Нарушения зрительной и слухо-речевой памяти у больных с афазией

6. Принцип программированного обучения. Принцип программирования (или систематического управления извне) восстановления пострадавшей функции является одним из способов реализации четвертого принципа. Больной с афазией нуждается в такой организации его деятельности и таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно выполнять сначала операции, а затем и действия с целью выполнения задач (говорения, понимания, письма и др.). Этот принцип предусматривает разработку программ, состоящих из ряда последовательных операций, выполнение которых больным (сначала с педагогом, а позже и самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения (способности) говорить, понимать, писать и т. д.

III. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого -- к сложному». Формальная сложность вербального материала не всегда совпадает с его психологической сложностью при восстановлении речи. Поэтому известный дидактический принцип «от простого -- к сложному» должен учитываться и в восстановительном обучении, однако при этом должен быть подвергнут тщательному анализу вопрос о сложности материала в каждом случае и при каждой форме афазии. Например, при восстановлении речи у больных с сенсорной афазией необходимо начинать работу с восстановления умения слушать и слышать текст, а не слово, которое в этих случаях грубо нарушено. Текст больной воспринимает в целом и понимает контекст. А затем -- от контекста и от текста -- надо переходить к фразе и только потом -- к слову.

2. Учет объема и степени разнообразности материала -- вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на малом объеме и малом разнообразии материала. И только после относительного восстановления того или иного умения (говорить, понимать, классифицировать и т. д.) можно увеличивать объем материала и его разнообразие.

3. Учет сложности вербального материала, учет объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонематической сложности, длины слов, фраз, текста.

4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать благоприятный эмоциональный фон для занятий, стимулировать положительные эмоции. В некоторых случаях необходимо применение материала, вызывающего резко негативные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторных формах афазии. Однат этим методом надо пользоваться осторожно.

Перечисленные принципы восстановительного обучения, являясь его научной основой, выдвигают ряд требований к методам, применяемым в практике обучения больных с афазией.

Первым требованием к методам восстановления речи при афазии является их адекватность механизму нарушения речи. В процессе восстановительного обучения психолог должен идти не от симптома (больной «не говорит» или «не понимает речь» и т. д.), а от его механизма. Известно» что симптом нарушения понимания речи возникает при поражении различных участков мозга (заднелобных, височных, нижнетеменных и т. д.). Во всех случаях будет нарушено понимание речи, но механизм симптома будет разный, поэтому и методы восстановления должны быть разными, но соответствующими механизму дефекта.

Второе требование -- обходностъ методов. Методы должны воздействовать на дефект не прямо («в лоб»), а обходя непосредственный дефект с целью его преодоления с опорой на сохранные уровни и звенья в структуре функции.

Третье требование -- применение опосредствованных методов, воздействующих на нарушенную при афазии речь через другие психические процессы и образования: восприятие, память, мышление, предметные представления, эмоционально-волевую сферу, личность.

И наконец, методы должны быть не изолированными, а системными. Системность методов обеспечивает системное воздействие на дефект и восстановление не частных речевых операций, а вербального поведения в целом [18]. Изолированное применение отдельных методов даже в случае достаточного количества сопровождающих упражнений не является эффективным, т. к. решает всякий раз частную задачу, воздействует узко только на конкретный дефект функции без учета: а) ее взаимодействия с другими психическими функциями; б) многоуровневой ее организации.

Все описанные выше современные представления о ВПФ, о закономерностях их нарушения, путях их восстановления дают возможность по-новому сформулировать задачи восстановительного обучения. Восстановительное обучение должно решать три группы задач и иметь в методическом арсенале адекватные им методы и техники.

I группа задач относится к личности больного:

1. Восстановление личности больных и их эмоционально-волевых процессов.

2. Создание и поддержание мотивов к восстановительному обучению.

II группа задач направлена на восстановление речи и речевого общения:

1. Восстановление речи как психической функции, а не приспособление больного к дефекту.

2. Восстановление деятельности речевого общения, а не изолированных частных сенсомоторных операций речи.

3. Восстановление прежде всего коммуникативной функции речи, а не отдельных ее сторон (повторения, называния и т. д.).

III группа задач имеет своей целью социализацию и реабилитацию больных:

1. Возвращение больного в нормальную социальную среду, а не в упрощенную.

2. Восстановление внутреннего общения с самим собой.

3. Восстановление прежней (или создание новой) социальной роли больного в обществе.

Сформулированные задачи могут быть наиболее эффективно решены, если подход к нарушению психической функции и к его преодолению будет комплексным. В этот комплекс должны как минимум входить три подхода -- нейролсихологический (для афазии включающий и нейролингвистический), психологический и педагогический. Основой нейрспсихолсгического подхода является синдромный анализ дефекта.

Нейропсихологический синдромный анализ нарушения функции является системным подходом к анализу нарушения психической сферы человека. Этот анализ позволяет поставить топический диагноз, выделить психофизиологический механизм нарушения и наметить пути и методы восстановительного обучения. В восстановительном обучении больных с афазией он отвечает на вопрос: каков механизм нарушения речи при той или другой локализации поражения мозга, нарушение какого психофизиологического фактора ведет к той или другой форме афазии, а следовательно, отвечает на вопрос: какой дефект должен быть в первую очередь преодолен.

