Эпилепсия детского возраста: распространенность, клинические формы и организационно-управленческие аспекты

Модель прогноза развития эпилепсии у детей и подростков обладает высокой информационной способностью (94,6%) и является статистически значимой (р<0,001).

Определение значения к группе благоприятного или неблагоприятного исхода выполняется по максимальному значению линейной классификационной функции (ЛКФ).

Так, если ЛКФ 1 >ЛКФ2 - ребенка следует отнести к группе благоприятного исхода; в случае, когда ЛКФ1 < ЛКФ2 - к группе неблагоприятного исхода и вероятности возникновения эпилепсии.

Прогноз развития эпилепсии рассчитывается по следующим формулам:

ЛКФ1=-2821,09-5,29Х₁-4,05Х₂-26,31Х₃ + 15,93Х₄ + 23,68Х₅ + 31,31Х₆ + 17,61Х₇ + 41,50Х₈-17,77Х₉+36,63Х₁₀+116,93Х₁₁+34,67Х₁₂

ЛКФ2=-2768,06-5,95Х₁-1,84Х₂-24,88Х₃ + 13,94Х₄ + 21,41Х₅ +28,39Х₆ + 14,21Х₇ + 34,80Х₈-13,05Х₉+34,23Х₁₀+120,91Х₁₁+30,24Х₁₂.

Для построения показателя степени выраженности признака использовался индексный метод объединения разномерных показателей, на основе чего строилась шкала диапазонов, определяемых исходя из минимальных и максимальных значений данного показателя. Для этого производилось вычисление методом деления размаха варьирования признака на число групп и классов, намечаемых при построении:

где л - величина классового интервала;

Хmax, X min - максимальная и минимальная варианта совокупности;

К - число классов, на которые следует разбить вариацию признаков.

Диапазоны были разбиты на 4 интервала, каждый из которых соответствовал определенному количеству стандартных оценок, равному номеру интервалов (от 1-го до 4 -го).

Для оценки качества модели использовались множественный коэффициент корреляции, множественный коэффициент детерминации, множественный коэффициент детерминации, скорректированный на число независимых переменных и отношение Фишера.

После построения модели был проведен анализ ее адекват-ности и оценка влияния независимых переменных на результат прогноза (таблица 8).

Таблица 8

Значимые независимые переменные

Y = -0,015 - 0,1*x₁ + 0,4*x₁₀ + 0,3*x₁₄ + 0,4*x₁₆ + 0,4*x₁₇ + 0,7x₂₄ - 0,7*x₂₅ + 0,8*x₃₄ - 0,5*x₃₅ + 0,2*x₃₆ - 0,7* x₃₇ + 0,4* x₃₈ + 0,2* x₄₀

Полученные результаты определяли количественный показатель риска развития эпилепсии и вариант тяжести заболевания от 1 - «здоровый пациент», до 6 - «очень тяжелая степень риска».

Психические расстройства и особенности социально-психологической адаптации детей и подростков, страдающих эпилепсией

Полиморфизм припадков, особенно сочетание тонических, атонических приступов с миоклоническими и фокальными пароксизмами, неблагоприятно отражается на интеллектуальном развитии детей. С целью выявления и изучения характера и течения психических и поведенческих расстройств в межприступном пери-оде, нами проведено обследование 128 детей в возрасте от 6 до 15 лет с эпилепсией (МКБ-10, G-40), В результате комплексного обследования выявлено, что у 93,7% пациентов отмечается цереброастеническая симптоматика различной степени выраженности, у 18,7% пациентов отмечалось легкое когнитивное расстройство (МКБ 10, F-06.7), что клинически проявлялось негрубым интеллектуально-мнестическим дефицитом и характеризовалось замедлением темпа мышления, трудностями в восприятии нового материала.

У 50,8% детей, страдающих эпилепсией, были выявлены интеллектуальные нарушения, которые по своим клиническим характеристикам соответствовали диагностическим критериям умственной отсталости (МКБ-10,F-70), для которой характерны нарушения внимания, памяти, недоразвитие речи, неустойчивость эмоциональной сферы, особенности поведения.

У пациентов в возрастной категории до 10 лет в 23,5% были отмечены расстройства поведения, которые проявлялись в форме синдрома гиперактивности с импульсивностью (р<0,05). В более старших возрастных группах встречались проявления физической агрессии (64,7% наблюдений), оппозиционно-провокационное поведение (47%), некорригирующее непослушание (44%), ауто-агрессивные действия (28%).

