Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Изучение ишемической болезни сердца (ИБС) имеет почти двухсотлетнюю историю. К настоящему времени накоплен огромный фактический материал, свидетельствующий о полиморфизме данного заболевания, что позволило выделить различные формы и варианты течения, а также предложить и реализовать на практике пути борьбы с этим серьезным недугом.

Высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного аортокоронарного шунтирования (АКШ) не вызывают никаких сомнений, однако поиск резервов улучшения его результатов продолжается. По мере накопления новых данных возникает ряд вопросов, которые требуют решения или коррекции, казалось, уже найденных ответов. Какой способ реваскуляризации выбрать, какой стратегии отдать предпочтение, что позволит улучшить краткосрочные и отдаленные результаты у больных с коронарной болезнью сердца - все это по-прежнему остается предметом дискуссий кардиологов и кардиохирургов. Появление передовых технологий, позволяющих выполнить реваскуляризацию миокарда на работающем сердце, ставит на повестку дня проведение новых исследований для определения оптимальной стратегии ведения больных ИБС, особенно с многососудистым поражением коронарных артерий.

Благодаря развитию современных технологий, эволюции методики коронарного шунтирования и появлению приспособлений для регионарной стабилизации и экспозиции сердца стало возможным при операциях Off-pump Coronary

Artery Bypass (OPCAB) достичь полной реваскуляризации миокарда - общепризнанного стандарта для операций АКШ. Появление приспособлений для стабилизации и вертикализации сердца позволило хирургам оперировать на работающем сердце с большей точностью, так как движение сердца создавало технические трудности и ограничивало доступ к его задней поверхности.

Кардиохирургические вмешательства, особенно с применением искусственного кровообращения (ИК), сопряжены со значительными изменениями гемодинамики и иных функций организма. Все это обусловливает достаточно высокий риск осложнений. Возможность обойтись без ИК при операции OPCAB имеет свою теоретическую и клиническую выгоду по сравнению с традиционным методом реваскуляризации. Одним из главных преимуществ является отсутствие маркеров системного воспалительного ответа как следствия экстракорпорального кровообращения. Отсутствие данного феномена теоретически может вести к снижению специфической дисфункции органов и иметь меньший послеоперационный риск, особенно в популяции пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и почечной недостаточностью. Все чаще реваскуляризацию миокарда проводят людям пожилого возраста, страдающим дисфункцией левого желудочка, сахарным диабетом, артериальной гипертонией, ожирением, гиперлипопротеинемией. Доля операций коронарного шунтирования без ИК растет с каждым годом. Расширяются показания и объем хирургического лечения, остается все меньше противопоказаний к выполнению данного вида вмешательства, пересматриваются такие казавшиеся ранее абсолютными представления, как поражение ствола левой коронарной артерии.

Преимущества и недостатки реваскуляризации миокарда в условиях on-pump и off-pump, анализ ближайших и отдаленных результатов

Первоначально попытки сделать операцию реваскуляризации менее травматичной были сфокусированы на ограничении оперативного доступа как при использовании ИК с периферической канюляцией (Port Access, Heartport), так и при операции на работающем сердце (MIDCAB). Достаточно сказать, что в настоящее время ни одна из этих ранних малоинвазивных методик широко не используется. Техническая сложность данных операций, спорное преимущество ограниченной торакотомии по сравнению со срединной стернотомией, а также успех чрескожных катетерных методик реваскуляризации привели к вытеснению операций по методике MIDCAB из повседневного арсенала кардиохирургов. Со временем стало ясно, что отказ от ИК более эффективно снижает травматичность операции по сравнению с использованием ограниченного оперативного доступа. Таким образом, для хирургического лечения ишемии, вызванной множественным поражением коронарных артерий, была разработана методика операции на работающем сердце с широким оперативным доступом (ОРСАВ).

Несмотря на то, что использование ИК создает оптимальные условия для работы хирурга (неподвижность сердца, бескровное операционное поле), однако вредное воздействие на организм в целом перевешивает положительные эффекты данной методики.

Имеются достоверные данные, подтверждающие, что ИК индуцирует системную воспалительную реакцию, сопровождающуюся повышением проницаемости капилляров, в том числе легочных, развитие дыхательной, почечной и неврологической недостаточности, а также активацию системы свертывания крови с нарушением гемостаза. Кардиоплегическая остановка сердца, как и ИК, вызывает негативные эффекты, обусловленные глобальной ишемией миокарда, что приводит к его повреждению и функциональной недостаточности. Хотя данная методика может хорошо переноситься пациентами с нормальной функцией ЛЖ, у пациентов с низким сердечным выбросом и/или ОКС использование ИК может привести к летальному исходу и инвалидизации. Следует отметить и то, что атеросклеротическое поражение восходящей аорты признается все большим числом авторов в качестве источника микроэмболизации, приводящей к послеоперационному инсульту и нейрокогнитивной дисфункции [1].

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца при канюляции восходящей аорты, полное или частичное ее пережатие, а также выдавливающий эффект канюльного кровотока на атероматозную бляшку интимы ответственны за развитие неблагоприятных неврологических исходов.

Итак, среди преимуществ операции на работающем сердце по сравнению с традиционным АКШ можно выделить следующие: малая травматичность, отсутствие ИК и последствий, связанных с ним, сокращение времени искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшение кровопотери и соответственно потребности в донорской крови, снижение вероятности возникновения синдрома низкого сердечного выброса, ослабление системной воспалительной реакции, уменьшение частоты послеоперационных аритмий и неврологических осложнений. Все это приводит к сокращению сроков пребывания пациента в клинике и, как следствие, обеспечивает экономичность данного метода.

Так, по данным разных авторов, малоинвазивная реваскуляризация миокарда позволяет снизить затраты на лечение на 14-30% и в первую очередь за счет отказа от применения экстракорпорального кровообращения [42].

