Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения

Несмотря на одинаковую частоту встречаемости Escherichia coli при ПЭ (27,81±3,65%) и при физиологическом пуэрперии (27,27±6,01%), чувствительность данного микроорганизма к антибиотикам оказалась различной. Так, Escherichia coli, обнаруживаемая при неосложненном течении послеродового периода, достоверно более чувствительна к аминогликозидам (неомицину, гентамицину, амикацину), ампициллину,

Рис.3. Сравнение микрофлоры, определяемой при физиологическом течении пуэрперия (n=55) и ПЭ (n=194) в аэробных условиях, %.

Примечание:* р<0,05; ** p< 0,001.

препаратам цефалоспоринового ряда (цефазолину, цефоперазону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму) и полимиксину, чем Escherichia coli, выделяемая от женщин с ПЭ.

Представители рода Enterococcus, выявляемые при неосложненном пуэрперии, достоверно более чувствительны к стрептомицину (р<0,05) и ампициллину (р<0,001), а условно-патогенные стафилококки - к бензилпенициллину (р<0,05) и рифампицину (р<0,001).

Нами выявлено, что Staphylococcus aureus редко встречается при физиологическом послеродовом периоде - в 3,64±2,5% случаев. При сопоставлении последних с микроорганизмами, выделенными при развернутой клинической картине ПЭ, обнаружена большая чувствительность золотистого стафилококка, определяемого у женщин с неосложненным пуэрперием, к гентамицину, амикацину, фузидину (р<0,001), ванкомицину (р<0,05), меньшая - к бензилпенициллину, оксациллину, эритромицину и линкомицину (р<0,001).

Таким образом, выделенные из лохий у родильниц бактерии отличаются не только по видовому составу, но и по чувствительности к антимикробным препаратам тождественных видов микроорганизмов в условиях физиологического и осложненного ПЭ послеродового периода.

Представители родов Enterobacter, Acinetobaсter и Burkholderia вообще не встречались при физиологическом пуэрперии, что служит основанием для определения их как абсолютных патогенов при развитии послеродовой инфекции.

Более половины микроорганизмов - возбудителей ПЭ представлены энтеробактериями (Enterobacteriaceae - 42,62±3,66% и Enterococcoceae - 9,84±2,20%) при достаточно высокой частоте встречаемости представителей семейства Micrococcoceae (Staphiloccocus - 28,42±3,33%) что, безусловно, указывает на ведущую роль этих микроорганизмов в этиологии эндомиометрита после родов.

Структура возбудителей ПЭ на фоне некроза и задержки децидуальной оболочки, плацентарной ткани представлена следующими микроорганизмами: Enterococcus spp. - 10,3±5,7%, Вurkholderia cepacia и Staphylococcus aureus - по 6,9±4,7%. Следует отметить, что независимо от метода родоразрешения лидирующими возбудителями послеродового эндомиометрита являются кишечная палочка и условно патогенные стафилококки. Так, Escherichia coli встречаются в 25,86±5,75% и 30,11 ± 4,76%, а условно-патогенные стафилококки - в 15,52 ± 4,75% и 27,96 ± 4,65% случаев соответственно при ПЭ, развившимся после кесарева сечения и самопроизвольных родов.

Микроорганизмы, встречающиеся при ПЭ, развившимся после самопроизвольных родов, представлены видами: Enterococcus spp. - 10,75 ± 3,21%, Staphylococcus aureus - 9,68 ± 3,07%, Klebsiella spp. - 8,60 ± 2,91%, Burkholderia cepacia - 7,53 ± 2,73%. На Enterobacter spp. и Acinetobacter spp. приходится по 6,45 ± 2,55%. Stenotrophmonas maltophilia определяется в 3,23 ± 1,83% случаев. В 2,15 ± 1,50% выявляются Micrococcus spp. и Citrobacter spp.

Другие микроорганизмы (Serratia spp., Neisseria flavescens, Morganella morganii, Kluyvera askorbata, Aerococcus viridans) высеваются в 1,08±1,07% случаев. Грибы рода Candida представлены только видом Candida albicans и встречаются в 2,15 ± 1,50%. При посеве лохий в аэробных условиях культивирования в 15,05 ± 3,71% случаев отсутствует рост микроорганизмов.

При развитии ПЭ после трансабдоминального родоразрешения в порядке убывания частоты встречаются следующие возбудители: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 13,79 ± 4,53% каждый; Burkholderia cepacia встречается в 5,17 ± 2,91% случаев; Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. - по 3,45 ± 2,39% каждый. На остальные бактерии (Serratia spp., Proteus spp., Pantoea aglomerans, Kluyvera askorbata, Flavimonas orizihabitans, Citrobacter spp.,Cedecea spp.) по частоте приходится по 1,72 ± 1,71%. Грибы рода Candida определяются в 12,07 ± 4,28 %, из них Candida albicans - в 6,90 ± 3,33%. В 10,34 ± 3,99% клинических случаях при посеве лохий в аэробных условиях культивирования роста микрофлоры не обнаружено.

Проведенный анализ видового состава возбудителей ПЭ в зависимости от метода родоразрешения выявил возрастание этиологической роли грибов рода Candida в ассоциации возбудителей послеоперационного ПЭ.

Независимо от клинического варианта ПЭ лидирующими возбудителями инфекции являются кишечная палочка и условно-патогенные стафилококки. Так, Escherichia coli встречаются в 37,9±9,0% и 28,1±4,2%, а условно-патогенные стафилококки - в 27,6±8,3% и 24,6±4,0% случаев соответственно при «первом» и «втором» вариантах ПЭ.

При «чистом» варианте ПЭ выделяются следующие микроорганизмы: Klebsiella spp. - в 8,8±2,7%, Enterococcus spp. - в 14,0±3,3%, Staphylococcus aureus - в 13,2±3,2%, Enterobacter spp. - в 11,4±3,0%, Вurkholderia cepacia и Acinetobaсter spp. - в 7,0±2,4% каждый, Candida - в 6,1±2,3% наблюдений. В 2,6±1,5% случаев определяются Citrobacter spp., по 1,8±1,2% в структуре возбудителей приходится на Micrococcus spp., Kluyvera spp., и Serratia spp.; другие микроорганизмы - Аerococcus spp., Cedecea spp., Neisseria spp., Pantoea spp., Proteus spp., Streptococcus spp., Flavimonas spp. в структуре возбудителей «второго» патогенетического варианта суммарно встречаются не более, чем в 6,2% случаев.