Психологический подход к дефекту и методам его преодоления раскрывает сущность дефекта, его психологическую структуру и отвечает на вопрос: что нужно сделать для его преодоления, например, какие сохранные психические функции необходимо включить в систему воздействия на дефект, какие уровни организации речи нужно использовать в том или другом случае ее нарушения и т. д.

Педагогический подход, учитывая вскрытые механизмы дефекта, его психологическую структуру, связь с другими психическими функциями, обеспечивает педагогический анализ форм организации и методов обучения и отвечает на вопрос: как преодолеть этот дефект.

Перечисленные подходы находятся в тесном взаимодействии. Один широко распространенный педагогический подход мало что может дать больному, так же как изолированный психологический или нейропсихологический подход. Вместе же они становятся фундаментом методики восстановительного обучения. Поэтому в практике обучения данного контингента больных является непреложным правилом проведение системного анализа дефекта, включающего все составные части, в том числе и анализ и описание клинической картины нарушения речи. Такой подход дает научное обоснование применению соответствующих психолого-педагогических средств (методов, форм урока и др.).

3.2 Методы и приемы восстановительной работы с больными, имеющими нарушения памяти

3.2.1 Восстановительные тренировки памяти. Мнемонические приемы

Для стимуляции восстановления мнемических функций в нейрореабилитации используют специальные тренировки. Основы теории восстановительного обучения заложил А.Р. Лурия [10, 11]. Согласно его теории, целенаправленные занятия с больными, имеющими поражения головного мозга, мобилизуют пораженные и сохранные нейрональные системы головного мозга, обеспечивая их функциональную перестройку.

Занятия могут включать повторное выполнение больным упражнений, предъявляющих требования к восстанавливаемым функциям. Они показаны при наличии негрубых и непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих расстройств памяти [5].

Общим принципом занятий является индивидуальный подбор и дозирование когнитивных нагрузок по степени трудности и продолжительности. По мере восстановления памяти сложность и длительность занятий постепенно увеличивают.

Проведению упражнений предшествует работа по повышению мотивации пациента к занятиям. С больным обсуждается вопрос о важности избавления от сомнений в своих возможностях и необходимости тренировок. Больному помогают обнаружить имеющиеся у него дезадаптивные убеждения и установки и скорректировать их

После улучшения настроя больного и повышения его мотивации к занятиям переходят собственно к тренировкам памяти. В процессе подобных тренировок используют специальные мнемонические приемы.

Мнемотехника (мнемоника) представляет собой совокупность способов, облегчающих запоминание. Такие приемы основаны на структурировании и упорядочивании элементов получаемой информации, связывании запоминаемой информации с хорошо знакомым материалом и ассоциации ее с эмоционально-значимыми образами зрительной, вкусовой, тактильной, слуховой модальностей.

Занятия по использованию мнемонических техник дополняют упражнениями на повышение внимания и наблюдательности, от которых существенным образом зависит эффективность запоминания.

К наиболее распространенным мнемоническим приемам относятся:

1. Прием создания и группировок зрительных образов.

2. Метод мест.

3. Кодирование информации (метод ассоциации цифр со словами) [5].

1. Прием создания и группировок зрительных образов

Человек обучается мысленному созданию зрительных образов к существительным. Отрабатывается четкость, яркость, цветовая окраска этих образов. Тренируется способность сопровождать зрительные образы тактильными, слуховыми, вкусовыми, обонятельными ощущениями, а также эмоциональными реакциями. После этого больного обучают соединению зрительных образов запоминаемых им слов на одной воображаемой картинке. Оживление в памяти такой картинки помогает вспомнить закодированные в ней слова.

С целью тренировки памяти методом создания зрительных образов могут быть использованы следующие упражнения.

1) Пациенту предлагается составить список слов (например: кот, часы, дерево). После этого следует закрыть глаза и поочередно создать четкий образ каждого предмета, представляя себе его внешний вид, вкус, запах, издаваемые им звуки. Важно придать образу эмоциональную окраску. Через некоторое время можно переходить к другому предмету.

2) Пациента просят с закрытыми глазами мысленно объединить образы двух или трех предметов и представить себе вымышленную движущуюся картинку (например, молоток, который сам бьет по гвоздю). Рекомендуется соединять два предмета таким образом, чтобы один из них двигался бы по направлению к другому и сталкивался с ним.

3) Пациента просят мысленно представить себе любую повседневную сцену (в магазине, на улице, дома), в которой главный персонаж находится среди других людей и в которой что-нибудь происходит.

4) Пациенту предлагают мысленно нарисовать в уме образы, возникающие при чтении стихотворения. Образы вначале создаются непосредственно при чтении строки. Затем следует закрыть глаза и восстановить в уме связанные со строкой образы.

Прием создания и группировок зрительных образов может быть использован для запоминания списка планируемых на день дел, имен людей, расположений предметов, рецептов и т.д.