Все пациенты, которым планируется операция АКШ, могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Есть только относительные и несколько абсолютных противопоказаний к хирургии без ИК. Показания к выполнению коронарных вмешательств на работающем сердце определяются опытом оперирующих хирургов. По мере накопления опыта показания могут быть расширены в тех случаях, когда отказ от ИК максимально выгоден для пациента. Выполнение АКШ на работающем сердце наиболее целесообразно у пациентов преклонного возраста, у больных, которым выполняются повторные вмешательства, а также в случаях церебральных и периферических сосудистых поражений, при нарушении функции почек, дыхательной системы и при другой сопутствующей патологии. Отказ от ИК также может быть выгоден у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ или при выполнении экстренного вмешательства на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ).

Рандомизированные исследования, проведенные в группе пациентов с низким риском операционной летальности, показали преимущество стратегии OPCAB CABG перед традиционным АКШ по срокам пребывания больных в стационаре, снижению показаний к гемотрансфузии, частоте рестернотомий вследствие коагулопатии и меньшей частоте развития фибрилляции предсердий [44, 61]. Несмотря на уменьшение потребности в препаратах крови при операциях на работающем сердце (3 против 13% соответственно) и снижение ферментативной активности (CK-MB) на 41%, не было выявлено существенной разницы в частоте развития послеоперационных осложнений. При оценке отдаленных результатов за период от 1 года до 3 лет, по данным 6 рандомизированных исследований, включающих 558 пациентов, оперированных на работающем сердце, и 532 пациента, оперированных в условиях ИК, не было найдено значительной разницы по показателям летальности, частоте развития инсульта и инфаркта миокарда [61]. Однако были получены данные, свидетельствующие об увеличении риска рецидива стенокардии и потребности в проведении повторного вмешательства после off-pump CABG по сравнению с on-pump [50, 55].

Анализируя многочисленные исследования, представленные в литературе, сравнивающие результаты хирургического лечения ИБС с использованием двух методов (off-pump и on-pump), Е. Hannan и соавт. попытались сравнить характеристики двух групп пациентов, идентифицировать различия в ближайших и отдаленных результатах [21]. Госпитальная летальность (в течение 30 дней) была значительно ниже у пациентов, оперированных на работающем сердце, по сравнению с больными, реваскуляризация миокарда которым была выполнена в условиях ИК (r=0,81; 95% CI 0,68-0,97). Что касается долгосрочных результатов, то авторы не нашли различия в 3-летней летальности.

Поскольку риск фатальных исходов в коронарной хирургии как в условиях ИК, так и при OPCAB составляет приблизительно 1-1,5%, то маловероятно, что значительные различия в летальности будут найдены у больных с низким показателем операционного риска. Чтобы найти различия в летальности на 0,1% между двумя группами, потребуется исследовать более 400 000 пациентов. Такие испытания очень дорогостоящие и поэтому вряд ли будут проводиться в должном масштабе.

аортокоронарный шунтирование сердце

Что касается качества жизни и социально-экономических аспектов, то три рандомизированных исследования были не в состоянии продемонстрировать разницу в качестве жизни по прошествии 1-4 лет после операции АКШ, выполненной с использованием двух методов [44, 60]. H. M. Nathoe и соавт. [37, 42] исследовали симптомы и качество жизни через 1 год после операции, которые были сопоставимы в группах OPCAB и CABG. Авторы обращают внимание на значительное снижение затрат (14%) при выполнении операции на работающем сердце по сравнению с традиционным АКШ.

Нарушения ритма сердца после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Фибрилляция предсердий (ФП) - одно из наиболее часто встречающихся осложнений после операции реваскуляризации миокарда - от 5 до 40% случаев (Steinberg J., 2000), это превосходит частоту ФП в общей популяции и среди неоперированных пациентов с ИБС. Желудочковые аритмии после АКШ встречаются относительно редко - у 1-8,5% от общего числа больных. После широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов КШ предполагалось, что при выполнении КШ на работающем сердце произойдет уменьшение частоты возникновения этого вида аритмии. Однако данные относительно ее распространенности, сообщаемые разными группами исследователей за последние годы, весьма противоречивы. Одни показывают, что происходит значительное снижение встречаемости ФП после малоинвазивных вмешательств на сердце (Ascione R., 2000; Hernandez F., 2001; Davit S., 2002), другие сообщают об отсутствии такой зависимости от метода реваскуляризации миокарда (Кандинский М. Л., 2002; Siebert J., 2003; Salamon T., 2003). Тем не менее в настоящее время проведено очень мало проспективных рандомизированных контролируемых исследований, для того чтобы иметь возможность однозначно судить о влиянии АКШ без ИК на риск развития ФП в послеоперационном периоде. Метаанализ встречаемости послеоперационной ФП был проведен в восьми нерандомизированных исследованиях, которые включали 3017 пациентов (764 оперированы без ИК и 2253 - в условиях ИК) [9]. Количество случаев послеоперационной ФП в пожилом возрасте было значительно меньше в группе пациентов, которым операция АКШ выполнена на работающем сердце (r=0,70; 95% CI = 0,56-0,89).

ФП после операций АКШ, по данным большинства исследователей, развивается по механизму риентри. Патофизиология возникновения послеоперационной ФП до конца не ясна и не изучена: предполагается, что в ее основе лежат структурные изменения миокарда предсердий (гипертрофия, дилатация, фиброз, миолиз) и отклонения в электрофизиологии (замедление проведения, внутри- и/или межпредсердные блокады, дисперсия рефрактерности, укорочение эффективного рефрактерного периода, уязвимость предсердий к развитию фибрилляции), которые проявляются в результате воздействия различных пусковых факторов, таких как ишемия предсердий, их травма, острое растяжение вследствие объемной перегрузки, неадекватная защита миокарда предсердий, метаболические и электролитные нарушения, системный воспалительный синдром, реперфузионный синдром, гиперадренергический статус [7].

Для реализации механизма множественного риентри, лежащего в основе ФП, необходимо существование аритмогенного субстрата и инициирующих факторов (триггеров). Факторы риска, способствующие развитию ФП после АКШ, могут отражать: 1) существующие до операции патологические изменения в предсердиях, 2) изменения, обусловленные самой операцией, или 3) послеоперационные состояния.