При посеве в аэробных условиях в 20,69±7,52% случаев при «первом» варианте ПЭ роста микрофлоры не было, а при «втором» - в 11,4±2,98% случаев.

Сравнение частоты выявленных возбудителей ПЭ в зависимости от патогенетического варианта выявлено, что при «втором» варианте чаще встречаются представители рода Klebsiella (р<0,001), виды которого представлены K.pneumoniae, K.oxitoka, K.plantikola и K.ornithinolitica.

Следовательно, более половины микроорганизмов представлены кишечной палочкой и условно-патогенным стафилококком при различных вариантах ПЭ. А микроорганизмы рода Klebsiella с достоверно большей частотой выявляются у женщин с ПЭ, развившимся на фоне условно «чистой» полости матки.

Таким образом, возбудителями послеродовой инфекции часто являются аэробная и факультативно-анаэробная флора, определяющаяся в составе биотопа влагалища. Следовательно, как один из аспектов патогенеза ПЭ следует признать процесс активации аутохтонной условно-патогенной флоры нижних отделов родового канала и последующее восходящее инфицирование.

В результате исследования выявлено, что у 22,7% женщин с ПЭ имели место проявления раневой инфекции, у 18,5% родильниц с послеоперационным ПЭ имелась раневая инфекция передней брюшной стенки (2 случая флегмоны передней брюшной стенки и 10 случаев расхождения и нагноения лапаротомных швов), 24,8% родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов отмечалось расхождение и нагноение швов на промежности.

Анализируя характер микрофлоры, выявляемый при посеве раневого отделяемого (эпизиотомная рана, рана передней брюшной стенки), получены следующие данные (рис.4).

Рис.4. Частота определения микроорганизмов в раневом отделяемом у родильниц с ПЭ, %.

Семейством Micrococcoceae представлены 42,30±7,21% микроорганизмов. Наиболее часто встречаются условно-патогенные стафилококки (19,23±7,73% случаев) и золотистый стафилококк (15,38±7,08% случаев). Enterobacter spp. и Klebsiela spp. определяются в 11,54±6,27% случаев каждый, а Escherichia coli, Micrococcus spр., Enterococcus spр. и Serratia spp. - в 7,69±5,23% каждый; по 3,85±3,77% приходится на Aerocococcus spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp. В 33,33±9,25% случаев роста микрофлоры в аэробных условиях не обнаружено.

Сравнение возбудителей, определяемых в раневом отделяемом и лохиях у одних и тех же больных, показал практически полное несовпадение характера микрофлоры. Так, в нашем исследовании лишь в двух (13,33±8,78%) наблюдениях возбудители, обнаруживаемые в раневом отделяемом и лохиях были идентичны (Enterococcus raffinosus, Staphylococcus aureus), причем определялись у родильниц с ПЭ, развившимся после операции кесарева сечения.

Анализ чувствительности показал максимальную эффективность ванкомицина, ампициллина, стрептомицина, нетилмицина, доксициклина, тетрациклина, цефоперазона и фузидина - к ним были чувствительны все исследуемые штаммы. К ципрофлоксацину чувствительны 83,33±15,21% микроорганизмов, к рифампицину - 78,57±10,97%, к офлоксацину - 77,78±13,86%, к цефотаксиму - 70,00±10,25%, к меропенему - 70,00±14,49%; 68,75±11,59% микроорганизмов чувствительны к гентамицину, 66,67±13,61% - к оксациллину. Чувствительность бактерий к сулациллину, цефепиму, сульперазону одинакова и составляет 66,67±27,22%. Далее в порядке убывания чувствительности следуют амикацин (63,64±10,26%) и линкомицин (63,64±14,50), цефазолин - 61,90±10,60%, эритромицин - 60,00±15,49%, цефтазидим - 54,55±15,01%, бензилпенициллин 53,85±13,83%. В 50,00±17,68% случаях возбудители были чувствительны к неомицину, азитромицину и цефтриаксону (50,00±15,81%); полимиксин эффективен лишь в 37,50±17,12% случаев. При сравнении чувствительности к антибактериальным препаратам микрофлоры, выделенной при посеве раневого отделяемого и лохий выявлено, что в обоих случаях максимально эффективными являются моксифлоксацин, ванкомицин, оксациллин, цефазолин, цефотаксим, офлоксацин и гентамицин.

Таким образом, выявлено, что раневая инфекция сопровождает ПЭ в 22,7 % случаев и одинаково часто встречается как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Наиболее частыми возбудителями раневой инфекции при ПЭ являются представители рода Staphylococcus. Микрофлора, определяемая при посеве раневого отделяемого и лохий, отличается как по видовому составу, так и по чувствительности к антибактериальным препаратам, что следует учитывать при назначении стартовой антимикробной химиотерапии у родильниц с сочетанными инфекционными поражениями матки, мягких тканей родового канала и передней брюшной стенки.

В ходе работы нами выделено 15 изолятов «проблемных грамположительных микроорганизмов» (MRSA+VRE), что в общей структуре выделенных возбудителей составило 7,65±1,96% случаев, причем, вопреки существующему мнению, в случае РИ выявлен лишь 1 штамм MRSA, остальные - из лохий родильниц с ПЭ, а VRE вообще не были обнаружены при бактериологическом исследовании отделяемого из ран. Статистически достоверных различий в частоте обнаружения MRSA+VRE у родильниц в зависимости от способа родоразрешения и количеству дней, проведенных в родильном доме (суммарно до и после родоразрешения) нами не получено. Выявлено, что достоверно чаще у родильниц с ПЭ при условии обнаружения у них MRSA+VRE, ПЭ манифестирует раньше - на 10,17±0,91 сутки, в отличие от случаев обнаружения у родильниц другой микрофлоры (15,64±0,95 сутки, р<0,001), «чистый» вариант ПЭ встречается у родильниц с MRSA+VRE в 92,86±7,02% случаев (р<0,001), что, соответственно требует большее количеством дней на лечение данной группы пациенток - 15,43±1,90 койко-дней, при условии, что родильницы с другой этиологической структурой ПЭ лечатся в среднем 11,18±0,30 дней (р<0,05).

