Непсихотические психические расстройства позднего возраста

Размещено на http://allbest.ru

48

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

Одарченко Светлана Сергеевна

Томск-2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН, ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава и БУЗ ОО Клинической психиатрической больнице им. Н.Н. Солодникова.

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор академик РАМНСемке Валентин Яковлевич

Официальные оппоненты:

доктор мед. Наук Счастный Евгений Дмитриевич ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

доктор мед. Наук Елисеев Александр Викторович ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

доктор мед. наук, профессор Кокорина Наталья Петровна ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущее учреждение: ГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Росздрава (г. Санкт-Петербург).

Защита состоится «___» июня 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Научно-исследовательском институте психического здоровья СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан _____ мая 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наукО. Э. Перчаткина

Общая характеристика работы

Актуальность. Сложившаяся в последние годы демографическая тенденция к заметному росту контингента пожилых людей в России приводит в действие целый ряд факторов, определяющих состояние психического здоровья населения (Михайлова Н. М., 2000; Семке В. Я., 2001; Солохина Т. А., Ястребов В. С., 2003; Демьянов Ю. Г., 2004; Старшенбаум Г. В., 2005; Skoog I., Nilsson L., Palmertz B. et al., 1993; Jackson G. E., 2003; Smit F., Edverveen A., Cuijpers P. et al., 2006). Возрастание численности лиц старших возрастных групп неизбежно влечет за собой рост частоты психических расстройств в позднем возрасте. В результате проведенных серий популяционных клинико-эпидемиологических исследований в нашей стране и за рубежом были получены убедительные данные, свидетельствующие о высоких показателях распространенности психических заболеваний среди лиц пожилого и старческого возрастов (Гаврилова С. И., 1999, 2006; Калын Я. Б., 2001; Полищук Ю. И., 2004; Концевой В. А., 2005; Lauter H., 1984; Hasegava К., 1985; Henderson A. S., 1989; Ames D., 1991, 1997; Gary F. A., Campbell D. W. et. al., 1999 и др.). Исследования, проведенные не только в специализированных геронтопсихиатрических учреждениях, но и в системе оказания общей медицинской практики, показали, что наибольшее число психических расстройств у лиц позднего возраста относятся к психопатологическим регистрам пограничного уровня.

Пограничные (непсихотические) психические расстройства (НППР) позднего возраста представляют обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов - от протекающих на донозологическом уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм (Кербиков О. В., 1962, 1968, 1971; Ушаков Г. К., 1972, 1978; Тиганов А. С., 1997; Александровский Ю. А., 2001 и др.). В. Я. Семке (2004) определяет пограничную геронтопсихиатрию как обширный круг биопсихосоциальных исследований, связанных с изучением у лиц преклонного возраста психопатологических состояний непсихотического регистра и определяемых патогенным или саногенным воздействием микросоциальной среды при активном участии соматогенных, эндокринных и сенильных факторов. Чрезвычайный полиморфизм клинической симптоматики и многообразие взаимодействующих патогенетических факторов составляют первооснову и специфику невротических и патохарактерологических реакций, состояний, развитий в позднем возрасте, объясняя тем самым актуальность систематики, дифференциальной диагностики, прогностической оценки болезненных явлений.

В соответствии с действующей МКБ-10 принято говорить о «расстройствах» (невротических, личностных, аффективных, аддиктивных и пр.). Однако системного комплексного клинико-динамического анализа столь многообразных и динамичных психопатологических феноменов непсихотического и патохарактерологического уровней не проведено. Данное обстоятельство препятствует формированию целостного взгляда на НППР позднего возраста не только в статическом, клинико-диагностическом аспектах, но и в континуальном, когда данные нарушения рассматриваются как феномены не только патологического, но и онтогенетического характера.

Следует упомянуть об еще одном аспекте проблемы, который, несмотря на работы последних лет, разработан явно недостаточно - проблеме коморбидности психической патологии в позднем возрасте. В многочисленных научных исследованиях показан высокий уровень ассоциированных форм психической патологии, включающей депрессивные, тревожные (Смулевич А. Б., 2001), фобические (Андрющенко А. В., 1994), шизотипические (Ильина Н. А., 2001), соматоформные (Иванов С. В., 2002; Brown F. W., Golding J. M., Smith G. R., 1990), алкогольассоциированные (Cohen S. T., Weiss R., 1998) и другие психические нарушения. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований убедительно доказано, что между коморбидными психическими и/или соматическими нарушениями существуют устойчивые структурные связи, стереотип возникновения которых определяется этиологическими факторами, возрастом пациента, его социальной ситуацией, качеством жизни. Однако до настоящего времени роль возрастного фактора в формировании пограничной патологии рассматривается односторонне, без учета значимости биологических и социально-психологических влияний в этом периоде.

Практически не изучено качество жизни у лиц при НППР позднего возраста, параметры которого в целом определяют социальные последствия заболевания для личности (Хойфт Г., Крузе А., Радебольд Г., 2003; Atkinson M., Zibin S., Chuang, H., 1997). Это является препятствием для адекватной квалификации социально-психиатрического значения патологии и, соответственно, определения путей лечения и реабилитации пациентов.

