Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения

14.00.01 - Акушерство и гинекология

доктора медицинских наук

Шляпников Михаил Евгеньевич

Москва 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Научный консультант:

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Стрижаков Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Радзинский Виктор Евсеевич

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Защита состоится «___» ________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский пр., д.49.

Автореферат разослан «___» _________________________ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

осложнение матка воспалительный санация

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Расширение относительных показаний к оперативному родоразрешению и увеличение числа кесаревых сечений по их совокупности привело к снижению перинатальной и материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний и гестационной патологии (Краснопольский В.И. с соавт., 1993; Токова З.З. с соавт., 2004; 2005; Савельева Г.М. с соавт., 2002; 2006). Однако, проблема инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперального периода продолжает оставаться наиболее актуальной по причине достаточно серьезных послеоперационных осложнений (Баев О.Р. с соавт., 1997; 2002; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2007), что находит свое отражение в научно - исследовательских работах последних лет (Тохиян А.А. с соавт., 2005). Разработка новых и совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения позволяет не только значительно повысить качество жизни пациенток за счет реализации репродуктивной функции после абдоминального родоразрешения (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2003; 2008; Логутова Л.С., 2003; Поздняков И.М. с соавт., 2005; Габидуллина Р.И. с соавт., 2002; 2006; Гурьев Д.Л. с соавт., 2006; Усанов В.Д., 2006) и снижения выраженности проявлений симптомокомплекса "болезни оперированной матки" (Гиллерсон А.Б. с соавт., 1961; Белоконев В.И. с соавт., 2002), но и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний (Серов В.Н. с соват., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2001; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Крамарский В.А. с соавт., 2003).

Наряду с рациональным выбором шовного материала (Пучков К.В. с соавт., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 1997; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработка методик гистероррафии во время операции кесарева сечения является одним из перспективных направлений интраоперационной профилактики воспалительных осложнений (Филонов С.М., 1997; Баев О.Р., 2006; Ткаченко Л.В. с соавт., 2006) и комплекса периоперационных мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца на матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2008; Кулинич С.И. с соавт., 2002; Филиппов О.С. с соавт., 2002; Крамарский В.А. с соавт., 2003; Лунева И.С. с соавт., 2006).

Учитывая особенности современного течения послеродовых осложнений, таких как поздняя манифестация и атипичность клинической симптоматики, обусловленных вероятной сменой лидирующего возбудителя, оптимизацией принципов интраоперационного воздействия и послеоперационного ведения родильниц, широким внедрением антибиотикопрофилактики, необходимость изучения методик максимально раннего выявления и рациональной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний представляется особенно актуальным.

Широкое применение в современном клиническом акушерстве антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями достаточно быстро, по сравнению с общехирургической практикой, привело не только к селекции резистентных штаммов бактерий (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004), но и изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Большинство исследователей настоящей проблемы, сопоставляя клинику эндомиометрита в современных условиях с «доантибактериальной эрой», отметили ряд особенностей, среди которых наиболее характерными и значимыми являются абортивное течение, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая продолжительность заболевания (Мареева Л.С. с соавт., 1995; Горин В.С., Серов В.Н., 2001).

Актуальность поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов и режимов их применения в клинике септического акушерства обусловлена нестабильностью микробного пейзажа гестационных (Емельянова А.И. с соавт., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2005; Рафальский В.В. с соавт., 2005) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2004) воспалительных осложнений.

Суммируя предпосылки, инициирующие необходимость и перспективность настоящего исследования, следует выделить следующие:

- оптимизация хирургического обеспечения транабдоминального родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработку и клиническое обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004);

- рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородов В.Б., 2005);

- невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита - нарушение сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт., 2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то время как использование медикаментозной утеротонической терапии малоэффективно (Бородашкин В.В. с соавт., 2006) и недостаточно обосновано с патогенетической точки зрения (Репина М.А., 1988; Klug P.et al., 1983).

Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования.

Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения;

2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические особенности современного течения послеродового эндомиометрита;

3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу воздействия на матку при различных вариантах послеродового эндомиометрита;

4. Оценить эффективность санации полости матки раствором высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки;

5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных воспалительных осложнений.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятия «системы - как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые:

- выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ;

- доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции;

- определено место полирезистентых микроорганизмов - MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой инфекции и ПЭ;

- предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп;

- разработана патогенетически обоснованная «комплексная санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию сократительной способности матки и санацию ее полости раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном с использованием разработанного внутриполостного зонда-электрода;

- разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном периоде;

- разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей;

- дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре.

Сформулированный по результатам исследования алгоритм микробиологической диагностики позволяет осуществить целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии.

Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита.

Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотико-профилактика существенно снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний.

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Положения, выносимые на защиту:

1. Послеродовой эндомиометрит является мультифакториальным заболеванием, что позволяет прогнозировать его развитие на основании суммарной оценки факторов риска. Патогистологические воспалительные изменения в последе являются прогностически значимым фактором риска для развития «чистого» варианта послеродового эндомиометрита, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции.

2. Наряду с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, к современным особенностям послеродового эндомиометрита следует отнести рост частоты грамположительных возбудителей настоящего заболевания. MRSA и VRE являются этиологически значимыми микроорганизмами в структуре возбудителей послеродового эндомиометрита .

