Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

ученой степени доктора медицинских наук

Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов

14.00.30 - эпидемиология

Захарова Юлия Александровна

Пермь 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акимкин Василий Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна

доктор медицинских наук Семериков Владислав Васильевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва

Защита диссертации состоится «_15_»__мая__2009 года в _10_ час.

на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «___» ____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются четвертой по частоте причиной летальности пациентов стационаров после болезней сердечно-сосудистой системы, злокачественных опухолей и инсультов [Г.Г. Онищенко, 2006; В.И. Покровский, 2007; W.R. Jarvis, 2005]. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи населению и существенно влияет на уровень экономических затрат при ее оказании [В.Г. Акимкин, 2007]. Стоимость лечения больных с этими инфекциями в три раза выше, чем неинфицированных пациентов. ВБИ приводят к увеличению времени госпитализации, существенно снижают качество жизни и вызывают развитие стрессовых реакций у пациентов и, как следствие, потерю репутации лечебного учреждения, что трудно оценить в финансовом выражении [Н.А. Семина, 2007]. Известно, что в структуре заболеваемости ВБИ основную долю (от 79% до 90%) занимают гнойно-септические инфекции (ГСИ) [Н.И. Брико, 2003; Е.Б. Брусина, 2006; M. Gаrner, 2006].

Проблема профилактики ГСИ в акушерских стационарах, несмотря на ряд исследований по изучению эпидемиологии и эффективности эпидемиологического надзора [Е.П. Ковалева, 2006; Л.П. Зуева, 2006; Y. Huang, 2007], до сих пор остается одной из актуальных, приобретая все большую социальную и экономическую значимость. Именно в этих учреждениях регистрируют наиболее высокий уровень заболеваемости ГСИ и летальности [И.А. Храпунова, 2004].

Регистрация ГСИ в акушерских стационарах введена в нашей стране одной из первых, еще в 90-е годы. Однако до настоящего времени наблюдается большой разрыв в показателях регистрируемой и истинной заболеваемости, что не позволяет в системе эпидемиологического надзора осуществить качественную эпидемиологическую диагностику. Учет ГСИ остается неполным, несмотря на внедрение в практику здравоохранения эпидемиологических стандартных определений случая этих инфекций, разработанных зарубежными и отечественными специалистами [Л.П. Зуева, 2003]. Преимущественно это относится к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), которые, занимая ведущее место в структуре гнойно-септической патологии за рубежом, практически не регистрируются у нас в России [K.G. Naber, 2001; T.J. Masulli,2002; Л.П. Зуева, 2005; M.S. Pires,2007]. В этой связи представляется весьма актуальными изучение возможности и целесообразности использования для активного поиска этих инфекций эпидемиологического стандарта ВОЗ и разработка отечественного стандартного эпидемиологического определения случая ИМВП.

Значительное место в системе эпидемиологического надзора за ГСИ занимает микробиологический мониторинг. Вместе с тем существующие его организационные формы направлены только на оценку качества дезинфекционных и стерилизационных мероприятий и не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов (эковаров), которые и определяют эпидемическую ситуацию в стационарах [Н.А. Семина, 2007]. Существенные экономические затраты при проведении микробиологического мониторинга и отсутствие должной эффективности диктуют необходимость его оптимизации в части совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ и активного поиска внутрибольничных штаммов. Остаются открытыми вопросы о состоянии иммунного статуса родильниц и новорожденных при переходе микробной колонизации в клиническую форму инфекции [А.А. Голубкова, 2007].

До сих пор остаются нерешенными проблемы раннего выявления послеродовых ГСИ у женщин и новорожденных, профилактики их инфицирования и предотвращения его реализации в манифестацию инфекционного процесса [Л.П. Зуева, 2005]. Как правило, среди родильниц и новорожденных диагностируются признаки уже развившейся ГСИ, требующей длительного медикаментозного лечения. В целях повышения качества прогнозирования ГСИ среди родильниц и новорожденных необходим поиск такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав их биотопов в послеродовой период.

Все вышеизложенное диктует необходимость совершенствования существующей концепции профилактики ВБИ и оптимизации эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.

Цель исследования: Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационарах акушерского профиля на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов.

Задачи исследования: Провести сравнительную оценку проявлений заболеваемости гнойно-септическими инфекциями по данным официальной статистики и по результатам активного выявления с использованием стандартных определений случая в перинатальном центре Пермского края за 2003-2007 гг.

1. Разработать эпидемиологическое стандартное определение случая инфекций мочевыводящих путей у беременных, рожениц и родильниц.

