Актуальность проблемы. В современной медицинской науке и практике все большую актуальность приобретает восстановительная медицина (ВМ) в качестве не только лечебного, но и профилактического направления. Одним из приоритетных направлений современной ВМ является решение важной медико-социальной проблемы по разработке корригирующих немедикаментозных технологий, основанных на принципах повышения адаптативных возможностей и восстановления его функциональных резервов на этапах оздоровления лиц групп риска, восстановительного лечения (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) больных (Разумов А.Н., 2003).

Актуальность разработки немедикаментозных технологий ВЛ и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлена высокой распространенностью данной патологии, ролью сердечно-сосудистой системы (ССС) в поддержании жизнедеятельности организма и его адаптации, доказанными эффектами немедикаментозных технологий в снижении лекарственной нагрузки, выраженности нежелательных и побочных эффектов фармакологических препаратов (Перепеч Н.Б., Мадзалевская Т.М., 2005).

Учитывая приведенные факты, следует констатировать, что медикаментозная терапия (МТ) вследствие многих причин не является абсолютно эффективной для длительного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и артериальной гипертензией (АГ), что определяет актуальность проблемы совершенствования восстановительных и реабилитационных технологий у больных ПИКС и АГ (Антюфьев В.Ф., Аретинский В.Б., 2004). Применяющиеся в настоящее время методы классической физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) у этих категорий больных показали свою высокую эффективность в отношении функционального восстановления ССС (Епифанов В.А., 2001, Князева Т.А., 2007). Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного действия различных физических факторов с позиций доказательной медицины (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2003, Herbert R., Jamtvedt G., 2005).

С этой точки зрения являются перспективными научно-практические исследования корригирующих технологий МР, изучавшихся в данной работе - внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), внутривенной озонотерапии (ВОТ), интервальных гипоксических тренировок (ИГТ), кардиотренировок (КТ) с применением циклических тренажеров и статико-динамических нагрузок с отягощением и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы. В рамках современной ВМ достаточно глубоко изучены методики ВЛОК (Герасименко М.Ю., 2006, Корчажкина Н.Б., 2006), ВОТ (Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2003) и ИГТ (Агаджанян Н.А., Марьяновский А.А., 2004), однако их сочетанное применение не нашло соответствующего обоснования с позиций оптимизации программ МР у больных ПИКС и АГ. Эффективность методики КТ, применявшейся в данной работе, лишь частично доказана в современной отечественной и зарубежной литературе относительно применения циклических тренажеров как метода физической реабилитации (Раков А.Л., 2001, Аронов Д.М., 2006, Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999, Leon A.S., Franklin B.A., 2005). Использование силовых тренажеров у больных ПИКС и АГ остается дискутабельным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект статико-динамических нагрузок с отягощением у этой категории больных (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., 2000, Некоркина О.В., 2005, Таирова О.С., Микелли М., 2006, Adamopoulos S., Parissis J.T., 2003). Поэтому комплексное использование корригирующих технологий и ЛФК с применением тренажерной гимнастики представляет перспективу для оптимизации программ МР у больных ПИКС и АГ. Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать систему оптимизации комплексных дифференцированных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией при восстановительном лечении и реабилитации на основе новых диагностических и корригирующих немедикаментозных технологий восстановительной медицины.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности новых технологий функциональной диагностики - объемной компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, аппаратно-программного комплекса «Динамика-100» и привести данные этих обследований в качестве оценки функциональных резервов и мониторинга эффективности медицинской реабилитации у данной категории кардиологических больных.

2. Изучить влияние различных методов медицинской реабилитации - внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на циклических и силовых тренажерах, низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной физкультуры на функциональные резервы организма по данным изучения гемодинамики, электрофизиологических показателей работы сердца, процессов регуляции и адаптации, толерантности к физической нагрузке, клинического течения заболевания у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

3. Разработать показания для дифференцированного применения различных факторов медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии методом исключения одного лечебного фактора из конкретной программы восстановительного лечения.

4. Изучить и сравнить эффективность технологий физической реабилитации - кардиотренировок с применением циклических и силовых тренажеров, классической лечебной физкультуры в сравнении с изолированной медикаментозной терапией у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

5. Оценить влияние программ медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на функциональные изменения кардиореспираторной системы, гемодинамику, процессы регуляции и адаптации в сравнении с программами медицинской реабилитации в пределах обязательного медицинского страхования - низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза, лечебной физкультуры и изолированной медикаментозной терапией, а также на показания к построению программ на модели прогнозирования их эффективности.