3. Спектр возбудителей раневой инфекции, сопровождающей послеродовой эндомиометрит, принципиально отличается от этиологически значимых микроорганизмов, выделяемых при эндомиометрите из лохий, что следует учитывать при выборе препарата для стартовой эмпирической антибактериальной терапии сочетанных инфекционно-воспалительных заболеваниях послеродового периода.

4. Комплексная санирующая программа, включающая в себя кроме системной антибактериальной терапии, внутриполостную санацию и электростимуляцию матки, является эффективным вариантом консервативного лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

5. Изучение динамики изменения ультразвуковых параметров гистерометрии и расчеты показателей неспецифической иммунологической резистентности являются информативными признаками для оценки эффективности лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

6. Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных от родильниц штаммов микроорганизмов с последующим расчетом рейтинговых коэффициентов, является основанием выбора препарата для проведения антибиотикопрофилактики или стартовой эмпирической терапии при осложненном течении послеродового периода.

Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7 Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005).

Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них - 14 в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 - зарубежных авторов.

Основное содержание работы

Общая клиническая характеристика больных. Клинический раздел исследования выполнен на базе ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова» г.о. Самара, микробиологические исследования выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области». Всего в процессе настоящего исследования, проводимого на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 1996 года, изучено течение осложненного и физиологического пуэрперия у 724 родильниц (табл. 1).

Таблица 1. Группы родильниц, сформированные по основным направлениям проведенного исследования

Раздел исследования	Количество родильниц в исследуемой группе
Изучение факторов риска развития ПЭ: - родильницы с неосложненным пуэрперием; - родильницы с ПЭ	120 60
Изучение клинико-микробиологических особенностей современного течения ПЭ: - родильницы с неосложненным пуэрперием; - родильницы с ПЭ	100 194
Изучение сравнительной эффективности терапии ПЭ	150
Сравнительная оценка методов гистероррафии при операции трансабдоминального кесарева сечения	100
Всего	724

На первом этапе работы, для выявления факторов риска развития ПЭ, нами предпринято выборочным методом отбора ретро- и проспективное клинико-статистическое исследование 180 историй родов, из них 120 - родильницы с физиологическим течением послеродового периода и 60 - с ПЭ. При разработке прогностической таблицы риска развития ПЭ после самопроизвольных и оперативных родов нами использована неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания Вальда, причем вычисление порогов диагностического решения проводилось по методике К.А. Буштуевой и И.С. Случанко (1979).

На следующем этапе, с целью оценки клинико-микробиологических особенностей современного течения ПЭ, проведен проспективный анализ 194 случаев ПЭ у родильниц после самопроизвольных и оперативных родов, госпитализированных и пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» за 1996 - 2006 годы. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от метода, предшествующего заболеванию родоразрешения (А) и клинического варианта ПЭ (В). Таким образом, сформированы следующие группы: IA - 129 родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов, IIА - 65 родильниц с послеоперационным ПЭ, IВ - 46 родильниц, у которых заболевание протекало по «первому» варианту (на фоне некроза децидуальной ткани и остатков элементов плодного яйца) и IIB - 148 случаев развития ПЭ при условно «чистой» полости матки («второй» вариант).

На третьем этапе исследования, посвященном оценке эффективности лечения ПЭ с использованием КСП, обследовано 150 родильниц, пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ "Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара" за период с 1996 года по 2006 год, которые независимо от метода родоразрешения и особенностей клинической манифестации ПЭ были разделены на группы: 1 группа - 50 пациенток с ПЭ, у которых применялись традиционные схемы терапии; 2 группа - 50 пациенток с ПЭ, которым проводилась КСП, но с использованием в качестве антисептика охлажденного 0,02% раствора фурациллина; 3 группа - 50 пациенток с ПЭ, у которых в полном объеме и последовательно использована разработанная нами КСП. Эмпирическая антибиотикотерапия у пациенток 2 и 3 групп заключалась в назначение амоксицилин/клавулановой кислоты 1,2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5-7 дней (до момента получения результатов бактериологического исследования лохий) с последующей коррекцией терапии, согласно разработанной на уровне конкретного стационара формулярной системы и выявленной антибиотикограммы. Кроме того, родильницы 2 и 3 групп получали санацию полости матки растворами антисептиков и проведение ВПЭСМ с помощью разработанного нами «Устройства для внутриполостной санации и электростимуляции матки» (рис.1), защищенного патентом РФ № 41256 (Шляпников М.Е., Понедельникова О.В., 2004).

Рис.1. Зонд - электрод для санации и внутриполостной электростимуляции матки.

В качестве источника импульсного электрического тока для проведения ВПЭСМ использовали серийный физиотерапевтический аппарат низкочастотной терапии «Амплипульс - 4» («Медэкспорт», Москва), по условиям эксплуатации удовлетворяющий требованиям группы II ГОСТ 9763-67 «Приборы электронные измерительные. Общие технические требования» и обеспечивающий защиту от поражения электрическим током в соответствии со II классом нормали «Аппараты, приборы и оборудование медицинские. Электробезопасность. Технические требования. Методы испытаний».