2. Разработать эпидемиологическое стандартное определение внутрибольничного штамма (эковара) медицинского учреждения на основе микробиологического мониторинга пациентов и объектов больничной среды.

3. Изучить эффективность микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в стационаре, направленного на своевременное обнаружение внутрибольничных эковаров.

4. Изучить микробный пейзаж последа, определить роль микробиологического исследования последа для прогнозирования развития гнойно-септических инфекций у родильниц и новорожденных.

5. Изучить диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

6. Дать рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

1. Получены новые представления о механизмах и тенденциях распространения гнойно-септических инфекций в акушерских стационарах и определяющей роли в их развитии внутрибольничных штаммов (эковаров).

2. Разработано эпидемиологическое стандартное определение случая ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц, позволяющее выявить истинный уровень распространения этих инфекций в стационарах акушерского профиля (интеллектуальный продукт №73200800021от 14 марта 2008г.).

3. Впервые разработан эпидемиологический стандарт по определению внутрибольничного штамма (эковара). Внесены изменения в эпидемиологическую классификацию ВБИ (интеллектуальный продукт №73200700051 от 04 июня 2007г.).

4. Впервые установлена значимость микробиологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ среди родильниц и новорожденных в ранний послеродовой период. Определены показания к микробиологическому исследованию последа.

5. Усовершенствованы методики микробиологической диагностики условно-патогенных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161).

6. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности существующих организационно-методических форм микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ на учрежденческом уровне. Определены предвестники и предпосылки осложнения эпидемической ситуации.

7. Определен диапазон показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых осуществляется развитие инфекционного процесса при состоявшейся микробной колонизации, в том числе с участием внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

8. Даны рекомендации по совершенствованию концепции профилактики ВБИ в части оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями, повышения качества лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ГСИ.

Практическая значимость работы: Внесенные дополнения по информационному обеспечению эпидемиологического и микробиологического мониторингов в системе эпидемиологического надзора повышают качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ в акушерском стационаре и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.

Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.

Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма (эковара) позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Микробиологическое исследование последа, как биологического материала, наиболее полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.

Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными эковарами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований использованы:

при подготовке Федеральных нормативных документов по профилактике внутрибольничных ГСИ (Москва, 2008);

при разработке методических рекомендаций регионального уровня «Микробиологическая диагностика инфекций мочевыводящих путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии» (2007) и «Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга» (2008);

основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура, циклы общего и тематического усовершенствования).

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 10-12 октября 2006), на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 19-21 сентября 2006, 23 апреля 2008), на заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 22 ноября 2006, 18 сентября 2007, 18 ноября 2008), на научно-практической конференции «Эпидемиология: актуальные вопросы теории и практики на современном этапе», посвященной 75-летию кафедры эпидемиологии РМАПО (Москва, 5-6 декабря 2006)ё на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26-29 апреля 2007), на Всероссийской конференции «Инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами» (Москва, 9-10 октября 2007), на X Международном конгрессе МАКМАХ/ESMID по антимикробной терапии (Москва, 21-23 мая 2008), на Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 1-4 июля 2008). инфекция эпидемиологический микробиологический надзор

Всего по материалам диссертации сделано 11 докладов, в том числе 3 - международного и 3 - республиканского уровней.

Диссертационная работа апробирована на заседании научного координационного совета по проблемам общественного здоровья и санитарно-эпидемиологического обеспечения населения, кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работы, в том числе 18 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАКа по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками и 69 таблицами; состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 260 работ отечественных и 127 работ зарубежных авторов.

Личный вклад. Все эпидемиологические исследования, включая их планирование, проведение, расследование эпидемических очагов внутрибольничных ГСИ, анализ, обобщение и обработку полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности, проведены автором в полном объеме. Все бактериологические исследования и значительная часть иммунологических исследований, с последующим анализом их результатов и статистической обработкой, проводились автором и сотрудниками подведомственной лабораторной базы. В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с С.В. Сидоренко, А.М. Николаевой, Д.Е. Мудрак, А.В. Рвачевой, С.Г. Деменко, Н.В. Пиняевой, Е.В. Щербаковой, Н.В. Баяндиной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа выполнена на базе кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, а также на двух клинических базах акушерского профиля и четырех клинических базах многопрофильных медицинских учреждений Пермского края, включая 23 структурных подразделения. Лабораторными базами исследования явились централизованная лаборатория клинической микробиологии (г. Соликамск), микробиологическая лаборатория Государственного научного центра по антибиотикам (г. Москва), лаборатория иммунопатологии сердечно-сосудистых заболеваний при отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК (г. Москва).