В психической сфере в группе исследуемых пациентов у 60,9% пациентов определялся повышенный уровень тревожности, нару-шения сна, у 47% - аффективные расстройства в форме депрессивных эпизодов, в 21,9% отмечались фобические расстройства. У 11,7% пациентов, в возрасте 11-15 лет, были зафиксированы суицидальные высказывания и мысли, не получившие в дальнейшем реализации. В качестве провоцирующих факторов выступали: ощущение обиды и несправедливости, отсутствие взаимопонимания в отношениях со сверстниками, затяжные конфликтные ситуации в школе, страх внезапной смерти во время припадка.

Ипохондрические реакции, повышенная мнительность и фиксация на болезни отмечена у 14,8% больных. Возникновению данных проявлений способствовали реакции семейного окружения на болезнь ребенка, дисгармоничное воспитание по типу потворствующей гиперопеки, элементы избыточного контроля и родительских ограничений. Таким образом, при эпилепсии отмечается многообразие психических отклонений и неоднородность их по степени выраженности. Важную декомпенсирующую роль играют особые личностно-средовые взаимоотношения больных эпилепсией, а также реакция с их стороны на болезнь.

Создание и развитие специализированной помощи больным, страдающим эпилепсией, одна из определяющих задач в эпилептологии. Согласно стандартам Всемирной противоэпилептической лиги пациенты, страдающие эпилепсией, должны быть обеспечены услугами регионального противоэпилептического центра, где разрабатываются и реализуются проблемы медицинской, психологи-ческой и социально-педагогической реабилитации больных. Кардинальными направлениями работы центра являются: определение основных критериев развития лечебной помощи больным эпилепсией, научно-методическая и организационное руководство специализированной службой, консультативно- диагностическая помощь и подготовка кадров, научные исследования, внедрение новейших технологий и передового опыта в практику, совершенствование организации лечебно-диагностического процесса в амбулаторно-поликлинической стационарной сети. Одной из основных функций центра является формирование клинико-статистического регистра, что позволяет оптимизировать работу врача и всей системы организации помощи больным эпилепсией, повысить качество работы противоэпилептической службы. В России не существует нормативных документов в отношении организации и планирования амбулаторно-поликлинического приема врача-эпилептолога, не разработаны нормативы нагрузки. Приоритетным направлением работы центра является полное взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, преемственность в терапии в различных возрастных категориях пациентов, интеграция врачебной помощи больным эпилепсией с участием неврологов, психотерапевтов, психологов, специалистов функциональной диагностики, нейрохирургов. Раннее выявление и своевременное начало лечения во многом определяют течение и прогноз заболевания, эффективность оказываемой медицинской помощи. В связи с этим диагностика должна осуществляться в максимально короткие сроки и носить этапный характер. Функционально-диагностическая структура противоэпилептического центра представлена на рис. 6.

Рис. 6 Функционально- диагностическая структура эпилептического центра

Наши расчеты показывают, что для работы городского эпилептологического центра г. Казани необходимо 2,3 должности врача-эпилептолога или 2,5 должности на 1000 детей и подростков, страдающих эпилепсией и другими пароксизмальными состояниями. Важной задачей противоэпилептической службы является реабилитация детей-инвалидов.

В связи с этим разрабатывается персонифицированная программа реабилитации с участием невролога, психолога, педиатра, логопеда и других специалистов по трем основным аспектам: медико-биологическому, психологическому и социальному.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость эпилепсией в Республике Татарстан состав-ляет 1,0 на 1000 населения детей от 0 до 14 лет и 1,1 подростков от 15 до 18 лет.

Распространенность эпилепсии составила среди детей от 0 до 14 лет 5,4 на 1000 населения соответствующего возраста и 7,0 среди подростков. Инвалидизация больных эпилепсией составляет 0,86 на 1000 детского населения, с стабилизацией показателей в последующие 4-6 лет. Среди подростков, страдающих эпилепсией, показатель инвалидизации составляет 1,07 на 1000 населения соответ-ствующего возраста и имеет тенденции к увеличению в ближайшие годы.