Нами было проведено клиническое исследование 70 пациентов с ишемической болезнью сердца (все лица мужского пола, в возрасте от 29 до 69 лет, средний возраст составил 53,27,3 года), которым было выполнено аортокоронарное шунтирование [3]. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от методики выполнения аортокоронарного шунтирования: в условиях ИК (38 пациентов) и без ИК (32 пациента). Различий в клинических характеристиках у больных этих двух групп до операции, кроме достоверно значимого преобладания III ФК по шкале NYHA (р=0,01) и атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей (р=0,008) в группе пациентов, направленных на операцию АКШ с ИК, выявлено не было.

Контрольную группу составили 20 лиц мужского пола (средний возраст 46,4 года), у которых после проведенного обследования, включавшего стандартную ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографическое исследование и коронарографию, было исключено наличие заболеваний сердца.

Для стратификации риска развития ФП после АКШ всем пациентам до и после операции проводился комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения, холтеровское ЭКГ-мониторирование, оценку вариабельности сердечного ритма, трансторакальную и трансэзофагеальную эхокардиографию, рентгенологическое исследование, определение концентрации предшественников натрийуретических пептидов (proANP и proBNP) в плазме крови.

Всем пациентам до операции выполнялась коронарография. Оценка связи до-, интра- и послеоперационных факторов с развитием ФП после АКШ проводилась с помощью однофакторного регрессионного анализа с использованием c2-критерия Фишера и t-критерия Стьюдента. Статистически достоверные параметры (р<0,05) вносили в многофакторный регрессионный анализ (обобщенная логистическая модель) для выявления независимых предикторов возникновения ФП после АКШ; выделение значимых признаков осуществлялось с помощью стандартной пошаговой процедуры с включением переменных.

Частота развития послеоперационной ФП в нашем исследовании составила 20% (14 пациентов), в группе АКШ с ИК - 21%(8 пациентов), а в группе АКШ без ИК 19% (6 пациентов), указанная разница является статистически незначимой (р=0,45).

Учитывались впервые возникшие после операции асимптомные или сопровождающиеся жалобами эпизоды ФП длительностью 30 с и более, регистрируемые на стандартной ЭКГ (12 отведений) или при 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ. Все наблюдаемые в нашем исследовании пароксизмы ФП были тахисистолической формы со средней частотой желудочковых сокращений от 110 до 160 уд/мин, при этом они были асимптомными лишь у 1 пациента, у остальных приступы аритмичного сердцебиения сопровождались одышкой (в 14% случаев), головокружением (в 21,4% случаев), дискомфортом в области сердца (в 14% случаев), падением АД (в 21,4% случаев), слабостью (в 21,4% случаев). Чаще всего возникновению ФП предшествовала физическая или психоэмоциональная нагрузка, у части больных жалобы возникали и в покое. Синкопальные состояния не были отмечены ни у одного пациента. В подавляющем большинстве случаев приступы возникали в дневное время суток и в среднем их длительность составляла 5,7Ѓ}3 ч (от 7 мин до 562 мин, или 9,4 ч). У 14% пациентов приступы купировались самостоятельно, у 43% - внутривенным введением кордарона, у 21% -антиаритмическими препаратами (ААП)

1 класса (новокаинамид), у 21% - комбинацией ААП 1 класса (новокаинамид) и антагонистов кальция (верапамил).

При расчете распределения встречаемости ФП по послеоперационным дням оказалось, что в группе пациентов с АКШ c ИК пик ее возникновения приходился на вторые сутки после операции (41% случаев), а в группе c АКШ без ИК - на первые сутки (37% случаев), затем отмечалась тенденция к постепенному уменьшению частоты встречаемости ФП в обеих группах.

При анализе интраоперационных показателей в группе пациентов с послеоперационной ФП время ИК и пережатия аорты достоверно превышало таковое в группе без ФП. При АКШ с ИК в группе с ФП было выполнено шунтирование большего количества коронарных артерий, чем в группе без ФП. Естественно, что количество шунтов было значительно больше при использовании ИК, чем без него (в среднем 31,14 против 1,6,24 соответственно, р=0,0001). При анализе послеоперационных параметров с возникновением ФП ассоциировались длительность ИВЛ более 24 ч, развитие пневмонии.

При сравнительном анализе групп пациентов с послеоперационной ФП и без нее из множества оцениваемых нами дооперационных клинических показателей и анамнестических данных достоверно отличающимися оказались возраст (старше 58 лет) и длительность анамнеза ИБС (более 9 лет), а из инструментальных и лабораторных параметров - длительность Р-волны (мс) и дисперсия Р-волны (мс), определяемые по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, длительность фильтрованной Р-волны (мс) по ЭКГ ВР, диаметр ЛП и диастолическая дисфункция ЛЖ по ЭхоКГ и содержание предшественника предсердного натрийуретического пептида в плазме крови. В возрастной группе от 49 до 54 лет ФП встречалась в 4% случаев, а в группе от 55 до 69 лет - в 16% случаев (р<0,05).

Электрокардиографические показатели.

Средние значения длительности Р-волны, ее дисперсии и длительности фильтрованной Р-волны были достоверно больше в группах пациентов с возникшей в послеоперационном периоде ФП, чем в контрольной группе и группе больных без ФП.

При сравнительном анализе чувствительности, специфичности и диагностической надежности этих показателей в прогнозировании развития ФП после АКШ диагностически наиболее надежной оказалась величина фильтрованной Р-волны. Нами было выявлено пороговое значение фильтрованной Р-волны ?150 мс, которое позволяло прогнозировать возникновение ФП с чувствительностью 86%, специфичностью 80% и диагностической надежностью 81%.