Исследования проведены в 2003-2007 гг. с использованием эпидемиологических (описательно-оценочных, аналитических), бактериологических (забор и первичный посев образцов биологического материала, видовая идентификация микроорганизмов, изучение антибиотикочувствительности, факторов вирулентности, фаголизабельности) молекулярно-биологических (пульсгельэлектрофорез, полимеразная цепная реакция), иммунологических (определение фагоцитарной активности нейтрофилов, фенотипирование лейкоцитов, определение уровня комплемента С₃ и С₄, С-реактивного показателя, иммуноглобулинов), статистических методов исследования, а также метода социально-экономического анализа.

В период проведения работы было изучено 20 578 регистрационных форм учетно-отчетной документации медицинских учреждений, микробиологическими исследованиями были охвачены 5 774 человека, выделено 5 641 культура микроорганизмов из 13 685 образцов биологических материалов от пациентов, сотрудников и проб из внешней среды. Проведено 21 602 микробиологических и 1 520 иммунологических исследований.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц, новорожденных за 2003-2007 гг. проведен по данным официальной статистики перинатального центра и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» г. Соликамска и результатам активного выявления случаев ГСИ на основе экспертизы 3328 историй родов (ф. №96/у) и 875 карт развития новорожденных (ф. №097/у) с использованием эпидемиологических стандартных определений случая (поисковый скрининг). При активном выявлении мастита, поверхностной раневой инфекции, сепсиса, омфалита, гастроэнтерита, конъюнктивита и других инфекций использовали критерии нозокомиальных инфекций, разработанные специалистами ВОЗ; при активном выявлении у родильниц случаев эндометрита - критерии эпидемиологического стандартного определения случая, разработанного Л.П. Зуевой и О.Н. Козаренко (1997), случаев ИМВП - собственный разработанный эпидемиологический стандарт (интеллектуальный продукт №73200800021). Изучены многолетняя и годовая динамика заболеваемости с определением многолетней тенденции, круглогодичного уровня и сезонной активизации эпидемического процесса по методу В.И Речкина, А.И. Лебедева (1989) и И.П. Палтышева (2005), а также клиническая и этиологическая структура с расчетом экстенсивных и интенсивных показателей. Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ среди сотрудников перинатального центра проведен по данным их обращаемости за медицинской помощью (ф. №025-12/у).

Оценка факторов риска развития ГСИ среди родильниц и новорожденных проведена в исследовании «случай-контроль». Родильницы и новорожденные с признаками ГСИ составили группу «случай», без признаков ГСИ - группу «контроль». Группы были сопоставимы по полу, возрасту, инфекционному анамнезу и соматическому статусу. Формирование групп наблюдения на основании данных официальной статистики проводили ретроспективно. Изучение факторов риска развития ГСИ среди родильниц и новорожденных по результатам активного поиска с использованием эпидемиологических стандартных определений случая ГСИ и микробиологического мониторинга проведено в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения за 150 женщинами и их 150 новорожденными. Изучаемые факторы риска условно были объединены в четыре группы и отражали осложнения гестационного, родового и послеродового периодов матери и ребенка (первая группа), особенности лечебно-диагностического процесса (вторая группа), качество санитарно-противоэпидемического режима стационара (третья группа), включая характер изоляционно-ограничительных мероприятий (четвертая группа).

Стандартное эпидемиологическое определение случая ИМВП проведено в исследовании «случай-контроль». В группу «случай» вошли 105 пациенток (44 беременные и 61 родильница) с диагнозом ИМВП, который был установлен коллегиально (экспертами акушерами-гинекологами, урологами акушерских стационаров и представителями страховых медицинских компаний) в ходе углубленного клинико-анамнестического и лабораторного обследования пациентов. Группу «контроль» составили 186 человек, у которых диагноз ИМВП был исключен. Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих ИМВП, рассчитана по методике Р. Флетчер (1998).

Изучение и сравнительная характеристика микроорганизмов, участвующих в формировании эпидемических очагов ГСИ с множественными и единичными случаями, проведены в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга за пациентами и сотрудниками из 21 отделения (акушерского, педиатрического, хирургического, соматического) многопрофильных стационаров. Идентификация эпидемических очагов осуществлялась по результатам биологической (видовой, фенотипической, молекулярно-генетической) сопоставимости штаммов микроорганизмов, обусловивших ГСИ среди пациентов (подтверждение эпидемиологических связей бактериальных изолятов). В ходе микробиологического мониторинга было изучено 1548 проб биологических материалов от пациентов, сотрудников и из внешней среды. Сравнительная характеристика выделенной микрофлоры включала видовую идентификацию микроорганизмов, изучение факторов вирулентости, продукции в-лактамаз, молекулярно-генетическое типирование штаммов методом пульсгельэлектрофореза (PFGE) и полимеразной цепной реакции (ПЦР), оценку их чувствительности к антибактериальным препаратам, дезинфицирующим средствам, бактериофагам.

