Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм язвенного колита

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящее исследование выполнено в ФГУ Государственном Научном Центре Колопроктологии Росмедтехнологий (ГНЦК), материалом исследования послужили 168 случаев заболевания у пациентов, оперированных по поводу язвенного колита за период 1991 - 2005 годы. Оперированные больные составили 16,4% среди всех госпитализированных в клинику ГНЦК с диагнозом язвенного колита. В том числе, из числа 398 больных с тяжелой формой заболевания оперированы 134 человека (33,7%).

Клинические группы в нашем исследовании распределились следующим образом.

· 51 больной оперирован по поводу кишечных осложнений язвенного колита. Среди кишечных осложнений ЯК отмечены:

o кишечное кровотечение - у 26 человек;

o токсическая дилятация ободочной кишки - у 14 человек;

o перфорация толстой кишки - у 11 пациентов.

· 83 больных оперированы по поводу резистентной к консервативной терапии тяжелой формы язвенного колита.

· 34 пациента были госпитализированы и оперированы в связи с развитием стероидозависимого ЯК.

Кроме того, при определении показаний к операциям при резистентной форме ЯК были анализированы 42 случая заболевания, в лечении которых была эффективна консервативная терапия и хирургического вмешательства не потребовалось. Эти пациенты составили группу сравнения.

Мужчины и женщины среди оперированных больных распределились в соотношении 45,8% / 54,2%. Были представлены все возрастные группы, однако отмечено, что наибольшее число больных были в возрасте от 20 до 39 лет (46,4%).

Возраст в начале заболевания варьировал от 6 до 68 лет, в том числе 10,7% пациентов заболели язвенным колитом в возрасте старше 50 лет. Длительность анамнеза составляла до 1 года у 49 пациентов (29,2%), от 1 до 5 лет - у 66 (39,3%), свыше 5 лет - у 53 (31,5%) больных. Распределение больных по характеру течения язвенного колита до операции представлено в таблице №1.

Состояние всех больных в группах с резистентностью к терапии и кишечными осложнениями заболевания соответствовали высокой степени тяжести (индекс UCDAI, шкала Mayo). Среди больных со стероидной зависимостью доля пациентов со средне тяжелым ЯК составила 67,6%, а легким - 32,3%. Это были пациенты, у которых удовлетворительное состояние поддерживалось только на фоне постоянного приема глюкокортикоидов. По распространенности язвенного поражения тотальный и субтотальный ЯК отмечен у абсолютного большинства оперированных - 95,8%.

Таблица №1. Распределение больных по характеру течения ЯК.

При изучении анамнеза заболевания до появления показаний к хирургическому лечению отмечены некоторые неблагоприятные особенности развития язвенного колита, которые встретились у оперированных больных. Так, для развития резистентной формы ЯК неблагоприятными факторами прогноза служили быстрое распространение воспалительного процесса с дистальных отделов толстой кишки в проксимальном направлении, переход от редких рецидивов к частым (1 раз в год и более). Развитию резистентности предшествовала необходимость назначения глюкокортикоидов для купирования 2 и более последних рецидивов заболевания. При стероидозависимой форме операция требовалась чаще больным, у которых непрерывное течение заболевания отмечалось на протяжении более 2 лет, а суммарный период приема глюкокортикоидов составлял за последние 3 года более 12 месяцев (р<0,05).

Анализированы клинические проявления у больных ЯК до проведения оперативного вмешательства. Кроме физикального обследования выполнялись лабораторные тесты (клинический и биохимический анализы крови, уровень электролитов, гемокоагулограмма, анализ мочи) и данные инструментальных методов исследования состояния толстой кишки и других органов и систем (ректоскопия, сигмоскопия, ультрасонография, ЭГДС). Тотальную колоноскопию и ирригоскопию при тяжелом ЯК считали инвазивными методами исследования проводили только при отсутствии риска развития осложнений (кровотечения, дилятации, перфорации).