Частота встречаемости ФП прогрессивно увеличивалась с удлинением фильтрованной Р-волны (относительный риск 4,95 в 95% CI 2,96-8,28). В возрастной группе старше 50 лет чувствительность, специфичность и диагностическая надежность фильтрованной Р-волны?150 мс составили 85, 86 и 86% соответственно, таким образом, диагностическая надежность последней увеличилась за счет повышения специфичности. Тем не менее корреляции между возрастом и фильтрованной Р-волной выявлено не было (r=0,1, p=0,9). Длительность и дисперсия Р-волны также не коррелировали с возрастом. Величины длительности и дисперсии Р-волны по данным стандартной ЭКГ, а также длительности фильтрованной Р-волны по ЭКГ ВР и значения их диагностической надежности в прогнозировании развития ФП после операций АКШ в нашем исследовании сопоставимы с приводимыми разными исследователями (Kloter Weber U.,1998; Dilaveris P., 1998; Aytemir K., 2000; Buxton A., 1981; Steinberg J., 1993; Klein M., 1995; Stafford P., 1997; Zaman A., 2000).

С помощью ЧПЭхоКГ интраоперационно мы оценивали различные эхокардиографические показатели до начала ИК и после отключения от ИК. В результате было выявлено статистически достоверное преобладание средних размеров ЛП до ИК в группе пациентов с послеоперационной ФП (4,50,76 см) по сравнению с группой без ФП (4,19Ѓ}0,47 см) (р=0,04), причем эти размеры не менялись после отхода от ИК и в дальнейшем после операции. В группе АКШ без ИК также было выявлено преобладание средних размеров ЛП до операции у пациентов с последующим развитием ФП в послеоперационном периоде по сравнению с группой без ФП; эти значения не отличались в группах АКШ с ИК и без ИК. Средние размеры правого предсердия составили 4,30,6 см в группе с послеоперационной ФП и 3,90,6 см в группе без ФП (р=0,12) и также не менялись после операции. Интересно отметить, что в группе пациентов с послеоперационной ФП у 64% (у 9 больных из 14) отмечалась диастолическая дисфункция ЛЖ, выражающаяся в уменьшении соотношения пиковых скоростей кровотока E/A на митральном клапане, в то время как в группе без ФП она наблюдалась у 39,3% (у 22 больных из 56) (р=0,02).

Кроме того, была выявлена обратная корреляция между возрастом и соотношением E/A (r=-0,605, р=0,002). Таким образом, увеличение размеров ЛП в группе с послеоперационной ФП можно отчасти объяснить ослаблением диастолической функции ЛЖ, при которой создается дополнительная нагрузка на мышцу предсердия, его сокращение происходит при частично наполненном ЛП и кровь ЃбпроталкиваетсяЃв в ЛЖ с повышенной скоростью (этим обусловлено повышение пика А-волны трансмитрального потока). Тем не менее корреляция между размерами ЛП и диастолической дисфункцией ЛЖ оказалась слабой (r=0,2), по-видимому, из-за отсутствия в нашем исследовании ЃбкритическогоЃв или порогового диаметра ЛП более 4,5 см, который считается мощным предиктором диастолической дисфункции ЛЖ независимо от значения ФВ ЛЖ (Appleton C. P., 1993), а также рассматривается в качестве предиктора развития ФП в большинстве исследований. T. Tsang и соавт. (2002 г.) показали, что диастолическая дисфункция ЛЖ является независимым прогностическим фактором развития ФП у пациентов с ИБС старше 75 лет. Различий в других дооперационных эхокардиографических показателях (КДР, КСР, ФВ ЛЖ, ИММЛЖ) между группами пациентов с послеоперационной ФП и без нее выявлено не было.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что больные, перенесшие операцию АКШ, имеют высокий риск развития ФП в раннем послеоперационном периоде, несмотря на проводимую профилактику бета-адреноблокаторами. Кроме того, частота встречаемости ФП одинакова после операций АКШ, выполненных в условиях ИК и без него, что отражает существующее сегодня противоречие среди исследователей во всем мире относительно ее распространенности. Практически одинаковая частота встречаемости ФП после АКШ с ИК и без ИК объясняется предрасположенностью к развитию ФП у определенной группы пациентов до операции, что обусловлено структурно-морфологическими и электрофизиологическими изменениями миокарда предсердий, которые под воздействием различных триггеров в результате выполнения операций АКШ проявляются в виде возникновения преимущественно преходящих эпизодов ФП.

Хочется еще раз отметить редкую встречаемость желудочковых нарушений ритма после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК. В нашем исследовании желудочковые нарушения ритма были выявлены у 22 (30,9ЃE,4%) больных. При анализе частоты встречаемости нарушений ритма после КШ в условиях ИК и на работающем сердце было выявлено, что послеоперационные желудочковые аритмии чаще возникали после операций в условиях ИК, но отличия не достигли статистически значимого значения. Желудочковые аритмии оценивались по классификации LownWolf (1971, 1983 гг.) и были представлены желудочковой экстрасистолией высоких градаций. Следует отметить, что неустойчивая ЖТ отмечалaсь в 20% случаев после традиционного КШ и в 7,3% случаев после реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Зафиксированные желудочковые нарушения ритма выявлены как в дневное, так и в ночное время суток и в большинстве случаев были асимптомны и клинически никак не проявлялись. В нашем исследовании по данным ХМ ЭКГ в обеих группах пик развития ЖА приходился на первые сутки после операции (81,8% без ИК; 90,9% с ИК). К третьим суткам отмечалась общая тенденция к снижению количества желудочковых аритмий [6].

Таким образом, встречаемость нарушений ритма сердца после реваскуляризации миокарда на работающем сердце ниже, чем в условиях искусственного кровообращения, преимущественно за счет сокращения частоты ЖА в послеоперационном периоде.

Проходимость кондуитов и свобода от повторных вмешательств в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и на работающем сердце

Одним из важных для хирургов сдерживающих факторов при выполнении малоинвазивной реваскуляризации миокарда стали публикации ретроспективных [20, 25] и новых проспективных [24] исследований, в которых повышенное внимание вызвал факт высокого риска ранней несостоятельности шунтов у пациентов, оперированных по методике OPCAB. Одной из предпосылок данной гипотезы является сниженная активация фибринолитической системы, связанная с повышенной активацией воспалительной и коагуляционной систем. D. N. Wijeysundera и соавт. [67] по результатам рандомизированного исследования приводят данные о более частой необходимости повторного вмешательства (реваскуляризации или стентирования) после OPCAB в течение 1-2 лет после операции. Частота выполнения повторных вмешательств после OPCAB и onpump операций представлена на рисунке 2.