Видовую идентификацию Enterobacteriaceae sp., Staphylococcus spp., Enterococcus sp., Streptococcus agalactiae, Gardnerella vaginalis проводили согласно разработанным нами методикам (Патенты РФ №2327160, №2331071, №2331073, №2327161). Видовую принадлежность прочих аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и грибов Candida spp. устанавливали по расширенной микробиологической схеме, включая в изучаемый набор тестов основные и дополнительные культуральные и биохимические признаки, характеризующие микроорганизмы (J. Holt, 1997). Изучение факторов вирулентости состояло в определении у выделенных штаммов в зависимости от их видовой принадлежности адгезивной активности, капсулообразования, слизеобразования, тиолзависимого гемолизина, ДНК-азной активности, продукции плазмокоагулазы, лецитоветеллазы, антилизоцимной, антикомплементарной, антиинтерфероновой активности и др. Оценку чувствительности к антибактериальным препаратам проводили дискодиффузионным методом (с использованием коммерческих дисков с антибиотиками производства «HiMedia» не менее чем к 12 препаратам из профильных групп) и методом серийных разведений (с определением минимальной подавляющей концентрации) в бульоне Мюллера - Хинтона в 96-луночных планшетах для иммунологических исследований согласно рекомендациям и критериям методических указаний по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (2004).Определение продукции b-лактамаз у энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий осуществляли методами «двойных дисков», Е-теста и теста Oxoid. При определении продукции b-лактамаз грамположительных бактерий использовали нитроцефиновые диски и йодометрический метод на бумажных полосках. Резистентность к оксациллину у стафилококков изучали скрининговым методом (на чашке с 4,0%-ным солевым агаром, содержащим 6 мкг/мл оксациллина) дискодиффузионным методом и с помощью латекс-агглютинации по выявлению пенициллинсвязывающего белка - ПСБ2а. Штаммы, подозрительные на продукцию в-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), включали в исследование методом полимеразной цепной реакции по классификации K. Bush (2004) с использованием оригинальных праймеров. Определение нуклеотидной последовательности генов проводили модифицированным методом Сенгера с использованием прибора ABI Prism? 3100 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», США; «Hitachi», Япония) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Полноразмерную последовательность генов получали путем склеивания нуклеотидных фрагментов с использованием программного продукта «Vector NTI^? Suite v. 9» (Informax Inc, США). Для поиска гомологичных нуклеотидных или аминокислотных последовательностей в международных базах данных GenBank и EMBL была использована программа BLAST (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST). Изучение чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам проводили согласно методическим указаниям по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам №1100-26-0-117 от 10.01.2000 г. Чувствительность выделенных штаммов к бактериофагам (моновалентным, комплексным, поливалентным) определяли к нативному препарату путем диффузии фага в питательный агар. В работе использовали препараты бактериофагов (филиала ФГУП НПО «Микроген» «Пермское научно-производственное объединение «Биомед») с включением в состав производственных штаммов микроорганизмов, изолятов возбудителей, выделенных из образцов биологических материалов от больных из г. Соликамска и г. Перми с внутрибольничными ГСИ. Пульс-электрофорез (Bio Rad для PFGE) полирезистентных штаммов S. haemolyticus в агарозном геле Mueller Hinton 2 Agar (bio Merieux, France) выполнен по протоколу CDC Pulse Net с использованием макрорестриктазы Sma Й. Детекцию результатов проводили при помощи программы Gel Doc. Для оценки качества приготовленных питательных сред в ходе культивирования микроорганизмов, определения у них антибиотикочувствительности, включая продукцию в-лактамаз и изучения факторов вирулентности, в работе были использованы эталонные штаммы микроорганизмов из коллекции ГИСК им. Тарасевича. В их числе штаммы E. coli АТСС 25922, АТСС 35218 и АТСС 212; S. aureus АТСС 29213, АТСС 25923, АТСС 43300 и АТСС 209-Р; E. faecalis АТСС 29212 и АТСС 51299; P. aeruginosa АТСС 27853; K. pneumonia АТСС 700603 и АТСС 49619; S. pneumoniaе АТСС 49619; H. influenzae АТСС 35056, АТСС 49766; C. xerosis АТСС 181; M. luteus АТСС 211001; S. agalactiae № 6175 (Lister Institute, London).

Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения [Интеллектуальный продукт №73200700051] проведено в исследовании «случай-контроль» на двух группах микроорганизмов, обусловивших гнойно-септическую заболеваемость в стационарах. Группу «случай» составили представители 12 фенотипических вариантов (относящихся к 12 видам микроорганизмов), выделенных от пациентов с групповыми (5 и более) случаями ГСИ. В группу «контроль» вошли 98 вариантов микроорганизмов (представителей 40 видов микрофлоры) от пациентов с внебольничными формами ГСИ. В качестве критериев для характеристики изучаемых микроорганизмов были отобраны признаки, которые, по данным литературы, наиболее часто встречались у внутрибольничных штаммов, с последующей оценкой их чувствительности и специфичности. В число признаков вошли биологические (продукция штаммом Я-лактамаз, полирезистентность, устойчивость к применяемым в структурном подразделении антибиотикам, колонизация пациентов) и эпидемиологические (обнаружение на объектах внешней среды, устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, контаминация дезинфицирующего средства).

Эффективность микробиологического мониторинга, нацеленного на своевременное обнаружение внутрибольничных штаммов (эковаров), была изучена при сравнительной оценке данной формы мониторинга с результатами двух форм мониторинга, используемых в практическом здравоохранении: «на санитарно-показательные микроорганизмы» и «сопоставимые фенотипы». Эпидемиологическое наблюдение проведено в 23 функциональных подразделениях многопрофильных стационаров.

Расчет производственных затрат на проведение лабораторных исследований при трех организационных формах микробиологического мониторинга проводили с использованием ретроспективного принципа расчета согласно методике И.Л. Шаханиной (2000).

Изучение микрофлоры последа проведено в исследовании «случай-контроль». В группу «случай» вошли 49 родильниц с выявленными при беременности ГСИ, в группу «контроль» - женщины, у которых ГСИ отсутствовали. Изучение значимости микробиологического исследования последа для прогнозирования ГСИ среди родильниц и новорожденных проведено в ходе проспективного эпидемиологического наблюдения с момента постановки беременной на диспансерный учет и до ее выписки с ребенком из родильного дома, включая микробиологическое обследование в срок 30 недель беременности (отделяемое влагалища и моча), в родах (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника, послед) и на 3-й день после родов (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника, грудное молоко), а также по клиническим показаниям. У новорожденных исследовались отделяемое пупочной ранки, конъюнктивы, мазки с заушной и кожной складки (в родах), отделяемое пупочной ранки, конъюнктивы, мазки с заушной складки, содержимое кишечника, моча (на 3-й день жизни). С целью выбора биологического материала, наиболее полно отражающего микробный состав биотопов родильниц и новорожденных в послеродовой период (на 3-и сутки после родов), у 91 женщины из пар, сформированных по принципу «мать-дитя», изучена микрофлора отделяемого влагалища в динамике беременности и родов, последа, содержимого кишечника и мочи, у 91 новорожденного - мазков с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов. Всего исследовано 728 образцов биологических материалов.

Иммунный статус родильниц и новорожденных с состоявшейся колонизацией биотопов условно-патогенными штаммами изучен в группе пар «мать-дитя» (38 родильниц и 38 новорожденных). Забор крови у родильниц проводили после их информированного согласия, из локтевой вены в первый период родов, у 38 новорожденных - из пуповины в момент рождения. Функциональную активность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать частицы латекса (латекс для фагоцитоза 1,5 мкм, Диа-М, Россия), как в базальных, так и в стимулированных условиях.

В качестве стимулятора использовали зимозан A (Fluca). Определяли фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) - процент фагоцитирующих клеток; фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом; резервную возможность - отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном в базальных условиях. Мононуклеары выделяли из цельной гепаринизированной крови на градиенте плотности Histopaque-1077 (Sigma, США). Результаты оценивали методом микроскопии на световом микроскопе Leica DMLS (Германия).

Принцип метода определения концентрации комплемента С3 и С4 заключался в иммунохимической реакции по образованию иммунокомплексов белков, содержащихся в сыворотке крови со специфическими антителами (N Antiserum to human С3с, N Antiserum to human С4). Результат измерения сравнивали со стандартом (N Protein Standard SL human). В основе метода измерения концентрации hsCRP (С-реактивного белка) лежал нефелометрический способ детекции на основе измерения бокового рассеяния лазерного излучения при длине волны 840 нм. Результат измерения сравнивали со стандартом (N Rheumatology Standard SL), полученным с использованием международного референс-препарата ECR CRM 470. Измерения проводили на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» (Dade- Behring Marburg GmbH, Германия). В основе метода измерения концентрации в сыворотке крови уровней IgG, IgA и IgM лежал нефелометрический способ детекции. Принцип метода заключался в иммунохимической реакции образования иммунокомплексов при смешивании образцов сыворотки, содержащих данные иммуноглобулины со специфическими антителами (N Antiserum to human Ig G, Ig A и Ig M). Концентрацию IgE в сыворотке крови определяли методом хемилюминесценции на хемилюминометре Immulite 1000 производства компании DPC (США) с использованием тест-систем Immulite Total IgE (DPC, США).