Для диагностики кишечного кровотечения был разработан и внедрен метод количественной оценки кровопотери при ЯК. Метод основан на сравнении уровней гемоглобина периферической крови и специально приготовленного гемолизата из кишечного отделяемого. Гемоглобин определяли универсальным гемиглобинцианидным методом, который относится к колориметрическим тестам. Объем кровопотери у больных ЯК определяли по следующей специально разработанной формуле:

На примере контрольных измерений в тестовых пробах была установлена высокая точность метода (внутрисерийная воспроизводимость - 96%, межсерийная воспроизводимость - 92%, максимальная погрешность 6,8%). «Способ количественного определения объема кровопотери при толстокишечном кровотечении» подан для регистрации в Роспатенте с приоиритетной справкой №2008126730.

Полученные результаты обработаны с применением методик математической статистики и использованием пакета программ «Biostat», MS Excel XP, Statistica 6.0. Количественные характеристики групп пациентов представлены как среднее ± стандартное отклонение. Сравнение групп больных и полученных числовых характеристик проводилось с применением параметрического t-критерия Стъюдента при соответствии выборок критериям нормального распределения, а при отсутствии нормального распределения - непараметрического t-критерия Вилкоксона, так же проводился частотный анализ с использованием критерия 2. При этом статистически значимыми считались различия при p ? 0,05. Для сравнительного анализа качественных признаков применялся точный двусторонний критерий Фишера. Корреляции оценивались с помощью критерия Спирмена.

Результаты и обсуждение

Основными разделами исследования были изучение особенностей клинической картины тяжелой формы язвенного колита и его осложнений, разработка критериев для определения показаний к хирургическому методу лечения, оптимизация хирургической тактики при выборе объема, сроков и этапности проведения операций, разработка методов послеоперационного ведения больного, определение показаний и противопоказаний к реконструктивным операциям при ЯК. Важным разделом работы явился анализ морфологических изменений в препаратах толстой кишки, позволивший дифференцировать воспалительные изменения в кишечной стенке в зависимости от особенностей клинической картины и развития заболевания.

Наиболее тяжелый контингент пациентов представляли больные с кишечными осложнениями язвенного колита: кишечным кровотечением, токсической дилятацией ободочной кишки и перфорацией толстой кишки.

Примесь крови в кале является патогномоничным симптомом язвенного колита, поэтому диагностика прогрессирующего кишечного кровотечения является важным условием своевременности проведения хирургического вмешательства.

Использование гемиглобинцианидного метода позволило выявить больных с кровопотерей более 100 мл в сутки, которые были отнесены к группе пациентов с кишечным кровотечением. Всего по поводу кишечного кровотечения на фоне язвенного колита были оперированы 26 человек. К другим клинико-диагностическим признакам кишечного кровотечения при ЯК относили объем каловых масс с интенсивной примесью крови 1000 мл в сутки и более, наличие сгустков крови в просвете прямой кишки при ректоскопии, спонтанную кровоточивость кишечной стенки.

Токсическая дилятация ободочной как осложнение язвенного колита отмечена у 14 больных. При этом ведущими признаками являлись симптомы нарастающей динамической толстокишечной непроходимости: резкое урежение частоты дефекаций на фоне тяжелой атаки ЯК (в среднем, 1,8±0,2 в сутки), вздутие живота и расширение ободочной кишки более 8 см, определяемое при обзорной рентгенографии и ультрасонографии у всех больных этой группы. Кроме того, у больных с дилятацией отмечали нарастание признаков воспалительной реакции в анализах крови (лейкоцитоз, палочко-ядерная нейтрофильная реакция) и появление экссудата в брюшной полости.

Важной составляющей инструментального обследования больных с тяжелым язвенным колитом явилась ультрасонография. По данным изучения ультразвуковой семиотики язвенного колита был разработан «Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния толстой кишки при воспалительных неспецифических заболеваниях» (патент №2269933 от 20.02.2006).