При обучении запоминанию местонахождения вещей больному объясняется, что создавать зрительный образ вещи необходимо в тот момент, когда он ее кладет на место, которое хочет запомнить. Рекомендуется мысленно связывать изображение этой вещи с образом находящегося рядом предмета, а затем назвать, то есть обозначить словами, местоположение вещи либо само действие.

2. Метод мест (метод карманов, матриц, размещения зрительных образов)

Этот метод используется чаще всего для запоминания списка слов (планируемых дел, встреч, покупок). Он имеет много вариантов, и все они основаны на мысленном соединении запоминаемого ряда слов с хорошо известным больному набором элементов («фоновым рядом») [10]. Первое запоминаемое слово ассоциируется с первым элементом фонового ряда, второе -- со вторым и т.д. Чаще всего больного просят вспомнить привычный маршрут, пролегающий через какое-либо хорошо знакомое ему место (например, собственную квартиру), и последовательно пронумеровать встречающиеся на этом пути объекты. После этого для каждого из запоминаемых слов создается его зрительный образ-картинка, которая, в свою очередь, «размещается» у соответствующего ему по порядку объекта.

Тренировки мнемонических приемов дополняют тренировками внимания и наблюдательности. После занятий пациент получает на дом задания, результаты которых анализируются на следующем занятии.

3. Кодирование информации

На этом принципе основано применение метода составления «карт памяти». Пациента просят на одной странице составить конспект запоминаемого материала, используя при этом рисунки, разноцветный шрифт, подчеркивания, рамки с блоками текста и стрелки. Такой прием позволяет выделить основные части материала и акцентировать его суть.

Другим вариантом кодирования является изображение линии времени с размещением на ней последовательности произошедших с пациентом или окружающими людьми событий, которые требуется запомнить.

Еще один способ кодирования заключается в написании акронимов, то есть подсказок, состоящих из первых букв запоминаемых слов. Данная стратегия традиционно используется здоровыми лицами для запоминания небольшой по объему информации. В то же время она может помочь и больным с мнестическими расстройствами при условии, что в составлении акронимов принимает участие врач.

Техника ассоциации слов и цифр может быть полезна для запоминания многозначных чисел (числовых кодов замков, ПИН-кодов и др.). Стратегия заключается в последовательной замене каждой из цифр числа простым словом, число букв в котором соответствует этой цифре. Далее из этих слов составляется предложение, которое запоминается. Так, например, число 1457 может быть закодировано в таком предложении, как «В лесу живет медведь».

Больному предлагается рассматривать занятия как игру, а не как тяжелую обязанность. Рекомендуется заниматься часто и понемногу, избегая долгих непрерывных зубрежек.

Получение удовольствия от занятий повышает их успешность. В то же время пациенту напоминают и о необходимости приложения определенных усилий с его стороны, а также о том, что умение применять приемы организации запоминаемого материала дает наибольший эффект тогда, когда оно доведено до автоматизма.

К недостаткам тренировок памяти можно отнести то, что они требуют от больного и специалистов слишком больших затрат времени и сил, часто несопоставимых с достигаемым эффектом. Нередко больные отказываются от использования мнемонических приемов, находя их слишком трудными для себя.

В целом данные об эффективности тренировок памяти с применением мнемонических приемов в нейрореабилитации неоднозначны. В этой связи при реабилитации больных с нарушениями памяти предпочтение нередко отдается использованию когнитивно-поведенческих стратегий, направленных на компенсацию расстройств памяти путем более эффективного использования остаточных, сохранных мнестических навыков.

3.2.2 Компенсаторные стратегии запоминания

У большинства больных с расстройствами памяти сохраняются некоторые резидуальные навыки запоминания, и реабилитационные воздействия направлены на то, чтобы научить больного использовать их наиболее эффективно.

С этой целью больному рекомендуют следующие стратегии «усиленного запоминания»:

1) сознательную концентрацию внимания на запоминаемой информации, изоляцию от внешних помех;

2) повторение запоминаемой информации.

3) метод постепенно исчезающих подсказок и безошибочного научения.

1. Концентрация произвольного внимания

Концентрация произвольного внимания на получаемой информации существенным образом улучшает ее запоминание. Больным с расстройствами памяти рекомендуют сосредоточиваться только на одном деле, уделять ему достаточно времени, избегать спешки и одновременного решения многих задач. Пациентам напоминают, что быстрота умственной деятельности в повседневной жизни не столь важна, что полезно давать себе время на обдумывание собственных действий и их осознание. Такие паузы позволяют концентрироваться на выполняемом деле и защищаться от посторонних помех.

Больным советуют также «подбадривать» свой мозг и делать перерыв в умственной работе при появлении признаков ухудшения внимания. Во время перерыва можно подняться, размять ноги, подышать свежим воздухом, заняться физическими упражнениями.

2. Повторение информации

Этот прием -- основной для улучшения запоминания информации. Различают немедленное/прерывистое, письменное/устное повторение слов, а также мысленное повторение действий.