2. В структуре эпилепсии и эпилептических синдромов преобладают фокальные формы-55,5%; генерализованные формы отмечены у 43% пациентов, в 1,5% случаев - неклассифицированные формы эпилепсии. Идиопатические формы эпилепсии зарегистрированы у 21,25% пациентов, симптоматические формы- у 32,0%, вероятно симптоматические - у 46,75 % больных.

3. Среди выявленных факторов риска развития эпилепсии преобладают перинатальные поражения ЦНС - в 62,7% случаев, перенесенные инфекционные заболевания - 19,8%, черепно-мозговые травмы - 11% случаев.

4. В результате проведения видео-ЭЭГ мониторинга у пациентов с различными пароксизмальными состояниями в 54% случаев впервые установлен и верифицирован по форме диагноз «эпилепсия», а у 37% больных эпилептический характер пароксизмов не получил подтверждения. Методы нейровизуализации КТ и МРТ у 63,5% из числа обследованных больных с различными формами эпилепсии выявили структурные изменения в головном мозге.

5. Результативность противоэпилептической терапии по ремиссии приступов АЭП «раннего периода» была выше в группе больных с СГЭ (66,6±7,1; p<0,05) и СФЭ (81,0±1,75; p<0,05) в расчете на 100 пролеченных, а АЭП «позднего периода» - преобладала у пациентов с ИФЭ (94,5±2,6; p<0,05) и в группе больных с эпилептическими синдромами и энцефалопатиями (61,0±5,3; p>0,05).

6. Общие затраты по диагностике и лечению больного эпилепсией при первичном обращении в амбулаторно-поликлиническую сеть составили 16530 рублей для пациентов с генерализованными формами эпилепсии и 29830 рублей с фокальными формами. Диспансерное наблюдение в течение 1 года составляет 34310 рублей в случае генерализованных форм эпилепсии и 47610 рублей при фокальных формах.

7. Модель прогноза развития эпилепсии у детей и подростков обладает высокой информационной способностью (94,6%) и является статистически значимой (p<0,001). Предложенные методы математического прогнозирования, экономического анализа по диагностике и лечению больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте на госпитальном и амбулаторно-поликлиническом уровнях дают возможность выявить наиболее эффективные пути для снижения заболеваемости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание программ медико-социальной и фармакотерапевтической помощи пациентам с эпилепсией должно осуществляться на основании изучения эпидемиологии заболевания.

2. Развитие региональной противоэпилептической службы, в первую очередь, эпилептологических центров, позволит обеспечить больному своевременную качественную диагностику заболевания, включая методы нейрофизиологиии с видео-ЭЭГ мониторингом, лучевые методы, а также адекватное медикаментозное лечение.

3. Внедрение в работу неврологов и эпилептологов алгоритма выделения группы риска по формированию и развитию эпилепсии среди детского населения дает возможность определить пути профилактики заболевания, снизить число неблагоприятных факторов, которые могут способствовать проявлению эпилепсии.

4. Результаты проведенных эпидемиологических исследований позволяют определить прогностические показатели развития и течения заболевания, спланировать на региональном уровне специализированную профильную медицинскую помощь детям с эпилепсией, определить стратегию обеспечения противоэпилептическими препаратами.

5. Применение Международных стандартов и «Протокола» лечения заболевания для больных эпилепсией предопределяет повышение вероятности достижения ремиссии, улучшения качества жизни больного и социальной адаптации.

6. Изучение эпидемиологических показателей - заболеваемость, распространенность эпилепсии, уровень инвалидизации - позволит выявить экономические затраты на проведение лечебно-диагностических мероприятий для каждого больного с конкретной формой заболевания, типом его течения как в амбулаторно-поликлинической сети, так и в условиях стационарного обслуживания.

В целях совершенствования медицинского обеспечения детей, страдающих эпилепсией, необходимо на региональном уровне внедрить единый регистр диспансерного наблюдения за пациентом, включающий регулярную консультативную помощь, контроль за медикаментозным лечением, необходимый спектр лабораторных и электрофизиологических обследований, консультации «врачей-специалистов», определение сроков отмены терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия: медико-социальные, клинико-статистические аспекты / В.Ф. Прусаков, Н.В. Садыкова, Г.Р. Низамова, А.Р. Вахитова, Э.Ш. Гаязова // Казанской детской неврологии - 30 лет: сб. трудов науч.-практ. конф. - Казань, 2002. - С.74-76.