6. Провести оценку эффективности и безопасности включения тренировок с использованием статико-динамических нагрузок в программы медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

7. Исследовать целесообразность сочетанного применения методов медицинской реабилитации (внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок) в качестве немедикаментозной коррекции динамики клинического состояния у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования. В работе впервые применен комплекс новейших методик диагностического мониторинга эффективности МР - объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), дисперсионное картирование сердца (ДКС), аппаратно-программный комплекс (АПК) «Динамика-100», спироэргометрия (СЭМ) наряду с классическими методами исследования эхокардиография (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД, исследование липидного спектра сыворотки крови, который показал высокую диагностическую точность и информативность, что позволило всесторонне изучить гемодинамические, регуляторные и адаптационные механизмы лечебных факторов МР у больных ПИКС и АГ и выявить положительную динамику значений таких важнейших показателей, как индекс напряженности, индекс вегетативной регуляции и адаптации, толерантность к физической нагрузке, сократительная способность сердца, вентиляционно-перфузионные отношения, эндотелиальная функция сосудистой стенки.

С помощью перечисленных высоких технологий функциональной диагностик впервые проведены исследования клинико-патогенетических механизмов функциональных корригирующих технологий у больных ПИКС и АГ. Эти диагностические методики доказали наиболее выраженный тренирующий, адаптогенный и вазодилатирующий эффекты ИГТ и КТ, достоверное положительное воздействие ВЛОК и ВОТ на функцию эндотелия, податливость сосудистой системы, скорость кровотока у больных ПИКС и АГ, что позволило научно обосновать принципы комплексного воздействия различных физических факторов на функциональные патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Научно обосновано предпочтительное включение в программы медицинской реабилитации внутривенной озонотерапии у больных ПИКС и интервальных гипокических тренировок у больных АГ.

Впервые показана научная обоснованность эффективности и безопасности применения КТ с использованием циклических и силовых тренажеров и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы у больных ПИКС и АГ. Выявлено, что КТ по сравнению с классической ЛФК оказывают более существенное положительное влияние на электрофизиологические процессы и сократительную способность миокарда, показатели кислородного транспорта крови, вентиляционно-перфузионные отношения, артериального давления, микроциркуляции, процессы регуляции и адаптации, что позволило обосновать применение этого метода ФР как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими исследованными корригирующими технологиями МР.

Практическая значимость. Изученные методы МР с помощью современных диагностических технологий, их доказанная высокая эффективность, прямое воздействие на различные патогенетические процессы при ПИКС и АГ позволят применять программы с включением ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ в учреждениях практического здравоохранения у данных категорий кардиологических больных.

На основании проведенных исследований разработаны дифференцированные комплексные реабилитационные программы у больных с этими наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями, обоснованно рекомендуемые к массовому внедрению в клиническую практическую работу центров восстановительной медицины и реабилитации, больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений, кардиологических клиник и диспансеров, кардиохирургических стационаров.

Разработанная технология КТ на циклических и силовых тренажерах у больных ПИКС и АГ с доказанной безопасностью и клинико-гемодинамическими преимуществами по сравнению с классической ЛФК при обязательном мониторинге состояния кардиореспираторной системы, индивидуальном подборе нагрузок и высокопрофессиональной подготовке медицинского персонала значительно повысит эффективность МР у данной категории больных, проводимой в условиях специализированных учреждений здравоохранения.

Применение программ МР у больных ПИКС и АГ позволит сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить медико-социальную и психологическую адаптацию, сократить уровень инвалидизации, снизить риск развития токсичности и побочных эффектов базисной МТ за счет коррекции ее доз.

