Для изучения эффективности воздействия сочетанных физических факторов с различной степенью никотиновой зависимости, курительного поведения молодых лиц, для оценки эффекта этих факторов на мукозальный иммунитет использовали установку - «Альфамассаж-33», производства фирмы Sybaritic (США) с подобранной нами программой, которая включала: (1) массажные вибрации средней интенсивности (50Гц) на область спины, поясницы, конечностей, (2) термовоздействие (суховоздушная баня) со средним подогревом - 650С, (3) ароматерапию (масло ели, сосны, эвкалипта). Лечение включало 6 процедур ежедневно продолжительностью 30 минут. Пациенты отмечали хорошую переносимость процедур с отсутствием каких-либо побочных эффектов.

Комбинированное воздействие электросонфореза (ЭСФ) с 5% раствором мексидола (2 мл) проводили от аппарата «Электросон-10-5» (сила тока - до ощущения покалывания и легкой вибрации, частота - 10Гц, длительность импульсов - 0,5мс, импульсного тока - 10МА). Электросонтерапию и электросонфорез с мексидолом проводили ежедневно, время воздействия - 20-30 минут. Курс лечения 6 процедур. Электросонфорез с 5% мексидолом проводили используя лобно-затылочное воздействие.

Методы статистической обработки

Статистический анализ материала проводился с использованием статистического пакета - SPSS (V.12). Применялись параметрические непараметрические критерии по Manna-Whitney и Wilcoxon.

Методы описательной статистики включали вычисления в виде универсальной медианы (Ме) и ее верхнего и нижнего квартилей (Q25%- нижний квартиль, Q75% - верхний квартиль). При нормальном распределении показателей определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m), достоверность различий с помощью критерия Стюдента (t). Различия рассматривали как статистически значимые при p< 0,05.

Для определения корреляционной зависимости между показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r).

3. Результаты исследования

Рисунок 2. Распределение курящих студентов по степени никотиновой зависимости.

Рисунок 3. Тип курительного поведения обследуемых студентов по тесту Д.Хорна.

Следующими по частоте типами курительного поведения у обследуемых курящих студентов были типы: «жажда» - 23,0% (мужчин - 30%, женщин - 20,9%) и «стимуляция» - 18,0% (мужчин - 15%, женщин - 17,2%), при которых пациент закуривает когда снижается концентрация никотина в крови. В конечном счете, курильщики с данным типом курительного поведения нуждаются в увеличивающихся уровнях никотина, чтобы чувствовать себя «нормально».

Тип курительного поведения «поддержка» установлен у 12% обследуемых (мужчин - 20%, женщин - 9,1%), он связан ситуационно с волнением, эмоциональным напряжением, психологическим дискомфортом.

Тип курительного поведения «игра с сигаретой» наблюдался у 11,8% женщин. Для этого типа характерен низкий индекс курильщика, слабая НЗ или отсутствие ее, курение происходит только в ситуациях общения «за компанию».

Тип курительного поведения «рефлекс», который характеризуется тем, что курят автоматически и много (35 и более сигарет в день), не осознавая причин своего курения, в группе обследованных не наблюдался.

При слабой НЗ (3,5±0,13) у пациентов достоверно преобладал тип курительного поведения типа «расслабление» - 18,7%, «игра с сигаретой» - 8,6%. При умеренной НЗ (4,76±0,12 баллов) существенно чаще выявлялся тип курительного поведения «расслабление» - 21% случаев и «поддержка» - 12%, при высокой НЗ «стимуляция» - 18,0%, «жажда» - 23,0%.

При проведении настоящего исследования со всеми курящими студентами проводились индивидуальные психотерапевтические беседы о необходимости бросить курить. В процессе психотерапевтических бесед поддерживали решение пациентов снизить интенсивность курения вплоть до отказа от курения, подчеркивая, что это решение очень важно для сохранения здоровья.

Согласно проведенного анкетирования, 62% студентов в той или иной степени имели мотивацию к отказу от табакокурения, 38% не желали отказаться от привычки курения, поскольку уже пытались это сделать несколько раз. Процесс отказа от курения сложный и порой волнообразный процесс, с возможными рецидивами и срывами. В связи с этим в рамках прохождения курса лечения в медицинском центре пациенту предлагалась не только психологическая поддержка, но и применение сочетанных физических факторов (ФФ).

