Совершенствование эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах на основе оптимизации эпидемиологического и микробиологического мониторингов

Рис. 2. Заболеваемость ГСИ среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре по данным официальной статистики и результатам активного поиска (в показателях на 100 родов)

Рис 3. Клиническая структура заболеваемости ГСИ родильниц по данным официальной статистики (а) и по результатам активного поиска (б) (в %)

Уровень заболеваемости ГСИ среди новорожденных, выявленный с использованием определений нозокомиальных инфекций по критериям ВОЗ, составил 6,9 на 100 родов и достоверно (p<0,001) превысил аналогичный показатель заболеваемости по данным официальной статистики за этот же период времени (2,3 на 100 родов) (см. рис. 2). В структуре клинических форм ГСИ преобладали конъюнктивиты - 70,0±4,5%, что не соответствовало данным официальной статистики перинатального центра. Существенно меньшую долю в структуре ГСИ занимали омфалиты - 23,3±4,2%. Удельный вес таких клинических форм, как сепсис и пневмония был минимальным (от 1,7±1,3% до 3,3±1,8%). В целом у новорожденных среднегодовой показатель заболеваемости конъюнктивитами в 24,0 раза превысил уровень заболеваемости этой нозологической формой по данным официальной статистики (4,8±0,7 против 0,2±0,1 на 100). Вместе с тем показатели заболеваемости по остальным формам ГСИ (омфалит, сепсис, пневмония) существенных отличий от данных официальной статистики не имели (p>0,01). Высокие показатели заболеваемости ГСИ среди новорожденных были обусловлены, преимущественно, активно выявленными конъюнктивитами (рис. 4).

Рис. 4. Заболеваемость новорожденных различными клиническими формами ГСИ по данным официальной статистики и результатам активного поиска (показатель на 100)

Таким образом, анализ заболеваемости ГСИ среди новорожденных, по результатам активного поиска с использованием критериев ВОЗ, показал, что уровень фактической заболеваемости (6,9±0,9 на 100) в 3 раза превышает данные официальной статистики, однако существенно ниже (p<0,05), чем уровень заболеваемости среди родильниц по данным активного поиска (26,2±0,8 на 100), что может быть обусловлено неадекватностью стандартов ВОЗ применительно к нашим стационарам.

Факториальный анализ заболеваемости ГСИ среди родильниц и новорожденных по результатам активного поиска показал, что факторами риска заболеваемости ГСИ среди родильниц являются ИМВП, выявленные в период беременности (p<0,05), отсутствие антибиотикопрофилактики в родах при высоких факторах риска развития ГСИ (p<0,001), колонизация биотопов пациентов сопоставимыми по биологическим признакам (виду, антибиотикограмме, фаголизабельности и пр.) вирулентными штаммами микроорганизмов (p<0,05), отсутствие родственников в родах (p<0,05), среди новорожденных - визуальная патология плаценты матери, выявленная акушером-гинекологом в родах (p<0,05), колонизация биотопов сопоставимыми вирулентными штаммами (p<0,05), низкая активность родственников в уходе за новорожденными (p<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости ГСИ в акушерских стационарах по данным официальной статистики и результатам активного поиска (с использованием эпидемиологических стандартных определений случая) показал неоднозначность данных по основным проявлениям эпидемического процесса и факторам риска, что свидетельствует о необходимости внедрения в систему эпидемиологического надзора методов активного поиска случаев ГСИ. В противном случае мероприятия, проводимые по результатам эпидемиологической диагностики, основанной на данных регистрируемой заболеваемости (псевдозаболеваемости), не приведут к ожидаемому эффекту.

Второе положение. Использование в системе микробиологического мониторинга внутрибольничных гнойно-септических инфекций эпидемиологического стандарта по определению внутрибольничного штамма (эковара) позволяет своевременно обнаружить их формирование, выявить источники, факторы, пути передачи и своевременно провести коррекцию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

По мнению В.И. Покровского (2007), ведущим направлением при осуществлении эпидемиологического надзора за ГСИ должно быть своевременное выявление в медицинском учреждении эпидемически значимых (внутрибольничных) штаммов микроорганизмов.

Вместе с тем спектр микрофлоры, формирующей экосистему стационара, характеризуется существенным разнообразием. В ходе проспективного эпидемиологического наблюдения за пациентами многопрофильных стационаров (797 человек) с использованием сплошного микробиологического скрининга пациентов, сотрудников и внешней среды было установлено, что из 335 фенотипических вариантов выделенной микрофлоры, представленных 94 видами, 226 фенотипов, относящихся к 40 видам (63,7%). в развитии гнойно-септической заболеваемости не участвовали, и лишь 129 фенотипов, представителей 54 видов (36,3%), формировали эпидемические очаги ГСИ с числом случаев от 1 до 10. При этом 12 сопоставимых фенотипов обусловили формирование эпидемических очагов с числом случаев 5 и более. Эти биологические варианты микроорганизмов Proteus mirabilis, Enterobacter asburiae, Klebsiella terrigena, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Stahpylococcus epidermidis, Stahpylococcus haemolyticus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter вaumanii были отнесены нами к внутрибольничным. При разработке эпидемиологического стандартного определения внутрибольничного штамма они вошли в группу «случай». Представители 98 фенотипических вариантов Escherichia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Providensia spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Corynebacterium spp., Haemophilus spp., Candida spp., обусловивших развитие ГСИ внебольничного происхождения (выделены из образцов биологических материалов от пациентов с ГСИ в момент их поступления в стационар), составили группу «контроль». Группы «случай - контроль» были сопоставимы (p>0,05) по видовой принадлежности входящим в их состав микроорганизмам.

Оценка частоты встречаемости отдельных биологических и эпидемиологических признаков изучаемых штаммов из групп «случай - контроль» позволила выявить ведущие признаки, характеризующие внутрибольничные эковары (табл. 2).