При анализе ситуации раздельно по каждому возбудителю, обнаружено, что, несмотря на меньшую долю VRE (27,7%) среди всех изолятов Enterococcus spp. (в отличие от MRSA - 64,3% выделенных Staphylococcus aureus), именно эти возбудители ассоциированы с тяжелым и относительно длительным течением «чистого» послеоперационного (в 100% случаев) ПЭ, потребовавшего максимально длительного периода лечения в условиях специализированного септикологического отделения - 17,00±2,7 койко-дней (р<0,05). Причем, изоляты VRE не зависели от видовой принадлежности - одинаково часто встречались Enterococcus faecium, Enterococcus columbae, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus cecorum, Enterococcus raffinosus.

Сопоставление клинических особенностей течения ПЭ у родильниц с верифицированными MRSA и при условии выделения других возбудителей не выявило статистически значимых различий, за исключением достоверно частого диагностирования «чистого» варианта ПЭ у пациенток с MRSA, аналогично с VRE-ассоциируемыми ПЭ, с той только разницей, что в 66,67±15,71% случаев роды у этих женщин прошли per vias naturalis.

При суммарной оценке чувствительности выделенных грамположительных микроорганизмов в порядке убывания следуют моксифлоксацин, ингибиторзащищенные цефалоспорины, офлоксацин и неомицин. Отдельно MRSA проявили высокую чувствительность к моксифлоксацину, цефепиму и ванкомицину (рис.5), в то время как VRE только в 40% случаев были чувствительны к офлоксацину и тетрациклину, на уровне не более 20% - к меронему, ципрофлоксацину и рифампицину (рис.6).



Рис.5. Чувствительность MRSA к антибактериальным препаратам.

Рис.6. Чувствительность VRE к антибактериальным препаратам.

Таким образом, выявленные в результате предварительного исследования данные позволяют говорить о достаточно значимой этиологической значимости «проблемных грамположительных микроорганизмов» в этиологии пуэрперальных осложнений. Выявленные в ходе исследования корреляционные связи настоящих возбудителей и наиболее клинически проблемного - «чистого» варианта ПЭ, особенно после абдоминального родоразрешения, диктует необходимость пересмотра подходов к стартовой эмпирической антибактериальной терапии родильниц с подобными осложнениями в сторону максимально широкого использования фторхинолонов. Неоднозначность чувствительности выявленных при инфекционно-воспалительных акушерских пуэрперальных заболеваниях изолятов MRSA и VRE к антибактериальным препаратам и аналогичных показателей в общехирургической клинике и отделениях реанимации, требует проведения сравнительных исследований, что позволит значительно расширить понимание механизмов формирования резистентности «проблемных» возбудителей и, возможно, их дифференциальную принадлежность к госпитальным и «внебольничным» штаммам.

Нами изучены ультразвуковые параметры гистерометрии у 194 родильниц с ПЭ до и после лечения с целью выявления закономерностей инволюции матки в процессе лечения настоящего заболевания.

При проведении анализа ультразвуковых показателей гистерометрии в зависимости от метода родоразрешения выявлено, что в IA группе родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов длина тела матки до лечения эндомиометрита составила 8,91 ± 0,21 см, а во IIA группе родильниц с ПЭ после ретровезикального кесарева сечения - 10,34 ± 0,36 см (p<0,001), переднезадний размер составил 6,13 ±0, 14 мм и 6,32±0,15 см, а ширина тела матки - 8,21 ± 0,19 см и 8,67 ± 0,22 см соответственно в IA и IIA группах. Размер полости матки в анализируемых группах достоверно не различался и составил 1,02 ±0,09 см и 1,11 ±0,08 см. (р>0,05)

При оценке изучаемых параметров после лечения ПЭ, выявлено достоверно значимое изменение показателя длины тела матки у родильниц с эндомиометритом, развившимся после операции ретровезикального кесарева сечения (p<0,01). (рис.7).

Рис.7. Сравнение ультразвуковых параметров гистерометрии после лечения ПЭ в зависимости от метода родоразрешения. Примечание: ** p< 0,01.

Анализ представленных значений ультразвуковой гистерометрии выявил, что в группе женщин после самопроизвольных родов показатель длины тела матки составил - 7,41 ± 0,16 см, переднезаднего размера - 5,25 ± 0,10 см, ширины - 7,24 ± 0,14 см, размер полости матки - 0,37 ± 0,05 см. Во IIA группе: длина - 8,63 ±0,22 см, переднезадний размер - 5,38 ± 0,13 см, ширина - 7,20 ± 0,18 см, размер полости матки - 0,43 ± 0,07 см.

До лечения родильниц с ПЭ объем матки, определяемый как среднеарифметическое значение объемов, полученных при рассчете по формулам А.Н. Стрижакова с соавт. (2004) и Ю.Д. Ландеховского (1988), достоверно больше в группе женщин после оперативных родов (р<0,05) соответственно 246,27±14,97 см³ и 312,22±24,42 см³. Динамика изученных показателей после лечения в анализируемых группах достоверно не отличались. Так, объем матки составил - 149,52±17,93 см³ и 176,37±11,90 см³ в соответствующих группах больных.

Кроме показателей ультразвуковой гистерометрии, в группе родильниц, у которых ПЭ развился после абдоминального родоразрешения, отмечены следующие структурно-анатомические изменения органов малого таза и передней брюшной стенки, полученные в результате ультразвукового исследования малого таза (табл.7).

У 36 родильниц с послеродовым послеоперационным эндомиометритом (55,38 ±6,17%) выявлены анатомические изменения матки и передней брюшной стенки. Из них 18 (50,00±8,33%) имели легкое течение заболевания, 14 (38,89±8,13%) - средней степени тяжести и 4 (11,11±5,24%) тяжелое. Таким образом, тяжелое течение заболевания встречается реже в данной группе, чем легкой и средней степени тяжести (p<0,01).

Гематомы различных локализаций определялись при ультразвуковом сканировании в 20 клинических случаях, составляя 55,56±8,28% анатомических изменений определяемых при ПЭ, развившимся после абдоминального родоразрешения.

Таблица 7. Частота определения и расположения гематом при ПЭ после кесарева сечения

Локализация гематомы	Абс.	M±m%
Надапоневротическая	4	20,00±8,94
Подаппоневротическая	1	5,00±4,87
Под пузырно-маточной складкой	14	70,00±10,25
Подпеченочная	1	5,00±4,87
Всего	20	100

Таким образом, наиболее частой является локализация гематом, непосредственно связанных с гистеротомией, чем с обеспечением хирургического доступа к беременной матке.