В связи с демографическими тенденциями в последнее десятилетие большое внимание уделяется разработке новых принципов оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи. Во многих странах существует развитая система оказания различных видов помощи данному контингенту психически больных (Sladen-Dew N. et al., 1993; Janikova E., 1996). К ним относятся краткосрочные виды помощи - дневные формы лечения больных, служба неотложной помощи, палаты краткосрочной помощи в стационарах и т. д. Широкое развитие получили виды долговременной помощи для лиц, страдающих хроническими психическими заболеваниями. В нашей стране, несмотря на достигнутые успехи в изучении клинических проявлений и особенностей течения психических заболеваний позднего возраста (Штернберг Э. Я., 1977, 1979; Шахматов Н. Ф., 1983, 1986, 1996; Блейхер В. М., 1976), вопросы оказания специализированной помощи психически больным позднего возраста с пограничными расстройствами разработаны явно недостаточно.

Цели исследования: определение типологии, клинико-динамических особенностей и качества жизни у лиц позднего возраста при непсихотических психических расстройствах с разработкой рекомендаций по организации специализированной помощи, лечению и превенции данной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность НППР у пациентов психиатрического стационара старше 60 лет.

2. Определить типологию, психопатологическую структуру НППР у лиц позднего возраста.

3. Определить основы патогенеза и патокинеза, нозологическую спецификацию НППР у лиц позднего возраста.

4. Рассмотреть уровень и влияние качества жизни у лиц позднего возраста на формирование и клиническую динамику НППР.

5. Разработать принципы организации специализированной помощи и структурную модель геронтопсихиатрического комплекса.

6. Определить эффективность дифференцированного лечения и социальной реабилитации пациентов позднего возраста с НППР, обосновать их клиническую и экономическую результативность, дать рекомендации по превенции данного контингента.

Положения, выносимые на защиту:

1. НППР в позднем возрасте являются распространенной формой психической патологии, в значительной степени являясь причиной снижения социального функционирования и качества жизни личности на завершающих этапах онтогенеза, а также являются значимой проблемой социально-психиатрического плана. C возрастом удельный вес НППР снижается, что связано с общим течением инволюционного процесса, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний и нарастающими интеллектуально-мнестическими нарушениями.

2. Клиническая картина НППР позднего возраста гетерогенна и представлена расстройствами невротического, депрессивного и психопатоподобного типов. При невротических нарушениях помимо психогений в возникновении психических расстройств особое значение приобретают факторы, тесно связанные с возрастом больного при одинаковой для всех возрастных периодов этапности: невротическая реакция > невротическое состояние > невротическое развитие. Для депрессивного типа НППР характерен высокий уровень коморбидности с иными психопатологическими феноменами. Для динамики расстройств личности в позднем возрасте свойственны два этапа - инволюционный и старческого регресса. Структурный анализ НПППР позднего возраста позволил выделить относительно самостоятельный раздел современной психиатрии - пограничную геронтопсихиатрию.

3. Лечение НППР у лиц позднего возраста предполагает комплексность, непрерывность и долгосрочность лечебно-реабилитационной и профилактической помощи, а также разработку индивидуализированных психофармакологических и психотерапевтических программ с учетом клинической и социальной ситуации, ориентированных как на позитивную клиническую динамику, так и на повышение качества жизни и усиление социального функционирование пациентов.

4. Превенция НППР у лиц позднего возраста включает в себя комплексные меры социального и медицинского характера. Социально-превентивные мероприятия ориентированы на формирование эффективной системы социальной и психологической поддержки лиц позднего возраста. Медицинская превенция предполагает своевременное и адекватное лечение психических и коморбидных соматоневрологических заболеваний и их осложнений на всех этапах развития личности, а также разработку и внедрение новых принципов и форм оказания различных видов медицинской и медико-социальной геронтопсихиатрической помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведен комплексный методологически выверенный анализ оценки НППР у лиц позднего возраста, базирующийся на системном подходе. Впервые в Западно-Сибирском регионе проведено сплошное эпидемиологическое и клинико-катамнестическое исследование НППР у лиц позднего возраста, установлены коморбидные соотношения НППР с иными психопатологическими расстройствами. Впервые разработана комплексная системная модель НППР как коморбидного психопатологического феномена, интегрирующими элементами которой стали представления о психопатологической структуре, соматической отягощенности, качестве жизни и социальном статусе пациента. Представлены научно обоснованные рекомендации по лечению и реабилитации НППР у пациентов позднего возраста. Приоритетным направлением исследования является его научно-организационный компонент, дающий возможность создания и практической реализации новых форм при изучаемом варианте психической патологии.

Практическая значимость работы заключается в разработке научных принципов оценки НППР, проведение которой актуально в клинической и социальной психиатрии при планировании и разработке профилактических мероприятий в различных социальных группах позднего возраста. Другим, не менее важным направлением практической реализации результатов работы явилось формирование организационных принципов коррекции, дифференцированной психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации при НППР позднего возраста.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования используются в клинической практике БУЗ ОО «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова», МУЗ «Омская городская больница ветеранов войны и труда № 7», ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов и участников войн», ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации МЗОО», КГУЗ «Алтайская краевая клиническая психиатрическая больница им. Ю. К. Эрдмана». Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения интернов и клинических ординаторов по специальности «психиатрия», а также используются в образовательных программах последипломного образования по психиатрии для врачей в следующих вузах: ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии); ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»; ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППС); ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» (кафедра психиатрии и наркологии с курсом последипломного образования); ГОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского» (кафедра социальной психологии).