Дилятация сопровождалась динамической непроходимостью толстой кишки, поэтому ультразвуковая картина имела характерные особенности. В первую очередь, возможно было четко определить поперечный размер наиболее расширенной части. У 10 больных это была поперечная ободочная кишка и у 4 больных - сигмовидная, диаметр колебался от 9 до 13 см. Стенка кишки была резко истончена, структура стенки на расширенном участке не определялась. Кишка была заполнена газообразным и жидким содержимым, характерен был симптом «маятника»: маятникообразные движения кишечного содержимого по ходу продольного сечения кишки.

УЗИ данные являлись основанием для констатации токсической дилятации и определения показаний к экстренному оперативному вмешательству наряду с данными рентгенологического исследования и эндоскопии дистальных отделов толстой кишки. Однако, к преимуществам ультрасонографии при диагностике токсической дилятации мы относим возможность выполнения исследования в горизонтальном положении больного без транспортировки, что имеет большое значение для профилактики перфорации.

Важным компонентом лечебной программы при ТД была эндоскопическая декомпрессия, которая имела эффект у 4-х больных острым ЯК. Сохранение расширения одного из отделов ободочной кишки более 8 см служило показанием к операции.

Осложнение язвенного колита перфорацией толстой кишки наблюдалось у 11 больных. В отличие от других видов перфорации полого органа, при язвенном колите отсутствовал болевой синдром у 3 из 11 человек (27,3%). Перфорация у 6 пациентов произошла на фоне неразрешенной токсической дилятации, фоном при этом послужила динамическая кишечная непроходимость. Несмотря на перфорацию, у 3 больных отсутствовал симптом «свободного газа» в брюшной полости, что было связано с формированием воспалительного инфильтрата в зоне наиболее пораженного отдела кишки и «прикрытием» перфорации. Показаниями к операции кроме этого рентгенологического признака служило подозрение на развитие перфорации - прогрессивное нарастание симптомов интоксикации в течение 6-12 часов, появление сомнительных перитонеальных симптомов. Учитывая, что у большинства больных перфорация развилась на фоне токсической дилятации, мы считали противопоказанным транспортировку больных с ТД. Кроме того, ввиду опасности перфорации нецелесообразным считаем выполнение тотальной колоноскопии больным с тяжелым ЯК.

Анализ клинической картины язвенного колита у больных при резистентности к медикаментозной терапии имел целью определить критерии неэффективности лечения.

Консервативная терапия проводилась с момента установления диагноза, как правило, в 1 день поступления больного в стационар. Преимущественный путь введения препаратов - внутривенный. Лечение включало следующие базисные группы препаратов и средства дополнительного лечения:

1. Режим - полупостельный или постельный;

2. Стол №4 (при подозрении на дилятацию стол №0);

3. Преднизолон 2 мг/кг массы тела в сутки внутривенно;

4. Метотрексат 30 мг/7 сут внутривенно;

5. Инфузионная терапия, включающая коррекцию электролитных расстройств (кристаллоиды 35-45 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 20-30 мл/кг/сут); коррекцию гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10%); парентеральное питание (аминокислоты и жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы);

6. Антибактериальная терапия (1-ая линия - цефазолин 4 г/сутки + метронидазол 750 мг/сут, 2-ая линия - ципрофлоксацин 400 мг/ в/в /сут);

7. Энтеральное элементное питание (нутризон, унипит, пептамен) 200-400 г/сут;

8. Гемостатическая терапия: дицинон (этамзилат) 750 мг/сут, викасол (менадион) 30 мг/сут;

9. Седативную терапию (реланиум 2,0 в/м 2 раза в день);

10. Спазмолитики (но-шпа, платифиллин в/м).

При выявлении расширения ободочной кишки (клинически и рентгенологически) назначали вазелиновое масло 30 мл 3 раза per os.

Для определения показаний к операции в этой группе больных до развития кишечных осложнений был разработан индекс тяжести ЯК.

Оценку состояния больных проводили на основе следующих клинико-инструментальных критериев: частота стула, объем каловых масс, частота сердечных сокращений, температура тела, наличие болевого синдрома, показатели гемоглобина, лейкоцитов, альбумина, динамика массы тела, расширение ободочной кишки по данным обзорной рентгенографии, визуальной картины прямой кишки при ректоскопии. При отборе критериев придавали значение доступности их применения в клинической практике.