2. Прусаков В.Ф. Эпилепсия у детей и подростков: причины рецидивов заболевания / В.Ф. Прусаков, Д.Л. Нефедьева, О.В. Мухина, О.А. Алексеева // Казанской детской неврологии - 30 лет: сб. трудов науч.-практ. конф. - Казань, 2002. - С.71-73.

3. Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия и ее лечение / В.Ф. Прусаков // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2004. - Вып. 1-2. - С.82-85.

4. Прусаков В.Ф. Особенности течения эпилепсии у детей: ремиссия и рецидив заболеваний / В.Ф. Прусаков // Здравоохранение Приволжского федерального округа, Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С.163-164.

5. Прусаков В.Ф. Особенности эпилептических припадков у недоношенных детей / В.Ф. Прусаков, З.И. Андросова // Каз. мед. журнал. - 2004. - Т. 85, № 3. - С.205-208.

6. Прусаков В.Ф. Особенности ЭЭГ и ЯМРТ головного мозга у недоношенных детей, страдающих эпилепсией / В.Ф. Прусаков, З.И. Андросова // Перинатальная неврология: материалы Респ. науч.-практ. конф. - Казань, 2004. - С.160-163.

7. Прусаков В.Ф. Роль перинатальной патологии в формировании эпилепсии у детей / В.Ф. Прусаков // Перинатальная неврология: материалы Респ. науч.-практ. конф. - Казань, 2004. - С.113-116.

8. Прусаков В.Ф. Судорожные состояния у недоношенных / В.Ф. Прусаков, З.И. Андросова // Сб. тез. науч-практ. конф. молодых ученых КГМА. - Казань, 2004. - С.203-204.

9. Прусаков В.Ф. Факторы риска развития эпилепсии у детей / В.Ф. Прусаков // Перинатальная неврология: материалы Респ. науч-практ. конф. - Казань, 2004. - С.111-113.

10. Прусаков В.Ф. Фармакоэпидемиологическая оценка терапии антиконвульсантами различных форм эпилепсии у детей и подростков / В.Ф. Прусаков, Р.Г. Гамирова, Ф.М. Зайкова, Л.Е. Зиганшина // Перинатальная неврология: материалы Респ. науч-практ. конф. - Казань, 2004. - С.116-119.

11. Прусаков В.Ф. Электроэнцефалографические изменения у детей с различными формами эпилепсии / В.Ф. Прусаков, С.А. Широко-ва, А.В. Цыплакова // Каз. мед. журнал. - 2004. - №5. - С.331-334.

12. Прусаков В.Ф. Абсансные формы эпилепсии: учебное пособие / В.Ф. Прусаков. - М., 2005. - 31 с.

13. Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия и энцефалографические корреляции /В.Ф. Прусаков, А.В. Цыплакова //Каз. мед. журнал.--2005.--Т.86, --С.56--57.

14. Прусаков В.Ф. Инфантильные спазмы: учебное пособие / В.Ф. Прусаков. - М., 2005. - 24 с.

15. Прусаков В.Ф. Особенности течения эпилепсии у недоношенных детей /В.Ф. Прусаков, Е.И. Андросова //Пароксизмальные состояния у детей: материалы Всерос. науч-практ. конф. - Пермь, 2005. - С.98-105.

16. Прусаков В.Ф. Терапия инфантильных спазмов / В.Ф. Прусаков, М.Е. Фарносова // Каз. мед. журнал. - 2005. - Т.86 , - С.57-58.

17. Прусаков В.Ф. Эпилепсия у детей и подростков (данные эпидемиологического исследования) /В.Ф. Прусаков // Российский педиатрический журнал. - 2005. - № 1. - С.41-44.

18. Прусаков В.Ф. Детская эпилепсия: эпидемиологические показатели и экономические вопросы / В.Ф.Прусаков //Здраво-охранение Приволжского федерального округа, Нижегородский медицинский журнал.--2005. -№ 2.--С.183--187.

19. Прусаков В.Ф. Вопросы инвалидизации больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте / В.Ф. Прусаков // Каз. мед. журнал. - 2006. - Т. 87, - С.139.