Учитывая способность импульсных токов повышать проницаемость гистогематических барьеров и увеличивать адсорбционную способность тканей (Улащик В.С., 1986), что, в конечном итоге, приводит к повышению концентрации парентерально введенного антибиотика (Пекарев О.Г., 2004) в электрическом поле, каждому сеансу ВПЭСМ предшествовала внутривенная инфузия антибиотика в выбранной разовой дозе. Частота импульсов ВПЭСМ равная 30 - 100 Гц была выбрана согласно постулату об ее соответствии лабильности ткани и исследованиям (Козлов Л.А. с соавт., 1983; Хасин А.З., 1986), согласно которым наибольшая амплитуда сокращения миометрия отмечается при частотах указанного порядка.

У пациенток 3 группы в качестве антисептика для санации полости матки впервые в клинике септического акушерства применен 1% раствор высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном - «Повиаргол» (регистрационный номер 97/167/7). Согласно проведенным ранее исследованиям (Афиногенов Г.Е., Копейкин В.В., 1994; Первухина Т.В., 1996), препарат оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство вне- и внутрибольничных штаммов микроорганизмов и, в соответствии с Международной классификацией эффективности влияния антисептиков на микроорганизмы, отнесен к категории весьма эффективных антимикробных препаратов (МПК до 100мкг/мл) (Крылов К.М. с соавт., 1994). Разработанная и использованная нами в ходе исследования КСП как «Способ лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом» защищена патентом РФ № 2281791 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Калакутский Л.И., Понедельникова О.В., 2006).

Оценку эффективности лечения ПЭ в исследуемых группах проводили на 3 и 5 сутки от начала терапии на основании динамики темпов инволюции матки (по данным ультразвукового сканирования) с расчетом индексов темпов инволюции матки (ИТИМ) (Шляпников М.Е., 2007) и показателей объема полости матки по формулам вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000) и Ю.Д. Ландеховского (1988).

Четвертый этап исследования посвящен усовершенствованию методики ушивания матки во время операции кесарева сечения. С целью оптимизации хирургического обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения разработан и внедрен в практику оригинальный «Способ ушивания матки при операции кесарева сечения» (рис.2), защищенный патентом РФ № 2136239 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Белоконев В.И., 1999).

Рис.2. Методика гистероррафии в один ряд с одномоментной перитонизацией.

Разработанная нами методика использована более чем у 500 пациенток, оперированных в родильных отделениях ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти» и МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань». Для оценки эффективности предложенного способа гистероррафии во время операции трансабдоминального кесарева сечения проведено сравнительное исследование ультразвуковых параметров инволюции матки в послеоперационном периоде в 2 группах родильниц: 1 группа - 50 родильниц, прооперированных с наложением однорядного непрерывного шва с одномоментной перитонизацией и чревосечением по Джоэл-Кохену; 2 группа - группа сравнения - 50 родильниц, прооперированных с формированием непрерывного двухрядного шва на матке и чревосечением по Пфанненштилю в родильном отделении № 20 ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара». Женщинам обеих групп проводили периоперационную антибиотикопрофилактику амоксициллин/клавулановой кислотой в дозе 1,2 внутривенно струйно на 10 мл физиологического раствора трехкратно: после пережатия пуповины и затем дважды с интервалом 8 часов. В качестве шовного материала в обеих группах наблюдения использовали псевдомонофиламентную нить, производное полигликолида - викрил или его отечественный аналог - полигликолид.

В пуэрперальном периоде с помощью аппарата Siemens Sonoline Versa Pro проводили ультразвуковую гистерометрию с расчетом традиционных параметров: длины, ширины, передне-заднего размера матки и площади маточного шва на 3,5,7 и 9 сутки послеоперационного периода.

С целью объективизации полученных в ходе ультразвукового сканирования матки в послеродовом периоде, использованы расчеты объема послеродовой матки по формуле вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соват., 2000), где V = 0,5236 · длина матки, см · передне-задний размер, см · ширина, см; и формуле, предложенной Ю.Д. Ландеховским (1988), где V = (длина тела матки, см + ширина тела матки, см + передне-задний размер, см)3 / 60,79.

Кроме того, с целью индивидуализации значимости конкретных УЗ-параметров гистерометрии вычисляли индексы темпов инволюции матки (ИТИМ) по формуле: ИТИМ = (А - В) / С, где, А - ультразвуковой критерий, в см на 3 сутки послеоперационного периода, В - ультразвуковой критерий, в см на 9 сутки послеоперационного периода, С - количество суток послеоперационного периода между первым и последним обследованием (в нашем случае = 6). Методика расчета ИТИМ защищена патентом РФ № 2296510 (Шляпников М.Е., 2007).

Учитывая значимость репаративных процессов в области шва на матке после операции кесарева сечения в патогенезе инфекционно - воспалительных осложнений пуэрперия, рассчитывали индивидуальный индекс инволюции площади шва (ИИПШ) на матке (Крамарский В.А. с соавт., 2003) по формуле: ИИПШ=S1/(S1-S2) * t, где S1 - условная площадь шва на 3 сутки после операции кесарева сечения, S2 - условная площадь шва на 7 сутки после операции кесарева сечения, t - количество дней между исследованиями.

Микробиологические, иммунологические, цитологические и морфологические методы исследования

Для определения видового состава микроорганизмов лохий при физиологическом течении послеродового периода проведено бактериологическое исследование в аэробных и анаэробных условиях культивирования у 55 из 100 родильниц с неосложненным пуэрперием на 5 сутки, находившихся под наблюдением в родильном отделении.