Широкое использование комплексов диагностического мониторинга на основе отечественных высокотехнологичных разработок расширит возможности оценки эффективности как МР, так и МТ. Преимущества применения ОКО, ДКС, АПК «Динамика-100» заключаются в их неинвазивности, быстроте получения информации, портативности, отсутствии необходимости в специальной подготовке персонала, работающего с этими методиками. Однако комплекс получаемой информации в виде 40 - 45 показателей суммарно по трем методам позволяет расширить спектр диагностических параметров - индикаторов функциональных резервов, критериев рисков развития заболеваний и их осложнений. К этим показателям также следует добавить обширную информацию, получаемую при проведении СЭМ, поэтому применение данных технологий позволит значительно повысить научный и образовательный уровень специалистов, работающих в области восстановительной медицины и функциональной диагностики, что отвечает современным требованиям отечественной и мировой медицины к профессиональному уровню врача.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные методы неинвазивного исследования кардиореспираторной системы (объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программный комплекс «Динамика-100», спироэргометрия) являются оптимальными для применения в качестве мониторинга эффективности медицинской реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией. Эти методики позволяют составлять индивидуальные программы медицинской реабилитации, подбирать, варьировать и рекомендовать соответствующие виды и степени физических нагрузок.

2. Объем комплекса для включения в себя программ медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии, является: внутривенное лазерное облучение крови, внутривенная озонотерапия, интервальные гипоксические тренировки, кардиотренировки, что оказывают более выраженные и продолжительные эффекты на центральную и периферическую гемодинамику, уровень АД, электрофизиологические процессы в миокарде, сократительную способность миокарда и способность сердца выполнять физические нагрузки, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, толерантность к физической нагрузке, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, легочную вентиляцию, липидный спектр сыворотки крови по сравнению с программами обязательного медицинского страхования (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез, лечебная физкультура) и изолированной медикаментозной терапией.

3. Методы классической физиотерапии (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез) и лечебной физкультуры, применяемые в виде комплекса, также обладают более существенным положительным влиянием на указанные выше процессы по сравнению с изолированной медикаментозной терапией, что доказывает необходимость их применения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

4. Методика круговой тренажерной гимнастики с мониторингом состояния кардиореспираторной системы позволяет проводить управляемые, дозированные, контролируемые и безопасные тренировки у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией в оптимальных индивидуальных режимах, что значительно повышает эффективность реабилитации и реадаптации у этих категорий больных.

5. Мультифакторные положительные воздействия программ медицинской реабилитации на различные патогенетические процессы при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии позволяют существенно улучшить клиническую картину заболевания (снизить интенсивность и частоту приступов стенокардии и суточную потребность в нитратах короткого действия, уменьшить признаки сердечной недостаточности и синдрома вегетативной дисфункции, улучшить психоэмоциональное состояние), а также уменьшить дозы базисной медикаментозной терапии, снизив риск развития побочных, аллергических и токсических реакций, явлений привыкания и лекарственной зависимости.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2002, 2005); Международном конгрессе «Здравница - 2002» (Москва, 2002); 2-й Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, Испания, 2003); 11-м Ежегодном съезде Азиатского общества сердечно-сосудистой хирургии (Куала Лумпур, Малайзия, 2003); 13-м и 14-м Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005); 1-м и 3-м Международных Конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2006); Ежегодных Конгрессах кардиологов Южного Федерального округа РФ (Ростов-на-Дону, 2004; Сочи, 2005); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005); 8-м Всемирном Конгрессе по реабилитации и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Дублин, Ирландия, 2004); Конференции - круглом столе «Актуальные вопросы реабилитации в кардиологии» (Москва, 2005); 6-й Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005); 8-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005); 2-й Конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005); 6-й Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2005» (Москва, 2005); 9-й Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург,); Совместной конференции Рабочих Групп по реабилитации, эпидемиологии и профилактике Европейского Общества Кардиологов (Левен, Бельгия, 2005); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); I-ом Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2006» (Москва, 2006), Х-й Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни. АСВОМЕД 2007» (Москва, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008). восстановительный профилактический немедикаментозный