Размеры анализируемых гематом варьировали от 2,0 до 50 см³. У 6 родильниц (30,00±10,25%) потребовалось оперативное лечение - пункция гематом под контролем ультразвукового сканирования, вскрытие нагноившихся гематом с последующим наложением вторичных швов. Гематомы, потребовавшие оперативного лечения, локализовались преимущественно в передней брюшной стенке - в 4 клинических случаях, 1 гематома находилась под пузырно-маточной складкой и 1 - подпеченочная. Другие родильницы получали консервативное лечение, причем наличие гематом различной локализации не повлияло на тактику ведения родильниц. Образование инфильтрата по ходу шва на передней брюшной стенке наблюдалось в 7 (10,77±3,85%) клинических случаях, причем у 4 родильниц с признаками абсцедирования, что явилось показанием к вскрытию абсцесса, санации стенок его полости и последующим наложением вторичных швов на передней брюшной стенке.

Положительный «симптом ниши» в результате ультразвукового сканирования послеродовой матки нами выявлен у 16 (24,62±5,34%) родильниц IIA группы, что составляет 44,44±8,28% всех анатомических изменений, выявляемых у женщин с послеоперационным ПЭ. В данной группе родильниц проводилась консервативная терапия, не отличающаяся от пациенток, у которых названный симптом не выявлялся.

При сравнениии сроков манифестации заболевания и количества койко-дней, необходимых для терапии родильниц с выявляемыми при УЗИ анатомическими изменениями органов малого таза и передней брюшной стенки и без таковых, достоверных различий не получено.

Таким образом, выявлено, что анатомические изменения матки и передней брюшной стенки при ПЭ после операции кесарево сечение встречаются достаточно часто. Учитывая, что вышеназванные изменения обнаруживаются у родильниц, вылеченных консервативно в 66,67±7,86%, данные изменения не являются патогномоничными признаками, указывающими на необходимость радикального хирургического вмешательства.

В результате изучения инволюции матки при ПЭ выявлено, что ультразвуковые параметры гистерометрии претерпевают существенные изменения в процессе лечения родильниц. Полученные данные представлены в таблицах 8, 9.

Таблица 8. Показатели ультразвуковой гистерометрии у родильниц с «первым» вариантом ПЭ

Показатели ультразвуковой гистерометрии	До лечения	После лечения	Индекс темпов инволюции матки
длина тела матки	90,30±3,86 мм	72,50±2,52 мм*	2,00±0,59 мм/сут
переднезадний размер	61,59±2,49 мм	50,03±1,56 мм*	2,21±0,76 мм/сут
ширина тела матки	81,70±2,69 мм	70,26±1,86 мм*	1,49±0,39 мм/сут
ширина полости матки	13,55±1,65 мм	4,58±0,72 мм*	1,04±0,35 мм/сут
объем матки	263,91±25,56 ммі	141,87±11,37ммі*	15,08±3,52 ммі /с

*p<0,05

Таблица 9. Показатели ультразвуковой гистерометрииу родильниц со «вторым» вариантом ПЭ

Показатели ультразвуковой гистерометрии	До лечения	После лечения	Индекс темпов инволюции матки
длина тела матки	86,46±2,84 мм	75,44±2,14 мм*	2,68±0,39 мм/сут
переднезадний размер	60,88±1,81 мм	54,56±1,27 мм*	2,23±0,45 мм/сут
ширина тела матки	83,10±2,39 мм	74,17±1,96 мм*	2,26±0,90 мм/сут
ширина полости матки	8,09±0,98 мм	3,19±0,60 мм*	1,13±0,30 мм/сут
объем матки	253,77±21,30 ммі	167,51±12,80ммі*	23,46±4,33 ммі/с

*p<0,05

Анализируя данные, представленные в таблицах можно говорить о наличии статистически значимых изменений ультразвуковых параметров инволюции матки в процессе лечения ПЭ. В то же время, отсутствие достоверных различий ИТИМ у родильниц сравниваемых групп, позволяет констатировать равнозначность динамики ультразвуковых критериев инволюции матки при «первом» и «втором» вариантах ПЭ. Однако, следует отметить, что несмотря на вышесказанное, имеется статистически значимое различие по величине передне-заднего размера матки после лечения: при «первом» варианте ПЭ - 50,03±1,56 мм, при «втором» - 54,46±1,27 мм (р<0,05). Полученные результаты могут быть связаны с различной приоритетностью динамических изменений ИТИМ у родильниц с ПЭ. Так, при «первом» варианте ПЭ максимальным изменениям подвергается передне-задний размер, затем длина тела матки и ее ширина, а при «втором» - описываемая последовательность выглядит как длина > ширина тела матки > передне-задний размер.

Таким образом, ультразвуковая гистерометрия является информативным, неинвазивным, доступным, а поэтому традиционно применяемым методом, используемым для контроля за инволюцией матки в процессе лечения ПЭ, независимо от исходных размеров матки и патогенетического варианта развития настоящего заболевания.

В зависимости от примененных для лечения ПЭ методик в трех группах родильниц, нами получены следующие данные, характеризующие динамику инволюции матки при ПЭ в процессе лечения (табл. 10).

Таблица 10. Ультразвуковые ИТИМ у больных с ПЭ на 5 сутки от начала лечения

ИТИМ	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)	3 группа (n=50)
Длина матки, см/сут	0,34 0,03	0,74 0,03	0,70 0,03
Ширина матки, см/сут	0,22 0,02	0,66 0,03	0,58 0,03
Передне-задний размер, см/сут	0,17 0,02	0,45 0,01	0,46 0,01

* различия между 1 и 2,3 группами достоверны при р 0,001; различия между 2 и 3 группами не достоверны.

Анализируя показатели, отражающие темпы инволюции матки в процессе терапии ПЭ, следует отметить высокую степень достоверности различий ИТИМ у больных, получавших процедуры ВПЭСМ с внутриполостным расположением активного электрода. Причем, отсутствие достоверных различий изучаемого показателя у пациенток 2 и 3 групп наблюдения, отличающихся лишь физико-химическими свойствами антисептического санирующего препарата, позволяет говорить о выраженной клинической эффективности использования физиотерапевтических аппаратных методик лечения с максимально приближенным подведением преформированного физического фактора к очагу воспаления и учетом автоматической миогенной возбудимости миометрия.