У 194 родильниц с верифицированным ПЭ, до начала антибактериальной терапии проводился бактериологический анализ лохий (согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», М., 2004) с целью верификации возбудителей настоящего заболевания.

Микробиологическое исследование микрофлоры лохий проводилось традиционным бактериологическим методом. Материал забирали стерильным ватным тампоном после обнажения в стерильном гинекологическом зеркале шейки матки на пятые сутки после родов у женщин с неосложненным пуэрперальным периодом и до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ. Тампон вводили в цервикальный канал, затем помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Второй тампон с материалом помещали в герметичную транспортную систему «Isvasive sterile EUROTUBO® Collection swab Deltalab 08191 Rubi» (Spain) для бактерий-анаэробов. Пробирки с сахарным бульоном инкубировали в термостате при 37°C в течение суток, после чего из них проводили посевы чашки Петри на 5% кровяной агар и на среду Сабуро. Посевами инкубировали в термостате при 37°C в течение двух суток, затем определяли род и виды выросших микроорганизмов.

Из транспортной среды для анаэробов, не позднее, чем через 2 часа после взятия материала, делали высевы на среду Wilkins-Chalgren («OXOID-Limited», England, UK) в чашки Петри. Посевы инкубировали в анаэростате в течение 5 суток, после чего проводили определение рода микроорганизмов и их видовой принадлежности.

При посеве раневого отделяемого (44 пробы) материал забирали стерильным ватным тампоном до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ и помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После инкубации пробирок в термостате при 37°С в течении суток, из транспортной среды делали посевы на 5% кровяной агар.

Посев венозной крови (582 пробы) проводился троекратно в течение первых 24 часов с момента поступления родильницы в септикологическое гинекологическое отделение. Для предотвращения контаминирования образца и профилактики осложнений обработка рук медицинского персонала и кожи пациента в области венепункции проводилась 70% этиловым спиртом, затем кожу пациента обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Обработанной поверхности давали высохнуть (1-2 мин), и только потом проводили забор крови. Кровь забирали в количестве 10 мл и немедленно вносили в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10, перемешивали. Отобранные образцы быстро доставлялись в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре. Далее гемокультуры инкубировали при 36-37° С в течение суток, после чего из них делали посевы на 5% кровяной агар.

Выделенные микроорганизмы исследовались на чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Силтона. В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов характеризовалась чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно МУК 4.2.1890-04, утвержденных Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004. Микроорганизм считался резистентным к исследуемому антибиотику при размере зоны задержки роста 15 мм и менее, а от 16 мм - чувствительным.

При обнаружении грибов рода Candida их чувствительность к антигрибковым препаратам также определялась диско-диффузионным методом. Резистентными к нистатину считались микроорганизмы с зоной задержки роста до 18 мм, к амфотерицину В и флуконазолу - до 14 мм, к клотримазолу - до 12 мм., согласно «Инструкции по использованию дисков с противогрибковыми препаратами» (2006).

Определение в-лактамазы бактерий проводилось согласно рекомендациям А.В. Алешукиной (2003): на фильтровальную бумагу (2х2см) в чашке Петри наносили одну каплю 2% раствора водорастворимого крахмала. После ее впитывания петлей в центр бумаги наносили агаровую культуру испытуемых бактерий и растирали в виде бляшки диаметром 3-4 мм. На поверхность бляшки наносили одну каплю (0,05 мл) рабочего йодного раствора бензилпенициллина. После экспозиции 10 мин при комнатной температуре учитывали результаты реакции. Появление на темно-синем фоне четкой зоны полного просветления вокруг бляшек бактерий свидетельствовало о наличие в-лактамазы.

Систематизировали антибактериальные препараты согласно классификации Л.С. Страчунского с соавт. (2002).

Интенсивность фагоцитарной реакции в лохиях оценивалась следующим образом. Ватным тампоном забирали образцы лохий, готовили мазки, окрашивали их по методу Грама и по методу Леффлера (метиленовой синькой), после чего изучали полученные препараты под микроскопом с помощью иммерсионного объектива (х90). Подсчитывали количество полиморфноядерных нейтрофилов в поле зрения и регистрировали наличие фагоцитоза. Учитывая, что при использовании иммерсионного объектива размер поля зрения значительно меньше, чем при использовании объектива с меньшим увеличением (х8, х20), наличие даже 10-12 лейкоцитов в одном поле зрения оценивали как признак активного воспаления.

Для оценки динамики локальных проявлений ПЭ (на третьем этапе исследования) проводили цитологический контроль аспирата из полости матки до начала и в процессе лечения (на 5 сутки).

Мазки метроаспиратов окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов используя микроскоп Nicon Alphaphot - 2 при увеличении в 450 и 600 раз.

Классифицировали цитологические изменения в метроаспиратах по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004).

С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет ЛИИ по модифицированной формуле Я.Я Кальф-Калифа (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006), индексов СИЛМП и КФЗ (Бурая О.Н., 1993).

При оценке морфофункционального состояния плаценты использовали морфологические методики и критерии их оценки, рекомендуемые В.А. Цинзерлингом и В.Ф. Мельниковой (2002).

Для патогистологического исследования из плаценты вырезалась лента через всю толщу, 8-10 кусочков брали из центральной части, парацентрального и краевого отделов вместе с оболочкой так, чтобы в срез попадали базальная и хориальная пластинки. Париетальные плодные оболочки вырезали у места разрыва и прикрепления к плаценте в виде ленты, закручивали в трубочку. Из пуповины брали 2 кусочка - со стороны плодовой и материнской поверхностей.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через ацетоны и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм получали на роторном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону.