Этими признаками явились «продукция штаммом в-лактамаз», «выделение штамма с объектов больничной среды», «контаминация (20% и более предметов) до проведения дезинфекционной обработки», «устойчивость штамма к рабочим растворам дезинфицирующих средств», «контаминация дезинфицирующего средства», «колонизация (20% и более) пациентов».

Вместе с тем частота встречаемости такого распространенного по данным литературы критерия, как «полирезистентность» не имела достоверных различий по частоте встречаемости у штаммов внутрибольничного и внебольничного происхождения (58,3±14,2% против 34,7±4,8%, p>0,05), что не позволило отнести его к ведущему признаку внутрибольничного штамма.

Последующая оценка чувствительности и специфичности каждого из восьми признаков, имеющих достоверные отличия по частоте встречаемости в группах «случай» и «контроль», показала, что абсолютной чувствительностью и специфичностью характеризовался только один из них - «колонизация 30% и более пациентов отделения (100,0% и 100,0% соответственно). Высокую чувствительность и специфичность имел также признак «устойчивость штамма к рабочему раствору дезинфицирующего средства» (100,0% и 98,0±1,4%). Следовательно, эти два вышеперечисленных признака прежде всего и должны определять принадлежность того или иного возбудителя к внутрибольничному эковару. Чувствительность оставшихся шести признаков варьировалась от 66,7±13,6% и выше, специфичность - от 51,0±5,0% и выше.

Таблица 2

Частота встречаемости биологических и эпидемиологических признаков, характеризующих штаммы микроорганизмов в группе внутрибольничных эковаров и в группе штаммов внебольничного происхождения (исследование «случай «контроль»)

Биологические и эпидемиологические признаки штаммов	Частота встречаемости (M±m%)	р
	Штаммы из группы «случай», n=12	Штаммы из группы «контроль», n=98
Продукция штаммом Я-лактамаз	100,0±0,0	32,7±4,7	<0,001
Полирезистентность штамма к антибиотикам	58,3±14,2	34,7±4,8	>0,05
Устойчивость штамма к антибиотикам, используемым в отделении	58,3±14,2	61,0±4,9	>0,05
Выделение штамма с объектов внешней среды	100,0±0,0	49,0±5,0	<0,001
Контаминация дезинфицирующего средства	66,7±13,6	0,0±0,0	<0,01
Устойчивость штамма к рабочему раствору дезинфицирующего средства	100,0±0,0	2,0±1,4	<0,001
Контаминация 20-29% предметов до проведения дезинфекционной обработки	100,0±0,0	11,2±2,0	<0,001
Контаминация 30% предметов и более до проведения дезинфекционной обработки	75,0±12,5	0,0±0,0	<0,001
Колонизация 20-29% пациентов	100,0±0,0	38,8±4,9	<0,001
Колонизация 30% пациентов и более	100,0±0,0	0,0±0,0	-

Таким образом, внутрибольничный эковар медицинского учреждения, должен быть представлен биологическим вариантом микроорганизмов с природными или приобретенными патогенными свойствами, обусловливающими формирование эпидемических очагов с множественными случаями ГСИ, колонизировать не менее 30% пациентов отделения и проявлять устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, применяемого в отделении.

Использование стандартного эпидемиологического определения внутрибольничного эковара в ходе поискового скрининга этих штаммов в 21 отделении стационаров различного профиля позволило выявить их в 14 структурных подразделениях.

Выделенные нами внутрибольничные эковары (представители 31 вида) в 100,0% случаев привели к формированию эпидемических очагов с тремя и более случаями ГСИ, в том числе с 3 случаями - в 45,2±8,9%, с 4 - в 16,1±6,6%, с 5 - в 22,6±7,5%, с 6 - в 9,6±5,3%, с 7 и 10 - в 3,2±3,2% каждый. В их числе два полирезистентных высокоадгезивных P. mirabilis; капсульный слизистый E. asburiae; капсульный высокоадгезивный E. cloacae; капсульная K. terrigena; пять гемолитических или высокоадгезивных P. aeruginosa; два коагулирующих кроличью плазму в течение 1-2 часов S. aureus; две лактозонегативных, гемолитических, капсульных, неподвижных E. coli; два лецитиназопродуцирующих с высоким уровнем антилизоцимной или ДНК-азной активности S. epidermidis (MRSE); пять полирезистентных лецитиназопродуцирующих, обладающих антиинтерфероновой или антикомплементарной активностью S. haemolyticus; два гемолитических со сниженной чувствительностью к ампициллину E. faecalis; четыре полирезистентных E. faecium; гемолитическая, высокоадгезивная, полирезистентная C. jeikeium; два гемолитических, капсульных A. вaumanii; полирезистентная, капсульная S. maltophilia.

Представители этих внутрибольничных эковаров обусловили гнойно-септические инфекции среди пациентов изучаемых стационаров в 56,4% случаев. Уровень колонизации ими больничных объектов составил 29,1±1,9%. В подавляющем большинстве этими объектами были необработанные предметы от пациентов (37,4±4,0%), перчатки среднего и младшего медицинского персонала (36,5±4,0%), санитарно-техническое оборудование и уборочный инвентарь (18,1±3,4%), дезинфицирующие растворы (15,4±2,8%), медицинская аппаратура (12,3±2,6%).

Использование молекулярно-генетических методов типирования (PFGE, ПЦР) штаммов P. aeruginosa и S. haemolyticus, как представителей двух наиболее многочисленных видов микроорганизмов, составивших в структуре всех внутрибольничных эковаров 32,2±8,4%, позволило подтвердить эпидемиологические связи выявленных бактериальных изолятов.

В ходе исследований установлена возможность заноса внутрибольничного эковара из одного медицинского учреждения (перинатального центра) в другое (детская больница), циркуляции в одном структурном подразделении нескольких внутрибольничных штаммов, в том числе одного вида.

Получены доказательства о возможности развития манифестных формы ВБИ не только в период пребывания новорожденных в стационаре, но, в отличие от официально установленных сроков (7 дней), и спустя 14 и 22 дня после их выписки из медицинского учреждения. Доказана вероятность колонизации внутрибольничным штаммом новорожденного от матери через послед и колонизация матери от новорожденного ребенка, инфицированного медицинским персоналом.

