Нарушения зрительной и слухо-речевой памяти у больных с афазией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Память, как активный когнитивный процесс

1.1 Классификация памяти

1.2 Нарушения памяти

1.2.1 Виды амнезий

1.2.2 Нарушения памяти при локальных поражениях головного мозга

1.2.3 Нарушения памяти при опухолях стволово-диэнцефальной локализации

1.2.4 Нарушения памяти при изолированном поражении гиппокампа

1.2.5 Нарушения памяти при патологии лобных долей

1.2.6 Нарушения памяти при поражении левой височной области

1.2.7 Нарушения памяти при поражении левой теменно-затылочной области

1.2.8 Нарушения памяти при поражении правого полушария

Глава 2. Исследование нарушений памяти у больных с афазией (константирующий эксперимент)

2.1 Содержание эксперимента

2.2 Анализ результатов

Глава 3. Программа коррекционно-восстановительного обучения с учетом индивидуального подхода (обучающий эксперимент)

3.1 Пути, задачи и принципы восстановительного обучения больных с очаговыми поражениями головного мозга

3.2 Методы и приемы восстановительной работы с больными, имеющими нарушения памяти

3.2.1 Восстановительные тренировки памяти. Мнемонические приемы

3.2.2 Компенсаторные стратегии запоминания

3.2.3 Модификация внешней среды

3.3 Содержание эксперимента

3.3.1 Наглядно-дидиактический материал, используемый в процессе логопедических занятий

3.4 Результаты обучающего эксперимента

Заключение

Литература

Введение

Очаговые поражения головного мозга приводят к нарушению одной или нескольких когнитивных функций, в основе которых лежит единый патогенетический механизм. Такого рода когнитивные нарушения характерны для последствий инсульта, травмы мозга или развиваются при опухоли мозга.

Актуальность исследования нарушения памяти при очаговых поражениях мозга обусловлена их распространенностью и несомненной значимостью в оптимизации процесса реабилитации больных. Исследования патологии памяти важны в теоретическом отношении, так как они позволяют выяснить, какие структуры, факторы участвуют в протекании мнестической деятельности, и сопоставить данные о нарушенных звеньях. Изучение этого вопроса также диктуется потребностью создания реабилитационных и коррекционных программ для людей с нарушениями памяти.

Основной целью данной работы является подтверждение положения о том, что при очаговых поражениях головного мозга нарушаются все ВПФ, в том числе речь и память, при этом восстановительная работа должна строится с учетом системности нарушения в процессе комплексной нейрореабилитации.

В нашей работе была выдвинута гипотеза: эффективность восстановительного обучения зависит от индивидуального подхода к каждому пациенту. Использование технических средств обучения позволяет работать над всеми сторонами нарушенных функций.

Объект исследования -- нарушения зрительной и слухо-речевой памяти у больных с афазией.

Предмет исследования -- индивидуальные особенности нарушения памяти у больных на резидуальной стадии заболевания.

Исходя из целей нашей работы мы ставим следующие задачи:

1. Изучить литературу по вопросам нарушений памяти;

2. Выявить нарушения памяти у больных с афазией на резидуальной стадии заболевания (констатирующий эксперимент);

3. Провести обзор методов, приемов для тренировки и восстановления памяти у больных с очаговыми поражениями головного мозга;

4. Составить индивидуальную программу восстановительного обучения для больного с нарушениями памяти (провести обучающий эксперимент);

5. Разработать практический материал в дополнение к предложенным методикам.

Внедрение специально подобранного наглядно-дидактического материала для преодоления нарушений зрительной и слухо-речевой памяти в практическую деятельность логопедов, определяет практическую значимость работы.

Глава 1. Память, как активный когнитивный процесс

Память является одной из основных функций головного мозга. Сохранность механизмов запоминания и воспроизведения насущно необходимы практически при любой интеллектуальной и эмоциональной деятельности. Память во многом формирует саму личность индивидуума. Возможности памяти в существенной степени определяют успешность индивидуума в обучении, профессиональной деятельности, других жизненных сферах. Последние десятилетия XX века характеризовались значительным прогрессом в изучении памяти как в области фундаментальных знаний, так и в прикладном отношении. В изучение памяти внесли существенный вклад А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, А.Н. Соколов, Н.К. Корсакова, Ю.В. Микадзе, Э.Г. Симерницкая, Л.И. Москавичюте и др. [2]

Во второй половине XX века изучение памяти стало одной из наиболее активно разрабатываемых областей нейронаук. Однако единой психофизиологической модели памяти на сегодняшний день по-прежнему не существует. В самом широком смысле память -- это хранилище человеческого опыта.

К биологической памяти относят фундаментальное свойство живой материи приобретать, сохранять и воспроизводить информацию. Различают иммунологическую и неврологическую биологическую память. Неврологическая память появляется у животных, обладающих нервной системой, и считается ее функциональным свойством. В неврологической памяти выделяют генетическую (врожденную) и фенотипическую память. Механизмы генетической памяти у высших животных и человека участвуют в становлении безусловных рефлексов и различных форм врожденного поведения, имеющих значение для приспособления и выживания вида. Фенотипическая память, тесно связанная с процессами научения, обеспечивает хранение и извлечение информации, приобретаемой в процессе индивидуального развития. Она необходима для формирования индивидуальных особенностей адаптивного поведения организма. [3]

В наиболее общем виде память можно представить как активный когнитивный процесс, который складывается из трех составляющих: регистрация (запоминание), хранение (ретенция) и воспроизведение (извлечение) информации. [5]

1.1 Классификации памяти

Разработано множество классификаций памяти в зависимости от ее модальности, временных характеристик, влияния на повседневную активность, негативных симптомов (утрата памяти) и других критериев.