Микропрепараты изучались светооптически с помощью микроскопа Nicon Alphaphot - 2 и телеметрически с помощью цифровой видеокамеры КСС-31 ОРД, совместимой с персональным компьютером на базе процессора Pentium IV.

При исследовании ворсинчатого хориона отмечали структурные особенности ворсин различного калибра. В опорных ворсинах акцентировали внимание на состояние сосудов, в промежуточных и терминальных оценивали состояние эпителия. Кроме того, в терминальных ворсинах хориона отмечали степень зрелости и соответствие сроку гестации, васкуляризацию, выраженность компенсаторных реакций. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида, констатировали наличие инфарктов, псевдоинфарктов и петрификатов. В хориальной пластинке отмечали состояние сосудов, фибриноидные изменения, величину слоя Лангханса. В базальной пластинке выявляли дистрофические изменения, некроз, тромбозы сосудов и лимфогистиоцитарные инфильтраты. В плодовых оболочках оценивали амниальный эпителий, признаки дистрофии цитотрофобласта, наличие воспаления.

Объем фактически выполненных лабораторных исследований отражен в табл. 2.

Таблица 2. Количество освоенных методик и выполненных в ходе настоящей работы инструментальных и лабораторных исследований

Методики инструментального и лабораторного исследования	Количество выполненных исследований
Посев лохий (суммарно в аэробных и анаэробных условиях): - при физиологическом пуэрперии - при ПЭ	55 194
Посев раневого отделяемого	44
Посев венозной крови	582
Изучение фагоцитарной реакции в лохиях	55
Качественное определение в-лактамаз у выделенных бактерий	13
Цитологическое исследование метроаспирата	300
Патогистологическое исследование последа	180
Динамическое изучение лейкоцитарной формулы в общем анализе крови с расчетом ЛИИ, КФЗ и СИЛМП	988
Динамическое УЗ сканирование органов малого таза с расчетом специфических интегративных показателей	788
Расчет РК и РП по данным микробиологического исследования лохий и раневого отделяемого	293
Всего	3492

Таким образом, объем проведенной работы представлен 3492 исследованиями, включая бактериологические, иммунологические, морфологические, ультразвуковые и клинико-статистические методики, выполненными у 724 пациенток.

Статистическую обработку диссертационного материала проводили на персональном компьютере на базе процессора Pentium IV в среде Windows XP с помощью прикладного пакета программ и использования электронных таблиц Microsoft Office Excel на основе общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различий между параметрическими показателями определяли с помощью расчета коэффициента Стьюдента, достоверным считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А. с соавт., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение

На основании изучения 180 историй родов нами составлена прогностическая таблица развития ПЭ (табл. 3).

Таблица 3. Прогностическая таблица развития пуэрперального эндомиометрита

№	Признаки	Баллы
1	Показатели периферической крови в послеродовом периоде (J=5,39) - палочкоядерные нейтрофилы более 10% - лейкоциты более 12 тыс. - гемоглобин менее 90 г/л - нормальные показатели гемограммы	12 9 6 -4
2	Осложнения настоящей беременности ( J=2,96) - среднетяжелая и тяжелая анемия беременных - кольпит - обострение хронического пиэлонефрита - среднетяжелый и тяжелый гестоз - экстрагенитальные инфекционные заболевания - ХПН неосложненное течение настоящей беременности	7 5,5 3 3 2 1 -12
3	Особенности течения родов (J=2,77) - патологическая кровопотеря - хориоамнионит в родах - слабость родовой деятельности - более 3 влагалищных исследований в родах после отхождения околоплодных вод - преждевременный разрыв плодных оболочек - экстренное кесарево сечение - отсутствие осложнений	9 9 6 3,5 3 3 -6,5
4	Особенности репродуктивной функции (J=1,56) - первобеременная - первородящая - артифициальные и самопроизвольные аборты до наступления настоящей беременности - не отягощенный акушерский анамнез - повторнородящая	2 2 1 -3 -5
5	Микроскопия влагалищного мазка (согласно классификации Е.Ф. Кира, 2002) (J=0,86) - вагинит (воспалительный тип мазка) или дисбиоз влагалища - промежуточный тип - нормоценоз	2 -2 -10
6	Гинекологический анамнез (J=0,78) - пуэрперальный/послеабортный эндомиометрит в анамнезе - псевдоэрозия шейки матки, рубцовая деформация - хронический аднексит (без указания этиологического фактора) - отсутствие гинекологической патологии	8 2 2 -1
7	Экстрагенитальные заболевания (J=0,78) - отягощенный аллергологический анамнез - болезни сердечно-сосудистой системы - хронический пиэлонефрит в анамнезе - сочетанная соматическая патология - отсутствие экстрагенитальных заболеваний	4 2,5 2 1,5 -3
8	Особенности хирургического обеспечения операции кесарева сечения (J=0,78) - корпоральное кесарево сечение - дренирование брюшной полости - дренирование полости матки - гистероррафия в 2 и более ряда - продолжительность операции 60 и менее минут - плановая операция - интраоперационная антибиотикопрофилактика	8 6 6 2 -1 -1 -2

Испытания прогностической таблицы проведено на исходном материале - среди родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Среднее количество баллов в группе родильниц с ПЭ составило 30,75±1,02, в группе родильниц, послеродовой период которых протекал без особенностей - 1,1±0,74 (р < 0,001).

