Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца

Хорошо известно, что после операций on-pump CABG когнитивные расстройства возникают, в частности, в первые дни и недели после операции. Предполагалось, что послеоперационный нейрокогнитивный дефицит ассоциирован с использованием ИК, но исследования, сравнивающие послеоперационные когнитивные нарушения в группах on-pump и off-pump CABG, не нашли статистически значимой разницы между ними по частоте встречаемости когнитивного дефицита [49, 51, 59, 63]. В исследовании O. A. Selnes и соавт. (2007 г.) при сравнении результатов когнитивных проб в отдаленные сроки после хирургического вмешательства (через 3 года) между группой on-pump CABG (n=152) и тремя контрольными группами не было выявлено статистически значимого нейрокогнитивного дефицита относительно базового уровня через 36 мес ни в одной из них.

В качестве контроля оценивались группа off-pump CABG (n=75), группа с диагностированной ИБС, но не подвергавшейся хирургическому лечению (n=99), и группа здоровых испытуемых без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (n=69). В данном исследовании авторы указывают на то, что ИК не является единственным предиктором развития когнитивных нарушений после кардиохирургических вмешательств. Но этот вывод ограничен малым объемом исследования.

Анализируя причины послеоперационной неврологической дисфункции, Б. Н. Козлов (2004 г.) и соавт. [4] также не выявили достоверных различий по частоте встречаемости неврологической дисфункции между группой пациентов, которым АКШ выполнялось в условиях ИК, и группой АКШ на работающем сердце. Однако отказ от ИК достоверно снижал риск развития нейрокогнитивного дефицита после операции. Все случаи нарушений мозгового кровообращения и грубых очаговых неврологических дисфункций выявлялись только при выполнении многососудистого шунтирования коронарных артерий, то есть присутствовал этап пристеночного отжатия аорты.

В связи с этим авторы пришли к выводу, что основным фактором риска послеоперационного нарушения мозгового кровообращения при операциях АКШ являются манипуляции на атероматозно измененной стенке восходящего отдела аорты, в том числе при выполнении проксимальных анастомозов. В своем исследовании A. M. Calafiore и соавт. (2002 г.) показали, что предотвращение манипуляции с аортой по крайней мере столь же важно, как и отказ от экстрапульмонального кровообращения с целью минимизации риска неврологических осложнений [13]. Использование артериальных композитных кондуитов может минимизировать манипуляции на аорте при выполнении операции в условиях ИКи полностью устранить воздействие на аорту в случае операции на работающем сердце.

Р. Sergeant и соавт. [52] исследовали группу из 3333 пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, из них 1593 пациента были оперированы в условиях ИК, а 1740 в условиях OPCAB CABG. Авторами выявлена тенденция к снижению количества инсультов в группе пациентов off-pump CABG (оно составило 60%), однако данная тенденция сохранялась только для больных с выраженным стенозом внутренней сонной артерии.

Метаанализ 9 проспективных исследований [10] показал значительное снижение числа инсультов после операции на работающем сердце у больных старше 70 лет по сравнению с операцией в условиях ИК - 1% против 3% соответственно (r=0,38; 95% CI=0,22-,65).

Во время операции реваскуляризации миокарда этап формирования проксимальных анастомозов связан с пристеночным отжатием стенки аорты. Наложение зажима, равно как и его снятие, может сопровождаться сбросом большого количества газовых и материальных эмболов, которые могут провоцировать микроэмболизацию мозговых артерий. С целью предупреждения эмболических осложнений была разработана система для внутриаортальной фильтрации (EMBOL-X(c)Inc., Mountain view, CA), которая присоединяется к артериальной канюле и раскрывается в аорте непосредственно рядом и проксимальнее ее кончика перед снятием зажима с аорты. Поры фильтра имеют размер 120 мкм, и он способен задерживать материальные эмболы. В своем исследовании H. Reichenspumer и соавт. провели гистологическое изучение поверхности 44 фильтров [46]. Оно показало наличие частиц фиброзной атеромы или фиброзной капсулы в 29 (66%) случаях, тромбоцитарно-фибриновых агрегантов -в 16 (36%), тромбов или кровяных сгустков -в 11 (25%) случаях. Ни у одного из пациентов после операции не отмечалось развитие инсульта и других неврологических осложнений.

Другой путь минимизации неврологических осложнений при операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК заключается в использовании метода эпиаортальной ультразвуковой допплерографии. В отличие от трансторакального исследования восходящего отдела аорты, данный метод обладает рядом преимуществ и позволяет интраоперационно найти наиболее подходящее место (наименее пораженный участок аорты) для канюляции аорты и наложения дистальных анастомозов [57].

Таким образом, модификация аортальных канюль, использование эпиаортального сканирования, применение композитных трансплантатов, как артериальных, так и венозных, может предупредить указанные осложнения в интраоперационном периоде. Несмотря на доказанный факт уменьшения количества эмболов, определяемых во время операции OPCAB, ответ на вопрос, является ли ИК независимым фактором риска неврологических осложнений, остается открытым [54].

В одном из последних исследований, проведенном D. van Dijk и соавт., показано, что в группе пациентов с низким уровнем риска развития неврологических осложнений, перенесших операцию реваскуляризации миокарда, отказ от использования экстрапульмонального кровообращения никак не повлиял на результаты 5-летних наблюдений, а именно развитие когнитивных или кардиальных осложнений [60].

Следует отметить, что исследования не закончены, продолжается набор групп пациентов и говорить о результатах пока преждевременно. Но есть моменты, на которых мы хотели бы остановиться подробнее, с учетом данных, представленных в мировой литературе, и тех, пока немного-численных наблюдений, полученных непосредственно нами. Мы исследовали неврологические изменения в послеоперационном периоде у 22 пациентов, подвергшихся операции аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, с помощью метода электроэнцефалографии (ЭЭГ) с регистрацией спонтанной биоэлектрической активности головного мозга, а также нейропсихологического тестирования (тесты ЃбЗапоминание цифр, прямой порядокЃв, ЃбЗапоминание цифр, обратный порядокЃв).

Критериями включения пациентов в исследование стали: возраст 38-9 лет, фракция выброса миокарда ЛЖ более 35%, отсутствие сочетанных хирургических вмешательств на сердце и каротидных артериях в анамнезе, отсутствие перенесенного инсульта в анамнезе, отсутствие острых неврологических расстройств и психических заболеваний (включая наркотическую зависимость и хронический алкоголизм) в анамнезе, отсутствие общей анестезии в течение предшествующих двух лет, отсутствие серьезного дефицита зрения и слуха.

Пациенты были обследованы в дооперационном периоде и через 3 мес после операции. Регистрация спонтанной биоэлектрической активности головного мозга проводилась в 19 монополярных отведениях с использованием метода преобразования Фурье. Рассчитывалась средняя мощность биоэлектрической активности в 8 диапазонах частот. В до- и раннем послеоперационном периоде также были проведены комплекс неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо-КГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов) и оценка интраоперационных факторов риска, таких как длительность ИК, время пережатия аорты, длительность операции, количество шунтов. В исследуемой группе больных не было ни одного случая инсульта головного мозга. У 2 пациентов из 22 был делирий (психомоторное возбуждение, дезориентация) в раннем послеоперационном периоде во время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. При обработке данных электроэнцефалографии (ЭЭГ) в группе АКШ с ИК выявлено нарастание медленно-волновой активности в правой височной области (q- и d-диапазоны), достоверные изменения биоэлектрической активности головного мозга в диапазоне дельта-1 (p=0,004) и тета-1 (p=0,001). По результатам нейропсихологического тестирования в данной группе выявлено достоверное снижение памяти в раннем послеоперационном периоде (р=0,001 для теста ЃбЗапоминание цифр, прямой порядокЃв и р=0,034 для теста ЃбЗапоминание цифр, обратный порядокЃв). По совокупности двух методов выявлена достоверная связь между нарастанием медленно-волновой активности в правых височных отведениях и снижением памяти (r=0,45; p<0,05).

Таким образом, полученные нами данные позволили сделать следующие выводы. Изменение биоэлектрической актив-ности головного мозга в раннем послеоперационном периоде после операций аортокоронарного шунтирования, выполненных в условиях ИК, носит локализованный характер и максимально выражено в правой височной области. Имеется достоверная связь между нарастанием медленно-волновой активности в правой височной области и снижением памяти по результатам нейропсихологического тестирования. Длительность ИК (ИК>90 мин) достоверно влияет на нарастание медленно-волновой активности в правой височной области и снижение памяти по результатам тестирования.

В заключение хочется сказать, что операция реваскуляризации миокарда по ме-

тодике OPCAB заняла достойное место в

арсенале современной кардиохирургии.

На сегодняшний день пик популярности, пришедшийся на 1997-003 гг., прошел, и количество выполняемых вмешательств по данной методике в среднем в мире составляет 27,9% от общего числа АКШ. Безусловно, метод обладает рядом преимуществ перед традиционным шунтированием, однако и он не лишен недостатков. За прошедшее десятилетие накоплен большой опыт и фактический материал, который позволит более детально изучить отдаленные результаты, провести рандомизированные исследования по оценке долговременной эффективности этих стратегий.

Вероятнее всего, обе методики имеют право на существование и для каждой из них имеются свои показания, а окончательным критерием их сравнения будут являться полнота и адекватность оперативного лечения пациента.

Литература

1. Бокерия Л А Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце / Л. А. Бокерия, В. М. Авалиани, В. Ю. Мерзляков. -М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. -С. 13-7.

2. Бокер ия Л А Когнитивные нарушения у кардиохирургических больных: неврологические корреляты, подходы к диагностике и клиническое значение / Л. А. Бокерия, Е. З. Голухова, А. Г. Полунина и др. // Креативная кардиол. - 2007, № 1-. -С. 231-43.

3. Какучая ТТ Фибрилляция предсердий после операций аортокоронарного шунтирования: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения: дис. … канд. мед. наук / Т. Т. Какучая. -М., 2004.

4. Козлов, Б Н Сравнительный анализ неврологических последствий коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения / Б. Н. Козлов, В. М. Шипулин, Н. Ю. Ефимова // Патол. кровообр. и кардиохир. -2004. -№ 4. -С. 26-0.

5. Плющ, М Г Гемостаз и реология крови у больных ишемической болезнью сердца кардиохирургического профиля: автореф. … канд. мед. наук / М. Г. Плющ. -М., 1998.

6. Фарафонов а, Т Н Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем сердце: дис. … канд. мед. наук / Т. Н. Фарафонова. -М., 2006.

7. Akins, C. W. Preservation of interventricular septal function in patients having coronary artery bypass grafts without cardiopulmonary bypass / C. W. Akins, C. A. Boucher, G. M. Pohost // Am. Heart J. - 1984. -Vol. 107. -P. 304-09.

8. Arom, K. V. Safety and efficacy of off-pump coronary artery bypass grafting / K. V. Arom, T. F. Flavin, R. W. Emery et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2000. -Vol. 69. -P. 704-10.

9. Athanasiou, T. Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting? /

T. Athanasiou, O. Aziz, O. Mangoush et al. // Ann. Thorac. Surg. -2004. -Vol. 77. -P. 1567-574.

10. Athanasiou, T. Off-pump myocardal revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients / T. Athanasiou, S. Al-Ruzzeh, P. Kumar et al. // Ann. Thorac. Surg. -2004. - Vol. 77. -P. 745-53.

11. Barbut, D. Impact of embolization during coronary artery bypass grafting on outcome and length of stay / D. Barbut, Y. W. Lo, J. P. Gold et al. // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 63, № 4. - P. 998-002.

12. Boisclair, M. D. Mechanisms of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass /M. D. Boisclair, D. A. Lane, H. Philippou et al. //Blood. -1993. -Vol. 82. -P. 3350-357.

Размещено на Allbest.ru