Результаты исследования представлены в методических рекомендациях: «Лечение расстройств личности в позднем возрасте (2007)», «Организация помощи при непсихотических психических расстройствах позднего возраста» (2007), «Раннее выявление, терапия и превенция пограничных нервно-психических расстройств в пожилом возрасте» (2007).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих региональных, федеральных и международных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы современной психиатрии и психотерапии» (Новосибирск, 2004), 8^th ECNP Regional Meeting European College of Neuropsychopharmacology (Москва, 2005), «Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии» (Омск, 2005), «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005), «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006), Четвертой международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам» (Москва, 2006), World Congress of Cultural Psychiatry holds its First World Congress of Cultural Psychiatry (Пекин, Китайская Народная Республика, 2006), Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006), Annual joint meeting between the Society for the Study of Psychiatry and Culture «Multicultural dialogue in a globalizing world» (Стокгольм, Швеция, 2007), Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2007), «Актуальные вопросы возрастной наркологии» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Психоневрология пожилого возраста» (Санкт-Петербург, 2008), XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008).

Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 69 работ, в том числе 2 монографии и 19 работ в реферируемых изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает ___ отечественных и ___ иностранных источников.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск), на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ОГМА. Клинической базой исследования было БУЗ Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н. Н. Солодникова». В течение 5 лет в стационарных и амбулаторных отделениях ОКПБ наблюдалось 2 816 пациентов старше 60 лет. Из исследования были исключены лица, страдающие эндогенными и эндогенно-органическими психическими заболеваниями, тяжелыми формами соматической и неврологической патологии, пациенты с острыми и хроническими аффективными, галлюцинаторными и параноидными психозами, деменцией различной этиологии. НППР выявлены у 527 чел. (18,7 % от всех лиц старше 60 лет, находящих под наблюдением). В ходе исследования 42 пациента умерли, еще у 27 развились тяжелые соматические и неврологические заболевания, в связи с чем они были исключены из исследовательской выборки. Суммарная выборка пациентов, включенных в исследование, составила 458 чел. Контрольную группу составили 67 лиц старше 60 лет, наблюдаемые нами в санатории-профилактории «Рассвет», у которых не были выявлены диагностические критерии психических расстройств.

Методологической основой исследования стал системный подход (Ганзен В. А., 1985) как наиболее адекватный инструмент в общих и дифференциальных научных исследованиях. Кроме того, в основу нашего исследования лег онтогенетический подход, который при рассмотрении проблем психического здоровья личности предусматривает дифференцирование изучаемого контингента по возрастным периодам. Проблема развивающейся и стареющей личности рассмотрена нами в контексте диалектики онтогенетического цикла. Использование этих подходов обусловило разработку предварительной исследовательской программы, включавшей следующие компоненты:

1. Диагностика НППР в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ-10 и выявление ведущего психопатологического синдрома.

2. Социально-экономическая диагностика на основе информации по семейному положению, бытовым условиям, образованию, исследованию «военного анамнеза» и работы во вредных условиях, наличию и качеству работы, доходам, а также экономический анализ помощи.

3. Клинико-психологическое исследование с использованием клинико-психологических методов, включающих представление и интерпретацию данных наблюдения пациентов.

4. Изучение качества жизни. Для определения данного параметра применялся рекомендованный ВОЗ опросник «Качество жизни» (WHOQOL - BREF, 1996) из 26 вопросов по оценке качества жизни и состояния здоровья в целом и по 4 субшкалам, в частности.

5. Инструментальные методы. С целью уточнения патогенетических аспектов НППР у лиц позднего возраста использовалось электроэнцефалографическое исследование.

6. Метод формирования организационных моделей помощи. На основании проведенного исследования в Омской области был создан специализированный геронтопсихиатрический комплекс, важнейшим компонентом которого является оказание этапной специализированной помощи указанной группе пациентов.

7. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ динамики феноменов, выявление статических и динамических закономерностей и оценку эффективности мероприятий, а также статистические методы.

Цифровые данные вводились в компьютерную базу данных в программе «Microsoft Excel for Windows XP» (2003) .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая типология НППР позднего возраста. Типология и группирование пациентов осуществлялись в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (табл.1)

Таблица 1

Клиническое распределение пациентов

Были выделены психопатологические профили, определяемые ведущим синдромом:

1) НППР невротического профиля (невротический тип НППР) - 216 чел.;

2) НППР аффективного профиля (депрессивный тип НППР) - 181 чел.;

3) НППР профиля расстройств личности (психопатоподобный тип НППР) - 61 чел.

Возрастное распределение обследованных пациентов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Возрастное распределение пациентов

В группе 1 превалировали женщины - НППР в инволюционном периоде протекали у них со значительным тревожным компонентом (p<0,05). Отношение числа женщин и мужчин по группам, определенный «индекс выживаемости» представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Отношение числа женщин к числу мужчин в группах.