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва - Центра восстановительной медицины и реабилитации, отделения восстановительного лечения, кардиологического и терапевтических отделений Клинико-диагностического комплекса № 1, Центрального клинико-диагностического комплекса, Поликлиники № 1; Центральной клинической больницы восстановительного лечения Федерального медико-биологического агенства России, г. Москва; Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское», г. Екатеринбург. Основные положения диссертации также включены в лекционные курсы на кафедрах восстановительной медицины ФДПОП ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и ФУВ РГМУ, НОУ Учебно-методический центр «Голицыно», СКО ФНПР «Профкурорт».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 69 печатных работ, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, главы в 2-х монографиях, 6 зарубежных публикаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 115 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Пациенты. В настоящее исследование было включено 488 больных, 243 из которых страдали ИБС: ПИКС (I группа - 152 мужчины и 91 женщина, средний возраст 62±4,3 года) с давностью перенесенного ИМ 6 месяцев - 3,2 года, 70,8% - без зубца Q и 245 больных АГ (II группа - 127 мужчин и 118 женщин, средний возраст - 48±5,6 лет), причиной которой являлась гипертоническая болезнь I (31,0%), II (42,4%) стадии или вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (26,6%) с давностью заболевания не менее 2-х лет. Каждая группа была подразделена на подгруппы: Ia (155 больных) и IIa (161 больной) (основные) - больные получали МТ и программы медицинской реабилитации (ПМР); Iб (46 больных) и IIб (43 больных) (промежуточные) - пациентам проводилась МТ и ПМР по медико-экономическим стандартам оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи, утвержденным Комитетом здравоохранения гор. Москвы в 1998 г.; Iв (42 больных) и IIв (41 больной) (контрольные) - больные принимали только МТ. В отдельную группу (группа ФР) были включены больные (105 больных ПИКС, 64 мужчины и 41 женщина, средний возраст 65±3,6 лет и 113 больных АГ, 49 мужчин и 64 женщины, средний возраст - 46±6,2 лет), которым проводилась ФР в качестве монотерапии МР с целью изучения эффективности видов ФР - КТ и ЛФК в сравнении с изолированной МТ. По давности перенесенного ИМ, степени поражения миокарда, длительности и причинам АГ эти больные были сопоставимы с пациентами, получавшими ПМР. Больные всех групп и подгрупп получали сопоставимую с контрольными группами базисную МТ. Структура больных и дизайн исследования представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Структура больных и дизайн исследования.

Методы диагностики и мониторинга

Объемно-компрессионная осциллометрия (ОКО) - экспресс-исследование гемодинамики неинвазивным способом - проводилась на анализаторе показателей кровообращения осциллометрического АПКО-8-РИЦ фирмы ЗАО «Технологические решения Э.М.», производства России, с помощью которого собиралась информация по показателям АД, группе сердечных и группе сосудистых показателей.

Дисперсионное картирование сердца (ДКС) проводили с помощью компьютерного анализатора ЭКГ покоя «КардиоВизор-06с», фирма ООО «Медицинские Компьютерные

Системы», производства России. Методическим компонентом, составляющим основу метода ДКС, является способ построения топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний ЭКГ с использованием большого цифрового массива.

Исследование позволяло получать расширенную экспресс- информацию об электрофизиологической активности сердца - интегральных показателях состояния миокарда и ритма, процессах деполяризации и реполяризации и их синхронности предсердий и желудочков, а также уровне гипертрофии миокарда левого желудочка с формированием «портрета» квазиэпикарда.

Комплексное компьютерное исследование функционального состояния организма проводилось на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Динамика - 100», вариант «Омега-М», фирма ЦБМ «Динамика», производства России, разработанном на основе принципиально нового метода фрактального динамического анализа совокупности ритмов сердца и головного мозга, полученного методом ритмокардиографии в течение 3 - 5 минут.

Метод позволял получать информацию о показателях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также общем уровне вегетативного гомеостаза, устойчивости регуляции, адаптации и психоэмоциональном состоянии в процентах от 100.

Спироэргометрия проводилась на тредмиле с помощью компьютеризированной системы “Oxycon Pro”, фирмы “Erich Jaeger GmbH”, производства Германии, в соответствии с рекомендуемыми протоколами R. Bruce (4 этапа по 3 мин., скорость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%) или B. Balke (постоянная скорость 2,0 миль/ч при увеличивающемся подъеме на 1% каждую минуту).

Критериями прекращения пробы являлось появление во время ФН соответствующих клинических и ЭКГ-признаков, описанных Николаевой Л.Ф. и Ароновым Д.М. (1988).

На основании полученных данных формировался протокол и заключение, позволявшее по группам показателей панели 9 графиков по K. Wasserman (1991) и цифровым результатам проанализировать толерантность кардиореспираторной системы к ФН, способность сердца выполнять ФН, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, легочную вентиляцию.

Система телеметрического мониторинга “Telemetry System WEP-4204 K” фирмы “Nihon Kohden”, производства Японии, применялась с целью проведения динамического контроля за состоянием кардиореспираторной системы во время сеансов ФН и ИГТ. Мониторировались следующие показатели: ЧСС, наличие нарушений ритма или проводимости по II стандартному отведению ЭКГ, состояние уровня сегмента ST, насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂), частота дыхательных движений.