Вместе с тем результаты исследований показали, что методы фенотипирования и генотипирования должны учитывать изменчивость внутрибольничных эковаров, обусловленную биотическими и абиотическими факторами больничной среды.

В большей степени гетерогенность циркулирующей популяции имеет место у микроорганизмов, в обычных условиях составляющих нормофлору человеческих биотопов (S. haemolyticus, S. epidermidis, E. coli, E. faecalis) или у тех из них, которые являются повсеместно распространенными свободноживущими видами (P. aeruginosa, A. baumanii, S. maltophilia).

Противоэпидемические мероприятия, направленные на санацию источников внутрибольничных эковаров, прерывание путей и факторов их передачи в 14 подразделениях ЛПУ, где были выявлены эти штаммы, позволили существенно снизить (более чем в 2,6 раза) общий уровень заболеваемости ГСИ. Только у 19 из 140 находящихся под наблюдением больных были выявлены признаки гнойно-септических инфекций (согласно их стандартным определениям).

Существенно (в 1,6 раза) снизилась общая микробная колонизация биологических материалов пациентов, подверженных наиболее высокому риску колонизации внутрибольничными штаммами и соответствующих профилю медицинского учреждения (40,0±4,1% против 84,5±1,4%, p<0,01), в 5,0 раз - контаминация объектов внешней среды (10,0±2,5% против 50,1±2,1%, p<0,01). Ни один из вновь выявленных случаев ГСИ не сопровождался выделением у пациентов внутрибольничных эковаров, против которых были направлены противоэпидемические мероприятия.

Таким образом, в результате исследований характера микрофлоры, формирующей очаги с единичными и множественными случаями ГСИ, установлено, что колонизация пациентов внебольничными штаммами в 70,4±2,5% случаев не приводит к развитию у них инфекционно-воспалительного процесса, в 21,0±4,5% случаев - определяет формирование очагов с единичными случаями ГСИ, в 1,9±0,8% - эпидемических очагов с двумя случаями. Внутрибольничные штаммы, представленные адаптированными к существованию в больничной среде биологическими вариантами микроорганизмов, формируют эпидемические очаги с числом случаев три и более (100,0%).

Полученные результаты о значимости внутрибольничных штаммов (эковаров) в развитии эпидемического процесса при внутрибольничных ГСИ позволили дать рекомендации по уточнению классификации данных инфекций с позиции участия этих штаммов в развитии инфекционного процесса.

С учетом вышеизложенного целевой установкой микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ должно быть своевременное выявление в медицинском учреждении внутрибольничных эковаров на основе их эпидемиологического стандартного определения.

Эффективность микробиологического мониторинга, направленного на выявление внутрибольничных эковаров на основе их стандартного эпидемиологического определения, была изучена нами при сравнительной оценке этой формы мониторинга с существующими организационными формами в стационарах различного профиля. В состав изучаемых объектов вошли 23 функциональных подразделения различного профиля: акушерского, гинекологического, педиатрического, хирургического, неврологического, урологического, травматологического.

Результаты проведенных исследований показали, что при микробиологическом мониторинге на «санитарно-показательные микроорганизмы» (первая организационная форма) количество неудовлетворительных проб составило 1,5±0,3%. При мониторинге на «сопоставимые фенотипы» (вторая форма), положительными оказались 12,5±1,0% проб.

При мониторинге «на внутрибольничные эковары» (третья форма) эти штаммы были обнаружены на 34,8±2,0% объектах. Три организационные формы мониторинга, проведенные в одних и тех же медицинских учреждениях в одно и то же время, выявили различный уровень микробной контаминации объектов внешней среды и разную степень их эпидемического благополучия.

Корреляционный анализ выявил сильную прямую связь между показателями заболеваемости ГСИ и уровнем контаминации объектов внешней среды стационара, установленным при третьей форме мониторинга. Коэффициент корреляции r составил 0,98 (р=0,0001).

Прямой зависимости показателей заболеваемости и результатов исследований объектов внешней среды, полученных нами при первой и второй организационных формах мониторинга, выявлено не было (r=0,10, р=0,85 и r=0,51, р=0,3 соответственно).

Расчет экономических затрат показал, что при проведении мониторинга «на санитарно-показательные микроорганизмы» было затрачено 170210,19 рублей, расходы при мониторинге «на сопоставимые фенотипы» составили 124 777,00 рублей, при мониторинге «на внутрибольничные штаммы» - 66 221,64 рублей.

Таким образом, сравнительная оценка различных подходов к осуществлению микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ГСИ показала низкую эффективность тех его форм, которые были направлены на изучение качества стерилизационных и дезинфекционных мероприятий и сравнительный анализ выделенной микрофлоры без учета ее патогенных (вирулентных) свойств.

Микробиологический мониторинг, ориентированный на выделение из наиболее контаминируемых больничных объектов внутрибольничных эковаров, позволил своевременно и более достоверно оценить эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении по сравнению с существующими формами при меньших экономических затратах.

Включение в систему микробиологического мониторинга разработанного нами эпидемиологического стандарта по выявлению внутрибольничного эковара позволило оптимизировать эпидемиологическую диагностику заболеваемости ГСИ и достичь максимальной обоснованности противоэпидемических мероприятий.

Третье положение. Микробиологическое исследование последа как биологического материала, более полно отражающего микрофлору биотопов родильниц в родах и послеродовом периоде, позволяет прогнозировать риск развития гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных в акушерском стационаре.

Динамическая оценка микрофлоры вагинальных секретов, исследование которых регламентировано нормативными документами, проведенная нами в условиях проспективного эпидемиологического наблюдения с обследованием женщин при беременности (в 30 недель), в родах и после родов (на 3-и сутки) выявила ее существенные отличия, как в видовом, так и в количественном составе.

В целом микробная колонизация вагинальных секретов при беременности составила 82,4±4,0%.