20. Прусаков В.Ф. Инвалидизация детей и подростков, страдающих эпилепсией / В.Ф. Прусаков, А.А. Сухова // Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения: материалы Межрегион. науч-практ. конф. - Казань, 2006. - С.114-118.

21. Прусаков, В.Ф. Клинико-экономические показатели лечения детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии. / В.Ф. Прусаков // Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения: материалы Межрегион. науч.-практ. конф.--Казань, 2006.--С.118--126.

22. Прусаков В.Ф. Клинико-эпидемиологическая характеристика детской эпилепсии в г. Казани / В.Ф. Прусаков // Каз. мед. журнал. -2006. - № 2. - С.111-114.

23. Прусаков В.Ф. Фармакоэкономика терапии у детей и подростков / В.Ф. Прусаков // Каз. мед. журнал. - 2006. - Т.86, -С.140.

24. Прусаков В.Ф. Инвалидизация детей и подростков страдающих эпилепсией / В.Ф. Прусаков // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов IX Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С.555.

25. Прусаков, В.Ф. Клинико-экономическая оценка лечения больных с эпилепсией в условиях стационара и амбулаторно-поликлинической сети/ В.Ф.Прусаков// Неврологический вестник (журнал им.В.М.Бехтерева). --2007.--Т. 39, вып. 3.--С.519

26. Прусаков В.Ф. Особенности поведенческих расстройств при эпилепсии у детей и подростков / В.Ф. Прусаков, М.В. Белоусова // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: материалы Всерос. юбил. науч-практ. конф. - С-Пб, 2007. - С.116.

27. Прусаков, В.Ф. Проблемы инвалидизации и реабилитации больных в детской эпилептологии / В.Ф. Прусаков // Соцiальна педiатрiя i реабiлiтологiя: сб. науч. трудов Украинско-Баварского Междунар. симпоз. - Киев, 2007. - С.92-96.

28. Прусаков В.Ф. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте в Республике Татарстан / В.Ф. Прусаков // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева).- 2007. - Т. 39, вып. 1. - С.216.

29. Прусаков В.Ф. Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения эпилепсии / В.Ф. Прусаков, С.Н. Сивкова // Общест-венное здоровье и здравоохранение.--Казань.--2007.-№1.--С.61-66.

30. Прусаков В.Ф. Экономические аспекты лечения эпилепсии в детском возрасте / В.Ф.Прусаков, К.М.Исмагилова // Практическая медицина.--2007. -№ 3.--С.19--22.

31. Прусаков В.Ф. Эпидемиологические показатели эпилепсии у детей и подростков г. Казани / В.Ф.Прусаков, К.М.Исмагилова // Практическая медицина.--2007. -№ 3.--С.17--19.

32. Прусаков В.Ф. Эпилепсия у детей и вопросы реабилитации / В.Ф. Прусаков // Неврологический вестник (журнал им. В.М.Бехтерева). - 2007. - Т. 39, вып. 1. -С.216-217.

33. Прусаков В.Ф. Психические нарушения при различных формах эпилепсии в детском и подростковом возрасте / В.Ф. Прусаков, М.В.Белоусова // Детская неврология: материалы науч.-практ. конф.--Казань., 2008.--С.43--45.

34. Прусаков В.Ф. Особенности социально-психологической адаптации детей и подростков больных эпилепсией /В.Ф. Прусаков, М.В. Белоусова // Каз. мед. журнал. - 2008. - № 3. - С.347-349.

35. Прусаков В.Ф. Проблемы инвалидизации больных эпилепсией в детском и подростковом возрасте / В.Ф.Прусаков, Ф.М.Зайкова, А.А. Сухова// Детская неврология: материалы науч.-практ. конф.--Казань., 2008.--С.49--50.

36. Прусаков В.Ф. Структура специализированной медицинской помощи в детской эпилептологии/ В.Ф.Прусаков, Ф.М. Зайкова, С.Н.Сивкова//Детская неврология: материалы науч.-практ. конф.--Казань., 2008.--С.81--82.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭП - антиэпилептический препарат

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВЭМ - видео-ЭЭГ мониторинг

ДАЭ - детская абсансная эпилепсия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОМС - обязательное медицинское страхование

РЭ - роландическая эпилепсия

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЮАЭ - юношеская абсансная эпилепсия

ЮМЭ - юношеская миоклоническая эпилепсия

Размещено на Allbest.ru