Мужчин больше, чем женщин, лишь в клинической группе 2. Это указывает на более высокий риск алкоголизации пожилых мужчин при депрессиях (p<0,05). С возрастом число алкоголизирующихся пожилых женщин нарастает. В целом полученные данные подтверждают демографические реалии о высокой смертности мужчин ранее 60 лет. В контрольной группе число женщин также было выше в 4,58 раза, тогда как в общей клинической выборке этот показатель составил 2,72.

Представленные данные демонстрируют основные тенденции в возрастном распределении обследуемых групп. У пожилых пациентов с НППР в целом возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 70 лет, а затем, по мере нарастания дементных изменений в психопатологическом статусе, число этих пациентов заметно снижается и после 90-летнего рубежа такие ситуации единичны. Отчетливо просматривается тенденция к росту расстройств личности с возрастом, что подтверждает факт «психопатизации» лиц старших возрастных групп. Данная закономерность обусловлена общим течением инволюционного процесса в населении и постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний. невротический психический пожилой

Нейрофизиологические аспекты старения. Нами проанализированы ЭЭГ-параметры в различных клинических группах. Нормальное старение, как правило, сопровождается снижением доминантной мощности и частоты в задних отведениях после 50 лет, уменьшением блокирования альфа-ритма после открывания глаз, а также легким и часто перемежающимся повышением тета-активности, особенно в области левой височной доли. Исходные электроэнцефалограммы 54 больных с НППР (20,2 %) и 45 обследованных контрольной группы (80,4 %) отличались выраженным альфа-ритмом с амплитудой 50 и более микровольт, четкой его депрессией на свет с быстрым последующим восстановлением, отсутствием интенсивных медленных и частых колебаний без четких асимметрий, а также без других элементов патологической активности, т. е. их можно отнести к нормальным электроэнцефалограммам (p<=0.01). У 103 больных c НППР электроэнцефалограммы характеризовались невысоким альфа-ритмом, амплитуда которого даже в затылочных отведениях не превышала 20--30 микровольт. В большой части (78) случаев альфа-ритм был неравномерен по амплитуде в пределах одного исследования. Клинически эти пациенты представляли собой гетерогенную группу, однако разнообразные психические расстройства у них сопровождал выраженный «органический» компонент, проявляющийся в слабодушии, слезливости, тревожной готовности. У 18 больных альфа-ритм появлялся после световых раздражений.

При отведении биотоков с больших участков (лобная область - затылочная область) альфа-ритм был выражен лучше. У 45 больных отмечалось полное или почти полное отсутствие альфа-волн. Медленные волны наблюдались у 58 больных, частые колебания - у 10, однако в большинстве случаев указанные формы патологической активности не доминировали на электроэнцефалограмме, представляя собой изолированные волны или группы волн, которые имелись не во всех отведениях, а чаще с одной стороны, сочетаясь с альфа-волнами. Несколько чаще встречались острые волны (72 наблюдения).

Весьма интересные феномены выявлялись у значительного числа пациентов группы 5 (24 чел. - 61,3 %). Клинически у них отмечались расстройства личности тревожно-ипохондрического характера, причем личностные расстройства регистрировались на всем протяжении преморбидного периода. У этих пациентов на фоне сохраненного основного ритма регистрировались единичные медленные волны тета-диапазона при гипервентиляции. У 184 обследованных регистрировалась симметричная по вольтажу активность с правых и левых симметричных областей. У 17 больных наблюдались нестойкие асимметрии, исчезающие при повторных исследованиях. Аналогичные феномены имели место в 19 наблюдениях в контрольной группе. При исследовании реактивности биотоков мозга на свет только у 27 чел. было зафиксировано ее понижение, выражавшееся в отсутствии реакции электроэнцефалограммы на повторные включения света. Подобные изменения на ЭЭГ выявлялись у пациентов с длительно существующими депрессиями апатического характера. Депрессия альфа-ритма в ответ на включение света развивалась у 184 пациентов, но у 93 из них она была непостоянной или недостаточно отчетливо выражена.

Сопоставление ЭЭГ у больных с различными психопатологическими синдромами показывало следующие тенденции.

1. У больных с расстройствами невротического спектра наблюдались относительно хорошая выраженность альфа-ритма, четкая реакция депрессии на свет, наименьшее количество асимметрий и патологических электроэнцефалограмм.

2. У больных с аффективными расстройствами депрессивного характера отмечались снижение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма, а у 15 больных альфа-ритм вообще отсутствовал. Дельта-волны и асимметрии в виде различия в амплитуде альфа-волн при отведении с симметричных участков при наличии дельта-волн, с одной стороны, и отсутствии - с другой, наблюдались у 34 больных. Реакция на свет у 17 больных отсутствовала. На ЭЭГ 13 больных были выражены частые ритмы большой амплитуды, у 3 больных доминировали острые волны.

3. У больных с дистимическими расстройствами, также как у больных с депрессией, электроэнцефалограммы отличались низкой амплитудой и нерегулярностью альфа-ритма. Асимметрии наблюдались у 12 больных, патологическая электрическая активность (медленные, частые и острые волны) регистрировалась на ЭЭГ у 4 больных.

Невротический тип НППР позднего возраста (216 пациентов). Нами наблюдались неврастенический и ипохондрический типы НППР.

Неврастенический вариант (117 чел.). Для формирования этих расстройств в позднем возрасте имеется благоприятная физиогенная и психогенная «почва» в виде взаимодействия и взаимовлияния комбинированных астенизирующих конституционально-биологических процессов и пролонгированных хронических психогений, этим объяснялся полиморфный характер симптоматики. В структуре ведущего синдрома, обусловленного воздействием специфических для позднего возраста психогений, наблюдалась «амальгама» астенической, вазовегетативной, нейросоматической, эмоциогенной симптоматики. Наиболее рельефно выступали функциональные невротические сердечно-сосудистые феномены, проявляющиеся мучительными сердцебиениями, преходящей тахикардией и аритмией, чувством «замирания», «похолодания» в области сердца, «сердечными толчками», «перебоями», симптомами вегетативно-сосудистой дистонии. Особая стойкость висцеральных расстройств создавала впечатление некоторой стереотипности, «застывшего рисунка» астенической и субдепрессивной симптоматики. По мере образования сложной цепи патохарактерологических комплексов более отчетливо формировались тревога, плаксивость, пессимистическая оценка жизненных ситуаций.

Ипохондрический вариант (99 чел.) в позднем возрасте отображал динамику этой пограничной патологии, возникающей, как правило, в более молодые годы. Речь идет о заострении, усилении акцентуированных личностных качеств гомономного круга (неуверенности, психастеничности, застреваемости, тревожности). Установлена отчетливая корреляция между индивидуально-значимыми социально-средовыми погрешностями (факторы утраты, угрозы личному или семейному благополучию, тяжелого стресса, ситуации вынужденного одиночества) и формирующейся в позднем возрасте астенической, церебрально-органической недостаточности. Ведущим качеством психической организации пациентов служило появление повышенной чувствительности, легкой ранимости, тенденция к реакциям тревоги и страха, постоянное чувство собственной неполноценности. На завершающем этапе доминировала ипохондрическая симптоматика, создающая основу для формирования типичного «ипохондрического эгоцентризма».

В ходе усложнения динамики заболевания у больных появлялись своего рода ритуальные защитные действия (например, больные постоянно носили с собой валидол или нитроглицерин). Другие больные для предотвращения вегетокардиофобических пароксизмов умывались холодной водой, вдыхали свежий воздух через форточку, переключали свое внимание на окружающую обстановку, старались «логически убедить себя» в благополучном исходе приступа. Однако отсутствие эффекта от лечения у врачей-интернистов, нарастание фобических проявлений, возникновение навязчивых мыслей о неизлечимости заболевания приводили к появлению аффективных расстройств - от малых изменений до выраженного снижения настроения с суицидальными мыслями. Такие эпизоды были непродолжительными по времени (от нескольких часов до нескольких суток), настроение колебалось в течение суток и зависело от соматического состояния. Характерным было отсутствие выраженных астенических проявлений.

Депрессивный тип НППР позднего возраста (181 чел.). Основными НППР аффективного спектра у пожилых пациентов в выборке были депрессивные нарушения. В процессе клинического изучения было обнаружено полное отсутствие «чистых» форм депрессивных расстройств, в связи с чем основным гетерогенезирующим признаком данной группы и формирования соответствующих подгрупп стал признак коморбидности.

Подгруппа 1. Пациенты с непсихотическими депрессиями, коморбидными с тревожными расстройствами (80 чел.).

Подгруппа 2. Пациенты с непсихотическими депрессиями, коморбидными с когнитивными расстройствами (51 чел.).

Подгруппа 3. Алкоголизирующиеся пациенты, страдающие депрессиями (50 чел.), со специфическими признаками алкогольной зависимости.

НППР депрессивного типа, коморбидные с тревогой. В данной группе пациентов в психопатологической структуре доминировали два основных расстройства - собственно депрессивный аффект и тревога, однако у значительной части пациентов (52 чел.) данные психопатологические расстройства ассоциировались с ипохондрическими расстройствами. Данное обстоятельство позволило выделить две подгруппы в рамках изучаемого варианта коморбидных депрессивных расстройств у лиц позднего возраста.

В 28 наблюдениях симптоматология депрессивного компонента поздних коморбидных депрессий характеризовалась преобладанием в клинической картине подавленного настроения и чувства тоскливости. Постоянной чертой состояния была безрадостность. Окраска настроения имела различные нюансы - от простого ощущения подавленности, мрачной угрюмости до неприязненности с раздражительностью. Фон настроения часто лабилен. У 14 больных тревожно-депрессивные нарушения сочетались с ипохондрическими и обсессивно-фобическими расстройствами. Наиболее часто ипохондрические переживания сопровождались патологическими ощущениями в виде гомономных (имитирующих симптомы соматической патологии) или принимающих необычное выражение телесных сенсаций. Такие патологические ощущения имели диффузный характер или локализовались преимущественно в области груди, лица, головы. Повышенное внимание больных было привлечено к имеющимся нарушениям физиологических функций. Комплексы патологических ощущений были изменчивы в своей интенсивности. Ипохондрические расстройства отличались устойчивостью и сопровождались неотступными опасениями оказаться в ситуации, где не может быть оказана необходимая помощь.

НППР депрессивного типа, коморбидные с когнитивным снижением (51 чел.). Аффективная симптоматика определялась апатоабулическими депрессиями с умеренным интеллектуально-мнестическим снижением. Особенностью депрессивных расстройств являлось отсутствие депрессивных жалоб больных, поэтому признаки депрессии определялись на основании объективной оценки - наличия пониженного настроения, утраты интересов, снижения активности, повышенной утомляемости, заниженной самооценки, пессимистического видения будущего. Аффективный фон в этой группе характеризовался длительным (до нескольких недель или месяцев) снижением настроения. Больные отмечали почти постоянную усталость и подавленность, наличие тягостных мыслей, ощущение бесперспективности существования, трудности в принятии решений, отсутствие чувства радости, ощущение дискомфорта. При постоянно сниженном аффективном фоне наблюдались отдельные эпизоды углубления депрессии, которые иногда чередовались с периодами относительно ровного настроения.

У половины пациентов (26 чел. - 50,9 %) выявлялись дисфорические включения в структуре аффективных расстройств. Подобные депрессии имели различные оттенки эмоционально-поведенческих проявлений. Они характеризовалась угрюмым (монотонным или с некоторыми колебаниями) настроением с погруженностью в круг собственных переживаний, стремлением к уединению, отказом от контактов. Брюзжащий аффективный фон, недовольство окружающими и недоброжелательное к ним отношение сопровождались нестойкими жалобами на близких, припоминанием обид, идеями отношения с высказыванием упреков в адрес знакомых о недостаточном внимании, о незаслуженных обидах, о забвении их прошлых заслуг и недооценке их значимости в решении семейных проблем. В другой группе пациентов (25 чел.) превалировала адинамическая симптоматика в виде апатии или астении. Апатические депрессии (9 чел.) характеризовались тусклым настроением, бедностью аффективных переживаний, тупым взглядом и выражением лица, гипо- или амимией, гиподинамией, гипобулией, отсутствием побуждений, безынициативностью, отсутствием или крайне сложно выявляемым чувством несостоятельности. У 32 пациентов (62,7 %) в течении заболевания отмечались и более глубокие депрессивные расстройства, однако их продолжительность не превышала 2--3 дней, а чаще колебалась от нескольких минут до нескольких часов. Иногда эпизодически повторяющиеся депрессивно-тревожные расстройства протекали на фоне нецеленаправленного двигательного возбуждения. Поведение отражало стремление спрятаться и убежать от окружающих или попытку защититься от предполагаемой угрозы, отмечались агрессивные реакции и брутальные действия.

НППР депрессивного типа, коморбидные с алкоголизацией. Алкогольная интоксикация в выборке характеризовалась малой толерантностью при постоянном одиночном приеме крепких спиртных напитков. Уровень алкоголизации при депрессиях позднего возраста возрастал при прекращении трудового поведения. Связанные с пожилым возрастом стрессы - трудности с сохранением занятости, снижение социального и профессионального статусов, утрата близких, вдовство, одиночество часто являлись поводом к увеличению потребления алкоголя или приобщения к нему, усиливая или провоцируя аффективные расстройства. Исчезновение с выходом на пенсию целого ряда сдерживающих социальных факторов, таких как необходимость выходить на работу в трезвом виде, рано просыпаться и т. д., способствовало формированию систематического злоупотребления алкоголем.

Характерной особенностью алкоголизации данного контингента является широкий спектр лекарственных препаратов, комбинируемых с приемом спиртных напитков, а также потребление спиртсодержащих медикаментов, прежде всего корвалола (21 пациент). Последний потреблялся постоянно ежедневно, рост толерантности до 4--6 флаконов в сутки. Cоматовегетативный компонент алкогольной абстиненции практически полностью редуцировался. В клинической динамике потребление корвалола усиливало коморбидные депрессивные нарушения, вело к снижению интеллектуально-мнестических функций и уровня семейно-социального функционирования. Из числа пациентов у 23 в течение последнего года были выявлены суицидальные намерения, а у 11 - суицидальные попытки.

Психопатоподобный тип НППР позднего возраста (61 чел.). Проведено клинико-катамнестическое обследование лиц в возрасте от 60 до 85 лет. Длительность катамнестического обследования варьировала от 3 до 15 лет, но подавляющее большинство больных прослежены с продолжительным сроком катамнеза (свыше 10 лет). Началом катамнеза служило первое обращение в диспансер или стационирование в психиатрическую больницу. Обычно к этому моменту уже имелись клинические признаки сформировавшегося расстройства личности (РЛ). 28 пациентов ко времени обследования продолжали находиться под психиатрическим наблюдением. Психопатическая симптоматика в этих случаях оставалась довольно выраженной (12 из них обратились к врачу впервые в инволюционном возрасте ввиду резкого ухудшения психопатического состояния). Остальные в последние годы не посещали диспансер, поэтому выпали из поля зрения психиатров. Для больных была характерна удовлетворительная адаптация к окружающим условиям в зрелые годы со значительным смягчением психопатических проявлений.

Клинико-катамнестические данные позволили выделить два этапа в динамике РЛ позднего возраста, последовательно сменяющие друг друга - инволюционный и старческого регресса. Первый из них охватывал возрастной период от 60 до 70 лет (15 мужчин и 27 женщин) и был связан с воздействием эндокринно-психологических факторов. Второй этап наступал после 70 лет (22 мужчины и 22 женщины) и характеризовался преимущественным влиянием органическою (сосудистого и сенильного) процесса.

Начало инволюционного периода у психопатических личностей было отмечено резким усилением, заострением прежних характерологических свойств и нередко сопровождалось появлением новых, не свойственных ранее особенностей. Пресенильный сдвиг вносил существенные коррективы в психопатическую структуру личности. Наблюдаемые в этом возрасте патологические процессы имели различную оформленность и стойкость. Клиническая динамика РЛ на этапе старческого регресса прослежена у 44 больных (13 возбудимых, 12 тормозимых, 8 истероидных и 11 паранойяльных). Реактивные состояния у психопатических индивидов в старческом возрасте были непродолжительными по течению и бедными по клиническому оформлению. Типична избирательность по отношению к психогенным воздействиям. Наиболее значительными были ситуации, угрожающие благополучию личности, ее дальнейшему существованию, а также связанные с социальной изоляцией и чувством одиночества, покинутости (вынужденный уход из семьи, обособление от родных и близких, появление недоверия и подозрительности).

Эксплозивный профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). Первыми признаками наступающего возрастного увядания в данной группе служили артериосклеротические изменения, которые появлялись в сравнительно молодом возрасте (35--40 лет). Их возникновение усиливало присущие личности характерологические свойства: взрывчатость и раздражительность приобретали оттенок озлобленности и агрессивности, учащались приступы тоскливо-злобного настроения с тревогой, растерянностью и слабодушием, уродливо выпячивались эпилептоидные компоненты личности. Аффективные реакции при нарастании сосудистого процесса возникали по незначительному поводу, приобретали диффузный, генерализованный характер. Из психогенных переживаний основное место занимали конфликтные отношения в кругу семьи, вытекавшие из чувства утраты положения «главы семьи» и кажущегося неповиновения родных и близких.

При прогрессировании артериосклеротических и сенильных нарушений психопатическая симптоматика смягчалась и бледнела, утрачивалась прежняя конфликтность, на смену ей приходили импульсивная раздражительность, брюзжание, придирчивость и мелочность. Тоска заменялась унынием и постоянной слезливостью. При резко выраженных органических расстройствах наблюдалось замещение психопатических проявлений старческими - неряшливость, скупость, назойливость, недоверчивость.

С постепенным прогрессированием атрофических и сосудистых нарушений происходило обеднение аффективно-волевой деятельности. Психопатическая симптоматика значительно бледнела и смягчалась, аффективные вспышки приобретали крайне рудиментарный характер, утрачивалась прежняя конфликтность и на смену ей приходили импульсивная раздражительность, постоянное брюзжание, придирчивость и мелочность. Заметно ослабевало стеническое «жало» личности, наблюдались глубокая погруженность в собственные переживания и медленное нарастание вялости, пассивности, «покорности судьбе». Тоска заменялась унынием, подавленностью, продолжительной слезливостью. Наиболее стойкими оказывались прежние эпилептоидные качества личности в виде чрезмерной обстоятельности, педантизма, льстивости, эгоизма и эгоцентризма. Из факторов социально-психологического порядка наиболее патогенной представлялась специфическая ситуация, связанная с относительной социальной изоляцией и чувством одиночества, покинутости. Она развивалась вследствие вынужденного ухода из семьи, обособления от родных и близких, появления атмосферы недоверия и подозрительности. Нередко роль такой социальной ситуации в динамике психопатического состояния оказывалась первенствующей и способствовала своеобразному развитию характера с выдвижением на первый план таких черт, как настороженность, недоверчивость, замкнутость и обособленность от окружающих, черствость, боязнь обнищания. В его формировании имело значение усиление консерватизма мышления и непонимания реального хода событий - как в семье, так и в обществе.

Тормозимый профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). В эту группу входили психопатические натуры, объединяемые наличием выраженных тормозных реакций, слабостью основных нервных процессов со склонностью к пассивному торможению, характеризовавшиеся психастеническими, астеническими и шизоидными чертами личности. С наступлением инволюционных изменений у психастенических личностей наблюдалось усиление прежних черт тревожности, мнительности, обострение навязчивых страхов и опасений. Частые и повторные массивные ухудшения в состоянии здоровья на почве пресенильных и соматогенных нарушений приводили к возникновению фобических, обсессивных, астенических, ипохондрических развитий. Ухудшающееся самочувствие и ослабление жизненного тонуса были сопряжены со страхом преждевременного вынужденного ухода на инвалидность, паническим опасением «не дотянуть до пенсии». Важную роль в появлении своеобразных «дезадаптационных реакций» играли социально-психологические факторы, связанные с переменой привычных условий существования и изменением обычного жизненного ритма. В этих условиях нарастали неуверенность, тревожность, растерянность, двигательная и интеллектуальная заторможенность, отсутствие всяческой инициативы, угнетенное настроение. В старческом возрасте намечались иные характерологические сдвиги: появление не свойственных ранее вспыльчивости, грубости, несдержанности и раздражительности. С наступлением артериосклеротических изменений происходило расторможение в эмоциональной жизни и сфере влечений.