При проведении патологогистологического исследования последов у родильниц анализируемых групп получены данные, представленные в таблицах 4,5.

Таблица 4. Патогистологическое исследование последов

Исследуемые признаки	Родильницы с ПЭ (n = 194)	Родильницы с неосложненным пуэрперием (n = 100)
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Неинфекционные поражения последов
Несоответствие сроку беременности *	130	67,01±3,34	81	81,00±3,92
Компенсаторные реакции *	183	94,33±1,64	84	84,00±3,67
Инволютивно-дистрофические изменения	173	89,18±2,21	85	85,00±3,57
Плацентарная недостаточность	151	77,84±2,95	85	85,00±3,57
Острая плацентарная недостаточность ***	60	30,93±3,28	4	4,00±1,96
Инфекционные поражения последов
Фуникулит	13	6,70±1,78	5	5,00±2,18
Флебит	23	11,86±2,30	8	8,00±2,71
Васкулит	13	6,70±1,78	6	6,00±2,37
Децидуит париетальный	53	27,32±3,17	21	21,00±4,07
Децидуит базальный	18	9,28±2,06	7	7,00±2,55
Хориоамнионит париетальный	26	13,40±2,42	13	13,00±3,36
Хориоамнионит плацентарный	25	12,89±2,38	9	9,00±2,86
Велузит	2	1,03±0,72	3	3,00±1,71
Интервелузит	4	2,06±1,01	1	1,00±0,99

*(p<0,05); ***(p<0,001).

При сравнении группы родильниц с ПЭ и неосложненным пуэрперием обнаружено, что более частое несоответствие плаценты сроку беременности выявлено в группе женщин с физиологическим течением послеродового периода (p<0,05), а компенсаторные реакции (p<0,05) и острая плацентарная недостаточность (p<0,001) достоверно чаще встречаются у родильниц с ПЭ.

При сравнении группы родильниц с ПЭ и неосложненным пуэрперием обнаружено, что более частое несоответствие плаценты сроку беременности выявлено в группе женщин с физиологическим течением послеродового периода (p<0,05), а компенсаторные реакции (p<0,05) и острая плацентарная недостаточность (p<0,001) достоверно чаще встречаются у родильниц с ПЭ. Следует отметить, что статистически значимых различий в частоте и локализации воспалительных изменений последа при физиологическом и осложненном течении пуэрперия нами не получено.

Таблица 5. Патогистологическое исследование последов в группе родильниц с ПЭ в зависимости от варианта заболевания

Исследуемые признаки	IB n = 46	II B n = 148	Всего n = 194
	абс.	M±m,%	абс	M±m,%	абс.	M±m,%
Неинфекционные поражения последов
Несоответствие сроку беременности	31	67,39±6,91	99	66,89±3,87	130	67,01±3,34
Компенсаторные реакции	44	95,65±3,01	139	93,92±1,96	183	94,33±1,64
Инволютивно-дистрофические изменения*	44	95,65±3,01	129	87,16±2,75	173	89,18±2,21
Плацентарная недостаточность	35	76,09±6,29	116	78,38±3,38	151	77,84±2,95
Острая плацентарная недостаточность	13	28,26±6,64	47	31,76±3,83	60	30,93±3,28
Инфекционные поражения последов
Фуникулит ***	0	0	13	8,78±2,33	13	6,70±1,78
Флебит ***	0	0	23	15,54±2,98	23	11,86±2,30
Васкулит ***	0	0	13	8,78±2,33	13	6,70±1,78
Децидуит париетальный ***	4	8,70±4,15	49	33,11±3,87	53	27,32±3,17
Децидуит базальный ***	0	0	18	12,16±2,69	18	9,28±2,06
Хориоамнионит париетальный	4	8,70±4,15	22	14,86±2,92	26	13,40±2,42
Хориоамнионит плацентарный	4	8,70±4,15	21	14,19±2,87	25	12,89±2,38
Велузит	0	0	2	1,35±0,95	2	1,03±0,72
Интервелузит *	0	0	4	2,70±1,33	4	2,06±1,01

*(p<0,05); ***(p<0,001).

В группе женщин с неосложненным пуэрперием проведен анализ патолого-гистологического исследования последов в зависимости от метода родоразрешения. Выявлено отсутствие статистически значимых различий показателей компенсаторных плацентарных реакций и инволютивно-дистрофических изменений последа. Однако, при анализе воспалительных изменений частей последа обнаружено преобладание флебита вен пуповины (14,00±4,91% и 2,00±1,98%), париетального децидуита (30,00±6,48% и 12,00±4,60%) и хориоамнионита (22,00±5,86% и 4,00±2,77%) (p<0,05) в группе родильниц с самопроизвольными родами, причем париетальные инфекционные поражения плаценты встречались достоверно чаще, чем базальные (p<0,05).

Анализ показателей компенсаторных реакций и инволютивно-дистрофических изменений, выявил следующие статистически значимые различия в IA и IIA группах родильниц, так ПН достоверно чаще встречается при самопроизвольных родах. В IB группе, по сравнению со II B достоверно чаще обнаруживаются инволютивно-дистрофические изменения (p<0,05).