Измерение АД проводилось аускультативным способом или методом ОКО. Во время сессий ИГТ проводился непрерывный мониторинг ЧСС и SpO₂ с помощью пульсоксиметра, поставляемого в комплекте с аппаратом ИГТ, и АД с интервалом 5 минут в автоматическом режиме с использованием плечевой манжеты и монитора “Bedside Monitor BSM 2301 K” фирмы “Nihon Kohden”, производства Японии. Эхокардиография проводилась на аппаратах “Acuson Sequoiya”, производства США и “Esaote Caris”, производства Италии, в М-режиме, двухмерном режиме и доплеровским методом.

Суточное холтеровское мониторирование с использованием прибора “Cardio Day”, производства Германии, применялось преимущественно у больных ПИКС или при сопутствующих нарушениях ритма и проводимости сердца у больных обеих групп.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативного программного монитора “Tonoport”, производства Германии, проводившего измерения АД в автоматическом режиме с интервалом 15 - 30 мин. с оценкой изменения профиля АД в течение 18 - 24 часов.

Исследование липидного спектра сыворотки крови проводилось с помощью биохимической лаборатории Kone-Lab-20, Thermo, производства Финляндии.

Методы медицинской реабилитации

Интервальные гипоксические тренировки проводились аппаратом «GO2Altitude TM», производства Австралии, в режиме чередования эпизодов дыхания гипоксической и нормоксической воздушной смесью по 5 мин., длительность процедуры 30 - 60 минут, от 3 до 6 периодов гипоксии общей продолжительностью 15 - 30 мин. в течение одного сеанса.

Внутривенное лазерное облучение крови проводили от аппарата «АЗОР-ВЛОК», производства России, имеющим полупроводниковый красный лазер длиной волны 630 нм, мощность излучения - 1,5 мВт, время экспозиции - 15 мин.

Внутривенная озонотерапия проводилась с помощью аппарата «Надежда-О», производства России и концентратора кислорода Millenium, производства США. 200 мл физиологического раствора с концентрацией озона 1500 мкг/л вводились внутривенно капельно со скоростью 3-7 мл в мин. Низкоинтенсивная накожная лазеротерапия проводилась от аппарата «Мустанг» или «Милта», производства России, по зонам Захарьина - Гедда или на область сердца.

Параметры: монохроматическое когерентное излучение красного (длина волны 630 нм) или ближнего инфракрасного (850 - 890 нм) диапазона, частота 150 Гц, мощность 5 Вт, время экспозиции - по 2мин. на каждую область.

Низкочастотная магнитотерапия проводилась аппаратами «АЛИМП-1» или «Полюс-1», производства России, синусоидальным током с индукцией 30-40 мТл, частотой 50 Гц, временем экспозиции -15-30 мин.

Электрофорез проводился аппаратом «Поток-1», производства России, с плотностью гальванического тока 0,05мА/см².

Вводились лекарственные вещества: 2% раствор эуфиллина, 0,1- 0,5% раствор папаверина, 2-5% раствор магния сульфата (преимущественно больным гипертонической болезнью I - II ст.), раствор обзидана -1 мг (также и больным ПИКС); время экспозиции - 8-10 мин.

Методы физической реабилитации

Подбор физических нагрузок проводился индивидуально по принципам, разработанным отечественными и зарубежными учеными (Аронов Д.М., Николаева Л.Ф.,1988; Pollock M.L., Schmidt D.H.,2000), согласно которым физические нагрузки назначались при наличии СН I ФК - 65% от максимальной по СЭМ; при наличии СН II ФК - 60 % от максимальной по СЭМ; при наличии стенокардии напряжения I - II ФК - 65% от максимальной по СЭМ; при наличии АГ, обусловленной ГБ I стадии или вегето-сосудистой дистонией, - 65% от максимальной по СЭМ; при наличии ГБ II стадии - 60% от максимальной по СЭМ.

КТ на циклических и силовых тренажерах «Technogym», производства Италии, проводились по следующему протоколу: занятия начинали с тренировки на ножном велоэргометре (вертикальном или горизонтальном), продолжительность 5 - 10 мин., нагрузка - 55 - 75 Вт; далее переходили к тренировке на ручном эргометре, продолжительность 3 - 7 мин., нагрузка - 50 - 65 Вт.