Свобода от выполнения повторных вмешательств за 3-летний период для группы on-pump составила 93,6% и для OPCAB - 89,9% (р=0,0001).

В своем исследовании J. Pepper и соавт. (2005 г.) привели данные трех исследований, в которых была отображена проходимость артериальных и венозных кондуитов в сроки до 1 года после реваскуляризации миокарда как в условиях off-pump, так и on-pump CABG [42]. H. M. Nathoe и соавт. (2003 г.) представили результаты лечения 281 пациента, относящихся к группе низкого послеоперационного риска, которым была выполнена операция реваскуляризации миокарда с использованием раз-личных методик [37].

При проведении анализа учитывались данные коронарографии и шунтографии (у 64% пациентов) спустя 1 год после операции. Проходимыми считались шунты, в которых определялся любой поток, проходящий через весь кондуит независимо от наличия стеноза. Шунты характеризовались как непроходимые, если визуализировался дефект контрастирования (культя) или отсутствие контраста в области операционного кондуита согласно недавно утвержденному определению несостоятельности послеоперационных шунтов (Fitzgibbon grade A or B) [27]. Проходимость шунтов в группе on-pump составляла 93% против 91% в группе OPCAB. N. E. Khan и соавт. (2004 г.) показали существенное различие в проходимости кондуитов при выполнении операции в условиях ИК и на работающем сердце -98% против 88% [24]. Это рандомизированное исследование включало 103 пациента. Спустя 3 мес после выполнения операции 80% из них подверглись процедуре ангиографии. Наибольшее количество закрытых шунтов пришлось на долю кондуитов из лучевой артерии.

Авторы пришли к выводу, что возможной причиной полученных неудовлетворительных результатов после операции на работающем сердце может являться более низкая доза гепарина, используемая при вмешательствах OPCAB (150 мг/кг гепарина в отличие от 300 мг/кг при ИК).

Пересмотрев условия выполнения операций, J. D. Puskas сообщил о результатах нового исследования, в которое вошли 185 пациентов [45]. Выживаемость в течение одного года после операции составила 81%, из этих больных 78% подверглись диагностической коронаро- и шунтографии. Количество проходимых кондуитов составило для групп, оперированных в условиях ИК и на работающем сердце, соответственно 95,8 и 93,6%. Причем разницы в проходимости артериальных и венозных шунтов выявлено не было, так же как и отличий в функционировании кондуитов, анастомозированных к разным регионам сердца.

Таким образом, опыт разных центров показывает, что пересмотр концепции ведения больных, планируемых для проведения операции на работающем сердце, -использование полной гепаринизации (300 мг/кг), применение аспирина во время и после операции, добавление к традиционной терапии плавикса в течение первых 3 мес позволяют нивелировать разницу в проходимости кондуитов у пациентов, оперированных с ИК и без него [28].

К такому же выводу пришли А. М. Mariani и соавт., проанализировав результаты исследования шунтов из внутренней грудной артерии [31]. Несмотря на отсутствие разницы между двумя группами пациентов, они рекомендуют назначение агрессивного пери- и послеоперационного антикоагулянтного режима во всех случаях off-pump CABG. Возможные случаи спонтанного внутрисосудистого тромбоза во время и после операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце могут быть подобны тем, с которыми сталкиваются после выполнения общих хирургических операций. Гиперкоагуляция, оцененная при тромбоэластографии

Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца после малоинвазивной реваскуляризации, существует у пациентов не только в первый послеоперационный день. Это обстоятельство предполагает, что профилактическая послеоперационная антикоагулянтная терапия должна быть направлена на подавление активности фибриногена и тромбоцитов у этой категории пациентов.

Термин ЃбгиперкоагуляцияЃв используется для характеристики изменений свойств крови, предрасполагающих к тромбозу. Еще в XIX в. Р. Вирхов доказал, что факторами, предрасполагающими к развитию тромбозов, являются: нарушения тока крови, повреждение стенки сосуда и изменения свойств крови. Однако компоненты триады являются лишь относительно самостоятельными, и их значимость в патогенезе венозных и артериальных тромбозов неодинакова [5]. Ведущими факторами венозных тромбозов являются стаз и дефицит компонентов систем противосвертывания.

В артериальных тромбозах таким фактором является прежде всего нарушение структуры стенки сосуда, а роль системы свертывания заключается в тромбировании поврежденных участков и, возможно, в модулировании самих повреждений.

Эндотелиальная целостность структуры сосуда, используемого в качестве кондуита при операции реваскуляризации миокарда

В последнее время многие исследователи задаются вопросом: действительно ли off-pump CABG сопровождает гиперкоагуляцинное состояние по сравнению с АКШ в условиях ИК? Является ли off-pump CABG активатором свертывающих факторов крови? Стремление найти ответы на поставленные вопросы обусловило дальнейшее направление поиска. В исследовании Z. N. Kon и соавт. (2006 г.) были определены две конечные точки, которыми стали изучение целостности эндотелиальной структуры сосуда, используемого в качестве кондуита, и повышение свертываемости крови [27]. Исследователи выполнили биопсию большой подкожной вены (БПВ), использованной в качестве кондуита при операциях АКШ, которая в дальнейшем была проанализирована на предмет определения эндотелиальной целостности (ЭЦ) с помощью иммуногистохимического анализа. Остатки сегментов каждого кондуита хранились в сбалансированном солевом растворе при комнатной температуре 30-60 мин, а затем были заморожены в жидком азоте. Четыре отдельных сегмента толщиной 5 мкм были оценены на уровень маркеров ЭЦ, CD31 и тканевого фактора с помощью иммуногистохимии. Количество CD31 рассчитывалось в окружности каждого сегмента с использованием компьютерного анализа изображений (Bioquant Nova Prime, Nashville, TN), а эндотелиальная целостность определялась средним % CD31 во всех анализируемых сегментах. Проходимость шунтов выявлялась c помощью КТ-ангиографии. Полученные данные показали, что различия между группами OPCAB и on-pump CABG по целостности эндотелия кондуитов (50,3ЃE4% против 40,70,3%, р=NS) и их несостоятельности (12% против 17%, р=NS), выявленной посредством КТ-ангиографии, были статистически недостоверными.

