Хирургическое лечение повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хирургическое лечение повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава

Бобылев Н.Г.

Омск, 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Росздрава

Научные консультанты: Лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сысолятин Павел Гаврилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Железный Павел Александрович Новосибирский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, профессор Сулимов Анатолий Филиппович Омская государственная медицинская академия доктор медицинских наук, профессор Тазин Иван Дмитриевич Сибирский государственный медицинский университет

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Защита состоится «__» ___________2009г. в «__» часов на заседании диссертационного совета Д. 208.065.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12. тел. 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан «__» ___________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета Недосеко В. Б.

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди повреждений нижней челюсти особое место занимают переломы мыщелкового отростка нижней челюсти (МОНЧ) (Бернадский Ю. И., Гершуни Ю. Д., 1999; Соловьев, М. М., 2000), которые нередко сочетаются с травмой височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) (Сысолятин П. Г., Ильин А. П., 2006). Среди переломов нижней челюсти на долю повреждений ВНЧС приходится от 13 до 37% (Соловьев М. М., 2000; Сысолятин П. Г., Ильин А. П., 2006), а переломы МОНЧ составляют от 24 до 32% случаев (Паутов И. Ю., 1995; Axelsson S., Holmlund A., Hjerpe A., 1992; Бернадский Ю. И., 1999). Несмотря на современные методы диагностики, повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в 17% случаев своевременно не распознаются (Сысолятин П. Г., Арсенова И. А., 2001), что нередко приводит к таким осложнениям, как артрозы, анкилозы, нарушения прикуса и функции нижней челюсти (Арсенова И. А., 2006; Schon R., Gutwald R., Schramm A., 2002).

В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-нижнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата (Поленичкин В. К. и соавт., 2003; Сысолятин П. Г. и соавт., 2003; Тазин И. Д., 2004).

Внедрение в клиническую практику современных методов лучевого исследования, особенно компьютерной и магнитно-резонансной томографии, значительно расширили возможности диагностики структурных нарушений не только костных, но и мягкотканных элементов сустава, позволили обосновать эффективные методы реабилитации пострадавших. Успехи лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти во многом связаны с разработкой методов погружного остеосинтеза, в частности с использованием накостных мини-пластинами из титана.

Однако, несмотря на известные успехи, проблема лечения повреждений мыщелкового отростка височно-нижнечелюстного сустава остается до настоящего времени одной из наиболее сложных в травматологии челюстно-лицевой области. Большие трудности в выборе оптимального метода лечения возникают при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков, которые, как правило, несвоевременно диагностируются и, по данным различных авторов, в 10,5-42,7% наблюдений сопровождаются осложнениями, среди которых превалируют окклюзионные нарушения, дисфункции, артрозы и деформирующие артрозы (Ищенко Н. А., 1996; Козлов В. А., 2000; Васильев А. В., 2001; Семкин В. А., 2001; Арсенова И. А., 2006; Kent et al., 2005; Shon R. et al., 2002; Hlawitschka M. et al., 2005; Ferreti C. et al., 2005; и др.). Имеется необходимость разработки щадящих хирургических способов внеочаговой фиксации костных отломков, обеспечивающих раннее восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава, не требующих травматического повтор-ного оперативного вмешательства для удаления фиксирующих конструкций, в частности, титановыми мини-пластинами. В проблеме нижней челюсти важное место должно отводится разработке новых технологий, отличающихся малой инвазивностью, высокой физиологичностью и косметичностью, к которым прежде всего следует отнести эндохирургические методики. Этому направлению в отечественной и зарубежной литературе посвящены отдельные работы, основанные на единичных клинических наблюдениях и имеется острая необходимость дальнейшего совершенствования этих технологий (Сысолятин С. П., 1998, 2001, 2002; Schon R. et al., 2002; Fusetti S. et al., 2002; Fenge S. et al., 2006; Fernandez Sanroman J. et al., 2006; и др.).

Цель исследования

Разработать и обосновать эффективные хирургические методы лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и характер повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

2. Разработать аппарат для чрескостной внеочаговой фиксации костных отломков мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава и оценить эффективность его применения в клинике.

3. Разработать технологии внеочагового остеосинтеза повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти под эндоскопическим контролем и изучить результаты их использования.

4. Предложить дистрактор и роботизированную систему для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением и оценить их эффективность в хирургии переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

5. Провести сравнительную оценку частоты осложнений при лечении повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава с использованием разработанных нами аппаратов и методик с современными традиционными способами.

6. Провести сравнительную оценку клинико-экономической эффективности различных методик хирургического лечения больных с изолированными односторонними переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

7. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава.

Научная новизна

Разработан аппарат для хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава (патент РФ на изобретение № 2318463), обеспечивающий стабильный чрескостный внеочаговый остеосинтез костных отломков, сохранение функции сустава на период сращения отломков, и обоснованы показания к его применению.

Разработан дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, обеспечи-вающий низведение нижней челюсти, установление ее в необходимом положении (патент РФ на изобретение № 2313302), создающий оптимальные условия для репозиции и фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка, включая переломы с вывихом головки нижней челюсти.

Впервые разработана роботизированная система с дистанционным управлением для репозиции костных отломков скелета (патент РФ на изобретение № 2295927), которая позволяет малотравматично, в правильном анатомическом соотношении, сопоставить поврежденные кости лицевого черепа, в т.ч. отломки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Впервые разработаны способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка и переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти в подвисочную ямку (патенты РФ на изобретение № 2310403, № 2311143), обеспечивающие высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты.