Микрофлора преимущественно была представлена монокультурами (45,1±5,2%) и ассоциациями, состоявшими из двух микроорганизмов (25,3±4,6%).

Чаще всего это были Candida spp., Gardnerella spp. и представители нормофлоры (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., S. epidermidis) (рис.5).

Рис. 5. Микробный состав вагинальных мазков и последа у женщин в динамике беременности и родов (при беременности, в родах, после родов)

В родах микробная обсемененность вагинального отделяемого существенно снизилась (46,2±5,2% против 82,4±4,0% при беременности), появились штаммы с измененными фенотипическими свойствами (вирулентные, атипичные по биохимическим свойствам, активные продуценты в-лактамаз).

Уровень обсеменения последов составил 83,5±3,9% и достоверно не отличался от уровня колонизации вагинальных секретов женщин при беременности.

Однако наблюдались существенные отличия в видовом составе микрофлоры, в основном за счет увеличения доли штаммов микроорганизмов с измененными биологическими свойствами (по тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам, антибиотикограмме).

Максимальное количество вагинальной микрофлоры было отмечено у женщин на третьи сутки после родов. Уровень колонизации родильниц достиг 97,8±1,5%.

Выделенные штаммы были представлены однотипными ассоциациями из 2-3 микроорганизмов (84,6±3,8%).

В целом видовой состав вагинальной флоры родильниц на третьи сутки после родов в 90,9±5,0% случаев был сопоставим (p>0,05) с микрофлорой последа. Сопоставимость видового состава вагинальной флоры родильниц и рожениц составила 81,8±6,7% (p<0,05), родильниц и беременных - 60,6±8,5% (p<0,001).

Таким образом, микробный состав вагинальных секретов беременной, роженицы и родильницы имел значительные отличия, а микрофлора последа более достоверно отражала видовой состав вагинальной микрофлоры родильниц в послеродовом периоде (на 3-и сутки после родов).

Сравнительная оценка микробной обсемененности последа, проведенная нами в исследовании «случай - контроль» в группе родильниц с выявленными ГСИ (96 женщин) и в группе родильниц без ГСИ (54 женщины), показала достоверные (р<0,05) отличия в его видовом составе.

Эти отличия были выявлены по гемолитической, неподвижной и продуцирующей Я-лактамазу E. coli (10,4±3,1% в группе «случай» против 1,9±1,9% - в группе «контроль»), S. epidermidis (MRSE) и S. agalactiae - 5,2±2,3% и 9,4±3,0%, при отсутствии этих микроорганизмов в группе «контроль»), а также по анаэробным Peptostreptococcus spp. (17,7±3,9% против 5,6±3,1%).

Изучение микробной обсемененности последа матери в группах «случай - контроль» среди новорожденных выявило достоверные (р<0,05) отличия по тем же видам бактериальной флоры: гемолитической, неподвижной и продуцирующей Я-лактамазу E. сoli (11,5±3,4% - в группе «случай» против 1,6±1,2% - в группе «контроль»), S. agalactiae (9,2±3,1% против 1,6±1,2% соответственно) и MRSE (5,7±2,5% при отсутствии данных возбудителей в последе матери у новорожденных без клинических проявлений ГСИ).

У детей без выявленных форм ГСИ из последов матери достоверно больше высевали S. epidermidis с типичными биологическими свойствами и высокой чувствительностью к антимикробным препаратам (31,7±5,2% против 14,9±3,8% в группе новорожденных с признаками ГСИ, р<0,05). В целом, в последах матери новорожденных с развившимися формами ГСИ, вирулентные штаммы встречались в 2,0 раза чаще, чем у новорожденных без ГСИ.

Выявленные нами достоверные отличия микрофлоры последа в группах родильниц и новорожденных с ГСИ и без ГСИ по представителям бактериальной флоры, относящимся к одним и тем же видам микроорганизмов (гемолитической, неподвижной и продуцирующей Я-лактамазу E. сoli, S. agalactiae и MRSE), свидетельствовали об эндогенном инфицировании этими штаммами новорожденных от матери (через послед), поскольку группы были сформированы по принципу «мать-дитя».

Изложенное выше побудило нас рассмотреть возможность использования результатов микробиологического исследования последа для определения типа инфицирования новорожденного (эндогенное или экзогенное).

Как известно, при эпидемиологической диагностике заболеваемости внутрибольничными ГСИ в акушерском стационаре это чрезвычайно важно. В настоящее время в учреждениях родовспоможения в качестве одного из диагностических тестов по дифференциации типа инфицирования используется метод бактериологического исследования мазков с заушной складки новорожденного, микрофлора которой, как принято считать, в течение 3-5 дней соответствует материнской.

Проведенные нами исследования по изучению микрофлоры рожениц (отделяемое влагалища, моча, содержимое кишечника), родильниц (послед) и новорожденных (мазок с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов) в ходе динамического наблюдения показали, что из 84 микроорганизмов, выделенных с заушной складки 91 новорожденного в родах, только 21,4±4,3% совпали по виду и фенотипическим свойствам со штаммами, выделенными от его матери из влагалища, мочи или кишечника. Из 105 микроорганизмов с заушной складки этих же детей на третьи сутки после родов - только 23,8±4,5% штаммов.

Вместе с тем 94,6±2,_% микроорганизмов (123 из 130), встречающихся в последах родильниц, были сопоставимы с микроорганизмами, выделенными у рожениц (из вагины, мочи или кишечника) по видовому признаку, антибиотикограмме и фенотипическим свойствам.

В целом сопоставимость микрофлоры перечисленных биологических материалов матери с микрофлорой последа составила 82,4±4,?%, с микрофлорой заушной складки новорожденного в родах - 17,6±3,9%, на 3-й день жизни ребенка - 25,3±4,6%.

Достоверные отличия в составе микрофлоры последа (согласно родовой принадлежности выделенных штаммов) относительно микрофлоры вагинальных мазков, мочи или кишечника родильницы были выявлены только у Candida spp. (1,1±1,1% против 15,4±3,8%, p<0,01) (рис.6).