Немедленное письменное повторение заключается в повторном многократном переписывании информации, требующей запоминания на будущее (например, списка планируемых на день дел, последовательности действий по постановке помещения на сигнализацию и т.д.). Количество повторений индивидуально -- некоторым пациентам достаточно 3--4, другим -- 9--10 повторений. Этот прием особенно полезен тем больным, которые сами способны при необходимости побудить себя к его применению.

Немедленное устное повторение подобно предыдущему, но оно осуществляется в устной форме (вслух или про себя) и поэтому требует от пациента меньше затрат времени и усилий. Как и письменное повторение, этот прием способствует запоминанию лишь небольшого объема информации. Для улучшения запоминания пациенту рекомендуют не только повторить полученную информацию, но и высказать свое мнение по поводу ее смысла. С этой целью можно спросить себя: «Понял ли я это?»; «Насколько это для меня важно?»; «Как это согласуется с тем, что я уже знаю?» Значимая для человека информация усваивается и хранится лучше.

Прерывистое устное или письменное повторение полученной информации осуществляется через определенные, постепенно увеличивающиеся интервалы времени. Применение этого способа основано на общеизвестном правиле, согласно которому прерывистая деятельность более эффективна для обучения, чем непрерывная, и лучше учить часто и понемногу, чем зубрить помногу и подолгу. В соответствии с техникой прерывистого повторения, после предъявления подлежащей запоминанию информации больной воспроизводит ее сначала немедленно, затем -- через несколько секунд, затем -- через несколько минут и т.д., с постепенным увеличением временного интервала между повторениями.

Метод мысленного повторения действий или пройденного пути. Суть приема заключается в мысленном повторении всех этапов выполненного уже действия для того, чтобы лучше сохранить его в памяти. Этот же способ помогает вспомнить то место, где была оставлена потерянная затем вещь. Обучение приему «остановись -- подумай -- вспомни завершенное действие» приносит наибольшую пользу тем больным с повреждением головного мозга, поведение которых отличается импульсивностью.

Метод реального повторения действий. Способ заключается в повторении больным вновь осваиваемых им действий для доведения их до уровня автоматизма. Подобные тренировки касаются обычно основных бытовых навыков. Число повторений может варьировать от 2--3 до 10--15 и более раз в день в зависимости от сложности действия и способностей пациента.

3. Техники исчезающих подсказок и безошибочного научения

Метод исчезающих подсказок можно обозначить как метод «пошагового отступления». Больному предоставляется серия последовательных подсказок, постепенно сокращаемых в направлении от конца к началу. Принцип подобен тому, который используется в методе «сцепки» при обучении многоступенчатым действиям больных с отставанием психического развития [16].

Установлено, в частности, что пациенты с расстройствами памяти легче заучивают ряды слов, если им на экране компьютера вначале предоставляют всю информацию, а затем отдельные буквы слов, начиная с конца вербального ряда, по очереди стирают [23]. Например, пациенту, обучающемуся использованию нового технического устройства, демонстрируют инструкцию: «Начните работу с нажатия кнопки "ПУСК"». После того как больной прочтет ее, из предложения последовательно удаляют последнюю букву последнего слова ПУСК (ПУСК, ПУС, ПУ, П) до его полного исчезновения.

Другим методом мобилизации резервов памяти является техника безошибочного научения.

Безошибочное научение, в отличие от обучения методом проб и ошибок, включает предоставление информации или демонстрацию задания таким образом, чтобы ошибки исключались или минимизировались. Этот метод, пришедший из области работы с умственно отсталыми лицами, в последние годы нашел широкое применение в когнитивной реабилитации.

Эффективность методов исчезающих подсказок и безошибочного научения объясняют тем, что пациент делает меньше ошибок во время заучивания информации. Сторонники этих техник полагают, что на своих ошибках учится лишь тот, кто эти ошибки помнит. Между тем пациенты с мнестическими расстройствами собственные ошибки склонны забывать или даже настойчиво воспроизводить их. Предотвратив ошибки, можно ускорить процесс обучения больных с расстройствами памяти.

Упражнения для тренировки компенсаторных стратегий запоминания

Ниже приводятся варианты простых упражнений, которые можно использовать при работе с больными, перенесшими инсульт или черепно-мозговую травму [22].

1. Упражнения с логопедом

1) Перед больным размещают карточки с изображениями предметов, фигур или словами. Затем карточки переворачивают лицевой стороной вниз, а больного просят указать, где находится то или иное изображение или слово.

2) Больному демонстрируют комплект парных карточек с различными изображениями (животных, фруктов, предметов обихода). Все карточки перемешиваются и укладываются лицевой стороной вниз на стол перед пациентом. Больной открывает подряд две карточки, называет изображенные на них объекты и, если изображения совпадают, откладывает эту пару карточек в сторону. Если изображения не совпадают, карточки возвращаются на свое место лицевой стороной вниз. Затем пациент вновь открывает перед собой две карточки и сравнивает их. Упражнение завершается тогда, когда все карточки будут отложены в сторону.

3) Пациента просят запомнить представленный ему набор предметов, изображений либо карточек со словами. Затем больной отворачивается, и в это время какой-либо из объектов убирают. После этого больному предлагают назвать исчезнувший объект.