Определение диапазона показателей иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых микробная колонизация их биотопов (в том числе внутрибольничными эковарами), переходит в манифестную форму ГСИ проведено в исследовании «случай-контроль».

Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов биостатистики. Достоверность различий между группами оценивали с помощью параметрических и непараметрических показателей (парный и непарный критерии Стьюдента, критерий Манна - Уитни). Разность результатов считали статистически достоверно значимой при p<0,05, t>2,0. Наличие связи между явлениями определяли с помощью коэффициентов линейной корреляции и регрессии. Компьютерную обработку проводили с использованием электронных таблиц «Exсel», программ WHONET, версия 5.4, «Biostat» для Windows, версия 4.03.

результаты работы и их обсуждение

На основании проведенных исследований сформулированы и представлены к защите четыре основных положения.

Первое положение: Основные проявления регистрируемой заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных (интенсивность, динамика, структура) и факторы риска ее развития не соответствуют результатам эпидемиологической диагностики на основе изучения заболеваемости с использованием стандартных определений случая.

Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц, новорожденных и сотрудников акушерского стационара по данным официальной статистики (2003-2007гг.) выявил низкие показатели регистрируемой заболеваемости среди родильниц и новорожденных. Несмотря на выраженную тенденцию к росту (заболеваемость среди родильниц за 5 лет увеличилась в 3,0 раза, среди новорожденных - в 2,6 раза, со среднегодовым темпом прироста 0,12 и 0,4 соответственно), среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ у родильниц составил 0,3±0,1 на 100 родов, у новорожденных - 1,9 на 100. Показатель заболеваемости сотрудников в 8,1 раза превысил показатель заболеваемости у новорожденных и в 51,6 - у родильниц.

Анализ годовой динамики заболеваемости ГСИ показал, что ее среднегодовые уровни в месяцы подъема у родильниц (март, июль, ноябрь) и новорожденных (март, апрель, сентябрь, октябрь) достоверно не превышали среднемесячный уровень (p>0,1), что свидетельствует об отсутствии сезонности при внутрибольничных ГСИ среди родильниц и новорожденных по данным официальной статистики.

Корреляционный анализ заболеваемости родильниц и новорожденных не выявил ее связи с годовой динамикой заболеваемости сотрудников (r=0,27; p=0,40 и r=0,02; p=0,94 соответственно). Следовательно, по данным официальной статистики, эпидемический процесс ГСИ среди пациентов стационара (родильниц и новорожденных) и сотрудников развивался автономно.

Анализ структуры заболеваемости ГСИ по клиническим проявлениям показал, что, по данным официальной статистики, ведущими формами у родильниц были эндометрит и поверхностные раневые инфекции (по 44,4±9,6%). У новорожденных первое ранговое место в структуре заболеваемости ГСИ занимали омфалиты - 43,7±4,0%.

В этиологической структуре заболеваемости среди новорожденных превалировали ГСИ смешанной этиологии (67,6±4,8%). На стафилококковые формы пришлось 13,9±2,8%. Удельный вес ГСИ колибациллярной, стрептококковой, энтерококковой и неустановленной этиологии был незначительным и колебался от 1,3±0,9% до 7,9±2,2%. В целом в микробиологическом пейзаже у новорожденных с зарегистрированными формами ГСИ преобладали Staphylococcus spp. (84,1±3,0%).

Распределение заболеваемости различными клиническими формами по месяцам также характеризовалось равномерностью и не зависело от этиологии заболевания (p>0,1). Следует заметить, что на протяжении 5 лет среди родильниц изучаемого акушерского стационара не было зарегистрировано ни одного случая ИМВП, что побудило нас в условиях отсутствия Российского эпидемиологического стандарта рассмотреть возможность использования для активного поиска этих инфекций эпидемиологического определения ВОЗ.

Апробация метода была проведена в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения на группе беременных и родильниц (291 женщина) с углубленным клинико-лабораторным обследованием, в ходе которого диагноз ИМВП (105 женщин) и отсутствие такового (186 женщин) были установлены коллегиально по результатам экспертной оценки.

