мг для проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кисти. Эффективность ГК зависит от техники внутрисуставного введения, выраженности синовита, размера сустава и типа препарата. Наименее эффективным ГК, обладающим при этом большими по сравнению с другими побочными реакциями, является гидрокортизон.

Физиотерапевтические методы лечения артроза широко применяются и уменьшают болевой синдром, мышечный спазм, воспалительные процессы, улучшают микроциркуляцию и благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. К ним относятся электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот (индуктотермия, дециметровая и сантиметровая волновая терапия), ультразвуковое воздействие, импульсные токи низкой частоты - синусоидальные модулированные и диадинамические, электрофорез лекарственных препаратов (анальгина, новокаина, димексида, лития), ультрафиолетовое облучение, электрическое поле УВЧ, магнитотерапия, фонофорез гидрокортизона. Тепловые процедуры, включая аппликации парафина, озокерита, иловой, торфяной грязи показаны при артрозе без синовита с болевым синдромом, пролиферативными явлениями, вазотрофическими расстройствами, контрактурами. При отсутствиии синовита в I-II-й стадии заболевания эффективны морские, родоновые, сульфидные, йодобромные ванны.

Ударно-волновая терапия. В Швейцарии был разработан уникальный метод лечения артроза коленного сустава, где применялся метод ударно-волновой ультразвуковой терапии.

Лазеротерапия применяется как основной метод лечения (противовоспалительный, анальгезирующий, стимулирующий эффекты).

Лечебная физкультура проводится с щадящими механическими нагрузками на суставы (сидя, лежа) для снижения болевого мышечного спазма, повышения тонуса ослабленных групп мышц, усиления трофики пораженных суставов, улучшения функциональной способности больного. Аналогичные цели преследуются и при выполнении лечебного массажа, который должен также быть щадящим по отношению к пораженным суставам, избегать механического раздражения суставной капсулы, обратить особое внимание на работу с прилегающими к суставу мышцами.

Хирургическое лечение при артрозе чаще всего применяется при коксартрозе и гонартрозе. Используются паллиативные разгрузочные операции, меняющие силовые оси нагрузки в суставе, реконструктивные операции с удалением нежизнеспособных участков кости и хряща.

Эндопротезирование является кардинальной операцией лечения артроза. Использованные ранее цельнометаллические отечественные протезы вызывали осложнение - металлоз, то есть инфильтрацию окружающих мягких тканей металлической пылью, возникающей в результате постоянного трения металлических поверхностей протеза. Поэтому перспективны новые эндопротезы, в которых узел скольжения состоит из пары металл-полиэтилен.

Профилактика деформирующего остеоартроза

Даже в молодые годы следует следить за своими суставами и проводить профилактику остеоартроза. Не заниматься перегрузками этих частей тела. Если у вас уже имеется артроз коленных, тазобедренных или голеностопных суставов, вам необходимо не задерживаться долго в сидячем положении, поскольку это ухудшает приток крови к больным суставам. Не нужно много прыгать или бегать, приседать. Постарайтесь чередовать нагрузку на суставы с отдыхом. При отдыхе лучше всего лечь или сесть и вытянуть ноги, но не складывать ногу на ногу или поджимать ноги под себя.

При всем при этом при артрозе нужно заниматься физкультурой, но давать себе умеренные нагрузки. Занимайтесь плаванием. При таком виде спорта задействованы мышцы, а суставы не работают. Совершайте прогулки на велосипеде, но ездите по ровным дорогам. Тоже относиться и к бегу или ходьбе. Ходьба на лыжах - также снимает часть нагрузок с суставов.

Прогноз

Заболевание может иметь довольно серьезные осложнения. Деформирующий остеоартроз приводит к полному разрушению пораженных суставов, к серьезным нарушениям функций конечностей, хромоте. Нередко остеоартроз становится причиной инвалидности и необходимости специального протезирования.

Особенности сестринского процесса

1-й этап - сестринское обследование пациента.

При расспросе пациента с анемиями медсестра выясняет все его жалобы

2-этап - диагностирование или определение проблем пациента.

После оценки состояния пациента, медсестра выявляет проблемы пациента. При деформирующем остеоартрозе они могут быть следующими:

· боль;

· деформация;

· припухлость суставов;

· тугоподвижность сустава.

После оценки сестра решает вопрос об их приоритетности.

3-й этап - планирование сестринских вмешательств.

Медсестре необходимо ознакомить пациента со своей оценкой его состояния и потребности в уходе.

4-й этап - реализация плана сестринских вмешательств.

Сестринские вмешательства проводятся в сотрудничестве с другими медицинскими работниками. В этот период надо координировать действия медсестры с действиями пациента, других медработников, родственников, учитывая их планы и возможности.

5-й этап - оценка сестринских вмешательств.

Оценка сестринских вмешательств проводится постоянно. Эфективность сестринского ухода определяется после достижения поставленных целей.

