Препарат больной Б., диагноз «Язвенный колит. Острая тяжелая форма, осложненная токсической дилятацией». А. Макропрепарат: значительное расширение поперечной ободочной кишки с обширными язвами слизистой оболочки. Б. Микропрепарат: резкое истончение стенки кишки с очаговым некрозом мышечного слоя и значительным полнокровием сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х70.

Такое сочетание морфологических изменений было наиболее характерно для осложнений язвенного колита - 76,5%. Эти изменения также наблюдали у 43,4% больных резистентной формой без кишечных осложнений и только в двух (5,9%) случаях стероидзависимой формы ЯК. Следовательно, деструкция кишечной стенки сопровождала преимущественно случаи кровотечения, дилятации и перфорации, а также Ѕ группы с медикаментозной резистентностью.

II. Пролиферативный вариант (рис. 4) с преобладанием процессов пролиферации в слизистой оболочке и подслизистой основе сопровождался такими изменениями, как:

- воспалительные полипы,

- воспалительный инфильтрат и язвы до подслизистой основы,

- склероз и липоматоз подслизистой основы.

Этот вариант мы не наблюдали при осложнениях язвенного колита, при резистентной форме без осложнений подобные изменения обнаружены у 34,9% больных. Наиболее характерна такая картина была для стероидзависимой формы колита - 79,4% наблюдений.

Препарат больного А., диагноз «Язвенный колит, хронически непрерывное течение, стероидозависимая форма». А. Макропрепарат: утолщение складок стенки кишки, множественные мелкие и крупные воспалительные полипы слизистой оболочки. Б. Микропрепарат: воспалительный полип с выраженной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином, х70.

Рисунок 4.

Рисунок 5.

III. Смешанный вариант воспаления (рис. 5). В каждой группе были отмечены случаи сочетания указанных морфологических признаков в препаратах одного больного.

В частности, глубокие язвы наблюдали наряду с крупными воспалительными полипами, инфильтрация кишечной стенки сочеталась с явлениями склероза после ранее перенесенных обострений. Эти наблюдения отнесены к «смешанному» варианту воспаления, который зафиксирован в 21,7% препаратов, удаленных по поводу резистентной формы ЯК, в 23,5% препаратов после возникших осложнений заболевания и в 14,7% препаратов при стероидной зависимости.

Препарат больного Ю., диагноз «Язвенный колит, хронически рецидивирующее течение, тяжелая форма, медикаментозная резистентность». А. Макропрепарат: множественные воспалительные полипы слизистой оболочки, чередующиеся с участками изъязвления. Б. Микропрепарат: атрофия слизистой с деформацией крипт, собственная пластинка и подслизистая основа значительно склерозированы. Окраска гематоксилином и эозином, х70.

При статистической обработке полученных данных в группах «осложнения ЯК» и «стероидзависимый колит» оказалось, что различие встречаемости деструктивных и пролиферативных изменений имеют очень высокую достоверность (p<0,001). На диаграмме (рис. 6) представлено распределение обнаруженных морфологических вариантов воспаления в препаратах больных изученных клинических групп.

При осложнениях язвенного колита во всех препаратах найдены изменения, которые можно было характеризовать как деструктивные. В ј случаев эти признаки развились на фоне пролиферативных изменений. У больных стероидозависимой формой в 80% случаев были обнаружены признаки пролиферативного воспаления без явлений деструкции, а изолированные деструктивные изменения были представлены только в 5,7% случаев.

Тот факт, что при резистентной форме ЯК наблюдались все указанные варианты воспаления свидетельствует, по нашему мнению, о разнородности этой группы и присутствии в ней наблюдений, которые могли трансформироваться как в осложненный, так и стероидозависимый колит.

Представляет интерес, что были выявлены больные (41% препаратов с деструктивным вариантом воспаления), у которых не были выражены хронические изменения слизистой оболочки и подслизистой основы несмотря на хроническое течение субтотального и тотального колита. Длительно протекающее воспаление в этой группе больных не сопровождалось появлением морфологических признаков хронизации, отсутствовал склероз и липоматоз. Это служило фоном для развития деструктивных изменений при очередном обострении, что клинически выражалось в развитии осложнений ЯК (кровотечения, токсической дилятации и перфорации).