Таким образом, изученные в ходе выполнения данного этапа исследования ультразвуковые параметры гистерометрии у родильниц с ПЭ, отражающие как клинико-анатомические особенности органа, так и темпы его инволюции в процессе лечения настоящего заболевания, являются высокоинформативными критериями не только диагностики и дифференцировки варианта течения ПЭ, но и динамической оценки эффективности проводимого лечения.

Как показали наши исследования, на момент установления диагноза ПЭ в 78% случаев в аспиратах из полости матки выявлен дегенеративно-некротический тип цитоморфограмм и лишь в 12% препаратов отвечают характеристикам дегенераторно-воспалительных изменений. Цитологические характеристики аспиратов из полости матки, полученные в динамике лечения ПЭ представлены в табл.11.

Таблица 11. Цитологический контроль аспирата из полости матки у больных с ПЭ на 5 сутки от начала лечения

Тип мазка, %	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)	3 группа (n=50)
Дегенераторно-некротический	6 3,36	2 1,98	2 1,98
Дегенераторно-воспалительный	64 6,79	54 7,05	18 5,43
Регенераторный 1,	28 6,35	40 6,93	78 5,86
Регенераторный 2,	2 1,98	4 2,77	2 1,98

различия между 1,2 и 3 группами достоверны при р 0,001; различия между 1 и 2 группами не достоверны.

При анализе полученных данных нами выявлен достоверно быстрый переход дегенеративно-некротических изменений в дегенеративно-воспалительные и далее - в регенераторные 1 типа у пациенток, получавших в качестве санирующего 1% раствора высокодисперсное металлическое серебро, стабилизированное низкомолекулярным поливинилпирролидоном. В то время, как использование в качестве антисептика охлажденного 0,02% раствора фурациллина, традиционно применяемого на протяжении многих лет, не привело к значимым различиям цитоморфограмм, даже по сравнению с группой пациенток, вообще не получавших санацию полости матки в процессе лечения ПЭ.

После расчетов ЛИИ у пациенток до начала и на 7 сутки лечения, обнаружены статистически значимые различия во всех группах наблюдения (табл.12), что свидетельствует о купировании острого воспалительного процесса.

Таблица 12. Динамика ЛИИ у больных с ПЭ

Группы исследования	До начала лечения, ус.ед.	На 7 сутки лечения, ус.ед.
1 группа (n=50)	4,12 0,39	3,88 0,45
2 группа (n=50)	4,12 0,42	2,85 0,23
3 группа (n=50)	4,08 0,29	2,11 0,18

- различия между 1 и 2 группами достоверны при p 0,05, между 1 и 3 группами при p 0,001; - различия достоверны между 2 и 3 группами при p 0,01.

Данные по изученным показателям у родильниц с ПЭ дифференцированные в зависимости метода предшествующего родоразрешения и варианта ПЭ представлены в таблицах 13,14.

Таблица 13. Показатели КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения

Индексы неспецифической иммунологической реактивности	Родильницы с ПЭ после операции кесарева сечения (n = 65) До лечения На 7 сутки	Родильницы с ПЭ после самопроизвольных родов (n = 129) До лечения На 7 сутки
КФЗ, у.е.	84,9±1,7 72,5±2,8	87,3±1,3 69,3±3,1
СИЛМП, у.е.	20,1±2,2 31,3±1,2	19,8±3,4 40,1±2,8*

* р < 0,05 при сравнении показателей на 7 сутки от начала лечения у родильниц после оперативных и самопроизвольных родов

Таблица 14. Показатели КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от варианта течения настоящего заболевания

Индексы неспецифической иммунологической реактивности	Родильницы с «чистым» вариантом ПЭ (n = 148) До лечения На 7 сутки	Родильницы с ПЭ на фоне остатков элементов плодного яйца (n = 46) До лечения На 7 сутки
КФЗ, у.е.	81,2±2,1 70,8±2,8	88,4±2,8* 71,4±1,9
СИЛМП, у.е.	20,2±3,3 30,1±2,1	21,4±3,8 39,6±1,9**

* р < 0,05 при сравнении показателей до начала лечения ПЭ; ** р < 0,01 при сравнении показателей в процессе лечения ПЭ.

Анализ представленных показателей позволяет сделать вывод о равнозначности исходных индексов неспецифического иммунитета у родильниц с ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения. Оценивая показатели в динамике следует указать на менее прогрессивное увеличение значения СИЛМП (р <0,05) у родильниц с послеоперационным ПЭ. При сравнении настоящих показателей у родильниц с исходно различными вариантами ПЭ выявлено, что, несмотря на равнозначную динамику показателей КФЗ, у родильниц с «чистым» вариантом ПЭ настоящий индекс значительно снижен (р <0,05) по сравнению с больными у которых ПЭ развился на фоне патологического содержимого в полости матки. Кроме того, у последних, более динамично повышается уровень СИЛМП (р <0,01) в процессе лечения ПЭ.

Динамика показателей индексов неспецифического иммунитета, полученных при различных вариантах лечения ПЭ, отражена в табл.15.

Таблица 15. Динамика показателей КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от метода лечения настоящего заболевания

Индексы неспецифической иммунологической реактивности	1 группа (n =50) 1 сутки 7 сутки	2 группа (n =50) 1 сутки 7 сутки	3 группа (n =50) 1 сутки 7 сутки
КФЗ, у.е.	86,4±1,3 75,4±3,3	85,9±1,7 74,7±2,5	86,8±1,3 68,6±1,7*
СИЛМП, у.е.	20,8±2,3 36,6±1,3	21,1±3,1 37,1±1,2	19,9±2,2 41,2±1,5*

* р <0,05 при сравнении показателей на 7 сутки от начала лечения ПЭ у родильниц 3 группы.

Данные представленные в табл. 15 наглядно свидетельствуют о том, что при условии равноценности исходных показателей неспецифического иммунитета в процессе лечения максимально динамично к 7 суткам снижается КФЗ (р<0,05) и повышается уровень СИЛМП (р<0,05) у родильниц, получавших полный объем мероприятий, предусмотренных КСП.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой диагностической значимости динамического определения показателей неспецифического иммунитета, рассчитанных на основании лейкоцитарной формулы общего анализа крови, у родильниц с ПЭ в процессе дифференциальной диагностики и лечения. Кроме того, выраженные качественные изменения цитоморфограмм метроаспирата и количественные показатели ЛИИ, КФЗ и СИЛМП позволяют заключить, что максимально эффективным является использовании разработанной и внедренной методики КСП в лечении родильниц с различными вариантами течения ПЭ.

Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения ПЭ, нами разработана методика расчета рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП), отражающих суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов и, следовательно, перспективность использования последних в данном ЛПУ.

Расчета РК проводили по формуле:

РК = (А + В + С + …) / n · 0,01,

где: А, В, С и т.д. - чувствительность выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику одной группы; n - количество антибактериальных препаратов одной группы, использованных в определении чувствительности выделенного микроорганизма; 0,01 - постоянный коэффициент.

Расчет РП проводили по формуле:

РП = (a + b + с + …),

где: a, b, c и т.д. - место группы антибактериальных препаратов в последовательном ряду распределения РК в порядке их убывания.

Результаты расчетов РК и РП, отражающих суммарную чувствительность выделенной микрофлоры из 293 бактериологических посевов к различным группам и отдельным антибактериальным препаратам представлены в табл.16.

Таблица 16. Показатели РК и РП при физиологическом и осложненном послеродовом периоде

Группа антибактериальных препаратов	РК при физиологическом пуэрперии	РК при ПЭ	РК при РИ	РП
Левомицетин	0,78	-	-	-
Метронидазол	0,73	-	-	-
Ванкомицин	0,86	0,82	1,0	4
Фторхинолоны	0,74	0,74	0,87	10
Меронем	0,75	0,75	0,7	12
«Потенцированные» полусинтетические пенициллины	0,92	0,72	0,67	12
«Потенцированные» цефалоспорины	0,69	0,67	0,83	16
Тетрациклины	0,7	0,55	1,0	18
Фузидин	0,63	0,57	1,0	20
Рифампицин	0,6	0,68	0,79	21
Цефалоспорины	0,69	0,65	0,61	25
Полисинтетические пенициллины	0,55	0,49	0,83	28
Аминогликозиды	0,58	0,54	0,76	28
Полимиксин	0,21	0,6	0,38	38
Макролиды	0,37	0,46	0,55	39
Линкозамины	0,31	0,3	0,64	39
Природные пенициллины	0,47	0,31	0,54	40

Анализируя данные таблицы, следует отметить, что группа полусинтетических «потенцированных» пенициллинов имеет максимально высокий рейтинг при физиологическом течении пуэрперия (РК=0,92), что с учетом концепции активизации и восходящего инфицирования аутохтонной флорой в патогенезе ПЭ позволяет обоснованно рекомендовать препараты данной группы в качестве антибиотикопрофилактики.

В ситуации клинической манифестации ПЭ лидирующие позиции занимают сразу несколько групп - ванкомицин (РК=0,82), меронем (РК=0,75), фторхинолоны (РК=0,74) и полусинтетические «потенцированные» пенициллины (РК=0,72). При сочетанном поражении матки (ПЭ) и мягких тканей (РИ) последовательность рейтингого распределения групп препаратов изменяется незначительно - ванкомицин (РК=1,0), фторхинолоны (РК=0,87), меронем (РК=0,7) и полусинтетические «потенцированные» пенициллины (РК=0,67). Однако, учитывая фармакоэкономическую составляющую формирования любого клинического протокола в сочетании с эмпирическим характером назначения стартовой антибактериальной терапии в условиях ЛПУ, использование меронема и ванкомицина следует признать нерациональным, в то время как широкое применение полусинтетических «потенцированных» пенициллинов и фторхинолонов (особенно при сочетанных инфекционно-воспалительных осложнениях пуэрперия) оправдано с позиции микробиологического и клиникофармакологического обоснования клинического протокола использования антибактериальных препаратов.

Таким образом, представленные данные наглядно демонстрируют приоритетность выбора отдельных представителей и групп антибактериальных препаратов с подтвержденной максимальной чувствительностью к ним микроорганизмов, выделенных в результате микробиологического изучения лохий и раневого отделяемого у родильниц с физиологическим и осложненным ПЭ пуэрперием.

На этапе изучения оптимизации операции кесарева сечения нами получены следующие данные ультразвуковой гистерометрии в послеоперационном периоде у родильниц исследуемых групп представленные в табл.17.

Таблица 17. Ультразвуковые параметры послеоперационной инволюции матки

Сутки послеопераци-онного периода	Ультразвуковые параметры гистерометрии	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)
3	Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб	13,9 ± 0,28 13,1± 0,41 8,8 ±0,14 10,1 ±0,31	13,4 ±0,38 12,8 ± 0,45 8,6 ± 0,23 10,29 ± 0,4
5	Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб	13,1± 0,14 10,5 ± 0,18 8,4 ± 0,16 8,3 ± 0,23	13,2 ±0,43 11,1 ± 0,24* 8,3 ± 0,13 10,3 ±1,1
7	Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб	11,8 ± 0,23 9,9 ± 0,21 7,7±0,18 6,6 ± 0,21	12,4 ± 0,13* 10,1 ± 0,31 8,1 ±0,18 8,1 ±0,34***
9	Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб	10,1± 0,14 9,4 ± 0,18 7,2± 0,13 6,4 ± 0,15	12,1± 0,15*** 10,1± 0,12*** 7,8 ±0,17** 8,1±0,11***

* - различие достоверно при р < 0,05; ** - различие достоверно при р < 0,01; *** - различие достоверно при р < 0,001.

Анализ полученных данных свидетельствует о достоверном увеличении темпов инволюции матки в послеоперационый период у пациенток 1 группы по ширине матки - с 5 суток, длине матки и условной площади шва - с 7 суток и статистически значимые различия по всему комплексу изученных параметров получены к 9 суткам после абдоминального родоразрешения.

Для более детальной оценки параметров послеоперационного периода в табл.18 приведены индексы темпов инволюции матки.

Таблица 18. Ультразвуковые ИТИМ в послеоперационный период

ИТИМ, см/сутки	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)
Длина Ширина Передне-задний Условная площадь шва	0,63±0,14 0,61±0,05 0,26±0,02 0,61±0,04	0,21±0,04* 0,45±0,05** 0,13±0,03* 0,36±0,04*

* - различие достоверно при р < 0,001; ** - различие достоверно при р < 0,05.

Полученные данные наглядно демонстрируют статистически значимое увеличение темпов послеоперационной инволюции матки по всем рассматриваемым параметрам при наложении однорядного непрерывного шва с одномоментной перитонизацией, приближая основные параметры инволюции матки в 1 группе наблюдений (по критерию изменения передне-заднего размера матки) к течению физиологического пуэрперального периода.