4) Больному дают для прослушивания или чтения текст, а затем просят ответить на различные вопросы по его содержанию.

5) Больному показывают картинку с какой-либо сценой из жизни, затем ее убирают и задают вопросы по деталям изображения.

6) Больному сообщают определенную информацию, которую просят передать другому лицу через несколько часов или в конце дня.

7) Больного просят описать по памяти здание или пейзаж, придерживаясь следующей последовательности:

-- самые общие характеристики (размеры, пропорции, форма);

-- структура (вид, стиль, цвет);

-- особенности различных частей.

Увиденное предлагают сопровождать личными комментариями («Меня поразило...», «Мне здесь нравится..., а не нравится...»).

2. Компьютерные упражнения для тренировки памяти [24]

Альфа-Браво

Пациента просят запомнить ряд коротких слов, первые буквы которых соответствуют последовательности букв в алфавите (А -- альфа, Б -- браво и т.д.). После этого больному случайным образом предъявляют ту или иную букву алфавита и просят назвать соответствующее ей слово. Учитывается скорость запоминания ряда и число допускаемых при воспроизведении слов ошибок.

Архив

Больного просят придумать короткие подписи к последовательно демонстрируемым ему фотографиям, а затем вспомнить эти названия при повторном предъявлений тех же фотографий в новом, случайном порядке. При оценке результатов учитывается процент правильно воспроизведенных названий. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Календарь

Больному предъявляется для запоминания информация, включающая название и числовое обозначение всех месяцев года; число составляющих каждый месяц дней; точную дату (месяц, день и год) и день недели текущего обследования, а также предшествующих и следующих за ним дней.

После этого больному предъявляется ряд истинных и ложных утверждений относительно дат и дней недели, отсчитываемых от текущей даты (например: «Сегодня вторник, 25 мая 2008 года»; «Позавчера было воскресенье, 20 мая 2008 года» и т.д.). Пациента просят ответить по каждому из приведенных утверждений, является оно истинным или нет. Результат оценивается по проценту правильных ответов.

Упражнение направлено на тренировку памяти.

Калории

Больному демонстрируют список продуктов с указанием их энергетической ценности (в килокалориях на 100 г продукта). Предлагается заучить приблизительную энергетическую ценность разных видов пищевых веществ, после чего в случайном порядке предъявляют наименования продуктов и просят указать число соответствующих им килокалорий. Результат оценивается по средней величине допускаемой пациентом ошибки. Упражнение направлено на тренировку памяти.

Очевидец

Больного просят запомнить все детали мультипликационной сцены из жизни улицы. Далее изображение выключают, а больного просят ответить на ряд вопросов относительно просмотренного им сюжета. Учитывается количество ошибок, допущенных в ответах.

Упражнение направлено на тренировку быстрого восприятия и пассивного воспроизведения нескольких одновременно предъявляемых стимулов.

История

Больному предлагают запомнить ряд исторических дат, а затем предъявляют их в случайном порядке и просят указать соответствующие исторические события. Упражнение направлено на тренировку памяти и общей осведомленности.

Численность населения

Требуется указать численность населения крупных городов мира. Перед началом упражнения предоставляется возможность посмотреть и запомнить необходимую информацию. Учитывается число допускаемых ошибок. Упражнение направлено на тренировку общей осведомленности и кратковременной памяти.

Память

В первом варианте упражнения больному для запоминания предъявляют некоторую зрительную информацию (текст, числа или графические изображения). После паузы, заполненной интерферирующей деятельностью (счет в уме), просят узнать запомненный материал среди ряда подобных ему элементов. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти и пассивное воспроизведение запомненного материала.

Во втором варианте упражнения от больного требуется запомнить ряд слов, демонстрируемых на экране последовательно либо единым блоком, и затем активно воспроизвести весь список (написать его). Слова обозначают продукты или предметы, которые необходимо купить в магазине. Учитывается процент правильных ответов.

Азбука Морзе

Больному предъявляют для запоминания азбуку Морзе, а затем в случайном порядке демонстрируют знаки этой азбуки и просят указать соответствующие им числа или буквы латинского алфавита. Учитывают число ошибок и среднее время выполнения задания. Упражнение направлено на тренировку кратковременной памяти.

Новый или нет

Больному последовательно в случайном порядке предъявляют определенный зрительный материал (фотографии, тексты, фрагменты географической карты, изображения монет либо абстрактные конструкции) и просят указать, видит ли он его за время выполнения упражнения впервые либо повторно. Учитывается число ошибок.

На дороге

На экране демонстрируют сцену, наблюдаемую с позиции водителя движущегося автомобиля и включающую вид дороги, встречных дорожных знаков и транспортных средств. После демонстрации больному предлагают ответить на ряд вопросов, выбирая из предлагаемых списков ответов правильные варианты. Например, требуется указать, какую скорость допускал знак на последнем участке дороги или сколько транспортных средств было встречено на пути. Учитывается число ошибок. Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти и внимания.