Также в этом исследовании проводилась интраоперационная допплерографическая оценка потока крови по шунтам из БПВ.

По результатам исследования было выявлено, что поток крови по шунтам при OPCAB был значительно меньше регистрируемого после операции on-pump CABG (36,313,1 против 64,0Ѓ}28,9 мл/мин соответственно, р=0,003). В то же время авторами не было получено существенных различий по фракции диастолического потока (49Ѓ}14% против 5915%, р=NS) и пульсового индекса (2,6Ѓ}0,9 против 2,8Ѓ}1,8, р=NS) в указанных группах.

A. Weber и соавт. (2009 г.) в своем исследовании представили сравнительный анализ данных интраоперационных допплерографических показателей, полученных для артериальных и венозных кондуитов, анастомозированных в бассейны как левой, так и правой коронарных артерий[65]. Для левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) был получен значительно лучший результат пульсового индекса по сравнению с венозными шунтами, однако средний поток не отличался по группам в обоих бассейнах. В связи с этим авторами был выдвинут постулат, что пульсовый индекс является хорошим индикатором проходимости и, следовательно, качества анастомоза. И наоборот, средний поток, будучи значительно зависимым от качества реваскуляризируемой коронарной артерии, не является хорошим показателем качества анастомоза. В то же время в исследовании подчеркивается, что отдаленная проходимость шунтов не может быть спрогнозирована измерением интраоперационного потока по причине естественного прогрессирования коронарной болезни.

Современные технологии по измерению потока позволяют выявить и/или исключить дефекты трансплантатов из анализа. Это, в свою очередь, позволяет вычленить два независимых фактора риска недостаточности шунтов, которые не имеют отношения к технике наложения анастомозов: разрушенные эндотелиальные клетки в БПВ и послеоперационная аспиринорезистентность (ASA-R) [43]. В условиях нарушенного внутрисосудистого тока крови тромбоциты и факторы свертывания, как известно, реагируют на повреждение и активацию тромбообразования клеток сосудистых стенок, вырабатывая тромбин. Тот факт, что частота повреждения эндотелиальных клеток и развития ASA-R схожа в обеих хирургических группах, показывает, что, возможно, OPCAB оказывает независимое влияние на развитие региональной гиперкоагуляции. Это предположение явилось второй конечной точкой данного исследования, а именно изучение механизма регионального повышения свертываемости крови с сопоставлением внутрисердечных различий:

воспалительных, ишемических и маркеров коагуляции в двух группах.

Наиболее вероятный механизм, с помощью которого OPCAB может вызвать гиперкоагуляцию, реализуется во время обязательного периода региональной тепловой ишемии, которая сопровождает выполнение дистальных анастамозов. Эксперименты на животных продемонстрировали индуцирование образования тромбина в период тепловой ишемии сердца в течение 15 мин [14, 26]. Отмечено, что степень изменения рН напрямую связана с освобождением миоглобина и низкомолекулярных белков, которые пропотевают из миоцитов при отсутствии некроза [48].

Любопытно, что on-pump CABG привело к более глубокому внутримиокардиальному ацидозу в период асистолии, но не связано с высвобождением миоглобина. Это различие, возможно, связано с низкой температурой во время холодовой кардиоплегии, которое имеет важное значение, поскольку внутрисердечные изменения миоглобина после OPCAB показали прямую связь с тромбообразованием [68].

Кроме того, количество воспалительных маркеров, связанных с тромботическими событиями, также более существенно увеличилось после OPCAB [64]. Реперфузия после тепловой ишемии связана с индуцированием внутреннего пути активации свертывания крови (фактор XII-а), который является важнейшим компонентом тромбоза [35]. К сожалению, авторы данного экспериментального исследования не могут подтвердить независимое влияние OPCAB на развитие региональной гиперкоагуляции из-за отсутствия рандомизированного распределения пациентов.

Клинические различия между двумя группами должны быть рассмотрены как гипотеза, ожидающая подтверждения в проводящемся в настоящее время проспективном исследовании.

И все-таки несостоятельность шунтов (преимущественно венозных) остается главной проблемой после выполнения операции реваскуляризации миокарда. Окклюзия в первые недели возникает преимущественно вследствие вторичного тромбоза, так как гиперплазия интимы и атеросклеротические изменения кондуита лежат в основе позднего закрытия. Так что же оказывает влияние на различия в проходимости кондуитов в ранние сроки после операции на работающем сердце и в условиях ИК? Есть несколько возможных объяснений, свидетельствующих не в пользу OPCAB: движение сердца во время операции, плохая визуализация, трудность наложения дистального анастомоза, инструменты, используемые во время наложения анастомозов (внутрикоронарные шунты, вдувание углекислого газа). Все вышеперечисленное может потенциально повредить эндотелий коронарной артерии и будущего шунта [39]. В то же время состояние гиперкоагуляции у пациентов после OPCAB отличается от такового после on-pump только в течение первых 24-48 ч и впоследствии эта разница нивелируется.

Это одно из возможных объяснений проблемы, хотя суть ее до конца не ясна, поэтому направленное изучение и поиск пусковых факторов, ответственных за тромбоз кондуитов после реваскуляризации миокарда, остается приоритетным направлением исследований.