Исследования показали, что, несмотря на высокую специфичность (в группе беременных и родильниц без ИМВП по стандарту ВОЗ также не было выявлено ни одного случая этих инфекций), изучаемый нами метод характеризовался низкой чувствительностью. Так, уровень заболеваемости ИМВП, выявленный по данным стандарта ВОЗ, был ниже фактического уровня заболеваемости у беременных в 11,0 раз, у родильниц - в 20,3 раза, что свидетельствовало о нецелесообразности использования стандарта ВОЗ в акушерской практике и необходимости разработки отечественного стандарта (рис 1).

Рис. 1. Уровень заболеваемости ИМВП среди беременных и родильниц, выявленный по результатам экспертной оценки и активного поиска, с использованием эпидемиологического определения нозокомиальных инфекций ВОЗ (в показателях на 100)

Стандартное эпидемиологическое определение случая ИМВП было разработано нами в исследовании «случай-контроль». Сравнительная оценка частоты встречаемости клинико-лабораторных признаков у женщин в гестационный и родовой периоды позволила выявить 9 показателей, которые достоверно чаще (p<0,05) встречались в группе лиц с ИМВП по сравнению с группой лиц без ИМВП (табл. 1).

Оценка чувствительности и специфичности признаков, характеризующих ИМВП, показала, что только один из них - «пиурия» (обнаружение 4000 и более лейкоцитов в 1мл средней порции мочи при исследовании осадка мочи методом Нечипоренко) одновременно имеет высокую чувствительность (95,2%) и специфичность (97,3%). Чувствительность остальных признаков колебалась от 39,0 до 72,4%, специфичность - от 80,6 до 95,2%.

Оценка чувствительности и специфичности сочетаний признаков показала, что наибольшей чувствительностью (95,2%) и специфичностью (97,3%) характеризовалось сочетание трех из восьми признаков. Изложенное выше позволило нам охарактеризовать клинически подтвержденный случай ИМВП у беременных, рожениц и родильниц.

Между тем у женщин в гестационный период может развиться асимтоматическая (бессимптомная) бактериурия. По данным отечественных и зарубежных авторов, это состояние у беременных, рожениц и родильниц также относится к инфекциям мочевыводящих путей и требует обязательного учета, регистрации и лечения.

Согласно общепринятым нормативам, асимптоматическая бактериурия выявляется обнаружением уропатогенного микроорганизма (или микроорганизмов) в средней порции мочи в количестве 100 000 КОЕ/мл и выше (в случае выделения микрофлоры в ассоциации - хотя бы одного представителя в указанной выше концентрации).

Включение этого показателя в разработанный нами эпидемиологический стандарт клинически подтвержденного случая ИМВП позволит применять эпидемиологическое стандартное определение случая этих инфекций у беременных, рожениц и родильниц независимо от клинической формы заболевания.

Таблица 1

Частота встречаемости ведущих клинико-лабораторных признаков в группах беременных и родильниц с ИМВП и без ИМВП

Таким образом, ИМВП у беременных, рожениц и родильниц могут быть диагностированы при выделении микроорганизма (ов) из средней порции мочи в концентрации не ниже 100 000 КОЕ/мл или при обнаружении в 1 мл средней порции более 4000 лейкоцитов, а также при наличии у пациентов не менее трех из перечисленных признаков: гипертермия от 37Сє и выше, обнаружение микроорганизмов в образце нецентрифугированной мочи, выявление в образце мочи более 10 лейкоцитов, наличие в мазке из уретры 30 лейкоцитов и более, присутствие в средней порции мочи микроорганизмов (в концентрации не ниже 100 КОЕ/мл для энтеробактерий и неферментирующих бактерий и 5000 КОЕ/мл - для прочих микроорганизмов), подтверждение диагноза ИМВП данными ультрасонографии почек и лечащим врачом, назначение врачом антимикробной терапии.

Учитывая высокую трудозатратность метода активного выявления случаев ИМВП в крупных перинатальных центрах (сплошная или репрезентативная выборка первичной медицинской документации) и существующую в акушерских стационарах систему слежения и регистрации патологических состояний у родильниц («официальный диагноз», «пребывание в родильном доме более 7 дней», «лихорадка от 37Сє и выше», «назначение антибиотиков») мы апробировали метод активного выборочного поиска случаев ИМВП среди обозначенных выше контингентов. Проведенные исследования показали, что, по данным «официальной регистрации», заболеваемость этими инфекциями выявляется в 8,1% случаев при трудозатратах 4,0% . Поиск в группе родильниц, находящихся в стационаре более 7 дней, выявляет 23,0% случаев ИМВП при трудозатратах 25,3%, среди получающих антибиотики - 52,4% и 42,7% соответственно. Только среди лихорадящих пациентов показатель заболеваемости (38,7±3,9 на 100 случаев) приближался к истинному уровню их распространения (49,3±4,1 на 100), установленному нами по результатам оценки генеральной совокупности. При этом трудозатраты составили 61,3%.