Временная классификация памяти

В соответствии с концепцией временной организации памяти различают такие виды памяти, как [17]:

-- непосредственная (мгновенная, сенсорная);

-- кратковременная (рабочая);

-- долговременная.

Непосредственная память

Непосредственная память сохраняет следы непосредственного воздействия внешних стимулов на органы чувств. Физиологическим эквивалентом непосредственной памяти является возбуждение нейронов первичных и вторичных корковых зон соответствующего сенсорного анализатора. Непосредственная память сохраняет информацию в точности в том виде, в котором она была получена, то есть в виде сенсорных стимулов (отсюда названия - иконическая (образная) или эхоическая память для зрительной и слуховой модальности, соответственно). Считается, что объем непосредственной памяти неограничен, поскольку сенсорные анализаторы фиксируют, хотя бы кратковременно, всю поступающую информацию. Длительность сохранения следа в непосредственной памяти соответствует длительности возбуждения нейронов сенсорных зон, что составляет доли секунды. Примером работы непосредственной памяти могут служить написание слов под диктовку или их устное повторение за кем-либо, рисование с натуры и др. При этом происходит как восприятие, так и воспроизведение информации, которая хранится очень непродолжительное время [11].

Непосредственная память является относительно устойчивой мнестической системой по отношению к различным патологическим воздействиям. Однако модальностно-специфические нарушения непосредственной памяти регулярно сопровождают локальные поражения корковых отделов головного мозга. Модальностно-неспецифические нарушения непосредственной памяти в ряде случаев отмечаются на развернутых стадиях болезни Альцгеймера [12].

Кратковременная память

В кратковременной памяти информация удерживается от нескольких секунд до нескольких минут. Кратковременная память содержит только ту информацию, которая нужна в данный момент для решения актуальных когнитивных задач. Поэтому другое название кратковременной памяти -- оперативная или рабочая. Объем кратковременной памяти ограничен. Нейропсихологические работы показали, что в норме кратковременная память состоит в среднем из семи (от пяти до девяти) ячеек, в каждую на которых может быть помещена нужная для работы информация. Информация, которая хранится в одной ячейке кратковременной памяти, получила название « структурная единица кратковременной памяти». Важно отметить, что объем «структурной единицы» может быть различным: это может быть отдельный признак, например, звук или цвет, или целостный сенсорный образ, слово, словосочетание или даже смысловой фрагмент. Укрупнение структурных единиц кратковременной памяти возможно благодаря активному обращению к предыдущему опыту индивидуума, то есть к долговременной памяти. Таким образом, можно сказать, что в кратковременной памяти сохраняется не содержание структурной единицы, а лишь ее «адрес» в долговременной памяти. Поэтому кратковременную память можно уподобить библиотечной картотеке или системе ссылок, с помощью которой навлекают из долговременной памяти нужную в данный момент информацию [5].

Стирание информации, из кратковременной памяти происходит в результате переключения внимания на другую деятельность (при этом «ячейки» кратковременной памяти заполняются другой информацией) или вследствие пассивного угасания следов, при отсутствии обращения к ним. Физиологическое объяснение потери информации из кратковременной памяти заключается в прекращении динамической реверберации потенциала действия по нейрональным цепочкам, ответственным за установление тех или иных ассоциаций. Предотвратить потерю информации из кратковременной памяти можно с помощью процесса «мысленного повторения». В этом случае следы в кратковременной памяти могут сохраняться в течение достаточно долгого времени.

Поскольку кратковременная память является «рабочим» блоком памяти, ее нормальное функционирование в значительной степени зависит от процессов внимания. Нарушения кратковременной памяти отмечаются при состояниях, характеризующихся дефицитом внимания: это, прежде всего, подкорковая деменция и преддементные когнитивные нарушения подкоркового характера. В то же время, при таких дисмнестических состояниях, как болезнь Альцгеймера или алкогольный корсаковский синдром, кратковременная память не страдает или страдает в небольшой степени [5].

Долговременная память

Долговременная память характеризуется неограниченным объемом и способностью сохранять информацию в течение сколь угодно долгого времени. В долговременной памяти сохраняются смысловые или событийные характеристики информации. Существует несколько классификаций долговременной памяти. Согласно одной из них, долговременная память разделяется на событийную (или эпизодическую, от англ.ерisodе - событие, эпизод) и символическую (или семантическую, от греч. sema - буквально гробница, надгробный знак, т.е. символ, для сохранения памяти о чем-либо, отсюда - семиотика - знание знаков (признаков), семантика - значение, содержание).

Эпизодическая память содержит воспоминания о происшедших событиях жизни. Содержание эпизодической памяти индивидуально для каждого человека и пополняется в течение всей жизни. Содержимое эпизодической памяти может быть воспроизведено активно или непроизвольно. Большинство нейропсихологических тестов, в том числе заучивание и воспроизведение слов, рисунков, серий движений и др. нацелены на исследование эпизодической памяти [5].

Эпизодическая память является наиболее уязвимой по отношению к различным патологическим процессам. Она нарушается при деменциях коркового и подкоркового характера, корсаковском синдроме, локальных поражениях структур гиппокампового круга, лобных долей головного мозга и др.

Семантическая память представляет собой знание вербальных и невербальных обозначений для окружающих явлений, в частности, знание языка. Обычно семантическую память понимают также в более расширительном смысле - как память о самих явлениях в том числе. Так, например, память о том, что понимается под словом «дождь» и что такое собственно «дождь» как явление, считается функцией семантической памяти. Она формируется, в основном, в раннем детском возрасте. Содержание семантической памяти до определенной степени одинаково у представителей одной культурной традиции.