Рисунок 6. Распределение морфологических вариантов изменений в препаратах различных клинических групп ЯК.

Оценивая морфологическую картину препаратов толстой кишки, удаленных по поводу дилятации и перфорации, наблюдали разрушение значительных участков не только слизистой, но и мышечной оболочки, кишечно-мышечного нервного сплетения, что могло обусловить нарушение перистальтики и способствовать развитию дилятации. Мы обратили внимание на то, что при токсической дилятации преобладающий характер носили дистрофические и некротические изменения кишечной стенки, в том числе ее мышечного слоя.

При сопоставлении анамнеза и морфологических изменений у больных с воспалительными полипами оказалось, что в наших наблюдениях у 76% больных гиперплазия слизистой оболочки отмечена на фоне хронического течения заболевания. В то же время, у 24% больных с воспалительными полипами анамнез не превышал 6 месяцев, что соответствовало клиническому диагнозу острой формы колита. Такие наблюдения свидетельствуют о возможности интенсивной гиперплазии в тех случаях, когда язвенный процесс либо длительно не манифестирует клинически, либо сочетается с интенсивным ростом воспалительных полипов в течение 6 месяцев.

После субтотальной резекции ободочной кишки проводили отбор больных для реконструктивного этапа лечения. С первых дней после первичного вмешательства проводили местную терапию отключенных отделов сигмовидной и прямой кишки: месалазин (свечи 500 мг и микроклизмы 2 г) и глюкокортикоиды (преднизолон в свечах 10 мг и гидрокортизон в клизмах 125 мг). Одновременно проводилось динамическое наблюдение с регулярной ректоскопией, прослежены 75 человек (58,1% из числа оперированных).

Стойкая ремиссия проктита была достигнута в 14 случаях (18,7%, хорошие результаты), проявления рецидивирующего проктита, поддающегося консервативной терапии, отмечены у 18 больных (удовлетворительные результаты - 24%), неудовлетворительные результаты лечения (непрерывный проктит, стриктура прямой кишки) наблюдали у 57,3% больных. Необходимо отметить, что в группе оперированных по поводу резистентного колита удельный вес больных с неудовлетворительными результатами был несколько выше, хотя это не носило достоверного характера. Отмечено также, что эффект терапии развивался в течение первых 6 месяцев после операции и в последующий период наблюдений соотношение удовлетворительных и неудовлетворительных результатов практически не изменялось. Так, через 6 месяцев это соотношение состаляло 39,5% / 60,5%, а через 12 месяцев - 34,9% / 65,1%. Поэтому, интервал в 6 месяцев мы считаем достаточным для определения эффективности современной терапии язвенного проктита отключенной кишки.

В связи с неэффективностью терапии проктита удаление прямой кишки было выполнено у 27 больных в сроки от 10 до 32 месяцев после первой операции. Остальным 16-ти больным без эффекта от консервативной терапии проктита повторные операции были выполнены по месту жительства по установленным в процессе нашего наблюдения показаниям (непрерывный проктит, стриктура прямой кишки).

В 5 случаях после удаления прямой кишки был также выполнен реконструктивный этап - формирование тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза. В остальных случаях после брюшно-анальной резекции прямой кишки была сохранена одноствольная илеостома.

При достижении хороших и удовлетвориельных результатов у 30 больных выполнены реконструктивные операции с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза.

Среди вариантов выполнения илеоректального анастомоза выполнялись «прямой» и «резервуарный» анастомоз, стандартный и «низкий» (на уровне менее 10 см от аноректальной линии), операцию оканчивали формированием превентивной двуствольной илеостомы либо сразу включали анастомоз в кишечный пассаж (таб. №3).