Таблица 2. Шкала оценки тяжести язвенного колита.

Количественные значения выбранных критериев были разделены на 3 ранга: «0», «1» и «2» балла (таб. 2). Количественно оценив клинические симптомы в любую точку наблюдения (были выбраны 1-й, 7-й, 14-й и 21-й дни от начала лечения), можно было получить совокупную балльную оценку состояния больного и выявить положительную либо отрицательную динамику в клинической картине.

Изменения индекса на фоне проведения консервативной терапии были изучены в двух группах больных тяжелой формой язвенного колита, наблюдавшихся в клинике ГНЦК в период с 2000 по 2004 гг. Сравнительный анализ клинической картины провели среди пациентов, у которых в процессе лечения возникли показания к операции (основная группа, n=39) и больных, которым было эффективно проведение комплексной консервативной терапии (группа сравнения, n=42).

При подсчете величины индекса тяжести ЯК в исследованных группах отмечено, что при поступлении в стационар (1-ая точка наблюдения) в основной группе он колебался от 8 до 13 и составил в среднем 10,2+0,3 баллов. В группе сравнения при поступлении в стационар величина индекса достоверно не отличалась от показателя основной группы и составляла в среднем 9,8+0,3 (р>0,05) (рис. 1).

Через 7 дней интенсивной терапии (2-ая точка наблюдения) симптоматика тяжелого ЯК у больных основной группы значительно не изменялась, а индекс составил от 8 до 12 баллов (в среднем 9,9+0,2). В группе сравнения намечалась тенденция к снижению индекса тяжести, что в этой точке не носило достоверного характера; абсолютные значения составляли от 5 до 11 баллов, среднее - 7,5+0,3.

К 14 дню терапии в основной группе произошло некоторое увеличение индекса, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в толстой кишке и тяжелых системных нарушений (интоксикация, анемия, метаболические расстройства). Величина индекса составила от 7 до 14 баллов с тенденцией к росту: средний показатель 11,3+0,3. В группе сравнения на фоне нормализации состояния больных отмечено снижение индекса тяжести до 0 - 7 баллов. Средний показатель в группе сравнения составил 4,6+0,2 балла. Снижение носило достоверный характер как в сравнении с предыдущей точкой измерения (р<0,05), так и с показателями основной группы в этой же точке наблюдения (р<0,01).

Особенно показательны были результаты подсчета индекса на 21 день наблюдения. В основной группе (в этой точке наблюдения оставалось 16 человек основной группы) количество баллов не изменилось и составило в среднем 10,5+0,3. В группе сравнения нормализация состояния и уменьшение воспалительного процесса в толстой кишке привели к тому, что большинство показателей критериев активности уложились в интервалы значений, соответствующие 0 баллов. Среднее значение индекса определено как 2,7+0,3 балла. Динамика показателей активности ЯК в исследованных группах представлена на рисунке 1.

* - р<0,05

Рисунок 1. Динамика изменения суммы баллов у больных основной группы и группы сравнения.

Предложенную шкалу мы считаем применимой для оценки эффективности терапии и своевременного определения показаний к хирургическому лечению при язвенном колите. При количестве баллов более 6 состояние больного соответствует тяжелой форме ЯК. Сохранение суммы баллов через 2 недели после начала интенсивной гормональной и иммуносупрессивной терапии служит поводом для констатации резистентной формы ЯК, неэффективности и бесперспективности консервативного лечения, необходимости оперативного вмешательства.

Подсчет величины индекса был также проведен в группе больных с кишечными осложнениями заболевания. При кишечном кровотечении у большинства больных по всем показателям значения активности соответствовали «1» и «2» баллам. Суммарное значение баллов в группе больных кишечным кровотечением колебалось от 12 до 20 и составило в среднем 16,7±0,5.