После циклической работы мышц нижних и верхних конечностей приступали к круговой тренировке на 10 силовых тренажерах (статико-динамичесая нагрузка с отягощением), нагрузка 5-15 кг, 8 - 10 повторений с чередованием тренажеров на различные группы мышц и обязательным контролем дыхания. КТ заканчивалась ходьбой по тредмилу, продолжительность - 5 - 7 мин., скорость 2,5 - 3 км/ч, угол подъема 0%, что обеспечивало стартовые нагрузки нагрузки - 40 - 50 Вт с последующим увеличением до 80 - 110 Вт. ЛФК проводилась с учетом функциональных классов: I ФК (МЕТ = 7 - 10) - тренирующий режим, продолжительность 30 - 40 мин. с ЧСС до 65 - 70% от пороговой; II ФК (МЕТ = 4 - 6,9) - щадяще-тренирующий режим, продолжительность до 30 мин. с ЧССдо 60 - 65% от пороговой; ГБ II стадии, умеренная АГ и 3 степень риска - щадящий режим с постепенным переходом на щадяще-тренирующий режим с включением малых тренирующих нагрузок, занятия начинали с индивидуального метода, во вторую половину курса переходили на малогрупповой метод занятий в зале с ЧСС до 40 - 60% от пороговой.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материала и отображение результатов в виде графиков и диаграмм проводилась на основе программного пакета “Statistika 5.1.”. Программа включала расчет общепринятых показателей вариационной статистики, анализ достоверности различий выборок в средних тенденциях и в форме распределения с помощью критерия t Стьюдента, критерия знаков и точного метода Фишера, а также оценку стохастической связи между выборками с помощью коэффициента r парной линейной корреляции. Генеральные средние были представлены в виде М±2S, где М - среднее значение выборки, S - величина средней ошибки М. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика основных результатов исследования у больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ как полностью, так и в различных комбинациях, отражена в табл. 1. Данные таблицы показывают, что у больных ПИКС в большей степени изменялись показатели, характеризующие сократительную способность и электрофизиологическую активность миокарда.

Наиболее выраженная динамика отмечалась у больных, получавших полные программы МР с увеличением сердечного выброса (СВ) на 8,3%, ударного объема (УО) на 18,7%, скорости пульсовой волны (СПВ), косвенно отражающей функцию эндотелия, на 8,2% и снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на 17,2%.

В данной работе отмечено, что здесь и далее, значимость сдвигов, выраженность в процентах (%) была оценена с точки зрения достоверности p< 0,05.

В таблицах, характеризующих динамику, этот показатель относится к изначальным результатам исследований, обозначенным как значения «до МР». В других подгруппах значения этих показателей изменились в меньшей степени, что указывало на влияние использованных лечебных факторов на различные гемодинамические параметры. Более выраженные изменения по сравнению с подгруппой полных программ МР наблюдались в подгруппах без ВЛОК и особенно без ВОТ; в меньшей степени они отмечались в подгруппах без ИГТ и без КТ.

Результаты ДКС показывают, что наиболее чувствительным к ВЛ оказался индикатор «Миокард» (ИМ) - его изменения по подгруппам составили соответственно 59%, 31,1%, 28,7%, 44,4%, 41,3%. Параллельно существенные изменения отмечались по показателям, характеризующим процессы деполяризации левого желудочка (G4), ее симметрию (G7) и внутрижелудочковые блокады (G8). Так, эти показатели соответственно по подгруппам изменились на: G4 - 40,4%, 16,0%, 11,7%, 9,6%, 17,0%; G7 - 31,5%, 1,7,0%, 6,5%, 1,1,0%, 0,3%; G8 - 53,4%, 26,0%, 8,2%, 11,0%, 19,2%, что также свидетельствовало о более выраженном влиянии ВОТ на электрофизиологическую активность миокарда.

Исследование процессов регуляции и адаптации вегетативного статуса на АПК «Динамика-100» показало, что в наибольшей степени отмечалась динамика показателей сердечной деятельности - индекса вегетативного равновесия (ИВР), вегетативного показателя ритма (ВПР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса напряжения (ИН) у больных подгруппы, получавшей полные программы МР (46,5%, 23,8%, 30,7%, 37,2% соответственно), в меньшей степени - у больных других подгрупп.