Впервые, на основании сравнительной оценки методов современного погружного остеосинтеза (титановыми мини-пластинками, фиксаторами из сплавов с памятью формы) и разработанных чрескостных внеочаговых методов, выявлены преимущества последних, обеспечивающих снижение количества послеоперационных осложнений и малую травматичность удаления фиксирующих конструкций после сращения отломков.

Впервые на основании анализа большого клинического материала разработаны алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий при различных повреждениях мыщелковых отростков нижней челюсти и височно-нижнечелюстных суставов.

На VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций министром образования и науки РФ А.А. Фурсенко «Роботизированная система для одномоментной репозиции и фиксации костей скелета с дистанционным управлением» награждена серебряной медалью и дипломом за разработку «Аппарата для фиксации при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава».

Практическая значимость работы

Разработан аппарат для внеочагового чрескостного остеосинтеза, который обеспечивает стабильную фиксацию отломков мыщелкового отростка и разгрузку височно-нижнечелюстного сустава на период их сращения, при необходимости позволяет одномоментно фиксировать отломки других отделов нижней челюсти. Аппарат снижает травматичность операции, сокращает сроки лечения, обеспечивает высокие анатомо-функциональные и эстетические результаты лечения.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы внеочагового остеосинтеза переломов мыщелкового отростка со смещением костных отломков и вывихом головки нижней челюсти под эндоскопическим контролем, позволяющие обеспечить раннее восстановление функции нижней челюсти, исключить повреждение ветвей лицевого нерва и образование рубцов на коже.

Предложены дистрактор височно-нижнечелюстного сустава, роботизи-рованная система с дистанционным управлением, позволяющие обеспечить репозицию костных отломков в оптимальном соотношении, сократить время оперативного вмешательства и его травматичность.

Созданный алгоритм диагностики и лечения повреждений мыщелкового отростка и ВНЧС позволяет более эффективно проводить реабилитацию пострадавших в зависимости от характера анатомических повреждений.

Разработанные методы в сравнении с традиционными менее травматичны, не требуют проведения повторного травматичного оперативного вмешательства с целью удаления погружной фиксирующей конструкции, снижают число осложнений и обеспечивают хорошие эстетические результаты.

Разработанные аппараты и методы хирургического лечения повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава используются в клинической практике отделений челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ № 2 им. Д.Н. Матвеева, МУЗ ККБ №2, госпиталя пограничных войск и окружного госпиталя № 301 г. Хабаровска, в отделениях челюстно-лицевой хирургии государственной Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ № 34 г. Новосибирска.

Результаты исследования включены в программу при изучении тем «Повреждения челюстно-лицевой области», «Заболевания и повреждения ВНЧС», на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного и Новосибирского государственных медицинских университетов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработаны новые высокоэффективные технологии внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, внеочагового чрескостного остеосинтеза с разгрузкой височно-нижнечелюстного сустава, обеспечивающие стабильную фиксацию костных отломков и раннее послеоперационное восстановление функции сустава.

2. Чрескостный внеочаговый остеосинтез может быть методом выбора при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти в области основания и шейки, при переломах тела и угла нижней челюсти осложненные контузией височно-нижнечелюстного сустава. При свежих и застарелых внутрисуставных переломах головки нижней челюсти показан функционально-дистракционный способ лечения, обеспечивающий раннее функционирование височно-нижнечелюстного сустава и предупреждение анкилозирования его в послеоперационном периоде.

3. Внедрение разработанных эндоскопических технологий остеосинтеза, робототехники с дистанционным управлением, дистрактора нашей конструкции для репозиции костных отломков, расширяют возможности хирургического лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сокращает время операции и улучшает эстетический результат.

4. Разработанные способы чрескостного внеочагового остеосинтеза при повреждениях мыщелкового отростка нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми мини-пластинами и фиксаторами с памятью формы менее травматичны, повышают клинико-экономическую эффективность, уменьшают количество послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на:

7-м Японско-российском симпозиуме (Hirosaki, 1999); на 8-м Международном Дальневосточном симпозиуме (Хабаровск, 1999); на юбилейной конференции стоматологического факультета (Екатеринбург, 2001); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ВМА им. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); на международном Российско-японском форуме (Красноярск, 2005); на Первом конгрессе челюстно-лицевых хирургов Сибири (Новосибирск, 2006); на совместном заседании кафедр стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии и лор-болезней ДВГМУ (Хабаровск, 2006); на расширенном межкафедральном заседании сотрудников стоматологических кафедр и травматологии ДВГМУ (Хабаровск, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Москва, 2006); на 12-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург); на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (Томск, 2007); на VII международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии (Москва, 2008); на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии (Омск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 научных работы, из них 7 патентов на изобретения, 2 авторских свидетельства на изобретение и 2 патента на полезную модель. В материалах международных и всероссийских съездов, симпозиумов, конгрессов, форумов и конференций опубликовано 17 работ; в изданиях, рекомендованных ВАК минобразования РФ, - 13 работ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, иллюстрирована 118 рисунками, схемами, 17 таблицами. Указатель литературы содержит 390 источников, из них - 237 отечественных и 153 иностранных автора.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. За период 1996-2006гг. под нашим наблюдением находилось 1478 пострадавших с переломами нижней челюсти в возрасте от 18 лет до 61 года (мужчин было 1257, женщин 221).