Состояние системы гемостаза в ранние сроки после операции шунтирования коронарных артерий на работающем сердце

Одно из самых частых осложнений во время операции коронарного шунтирования в условиях ИК - это нарушение системы гемостаза и последующее периоперационное кровотечение. Учитывая вышесказанное, логично было ожидать, что методика коронарного шунтирования на работающем сердце позволит избежать выраженных проявлений системной воспалительной реакции и поддержать показатели гемостаза в пределах физиологической нормы. Впервые гипотеза о том, что пациенты, оперированные по методике OPCAB, могут иметь более высокий риск ранней несостоятельности шунтов из-за сниженной активации фибринолитической системы, связанной с повышенной активацией воспалительной и коагуляционной систем, была выдвинута A. M. Mаriani и соавт. в 1999 г. [31]. Они обследовали 22 пациента после операции off-pump CABG и выявили повышение прокоагулянтной активности, а именно фактора протромбина 1.2 (F1.2), которая также сопровождалась повышением фактора Виллебранда (эндотелиальной активности) и фибринолиза. Гемостаз после off-pump оказался более сохранным по сравнению с обычным коронарным шунтированием. Авторами данного исследования было сделано предположение, что этот Ѓбсохраненный гемостазЃв может привести к повышенной прокоагулянтной активности. Однако доказательств данной гипотезы авторам в ходе своего непродолжительного исследования получить не удалось, но несмотря на это, они рекомендуют назначение агрессивного периоперационного антикоагулянтного режима во всех случаях off-pump CABG.

В университете Копенгагена проспективно были обследованы 30 пациентов, из которых у 15 шунтирование коронарных артерий выполнено по методике ОРСАВ и у 15 -on-pump [36]. Функция тромбоцитов оценивалась 4 раза в течение первых 24 ч: до операции, после операции, через 4 ч и в 1-й день после операции. Исследование показало значительное увеличение активации тромбоцитов -фактора индуцированной агрегации тромбоцитов после операции OPCAB (р<0,01). Только у 2 пациентов степень агрегации тромбоцитов не достигла предоперационного уровня в 1-е сутки после операции, а у 4 больных возросла более чем в 2 раза. В то же время после операции on-pump агрегация тромбоцитов у всех пациентов была снижена почти в 2 раза по сравнению с дооперационной, восстановление ее значений до нормальных показателей к концу 1-х суток после операции произошло только у половины больных.

В университете Мэриленда исследовали систему гемостаза после операций шунтирования коронарных артерий в условиях ИК и без такового [27]. В данном исследовании кровь была взята из аорты и коронарного синуса после оff-pump (n=69) и on-pump (n=35) CABG для определения градиента F1.2 (продукт тромбина), XII-a (активатор коагуляции), миоглобина (ишемия), ИЛ-6 и ИЛ-8. Функция тромбоцитов оценивалась по степени индуцированной агрегации. Поскольку формирование тромбина строго контролируется в пространстве и времени, забор на анализ образцов крови из системного кровотока (периферической артериальной или венозной крови) зачастую не отражает события, происходящие локально в сосудистом просвете, в данном случае в просвете коронарных артерий. В настоящем исследовании этот подход использовали для того, чтобы показать, что операция OPCAB связана с региональным повышением свертываемости крови, чего не было выявлено после on-pump CABG.

Анализ крови из коронарного синуса после окончания операции коронарного шунтирования выявил региональное повышение свертываемости крови после OPCAB: статистически значимое увеличение F1.2 (p=0,02) и XII-а (p=0,048). Высвобождение миоглобина после OPCAB показало четкую корреляцию с градиентом F1.2 (r=0,55, p=0,0002). В то же время анализ крови из системного кровотока (периферической артериальной или венозной крови) показал повышение всех трех маркеров после on-pump по сравнению с off-pump CABG, которые достигли статистической значимости только для F1.2 (p=0,04).

Пациенты, участвовавшие в крупном исследовании Octopus Trial, были рандомизированы на две группы: on-pump CABG (n=20) и off-pump CABG (n=20) [30]. В обеих группах были измерены и исправлены с учетом гемодилюции следующие параметры: количество тромбоцитов и концентрация P-селектина в плазме, фрагмент протромбина 1.2 (F1.2), растворимый фибрин, Д-димер и фактор Виллебранда (как маркер эндотелиальной активности). По сравнению с группой on-pump CABG уровни F1.2 и Д-димера были значительно ниже (p=0,004 и p=0,03 соответственно) у пациентов группы off-pump CABG. В группе on-pump CABG уровни F1.2 (средний, интерквартильный, диапазон составил 450% от исходного уровня: 233-47%) и Д-димера (в среднем 538%, 318-192%) достигли максимума непосредственно в послеоперационном периоде и сохранялись на высоком уровне до четвертого дня после операции. В то жевремя в группе off-pump уровни F1.2 и Д-димера увеличивались постепенно и достигли максимума на четвертый после операции день (в среднем 342%, 248- 515%; в среднем 555%, 387-82% соответственно). В обеих группах концентрации фактора Виллебранда были повышены и сохранялись до четвертого дня (с ИК - в среднем 308%, 228-05%; off-pump -в среднем 288%, 167-34%).

Данное исследование показывает, что коронарное шунтирование с ИК связано с чрезмерным образованием тромбина, фибринолитической активностью непосредственно после операции по сравнению с операциями off-pump. Однако после коронарного шунтирования off-pump пациенты продемонстрировали отсроченный послеоперационный ответ, который стал равным по величине таковому в группе оперированных в условиях ИК спустя 20-6 ч после операции. Несмотря на интраоперационное использование гепарина и его инактивацию протамином, было отмечено увеличение активности тромбина (F1.2) в ранний послеоперационный период у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию в условиях ИК.

При этом отмечается существенное увеличение фибринолитической активности, о чем свидетельствуют показатели уровня Д-димера. Предполагается, что это может быть вторичным ответом по отношению к повышенной активности тромбина. Во время ИК активация тромбина происходит при контакте крови с экстракорпоральным контуром и при высвобождении тканевого фактора [12, 15, 17]. Последний, в свою очередь, высвобождается при нарушении целостности кровеносных сосудов или при возвращении из аппарата ИК отсасываемой из раны крови [12].

Следовательно, возвращаемая в экстракорпоральный контур кровь из перикарда является высоко активизированной и может спровоцировать прокоагулянтное состояние [17].