Рис. 6. Микробный состав образцов биологических материалов рожениц (вагинальные мазки, моча, содержимое кишечника) и новорожденных (мазки с заушной складки в родах и на 3-и сутки после родов)

Вместе с тем состав материнской флоры и заушной складки новорожденного в родах отличался уже по 4 представителям различных родов и семейств (Escherichia spp., Peptostreptococcus spp., Lactobacillus spp., Candida spp.), а на 3-и сутки после родов - по 6 (Escherichia spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Gardnereiia spp., Lactobacillus spp., Candida spp.).

Таким образом, в ходе исследований было установлено, что микрофлора заушной складки новорожденного в родах и после родов лишь частично (на 17,6-25,3%) отражает микрофлору матери, что ставит под сомнение и саму методику прогнозирования эндогенных ГСИ у новорожденных с помощью изучения микрофлоры их заушной складки. Учитывая, что наибольшую сопоставимость с материнской флорой имеет микрофлора последа, мы изучили возможность прогнозирования ГСИ среди новорожденных на группе детей, послед матери которых был колонизирован стрептококком группы В (S. agalactiae), так как по данным Л.П. Зуевой (2003) этот микроорганизм, вызывая тяжелые гнойно-септические осложнения у детей в раннем послеродовом периоде, характеризуется только эндогенным типом инфицирования.

Как показали исследования, все выделенные из последов матери штаммы S. аgalactiae обусловили у новорожденных ГСИ в форме «омфалита» и сочетаний двух клинических форм «омфалит-конъюнктивит». При этом сопоставимость микрофлоры последа матери (представленной S. аgalactiae) с микрофлорой новорожденных составила 100,0%.

Таким образом, микробиологическое исследование последа позволяет прогнозировать не только эндогенный тип инфицирования у матери и новорожденного, но и этиологию в случае их развития.

Известно, что гнойно-септическую заболеваемость в акушерском стационаре определяют не только микроорганизмы, колонизирующие биотопы родильниц (эндогенная микрофлора). На показатели заболеваемости существенное влияние оказывают внутрибольничные штаммы (эковары), характеризующиеся высоким эпидемическим потенциалом (экзогенная микрофлора).

Когортное проспективное исследование влияния микробной обсемененности последа на развитие ГСИ среди родильниц и новорожденных, проведенное нами в двух акушерских стационарах с разным уровнем заболеваемости ГСИ, выявленной за период наблюдения, показало неравнозначность полученных результатов.

В акушерском стационаре с более высокими показателями заболеваемости (68,5 на 100) среди родильниц, послед которых был колонизирован микрофлорой (84 женщины), ГСИ были выявлены в 76,2±4,7% случаев, среди их новорожденных - в 58,3±5,4%. У родильниц, из последа которых микроорганизмы выделены не были (16 женщин), как среди женщин, так и среди новорожденных ГСИ были диагностированы в 75,0±16,0% случаев.

Относительный риск развития ГСИ среди родильниц составил 1,01, у новорожденных -- 0,77. Относительный риск возникновения ГСИ у родильниц, послед которых был колонизирован вирулентными штаммами, составил 1,4 (атрибутивный -- 0,28), у их новорожденных -- 1,0.

В стационаре с относительно благополучной эпидемической обстановкой (показатель заболеваемости за период наблюдения 38,0 на 100), напротив, на развитие ГСИ среди родильниц в большей степени оказывали влияние представители микрофлоры, выделенные из последа.

Относительный риск развития ГСИ в зависимости от общей обсемененности последа (19 женщин с выявленными ГСИ из 45 колонизированных и 1 женщина с ГСИ из 5 неколонизированных) составил 2,1, атрибутивный риск - 0,22. Риски развития ГСИ в зависимости от выделенных из последа высоковирулентных штаммов составили соответственно 2,2 и 0,47 соответственно.

Следует отметить, что риск развития ГСИ у новорожденных с колонизированным последом матери из того же стационара был значительно ниже (относительный риск по обсеменению последа матери составил 0,9 и по наличию в последе матери высоковирулентных штаммов - 1,3), что свидетельствовало о преимущественном влиянии на развитие ГСИ у новорожденных штаммов внутрибольничного происхождения.

Нами установлено, что микробиологическое исследование последа позволяет прогнозировать развитие ГСИ среди родильниц и новорожденных лишь в стационарах с невысокой интенсивностью эпидемического процесса.

Наибольшая вероятность прогноза эндогенного инфицирования по результатам микробиологического исследования последа (85,0% случаев среди родильниц и 50,0% - среди новорожденных) установлена нами в акушерском стационаре с показателем заболеваемости ГСИ 38,0 на 100 родов. При этом уровень циркуляции среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов в этом стационаре составил, соответственно, 51,0±7,1% и 17,0±5,2%.

В стационаре с показателем заболевамости ГСИ 68,5 на 100 и исключительно высоким уровнем циркуляции среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов (92,0±2,7% и 39,0±5,6% соответственно) развитие ГСИ среди родильниц было обусловлено микрофлорой, выделенной из последа в 42,9% случаев, среди новорожденных - только в 34,8%.

Таким образом, микробиологическое исследование последа для прогнозирования развития ГСИ и его этиологии может быть использовано в стационарах с невысоким уровнем гнойно-септической заболеваемости, обусловленной, как правило, внебольничной микрофлорой.

В стационарах с показателями заболеваемости выше 38,0 на 100 и значительной циркуляцией среди пациентов и во внешней среде внутрибольничных штаммов (эковаров) микробиологическое исследование последа может быть использовано только для дифференциации типа инфицирования (эндогенное, экзогенное).