Среди пострадавших наибольшую группу, 1237 человек, составили больные с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. У 1155 человек диагностированы односторонние переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, у 82 - двусторонние. В целом с учетом двусторонних повреждений у 1237 человек имели место 1319 переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, характер которых представлен в таблице 1.

Таблица 1 Характер переломов мыщелковых отростков нижней челюсти

локализация	Количество больных	Количество переломов (Р±m%)
Переломы по основанию и шейке мыщелкового отростка, в том числе: -без смещения отломков -со смещением отломков -с вывихом головки нижней челюсти	1130 90 886 154	1206(91,4±0,8%), 92(7±0,7%), 947(71,8±1,2%), 167(12,7±0,9%),
Переломы головки нижней челюсти, в том числе: -без смещения отломков -со смещением отломков -с вывихом головки нижней челюсти	107 24 71 12	113(8,6±0,8%), 26(2±0,4%), 75(5,7±0,6%), 12(0,9±0,3%),
Всего	1237	1319 (100%)

У 1100 человек (88,9±0,3%) повреждения мыщелковых отростков сочетались с переломами других отделов нижней челюсти, у 96 (7,6±%) с множественными переломами костей лицевого черепа, у 736 (56,5±%) с черепно-мозговой травмой. Следующую группу составили 241 человек с переломами в области тела и угла нижней челюсти, которые были обследованы с целью выявления повреждения мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава и назначения необходимого лечения.

В таблице 2 представлены способы оперативных вмешательств при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти и повреждениях височно-нижнечелюстного сустава.

Таблица, 2 Способы оперативных вмешательств при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти и повреждениях височно-нижнечелюстного сустава

Способы операций	Кол-во пострадавших	Кол-во операций (Р±m%)
1.Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти по разработанным нами методикам.	628	669(49,4±1,4%)
2.Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти под видео-эндоскопическим контролем.	31	31(2,3±0,4%)
3.Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти при помощи робота с дистанционным управлением.	17	17( 1,2±0,3%)
4.Функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти.	208	214(15,8±1,0%)
5.Функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава при переломах тела и угла нижней челюсти.	36	36(2,7±0,4%)
6. Погружной остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием титановых мини-пластин.	111	121(8,9±0,8%)
7.Погружной остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с использованием металла с памятью формы.	242	267(19,7±1,1%)
Всего	1273	1355(100%)

У 628 пострадавших проведено 669 операций чрескостного внеочагового остеосинтеза при переломах мыщелковых отростков по разработанным нами технологиям. Остеосинтез мыщелковых отростков нижней челюсти при переломах без смещения отломков осуществлялся чрескостным проведением металлических спиц с закреплением их в разработанном нами аппарате (патент № 2318463).

При наличии смещения отломков репозиция их осуществлялась аппаратом, содержащим наряду с фиксирующими элементами репонирующий узел (авторское свидетельство № 1309977) (рис.1).

У 31 пострадавшего чрескостный внеочаговый остеосинтез осуществлялся под эндоскопическим контролем. У 16 из них внутриротовым доступом под контролем эндоскопа производилась репозиция костных отломков с последующим чрескожным проведением металлических спиц в костные отломки и фиксацией их моноблоком из самотвердеющей пластмассы (патент № 2310403). Создание искусственной полости во время остеосинтеза осуществлялось с помощью разработанного нами дистрактора для височно-нижнечелюстного сустава (патент № 2313302) (рис.2).

Рис.1. Аппарат для репозиции и фиксации фрагментов кости.

Рис.2. а - дистрактор ВНЧС в профиль, б - в фас.

У 15 человек эндоскопический остеосинтез был выполнен по поводу переломов мыщелковых отростков нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку. Сущность способа заключается в том, что с целью обеспечения доступа к вывихнутому мыщелковому отростку производилась резекция венечного отростка внутриротовым доступом. После репозиции отломков фиксация их, как и в предыдущем варианте осуществлялась с помощью пластмассового моноблока (патент № 2311143) (рис.3).

У 17 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением отломков был выполнен остеосинтез при помощи роботизированной системы с дистанционным управлением (патент



Рис.3. Схемы чрескостного остеосинтеза с плоскостной резекцией венечного отростка, вправлением и фиксацией отломков головки нижней челюсти и венечного отростка под эндоскопическим контролем.

№ 2295927), под рентгенологическим контролем с помощью ЭОП (рис.4,5).

Рис.4. Схема роботизированной системы с дистанционным управлением.

Рис.5. Внешний вид роботизированной системы для репозиции костных отломков скелета.

У 208 пострадавших (214 операций) произведена функциональная разгрузка височно-нижнечелюстного сустава с чрескостным внеочаговым остеосинтезом переломов мыщелковых отростков нижней челюсти аппаратом нашей конструкции (рис.6,7).

Аппарат состоит из двух связанных между собой функциональных узлов, верхнего (А), при помощи которого осуществляются разгрузка височно-нижнечелюстного сустава и сохранение его функции, и нижнего узла (В), который обеспечивает жесткую фиксацию отломков мыщелкового отростка нижней челюсти на весь период лечения.

Рис.6. Схема аппарата, который состоит из двух функциональных узлов: разгрузочно-функциональный узел (А) и фиксирующий отломки (В); эти узлы могут использоваться как отдельно друг от друга, так и совместно, не уменьшая своих функциональных возможностей.

Рис.7. Внешний вид аппарата для фиксации костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки височно-нижнечелюстного сустава.