Продолжительность кесарева сечения, время извлечение ребенка и интраоперационная кровопотеря отличались в изучаемых группах (табл.19).

Таблица 19. Показатели общей продолжительности операции, время извлечения ребенка и интраоперационной кровопотери в изучаемых группах

Показатель	1 группа (n=50)	2 группа (n=50)
Общая продолжительность операции, минут	29,4±4,2	44,8±6,2*
Время извлечения ребенка, на минуте	2,4±0,6	5,6±1,1*
Интраоперационная кровопотеря, мл	378±104	495±158

* - различие достоверно при р < 0,05

Анализ представленных данных позволяет говорить о наличии статистически значимых различий в группах наблюдений по показателям общей продолжительности трансабдоминального кесарева сечения и времени извлечения плода. Различий по объему интраоперационной кровопотери в настоящем исследовании не выявлено.

Оценка факторов риска по разработанной ранее прогностической таблице развития ПЭ у родильниц на 2 сутки достоверно отличались и составили 2,5±1,8 и 24,1±9,6 баллов соответственно в 1 и 2 группах (р < 0,05), причем у 6 родильниц количество баллов составило от 29,30,32 (у 2 пациенток) до 35 (у 2 пациенток). Учитывая высокие факторы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений, всем 6 родильницам продолжено введение амоксициллин/клавулановой кислоты в режиме превентивной антибиотикотерапии по 1,2 через 8 часов.

В последующем только у 2 родильниц из 2 группы нами отмечено развитие инфекционно-воспалительных пуэрперальных осложнений: у одной - на 5 сутки выявлено нагноение и расхождение кожных швов на передней брюшной стенке и у второй - на 6 сутки моносимптомный ПЭ с преобладанием в клинической картине субинволюции матки, что потребовало перевода больных в септикологическое гинекологическое отделение для дальнейшего консервативного лечения.

Таким образом, представленные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности разработанного и использованного способа гистероррафии при операции трансабдоминального кесарева сечения в сочетании с рациональным выбором хирургического доступа к беременной матке и антибактериального препарата для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Выводы

1. Наряду с традиционно известными факторами риска развития пуэрперальных заболеваний, включающих соматическую и гестационную инфекционно-воспалительную патологию у беременных, при прогнозировании развития пуэрперального эндомиометрита у родильниц необходимо учитывать сердечно-сосудистую патологию, отягощенный аллергологический анамнез, анемию беременных и гестоз. Обнаружение в вагинальных мазках у беременных и родильниц грибковой флоры не является фактором риска развития пуэперального эндомиометрита.

2. Воспалительные патогистологические изменения в последе с одинаковой частотой встречаются при физиологическом и осложненном эндомиометритом течении пуэрперия и не зависят от метода родоразрешения, что позволяет констатировать отсутствие информативности настоящих показателей в прогнозе развития пуэрперального эндомиометрита. Однако, высокую достоверность отличий (р<0,001) в частоте обнаружения воспалительных изменений последа при последующей клинической манифестации «чистого» варианта пуэрперального эндомиометрита, следует использовать при дифференциальной диагностики вариантов течения настоящего заболевания.

3. Клиническими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является сочетание с раневой инфекцией в 22,7% случаев, причем не зависимо от метода предшествующего родоразрешения. Наличие анатомических изменений в матке и передней брюшной стенке, сопровождающих пуэрперальный эндомиометрит, выявлено по данным ультразвукового исследования в 55,38% случаев, причем, более чем в половине случаев - при легком клиническом течении заболевания. После абдоминального родоразрешения превалируют осложнения, связанные с хирургическим доступом к беременной матке (55,56% случаев), нежели осложнения, локализованные в матке (44,44% случаев) и укладывающиеся в ультразвуковые критерии симптома «ниши».

4. Микробиологическими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является снижение в структуре возбудителей представителей семейства Enterobacteriaceae за счет увеличения этиологической роли микроорганизмов семейства Staphylococcaceae (31,4 ± 4,5 %), причем таких традиционных патогенов как Staphуlococcus aureus, достоверно чаще обнаруживаемого при развитии заболевания (р<0,05). Представители родов Acinetobaсter, Enterobacter, и Burkholderia являются возбудителями пуэрперального эндомиометрита в 15,27 % случаев и их присутствие не характерно для физиологического течения пуэрперия.

5. MRSA и VRE являются этиологически значимыми возбудителями пуэрперального эндомиометрита и встречаются в 7,65±1,96% случаях заболевания, характеризующихся достоверно ранней манифестацией (р < 0,001), «чистым» клиническим вариантом (р < 0,001), требующим длительного лечения в условиях стационара (р < 0,05).

6. Расчеты рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП) у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия показали обоснованность максимально широкого использования «потенцированных» пенициллинов в качестве препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении (РК=0,92) и стартовой эмпирической терапии ПЭ (РК=0,72). При пуэрперальном эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, максимальный рейтинг определен у фторхинолонов (РП=10) при показателях РК равного 0,74 и 0,87 для эндомиометрита и раневой инфекции, соответственно.

7. Внедрение комплексной санирующей программы позволяет значительно оптимизировать лечение родильниц с пуэрперальным эндомиометритом, максимально эффективно воздействуя на основные звенья патогенеза заболевания. Санация полости матки у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидо-ном в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки уже к 5 суткам в 78±5,86% случаев приводит к переходу активного воспалительного процесса в фазу регенерации и способствует максимальным темпам инволюции матки в процессе лечения - индексы темпов инволюции матки равные 0,70 см/сут, 0,58 см/сут, 0,46 см/сут, соответственно для длины, ширины матки и ее передне - заднего размера.

8. Индексы неспецифической иммунологической резистентности, рассчитанные на основании показателей гемограммы, отражают с одной стороны тяжесть течения пуэрперального эндомиометрита (максимальные изменения при «чистом» варианте заболевания, р<0,05), с другой - изменяясь разнонаправлено в процессе лечения заболевания - снижение показателя клеточно-фагоцитарной защиты (р<0,05) и повышение специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (р<0,01), служат критериями эффективности лечения настоящего заболевания.

9. Использование «потенцированных» пенициллинов в качестве антибиотикопрофилактики и внедрение однорядной непрерывной методики наложения шва на матку с одномоментной перитонизацией во время операции кесарева сечения является эффективным методом профилактики пуэрперального эндомиометрита.