Маршрут

На экране демонстрируют схему городского квартала, по улицам которого движется некий объект. Требуется запомнить и затем воспроизвести маршрут его движения. Учитывается время и точность выполнения задания.

Упражнение направлено на тренировку зрительной памяти.

Кто или Что?

На экране поочередно демонстрируют фотографии, включающие, в зависимости от варианта упражнения, виды городов, изображения животных, овощей или фруктов. Изображения требуется запомнить вместе с их названиями. Далее больному предлагается назвать появляющийся на экране в случайном порядке объект (написать название или выбрать его из предъявленного списка). Согласно другому варианту заданий, необходимо выбрать среди фотографий ту, которая соответствует появляющемуся на экране названию.

3.2.3 Модификация внешней среды

Обязательным условием для пациентов с нарушениями памяти, особенно на текущие события и упроченные знания -- является модификация внешей среды. Модификация внешней среды в понимании реабилитологов означает прежде всего повышение структурированности внешнего пространства и упрощение его организации. Упорядочивание внешней среды позволяет больному осуществлять свою повседневную деятельность с минимальными нагрузками на память, сохранять чувство самоконтроля и благополучия. Эта стратегия считается средством выбора для самых тяжелых пациентов с нарушениями памяти.

В целях модификации внешней среды используют:

1) зрительные подсказки -- опознавательные знаки, указатели, обозначения и схемы, облегчающие ориентировку в пространстве;

2) строгую, упрощенную и логическую расстановку предметов в помещении.

3.3 Содержание эксперимента

Система нейрореабилитации в ЦПР и Н представлена:

1). Индивидуальными логопедическими занятиями по 2-3 в день;

2). Групповыми занятиями (в том числе с использованием компьютера);

3). Индивидуальные и групповые занятия в кабинете социально-бытовой и трудовой реабилитации.

Для пациентов с нарушениями памяти наиболее актуальными являются: индивидуальные и групповые занятия в кабинете социально-бытовой и трудовой реабилитации, групповые логопедические занятия с использованием компьютера. Кроме логопедических занятий дополнительно проводятся занятия с психологом.

Для обучающего эксперимента был выбран больной М., 34 года, с ним дополнительно проводились занятия по преодолению нарушений памяти. Всего было проведено 20 занятий. Перед началом работы была составлена программа восстановительного обучения.

Программа восстановительного обучения.

I. Повышение уровня активности больного, преодоление речевой инактивности, организация произвольного внимания.

II. Улучшение функций предметного гнозиса:

1. сравнение зрительных образов предметов одного класса с выделением дифференцированных признаков;

2. идентификация зрительных изображений;

3. срисовывание предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных признаков;

4. конструирование заданных предметов со сходными и дискретными знаками из отдельных деталей;

5. узнавание предмета по его словесному описанию (прием «загадки»).

III. Восстановление функции лицевого гнозиса:

1. «оживление» зрительного образа того или иного лица (обсуждение содержания произведений известных поэтов или писателей, изображенных на предъявленных портретах);

2. рассматривание семейных альбомов, фотографий;

3. психологический анализ портретов: обсуждение лиц с привлечением понятий «молодой», «старый», «добрый», «злой», «угрюмый», «веселый» и т. д.; сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц с анализом причин констатирующего сходства и несходства.

IV. Расширение рамок слухового восприятия:

1.показ предметов по названиям, предъявляемым парами, тройками и т.д.;

2. показ частей тела по тому же принципу;

3.выполнение 2--3-х звеньевых устных инструкций;

4. ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые по синтаксической структуре;

5. прослушивание текстов, состоящих из нескольких предложений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;

6. письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз;

7. чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложений и всего набора в целом.

V. Преодоление слабости слухоречевых следов:

1. повторение по памяти прочитываемых букв, слов, фраз с постепенным увеличением промежутка времени между прочтением и воспроизведением, а также с заполнением паузы каким-либо другим видом деятельности;

2. заучивание наизусть коротких стихотворений и прозаических текстов;

3. повторный показ предметов и картинных изображений через 5-10 с, а затем и через 1 минуту после первого предъявления;

4. чтение текстов с «отставленным» по времени пересказом (через 10 мин, 30 мин, и т.д.);

5. устное составление предложений по опорным словам, воспринимаемым зрительно;

6. перечисление по буквам слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой и постепенный уход от письменного образца этих слов.

VI. Преодоление трудностей называния:

1. анализ зрительных изображений и самостоятельное рисование предметов, обозначаемых словами-названиями;

2. классификация слов с самостоятельным подбором обобщающего слова;

3. упражнения по объяснению слов с конкретным, абстрактным и переносным значением.

VII. Организация развернутого высказывания:

1. составление рассказа по серии сюжетных картинок;

2. пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем -- по свернутому, далее -- без плана;

3. развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.).