У 36 пострадавших с переломами в области угла или тела нижней челюсти с контузией височно-нижнечелюстного сустава проводился чрескостный внеочаговый остеосинтез, а на поврежденный сустав накладывался функционально-разгружающий узел того же аппарата для фиксации отломков МОНЧ и разгрузки ВНЧС.

У 111 пострадавших произведен погружной остеосинтез по поводу 121 перелома мыщелковых отростков титановыми мини-пластинами по методике Michelet F.X. et al.(1973).

Следующую группу составили 242 пострадавших, которым был выполнен погружной остеосинтез с фиксаторами из сплавов с памятью формы по поводу 267 переломов мыщелковых отростков нижней челюсти по способу Поленичкина В.К. (1987).

У 96 пострадавших с переломами мыщелковых отростков, сопровождающихся повреждениями средней зоны лица использовались оригинальные методы фиксации отломков костей носа, верхней челюсти и скулового комплекса по разработанным нами методам (патенты № 2274428, №2311147, № 53888).

Оценку результатов лечения пострадавших производили на основании комплекса клинических, рентгенологических, функциональных и статистических методов исследования. Рентгенологическое исследование включало по показаниям ортопантомографию, томографию ВНЧС, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (КТ и МРТ), спиральную КТ. КТ была выполнена у 37 пострадавших на рентгеновском компьютерном томографе «Tomoscan» 3 поколения фирмы «Philips».

Магнитно-резонансная томография (МРТ) проведена 53 пострадавшим на аппарате «Vectra» со сверхпроводящим магнитом 0,5 тесла фирмы «General Electric» (США). Исследование производили в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях с использованием T1- и Т2-взвешенных изображений.

У 41 пострадавшего производили оценку функциональной активности жевательных мышц при помощи электромиографического исследования на 2-канальном аппарате ЭМГСТ-01. Нами выполнялась глобальная ЭМГ собственно жевательной и височной мышц до и после оперативного лечения на 7, 14, 30 сутки.

У 30 пострадавших с повреждениями ВНЧС после использования разработанных нами способов оперативного вмешательства на этапах лечения было проведено исследование функции жевания методом мастикациографии.

Оценка полученных результатов производилась в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Достоверность полученных результатов проверялась методом статистического анализа.

Для оценки полученных результатов и определения клинической и экономической эффективности разработанных нами аппаратов, устройств и методик была применена программа клинико-экономического исследования. Это исследование носило характер ретроспективного и выполнялось на базе МУЗ ГБ № 2. В программу исследования были включены больные с односторонними переломами нижней челюсти, не имеющие неблагоприятного преморбидного фона, в возрасте от 18 лет до 61 года.

На всех этапах работы осуществлялся статистический анализ полученных результатов. Для этого использовались различные методы описательной и аналитической статистики.

Для всех сравниваемых групповых показателей использовалось их выражение в виде средних арифметических значений и стандартных ошибок средних значений (M±m). В случае если показатели были представлены в %, показатель m рассчитывался как стандартная ошибка доли, т. е. стандартная ошибка среднего значения относительных величин (долей). Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а также с использованием программ Excel для Windows XP и с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

При проведении клинико-экономического анализа, а также при оценке результатов клинической части работы для сравнения количественных показателей (длительность госпитализации, возраст и т. д.) всех групп применялся однофакторный дисперсионный анализ. Если его результаты выявляли отсутствие однородности исследуемого признака, тогда выполнялся сравнительный анализ, основанный на критерии Ньюмана-Кейлса (Newman-Keuls). Для оценки статистической значимости различий сравниваемых показателей двух групп использовался t-критерий Стьюдента (Student) с поправкой Бонферрони. Качественные признаки анализировались с помощью непараметрического метода ч2. Оценка результатов исследования с помощью всех вышеперечисленных статистических методов, реализованных в специализированных прикладных программных пакетах BIOSTAT, осуществлялась на IBM-совместимом персональном компьютере.

Результаты исследования

Клинико-рентгенологический анализ показал, что в целом из 1237 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти у 1155 (93,4+0,7%) человек имели место односторонние переломы, у 82 (6,6+2,7%) - двусторонние. У 1130 человек диагностировано 1206(91,4+0,8%) переломов в области основания и шейки мыщелковых отростков. На долю повреждений этой локализации со смещением костных отломков приходилось 947 (71,8+1,2%) переломов, с вывихом головки нижней челюсти - 167 (12,7+0,9%).

Переломы головки нижней челюсти диагностированы у 107 пострадавших, имевших 113 (8,6+0,8%) переломов. Смещение отломков установлено при 75 (5,7+0,6%) переломах, вывих головки нижней челюсти, при 12 (0,9+0,3%) переломах.

Нами отмечено, что в 88,9±0,95% повреждений мыщелковых отростков сочетаются с переломами других отделов нижней челюсти, в 7,6±2,7% с множественными переломами костей лицевого черепа, в 56,5±1,8% с черепно-мозговой травмой.

Наши данные совпадают с результатами статистических исследований других авторов, свидетельствующих о значительном проценте пострадавших с тяжелыми повреждениями мыщелковых отростков, к которым относятся переломы головки нижней челюсти, переломы с вывихом головки нижней челюсти, а также переломы мыщелковых отростков, сопровождающимися черепно-мозговой травмой и множественными переломами лицевого черепа (Медведев Ю.А., 1992; Васильев А.В., 2001; Limberg A.A et al., 2002; Rodriguez et al., 2006; Frerich B. еt al., 2006; Garza J.R., 2007; и др.).