Практические рекомендации

1. Учитывая многофакторность риска развития пуэрперального эндомиометрита, для прогнозирования клинической манифестации настоящего заболевания следует использовать разработанную таблицу бальной оценки факторов риска, учитывающей наряду с соматической патологией, особенности вагинального биоценоза и интраоперационного медикаментозного и хирургического обеспечения родоразрешения.

2. Для оценки клинико-анатомических особенностей течения физиологического и патологического пуэрперального периода необходимо выполнение динамического ультразвукового исследования органов малого таза, позволяющего наряду с выявлением деструктивных изменений послеродовой матки, оценить динамику ее обратного развития после родов и в процессе лечения пуэрперального эндомиометрита путем расчета разработанных индексов темпов инволюции матки.

3. В современных условиях, при сомнительных клинико-лабораторных данных за верификацию пуэрперального эндомиометрита, при стертой клинической картине заболевания, выделение из лохий родильниц микроорганизмов родов Acinetobaсter, Enterobacter, и Burkholderia следует считать дополнительным диагностическим критерием заболеваия.

4. Наряду с микробиологическим исследованием, оценка интенсивности фагоцитарной реакции в лохиях является информативным методом не только диагностики, но и выбора антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита, что необходимо использовать в рамках разработанного «Алгоритма микробиологической диагностики пуэрперального эндомиометрита».

5. Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения пуэрперального эндомиометрита, целесообразно использовать методику расчета рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП), отражающих суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов. Согласно полученным расчетам в качестве оптимального препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении и стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита следует считать «потенцированные» пенициллины. При эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, предпочтение следует отдавать фторхинолонам.

6. С целью максимально эффективного воздействия на все звенья патогенеза пуэрперального эндомиометрита, наряду с рациональной антибиотикотерапией, следует применять комплексную санирующую программу, предусматривающую внутриполостную санацию раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном и электростимуляцию матки. Выполнение разработанного и рекомендуемого нами «Протокола ведения родильниц с пуэрперальным эндомиометритом» является эффективным методом ведения родильниц с осложненным пуэрперальным периодом.

7. Для динамической оценки эффективности лечения пуэрперального эндомиометрита, наряду с ультразвуковым исследованием матки, необходимо использовать расчеты индексов, отражающих состояние неспецифического иммунитета (лейкоцитарный индекс интоксикации, показатель клеточно-фагоцитарной зашиты и специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) и цитологический контроль метроаспиратов.

8. Учитывая, что 70% гематом после абдоминального родоразрешения локализуются под пузырно-маточной складкой, следует отказаться от методик трансабдоминального кесарева сечения, предусматривающих отсепаровку пузырно-маточной складки в процессе доступа к беременной матке.

9. Использование методики непрерывного однорядного ушивания матки с одномоментной перитонизацией во время операции трансабдоминального кесарева сечения в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой потенцированными полусинтетическими пенициллинами, препятствует формированию патогенетических предпосылок развития пуэрперального эндомиометрита и, следовательно, должно максимально широко применяться у беременных и рожениц с высоким риском развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Линева, О.И. Дифференцированный подход к терапии больных метроэндометритом в послеродовом периоде / О.И. Линева, О.В. Понедельникова, М.Е. Шляпников // Патология беременности и родов. - Саратов, 1997. - С. 62-63.

2. Давыдкин, Н.Ф. Общее и местное в терапии послеродовых метроэндометритов / Н.Ф. Давыдкин, О.В. Понедельникова, М.Е. Шляпников // Патология беременности и родов. - Саратов, 1997. - С. 82-84.

3. Линева, О.И. Внутриполостная электростимуляция матки в комплексной терапии послеродовых метроэндометритов / О.И. Линева, Н.Ф. Давыдкин, О.В. Понедельникова, М.Е. Шляпников // От АТПК - к врачу общей практики. - Самара, 1997. - С. 146-148.

4. Шляпников, М.Е. Первый опыт чревосечения по Джоэл-Кохену при операции кесарева сечения в Самарской области / М.Е. Шляпников, В.М. Лунев, О.А. Синютина, К.Ф. Зинковский // От АТПК - к врачу общей практики. - Самара, 1997. - С. 112-113.

5. Шляпников, М.Е. Возможности интраоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений абдоминального родоразрешения беременных с высоким риском их развития / М.Е. Шляпников, В.М. Лунев, О.А. Синютина, К.Ф. Зинковский // От АТПК - к врачу общей практики. - Самара, 1997. - С. 193-194.

6. Лунев, В.М. Использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении (предварительное сообщение) / В.М. Лунев, М.Е. Шляпников, О.И. Линева, Е.И. Неверова, О.А. Синютина, К.Ф. Зинковский, О.А. Казак // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998. - № 1. - С.74-76.

7. Шляпников, М.Е. Внутриполостная инфузия раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении послеродового метроэндометрита / М.Е. Шляпников, Е.И. Неверова, Е.Е. Герасимова, И.З. Блюмина, О.В. Понедельникова, О.А. Казак // Эфферентная и иммуннокоррегирующая терапия в клинической практике. - Ижевск, 1998. - С.272-273.

8. Шляпников, М.Е. Клинико-патоморфологическое обоснование выделения варианта метроэндометрита после абдоминального родоразрешения / М.Е. Шляпников, Т.А. Федорина // Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию факультета последипломной подготовки СамГМУ: тезисы докладов. - Самара, 1998. - С.257.

9. Понедельникова, О.В. Физиотерапевтические методы ранней реабилитации родильниц с пуэрперальныи метроэндометритом / О.В. Понедельникова, О.И. Линева, Н.Ф. Давыдкин, М.Е. Шляпников // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - М., 1999. - С.204-205.

10. Понедельникова, О.В. Дифференциальная диагностика вариантов и тактика лечения метроэндометрита после родов / О.В. Понедельникова, М.Е. Шляпников // Пленум Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии»: сборник трудов. - Саратов, 1999. - С.230.

11. Шляпников, М.Е. Клинический опыт использования непрерывного маточного шва во время операции трансабдоминального кесарева сечения / М.Е. Шляпников, В.М. Лунев, О.А. Синютина, К.Ф. Зинковский // Профилактика - основа деятельности врача первичного звена. - Самара, 1999. - С.192-193.

...