Так, при исключении из программы ВЛОК эти изменения составили (соответственно) 28,1%, 14,3%, 13,5%, 34,4%, при исключении ВОТ - 21,6%, 9,5%, 7,7%, 13,7%, при исключении ИГТ - 24,1%, 9,5%, 3,9%, 18,1%, при исключении КТ - 33,6%, 4,8% 12,1%, 15,9%. По показателям функционального состояния отмечалась динамика от 17,5% до 31,4%, при этом максимальные изменения были достигнуты при использовании полных программ и минимальные - при исключении из программы КТ. Проба с физической нагрузкой показала, что наибольшее влияние на показатели СЭМ оказывали программы с включением КТ.

Так, отмечалось увеличение толерантности к ФН в подгруппах с включением КТ от 51,4% до 69,3%, в то время как в подгруппе без КТ этот показатель возрос лишь на 35,6%.

Важно отметить и динамику показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на высоте нагрузки (ОФВ₁) - отмечался прирост этого показателя у больных с включением КТ в программы на 13,8% - 23,5%, у больных подгруппы без КТ увеличение этого показателя составило лишь 9,6%.

Отражением динамики функционального состояния кардиореспираторной системы и способности сердца выполнять ФН стало увеличение V'O₂, V'CO₂ и RER (дыхательный коэффициент), который увеличился на 25,9% - 37,9% у больных первых 4-х подгрупп и на 13,8% у больных подгруппы без КТ, а также показателей, характеризующих вентиляционно-перфузионные отношения (EqO₂ увеличился на 44,5% - 82,6% и на 27,5%, показатель EqCO₂ - на 35,2% - 68,1% и на 23,0%).

В табл. 2 отражено сравнение результатов МР и МТ у больных ПИКС.

Согласно данным таблицы, более выраженные изменения отмечались в подгруппе больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ (Iа1) по сравнению с подгруппой больных, получавших МР по программе ОМС (Iб). В обеих подгруппах отмечался прирост СВ и УО (8,3% и 5,6%, 18,7% и 11,6% соответственно); наиболее существенная динамика отмечалась по таким сосудистым показателям, как ОПСС (17,2% и 7,5%) и СПВ (8,2% и 4,9%). У больных контрольной подгруппы (Iв) достоверных изменений показателей гемодинамики не отмечалось.

По данным исследования методом ДКС наибольшая динамика ИМ отмечалась у больных подгруппы Iа1 - снижение на 59,0%, у больных подгруппы Iб также отмечалась менее выраженная динамика этого показателя - на 34,2%. В сравниваемых подгруппах также наблюдалась динамика по показателям кода детализации G4 (40,4% и 39,4%), G7 (31,5% и 14,1%) и G8 (53,4% и 28,8%). Динамика других показателей была статистически недостоверной.

Также не отмечалось изменений всех показателей у больных подгруппы Iв. Показатели вегетативной регуляции, особенно сердечной деятельности, изначально патологически повышенные, также существенно снизились, что свидетельствовало о тенденции к нормализации вегетативного равновесия, адекватности процессов регуляции функции сердечно-сосудистой системы и снижению напряженности регулирующих систем.

Так, изменения этих показателей у больных подгрупп Iа1 и Iб составили соответственно: ИВР - 46,5% и 20,1%, ПАПР - 30,7% и 6,5%, ИН - 37,2% и 12,8%. ВПР, наоборот, увеличился на 23,8% и 9,5%, что можно объяснить регулирующим влиянием процедур МР на вариабельность сердечного ритма.

Результаты СЭМ показали повышение толерантности к ФН у больных подгрупп Iа1 и Iб на 69,3% и 41,3%, одновременно отмечалось понижение максимальной ЧСС на высоте нагрузки (на 18,1% и 8,8% соответственно), что свидетельствовало о большей экономичности работы сердца в результате применения ПМР. У больных подгруппы Iв указанные показатели статистически значимых изменений не претерпели.

Параллельно у больных подгрупп, получавших программы МР, отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих функциональную способность сердца выполнять ФН, Так, показатели V'O₂ и V'CO₂ у больных подгруппы Iа1 увеличились на 40,3% и 92,3%, соответственно показатель RER возрос на 37,9%; прирост этих же показателей у больных подгруппы Iб составил соответственно 21,6%, 43,9% и 19,0%.

Изменения показателей метаболизма и вентиляционно-перфузионных отношений отражают показатели EqO₂ (у больных подгруппы Iа1 увеличился на 82,6%, у больных подгруппы Iб - на 49,6%) и EqCO₂ (увеличился на 68,1% и 33,7% соответственно).