В последние годы в связи с внедрением современных высокоинформативных лучевых методов исследования наряду с костными повреждениями все большее внимание уделяется диагностике повреждений мягкотканных структур височно-нижнечелюстных суставов, которые должны учитываться при лечении повреждений этой локализации.

На основании клинико-рентгенологических исследований установлено, что частота и характер повреждений мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава в значительной степени зависят от характера и локализации переломов нижней челюсти (таблица 3)

В целом из 486 обследованных больных с переломами нижней челюсти повреждения мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава были диагностированы у 174 (35,8+3,6%) человек. Среди повреждений наиболее часто наблюдались контузии ВНЧС, на долю которых приходилось 26,7±2%. При переломах в области тела и угла нижней челюсти частота их составляла 14,9±2,3%. При повреждениях мыщелковых отростков частота их возрастала до 34,3±3,4% при переломах в области основания и шейки и до 55,3±7,2% при переломах головки нижней челюсти. Смещения суставного диска, повреждения связочного-капсульного аппарата при переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка были диагностированы соответственно у 6,1±1,7% и 5,6±4,6% повреждениях и было характерным для переломов с вывихом головки нижней челюсти.

Таблица 3 Структура повреждений мягкотканых элементов височно-нижнечелюстного сустава

Диагноз	Количество Обследуе-мых больных	Контузия ВНЧС (абс., %)	Смещение суставного диска (СД) (абс., %)	Повреждения связочно-капсулярного аппарата или отрывСД (абс., %)	Всего
Перелом нижней челюсти по телу и углу	241	36(14,9+2,3%)	-	-	36(14,9+2,3%)
Перелом МОНЧ в области основания и шейки	198	68(34,3+3,4%)	12(6,1+1,7%)	11(5,6+1,6%)	91(45,9+3,5%)
Переломы головки нижней челюсти	47	26(55,3+7,2%)	14(29,8+6,7%)	7(14,9+5,2%)	47(100%)
Всего	486	130(26,7+2%)	26(5,3+1,02%)	18(3,7+0,85%)	174(35,8+2,2%)

Наши данные совпадают с результатами Арсеновой И.А. (1997) о стопроцентной заинтересованности мягкотканых компонентов сустава при переломах головки нижней челюсти. Вместе с тем выявлено, что смещение суставного диска, повреждения связочно-капсулярного аппарата наблюдались реже и имели место при значительном смещении малого отломка, вывихе его, оскольчатых переломах головки нижней челюсти. При смещении малого отломка в подвисочную ямку определялся разрыв суставной капсулы с частичным или полным отрывом суставного диска. При переломах без смещения отломков или незначительном смещении их диагностировалась контузия ВНЧС и в 55,3±7,2% наблюдений на Т2-взвешенных изображениях при МР-томографии выявляется посттравматический гемартроз. Своевременное выявление гемартроза имеет существенное значение для профилактики осложнений, к которым относится посттравматический анкилоз, деформирующий артроз, дисфункция ВНЧС (Сысолятин П.Г. и соавт., 1995; Дергилев А.П., 2001; Агапов В.С. и соавт., 2004; Арсенова И.А., 2006; Mori Y. еt al., 2002; Piekarczyk J.M. et al., 2004; Undt et al., 2005; и др.).

При хирургическом лечении переломов мыщелковых отростков нижней челюсти важнейшим вопросом является разработка и внедрение в лечебную практику щадящих методов остеосинтеза. С этой целью нами изучены результаты разработанных нами технологий чрескостного внеочагового остеосинтеза и современных традиционных способов погружного остеосинтеза титановыми мини-пластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (табл. 4).

Как видно из представленной таблицы, в целом положительные результаты были достигнуты в 1028 (93±0,8%) из 1105 операций. После чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратом нашей конструкции сращения отломков в правильном положении с хорошими функциональными результатами достигнуто после 643 (96,1±0,76%) из 669 операций. С учетом проведенных операций под видеоэндоскопическим контролем и с использованием робототехники, где для фиксации костных отломков также использовались разработанные нами технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза положительные результаты были достигнуты после 691 (96,4±0,9%) из 717 операций, что было достоверно выше в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (р<0,05).

При проведении погружного накостного остеосинтеза титановыми мини-пластинками положительные результаты достигнуты после 106 (87,6±3,2%) операций, фиксаторами из сплавов с памятью формы после 231 (86,5±2,2%).

Таблица 4 Результаты остеосинтеза различными способами при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти

Виды остеосинтеза	Кол-во операций	Положительный результат (P±m%)	Отрицательный результат (P±m%)
Чрескостный внеочаговый остеосинтез аппаратами нашей конструкции	669	643(96,1±0,7%)	26(3,9±0,7%)
Чрескостный внеочаговый остеосинтез под видеоэндоскопическим контролем	31	31(100%)	-
Чрескостный внеочаговый остеосинтез с использованием робототехники	17	17(100%)	-
Накостный погружной остеосинтез титановыми мини-пластинами	121	106(87,6±3%)	15(12,4±3%)
Накостный погружной остеосинтез фиксаторами из сплавов с памятью формы	267	231(86,5±2,1%)	36(13,5±2,1%)
Всего	1105	1028(93±0,76%)	77(7±0,76%)

При оценке результатов остеосинтеза наряду с восстановлением анатомической целостности мыщелкового отростка учитывалось функциональное состояние ВНЧС, а также окклюзии.