Показаниями к микробиологическому исследованию последа с учетом выявленных (по результатам проспективного эпидемиологического наблюдения и микробиологического мониторинга) факторов риска развития ГСИ у родильниц будут госпитализация в ОРИТ, ИМВП в период беременности, длительный безводный период (более 12 часов) или оперативное родоразрешение при отсутствии родовой или периоперационной антибиотикопрофилактики; у новорожденных - госпитализация в ОРИТ, масса тела при доношенной беременности ниже 2800 г, патология плаценты матери (визуально выявленная акушером-гинекологом в родах), ИМВП у матери при беременности, дородовая госпитализация матери в ОРИТ.

Четвертое положение. Родильницы и новорожденные при высоком уровне колонизации биотопов условно-патогенной микрофлорой характеризуются низкими адаптационными механизмами защиты. Иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных внутрибольничными эковарами, имеет свою специфику по сравнению с таковым при колонизации прочей микрофлорой.

Изучение биологического фактора эпидемического процесса, составной частью которого является состояние резистентности пациентов, является одним из направлений в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями.

Оценка иммунного статуса женщин, биотопы которых были колонизированы условно-патогенными штаммами (38 человек) в первый период родов, в сопоставлении с нормативными показателями, установила низкий уровень фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) - 40,97±1,04% при нормативном показателе 50-90%.

Кроме того, имело место увеличение относительного количества антигенпредставляющих клеток, несущих маркер HLA-DR (27,92±0,81% при нормативном показателе 5-20%).

Повышенный уровень С-реактивного белка (СRP) - 8,60±1,09 мг/л при норме <3,0 мг/л, очевидно, явился отражением стрессовой реакции роженицы на процесс родов. Среди факторов неоиммунитета (Т- и В-лимфоциты) незначительно отличался от нормативных уровней показатель общего числа лимфоцитов (маркер CD₃ - 58,79±1,29% при норме 60,0-80,0%), что также могло быть обусловлено иммунной реакцией организма беременной женщины на стресс в результате активной родовой деятельности. Некоторые отклонения наблюдались в количественном содержании иммуноглобулина Е (IgE) - 119,2±19,29 МЕ/мл при нормативном уровне 0-87 МЕ/мл.

В целом, у родильниц изучаемой группы отмечалась активация антигенпредставляющих клеток HLA-DR на фоне низкой фагоцитарной активности нейтрофилов, что свидетельствует о снижении у них факторов иммунной защиты. Высокий уровень CRP в сочетании с высоким содержанием в сыворотке крови IgE указывал на вероятность более ранней активации механизмов иммунного ответа.

Анализ и оценка факторов неспецифической резистентности в группе новорожденных с состоявшейся микробной колонизацией условно-патогенной флорой (38 человек) так же, как и в группе родильниц, выявили низкую ФАН - 37,39±1,54%, установлен низкий показатель фагоцитарного резерва (ФР) - 44,61±1,77%.

Вместе с тем у новорожденных нами не было выявлено значительных отклонений от нормативных критериев по таким показателям, как СRP - 0,33±0,05 мг/л, фагоцитарное число (ФЧ) - 4,61±0,46, концентрация комплемента при его активации по классическому и альтернативному пути (C₃) - 0,77±0,03 (г/л), концентрация комплемента при активации по классическому пути (C₄₎ - 0,15±0,03 г/л, антигенпредставляющие клетки (HLA-DR) - 21,16±0,91%.

Наибольшие расхождения с вариантами нормы в клеточном звене (Т- и В- лимфоциты) определялись по маркеру CD₅₀, рецептору адгезии лимфоцитов (57,68±2,52% при нормативном показателе 70-90%), что могло свидетельствовать о несовершенстве иммунной системы ребенка в ранний послеродовой период.

Основная масса иммуноглобулинов у детей изучаемой группы была представлена IgG, содержание которых коррелировало с таковым у матери - (r=0,9; p=0,001).

Минимальные уровни IgA - 0,22±0,00 г/л подтверждали данные М.М. Шехтмана (2000) о неспособности этих классов иммуноглобулинов проникать через плацентарный барьер от матери и, вместе с тем, доказывали возможность их, хоть и незначительного, но самостоятельного синтеза плодом.

Проведенные исследования иммунного статуса новорожденных свидетельствовали, с одной стороны, об ограниченности адаптационных возможностей их организма, с другой - о возможности их пассивной гуморальной защиты с помощью полученных от матери IgG.

Таким образом, иммунный статус и родильниц, и новорожденных характеризовался не только снижением клеточного звена иммунитета, но и нарушениями в системе гуморального звена, что позволяло нам рассматривать этих пациентов как группу риска развития ГСИ в акушерском стационаре.

На следующем этапе работы в исследовании «случай-контроль» мы попытались определить показатели иммунного статуса родильниц и новорожденных, при которых колонизация их биотопов условно-патогенными микроорганизмами переходит в активный инфекционный процесс.

Группу «случай» составили 19 родильниц с ГСИ. В контрольную группу вошли 19 родильниц, бактериальная колонизация которых состоялась, но не переросла в манифестную форму инфекции. Группы были сопоставимы (р>0,1) по характеристике гестационного периода, течению родов и раннего послеродового периода, уровню микробной колонизации биологических материалов, характеристике выделенных микроорганизмов.

Сравнительная оценка иммунного статуса родильниц с клиническими проявлениями ГСИ установила существенное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) (38,95±1,40%), концентрации уровня комплемента C₃ (1,13±0,12 г/л) и высокое значение С-реактивного белка (11,26±1,74 мг/л).

В группе женщин без ГСИ эти показатели приближались к вариантам физиологической нормы (43,00±1,41%, 1,48±0,06 г/л, 5,94±1,05 мг/л соответственно) и достоверно отличались (р<0,05) от показателей в группе «случай».

Существенных отличий в показателях, характеризующих лимфоцитарную систему, у родильниц двух групп выявлено не было, за исключением общего содержания в крови Т-лимфоцитов (CD₃): 61,58±1,75% в группе «случай» против 56,00±1,69%, p=0,028 - в группе «контроль».