Анализ воспалительных изменений частей последа показал отсутствие достоверных различий в зависимости от метода родорозрешения в группе родильниц с ПЭ.

Преобладание изменений характерных для фуникулита, флебита вен пуповины, плацентарного васкулита, париетального и базального децидуита (p<0,001) интервеллузита (p<0,05) выявлено у родильниц с ПЭ при «условно чистой» полости матки. Причем в группе II B париетальные инфекционные поражения последа встречались достоверно чаще, чем базальные (p<0,001), что справедливо и для всех 194 родильниц с ПЭ. Выявленная закономерность преобладания инфекционных поражений последа у родильниц с «чистым» вариантом ПЭ, с одной стороны является доказательством значимости внутриутробного инфицирования провизорных органов в патогенезе пуэрперальной инфекции, с другой - позволяет рассматривать именно «чистый» вариант ПЭ как наиболее тяжелый, имеющий стройную, традиционно существующую патогенетическую концепцию развития, связанную с реализацией эндогенной инфекции в пуэрперии.

Таким образом, на основании представленного анализа следует отметить отсутствие в целом достоверно значимых изменений последа, позволяющих отнести их к факторам, влияющим на течение послеродового периода. Выявленные достоверные различия в патогистологической характеристике последов, на наш взгляд, отражают с одной стороны, особенности течения настоящей беременности (компенсаторные реакции и инволютивно-дистрофические изменения), с другой стороны - динамику воспалительных изменений тканей последа в процессе восходящего инфицирования во время самопроизвольных родов (хориоамнионит, децидуит). Однако, при сомнительной картине заболевания или атипично клинически манифестирующем ПЭ, анамнестическая оценка степени инфекционно-воспалительного поражения последа, может служить основанием в пользу постановки диагноза ПЭ, причем, чем более выражены изменения провизорных органов, тем больше вероятность тяжелого течения заболевания.

На основании проведенного бактериологического исследования лохий у родильниц с физиологическим и осложненным ПЭ послеродовым периодом выявлено, что видовой состав микроорганизмов у данных групп пациенток отличается.

При аэробных условиях культивирования в условиях неосложненного пуэрперального периода встречаются встречаются микроорганизмы рода Enterococcus - 58,2±6,6%, Escherichia - 27,3±6,0%, грибы рода Candida - 20,0±5,4%; представители рода Streptococcus и условно-патогенные стафилококки выявляются в 16,4±4,9% случаев каждый. Другие бактерии выявляются значительно реже. Анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что при физиологическом течении пуэрперия около 90% микроорганизмов, определяемых при посеве лохий в аэробных условиях, являются представителями кишечной флоры. Более чем в половине случаев это различные представители рода Enterococcus и около 30% составляет Escherichia coli. Из анаэробных бактерий определяются микроорганизмы родов Bacteroides, Veillonella, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus.

Выявленный микробный состав, определяемый в лохиях при неосложненном пуэрперии, отличается от возбудителей ПЭ (табл. 6).

Таблица 6. Частота встречаемости микроорганизмов в лохиях при пуэрперальном эндомиометрите (аэробные условия культивирования)

...

Микроорганизм	M ± m, %
Escherichia coli	27,81 ± 3,65
Staphylococcus spp.(non aureus)	23,84 ± 3,47
Enterococcus spp.	12,58 ± 2,70
Staphylococcus aureus	11,26 ± 2,57
Enterobacter spp.	9,27 ± 2,36
Klebsiella spp.	6,62 ± 2,02
Acinetobaсter spp.	5,96 ± 1,93
Burkholderia cepacia	5,96 ± 1,93
Candida	5,30 ± 1,82
Citrobacter spp.	1,99 ± 1,14
Stenotrophmonas maltophilia	1,99 ± 1,14
Kluyvera askorbata	1,32 ± 0,93
Micrococcus spp.	1,32 ± 0,93
Serratia spp.	1,32 ± 0,93
Aerococcus viridans	0,66 ± 0,66
Morganella morganii	0,66 ± 0,66
Neisseria flavescens	0,66 ± 0,66

Подобные документы

• Роль акушерки в профилактике осложнений послеродового периода

  Профессиональная роль акушерки на современном этапе. Удовлетворенность акушерок своей профессиональной деятельностью. Удовлетворенность акушерской помощью. Зависимость возникновения осложнений послеродового периода от способа оплаты родоразрешения.
  
  дипломная работа [4,6 M], добавлен 25.11.2011
  

• Факторы риска, вызывающие рак шейки матки

  Анатомо-физиологическая характеристика женской половой системы. Обзор заболеваний женской половой сферы. Описание симптомов патологии шейки матки. Основные факторы риска развития онкологических заболеваний, направления и методы профилактики их развития.
  
  реферат [41,8 K], добавлен 23.01.2015
  

• Миома матки

  Частота миомы матки. Нарушения тканевого гомеостаза. Факторы патогенеза миомы матки. Классификация миомы матки. Симптомы миомы матки. Методы инструментальной диагностики. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Показания к хирургическому лечению.
  
  презентация [171,0 K], добавлен 13.04.2014
  

• Миома матки при беременности

  Патологическая анатомия миомы матки. Степень риска осложненного течения беременности и противопоказания к ее сохранению при данном заболевании. Ведение родов и послеродового периода у больных. Показания к миомэктомии при планировании беременности.
  