Семантическая память является базисом, на котором основывается эпизодическая память. Запоминание событий жизни требует, во-первых, распознавания того или иного явления, то есть обращения к семантической памяти, а затем «нанесения» на данное явление пространственно-временных координат, что обеспечивает запоминание конкретного события. Так, например, увидев утром за окном падающие с неба капли воды, человек обращается к своей семантической памяти и «вспоминает» то, что он видит за окном - дождь, а затем вносит в эпизодическую память, запоминает, что дождь был сегодня утром за окном его дома.

Представленная выше модель взаимодействия семантической и эпизодической памяти объясняет отсутствие субъективно осознаваемых воспоминаний о раннем детстве (до 3-4 лет). Действительно, является логичным, что запоминание событий жизни невозможно при отсутствии знаний о явлениях, которые составляют суть происходящих событий. Кроме того, запоминания явлений как событий требует чувства времени, которое является функцией лобных долей головного мозга. Последние остаются несовершенными в первые годы жизни.

Другая распространенная классификация долговременной памяти разделяет ее на декларативную и процедурную.

Декларативная память представляет собой память о фактах. Это включает как память о событиях жизни, так и общую осведомленность. По сути, отвечает на вопрос что? [14].

Процедурная память представляет собой усвоенные в жизненном опыте навыки произвольной деятельности: двигательные, перцептивные, когнитивные и другие (память о том, «как делается»). Свидетельством сохранности следа в процедурной памяти является более успешное выполнение какого-либо когнитивного задания при повторном его предъявлении. Поэтому для оценки состояния процедурной памяти исследуется способность к обучению при выполнении двигательных или гностических заданий. Так, в двигательной сфере за показатель обучаемости может быть принято различие времени первого и повторных выполнений каких-либо двигательных проб. В сфере гнозиса нередко применяется «тест чтения текста в зеркальном изображении». Исследуется обучаемость при чтении зеркально перевернутого текста. За показатель обучаемости может быть принято различие времени чтения различных текстов одинаковой длины при первом и повторных предъявлениях. Исследования с применением данных методик показали, что процедурная память остается интактной при корсаковском синдроме и на ранних стадиях болезни Альцгеймера. В то же время при подкорковых деменциях процедурная память страдает раньше и в большей степени, чем декларативная.

Классификация по характеру мнемической направленности

Долговременную память разделяют также на произвольную и непроизвольную.

Выделение этих двух видов памяти связано с характером целенаправленности и волевой регуляции субъектом своей мнемической активности. Важнейшим свойством деятельности человека является ее сознательная целенаправленность, которая выступает также важнейшей характеристикой включенных в деятельность процессов памяти. Именно наличие или отсутствие у субъекта установки на запоминание и предстоящее воспроизведение, наличие или отсутствие мнемической цели явилось основой выделения и дифференциации таких видов памяти, как произвольная и непроизвольная [1].

Наиболее глубоко закономерности произвольной и непроизвольной памяти были изучены отечественными психологами П.И. Зинченко, А.А. Смирновым, их сотрудниками и последователями, работы которых позволили построить законченную теорию произвольной и непроизвольной памяти, имеющую большое практическое значение для организации учебной деятельности.

Непроизвольная память является генетически более ранней, первичной в онтогенезе личности. Первоначально она проявляется как филогенетическая форма наследственной памяти. Едва родившись, ребенок уже «знает», как следует реагировать на различные жизненно важные раздражители: он проглатывает сладкое и выплевывает горькое, отдергивает руку от болевого раздражителя и т. п. Эта форма памяти целесообразно регулирует сенсорные процессы ребенка, контролируя ответные реакции на получаемые ощущения и сохраняя полученный результат. На этой основе начинает формироваться индивидуальная память, служащая для закрепления приобретенных форм поведения.

Непроизвольная память -- непреднамеренный процесс, не связанный с намерением субъекта что-то запоминать, заучивать и затем -- воспроизводить. Субъект не напрягает свою волю, не организует сознательный самоконтроль в процессе такого запоминания. Непроизвольная память всегда включена в структуру любой деятельности, направленной на достижение какой-то познавательной или практической цели. Читая книгу ради развлечения, человек запоминает ее сюжет; составляя логический план текста, ученик запоминает его содержание. Непроизвольная память осуществляет выдачу необходимой информации в ходе выполнения деятельности и сохраняет ее конечный результат. Поэтому непроизвольную память принято было рассматривать как «побочный продукт» деятельности, обусловленный условиями ее структуры и организации (А.Н. Леонтьев, П.И. Зинченко, А.А. Смирнов). Тщательное изучение факторов продуктивности непроизвольной памяти позволило разработать методы ее рациональной организации в учебной и других видах деятельности [1].

Для непроизвольной памяти характерна высокая избирательность, проявляющаяся в отборе значимой информации в связи с ее отношением к содержанию целей и мотивов деятельности субъекта.

Произвольная память связана с намерением субъекта запоминать (заучивать) определенный материал с целью его последующего воспроизведения в форме словесных отчетов или двигательных навыков. Эта память проявляется как система особых мнемических действий, направленных на закрепление и воссоздание объектов в определенном объеме и заданной последовательности. Поэтому в теории деятельности произвольную память рассматривают как «самостоятельную мнемическую деятельность», в отличие от непроизвольной памяти как «продукта деятельности». Произвольная память является онтогенетически более поздней, она развивается на основе непроизвольной и связана со способностью субъекта к сознательной волевой регуляции своей деятельности по запоминанию и воспроизведению.

Если непроизвольная память зависит преимущественно от характера внешней стимуляции и организации учебной деятельности ребенка со стороны преподавателя, то произвольная память преимущественно связана с сознательным самоконтролем и самоорганизацией субъектом своих мнемических действий, специально направленных на запоминание и воспроизведение. Эта форма памяти имеет особое значение в обучении взрослых (студентов, операторов, спортсменов), которые должны самостоятельно решать множество учебных и профессиональных мнемических задач.

Все мнемические процессы -- запоминание, сохранение, воспроизведение -- могут протекать как в непроизвольной, так и в произвольной форме, но чаще наблюдается их взаимодействие и взаимопереход. Так, произвольно запомнившееся стихотворение может непроизвольно восстановиться в памяти в соответствующей ситуации по ассоциативному принципу. Человек может стараться припомнить, т. е. произвольно воспроизвести материал, непроизвольно запомнившийся ему в прошлом [1].

Предметно-семантическая классификация видов памяти

В зависимости от содержания запоминаемых объектов принято выделять четыре вида памяти: образную, вербальную, моторную и эмоциональную.

Образная память направлена на запоминание и сохранение конкретных образов объектов в форме представлений: зрительных, слуховых, обонятельных, тактильных и др. Благодаря этой памяти мы можем запомнить пейзаж, содержание кинофильма, запах цветов и т. п., т. е. все многообразие форм и красок окружающего нас мира. В работе этой памяти ведущую роль играет 1-я сигнальная система как основа реагирования на все непосредственные впечатления от окружающей действительности.

Многочисленные исследования процессов ощущения и восприятия, проведенные представителями различных психологических школ, показали неразрывную связь памяти с сенсорными процессами. Однако эта связь рассматривалась преимущественно в одном направлении -- только с точки зрения отражательных, когнитивных свойств памяти как процесса, сопровождающего протекание перцептивных процессов и сохраняющего их результат -- образы восприятия в форме представлений. Микроструктурный анализ информационных процессов кратковременной памяти (Дж. Сперлинг и др.) и проведенные в последние годы исследования перцептивных процессов (Д. Бродбент, Р. М. Грановская, М. С. Шехтер и др.) [1] позволили раскрыть и другую сторону активности мнемических процессов -- их продуктивную роль в организации перцептивных процессов. Накопление сенсорной информации в памяти приводит к формированию эталонов (систем образов долговременной памяти), которые направляют и опосредуют последующие акты восприятия. Многочисленные эксперименты с предъявлением искаженных, неполных и незнакомых изображений фигур и знаков показали, что формирование и опознание образа объекта всегда осуществляется с помощью эталонов памяти, благодаря чему объект всегда включается в определенную категориальную систему памяти и осознается субъектом в определенном конкретном содержании (например, четыре прямых отрезка могут восприниматься как целостный образ прямоугольника, квадрата, знака (условного изображения) корабля и т.п. [1].

Образная память начинает формироваться у ребенка уже в раннем онтогенезе, выступая основой чувственного познания мира. В своих развитых формах образная память у взрослого человека включена во многие виды профессиональной деятельности и зачастую играет ведущую роль во многих видах творческих профессий: в деятельности художников, архитекторов, поэтов, музыкантов и др. Здесь ее свойства выступают в роли специальных способностей, опосредующих качество соответствующих видов деятельности.

Вербальная (или словесно-логическая) память связана с запоминанием и воспроизведением результатов мыслительной деятельности: понятий, суждений, научных формулировок, математических выражений, передаваемых знаками и вербальными символами, связным текстом и др. В работе этой памяти ведущую роль играет 2-я сигнальная система, обусловливающая нашу способность к абстрагированию и систематизации. С помощью вербальной памяти мы усваиваем содержание научных классификаций, законов, запоминаем правила родного и иностранного языков и т. п. Вербальная память -- необходимое условие обобщенного, систематизи-рованного усвоения знаний в процессе обучения, а также всякой деятельности, требующей теоретического анализа, синтеза и абстрагирования: деятельности ученого, инженера, учителя и др.

Словесно-логическая память формируется в онтогенезе на основе образной памяти в связи с включением в мнемические процессы мыслительных операций. Вербальная и образная память находятся в постоянном взаимодействии. Многочисленные исследования советских и зарубежных психологов показали, что запоминание абстрактного материала облегчается применением наглядности в обучении, и наоборот, запоминание наглядных изображений обеспечивает более высокую эффективность при названии их словом и использовании различных приемов систематизации (П. Фресс, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, П.И. Зинченко, А.А. Смирнов и др.) [1].

Двигательная память связана с сохранением и воспроизведением наших движений, действий, моторных навыков. Эта память обеспечивает формирование и реализацию моторных программ деятельности и сохраняет информацию о результатах произведенных действий. Двигательная память - основа выработки практических умений, привычек, навыков трудовой деятельности. Особо важную роль она играет в деятельности водителей транспорта, летчиков, космонавтов, спортсменов и др., опосредуя уровень профессионального мастерства.

Эмоциональная память служит для сохранения пережитых человеком эмоций и чувств. Основным источником чувств является оценка субъектом воспринимаемых явлений на основе их соотнесения со своими естественными и социальными потребностями, интересами, установками, убеждениями, а также оценка результатов своей деятельности в связи с успехом или неуспехом в решении поставленных задач. Эмоции и чувства выполняют важнейшую сигнальную функцию, поэтому все их проявления тщательно фиксируются памятью. Сохранение и активизация в памяти переживаний успеха и неуспеха в достижении цели, страха, радости и других чувств выступает важнейшим средством стимуляции последующих действий и прогнозирования их результатов. Переживаемые человеком эмоциональные состояния, как известно, вызывают глубокую активацию корковых и подкорковых структур мозга, регулирующих через периферическую нервную систему различные соматические процессы: сердечно-сосудистые реакции, теплорегуляцию и др. Поэтому восстановление в памяти образов событий вызывает и соответствующие переживания, связанные с этими событиями в прошлом, и одновременно -- более или менее активной форме -- соответствующие соматические изменения; покраснение или побледнение лица, тремор рук и др. В связи с глубокой активацией различных мозговых структур, эмоциональные переживания вызывают образование прочных мнемических следов. В исследованиях эмоциональной памяти имеются данные о том, что большинство людей проявляют склонность к более прочному сохранению приятных событий, чем событий, вызвавших неприятные переживания. Последнее можно объяснить, по-видимому, тем, что неприятные эмоциональные переживания и повторные воспроизведения их в памяти субъекта выступают как травмирующий фактор.

Эмоциональная память не существует в изоляции от других ее видов. Она всегда проявляется в связи с образами соответствующих событий или совершенных в прошлом поступков

Воспоминание о былых переживаниях, в свою очередь, стимулируют связанные с ними образы событий, лиц и действий. Поэтому в функциональной системе памяти эмоции являются важнейшим элементом ее структуры.

Классификация видов памяти по модальности

Принято выделять модально-специфические и модально-неспецифические виды памяти. Модально-неспецифическая память охватывает самые разные стимулы и события. Ее качество зависит от состояния связей между разными участками мозга, и, прежде всего между корой и подкоркой («глубиной»).

Модально-специфические виды памяти выделяются соответственно ведущему анализатору: тактильная, слуховая, зрительная и т.д. В отличие от модально-неспецифических видов памяти, они в значительной степени локальны. Место их представительства в мозге совпадает с местом расположения корковых концов анализаторов (нейросенсорных зон) [2].

Ведущую роль в основных видах деятельности человека: учебной, трудовой, спортивной играют зрительная и слуховая память, связанные с запоминанием зрительных и звуковых сигналов (букв, слов, текстов, цифр, фигур, картин и др.) В психологических исследованиях памяти принято указывать ее модальность в связи с характером применяемой стимуляции. Если в эксперименте испытуемому предъявляется буквенно-цифровой, графический или текстовый материал, рассчитанный на зрительное восприятие, то считается, что объектом исследования является зрительная память. Предъявление читаемых вслух букв, цифр, слов и текстов предназначено для стимуляции слуховой памяти. По принципу модальности также выделяется моторная память, связанная с двигательными ощущениями и соответствующими реакциями внутренних кинестетических рецепторов, сигнализирующих о происходящих движениях и являющимися важным элементом двигательного самоконтроля [1].

В связи с ведущей ролью зрительного анализатора в восприятии мира субъектом, из всех анализаторных систем наиболее полно исследована зрительная система. Поэтому в исследованиях памяти именно зрительной, было уделено большое внимание ученых. Основная часть научных данных о памяти человека получена на основе изучения зрительной памяти. Слуховая память исследована менее основательно, хотя она играет важную роль в различных видах профессиональной деятельности (музыкантов, операторов-акустиков, радистов и др.). Тестирование слуховой памяти является средством определения музыкальных способностей. Поэтому активизация исследований слуховой памяти является важнейшей практически актуальной задачей ученых. При воздействии на человека сложных объектов, стимулирующих работу зрительного и слухового рецепторов одновременно, говорят о смешанном виде памяти, участвующей в формировании сложного перцептивного образа.

Очень мало изученными являются такие виды памяти, как обонятельная, тактильная (осязательная), температурная, болевая и др. В жизни большинства людей эти виды памяти играют лишь вспомогательную роль. Однако в некоторых специфических случаях эти виды памяти также выполняют важную жизненную роль в деятельности людей. Например, в жизни слепо-глухих людей эти виды памяти становятся опорными в процессе ориентации в окружающей среде, в обучении, в развитии речи и логического мышления.

Зрительная, слуховая, тактильная и др. виды памяти, дифференцируемые по модальности, также взаимосвязаны, т. к. все анализаторные системы мозга постоянно взаимодействуют. Этим, в частности, объясняется способность к компенсации, включающей передачу функций приема и первичной переработки информации с одного сенсорного канала на другой.

Рассмотренная традиционная классификация видов памяти является весьма относительной, т. к. в чистом виде ни один из них не существует. Память является единой системой, в которой преобразование информации осуществляется по одному общему контуру, проходя при этом этапы сенсорной и интеллектуальной переработки, передачи на моторный выход и сопровождаясь эмоциональной окраской в соответствии с оценкой субъектом полученного результата. Однако в связи с тем, что конкретной задачей субъекта может стать усвоение определенных объектов (перцептивных образов или абстрактных понятий) и разработка различных программ деятельности по отношению к ним, выделение различных видов памяти по указанному выше критерию является оправданным. При этом следует учитывать, что при участии в переработке входной информации любого содержания всех видов памяти, специфические особенности конкретных задач стимулируют преимущественное участие некоторых из этих видов: образного, интеллектуального или моторного. В таких случаях активизируется переработка информации по частным внутренним контурам мнемической системы, приводящая к образованию соответствующего вида представлений в долговременной памяти. Материализация этих процессов выражена в консолидации следов памяти в соответствующих участках нейронных систем мозга.

1.2 Нарушения памяти

Расстройства памяти делят на: а) общие (модально-неспецифические, т.е. не связанные преимущественно с каким-либо определенным анализатором); б) модально-специфические (относящиеся к определенному анализатору -- слуховому, зрительному, тактильному и т.д.) [17]. В зависимости от модальности запоминаемой информации, выделяют слуховую, слухо-речевую, зрительно-предметную, зрительно-пространственную, память на лица, тактильную, двигательную, висцеральную, болевую и другие модальности памяти [5].

Нарушения памяти могут быть модальностно-специфичны, если имеется избирательное нарушение запоминания и воспроизведения информации одной модальности, в то время как процессы запоминания и воспроизведения информации других модальностей сохранны. Модальностно-специфические нарушения памяти развиваются при локальных поражениях корковых отделов головного мозга. При этом отмечается соответствие между корковым представительством анализатора и характером модальностно-специфических нарушений. Так, нарушения слухо-речевой памяти будут сопровождать патологию височной доли доминантного по речи полушария; нарушения зрительно-пространственной памяти -- при патологии затылочно-теменных отделов субдоминантного полушария и т. д. В основе модальностно-специфических нарушений лежит недостаточность обработки информации соответствующей модальности, либо нарушение непосредственной (сенсорной) памяти, что связано с заинтересованностью вторичных и третичных корковых зон соответствующего анализатора или их связей с другими отделами головного мозга [5, 12].

В работах А.Р. Лурии [12] были выделены также системно-специфические нарушения памяти, связанные с утратой понятийного аппарата речи. Данный вид мнестических расстройств может отмечаться при выраженных диффузных поражениях доминантного по речи полушария. При этом нарушается запоминание той части информации, которая кодируется с помощью речи, независимо от способа предъявления информации. В подобных случаях будет нарушаться запоминание слов и зрительно-предметная память, в то время как зрительно-пространственная память и память на лица остаются интактными.

При модальностно-неспецифических нарушениях запоминание и воспроизведение информации не зависит от модальности информации. В основе модальностно-неспецифических расстройств лежит недостаточность общих механизмов памяти. Обычно модальностно-неспецифические нарушения развиваются при патологии глубинных неспецифических церебральных структур или гиппокампа. Дисрегуляторные мнестические расстройства, связанные с нарушением функции лобных долей головного мозга, и функциональные нарушения памяти также являются модальностно-неспецифическими.

1.2.1 Виды амнезий

В клинической практике для обозначения состояний, которые сопровождаются выраженными нарушениями памяти, общепринятым термином является амнезия. Следует оговориться, что амнезией не принято называть функциональные, регуляторные и вторичные нарушения памяти.

Традиционно выделяют фиксационную, антероградную, ретроградную и конградную амнезию [4].

Ретроградная амнезия -- невозможность использования информации, приобретенной человеком до черепно-мозговой травмы или болезни. Выделяют два типа ретроградной амнезии: 1) потерю памяти на события личной жизни, происходившие до травмы или болезни и воспринимавшиеся в то время в ясном сознании; 2) потерю памяти на личные факты. Эти два типа расстройств могут встречаться по отдельности. Так, некоторые пациенты после черепно-мозговой травмы утрачивают память на прошедшие события (например, не могут вспомнить, как провели каникулы до травмы), но помнят свой возраст, образование, семейный статус и название своей профессии.

Ретроградная амнезия у больных с черепно-мозговой травмой наблюдается обычно после достаточно тяжелого повреждения (ушиб или сдавление головного мозга) или после травмы, полученной на фоне алкогольного опьянения. При травматическом поражении правого полушария эта амнезия возникает чаще и сохраняется дольше, чем при поражении левого полушария головного мозга [3, 4].

Продолжительность периода, на события которого возникает амнезия, с течением времени может сокращаться. При инсультах ретроградная амнезия чаще возникает при двусторонних поражениях мозга, особенно его глубинных отделов [3].

Конградная амнезия -- выпадение воспоминаний о событиях, происходивших вокруг больного и в нем самом в тот промежуток времени, когда пациент находился в состоянии комы, сопора или оглушения. Может быть полной (на период комы или сопора) или частичной (на период оглушения). Возникшие выпадения памяти обычно сохраняются в течение всей оставшейся жизни [3, 4].

Антероградная амнезия -- отсутствие (исчезновение) воспоминаний о событиях, происходивших с больным после начала болезни или повреждения головного мозга [5]. У больных с острой черепно-мозговой травмой антероградная амнезия проявляется отсутствием (как правило, частичным) воспоминаний о фактах и событиях, случившихся с ним после того, как он уже обнаружил признаки ясного сознания. При сосудистых катастрофах антероградная амнезия проявляется утратой памяти на события после инсульта, при этом новая информация чаще всего фиксируется, но сохраняется лишь в течение нескольких минут [3].

Фиксационная амнезия -- расстройство памяти на текущие события, при котором пациент не запоминает (не фиксирует в сознании) или быстро забывает действующие на него зрительные, слуховые, осязательные и прочие стимулы [3, 5].

Следует отметить, что хотя для обозначения описанного расстройства памяти традиционно используется термин «фиксационная» амнезия, но в литературе имеются указания на то, что в его основе лежит прежде всего нарушение удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции) информации, в то время как непосредственное запоминание (фиксация информации в памяти) нарушено мало [6].

Другая классификация амнезий разделяет их на ограниченные и генерализованные. Ограниченная амнезия охватывает относительно небольшой промежуток времени. В зависимости от этиологии, она может иметь антеро-или ретроградный, или сочетанный антеро-ретроградный характер. По окончании периода амнезии нарушений памяти, как правило, не определяется. Ограниченные амнезии отмечаются при черепно-мозговой травме, транзиторной глобальной амнезии, эпилепсии, истерии, употреблении психоактивных веществ и ряде других состояний.

Под генерализованной амнезией понимается продолжительное нарушение памяти, что отмечается при деменциях, корсаковском синдроме, локальных поражениях головного мозга и др.

Генерализованная амнезия может иметь прогрессирующий или непрогрессирующий характер. Прогрессирующая амнезия характерна, в частности, для болезни Альцгеймера. Сначала нарушается память на текущие события, затем на события недавнего прошлого и, в последнюю очередь, страдают воспоминания о детстве и юности. Данная закономерность последовательности распространения амнезии получила название закон Рибо.

Корсаковский синдром

Сочетание антероградной, ретроградной, фиксационной амнезии и конфабуляций в отсутствии нарушений других (кроме памяти) высших мозговых функций получило название Корсаковского синдрома. Впервые данный вид психических расстройств был описана выдающимся русским психиатром С.С. Корсаковым в 1887 г. у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом. Как следует из классического описания, при алкоголизме «почти исключительно расстроена память недавнего, впечатления недавнего времени как будто исчезают через самое короткое время, тогда как впечатления давнишнего вспоминаются порядочно, при этом сообразительность, остроумие и находчивость больного остаются в значительной степени» [5].

Нарушение памяти является основной клинической манифестацией корсаковского синдрома (КС). Амнезия является при КС изолированным расстройством. Другие высшие мозговые функции остаются интактными или нарушаются в незначительной степени. Отсутствуют выраженные поведенческие нарушения. Данный признак служит основным дифференциально-диагностическим отличием КС от других состояний с выраженными нарушениями памяти (например, деменций) [5].

Ядро мнестических расстройств при КС составляет сочетание фиксационной и антероградной амнезии. Ретроградная амнезия, как правило, менее выражена и охватывает относительно небольшой период времени. Конфабуляций при КС обычно носят характер неточностей, которые появляются при попытке вспомнить плохо зафиксированные в памяти события.

Мнестические расстройства при КС затрагивают преимущественно произвольную эпизодическую память, то есть субъективно осознаваемую способность запоминания и воспроизведения событий жизни и новой информации. В то же время общие представления (семантическая память), усвоенные в течение жизни навыки (процедурная память), а также непроизвольное запоминание и воспроизведение остаются интактными .

КС развивается при поражении структур гиппокампового круга: маммилярных тел гипоталамуса, собственно гиппокампа, амигдаляр-ных ядер, таламуса и связей между данными структурами. Наиболее частая причина КС -- хронический алкоголизм. Другими причинами данного синдрома может быть недостаточность тиамина иной природы (голодание, синдром нарушенного всасывания, неадекватное парентеральное питание). КС описан также при опухолях глубинной локализации, черепно-мозговой травме, нарушениях мозгового кровообращения в бассейне задних мозговых артерий, острой гипоксической энцефалопатии и т.д. Сходный симптомокомплекс обычно развивается и на ранних стадиях болезни Альцгеймера -- до развития выраженной деменций, при которой характер мнестических расстройств меняется [5].

1.2.2 Нарушения памяти при локальных поражениях головного мозга

Большинство органических поражений головного мозга влечет за собой расстройства мнестической функции. Важно отметить, что нарушения памяти могут сопровождать патологические процессы различной локализации. Память, как и другие высшие мозговые функции, представляет собой результат сложной интегрированной деятельности различных церебральных структур. При этом та или иная конкретная церебральная структура обеспечивает одну из составляющих процессов мнестической деятельности. Вот почему характер нарушений памяти, виды ошибок, которые совершает пациент при запоминании и воспроизведении информации, в значительной степени определяется локализацией патологического процесса.

Согласно теории выдающегося отечественного нейропсихолога А.Р. Лурия, церебральные структуры, в зависимости от их роли в обеспечении когнитивной деятельности, образуют три основных функциональных блока [12, 13].

Нейродинамический блок объединяет неспецифические стволово-диэнцефальные структуры, медиальные ядра таламуса, маммилярные тела, гиппокамп, амигдалярные ядра. Основная роль данных структур заключается в поддержании активных функциональных состояний, надлежащего для когнитивной деятельности уровня бодрствования, а также функция компарации. Последняя играет особенно важную роль в процессах запоминания и воспроизведения информации. Компарация -- это сличение поступающих внешних стимулов между собой, что позволяет выявить новизну данной информации.

Блок приема, обработки и хранения информации образуют корковые структуры, располагающиеся позади от центральной борозды. Это теменные, височные и затылочные доли больших полушарий головного мозга. Данные структуры обеспечивают адекватное восприятие и распознавание сенсорных стимулов, без которых, очевидно, невозможно запоминание поступающей сенсорной информации. Патология структур данного функционального блока будет приводить также к трудностям обработки информации в кратковременной памяти.

Блок регуляции произвольной деятельности представляет собой префронтальные отделы лобных долей головного мозга. Данный функциональный блок отвечает за выбор цели, построение программы и контроль окончательного и промежуточных результатов действия. Соответственно, при патологии лобных долей головного мозга снижается активность и избирательность процессов запоминания и воспроизведения информации. В 1960-1980 гг. был накоплен весьма значительный опыт в изучении особенностей нарушений мнестической функции при поражениях головного мозга различной локализации. Большой вклад в изучение и описание характера мнестических расстройств при локальных поражениях головного мозга был внесен трудами отечественных нейропсихологов А.Р. Лурия, Л.Т. Поповой, Н.К. Киященко и другими исследователями. Материал для исследования особенностей локальных поражений головного мозга был получен у пациентов с опухолями головного мозга, инсультом или травматическим повреждением головного мозга известной локализации [5].

1.2.3 Нарушения памяти при опухолях стволово-диэнцефальной локализации

Срединные опухоли стволово-диэнцефальной локализации приводят к нарушению мнестической функции в тех случаях, когда затрагиваются медиальные ядра таламуса, маммилярные тела и связи данных структур с гиппокампом. Нарушения памяти в данных случаях, как правило, выражены в значительной степени и являются одним из основных когнитивных симптомов заболевания.