Учитывая, что часто потребность в курении возникает у курильщиков в состоянии тревоги, у всех лиц, включенных в исследование, проводили оценку состояния тревоги по госпитальной шкале Гамильтона (HARS). Результаты представлены на рисунке 4.

Примечание:

* р < 0,05 - достоверность различий между курящими и некурящими у пациентов c отсутствием симптомов тревоги.

** - р < 0,01 - достоверность различий между группами со слабой НЗ и с высокой НЗ у пациентов с субклинической и клинически выраженной тревогой.

Рисунок 4.Оценка состояния тревоги по шкале Гамильтона (HARS) и показатели тревоги при наличии никотиновой зависимости у студентов.

По данным, представленным на рисунке 4 видно, что отсутствие симптомов тревоги среди курящих отмечено достоверно реже (28%), по сравнению с некурящими (66,7%). Субклиническая тревога установлена с равной частотой в обеих группах (34% и 33,3%), но средний балл выраженности тревоги был у курящих достоверно выше, чем у некурящих. Клинически выраженная тревога выявлена только у курящих пациентов (в 38%) и не зарегистрирована ни у одного из некурящих студентов. Клинически чувство тревоги проявлялось в виде внутреннего напряжения, повышения эмоционального фона, в форме психологического дискомфорта.

В целом, как показали представленные данные тревожный синдром достоверно чаще выявляется у курящих, а его выраженные степени регистрируются только у курящих студентов.

В целом анализ клинических симптомов тревоги позволяет заключить, что у курящих студентов с высокой НЗ достоверно чаще выявляется клинически выраженная тревога (53,7%) по сравнению с субклинической тревогой (19,6%) и отсутствием тревоги (26,7%). У курящих со слабой НЗ достоверно чаще выявляется субклиническая тревога (61,9%) по сравнению с клинически выраженной тревогой (11,9%) и отсутствием симптомов тревоги (26,2%). Следовательно это косвенно подтверждает связь табакокурения с развитием стрессовых реакций.

Для точной верификации объективных признаков стрессовых реакций у студентов далее было определено содержание одного из стрессовых гормонов (кортизола) в слюне. Полученные результаты представлены в таблице 3 в виде универсальной средней медианы (Ме) нижних (Q25%) верхних квартилей (Q75%).

Уровень кортизола в слюне у курильщиков в сопоставлении с некурящими студентами повышен более чем в 2 раза.

Таблица 3. Уровень кортизола в слюне обследуемых студентов

Нами был определен уровень кортизола в слюне у курящих студентов с клинически выраженной тревогой в сопоставлении с некурящими студентами, у которых выраженной степени тревоги не было зарегистрировано ни у одного пациента, эти данные приведены в табл.4.

Таблица 4. Уровень кортизола при клинически выраженной тревоге

Как следует из таблицы 4 уровень кортизола у курящих студентов с клинически выраженной тревогой кортизол в 1,3 раза выше в сравнении с группой некурящих (р<0,01).

Далее был проведен корреляционный анализ взаимосвязи уровня кортизола в слюне и показателей выраженности тревоги в баллах у курящих студентов, а также показателей, отражающих степень НЗ индивидуума. Установлено, что количественные показатели кортизола в слюне достоверно и положительно коррелировали с клинически выраженной тревогой (r=0,699), а также особенно с высокой НЗ (r= 0,829), что отражает сильную корреляционную взаимозависимость. На основе полученных данных невозможно выявить, какой из процессов первичен, однако ясно, что патогенез формирования высокой степени НЗ, несомненно, связан с гормональными особенностями развития генерализованного адаптационного синдрома и с состоянием высокого уровня тревоги.

Исследование функции внешнего дыхания в данной работе нами проведено в соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества. Оценка спирометрических показателей выполнена по отношению к должным величинам в процентах.

FVC % - форсированная жизненная ёмкость легких;

FEV1 % - объем форсированного выдоха за 1 секунду;

FEV1/FVC - индекс Тиффно;

MEF75, MEF50, MEF25 - средний экспираторный поток, уровень потока на (75%, 50%, 25%) остаточного выдоха.

При определении функции внешнего дыхания отношение FEV1/FVC является чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока. У пациентов, включенных в настоящее исследование, достоверных различий между группой курящих и некурящих по показателям спирографии не установлено, что можно объяснить молодым возрастом обследуемых, относительно небольшим стажем курения, не превышающим 5 лет, индексом курения, не превышающим критической величины 120.