Таким образом, в целях более полного выявления случаев ИМВП среди беременных, рожениц и родильниц необходимо использовать эпидемиологическое стандартное определение случая. В целях сокращения трудозатрат в многопрофильных акушерских стационарах, крупных перинатальных центрах может быть рекомендован метод выборочного поиска случаев ИМВП среди родильниц с температурой тела от 37Сє и выше. Однако необходимо отметить, что таким способом будет выявлено не более 80% всех случаев.

Факториальный анализ, проведенный по данным регистрируемой заболеваемости ГСИ, выявил среди родильниц лишь один фактор риска - «наложение швов».

Коэффициент корреляции составил 0,9±0,07 (p=0,02), частота встречаемости в группе лиц с ГСИ - 77,8±8,0% против 48,1±9,6% - у родильниц без ГСИ (p<0,05).

У новорожденных факторами риска развития ГСИ явились признаки внутриутробного инфицирования (p<0,001), преждевременные роды (p<0,001), визуальная патология плаценты (p<0,001), средняя степень асфиксии по шкале АПГАР 5-7 баллов (p<0,001), низкая масса тела (менее 2800 г) при рождении (p<0,001), ранняя амниотомия (p<0,01), оперативное родоразрешение (p<0,05), госпитализация в ОРИТ (p<0,001), наличие у матери вагиноза (p<0,05).

Проведенный корреляционный анализ не выявил связи между показателями регистрируемой гнойно-септической заболеваемости пациентов и уровнем микробной контаминации предметов внешней среды акушерского стационара (r=0,20; p=0,77 - у родильниц и r=0,19, p=0,76 - у новорожденных), проб воздуха (r=-0,50; p=0,36 и r=-0,20, p=0,72 соответственно) и нестандартными пробами материалов на стерильность (r=-0,81, p=0,09 - у родильниц и r=-0,83, p=0,12 - у новорожденных.

Таким образом, по данным официальной статистики, фактором риска развития ГСИ среди родильниц явился лишь один из компонентов лечебно-диагностического процесса (наложение швов).

У новорожденных это были факторы, отражающие осложнения гестационного периода матери, внутриутробного и родового периода ребенка, а также особенности лечебно-диагностического процесса. Качество организации санитарно-противоэпидемического режима акушерского стационара, по данным официальной регистрации, существенного влияния на показатели заболеваемости родильниц и новорожденных не оказывало.

Выводы по результатам эпидемиологической диагностики заболеваемости ГСИ на основании данных официальной статистики противоречили логике и побудили нас к активному поиску случаев ГСИ с использованием их эпидемиологических стандартных определений.

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ родильниц с использованием стандартных определений случая: разработанного нами стандартного определения ИМВП, эпидемиологического стандарта эндометрита, разработанного Л.П. Зуевой и Т.О. Козаренко (2003 г.), а также критериев нозокомиальных инфекций ВОЗ показал, что среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ составил 26,2±0,8 на 100 родов и в 52,4 раза превысил показатель заболеваемости среди родильниц по данным официальной статистики (рис. 2).

При отсутствии сезонности, по данным официальной статистики, годовая динамика заболеваемости ГСИ среди родильниц, выявленная активно, характеризовалась зимне-весенней сезонностью. Индекс сезонности составил 0,7; коэффициент сезонности - 39,4%. Установлена сильная достоверная корреляция (r=0,71; p=0,01) между заболеваемостью родильниц и сотрудников акушерского стационара и отсутствие этой связи с регистрируемой заболеваемостью родильниц и новорожденных (r=0,03; p=0,91 и r=0,10; p=0,96). Структура гнойно-септической заболеваемости родильниц по клиническим формам не соответствовала таковой по данным официальной статистики (рис. 3).

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости, по данным активного поиска, у родильниц занимали инфекции мочевыводящих путей - 69,2±1,6% и эндометриты - 20,2±1,4%.

Среднемноголетний уровень заболеваемости родильниц, выявленный нами в ходе активного поиска ГСИ, превысил их регистрируемый уровень по эндометритам в 26,5 раз (5,3±0,4 против 0,2±0,1), по ПРИ - в 10,0 раз (2,0±0,2 против 0,2±0,1), по маститам - в 2,5 раза (0,1±0,1 против 0,04±0,01). ИМВП, согласно данным официальной статистики, среди родильниц в акушерском стационаре не регистрировались.