Следует отметить, что в отечественной литературе практически отсутствуют исследования по анализу осложнений после остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти различными методами особенно в отдаленные сроки после операции. В таблице 5 отражены причины отрицательных результатов прослеженные в сроки от 2 месяцев до 12 лет после операции.

При чреcкостном внеочаговом остеосинтезе частота осложнений, приведших к отрицательным результатам лечения, составила 3,6±0,7% и была достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с погружным накостным остеосинтезом титановыми мини-пластинками 12,4±3% и фиксаторами из сплавов с памятью формы 13,5±2,1%.

Структура осложнений в значительной степени зависит от метода фиксации костных отломков.

Таблица 5 Причины отрицательных результатов остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти

Осложнения	чрескосный внеочаговый остеосинтез	Накостный остеосинтез титановыми мини-пластинками	Накостный остеосинтез фиксаторами из сплавов с памятью формы
	n=717	n=121	n=267
Травматический остеомиелит	3	7	5
Окклюзионные нарушения	3	-	13
Дисфункции ВНЧС	15	5	7
Вторичное смещение костных отломков	5	-	8
Ограничение открывания рта (конрактура нижней челюсти)	-	3	2
Деформирующий артроз	-	-	1
Всего	26(3,6±0,7%)	15(12,4±3%)	36(13,5±2,1%)

При накостном остеосинтезе фиксаторами из сплавов с памятью формы наиболее характерными были осложнения связанные с окклюзионными нарушениями, вторичным смещением отломков и составили 58,3% среди всех осложнений при этом способе остеосинтеза. Наши данные совпадают с результатами исследований других хирургов (Сысолятин П. Г. и соавт., 2001; Тазин И. Д., 2004; Касымбеков М. А., 2005; Горбонос И. А., 2007; и др.) свидетельствующих о возможности развития таких осложнений. Эти осложнения связаны с нарушением технологии операции, при которой не учитываются биомеханические свойства фиксатора. С целью предупреждения таких осложнений следует соблюдать медико-технические требования, которые предъявляются к фиксаторам из сплавов с эффектом памяти формы.

При погружном остеосинтезе титановыми мини-пластинками чаще других диагностировались гнойно-воспалительные осложнения, закончившиеся в 46,7% наблюдений с отрицательными результатами остеосинтеза, секвестрацией кости и нарушениями процессов сращения костных отломков.

У 27 (35%) из 77 человек в сроки наблюдения от 2 до 11 лет после остеосинтеза, были выявлены различные формы дисфункции ВНЧС, которые также достоверно реже встречались в сравнении с погружным остеосинтезом титановыми минипластинками и фиксаторами из сплавов с памятью формы (р<0,05). костный мыщелковой челюсть сустав

Следует остановиться еще на одном из частых осложнений, которое связано с оперативным доступом к мыщелковому отростку нижней челюсти - повреждением ветвей лицевого нерва. Это осложнение нами было зарегистрировано после 71 (18,3±4,2%) из 388 операций погружного остеосинтеза конструкциями из титана и сплавов с памятью формы и не было отмечено ни в одном наблюдении при чрескостном внеочаговом остеосинтезе по разработанным нами методикам.

Важным преимуществом наших технологий является и отсутствие послеоперационного рубца. Удаление металлических спиц после сращения костных отломков представляет простую амбулаторную манипуляцию.

Довольно сложную, подчас не менее травматичную операцию, чем проведение остеосинтеза, представляет удаление фиксатора, которая нами была выполнена у 121 (31,2%) из 388 больных, подвергнутых погружному остеосинтезу. Особые сложности возникают при удалении титановых мини-пластинок из-за развальцовывания головок титановых мини-винтов. Такая операция оставляет дополнительные рубцы и также чревата повреждением ветвей лицевого нерва.

Клинические наблюдения показали, что разработанные нами технологии чрескостного внеочагового остеосинтеза показаны при односторонних и двусторонних переломах мыщелковых отростках в области основания и шейки без смещения и со смещением отломков. При необходимости разработанные аппараты наряду со стабильной фиксацией костных отломков мыщелковых отростков одномоментно обеспечивают прочную фиксацию костных отломков при переломах в области угла и тела нижней челюсти. Малая травматичность предложенных нами методов делает их методом выбора при тяжелых сочетанных повреждениях костей скелета и костей лица.

В последние годы с целью снижения травматичности операций и обеспечения хороших эстетических результатов все большее внимание уделяется разработке технологий остеосинтеза переломов мыщелковых отростков под эндоскопическим контролем (Сысолятин П. Г. и соавт., 2002; Сысолятин С. П., 2002; Никитин А.А. и соавт., 2003; Fusetti S. et al., 2002; Schon R. et al., 2004, 2005; Fernander Sanroman J. et al., 2006; Wanyura H., Stopa Z., 2006; и др.) Нами у 31 человека успешно использован остеосинтез переломов мыщелкового отроста нижней челюсти под эндоскопическим контролем.

У 16 больных внутриротовым доступом под контролем регидного эндоскопа была обнажена линия перелома, репонированы отломки и фиксация их осуществлена чрескостным проведением металлических спиц с последующим соединением их в единый моноблок самотвердеющей пластмассы. Наблюдения показали, что при этой методике значительно упрощается техника проведения металлических спиц в отломки, репозиция их осуществляется под контролем эндоскопа. Репозиция отломков упрощалась благодаря созданию искусственной полости с помощью разработанного нами дистрактора ВНЧС. После сращения отломков фиксатор удаляется в амбулаторных условиях и не оставлял рубцов на коже лица.