У пациентов с токсической дилятацией доминировали признаки интоксикации и пареза кишечника. Значение индекса при токсической дилятации колебалось от 11 до 18 (в среднем, 14,7±0,5).

Общая сумма баллов в группе больных перфорацией толстой кишки на фоне ЯК была наибольшей из всех групп и составила 17,7±0,6 (от 14 до 21 балла).

На основании оценки тяжести состояния больных ЯК в представленных группах мы считаем, что прогрессивное увеличение суммы баллов служит прогностическим фактором развития кишечных осложнений заболевания (кишечного кровотечения, токсической дилятации, перфорации толстой кишки) и должно являться показанием к срочному оперативному вмешательству.

Выбор метода хирургического лечения осуществляли по следующим категориям: срочности проведения операций, их объема и этапности.

По срочности выполнения оперативные вмешательства были разделены на следующие группы.

· Показанием к экстренному оперативному вмешательству в течение 2 часов считали подозрение на перфорацию толстой кишки (n=11).

· В случаях развития токсической дилятации и диагностики кишечного кровотечения операцию проводили по срочным показаниям после интенсивной терапии и подготовки в сроки соответственно 4-12 часов (ТД, n=14) и 24 часа (КК, n=26).

· Резистентная к медикаментозной терапии форма язвенного колита была показанием к «отсроченному» вмешательству в случае неэффективности проводимой консервативной терапии, которую констатировали на основании индекса тяжести в течение 14 дней от начала лечения (n=83).

· Стероидозависмая форма ЯК позволяла выполнить операцию в плановом порядке, показанием служили невозможность отмены глюкокортикоидов в течение 6 месяцев или нарастание побочных проявлений стероидной терапии (n=34).

Мы придерживаемся доминирующей в современной литературе точки зрения, что при обоснованности показаний к операции и исчерпанности возможностей консервативной терапии объем вмешательства при язвенном колите должен быть не менее субтотальной резекции ободочной кишки (Воробьев Г.И., 2001; Williams N.S., 1989; Seelig M.H., 1996; Dozois R.R., 2000).

По объему проведенное хирургическое лечение можно было разделить на два основных вида: операции с сохранением прямой кишки (колэктомия с илеоректальным анастомозом, n=39) и операции с ее удалением (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, n=121). Тотальная колпроктэктомия в 11 случаях была завершена формированием илеоанального анастомоза.

По этапности хирургического лечения операции разделены на одноэтапные и многоэтапные (два или три этапа). Показаниями к многоэтапным операциям считали следующие: исходную тяжесть состояния больного, риск развития урогенитальной дисфункции, а также возможность проведения реконструктивного этапа после нормализации общего состояния больного. Мы считаем, что в этих случаях операцией выбора служит субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. Недостатком вмешательства в объеме колпроктэктомии является развитие послеоперационного рубцового процесса в полости малого таза, что препятствует последующему низведению тонкой кишки и восстановлению анальной дефекации.

Уменьшение операционной травмы при субтотальной колэктомии достигалось также за счет отсутствия повреждения верхнего и нижнего подчревных нервных сплетений, что невозможно гарантировать при удалении прямой кишки в условиях перифокального воспаления. Именно такая травматизация является причиной дизурических, диспареунических и фертильных расстройств, которые возникают от 3-5% до 38% после тазового этапа при первичной операции по поводу язвенного колита (Korenman S.G., 1995; Johnson P et al., 2004).

Виды оперативных вмешательств по этапам их выполнения приведены в таблице 3.

Операции с одномоментным тотальным удалением толстой кишки выполнены 30 больным (17,9% из числа оперированных). Показаниями к данному объему операции было формирование протяженной рубцово-воспалительной стриктуры прямой кишки (у 9 больных), а также стероидозависимый тотальный колит у больных с абсолютными противопоказаниями к продолжению лечения глюкокортикоидами (стероидный диабет, артериальная гипертензия, остеопороз) - 10 больных. При срочных оперативных вмешательствах показанием к одномоментному удалению толстой кишки служило массивное кровотечение из дистальных отделов толстой кишки у 11 человек.

Таблица 3. Виды хирургических вмешательств, выполненных у больных ЯК.

У 6 больных стероидозависимым колитом тотальная колпроктэктомия была завершена первичным реконструктивным этапом - формированием тонкокишечного резервуара, илеоанального анастомоза и превентивной илеостомы по Торнболлу. В этих 6 случаях для реконструкции были только социальные показания - отсутствие илеостомы для сохранения семейного и профессионального статуса.

У 138 больных при первичных операциях прямая кишка была сохранена. В том числе, операции с первичным реконструктивным этапом - колэктомия с илеоректальным анастомозом - проведены в 9 случаях. Последнюю группу составили больные со стероидзависимой формой колита без метаболических нарушений и интоксикации.

В остальных 129 случаях операции с сохранением прямой кишки разделили на 2 и более этапов и на первом этапе выполнили субтотальную резекцию ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы. Такое вмешательство сочетало радикальность удаления наибольшего очага поражения с сохранением топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза, что давало возможность использовать на втором этапе оперативного лечения различные варианты внутрибрюшной или тазовой илеоректопластики.

Основными мерами интраоперационной профилактики осложнений считали уменьшение травматичности, кровопотери и продолжительности оперативного вмешательства. Для достижений этих целей в хирургическом лечении ЯК была применена технология рассечения тканей с помощью ультразвукового скальпеля.

Скальпель, «активированный ультразвуком», используя энергию ультразвуковых волн, разрушал узконаправленную зону ткани без повреждения окружающих анатомических образований. При этом происходило одновременное формирование раневой поверхности с достаточной степенью гемо- и лимфостаза.

Проведено сравнительное рандомизированное исследование результатов субтотальной колэктомии в двух группах больных: с использованием ультразвукового скальпеля (основная группа, n=29) и традиционными методами рассечения тканей (механическое рассечение и монополярная электрокоагуляция, контрольная группа, n=31).

Быстрота и надежность рассечения воспаленных и хорошо васкуляризированных тканей с помощью ультразвукового диссектора привела к снижению длительности операции (195+11,5 минут в основной группе и 246+14,2 минут в контрольной группе (р<0,05)) и сокращению послеоперационного койко-дня с 25,2±0,9 до 18,4 + 0,7 (р<0,05).

В основной группе уменьшилось количество раневого отделяемого по дренажам брюшной полости уже с первых суток после операции, что позволило сократить сроки дренирования брюшной полости с 5 дней в контрольной группе до 3 дней в основной.

Был также менее выражен болевой синдром после операции, в связи с чем потребность в наркотических анальгетиках на 2 сутки была меньше в основной группе на 30%, на 3 сутки - на 50%, а на 4 сутки она отсутствовала.

С целью коррекции метаболических нарушений после обширных резекций толстой кишки по поводу ЯК, разработан «Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника» (патент № 2245174 от 27.01.2005). Схема лечения включала инфузионную терапию с соотношением коллоидов и кристаллоидов 1 / 1-1,5 в общем объеме 50-70 мл / кг / сутки, а также проведение раннего энтерального питания. В качестве питательных смесей использовали гиперкалорические и гиперметаболические диеты, такие как Нутризон-энергия, Стрессон, Пептамен.

В частности, была изучена эффективность включения в послеоперационную терапию энтерального питания «Пептамен». В состав этой энтеральной смеси входят расщепленные пептиды для наиболее быстрого и полного всасывания после обширных резекций кишечника при явлениях энтеральной недостаточности. За период с января 2000 года по декабрь 2004 года в исследование были включены 41 больной язвенным колитом после перенесенной обширной резекции толстой кишки с формированием концевой илеостомы (субтотальная резекция ободочной кишки и колпроктэктомия). Группы формировались методом рандомизации.