  курсовая работа [453,9 K], добавлен 03.11.2014
  

• Факторы риска послеродового эндометрита в условиях перинатального центра

  Изучение гнойно-воспалительных заболеваний как одних из актуальных проблем современного акушерства. Характер течения беременности. Исследование причины материнской заболеваемости эндометритом и смертности. Оказание медицинской помощи женщинам и детям.
  
  контрольная работа [503,5 K], добавлен 16.06.2015
  

• Особенности клинической картины пневмонии у лиц старческого возраста

  Пожилой и старческий возраст - существенный фактор риска развития пневмоний. Основные патогенетические факторы, предрасполагающие к ее развитию. Клинические особенности течения пневмонии у данной категории больных. Основной подход к лечению болезни.
  
  презентация [1,9 M], добавлен 30.10.2013
  

• Проявление в полости рта заболеваний ЖКТ

  Изменения в полости рта при заболеваниях органов системы пищеварения, жалобы пациентов на зуд и боль в полости рта. План лечебно-профилактических мероприятий у больных с гастродуоденальной патологией с учетом факторов риска стоматологических заболеваний.
  
  презентация [194,8 K], добавлен 08.02.2017
  

• Факторы риска неврологических осложнений у больных ИБС с сопутствующим поражением БЦА при одномоментных операциях реваскуляризации миокарда и КЭАЭ в условиях ИК

  Частота мозговых осложнений в зависимости от срока выполнения и вида кардиохирургических вмешательств. Основные механизмы повреждения мозга во время операции. Изучение факторов риска развития неврологических осложнений после кардиохирургических операций.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 03.02.2014
  

• Аномалии родовой деятельности

  Этиология патологии сократительной деятельности матки. Особенности патологического прелиминарного периода. Причины возникновения гипотонических и гипертонической дисфункции матки. Группа риска наступления аномалий родовой деятельности, их профилактика.
  
  контрольная работа [34,8 K], добавлен 27.10.2010
  

• Рак матки

  Классификация рака матки, факторы риска его развития. Патогенез и этиология возникновения опухоли, клиническая картина и диагностика, основные методы лечения. Факторы прогноза течения рака эндометрия. Мероприятия по профилактике данного заболевания.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 17.02.2013
  

• Рак тела матки

  Анатомическое расположение и строение матки. Гистологическая классификация рака тела матки. Стадии заболевания, факторы риска. Гипотезы возникновения и развития рака эндометрия. Основные пути метастазирования. Этапы развития злокачественной опухоли.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 15.03.2015
  

• Использование метрогила в комплексном лечении послеродового эндометрита

  Послеродовый эндометрит, этиология, факторы риска, клиника, классификация клинических форм. Современные и перспективные методы лечения. Оценка эффективности антибиотикотерапии послеродового эндометрита и антибиотикотерапии в комбинации с метрогилом.
  
  дипломная работа [35,7 K], добавлен 01.01.2009
  

• Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

  Частота наблюдения женщины акушером-гинекологом. Скрининговое УЗИ исследование. Искусственное прерывание беременности. Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
  
  презентация [643,7 K], добавлен 13.02.2015
  

• Миома матки и беременность

  Изучение этиологии, диагностики и осложнений миомы матки, которая является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. Предрасполагающие факторы. Течение беременности и показания для кесарева сечения.
  
  презентация [496,8 K], добавлен 17.04.2012
  

• Рак тела матки

  Классификация рака тела матки, распространенность заболевания, факторы риска его развития. Этиология и патогенез возникновения опухоли, клиническая картина и диагностика, основные методы лечения. Факторы, влияющие на прогноз течения рака эндометрия.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 01.12.2016
  

• Общая этиология и патогенез риногенных орбитальных осложнений

  Особенности распространения воспалительного процесса из околоносовых полостей на глазницу и находящиеся в ней органы. Классификация риногенных воспалительных орбитальных осложнений. Клиническая характеристика различных форм орбитальных осложнений.
  
  реферат [2,5 M], добавлен 26.02.2011
  

• Миома матки больших размеров. Хронический эндоцервицит. Ожирение II стадии

  Множественная лейомиома матки, эндометрит с признаками железистой дисплазии. Показания к оперативному лечению. Операция, лапаротомия, экстирпация матки с придатками. Заключительный клинический диагноз. Прогноз для жизни и трудовой деятельности.
  
  история болезни [27,9 K], добавлен 29.04.2011
  

• Морфометрическая оценка состояния эпителия шейки матки при некоторых воспалительных и опухолевых процессах

  Недостатки цитологической скрининг-тестовой диагностики рака шейки матки. Проведение комплексной патоморфологической оценки эпителия шейки матки при фоновых, предраковых и раковых заболеваниях для выявления информативно значимых дополнительных признаков.
  
  статья [69,4 K], добавлен 18.07.2013
  

• Гигиена полости рта

  Уход за полостью рта, удаление налета на зубах в целях профилактики кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта. Личная и профессиональная гигиена полости рта. Составляющие правильной гигиены ротовой полости. Регулярное посещение стоматолога.
  
  презентация [846,4 K], добавлен 29.03.2015
  

• Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта в полости рта

  Причины развития воспалительных и дистрофических изменений в тканях полости рта. Функциональные расстройства желчевыводящих путей. Изменение слизистой оболочки полости рта с хроническим гастродуоденитом, холециститом. Вирусные гепатиты и язвенный колит.
  
  презентация [791,8 K], добавлен 28.11.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам