Непсихотические психические расстройства позднего возраста

Возрастной патоморфоз НППР. С целью исследования клинико-динамической структуры данных нарушений при помощи клинико-катамнестического метода было обследовано 216 больных НППР невротического типа (НР). Динамический подход к изучению пограничных состояний дал возможность проследить этапы их формирования и развития. Внимание было уделено выявлению своеобразия клинической картины НР в зависимости от возрастного этапа: 41 больной был обследован в подростковом, 73 - в зрелом, 146 - в пресенильном (60--70 лет) и 70 - в сенильном возрасте (старше 70 лет).

Корелляционный анализ показал, что в генезе НР патогенное значение имели факторы неблагоприятных семейных отношений (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) кумулирующего действия по типу «второго удара» (9), психогенные факторы в сфере производственных отношений (10,5 %); сексуальные и бытовые психические травмы в чистом виде встречались реже (4,3 и 2,5 %). В подростковом возрасте невротические состояния возникали в ответ на начало посещения колледжа или вуза. В зрелом периоде большое значение имели длительно существовавшие, индивидуально непереносимые психотравмирующие ситуации (конфликт в семье, болезнь детей, пьянство мужа). У больных позднего возраста психотравмирующие ситуации были связаны с уходом на пенсию и вследствие этого утратой авторитета в семье с повышенным вниманием к своему здоровью.

Помимо ведущей роли психогений, в возникновении неврозов немаловажное значение имели предрасполагающие факторы, тесно связанные с возрастом больного. Для подросткового периодов такими факторами оказались акцентуации личности (48,8 %), препсихопатии (36,6 %), соматические и экзогенно-органические нарушения («цепочка» инфекций - 26,8 %, минимальная мозговая дисфункция как следствие нарушения анте-, пери- и постнатального развития - 17,1 %), эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного возраста (19,5 %). В зрелом периоде особенности типологической структуры личности (акцентуации - 53,4 %, препсихопатии - 24,7 %) способствовали возникновению индивидуального невротического реагирования на житейские ситуации. В позднем возрасте неврозы развивались на фоне соматического неблагополучия и начальных явлений атеросклероза (81,2 %), инволюционных сдвигов (56,2 %).

Была установлена одинаковая для всех возрастных периодов этапность формирования невротической картины: невротическая реакция > невротическое состояние > невротическое развитие. Невротические реакции выражались в виде быстро преходящих аффективных, фобических, вазовегетативных, псевдосоматических проявлений. Для собственно невротического состояния были характерны относительная стабилизация невротической симптоматики, «кристаллизация» ведущего синдрома, определявшего форму НР.

Переход в невротическое развитие осуществлялся при наличии неразрешимых психотравмирующих ситуаций. Для него были характерны длительное течение (более 3 лет), отрыв от психотравмирующей ситуации клинической картины, ее полиморфизм, представленный сочетанием невротических и патохарактерологических проявлений, наличие стойких аффективных и ипохондрических включений. Такая динамика НР встречалась чаще в подростковом возрасте (56,3 %), реже - в зрелом (25 %) и позднем (18,7 %).

В подростковом периоде чаще всего встречались навязчивые действия (движения плечами, головой, мигание), нарушения сна и связанные с этим расстройства (энурез, снохождение и сноговорение), речевые расстройства (заикание, мутизм). Перечисленные симптомы протекали на фоне астенических проявлений в виде эмоциональной лабильности, капризности, неустойчивости внимания. В зрелом возрасте диапазон характерной симптоматики был значительно шире: преобладали астенические, алгические, вазовегетативные, аффективные проявления. Имели место расстройства витальных функций в виде суицидальных мыслей и тенденций, сексуальных нарушений, а также навязчивые состояния.

В позднем возрасте среди астенических проявлений часто встречалась слезливость, среди алгических симптомов - головная, желудочно-кишечная боль, сенестопатии, что создавало основу для ипохондрической фиксации. Кроме того, весьма характерными оказались аффективные расстройства в виде выраженной тревоги и пониженного настроения, изменения витальных функций (нарушение сна, аппетита, суицидальные мысли), а также кратковременные обморочные состояния как следствие присоединившегося атеросклеротического процесса. Довольно частыми были истерические расстройства в виде блефароспазма, спазма пищевода, ощущения «комка» в горле, дрожания тела, расстройства походки, а также навязчивые идеи (чаще всего связанные с социальной несостоятельностью, повышенной заботой о своем здоровье). Для данного возрастного периода нетипичными были раздражительность, психогенные сексуальные расстройства, ночные эксцессы, истерические функциональные расстройства чувствительности, органов чувств и речи, а также психосенсорные нарушения.

Были выявлены отчетливые различия в клинической динамике основных форм НР в зависимости от возрастного периода. В подростковом возрасте были отмечены неотчетливость и размытость этапов развития НР, быстрота перехода невротических реакций в невротические состояния, с одной стороны, и наличие затяжных невротических реакций (более года) - с другой. Последние были обусловлены незрелостью личности, еще продолжающимся процессом ее формирования. Даже в случаях с затяжным типом течения НР после проведенного патогенетического лечения происходило редуцирование симптоматики. Раннему возрасту был свойствен, наряду с моносиндромностью клинической картины, некоторый полиморфизм симптоматики, обусловленный переплетением невротических и патохарактерологических проявлений. В подобных случаях параллельно с невротическими симптомами отчетливо выявлялись поведенческие реакции, что «цементировало» и еще более закрепляло клиническую картину НР.

В зрелом возрасте клиническая картина заболевания отличалась нозологической очерченностью. Характерной оказалась этапность формирования невротических состояний. При этом выявлялась отчетливая зависимость клинической динамики от психотравмирующего фактора. Психогенные ситуации подвергались выраженной личностной переработке с последующей фиксацией невротической симптоматики. Вначале на первый план выступала клиника НР в виде наиболее типичных для этого периода синдромов. В дальнейшем клинические проявления НР смягчались и выявлялись типологические черты личности. Динамика собственно НР была благоприятной с выходом из болезненного состояния за счет активного участия личности. В результате проводимой с больными психотерапевтической работы у них формировались устойчивые компенсаторные механизмы.

Для позднего возраста характерными оказались стертость клинической картины НР, выраженная ипохондрическая окраска переживаний. В этом периоде происходили некоторая нивелировка преморбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном Я и формирование «ипохондрического эгоцентризма». Течение НР носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений. Вследствие возрастных особенностей, присоединения атеросклеротического процесса для пожилых людей была характерна ригидность реагирования на различные, порой незначительные обыденные ситуации, воспринимавшиеся ими как психотравмирующие. Картина заболевания в этом возрастном периоде отличалась полиморфизмом - сочетанием астенических, истерических, обсессивных, ипохондрических проявлений на фоне тревожно-депрессивного аффекта, что значительно затрудняло дифференциальную диагностику. У больных этого возраста нами была отмечена возможность наступления состояний кратковременного улучшения под влиянием массивной психо- и социотерапии в сочетании с гормональной и общеукрепляющей терапией.

В целом для всех возрастных периодов была характерна (64,8 %) благоприятная динамика НР, когда отмечалось полное выздоровление или наметившееся стойкое улучшение состояния. У 33,1 % больных был выявлен стабильный вариант динамики с наличием постоянных невротических расстройств или волнообразностью течения (периоды ослабления симптоматики сменялись периодами ухудшения). При неблагоприятном течении (2,1 %) была обнаружена прогредиентность клинических проявлений с тенденцией формирования на данном этапе наблюдения невротического развития. Для подросткового периода была характерна позитивная динамика: в 78,4 % случаев выявлен благоприятный тип течения, в 21,6 % - стабильный (все больные с невротическим развитием). В зрелом возрасте также преобладал (75 %) благоприятный тип течения. Для позднего периода оказалось характерным (62,2 %) стабильное течение. По сравнению с другими возрастными группами здесь чаще встречалась неблагоприятная динамика.

Качество жизни при НППР позднего возраста. В качестве модели исследования КЖ при НППР у лиц позднего возраста проведено изучение данного параметра по стандартизированному «Вопроснику качества жизни».

Качество жизни при невротическом типе НППР. В данной клинической группе суммарный показатель шкалы «Физическое состояние» был максимален (р<0,05) и составлял 14,42±4,56 балла, тогда как во второй и третьей группе он ниже - 12,11±3,65 и 12,18±3,78. Во всех возрастных группах этот параметр был значительно ниже у мужчин, что связано с более низким уровнем физического здоровья в мужской популяции, по мере увеличения возраста он нарастал, что связано с нарастанием некритичности к своему физическому здоровью, вызванной инволюционными процессами. Параметр «Психическое состояние» был ниже параметра «Физическое состояние» более чем в 2 раза (7,02±2,74 балла). Мужчины значительно ниже, чем женщины, оценивали свое психическое состояние, что связано с гендерно-обусловленными психологическими особенностями пожилых мужчин и женщин. Последние традиционно более глубоко включены в семейную жизнь, раньше выходили на пенсию, в связи с чем их социальная деятельность обеднялась и стереотипизировалась за счет монотонной домашней работы. Обращало на себя внимание обеднение социальной сферы, определяемое по параметру «Социальные отношения» (1,56±0,44 балла). Данное обстоятельство связано, с одной стороны, с общей социальной депривацией лиц пожилого возраста, сужением коммуникативной сферы за счет смерти или слабоумия сверстников, иными интересами, чем у детей и внуков, общим снижением интересов, с другой - со снижением социальных контактов при НППР. Значение шкалы «Окружающая среда» (9,04±3,89) оценивалось как среднее, что связано с большей вовлеченностью этих пациентов в социальную жизнь. Резкий подъем этого показателя после 75 лет, вероятно, вызван их постепенной адаптацией к новым социальным отношениям, к принятию роли «старика». Мужчины показывают большую требовательность к среде, чем женщины, что обусловлено повышенной социальной адаптивностью женщин.

Суммарный параметр качества жизни при данном типе НППР у мужчин моложе 75 лет минимален среди всех групп сравнения (2,35+1,40 балла), а у женщин, напротив, в возрастной группе старше 84 лет приближается к максимуму (8,30+2,96 балла).

КЖ при депрессивном типе НППР позднего возраста. Пациенты данной клинической группы обладали минимальными показателями КЖ, что вызвано общим снижением интереса к жизни, апатоабулическиим расстройствами, потенцированными депрессивной симптоматикой. Параметры шкалы «Физическое состояние» на 16 % ниже аналогичных параметров в группе 1 (различия статистически достоверны). Половые различия аналогичны - женщины оценивали свое физическое состояние традиционно выше, чем мужчины. Подобные гендерные различия в данной группе достигали апогея по шкале «Психическое состояние». Несмотря на более низкие параметры оценки своего внутреннего мира, у женщин в возрасте 65--74 лет этот показатель был выше в 3,6 раза, в возрасте 74--84 лет - в 4,2 раза, старше 85 лет - в 3 раза. В данной клинической группе были наиболее обеднены социальные отношения, что обусловлено резким сужением кругом социальных интересов вследствие когнитивной симптоматики. Малое число положительных оценок не позволило определить тенденции социальных отношений в группе. Последний показатель «Окружающая среда» достоверно не отличаеля от подобного параметра в группе 1. Суммарный показатель КЖ в данной клинической группе был представлен низкими оценками, что позволило констатировать наименьший уровень КЖ пациентов данной группы среди всех групп сравнения.

КЖ при психопатоподобном типе НППР позднего возраста. В данной клинической группе практически не получено статистически достоверных данных в связи с психопатологическим особенностями респондентов, которые либо отказывались от исследования КЖ, либо давали недостоверные ответы. Отметим лишь общие тенденции. Пациенты c психопатоподобной симптоматикой наиболее высоко оценивали КЖ. Обращал на себя внимание повышенный уровень оценки своего физического состояния женщинами, в 2--3 раза превышающий аналогичный параметр у мужчин во всех возрастных группах. Психическое состояние пациентов в данной группе в целом было на 46 % выше аналогичного показателя в группе 1. Однако социальные отношения были резко обеднены и соответствовали таковым у депрессивных больных.

Для более дифференцированного изучения половозрастных аспектов рассматриваемого вопроса был проведен индексный анализ соотношения мужчин и женщин в пределах клинической группы. В качестве определяющего параметра рассматривалось отношение числа женщин к числу мужчин. Во всех клинических и возрастных группах исследуемое соотношение превышало 1, т. е КЖ женщин, страдающих НППР, выше, чем у мужчин. Наибольшие различия, более чем в 3 раза, выявлялись в возрасте менее 75 лет при НППР невротического типа. С возрастом данное различие несколько сглаживалось, однако было значительным. У глубоких стариков КЖ женщин в первой группе на 56,3 %, во второй - на 73,4 %, в третьей - на 110 % выше, чем у мужчин.

С целью выявления факторов, влияющих на КЖ, был проведен корреляционный анализ данного параметра с рядом социальных показателей. При данном анализе учитывались только те факторы, значимость которых превышала 10 % от общей факторной нагрузки на каждый параметр.

Факторы КЖ при НППР невротического типа. На КЖ по шкале «Физическое самочувствие» наиболее позитивно влияли среднемесячный доход (0,378548), женский пол (0,146771), количество детей (0,252627), число госпитализаций (0,244137), а негативно - условия проживания и «военный анамнез». На данные факторы приходилось 85,7 % факторной нагрузки.

На шкалу «Психическое состояние» позитивно влияли среднемесячный доход (0,790952), амбулаторное лечение (0,229088), наличие сердечно-сосудистой патологии (0,27605), а негативно - семейное положение (-0,27566), совместное проживание с супругом и детьми (-0,20492), стаж работы (-0,22042). «Социальные отношения» в этой группе определялись главным образом отсутствием или малым количеством детей, что усиливало коммуникативность, а также мужской пол, «военный анамнез» и сердечно-сосудистая патология; снижали этот параметр образование и стаж работы.

Шкала «Окружающая среда» в данной группе слабо положительно зависела от возраста пациента, наличия инвалидности, сильно положительно - от условий проживания и среднемесячного дохода. Слабое негативное влияние на данный параметр оказывали стаж работы и сердечно-сосудистая патология. Основным фактором, определяющим суммарный показатель КЖ в данной клинической группе, являлся среднемесячный доход - установлена сильная положительная корреляция (0,813177). Значимость иных факторов несравненно ниже - слабоположительное влияние оказывали сердечно-сосудистые заболевания (0,21977), слабо отрицательное - стаж работы (-0,27402) и семейное положение (-0,21718).

Факторы КЖ при НППР депрессивного типа. Такие факторы, как инвалидность, стаж работы, среднемесячный доход, сердечно-сосудистая патология и число госпитализаций повышали, а такие, как возраст, семейное положение и образование, снижали КЖ по шкале «Физическое самочувствие». Позитивно влияли на шкалу «Психическое самочувствие» такие факторы, как женский пол (0,245017), количество детей (0,223691), инвалидность (0,361661), стаж работы (0,258354), наличие соматической патологии, главным образом нефрологической (0,391242), и амбулаторное лечение (0,229088), а негативно - возраст (0,30478), «военный анамнез» (-0,23864), полученное образование (-0,18208). Уровень социальных отношений при данном варианте коморбидной психической патологии повышали такие факторы, как мужской пол (0,27168), «военный анамнез» (0,158091), среднемесячный доход (0,234659), а снижали - условия проживания (-0,64895), преимущественно в домах-интернатах и общежитиях, а также уровень образования (-0,24373).

Шкала «Окружающая среда» зависела преимущественно от среднемесячного дохода (0,724002), количества детей (0,34259), наличия инвалидности (0,351369) и стажа работы (0,30701); умеренно снижало ее амбулаторное лечение (-0,28116). Основным фактором, повышающим КЖ пациентов этой группы, являлся экономический показатель (0,591866), снижал его в большей степени возраст обследованных (-0,42191). Также из позитивно значимых факторов были выделены наличие инвалидности (0,386794), большой стаж работы (0,413535), опосредованно влияющий на экономическое положение, и сердечно-сосудистая патология, определяющая уровень социальной поддержки (0,297706).

Факторы КЖ при НППР психопатоподобного типа. Факторами, повышающими КЖ по шкале «Физическое благополучие», являлись возраст, мужской пол, совместное проживание с супругом, количество детей, наличие инвалидности, «военный анамнез», уровень образования, и стационарная помощь, а снижающими - только женский пол. На шкалу «Психическое состояние» семейное положение оказывало негативное влияние, также как и сердечно-сосудистая патология.

Весьма скромное влияние на КЖ по данной шкале обнаруживали факторы, которые во многом его определяли в иных клинических группах - образование, среднемесячный доход, чуть выше - амбулаторное лечение и проживание с детьми. «Социальные отношения» в этой группе определялись лишь стажем работы. На «Окружающую среду» влияло главным образом количество детей. Наличие алкоголизирующихся родственников или соседей в этих клинических ситуациях значительно купировало внутриличностный конфликт при алкогольной зависимости и выполняло функцию расширения коммуникативной деятельности с имитацией социального функционирования - эти старики в меньшей степени чувствовали себя «заброшенными», «ненужными» и даже «больными», поскольку алкоголизация способствовала определенному смягчению ипохондрических переживаний у данного контингента психически больных.

Системная модель НППР позднего возраста. Комплексная диагностика НППР у пациентов позднего возраста в большинстве случаев является сложным процессом, требующим, помимо тщательного клинического исследования, внимательного изучения психосоциального анамнеза, а нередко и длительного катамнестического наблюдения. Постановка задач в терминологии системного подхода предполагает получение ответов на вопросы о составе объекта, его функции и структуре. Первичным материалом для построения системного описания НППР позднего возраста служили выявленные клинико-психопатологические, социальные и популяционные параметры. Системное описание объекта исследования предполагало следующее:

1. Пациенты позднего возраста с выявленными НППР - системные элементы.

2. Психические расстройства - системные качества - собственно НППР позднего возраста.

3. Популяционные отношения этих пациентов - системная функция (соответствие между средой и системой).

Таблица 3

Системная модель НППР позднего возраста

НППР как сложное полифакториальное психическое нарушение рассматривалосьо в рамках психиатрического, социально-демографического базисов и базиса коморбидной соматической патологии. Использование ортогональных осей в описании НППР привело к структуризации множества признаков изучаемого явления (табл. 3).

Интегрируя максимальное число признаков НППР позднего возраста, представленная модель дает возможность репрезентации феномена в целом. Использование данной модели позволяет провести не только диагностику у конкретного человека, но и описать его психопатологическое состояние, дать личностную характеристику, определить социальный статус, прогнозировать и планировать необходимый объем практических коррекционных мероприятий. В данную модель возможно включение дополнительных осей, ориентированных на решение конкретных задач.

Рис. 2. Системная модель оценки НППР позднего возраста.

Определение системной среды является одним из заключительных этапов построения системной модели НППР у лиц позднего возраста, коморбидных с иными психопатологическими образованиями. Кроме этого следовало определить форму репрезентации данной модели. Учитывая то, что психические явления существуют в пространстве и времени, пространственные параметры служат их важнейшими характеристиками. Главной системной характеристикой психических явлений, как и явлений другой природы, следует считать пространственную структуру.

Проведенные исследования и теоретическое абстрагирование представили необходимые компоненты системной модели НППР у лиц позднего возраста: системную структуру (многоосевую классификацию с кольцевой репрезентацией) и системную среду, связанные между собой определенными отношениями - системной функцией, которая описывается осями.

Терапия и реабилитация пациентов с НППР позднего возраста

Принципы и методы реабилитации пожилых пациентов. Расширение возможностей выявления и диагностики нерезко выраженных психических расстройств у лиц старческого возраста возрастает при создании дифференцированных, направленных оптимальных условий на разных этапах ведения пациентов геронтопсихиатрического профиля.

Приведем основные принципы социально значимой работы: придание межведомственного характера системе общественной поддержки пожилых людей; комплексность и дифференцированность лечебно-предупредительных программ; поэтапность и индивидуализация воздействия с обязательной оценкой типологической личностной структуры и продолжительности клинико-нейродинамических сдвигов; оценка сопутствующих и предрасполагающих патогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, способствующих фиксации невротических и патохарактерологических симптомов; учет клинических и нейрофизиологических параметров, отражающих степень сохранности адаптационно-регуляторных механизмов старения (взаимодействие процессов возрастной деструкции, социально-психологической дезорганизации с укрепляющейся позицией осознания своего нового социального статуса, выработкой продуктивной жизненной позиции); разработка оригинальных режимов наблюдения и ведения пожилых лиц, предусматривающих последовательное восстановление социального взаимодействия.

Стационарная форма лечения остается пока предпочтительной для пациентов пожилого и старческого возрастов с тяжелыми деменциями, аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, психотическими расстройствами, коморбидными с соматической патологией.

Основное место в оказании геронтопсихиатрической помощи занимает геронтопсихиатрический комплекс Омской областной клинической психиатрической больницы. В состав комплекса входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении клиники на 8--10 посещений в смену и 45 стационарных коек в двух психосоматических отделениях больницы. Схема геронтопсихиатрической помощи в Омской области представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Геронтопсихиатрическая помощь в Омской области.

Комплекс оказывает, помимо лечебной, организационно-методическую помощь гериатрическим учреждениям области по вопросам специализированной психиатрической помощи проблемному контингенту. Штаты комплекса утверждены из расчета общепсихиатрических отделений. Врачи прошли специализацию по геронтопсихиатрии, средний и младший персонал владеет навыками ухода за соответствующим контингентом психически больных. На базе клиники открыта Церковь Святого Василия, службы проводятся регулярно. Привлечение священнослужителей Русской Православной Церкви для исполнения культовых обрядов позитивно сказывается как на обстановке в комплексе в целом, так и в ряде ситуаций на индивидуально-психологическом состоянии больных, учитывая, что часть из них с возрастом становятся более религиозными.

Амбулаторная помощь складывается из трех основных компонентов - прием участковым психиатром больных в кабинете, посещение больных на дому и телефонное консультирование больных и их родственников. Важный раздел - это посещение больных на дому. Основными причинами вызова психиатра на дом являются рекомендации врача-терапевта, обнаружившего у пациента психическое нарушение, а также невозможность пациента посетить диспансер из-за наличия у него тяжелых соматических нарушений.

Экономический аспект. Пациенты, включенные в исследовательскую выборку, проходили лечение в рамках организационных форм, распределение которых представлено в таблице 4.

Таблица 4

Формы специализированной помощи в исследовательской выборке

Для углубленного экономического анализа нами были рассмотрены следующие группы пациентов:

Экономическая группа 1 (ЭГ-1). Пациенты с невротическим типом НППР, первоначально проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания, а при последующей госпитализации леченные в дневном стационаре - 53 чел.

Экономическая группа 2 (ЭГ-2). Пациенты с депрессивным типом НППР, первоначально проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания, а при последующей госпитализации леченные в дневном стационаре - 79 чел.

Экономическая группа 3 (ЭГ-3). Пациенты с депрессивным типом НППР, проходившие лечение в стационарных условиях круглосуточного пребывания - 55 чел.

Затраты на лечение больных в ЭГ-1 и ЭГ-2 составляли при лечении в стационаре 2 218 553 рубля, в дневном стационаре 756 248 рублей (34,1 % от исходного). Нахождение в дневном стационаре позволяло существенно снизить постгоспитальные затраты, связанные с дезадаптацией пациента при выписке из стационара и профилактировать госпитализм. Уменьшение расходов на амбулаторном этапе лечения отмечалось у больных с невротическим (на 42,3,2 %; p<0,01) и с депрессивным (на 47,3 %; p<0,01) типами НППР в сравнении с пациентами, проходящими лечение в стационаре (ЭГ-3). Существенные сдвиги отмечались в структуре затрат на лечение больных: до лечения в дневном стационаре 85,1 % в суммарном показателе «ЭГ-1 + ЭГ-2» и 81,5 % в ЭГ-3 были привлечены на стационарное лечение (p<0,05).

Однако лечение пациентов без круглосуточного пребывания в клинике позволило снизить затраты на 54,2 %. Наиболее заметное изменение структуры расходов наблюдалось у пациентов с депрессивным типом НППР: доля госпитальной помощи снизилась с 86,5 до 25,5 % (p<0,01); у больных с невротическим типом снижение было существенным (с 81,7 до 42,8 %; p<0,01).

Психофармакотерапия при невротическом типе НППР. ПФТ строилась с учетом клинического типа НППР. При невротическом типе поздних НППР, учитывая более молодой возраст этих пациентов, отсутствие дементной симптоматики и низкую отягощенность соматоневрологической патологией, наиболее эффективной оказалась интенсивная купирующая ПФТ, основанная на сочетанном применении невысоких доз антидепрессантов с анксиолитическим действием (тетрациклические антидепрессанты, СИОЗС) и анксиолитиков. Наиболее адекватный режим титрования доз для тетрациклических антидепрессантов составляет 100--200 мг/сут (лудиомил, преимущественно парентеральный способ введения), для СИОЗС - 40--60 мг/сут на терапии флуоксетином, 100--200 мг/сут на терапии сертралином и флувоксамином. Из транквилизаторов наилучшую переносимость показал феназепам от 0,5 до 3 мг/сут, однако у данного контингента его терапевтический эффект ограничивался анксиолитическим действием, не вызывая сонливости, даже при нарастании ночной дозы препарата свыше 2 мг. Активно использовался афобазол (45 наблюдений), анксиолитическое действие которого реализовалось в течение 3--10 дней терапии: уменьшалась выраженность ситуационно провоцированных тревожных опасений и сомнений, генерализованной тревоги. При НППР с обсессивно-фобическими включениями была показана щадящая терапия, направленная в большей степени на коррекцию аффективных нарушений и в меньшей мере - на купирование тревожно-фобических проявлений.

Психофармакотерапия при депрессивном типе НППР. Основной акцент в ПФТ делался на подтипах данных расстройств, определяемых коморбидными нарушениями. При наличии тревожного компонента в психофармакологических схемах использовались анксиолитики (феназепам 1--4 мг в сутки, сочетаемый с СИОЗС - тианептин 12,5 мг 3 раза в день или сертралин 50 мг в сутки). При инициальных когнитивных расстройствах мы отказались от применения стимуляторов адренергической нейротрансмиттерной системы, прежде всего трициклических антидепрессантов. Наиболее высокую эффективность показали СИОЗС - циталопрам (12 чел.), флуоксетин (14 чел.) и коаксил (18 чел.). Для лечения аффективных расстройств с когнитивными расстройствами помимо антидепрессантов применялись препараты, предназначенные для лечения собственно когнитивных нарушений, также имеющие определенные антидепрессивные свойства, т. е. средства, используемые для преодоления глутаматергического нейротрансмиттерного дисбаланса (акатинол мемантин), препараты с нейропротективными свойствами (церебролизин) и реминил. Акатинол мемантин назначался в дозе 20 мг/сут; церебролизин 20--30 мг/сут; реминил 4--8 мг/сут, как монотерапия, так и в сочетании с акатинолом. При лечении депрессивных расстройств у лиц с алкоголизацией основной терапевтической мишенью, помимо аффективной симптоматики, было влечение к алкоголю, наиболее высокую эффективность показали антиконвульсанты - дифенин от 0,117 до 0,351 мг/сут и карбамазепин от 0,1 до 0,6 мг/сут. Эмоционально-стрессовые методики лечения («кодирование»), примененные у 5 пациентов, практически полностью купировали влечение к алкоголю с параллельным усилением депрессивных расстройств.

Психофармакотерапия при психопатоподобном типе НППР. При наличии поведенческих расстройств в структуре НППР у лиц позднего возраста препаратами выбора были антипсихотики. Высокую клиническую эффективность показали этаперазин (26 чел.) и рисперидон (18 чел.). Этаперазин назначали в дозе 4--12 мг/сут по 4 мг 1--3 раза в день. В течение последующих 7 дней дозу повышали до 24 мг/сут (12 мг 2 раза в день). Дальнейшее увеличение дозы этаперазина проводили индивидуально не более чем до 50 мг/сут. Рисперидон назначался в дозах до 3 мг в сутки, причем наиболее отчетливый клинический эффект отмечался при применении его в каплях. При наличии тревожного компонента в структуре личностных расстройств эффективным оказалось сочетание эглонила в дозе 50--100 мг/сут в сочетании с сертралином 50 мг/сут (5 чел.). При возбудимых расстройствах личности назначалась монотерапия карбамазепином (финлепсином) как в виде обычной, так и ретардированной формы в дозе 200--600 мг/сут (8 чел.). Психофармакологическое лечение расстройств личности является наиболее сложным из всех типов поздних НППР. Недостаточная критика к своему психическому состоянию, деформация социальных установок, дефицит комплайентности не позволяли проводить необходимый объем психофармакологических вмешательств, особенно при паранойяльном профиле расстройств личности.

Оценка эффективности лечебных мероприятий при НППР позднего возраста проводилась в соответствии со «Шкалой эффективности терапии», предложенной В. Я. Семке (2001).

A. Полное выздоровление со стойким искоренением психопатологической симптоматики, выравниванием социально-психологических и нейродинамических показателей, устойчивым восстановлением социального статуса.

B. Практическое выздоровление. Восстановление параметров психического здоровья (клинических, нейрофизиологических, социальных), однако для поддержания нейродинамического гомеостаза требовалось проведение превентивных социотерапевтических вмешательств, осуществляемых на базе геронтопсихиатрического комплекса.

C. Неполное выздоровление. Наличие отдельных слабо выраженных и остаточных клинических проявлений болезни, в виде субдепрессивного фона настроения, эпизодов легкой ситуационной тревожности, нерезких нейрофизиологических сдвигов, ослабление адаптационных способностей и снижение качества жизни.

D. Незначительное выздоровление. Элементы заметного ослабления эмоционально-волевой и интеллектуально-мнестической сфер, торпидная нейрофизиологическая динамика, снижение социального функционирования и качества жизни.

E. Отсутствие выздоровления. Нон-респондерность к проводимым терапевтическим вмешательствам, стойкая симптоматика с тенденцией к снижению когнитивных функций, стойкое снижение социального функционирования и качества жизни, элементы социальной дезадаптации.

Спектр исходов НППР у лиц позднего возраста в исследовании представлен в таблице 6.

Таблица 6

Эффективность лечения НППР у лиц позднего возраста

Максимальным потенциалом в отношении лечения обладают пациенты группы 1, что связано с меньшей резистентностью невротических расстройств. По мере увеличения возраста и нарастания когнитивной симптоматики эффективность лечебных мероприятий уменьшается, прежде всего за счет формирования интеллектуально-мнестических нарушений и тотального снижения КЖ и социального функционирования. При депрессивном типе полное выздоровление практически отсутствовало, был высок уровень нон-респондерности. При психопатоподобном типе эффективность лечения достигается за счет возрастной депсихопатизации и коррекции ассоциированных расстройств поведения, однако значительная часть пациентов - нон-респондеры.

Психотерапевтическая помощь при НППР позднего возраста. Соотношение методов и приемов реабилитационного и превентивного воздействия изменялась и корректировалась в зависимости от клинической динамики НППР, достигнутого ранее эффекта, особенностей симптоматики на текущий момент, роли акцентуированных черт характера в нарушении адаптации. Терапевтическое направление в реабилитации осуществлялось поэтапно и включало три периода: начальный, основной и заключительный (реадаптационный). Основными задачами первого этапа являлись выбор адекватной терапевтической тактики, индивидуальный подбор методов коррекции, формирование терапевтических установок, составление плана реабилитации. Целями лечения для пациента были рост и расширение самосознания; осознание неправильных форм реагирования, неправильной жизненной позиции; возможности саморегуляции эмоций, волевых процессов; ликвидация эмоционально-отрицательных значимых комплексов; общая седация; возможность отреагирования накопившихся эмоций; мобилизация ресурсов личности; создание позитивных форм поведения; личностный рост (творческий, социальный); адекватная оценка собственной личности, поведения; обогащение эмоциональных ресурсов; адекватность реагирования в эмоционально значимых ситуациях; развитие творчества, самореализации и возможностей коммуникации.

Среди проблемных ситуаций, возникающих в заключительной фазе онтогенеза, встречались кризис авторитета, трудности взаимоотношений поколений, комплекс неполноценности, моральные сомнения и пр. Они успешно преодолевались с помощью позитивной психотерапии, которая рассматривалась в двух ракурсах: как система психологической помощи, ориентированной на целостное представление о человеке во всей совокупности его поведенческих проявлений; как психотерапия в межкультуральной проекции.

Главным компонентом когнитивно-поведенческой терапии является психологическое просвещение, и терапия часто выстраивалась не как психологическое лечение, а как научающее переживание. Поэтому пациентам, чтобы получить пользу, не обязательно отличаться особенной психологичностью. Престарелые относились к психотерапии, особенно к когнитивной и поведенческой, совсем не так неприязненно, как это ожидалось. Важно учитывать возможные изменения в процессах памяти и обработки информации у престарелых пациентов и адаптировать терапию в соответствии со специфическим паттерном функции каждого пожилого пациента. Когнитивные изменения выступали как часть нормального старения или возникали на фоне более серьезных мозговых изменений. В среднем у пожилых наблюдался значительный возрастной упадок функций памяти - кратковременной памяти, объема памяти, припоминания перечня фактов, припоминания выученного через парные ассоциации и припоминания прозаического материала. Поскольку память, отвечающая за узнавание, обычно нарушена не столь грубо, целесообразной оказывалась возможность пересмотра списков или текстов, особенно когда задавался свой собственный темп. Как правило, пожилые не хуже молодых владеют стратегиями установления ассоциаций, воображения или извлечения ключевых моментов из прозаического материала. Кроме психического здоровья другими важными сферами в фокусе лечения лиц в пожилом возрасте являялись физическое здоровье, злоупотребления по отношению к престарелым, бессонница, сексуальные проблемы и экзистенциальные проблемы смерти и умирания. Психотерапевты оценивают пожилых людей на наличие или отсутствие психопатологии, уровень их когнитивных способностей, компетентность в принятии решений и злоупотребление ПАВ.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование показало, что распространенность НППР среди пациентов в возрасте 60--74 лет, страдающих психическими заболеваниями и обратившихся за специализированной помощью, составила 18,7 %. С возрастом удельный вес НППР снижается до 10,2 %, что связано с общим течением инволюционного и сенильного процессов, постепенным затуханием эмоциональных реакций и состояний, нарастающими интеллектуально-мнестическими нарушениями.

2. Клинико-динамическое изучение обнаружило различие типологических характеристик в структуре НППР у лиц позднего возраста. В зависимости от возрастной фазы инволюционного и старческого регресса выявлены невротический (неврастенический и ипохондрический); депрессивный, коморбидный с тревожными, когнитивными и алкогольассоциированными расстройствами, и психопатоподобный (неврозоподобный) типы. Среди личностных расстройств установлено преобладание психопатоподобного варианта в рамках возбудимых, тормозимых, истероидных и паранойяльных радикалов.

3. Клинико-патогенетический, электрофизиологический и эксперементально-психологический анализы НППР у лиц позднего возраста показали существенное изменение нейрофизиологического реагирования головного мозга. Электроэнцефалографические исследования выявили изменения биоэлектрической активности за счет увеличения патологической активности, десинхронизации, появления асимметрий, депрессии альфа-ритма. У больных с расстройствами невротического спектра установлены относительно хорошая выраженность альфа-ритма, четкая реакция депрессии на свет, наименьшее количество асимметрий и патологических электроэнцефалограмм. У больных с аффективными расстройствами депрессивного характера отмечены снижение амплитуды и нерегулярность альфа-ритма. У больных с психопатоподобным расстройствами обнаружены низкая амплитуда, нерегулярность альфа-ритма и тенденция к корреляции изменений ЭЭГ с психическим состоянием больных и результатами терапии.

4. Структурный анализ НППР у лиц позднего возраста позволил выделить самостоятельный раздел современной психиатрии - пограничную геронтопсихиатрию, имеющую основные разделы: теоретико-методологический, клинико-динамический, превентивный. Персонологический анализ обследуемых установил своеобразие личности в зависимости от возрастной фазы.

5. Динамика НППР у лиц позднего возраста определялась как возрастом пациента, так и типом данных нарушений. Она реализована в рамках одинаковых для всех возрастных периодов этапности формирования невротической картины: невротическая реакция > невротическое состояние > невротическое развитие.

5.1. Клиническая картина невротических расстройств обусловлена как структурой преморбидной личности, так и содержанием психогений позднего периода. Ипохондрическая фиксация переживаний приводила к нивелировке преморбидных личностных особенностей вследствие сужения круга интересов на собственном Я и формированию «ипохондрического эгоцентризма». Течение невротических расстройств носило подострый и затяжной характер с относительной стабильностью проявлений.

5.2. У пациентов с депрессивным типом НППР (39,5 %) при ассоциации депрессии и тревожных расстройств возраст наиболее активной симптоматики приходится на период до 84 лет (p<0,05), по мере нарастания когнитивных изменений в психическом статусе число этих пациентов снижается (28,2 %; p<0,05). Для инициального периода депрессивных расстройств, коморбидных с когнитивными нарушениями, характерны полиморфизм клинических симптоматики, её стойкость. Динамический стереотип алкоголизации при поздних депрессиях характеризовался бессистемностью потребления и незавершенностью основных наркопатологических феноменов.

5.3. В динамике психопатоподобного (неврозоподобного) типа НППР (13,3 %) выделены два этапа - инволюционный (68,8 %) и старческого регресса (21,2 %). Описаны феномены «поздней депсихопатизации» (14 %) в виде гармонизации личности под влиянием благоприятных социально-психологических и биологических условий; вариантов латентной психопатии и трансформации аномального личностного склада.

6. В генезе невротического типа НППР у лиц позднего возраста преобладающее патогенное значение имели неблагоприятные семейные отношения (49,4 %), сочетание психических травм (33,3 %) с кумулирующим действием по типу «второго удара», психогенные факторы в сфере производственных отношений (10,5 %); сексуальные и бытовые психические травмы (4,3 и 2,5 %). Помимо ведущей роли психогений, в возникновении неврозов немаловажное значение принадлежало факторам, тесно связанным с возрастом больного. Невротические расстройства у больных 60--70 лет развивались на фоне соматического неблагополучия, начальных явлений атеросклероза, инволюционных сдвигов.

7. Исследование онтогенеза невротических расстройств показало зависимость клинической картины от возрастного периода. На начальном этапе онтогенеза для клинической структуры характерны моносиндромность, полиморфизм симптоматики, отчетливые поведенческие реакции. Для зрелой личности специфичны нозологическая очерченность и зависимость клинической динамики от психотравмирующего фактора. На завершающем этапе, в пресенильном возрасте (65--74 года) отмечены стертость клинических проявлений невротических расстройств, выраженная ипохондрическая окраска переживаний, в сенильном возрасте (старше 75 лет) наблюдается полиморфизм симптоматики, сочетание астенических, истерических, обсессивных и ипохондрических нарушений.

8. При НППР у лиц позднего возраста наиболее значимыми являлись манифестация расстройств личности, нивелировка личностных форм, депсихопатизация, преобразование патохарактерологического облика.

9. Качество жизни пациентов позднего возраста с НППР определялось экономическими факторами, уровнем и качеством социальной поддержки, образом жизни, числом детей, инвалидностью, стажем работы, наличием соматической патологии. КЖ соответственно снижалось с возрастом, обеднением социальных интересов, интеллектуально-мнестическим снижением, алкоголизацией.

10. При НППР у лиц позднего возраста формирование индивидуализированной терапевтической программы следует проводить с учетом клинической и социальной ситуации. Специфическое психофармакологическое лечение, проводимое как в условиях геронтопсихиатрического стационара, так и на постгоспитальном этапе в сочетании с социальной поддержкой повышает КЖ и усиливает социальное функционирование пациентов при данной патологии.

10.1. При НППР невротического типа у лиц позднего возраста основной вектор лечения направлен на коррекцию психосоциальных проблем, купирование невротизирующих факторов, создание психотерапевтической среды с акцентом на рациональной психотерапии с формированием эмпатической коммуникации и творческой переработкой жизненного опыта. Медикаментозное лечение включает терапию тревожных и соматоформных нарушений.

10.2. При НППР депрессивного типа у лиц позднего возраста лечебная тактика строится с учетом коморбидных психических расстройств. Уровень и объем психотерапевтических мероприятий определяются как степенью когнитивного снижения, так и поведенческими расстройствами.

10.3. При НППР психопатоподобного типа у лиц позднего возраста основной акцент в психофармакологическом лечении сделан на лечении нарушений поведения. Психотерапевтическая работа строится с учетом нарушенных социальных навыков и включает психосоциальные мероприятия с привлечением специалистов по социальной работе, социальных работников, психологов, родственников и ближайшее окружение пациента.

11. Новый организационный подход в пограничной геронтопсихиатрии позволил рекомендовать инновационную форму оказания помощи пациентам позднего возраста с НППР в виде геронтопсихиатрического комплекса. В его состав входят специализированный гериатрический кабинет в диспансерном отделении и специализированные геронтопсихиатрические отделения клиники.

Эффективность лечения НППР у лиц позднего возраста наиболее эффективна при невротическом типологическом варианте (выздоровление типов А+В - 77,8 %), менее эффективной - при депрессивном (С+D -79,6 %) и психопатоподобном (С+D - 39,3) % типах. Лечение пациентов с данной патологией в полустационарных условиях оказалось c экономической точки зрения в 2,5 раза выгоднее, чем в стационаре круглосуточного пребывания.

Практические рекомендации

1. При научно обоснованной квалификации НППР у лиц позднего возраста следует учитывать не только формальный диагноз в соответствии с критериями МКБ-10, но и весь спектр психопатологических, динамических, психологических и социальных параметров здоровья пациентов, а также ассоциированные психические и соматические нарушения. Поставленная задача эффективно решена с применением разработанной нами Модели систематики НППР.

2. Организационные аспекты оказания квалифицированной помощи при НППР у лиц позднего возраста следует рассматривать в соответствии со сложившейся в регионе системой оказания медицинской помощи пожилым пациентам. Выбор той или иной организационной формы специализированной помощи пациентам с НППР определяется в каждом конкретном случае рядом факторов этнокультурального, социально-экономического, политического и исторического характера. При организации геронтопсихиатрической помощи в регионе целесообразно руководствоваться принципами клинической эффективности, доступности и социальной интегрированности.

3. Помимо качественной клинико-динамической оценки НППР у лиц позднего возраста в специализированных отделениях возможно более полное проведение исследования коморбидной соматической патологии, структурированной оценки когнитивных функций, контроль эффектов психофармакологического лечения. Специализированная стационарная помощь в условиях гериатрического психиатрического отделения ассоциируется с качественно иной клинической актуальной оценкой и преимуществами лечения. Таким образом актуализируется необходимость образования психиатров в общих медицинских учреждениях, а также повышения профессионального уровня врачей общемедицинской сети по вопросам ранней диагностики, квалификации и лечения НППР у лиц позднего возраста.