VIII. Восстановление зрительной памяти:

1. анализ близких по рисунку, по форме предметов, отличающихся одним-двумя признаками (например, чашки, чайника, сахарницы; шкафа, холодильника, буфета; дивана, кровати, кушетки; петуха и курицы; белки, лисы, кошки и зайца и т. д.), в которых изменение или отсутствие одной из деталей меняет функцию предмета, его содержание и обозначение [21];

2. конструировать предметы из элементов, находить специально сделанные ошибки в их изображении (например, петух изображается с гребешком, но без хвоста, заяц изображается без длинных ушей, а кот с длинными ушами и т. д.);

3. задания дорисовать предмет до целого, подробно словесно описать все его свойства и функции, узнать предмет, наполовину скрытый листом, по его части;

4. запоминание вербализируемого и невербализируемого материала непосредственно и отсроченно;

5. упражнения на запоминание одинаковых объектов, но разной длины, объема, размера.

В нашей работе мы приводим конспект одного занятия.

Конспект индивидуального занятия.

Тема: «Восстановление зрительной памяти».

Цели: 1. Тренировка концентрации произвольного внимания;

2. Актуализация словаря;

3. Развитие кратковременной зрительной памяти;

4. Увеличение объема зрительной памяти.

Оборудование: специализированное программное обеспечение «Восстановление речи», компьютер.

Ход занятия.

I. Организационный момент.

II. 1. Упражнение «Часы».

На экране изображены 6 часовых циферблатов, на которых установлено разное время. Внизу экрана находятся ячейки для размещения циферблатов по возрастанию или убыванию времени.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Вы видите, перед вами изображены часы, они показывают разное время. Внизу экрана ячейки, куда вы должны будете переместить часы по возрастанию времени. Для этого вам необходимо нажать кнопкой мышки на часы и затем на ячейку, в которую вы хотите переместить часы.

2. Упражнение «Рассортируйте на 2 группы».

В центре экрана размещены изображения различных предметов (автобусы -- автомобили, животные -- птицы и т. п.) в произвольном порядке. Больному необходимо рассортировать их по 2 группам.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами, в центре экрана изображены автобусы и автомобили. Вам нужно все автобусы переместить влево, где написано «автобусы», а автомобили вправо, где написано «автомобили». Для этого кликните мышкой на изображение и на нужную колонку.

III. 1. Упражнение «Антонимы».

На экране демонстрируют попарно картинки объектов, названия или характеристика которых обозначают слова-антонимы (старая -- молодая, толстый -- худой, высокий -- низкий, отдыхает -- работает, горит -- погасла и т.д.). Каждая пара картинок сопровождается вопросом.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Как отличаются эти женщины по возрасту? Как отличаются эти люди по толщине? Как отличаются эти люди по росту? Один человек отдыхает, а другой? Чем отличаются эти лампочки?

IV. 1. Упражнение «Слово -- картинка».

На экране изображены картинки по разной тематике (транспорт, одежда, посуда и т. п.). Необходимо сделать подписи каждой картинки. Затем один из объектов удаляется. Больному небходимо назвать исчезнувший объект.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами картинки, посмотрите на них и назовите. Теперь вы должны подписать каждую картинку. Для этого вам нужно выбрать соответствующую подпись из списка , который вы видите внизу экрана. А сейчас одна картинка исчезнет. Вам нужно назвать исчезнувшую картинку.

2. Упражнение «Выделение букв по очереди».

На экране демонстрируются ряды с окошками, скрывающими каждую букву слова. Для прочтения слова требуется открыть все окошки по очереди. При открытии очередного окошка предшествующее уже закрывается. Поэтому необходимо запомнить начальные буквы слов.

Инструкция: Посмотрите, пожалуйста, на экран. Перед вами окошки закрывающие слово. Вам нужно открыть каждую букву и запомнить слово целиком. Для этого кликните мышкой на окошко.

V. Домашнее задание.

VI. Итог занятия

3.3.1 Наглядно-дидактический материал, используемый в процессе логопедических занятий

В процессе работы нами был дополнительно подобран практический картинный и лексический материал, который был систематизирован, апробирован и внедрен в практическую деятельность логопедов стационарного отделения (см. приложения).

3.4 Результаты обучающего эксперимента

В результате комплексного восстановительного обучения (72 индивидуальных занятия, 35 групповых, 24 занятия на компьютере, 35 занятий в кабинете эрготерапии, 20 занятий с психологом) в состоянии больного были отмечены следующие улучшения:

1. увеличилась общая и речевая активность;

2. несколько улучшилась функция лицевого гнозиса -- больной проводит анализ портретов известных людей (писателей) и соотносит их с отрывками произведений этих писателей;

3. расширилось слуховое восприятие -- больной выполняет 3-х-4-х звеньевые инструкции, отвечает на вопросы по содержанию текстов, осуществляет чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим воспроизведением по памяти каждого из предложений;

4. улучшилось состояние зрительной памяти -- больной запоминает 5 картинок из 7 предложенных, а затем осуществляет повторный показ данных картинок через 1- 5 минут после первого предъявления;

5. Заметно расширился словарь (за счет введения слов-антонимов, слов-синонимов);

6. Отмечается значительная положительная динамика в состоянии предметного гнозиса. Более точными стали представления о предмете, стало доступно сравнение зрительных образов, в рисунке стал использовать маркерные признаки предметов.