Истерический профиль психопатоподобных НППР (16 чел.). Для представителей этой подгруппы вступление в поздний возрастной период приводило к преобразованию психопатического облика. Климактерические изменения создавали почву для массивного и продолжительного ухудшения состояния. Выраженность эндокринно-вегетативных нарушений у больных истерической патологией была значительной. Наблюдался продолжительный и нередко патологический климакс с частыми «приливами», тахикардией, обильной потливостью, диэнцефальными расстройствами в виде озноба, упорных головных болей, гипотонии, обморочных состояний, парестезии конечностей и неприятных болезненных ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от «остановки сердца», рака, страх темноты, одиночества. Обращали на себя внимание красочность и полиморфизм жалоб, их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности своего положения, близкой смерти.

Происходило заострение психопатических черт, таких как поразительная претенциозность, себялюбие, лживость, тяга к вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный, стереотипный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления сосудистых расстройств ухудшались социальные контакты вследствие утраты прежней гибкости, эмоциональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма, требовательности к окружающим. Анализ прошлого, ретроспективное припоминание перенесенных обид и оскорблений приводили к неверной трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных замыслов и планов содействовало паранойяльному реагированию, поиску якобы существующей оппозиции.

Клиническая динамика в старческом возрасте характеризовалась значительной нивелировкой способов реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных проявлений: аффективные переживания становились монотонными, колебания настроения были не столь резкими. Основной фон настроения носил депрессивную окраску с наличием ущербных переживаний и опасений, причем акцент ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее типичными были демонстративные реакции протеста с требованием неукоснительного выполнения всех капризов, объявлением «голодовок», суицидальными попытками в присутствии родных. Истерический способ реагирования оставался самым долговечным во всей «жизненной кривой» аномальной личности и проявлялся даже в случаях с интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при этом были весьма незначительными, в таких случаях пожилые лица становились спокойней, медлительней, у них появлялась не свойственная им прежде расчетливость, экономность.

Паранойяльный профиль психопатоподобных НППР (13 чел.). В прошлом эти больные отличались недоверчивостью, подозрительностью, вспыльчивостью, раздражительностью, возбудимостью, эгоцентризмом и эгоизмом. Наряду с этим для них были типичны чрезмерная напористость, настойчивость, целеустремленность, переоценка своих способностей, излишняя прямолинейность, педантичность, склонность к застреванию. В основе развивающейся декомпенсации лежали психогенные факторы. Среди них наиболее частыми и важными были неприятности по работе, несправедливые репрессии, арест супруга, конфликты в семье, смерть близкого родственника, неблагоприятные жилищные условия, приводившие к образованию сверхценных идей. С наступлением инволюционного возраста большую роль приобретали эндокринные факторы в сочетании с сосудистыми изменениями и психологическими реакциями на перемену положения в семье и обществе при переходе на пенсию. В старческом возрасте основное значение имело нарастание органической симптоматики.

У пациентов с сутяжными проявлениями на протяжении длительного периода до наступления инволюционного возраста отмечалась относительная приспособляемость к требованиям социальной среды. С появлением инволюционных изменений картина сутяжного развития преображалась, принимала развернутый характер с признаками органической недостаточности. Рельефнее выступали прежние патологические черты характера: усиливались подозрительность и настороженность, некритическая оценка своих возможностей, раздражительность и вспыльчивость, более оформленными и постоянными становились кверулянтные проявления. Усилению сутяжничества обычно предшествовал непродолжительный этап астенизации и реактивно обусловленной депрессии, которые постепенно замещались нарастающей стеничностью, конфликтностью, «правдоискательством».

При ухудшении соматического состояния сутяжные явления перекрывались нарастающей ипохондрической симптоматикой, достигающей степени ипохондрического развития личности. В этих случаях прежние идеи сутяжничества становились отрывочными, утрачивался интерес и аффективный резонанс на продолжавшую существовать конфликтную ситуацию, наступало «примирение». Все резче вырисовывались стенические компоненты - непреклонность, решительность, упрямство, подозрительность. В круг домогательств включалось все большее число лиц. Изменения в жизни не меняли картину сутяжничества: и в новой обстановке больные находили предлог для упорного «правдоискательства», выискивали все новые неполадки и злоупотребления, активно выступали за ликвидацию «несправедливостей и притеснений», с годами претензии становились грандиозными и непомерными.

Динамика психопатоподобных НППР осуществлялась в двух вариантах: при первом происходило как бы перемещение психопатической личности из одного круга в другой. Это достигалось за счёт смены в структуре личности облигатных и факультативных симптомов, которые, меняясь местами, коренным образом изменяли аномальный облик. Возбудимые или истерические натуры в этом возрасте нередко становились на путь паранойяльного реагирования, причём новая линия закреплялась и становилась постоянной, наблюдался переход возбудимой психопатии в истерическую, превращение возбудимой натуры в патологического ревнивца или сутягу.

«Поздняя депсихопатизация» наблюдалась нами у 28 больных, состояние которых можно было расценить как стойкое улучшение, понимаемое в плане полной гармонизации личности под влиянием благоприятных социально-психологических и биологических условий. В регредиентной динамике психопатий отмечалась важная роль нормализации жизненных отношений, подготовленного перехода на пенсию, выравнивания биологического звена. Создание нормодинамической структуры достигалось при продолжительном психотерапевтическом и медикаментозном воздействии. Активное участие в регредиентной динамике психопатий на позднем этапе принимали также сенильные изменения, которые растворяли, нивелировали прежние патохарактерологические свойства.