В основной группе, которую составил 21 больной после в дополнение к базисной терапии назначали препарат «Пептамен». Прием препарата начинали со 2-го дня после операции, длительность терапии - 5 дней по следующей схеме: 1 день введения: 4,0 мл / кг / сутки; 2 день введения: 8,0 мл / кг / сутки; 3 день введения: 12,0 мл / кг / сутки; 4 день введения: 16,0 мл / кг / сутки; 5 день введения: 24,0 мл / кг / сутки. С 4 дня назначали также диету №2а, в рацион питания вводили также мясные, рыбные блюда (бульоны, гаше и фарши).

В контрольную группу включены 20 больных, у которых в послеоперационном периоде специальных смесей для энтерального питания не применялось. Диеты №2а, 2б и 2в назначали соответственно на 4, 6 и 8 день после операции.

В основной группе были менее выражены явления послеоперационного пареза кишечника. Функция илеостомы у 19 из 21 больного восстановилась на 2-3 дни после операции, тогда как в контрольной группе у 6 больных наблюдали вздутие живота, у 3 - тошноту и рвоту до 5 дня. У 2-х больных контрольной группы застойное содержимое из желудка было необходимо эвакуировать путем зондирования. Объем кишечного отделяемого по илеостоме в основной группе к 7 дню после операции колебался от 400 до 650 мл, тогда как в контрольной группе у 4 больных наблюдалась дисфункция илеостомы с потерей до 1500-2000 мл жидкости, что требовало проведения интенсивной инфузионной коррекции. Суточный диурез в основной группе составлял к 5 дню лечения от 1300 до 1800 мл, в то же время в контрольной группе у 7 больных с явлениями пареза и дисфункции илеостомы диурез был снижен и составлял от 400 до 700 мл в сутки. Лабораторные тесты проводили на 2-й и 7-й дни после операции. При этом отмечено значимое увеличение уровня альбумина (г/л) в основной группе после терапии «Пептаменом» (33,2 + 1,4 > 41,3 + 2,1*) по сравнению с контрольной группой (35,1 + 1,6 > 37,2 + 2,0). Кроме того, в основной группе происходило восстановление показателей вязкости крови (2,3 + 0,04 > 3,8 + 0,08* пуаз) по сравнению с контрольной (2,1 + 0,08 > 3,2 + 0,05 пуаз) (*- р<0,05).

Таким образом, применение указанного способа реабилитации позволило добиться более эффективной коррекции метаболических расстройств в послеоперационном периоде, особенно белкового обмена. Энтеральные смеси способствовали восстановлению функции кишечника и водно-электролитного обмена, что позволяло быстрее преодолеть явления энтеральной недостаточности у тяжелых больных с исходными нарушениями питания.

Тяжелое исходное состояние пациентов, обширность вынужденного оперативного вмешательства, нарушение репаративных процессов способствовали у части больных развитию послеоперационных осложнений.

В нашем исследовании после 168 первичных вмешательств осложнения наблюдали у 45 больных (23,0%), а послеоперационная летальность отмечена в 11 случаях (6,6%).

Наибольшую частоту неблагоприятных исходов наблюдали у больных с перфорацией кишки и кишечным кровотечением. Летальность в этих группах составила соответственно 45,4% (5 человек) и 11,5% (3 человека). 1 пациентка умерла после операции по поводу токсической дилятации.

Среди 25 больных с кишечными осложнениями ЯК, поступившими в стационар за период 1999-2005 гг. (II период наблюдений), 21 (84%) были оперированы в первые 5 суток пребывания в стационаре благодаря объективной оценке состояния с помощью индекса тяжести. За I период наблюдения (1991-1998 гг.) из 26 больных с осложнениями у 16 (61,5%) операции были выполнены через 6 и более суток, в том числе у 9 (34,6%) - в сроки свыше 14 дней после поступления в стационар. Таким образом, кровотечение, дилятация и перфорация толстой кишки в I период наблюдений чаще возникали на фоне неэффективности проводимой терапии. Сокращение сроков предоперационного периода в группах больных с резистентным и осложненным ЯК по нашему мнению улучшило непосредственные результаты операций во II периоде наблюдений (таб. 4).