До настоящего времени сложную проблему представляет лечение переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, сопровождающихся вывихом головки в подвисочную ямку. Консервативное лечение таких переломов, как правило, заканчивается окклюзионными нарушениями, развитием дисфункции ВНЧС. Анализ результатов лечения 15 пострадавших с такими повреждениями показал, что разработанная нами методика внутриротового доступа с резекцией венечного отростка и последующей репозицией смещенного костного фрагмента под видео-эндоскопией создает оптимальные условия для вправления головки нижней челюсти, а также суставного диска. Чрескостная внеочаговая фиксация металлическими спицами с применением моноблока из самотвердеющей пластмассы обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов мыщелкового и венечного отростков. У всех 15 человек наступило сращение костных отломков в анатомически правильном положении, функция ВНЧС в сроки наблюдения от 3 до 5 лет после операции была полностью восстановлена.

Другим перспективным направлением современной травматологии является разработка робототехники, обеспечивающей надежную репозицию костных отломков при повреждениях опорно-двигательного аппарата и в частности, лицевого скелета. Разработанная нами роботизированная система для одномоментной репозиции костей скелета с дистанционным управлением была апробирована при хирургическом лечении 17 пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти.

Первый клинический опыт показал, что система манипуляторов роботизированной системы для репозиции костных отломков при переломах костного скелета, включая и переломы мыщелковых отростков, позволяет осуществить перемещение костных отломков во всех плоскостях, управляется дистанционно из защищенной от рентгеновского излучения комнаты, визуальный контроль процесса репозиции отломков позволяет с максимальной точностью и быстротой восстановить анатомическую целостность мыщелкового отростка нижней челюсти. В послеоперационном периоде рентгенологически у всех 17 человек выявлено оптимальное сопоставление костных отломков, что обеспечило быстрое их сращение с полноценным восстановлением окклюзии и функции ВНЧС. Несомненно, дальнейшее развитие таких технологий позволит существенно улучшить результаты хирургического лечения переломов костей лицевого черепа и открывает новые возможности в реабилитации пострадавших с сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата. Данная роботизированная система для репозиции костных отломков при переломах костей опорно-двигательного аппарата позволяет применить компьютерное обеспечение и включение в процесс репозиции костных отломков программное обеспечение и управлять процессом на любом расстоянии.

Следует отметить, что при лечении переломов мыщелковых отростков основное внимание уделяется репозиции и стабильной фиксации костных отломков и практически не учитываются повреждения мягкотканых структур, среди которых превалируют контузии ВНЧС, сопровождающиеся гемартрозом. Как было отмечено ранее, такие повреждения наблюдаются у 14,9±2,3% пострадавших при переломах в области угла и тела нижней челюсти, и значительно возрастают при переломах мыщелковых отростков, достигая 55,3±7,2% при внутрисуставных переломах. Далекими от решения остаются и вопросы, относящиеся к лечению переломов головки нижней челюсти, так называемых внутрисуставных повреждений, сопровождающихся большим процентом осложнений (от 11% до 27%). Разработка новых эффективных технологий, обеспечивающих профилактику осложнений как при лечении внутрисуставных переломов, так и при лечении повреждений мягкотканых структур сустава, представляется крайне актуальной для клинической практики.

С этой целью нами разработан аппарат для чрескостной фиксации мыщелкового отростка нижней челюсти и разгрузки ВНЧС. Клинические наблюдения показали, что фиксирующий узел этого аппарата обеспечивает стабильную чрескостную фиксацию отломков мыщелкового отростка, функционально-разгрузочный узел, закрепленный на скуловой кости и дуге после соединения узлов в единый функциональный аппарат производит разгрузку ВНЧС путем его дистракции. Этот аппарат успешно был применен у 113 пострадавших с переломами мыщелковых отростков в области основания и шейки сопровождающихся контузией ВНЧС. Применение функционально-разгрузочного узла обеспечило на 3-4 сутки активные движения нижней челюсти, удаление его осуществлялось через 12,7±0,12 суток, фиксирующего узла через 19±0,09 суток после сращения костных отломков мыщелковых отломков. У всех 113 пострадавших достигнуто сращение костных отломков в правильном положении с полноценным восставлением клинической функции височно-нижнечелюстного сустава. При МР - томографическом обследовании височно-нижнечелюстного сустава в сроки от 1 до 5 лет после операции структурных изменений в суставах не выявлено.

У 36 пострадавших этот метод был применен с переломами в области тела и угла нижней челюсти, сопровождающимися контузией ВНЧС. При переломах в области угла нижней челюсти остеосинтез осуществлялся фиксирующим узлом аппарата, при переломах тела - металлическими спицами по Донскому или титановыми мини-пластинками. Удаление фиксирующего узла аппарата проводилось на 20,9±0,11 сутки после операции, функционально разгружающего узла на 11,6±0,12 сутки после операции. Ко времени удаления фиксирующего узла аппарата открывание рта было в полном объеме, при МР-томографическом исследовании патологических изменений в ВНЧС не наблюдалось, признаки гемартроза отсутствовали.

Для оценки эффективности разработанного нами метода функциональной разгрузки ВНЧС при лечении его контузии мы провели сравнительную оценку сроков исчезновения симптомов контузии ВНЧС и восстановления жевательной функции у 36 пострадавших с функциональной разгрузкой ВНЧС и у 43 человек с контузией сустава без функциональной разгрузки.