Таким образом, направленная работа по преодолению нарушений зрительного и слухоречевого гнозиса позволяет заметно увеличить объем зрительной и слухоречевой памяти, тем самым значительно расширить коммуникативные возможности больного. Он обретает независимость от окружающих, улучшается качество его жизни.

Заключение

Проведенный анализ литературы показал, что характер нарушений памяти находится в прямой зависимости от локализации патологического процесса, что объясняется разной ролью церебральных структур в обеспечении нейропсихологических механизмов мнестических функций.

Нарушения памяти могут быть модальностно-специфичны, если имеется избирательное нарушение запоминания и воспроизведения информации одной модальности, в то время как процессы запоминания и воспроизведения информации других модальностей сохранны. Модальностно-специфические нарушения памяти развиваются при локальных поражениях корковых отделов головного мозга. При модальностно-неспецифических нарушениях запоминание и воспроизведение информации не зависит от модальности информации. В основе модальностно-неспецифических расстройств лежит недостаточность общих механизмов памяти. Обычно модальностно-неспецифические нарушения развиваются при патологии глубинных неспецифических церебральных структур или гиппокампа.

Проведенное обследование выявило, что нарушения памяти, той или иной степени выраженности, встречаются у всех обследованных нами больных с разными формами афазии. Это потребовало специально ориентированной восстановительной работы.

Была составлена программа восстановительного обучения, которая реализовалась в процессе индивидуальных логопедических, психологических занятий, а также на занятиях с использованием технических средств обучения.

В процессе работы был подобран наглядно-дидактический материал, который апробировался и на занятиях с другими пациентами и оказался значимым для логопедической практики.

В результате направленного восстановительного обучения отмечалась значительная положительная динамика -- расширение объема зрительных представлений о предмете, расширение объема слухо-речевой памяти, увеличение возможности восприятия речи на слух, что привело к улучшению понимания речи.

Результатом нашей работы стало улучшение качества жизни пациентов. Они стали более самостоятельными, независимыми от окружающих.

Тем самым, цели данной работы достигнуты, задачи, в ней поставленные, выполнены. Выдвинутая гипотеза подтверждена.

Литература

Бочарова СП. Психология и память. Теория и практика для обучения и работы. - X.: Изд-во Гуманитарный Центр, 2007, -- 384 с.

Визель Т.Г. Основы нейропсихологии, учеб. для студентов вузов / Т.Г. Визель. - М.: АСТ: Астрель: Транзиткнига, 2005. - 384, [16] с. - (Высшая школа)

Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга: Учебное пособие. М.: УМК «Психология»; Московский психолого-социальный институт, 2006. 256 с.

Доброхотова Т. А., Зайцев О.С. Психология черепно-мозговой травмы // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Т. 1 / Под ред. А.Н. Коновалова, Б. Лихтермана, А.А Потапова, М.: Антидор, 1998. с. 269-313.

Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушение памяти: Справ. Рук. для врачей. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 160 с: ил. - (Библиотека невролога).

Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М.: Академия, 2003.

Логопедия. Методическое наследие: Пособие для логопедов и студ. дефектол. фак. пед. вузов: / Под ред. Л.С. Волковой: В 5 кн. - М.: Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2007. - Кн. III: Системные нарушения речи: Алалия. Афазия. - 311 с. - (Библиотека учителя-дефектолога).

Леонтьев А.Н. Восстановление движения руки после военной травмы / А.Н. Леонтьев, А.В. Запорожец, - М.: Изд-во АПН РСФСР, 1945.

Лурия А.Р. Травматическая афазия / А.Р. Лурия. - М.: Медицина, 1947.

Лурия А.Р. Маленькая книжка о большой памяти. - М.: Изд-во Москв. ун-та, 1968.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - Москва: издательство МГУ, 1973.

Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга. - Москва: Педагогика, 1974.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. Изд. 2. - М: издательство МГУ, 1969.

Нуркова В.В. Общая психология. В 7 т.: учебник для студ. учеб. заведений / под ред. Б.С. Братуся. - Т. 3. Память / В.В. Нуркова. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 320 с.

Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии: В 2 т. / С.Л. Рубинштейн. - М., 1989.

Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Спб.: Питер, 2002.

Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е изд.. перираб. и доп. СПб.: Питер, 2003.

Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга / Л.С. Цветкова.- М.: Педагогика, 1972.

Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение: Учеб. пособие / Л.С. Цветкова. -- 3-е изд., стер. - М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2007. - 184 с. - (Серия «Библеотека психолога»).

Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. - М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000. - 96 с.

Шохор-Троцкая М.К. Коррекционная педагогическая работа при афазии. - М.: «Институт общегуманитарных исследований», В. Секачев, 2002. - 182 с.

Adamovich B.B., Henderson J.A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patient: a dynamic approach. London: Taylor & Francis, 1985.

Evans J.J. Disorders of memory // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / L.H. Goldshtein, J.E. Mc Neil (Eds.). England: Jonh Wiley & Sons, Ltd, 2004. P. 143-163.

Marker K. Program package COGPACK. Version 6.99, marker software. Manual. Ladenburg, 2003.

Размещено на Allbest.ru

...