Несмотря на то, что в настоящее время после операций коронарного шунтирования по методике off-pump (OPCAB) применяется и антикоагулянтная, и антиагрегантная терапия, не существует единого мнения о необходимой адекватной дозе и оптимальных режимах медикаментозной терапии [23]. Поэтому вопрос о коррекции острых нарушений в системе гемостаза и реологии крови, совершенствовании методов диагностики и подбора адекватной антикоагулянтной и антиагрегантной терапии попрежнему остается открытым. В связи с этим одной из сфер интересов является выявление группы пациентов, склонных к гиперкоагуляционному состоянию после операции off-pump CABG. Мы решили оценить эффективность традиционной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИБС в раннем послеоперационном периоде после коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях ИК. В исследование вошли 30 пациентов, 22 из них операция реваскуляризации миокарда выполнена на работающем сердце, а 8 -в условиях ИК. Дооперационные характеристики пациентов были сопоставимы в обеих группах изучения.

Сахарный диабет II типа наиболее часто встречался в группе off-pump -54% случаев, тогда как в группе on-pump только в 25% случаев. До операции больные находились на традиционной терапии, включавшей бета-блокаторы, игибиторы АПФ, статины. В послеоперационном периоде в плановом порядке пациенты получали прямые антикоагулянты, а на 2--й день подключали антитромбоцитарную терапию: аспирин-кардио 300 мг и в 45% случаев (10 больных) в группе off-pump -плавикс 75 мг. Для оценки эффективности антитромботической терапии исследовали степень агрегации тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), Д-димер, фибриноген, АТ III, протеин С, протеин S, плазминоген, альфа-2-антиплазмин, фактор Виллебранда, выполняли клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты). Полученные результаты дооперационного обследования как в группе off-pump, так и в группе on-pump свидетельствуют о наличии умеренной гиперкоагуляции (уровень фибриногена, Д-димера и фактора Виллебранда превышал нормальные значения на 8,23 и 10% соответственно). Средние показатели степени АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов составили 51ЃE,1 и 2% соответственно. Протромбиновое время, АЧТВ, гематокрит и клинический анализ крови были в пределах нормы. Оперативное вмешательство в группах off-pump и on-pump сопровождалось снижением гематокрита на 30 и 40%, а тромбоцитов на 28,5 и 37% соответственно, которые восстанавливались к 5-м суткам. Так, на 1-е сутки без какой-либо антитромботической терапии степень агрегации тромбоцитов у пациентов первой и второй групп составила 58,6Ѓ7 и 50,8Ѓ1,3%, ПВ 14,3Ѓ1,3 и 12,8Ѓ0,7 с, АЧТВ 50,9Ѓ25 и 43,7Ѓ2,6 с, уровень гематокрита 32Ѓ3 и 33Ѓ1% соответственно. Уровень фибриногена увеличился на 22% от исходного в группе off-pump и на 27% в группе on-pump, что составило 5,3Ѓ0,9 и 5,69Ѓ1,58 г/л соответственно.

До- и послеоперационная динамика показателей коагулограммы у пациентов двух групп представлена в таблице 2.

Полученные нами результаты показывают, что в группе пациентов, оперированных на работающем сердце, за пятидневный период с момента коронарного шунтирования не происходит нормализации природных антикоагулянтов и маркеров фибринолиза. Таким образом, антитромбоцитарная терапия аспирином-кардио(300 мг) у больных ИБС после коронарного шунтирования на работающем сердце не всегда достаточна для подавления тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде. Полученные данные о состоянии тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза позволяют оценить динамику свертывания крови, прогнозировать и своевременно подбирать дозы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в индивидуальных режимах.

Проблема нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических вмешательств в настоящее время интенсивно обсуждается и имеет огромное социальное и экономическое значение. Когнитивные расстройства в послеоперационном периоде проявляются снижением внимания, замедлением психомоторных реакций, а также умеренным снижением памяти, влияющим на качество жизни пациентов [2, 47, 66]. Несмотря на усовершенствование хирургической и перфузионной техники, частота развития нейрокогнитивного дефицита после операций аортокоронарного шунтирования остается высокой и достигает 50-0% [33, 38, 62].

Послеоперационная когнитивная дисфункция, как проявление легкой формы послеоперационной ишемической энцефалопатии после кардиохирургических вмешательств, обусловлена целым рядом факторов, среди которых следует особо выделить микроэмболизацию церебральных сосудов, транзиторную церебральную ишемию вследствие гипоперфузии головного мозга во время использования экстракорпорального кровообращения, развитие системной воспалительной реакции, отека головного мозга, возможную дисфункцию гематоэнцефалического барьера [18, 19, 32].

В мировой литературе встречаются противоречивые данные о влиянии ИК на развитие послеоперационного когнитивного дефицита. Так, некоторые авторы не находят достоверных отличий в количестве неврологических осложнений у пациентов, которым проведено АКШ с ИК и без него. Другие отмечают значительное уменьшение неврологических осложнений (в том числе и нейрокогнитивного дефицита, как легкой формы послеоперационной ишемической энцефалопатии) после реваскуляризации миокарда на работающем сердце [16, 41, 53]. Однако по данным интраоперационной транскраниальной допплерографии установлено, что во время операций АКШ в условиях ИК наблюдается большее количество микроэмбол по сравнению с АКШ на работающем сердце [12, 22, 56].

В связи с отказом от ИК и, как следствие, от канюляции аорты, было выдвинуто предположение, что данная стратегия оперативной техники позволит снизить риск неврологического дефицита и нейрокогнитивных нарушений вследствие снижения количества микроэмболий.

Данное предположение особенно актуально у группы пациентов с наличием факторов риска развития неврологических осложнений, априори являющихся кандидатами для реваскуляризации миокарда на работающем сердце с использованием техники Ѓбno-touch aorticЃв. Применительно к общей популяции больных, которым планируется проведение операции реваскуляризации миокарда, вопрос остается открытым. Предшествующие исследования были не в состоянии показать выгоду метода OPCAB. Одни -из-за небольшого числа пациентов, вошедших в исследование [8], другие -из-за того, что не стратифицировали вошедших в исследование больных относительно факторов риска инсульта (облитерирующий атеросклероз, атеросклеротическое поражение аорты и др.) [29, 61].