Нарушение памяти при патологии вышеперечисленных структур характеризуется, прежде всего, повышенной чувствительностью следов памяти к интерферирующим воздействиям. Пациенты не в состоянии одновременно запомнить и воспроизвести две и более короткие серии элементов (слов, рисунков или движений), или воспроизвести информацию после отвлечения внимания на другую деятельность. Отмечаются также трудности одновременного запоминания двух смысловых фрагментов (предложений или коротких рассказов), то есть чувствительность к интерференции не зависит от уровня смысловой организации материала. При этом процессы ретроактивной и проективной интерференции выражены в одинаковой степени. При заучивании длинного списка слов сохраняется как «эффект начала», так и «эффект конца» списка [12].

Симптомы, связанные с первичной слабостью следа памяти при данной локализации патологического процесса выражены, в значительно меньшей степени. Однако при тяжелой патологии увеличение времени между запоминанием и воспроизведением до двух и более минут ведет к частичной утрате информации [5].

Воспроизведение информации нередко сопровождается соскальзыванием на случайно возникающие побочные ассоциации, что приводит к нарушениям избирательности памяти в виде псевдореминисценций, контаминации и конфабуляций. Как правило, данные, дисмнестические симптомы, как и повышенная забывчивость, появляются после отвлечения внимания больного на иную деятельность. Следует отметить, что эмоциональный контроль результата деятельности остается сохранным. То есть псевдореминисценции и конфабуляций сопровождаются чувством неуверенности и сомнениями в ответе. Больные охотно признают свои ошибки, если им указать на них, и пытаются, часто вполне успешно, дать более правильный ответ.

Нарушения памяти носят модальностно- и системно-неспецифический характер: слухо-речевая, зрительно-предметная, зрительно-пространственная и другие виды памяти страдают в одинаковой степени [12].

Для патологических процессов глубинной локализации весьма характерно непостоянство выраженности нарушений. Показатели мнестической функции могут значительно варьировать при повторных тестированиях памяти, что объясняется изменением активности функционального состояния. Нередко колебания выраженности мнестических расстройств находятся в зависимости от времени суток, усиливаясь в вечернее и ночное время. При этом информация, которая казалась утраченной, может быть правильно воспроизведена в состоянии большей функциональной активности пациента. Стимуляция внимания и процессов ассоциативного связывания с применением методик, описанных в главе 2, ведет к улучшению результатов тестирования, но не устраняет полностью имеющийся мнестический дефект [5, 12].

Нарушения памяти при данной локализации патологического процесса затрагивают в основном недавние события. Память о более отдаленных событиях жизни, как правило, сохранна, хотя возможны отдельные неточности в деталях, связанные с нарушением избирательности воспроизведения. Выраженное нарушение памяти на текущие события при относительной сохранности памяти об отдаленных событиях, наличие конфабуляций, относительная сохранность первичных гностических, речевых, интеллектуальных процессов позволяет отнести нарушения мнестических функций при опухолях стволово-диэнцефальной локализации к варианту корсаковского синдрома. Механизмом нарушений при обсуждаемой патологии являются трудности семантической обработки информации на этапах запоминания и воспроизведения в кратковременной памяти, и нарушение долговременного запоминания информации, что связано с дисфункцией гиппокампа.

Нарушение памяти при опухолях стволово-диэнцефальной локализации обычно сопровождается рядом других когнитивных симптомов. К ним относятся нарушение бодрствования, избыточная сонливость, снижение активности и инициативы, эпизоды спутанности сознания с дезориентацией в месте и времени. В момент эпизодов ухудшения больные часто лежат в постели, не проявляя заинтересованности в какой-либо активной деятельности, на вопросы отвечают односложно, расспросы о недавних событиях часто провоцируют конфабуляций, критика к которым относительно сохранна [12].

1.2.4 Изолированное поражение гиппокампа

Обычно патология гиппокампа сочетается с поражением стволово-диэнцефальных структур, что приводит к клинической картине, аналогичной описанной выше.

Изолированное двухстороннее поражение гиппокампа не приводит к нарушению бодрствования, не сопровождается эпизодами просоночных состояний или снижением инициативы, в отличие от патологических процессов более глубокой локализации. В то же время развивается избирательное и грубое нарушение запоминания текущих событий. Слабость следа отмечается уже в отсутствии интереференции и значительно усиливается при наличии ретроактивной интерференции. Заучивание длинного списка слов характеризуется преобладанием «эффекта конца списка», что свидетельствует о преобладании процессов ретроактивной интерференции. Нарушения памяти при двусторонней патологии гиппокампа носят модальностно-неспецифический характер. В основе нарушений лежит невозможность долговременного запоминания новой информации, не связанная с трудностями семантической обработки. При этом в отсутствии интерференции больные в течение короткого времени могут удерживать значительные объемы информации. Память об отдаленных событиях также остается относительно сохранной.

1.2.5 Нарушение памяти при патологии лобных долей головного мозга

Грубое диффузное поражение лобных долей головного мозга неизбежно влечет за собой нарушения памяти, которые определяются в структуре когнитивного синдрома, затрагивающего практически все высшие мозговые функции. Функция лобных долей головного мозга заключается в эмоциональной регуляции произвольной деятельности. Утрата или уменьшение регулирующих влияний ведет к появлению симптомов, связанных со следующими патологическими механизмами: утрата активности и инициативы, не связанные с изменением уровня бодрствования; трудности переключения с одного этапа деятельности на другой; бесконтрольное соскальзывание на побочную деятельность, не имеющую отношения к стоящей задаче. В зависимости от локализации патологического процесса и объема повреждения мозгового вещества, отмечается один из следующих синдромов (или их комбинация):

Больной не выполняет полученную инструкцию или начинает ее выполнять, но затем соскальзывает на побочную деятельность.

Больной запоминает первые слова списка (или первые элементы серии иной модальности) и, в дальнейшем, стереотипно к ним возвращается (феномен «лобного плато»).

...