При анализе показателей крови не выявлено каких-либо достоверных различий между группой курящих и некурящих.

Компоненты табачного дыма при курении, могут существенным образом изменять функцию слизистого эпителиального барьера и состояние мукозоассоциированной лимфоидной ткани.

Таблица 5. Показатели врожденного и приобретенного мукозального иммунитета слюны у обследуемых студентов

Примечание: р - достоверность различий между курящими и некурящими.

Как видно из таблицы 5, имеются статистически значимые различия в количественных характеристиках большинства изучаемых показателей слюны у курящих и некурящих молодых людей. Обнаружено в группе курящих более низкое содержание общего белка в слюне, что может быть связано с уменьшением уровня продукции белка в составе слюнной жидкости, с усилением саливации под влиянием раздражающих агентов табачного дыма. Анализ состояния показателей врожденного мукозального иммунитета слюны у курящих молодых людей показывает, что на фоне снижения общего белка в слюнной жидкости у них происходит рост таких показателей, как муцин, лактоферрин, меняется активность отдельных компонентов системы комплемента.

Так, у курящих выявлено достоверное повышение содержания муцина в слюне (р <0,05). Продуцентом муцина, как известно, являются бокаловидные клетки слизистых оболочек. Муцин обладает широким спектром защитного действия.

У курящих студентов в сопоставлении с группой некурящих в слюне отмечается рост содержания лактоферрина, источником которого являются нейтрофилы. Почти трехкратный рост уровня лактоферрина может отражать усиление секреции данного биологически активного компонента лейкоцитами, либо в результате активации функции каждой клетки-продуцента, либо вследствие усиления эмиграции нейтрофилов из сосудов в секреты респираторного тракта в результате действия табачного дыма. Лактоферрин, как известно, обладает выраженными антимикробными свойствами в результате осуществления транспортной функции железа, конкурируя за связь с ним с патогенными микробами, но вместе с тем он относится к острофазовым белкам воспаления, является маркером усиления секреторной функции лейкоцитов.

Общая активность системы в слюне у курящих студентов, а также активность таких компонентов, как С3, С4, участвующих в активации системы по классическому пути, достоверно не меняется. Активность С1 компонента, имеющего ключевое значение в инициации активации системы достоверно растет, в то время как один из терминальных компонентов (С5), имеющий ключевую роль в регуляции иммунного ответа, его поляризации в определенном направлении, в развитии эндогенного воспаления, напротив, уменьшается. Формирование дисбаланса активности компонентов классического пути отражает, вероятно, усиление начального этапа активации системы комплемента по классическому пути и потребление образующихся продуктов расщепления С5, которые являются анафилотоксинами и прикрепляются к тучным клеткам, вызывая их дегрануляцию, а также являются хемоаттрактантами, привлекающими в очаг активации лейкоциты.

Нами был проведен анализ состояния цитокин- и нитроксидергической регуляции у курящих молодых людей на основе изучения конечных стабильных метаболитов оксида азота и определения количества провоспалительных цитокинов TNF-б и IL-8 в слюне.

Выявление у курящих молодых людей в сравнении с некурящими роста уровня муцина, продуцируемого бокаловидными клетками, лактоферрина, источником которого являются лейкоциты, изучаемых иммуноглобулинов в слюне, продуцируемых плазматическими клетками МАLТ и других периферических органов иммунной системы, уровня NO, источником которого являются эндотелиоциты и макрофаги, IL-8, продуцируемого эпителиоцитами и макрофагами, позволяет констатировать стимулирующий эффект табакокурения на клетки, обладающие секреторными функциями. При этом многие анализируемые вещества (лактоферрин, белки системы комплемента, NO, TNF-б , IL-8) являются не только микробоцидными факторами, но и общепризнанными медиаторами воспаления, могут оказывать существенное влияние на флогогенный потенциал секретов слизистых оболочек.

Анализ характера взаимосвязей между иммунологическими показателями слюны у некурящих студентов отражает таблица 6.

Таблица 6 Корреляционная зависимость между иммунологическими показателями у некурящих молодых лиц

В группе некурящих всего установлено достоверных корреляционных связей средней силы (6), при этом превалировали положительные корреляционные связи (4). Выявлены позитивные корреляционные связи между количеством белка в слюне и уровнями иммуноглобулинов (SIgA, IgG), между количеством муцина и общей активностью комплемента, а также между активностью компонентов комплемента (С3, С4). Отрицательные связи установлены для пар: количество муцина и уровень NO2, а также активность С3 и уровень лактоферрина.