В группе больных с резистентной формой ЯК (n=83) послеоперационные осложнения составили 15,7%, летальность - 2,4%. Два смертельных исхода отмечены в первые годы наблюдений у больных, которым длительно (более 4-х недель) проводилась неэффективная консервативная терапия резистентной формы ЯК. В последующие годы была значительно пересмотрена тактика ведения больных резистентной формой колита, решение о необходимости операции принимали в течение 14-21 дней после начала интенсивной терапии.

Таблица 4. Число послеоперационных осложнений и летальность группах больных, оперированных по поводу ЯК.

При стероидной зависимости послеоперационные осложнения составили 17,6% (6 больных). Из них 4 случая отмечены в первые годы наблюдений (1991 - 1998), когда несостоятельность межкишечного анастомоза развилась после выполнения технически сложных одноэтапных хирургических вмешательств с одномоментной реконструкцией. Во II период наблюдений операции при стероидозависимой форме ЯК проводили в 2 этапа, случаев несостоятельности в этот период не отмечено. Летальности в этой группе во весь период наблюдений не зафиксировано.

Таблица 5. Сроки пребывания в стационаре оперированных больных.

Уменьшение числа больных с послеоперационными осложнениями привело к снижению послеоперацинного койко-дня, а своевременное проведение оперативных вмешательств - дооперационного койко-дня, что отражено в таб. 5.

Удаленные препараты толстой кишки были подвергнуты тщательному морфологическому изучению.

Обращали внимание на следующие макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе. При макроскопическом исследовании отмечали наличие фибринозных наложений на серозной оболочке, полнокровие сосудов, увеличение паракишечных лимфатических узлов, сохранение или отсутствие складок, распространение язвенного процесса, характер язвенных дефектов, наличие кровоизлияний в слизистую оболочку, воспалительных полипов.

При микроскопическом исследовании обращали внимание на следующие признаки: глубину проникновения язвенных дефектов (подслизистый слой, мышечный слой), степень выраженности и глубина лимфоплазмоклеточного инфильтрата, наличие крипт-абсцессов, склероза и липоматоза подслизистой основы, дисплазии слизистой оболочки, количество и размеры воспалительных полипов.

На основании изучения морфологических изменений в удаленных препаратах толстой кишки больных язвенным колитом следует отметить макро- и микроскопические признаки, которые с различной частотой встречались в каждой клинической группе. Глубокие язвы с проникновением до мышечного слоя наблюдались у 78,4% больных с осложнениями тяжелого язвенного колита, у 48,2% с неосложненной резистентной формой и лишь у 8,8% больных в группе со стероидной зависимостью (p<0,01). Воспалительный инфильтрат распространялся на все слои кишечной стенки у большинства больных с осложнениями (90,2%), в то время как при неосложненной тяжелой форме заболевания этот признак встречался у 67,5%, а при стероидной зависимости - у 23,5% больных (p<0,05).

В то же время, признаки хронического воспаления - склероз и липоматоз подслизистой основы - были более выражены при стероидной зависимости - 85,3%; при резистентной неосложненной тяжелой форме эти явления обнаружены у 51,8% больных, а при осложнениях ЯК - только у 13,7% (p<0,05). Дисплазия также была обнаружена более, чем у 23% пациентов стероидозависимой формой и в 4,8% случаев при резистентной форме. Гиперплазия слизистой оболочки в виде воспалительных полипов отмечена у 13,7% больных с осложнениями ЯК, у 31,3% пациентов с резистентной неосложненной формой и в 61,8% случаев стероидозависимой формы.

Учитывая разнородность указанных морфологических признаков нами выделены три основных типа морфологических изменений в удаленных препаратах: деструктивный, пролиферативный и смешанный варианты воспаления.

I. Деструктивный вариант (рис. 3) с преобладанием процессов альтерации характеризуется наличием следующих признаков:

- язвы до подслизистой основы и глубже, слизистая разрушена,

- лимфоплазмоклеточная инфильтрация во всех слоях кишечной стенки,

- отсутствие выраженных хронических изменений (склероза и липоматоза).

- отсутствие воспалительных полипов.

Рисунок 3.