У больных подгруппы Iв изменения этих показателей были статистически недостоверны. Показатель ОФВ₁ на высоте нагрузки у больных подгруппы Iа1 увеличился на 23,5%, у больных подгруппы Iб - 12,2%, у больных подгруппы Iв практически не изменился. Полученные результаты указывают на улучшение функции респираторной системы в связи с включением методов ФР в программы МР, причем более значимое улучшение вентиляционной функции легких наблюдалось у больных, в программы МР которых включались КТ.

Важным механизмом действия программ МР является их влияние на сократительную способность миокарда и липидный спектр сыворотки крови. На рис. 2 показаны результаты ЭхоКГ, а также сравнение значения УО, полученного методами ЭхоКГ и ОКО и исследования липидного спектра у больных ПИКС. Применение программ МР у больных Iа1 подгруппы оказывало достоверный гипохолестеринемический эффект с одновременным повышением фракции ЛПВП сыворотки крови и снижением ЛПНП. За 10-дневный курс лечения подобный эффект у больных подгруппы Iб достигнут не был, хотя тенденция к подобным изменениям указанных показателей имелась.

Рисунок 2. Результаты ЭхоКГ, сравнение значения УО, полученного методами ЭхоКГ и ОКО и исследования липидного спектра у больных ПИКС

У больных подгруппы Iв показатели липидного обмена остались без изменений, статистически достоверной динамики триглицеридов (ТГ) не отмечалось у всех больных I группы.

Таблица 1. Динамика основных показателей результатов исследования у больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа Iа) (средние значения ± стандартная ошибка)

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Таблица 2. Динамика основных показателей результатов исследования у больных ПИКС (группа I), получавших полные программы (ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ - Iа1), программы по ОМС (Iб) и МТ (Iв) (средние значения ± стандартная ошибка)

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Динамика основных показателей результатов исследования у больных АГ, получавших программы МР, включавшие ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа IIа), представлена в табл. 3.

Приведенные данные показывают, что наиболее значимые изменения отмечались по показателям АД и сосудистым показателям, особенно выраженные у больных, получавших полные программы МР. Меньшая динамика отмечалась в подгруппах больных, в программы которых не включались ИГТ и КТ, что свидетельствовало о существенном влиянии этих факторов на сосудистые механизмы формирования синдрома АГ. Изменения анализируемых гемодинамических показателей у больных подгруппы программы без ВОТ существенно не отличались от динамики таковых у больных подгруппы полных ПВЛ, что могло свидетельствовать о несущественном влиянии ВОТ на сосудистые показатели и показатели АД у больных АГ.

Результаты исследования гемодинамики показывают, что наиболее выраженные изменения произошли по показателям ДАД - от 5,3% в подгруппе без ИГТ до 15,3% у больных, принимавших полные программы МР. В отношении САД эти изменения были менее выраженными - от 4,6% у больных, не получавших КТ, до 10,4% в подгруппе полных программ. Наибольшая динамика отмечалась по сосудистым показателям.

Так, отмечалось увеличение СПВ (от 3,0% до 12,1%), податливости сосудистой системы (ПСС - на 0,1% - 11,6%) и снижение ОПСС (от 5,7% в подгруппе больных без ИГТ до 17,7% у больных, получавших полные программы).

При этом минимальная динамика наблюдалась у больных, получавших программы без КТ, и максимальная - в подгруппе полных программ. Результаты ДКС показали, что в наибольшей степени изменились значения ИМ - от 9,9% до 23,0% и показателя гипертрофии желудочков (G9) - 8,8% - 19,3%. Более выраженная динамика отмечалась у больных, получавших полные программы, менее выраженная - у больных без включения в программу КТ.

Таблица 3. Динамика основных показателей результатов исследования у больных АГ, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа IIа) (средние значения ± стандартная ошибка)

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Результаты исследования вегетативного статуса и регуляции показывают, что по всем показателям данного исследования у больных всех подгрупп отмечалась положительная динамика. В наибольшей степени это касалось динамики ИВР - от 23,5% до 47,4%, ИН - от 40,0% до 60,4%, а также ПАПР - от 17,3% до 35,3%. В меньшей степени изменился ВПР - от10,7% до 21,4%. Из других показателей наиболее близко по подгруппа...