Медсестра в сестринской истории болезни фиксирует мнение пациента об оказанной ему помощи, выполнение плана по уходу, эффективность сестринских вмешательств, побочные действия и неожиданные результаты при выполнении сестринских вмешательств.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Размещение пациента в постели

Правильное размещение пациента в постели не только улучшает его самочувствие, но при некоторых заболеваниях предупреждает необратимое изменения, приводящие его к инвалидности. Когда пациент неподвижен частично или полностью, он не может самостоятельно занять удобное и необходимое положение. Более того, положение неподвижного человека надо менять каждые 2 ч.

Смена постельного и нательного белья

Показания: После санитарной обработки пациента и у тяжелобольных по мере загрязнения.

Смена постельного белья

Оснащение: Наволочки (2 туки), простынь, пододеяльник, клеенка, подкладная (пеленка), полотенце, рубашка, мешок для грязного белья, перчатки.

Подготовка к процедуре:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Наденьте перчатки.

Выполнение процедуры:

1. Скатайте чистую простыню по длине до половины и отложите в сторону.

2. Смените пододеяльник и отложите его в сторону.

3. Поднимите голову пациента и уберите из-под нее подушку, снимите наволочку.

4. Пододвиньте пациента к краю кровати, повернув его набок.

5. Скатайте грязную простынь по длине по направлению к пациенту, вместе с подкладной клеенкой.

6. Расстелите чистую простыню на освободившейся части постели, вместе с чистой подкладной клеенкой.

7. Поверните пациента на спину, а затем на другой бок, чтобы он оказался на чистой простыне.

8. Уберите грязную простынь в мешок и расстелите чистую простынь и подкладную.

9. Подоткните края простыни под матрац.

10. Положите подушки под голову пациента.

11. Снимите перчатки, вымойте руки.

Смена нательного белья

1. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

2. Скатайте грязную рубашку до затылка и снимите ее через голову.

3. Освободите руки пациента.

4. Положите грязную рубашку в мешок.

5. Наденьте рукава чистой рубашки.

6. Перекиньте ее через голову,

7. Расправьте ее на пациенте.

Примечание: При смене рубашки пациенту с травмой правой руки:

1. Наденьте рукав рубашки на поврежденную руку.

2. Наденьте второй рукав рубашки на здоровую руку.

3. Помогите пациенту застегнуть пуговицы.

4. Вымойте руки.

Проведение мероприятий по профилактике пролежней

Оснащение: Перчатки, фартук, мыло, постельное белье, подкладной резиновый круг, помещенный в чехол, ватно-марлевые круги - 5 шт., раствор камфорного спирта 10 % или 0,5 % раствор нашатырного спирта, 1%-2 % спиртовой раствор танина, подушки, наполненные поролоном или губкой, полотенце.

Подготовка к процедуре:

1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.

2. Вымойте руки.

3. Наденьте перчатки и фартук.

4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.

Выполнение процедуры:

1. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.

2. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10 % раствором камфорного спирта или 0,5 % раствором нашатырного спирта или 1%-2% спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.

3. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.

4. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.

5. Используйте подушки наполненные поролоном или губкой для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.

Окончание процедуры:

1. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.

2. Вымойте руки.

4. Сестринский процесс при деформирующем остеоартрозе

Наблюдение из практики 1

Пациентка В., 40 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: деформирующем остеоартрозом, обострение, нарушение функции суставов 2-й степени, медленно прогрессирующее течение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: боль в суставах кистей рук, отечность кистей, скованность по утрам, слабость, быструю утомляемость, ограничение движений в суставах.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Голеностопные суставы и суставы кистей отечны, увеличены в объеме, деформированы, горячие на ощупь, движение в них ограничено из - за болезненности. Температура тела 37,8оС, пульс 86 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/90 мм рт. ст. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится стать инвалидом.

Проблемы пациента:

Настоящие:

- Боль в суставах

- Утренняя скованность

- Нарушение движений в суставах

- Субфебрильная лихорадка

- Дефицит самообслуживания

- Беспокойство за исход заболевания

Потенциальные:

- Высокий риск развития анкилоза суставов

Приоритетная:

- Боль в суставах кистей рук

Краткосрочная цель:

- Пациентка отметит уменьшение боли в суставах кистей рук к 7-му дню лечения.

Долгосрочная цель:

- Пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки

Оценка: пациентка отметила исчезновение болей через неделю лечения.

Наблюдение из практики 2

Пациентка К., 55 лет, Жалобы при поступлении: боли в коленных суставах, которые появляются при движении, при длительном сидении. Иногда боли усиливаются при переохлаждение и реагируют на перемену давления (магнитные бури). Отмечает наличие скованности утром, но она проходит примерно через 10-15 минут. Беспокоит хруст в суставах при движении. Отмечает некоторое ограничение движения в суставах. Считает себя больной около 10 лет. Связывает это с постоянным стоянием на ногах (учитель в младших классах). Вначале беспокоили только боли в суставах, особого внимания не обращала, к врачам не обращалась. При сильных болях принимала диклофенак, боль снималась.

...