При функциональной разгрузке ВНЧС боли в области сустава исчезали через 2,7±0,08 суток, устранялся латеральный сдвиг нижней челюсти и восстанавливалась окклюзия через 2.4±0,08 суток, открывание рта в полном объеме наблюдалось через 5,97±0,13 суток. При лечении контузии традиционным методом, т.е. без использования разгрузки эти симптомы исчезали значительно позднее. Болевой синдром проходил через 6,4±0,11 суток, восстановление окклюзии и исчезновение латерального сдвига нижней челюсти происходило на 9,9±0,26 сутки, ограничения в открывании рта исчезали на 15,3±0,44 сутки. Восстановление функции жевания в первой группе пострадавших наблюдалось достоверно раньше в сравнении с пострадавшими второй группы (р < 0,05).

В проблеме лечения внутрисуставных переломов ВНЧС существуют в настоящее время различные точки зрения. Одни авторы придерживаются активной хирургической тактики вплоть до удаления поврежденной суставной головки и замены ее костным трансплантатом или протезом (Jawhney C.P., 1988; Mercuri J.D., 2000; Matsuura H. et al., 2001; Guven O., 2004; Qudah M.A. et al., 2005; и др.), другие предпочитают консервативное, нехирургическое лечение (Hidding J. et al., 1992; Silvennoinen U. et al., 1994; Worsaae N., Thozn J.J., 1994; Juc M.H. et al., 2003; и др.).

Однако, по мнению большинства хирургов основной причиной осложнений при внутрисуставных переломах в частности развития анкилоза является обездвиженность сустава, организация и оссификация внутрисуставной и внесуставной гематомы в условиях иммобилизации и сближения поверхности перелома вертикальной опоры нижней челюсти с основанием черепа (Norman J.E., 1982; Ellis E., 1998; 2000; Ferretti C. еt al., 2005; и др.).

Нами при лечении внутрисуставных переломов применена новая тактика - функциональная разгрузка ВНЧС. С этой целью функционально-разгрузочный узел предложенного нами аппарата накладывался на скуловую кость, скуловую дугу и ветвь нижней челюсти. Таким образом с одной стороны обеспечивалась дистракция, разобщение поврежденных костных поверхностей от основания черепа, с другой - сохранялась подвижность в суставе за счет обеспечения движений в функционально-разгрузочном узле. Этот метод был применен у 101 больного, из них у 80 человек диагностированы свежие переломы головки нижней челюсти, у 21 -«застарелые», спустя 15-24 суток после травмы. Функционально-разгрузочный узел демонтировался при свежих переломах через 13,2±0,1 суток, при застарелых переломах аппарат для разгрузки и разработки суставов - через 21,5±0,17 суток.

В группе больных со свежими переломами положительные результаты достигнуты у 75 больных (93,75±2,7%). У 5 человек имели место осложнения: у 3-х диагностированы дисфункции ВНЧС, у 2-х развился деформирующий артроз. Из 21 больного с застарелыми переломами осложнение отмечено у одного больного и было связано с развитием деформирующего артроза.

Наши наблюдения показали, что метод функционально-дистракционной терапии может быть методом выбора при переломах головки нижней челюсти без смещения и при невыраженном смещении костных отломков с контактом между раневыми поверхностями. При переломах с вывихом головки нижней челюсти он предупреждает развитие анкилоза, однако не исключает дисфункцию ВНЧС. Применение его нецелесообразно при двусторонних внутрисуставных переломах, сопровождающихся с вывихом головки нижней челюсти. Метод функционально-дистракционной терапии предупреждает развитие анкилоза при «застарелых» внутрисуставных переломах головки нижней челюсти и может быть успешно использован у этой группы пострадавших. Следует отметить перспективность дальнейших исследований в этом направлении. Об этом убедительно свидетельствуют данные ряда ведущих клиник об эффективности использования метода дистракционной терапии при лечении анкилозов ВНЧС различной этиологии, в том числе и посттравматических (Mc Cazthy J.D. et al., 1999; Dean A., Alamillos F., 1999; Salins P.C., 2000; Liand C. et al., 2002; Chen T., Li T., 2005; Schwartz H.C., 2006; и др.).

Для подтверждения, наименее травматичного и более эффективного способа остеосинтеза переломов мыщелковых отростков нижней челюсти нами проведено статистическое клинико-экономическое исследование.

В программу исследования были включены больные с односторонними переломами нижней челюсти, не имеющие неблагоприятного преморбидного фона и статистически достоверных отличий по полу и возрасту. Кроме хирургической помощи, пациенты получали стандартную симптоматическую терапию, рекомендуемую для лечения переломов - перевязки с антисептическими лекарственными средствами, физиотерапевтические процедуры.

В исследование были включены 5 способов хирургического лечения односторонних переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. В первую группу вошли пострадавшие, которым применялся погружной остеосинтез с использованием титановых мини-пластинок; во вторую пострадавшие с чрескостным внеочаговым остеосинтезом с использованием аппарата для репозиции и фиксации отломков; в третьей - использовался чрескостный внеочаговый остеосинтез под эндоскопическим контролем; в четвертой -проводился чрескостный, внеочаговый остеосинтез при помощи робота с дистанционным управлением; и в пятой - применяли погружной остеосинтез с использованием фиксаторов из металла с памятью формы.

Оценка эффективности лечения проводилась в два этапа: первый этап - оценка клинической эффективности, второй этап - оценка экономической эффективности.

...