Иной характер корреляционных взаимосвязей выявлен у курящих студентов между иммунологическими показателями слюны, представленный в таблице 7.

Таблица 7. Корреляционная зависимость между иммунологическими показателями слюны у курящих молодых лиц

Во-первых, у курящих студентов по сравнению с некурящими несколько увеличилось общее число достоверных корреляционных связей между изучаемыми показателями слюны (9 против 6), во-вторых, появились связи не только слабой и средней силы, но и сильные. В-третьих, все выявленные связи были негативными, в то время как в группе у некурящих встречались и позитивные связи (4 против 2). В-четвертых, появились отсутствующие у некурящих молодых лиц отрицательные корреляционные связи между содержанием общего белка в слюне, с одной стороны, и активностью отдельных компонентов комплемента - с другой. Как следует из определения общего белка слюны и активности комплемента у курящих и некурящих студентов (таблица 5), уровень общего белка у курильщиков снижается, активность С1 белка растет, а С5 достоверно падает. При этом выявлены отрицательные корреляционные связи между уровнем общего белка и активностью С2, С4, С5. Иными словами, чем больше снижается уровень общего белка в слюне у курильщиков, тем больше увеличивается активность С2, С4, С5 компонентов комплемента, что вероятно, отражает локальное усиление продукции этих компонентов макрофагами ротовой полости при действии табачного дыма на клетки.

Выявлена отрицательная достоверная взаимосвязь между уровнем муцина в слюне и активностью компонентов комплемента С4, свидетельствующая о росте активности С4 при снижении количества муцина в слюне и наоборот, о ее снижении при росте количества муцина.

Только у курящих студентов, у которых достоверно растет в слюне количество муцина в сопоставлении с некурящей группой, появляются отрицательные достоверные корреляционные связи между уровнем муцина и количеством в слюне иммуноглобулинов (IgG), а также провоспалительных цитокинов (IL-8 и особенно TNF-б). Негативная связь между количеством муцина и уровнем иммуноглобулинов в слюне, вероятно, определяется ключевой ролью муцина в обеспечении антиколонизационной защиты слизистых оболочек, в результате рост или снижение уровня муцина приводит к колебанию потока антигенов, проникающих через мукосаливарный барьер, и, вероятно, в меньшей степени влияет на проницаемость барьера для обратного тока транспортируемых в слюну иммуноглобулинов. дыхание кровь иммунный слизистый

Колебания продукции муцина бокаловидными клетками слизистых оболочек, вероятно, влияют также на контакт профессиональных антиген-представляющих клеток (АПК), эпителиоцитов ротовой полости с антигенами, для которых муцин является «ловушкой», уменьшающей контакт антигенов с АПК и эпителиоцитами и рецепцию последними внеклеточных сигналов, это может существенно менять уровень продукции цитокинов (IL-8, TNF-б) клетками в зависимости от количества муцина в слюне по обратно пропорциональному принципу.

Только у курящих студентов выявленная достоверная и сильная отрицательная корреляционная связь между уровнями TNF-б и NO3, что подтверждает роль оксида азота, как универсального мессенджера в регуляции функций различных клеток, включая иммуноциты, продуцирующие цитокины. Корреляционный анализ выявил отрицательную корреляционную связь между уровнями TNF-б и кортизола в слюне, что свидетельствует о регулирующей роли стрессовых гормонов в обеспечении функций иммунной системы. Достоверное влияние кортизола на содержание TNF-б в слюне выявлено только у курящих студентов, у которых установлен более высокий уровень данного гормона надпочечников в слюне, чем у некурящих. Эффект кортизола на продукцию TNF-б иммунными клетками ротовой полости может быть опосредован рецепторами для гормона на макрофагах и других АПК, наличие которых установлено на иммуноцитах (Felten D.L., Maida M.E., 2002).

Для анализа взаимосвязи табакокурения и состояния мукозального иммунитета ротовой полости далее был проведен корреляционный анализ иммунных показателей слюны у студентов с высокой степенью НЗ (табл.8).

Из таблицы 8 следует, что число достоверных связей между иммунологическими показателями слюны у студентов с высокой степенью НЗ оказалось равным 23 против 9 в общей группе курящих, все связи положительные.