Достоверные отличия были выявлены и в содержании в сыворотке крови IgE (164,20±32,94 МЕ/мл против 74,27±14,82 МЕ/мл, p=0,018). В группе «контроль» содержание IgE соответствовало уровню физиологической нормы, среди родильниц с ГСИ - превысило допустимый норматив в 2,2 раза.

Таким образом, оценка показателей иммунного статуса родильниц с признаками и без признаков ГСИ позволила выявить диапазон показателей иммунного статуса, которые предопределили переход состояния микробной колонизации в манифестную форму инфекции: ФАН ниже 38,95±1,40%, С₃ ниже 1,13±0,12 г/л, CRP выше 11,26±1,74 мг/л и IgE выше 164,20±32,94 МЕ/мл.

Сравнительная характеристика показателей клеточного и гуморального иммунитета в группе новорожденных с гнойно-септическими инфекциями (группа «случай» - 17 человек) и без них (группа «контроль» - 21 человек) выявила низкие показатели ФАН (в группе «случай» - 31,59±1,83% против 42,10±1,83% - в группе «контроль», р=0,0001); ФР (40,35±2,21% против 48,05±2,44%, р=0,028), ФЧ (3,55±0,56 против 5,48±0,65, р=0,035).

Достоверно отличались такие показатели, как состояние рецептора СD₅₀ (65,76±2,06% в группе «случай» против 51,14±3,71% - в группе «контроль», р=0,003) и уровень IgE (3,32±0,93 МЕ/мл против 1,03±0,32 МЕ/мл соответственно, р=0,017).

Таким образом, факторами риска развития ГСИ у новорожденных явились функциональная недостаточность нейтрофилов (ФАН, ФР и ФЧ) и высокий показатель Т-клеточного рецептора CD_50.

Предположив, что показатели иммунного статуса могут зависеть от инфицирования пациентов внутрибольничными эковарами, мы изучили иммунный статус родильниц и новорожденных, колонизированных этими штаммами.

Из 38 наблюдаемых нами родильниц внутрибольничные штаммы (согласно их стандартному определению) были выделены у 16. Эти родильницы составили первую группу наблюдения.

Оставшиеся 22 женщины, колонизированные штаммами, не относящимися к внутрибольничным, были объединены во вторую группу наблюдения. Две вновь сформированные группы по признаку развития у них послеродовых гнойно-септических инфекций, в свою очередь, были разделены на две подгруппы.

Подгруппу «случай» составили родильницы с ГСИ, подгруппу «контроль» - родильницы без признаков ГСИ.

Как показали проведенные исследования, достоверные отличия по иммунологическим показателям среди родильниц, колонизированных внутрибольничной флорой, были выявлены только по факторам неспецифической защиты: ФАН (39,22±1,80% против 46,14±1,75% - в группе родильниц без ГСИ) и C₃ (0,62±0,07 г/л против 1,37±0,13 г/л) (табл. 5).

Таблица 5

Иммунный статус родильниц, колонизированных внутрибольничными штаммами микроорганизмов с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Родильницы с ГСИ, группа «случай» (М±m), n=9	Родильницы без ГСИ, группа «контроль» (М±m), n=7	Критерий Манна - Уитни
			Z	P
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	39,22±1,80	46,14±1,75	2,297	0,022
СRP (мг/л)	11,73±2,56	6,80±2,57	1,329	0,184
C3 (г/л)	0,62±0,07	1,37±0,13	3,138	0,002
Адаптивный иммунитет
CD3 (%)	61,78±2,52	59,14±2,60	0,267	0,790
IgE (МЕ/мл)	158,60±33,48	105,6±33,30	1,010	0,313

В группе родильниц с ГСИ, колонизированных микрофлорой, не относившейся к внутрибольничным эковарам, достоверные статистически значимые отличия (р<0,05) были выявлены по показателям СRP (10,84±2,50 мг/л против 5,44±0,83%), CD₃ (61,40±2,57% против 54,17±2,11%) и IgE (169,2±56,76 МЕ/мл против 56,01±11,57 МЕ/мл) (табл. 6).

Таблица 6

Иммунный статус родильниц, колонизированных прочими штаммами микроорганизмов (не относившимся к внутрибольничным эковарам) с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Родильницы с ГСИ, Группа «случай» (М±m), n=10	Родильницы без ГСИ, Группа «контроль» (М±m), n=12	Критерий Манна-Уитни
			Z	p
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	38,70±2,21	41,17±1,83	0,762	0,446
СRP2 (мг/л l)	10,84±2,50	5,44±0,83	2,011	0,044
C3 (г/л)	1,59±0,06	1,55±0,06	0,231	0,817
Адаптивный иммунитет
CD3 (%)	61,40±2,57	54,17±2,11	2,246	0,025
IgE (МЕ/мл)	169,2±56,76	56,01±11,57	2,077	0,036

Проведенный анализ показателей иммунной системы родильниц в зависимости от инфицирования внутрибольничными штаммами (эковарами) и прочей микрофлорой позволил выявить изменения в иммунном статусе, способствующие переходу колонизации в манифестную клиническую форму при участи внутрибольничных штаммов.

При ГСИ, вызванных этими штаммами, такими предрасполагающими факторами явились низкие показатели (ФАН и C₃). Развитие ГСИ, обусловленных прочей микрофлорой, происходило на фоне высоких уровней С-реактивного белка (СRP), иммуноглобулинов Е (IgE) и маркера CD₃.

Для оценки иммунного статуса новорожденных, при котором колонизация внутрибольничными штаммами переходит в инфекционный процесс, все новорожденные с ГСИ, как и родильницы, были разделены на две группы (по 19 человек в каждой).

В первую группу вошли дети, у которых были выделены внутрибольничные штаммы, во вторую - с прочей микрофлорой.

Характеристика иммунного статуса новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами по показателям ФАН, ФЧ, ФР, CD_50, IgE, представлена в табл. 7.

Таблица 7

Иммунный статус новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами микроорганизмов с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Категория новорожденных	Критерий Манна - Уитни
	с ГСИ, группа «случай» (М±m), n=10	без ГСИ, группа «контроль» (М±m), n=9	Z	p
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	32,60±2,70	42,78±3,12	2,002	0,045
ФЧ	3,36±0,52	5,76±1,02	2,083	0,037
ФР(%)	40,1±2,33	50,22±4,40	1,434	0,152
Адаптивный иммунитет
CD50 (%)	68,90±2,23	52,22±6,44	1,880	0,060
IgE (МЕ/мл)	2,56±0,93	1,08±0,48	1,127	0,26

Достоверные отличия (р<0,05) в группе новорожденных с внутрибольничными штаммами (группа «случай») были выявлены по показателям ФАН (32,60±2,70 против 42,78%±3,12%), ФЧ (3,36±0,52 против 5,76±1,02), ФР (40,1±2,33% против 50,22±4,40%) и CD₅₀ (68,90±2,23% против 52,22±6,44%).

Во второй группе новорожденных, колонизированных прочей микрофлорой (группа «контроль»), статистические отличия в показателях иммунного звена были установлены только по двум показателям: ФАН (30,14±2,32% против 41,58±2,30%) и IgE (4,26±1,88МЕ/мл против 0,93±0,44 МЕ/мл) (табл. 8).

Выявленные отличия в характеристике иммунного статуса между группами новорожденных, колонизированных внутрибольничными штаммами (ФАН, ФЧ, ФР, CD₅₀) и прочей микрофлорой (ФАН, IgE), позволят нам не только прогнозировать высокую вероятность перехода инфекции из состояния колонизации в манифестную форму, но и подтвердить участие в развитии ГСИ внутрибольничных штаммов (эковаров).

Таблица 8

Иммунный статус новорожденных, колонизированных прочими штаммами микроорганизмов (не относящимися к внутрибольничным эковарам) с ГСИ и без ГСИ

Показатель иммунного статуса и единицы измерения	Категория новорожденных	Критерий Манна - Уитни
	с ГСИ, группа «случай» (М±m), n=7	без ГСИ, группа «контроль» (М±m), n=12	Z	Р
Врожденный иммунитет
ФАН (%)	30,14±2,32	41,58±2,30	2,754	0,006
ФЧ	3,81±1,18	5,27±0,88	1,481	0,139
ФР(%)	40,71±4,46	46,42±2,81	1,312	0,189
Адаптивный иммунитет
CD50 (%)	61,29±3,32	50,33±15,92	1,355	0,175
IgE (МЕ/мл)	4,26±1,88	0,93±0,44	1,925	0,054

Таким образом, в ходе иммунологических исследований установлено, что микробная колонизация у женщин осуществлялась на фоне низкой фагоцитарной активности нейтрофилов (средний показатель ФАН у женщин не превысил 40,97±1,04%, у детей - 37,39±1,54%).

Высокий уровень микробной колонизации родильниц и новорожденных условно-патогенной флорой на фоне низких адаптационных механизмов защиты обусловил у них высокие показатели гнойно-септической заболеваемости в форме ИМВП, эндометритов, поверхностных раневых инфекции, омфалитов, конъюнктивитов, гастроэнтеритов, в том числе сочетанными формами этих инфекций.

Предрасполагающими факторами развития ГСИ у родильниц явились фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) ниже 38,95±1,40%, уровень комплемента (С₃) ниже 1,13±0,12 г/л, уровень С-реактивного белка (СRP) выше 11,26±1,74 мг/л, содержание общего количества Т-лимфоцитов (CD₃) выше 61,58±1,75%, уровень иммуноглобулина Е (IgE) выше 164,2±32,94 МЕ/мл.

У новорожденных такими предрасполагающими факторами явились показатель фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) ниже 31,59±1,83%, фагоцитарное число (ФЧ) ниже 3,55±0,56, фагоцитарный резерв (ФР) ниже 40,35±2,21%, уровень рецептора CD₅₀ выше 65,76±2,06%, содержание иммуноглобулина Е (IgE) выше 3,32±0,93 МЕ/мл. При этом у родильниц при инфицировании внутрибольничными штаммами задействованы ФАН и C₃, а при инфекции, обусловленной прочей микрофлорой, - СRP, IgE и CD₃; у новорожденных при инфицировании внутрибольничными штаммами - ФАН, ФР, ФЧ и CD₅₀, при инфицировании микрофлорой без участия внутрибольничных штаммов (эковаров) - ФАН и IgE.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетний показатель заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц перинатального центра, по данным официальной статистики, за 2003-2007 гг. составил 0,3±0,1, среди новорожденных - 1,9±0,1 на 100 родов. Ведущими клиническими формами гнойно-септических инфекций у родильниц явились эндометрит (44,4±9,6%) и поверхностная раневая инфекция (44,4±9,6%), у новорожденных - омфалит (43,7±4,0%). Распределение заболеваемости гнойно-септическими инфекциями среди родильниц и новорожденных по месяцам было равномерным.

2. Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями по результатам активного поиска превысила уровень заболеваемости по данным официальной статистики среди родильниц в 87,3 раза и характеризовалась зимне-весенней сезонностью с преобладанием в клинической структуре инфекций мочевыводящих путей (69,2±1,6%) и эндометритов (20,2±1,4%). Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями среди новорожденных, преимущественно обусловленная конъюнктивитами (70,0±5,9%) и омфалитами (23,3±5,5%), превысила данные официальной статистики в 3,6 раза и составила 6,9±0,9 на 100 родов.

3. Использование в системе эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями разработанного эпидемиологического стандарта по определению инфекций мочевыводящих путей позволяет выявить истинный уровень распространения этих инфекций среди родильниц в акушерском стационаре (18,0±0,7 на 100 родов).

4. Внутрибольничные штаммы (эковары) медицинского учреждения, согласно разработанному эпидемиологическому стандартному определению, обусловливают формирование эпидемических очагов с множественными (три и более) случаями гнойно-септических инфекций, колонизируют не менее 30% пациентов отделения и проявляют устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в отделении.

...