Регулярные осмотры в группе больных после реконструктивных вмешательств продолжено на протяжении всего срока наблюдения. В 21 случае (40%) после реконструктивного этапа хирургического лечения состояние больных можно было расценить как удовлетворительное: наблюдалась ремиссия проктита или сезонные обострения легкого характера. Частота стула составляла от 2 до 8 в сутки (3,7±0,2). Еще у 15 (50%) человек отмечали рецидивы проктита, требовавшие сезонной терапии местными формами глюкокортикоидов. Необходимо отметить, что у 3-х больных из 30 (10%) после восстановления пассажа вновь рецидивировал тяжелый проктит, что потребовало после безуспешных попыток консервативной терапии удалить прямую кишку и сформировать одноствольную илеостому в сроки от 8 до 25 месяцев.

Мы считаем «низкий» резервуарный илеоректальный анастомоз с превентивной илеостомой, выполненный в качестве второго этапа оперативного лечения ЯК у 8 больных, наиболее безопасным и функционально выгодным вмешательством. Это подтверждалось отсутствием отдаленных осложнений в этой группе больных, хорошими функциональными результатами (частота дефекаций от 2 до 5 в сутки с отсутствием ночных дефекаций). Такая операция, по нашему мнению, является достаточно радикальной, так как субстратом дальнейших обострений в этом случае остается только фрагмент прямой кишки протяженностью от 3 до 9 см.

Проведен ретроспективный анализ зависимости хороших и удовлетворительных результатов операций с сохранением прямой кишки от особенностей анамнеза, клинической картины и морфологических изменений в удаленной ободочной кишке.

Среди изученных факторов были: пол, возраст, характер течения колита до операции, число перенесенных рецидивов, наличие склероза кишечной стенки на основании морфологического изучения препаратов ободочной кишки. Сравнили их связь с хорошими результатами реконструктивных вмешательств (21 больной с ремиссией проктита или легкими обострениями после формирования илеоректального анастомоза) и с неудовлетворительными результатами (45 больных, которым потребовалось удаление прямой кишки в связи с непрерывным проктитом и формированием стриктуры).

При статистическом анализе выявлено, что различия по полу и возрасту не оказывали влияния на результаты лечения проктита (р=0,8 и р=0,4 соответственно). Хорошие результаты были достоверно чаще достигнуты у больных с острым течением заболевания, чем в группе пациентов с непрерывным течением ЯК (р=0,01). Также достоверный характер носило различие в достигнутых результатах лечения в зависимости от числа перенесенных рецидивов. Хорошие результаты чаще были достижимы у больных, которые перенесли до операции 1-3 рецидива ЯК в сравнении с наличием 4-х и более рецидивов заболевания в анамнезе (р=0,02). Наибольшая степень достоверности обнаружена при изучении зависимости результатов лечения проктита от выраженности у больных склероза кишечной стенки. Наличие склероза и липоматоза чаще сочеталось с неудовлетворительными результатами лечения в отдаленном периоде, тогда как хорошие результаты были достигнуты в случаях, когда склероз кишечной стенки не был выражен (р=0,004).

Поэтому, прогностически значимыми факторами в выборе больных для реконструктивных вмешательств с сохранением прямой кишки мы считаем относительно короткий анамнез у больных с острым течением ЯК, а при хронической форме - наличие не более 3 перенесенных рецидивов заболевания. Важную роль играло также обнаружение склероза кишечной стенки, что ухудшало прогноз для выполнения реконструктивного этапа.

Изучены отдаленные результаты реконструктивных операций также у 11 больных после формирования тазового тонкокишечного резервуара и илеоанального анастомоза. Осложнения послеоперационного периода наблюдали у 5 больных (45,4%). Наиболее тяжелыми явились несостоятельность швов анастомоза (1 больной, 9,1%), формирование абсцесса малого таза (1, 9,1%), дисфункция тонкой кишки (4, 36,4%), стриктура анального канала (2, 18,2%), поучит (4, 36,4%), анальная недостаточность (4, 36,4%). Анальная дефекация восстановлена в 9 случаях из 11 (81,8%); у 1 пациентки резервуар был удален в связи с тяжелой дисфункцией тонкой кишки и развившейся недостаточностью анального сфинктера. В другом случае больному не выполнялось внутрибрюшное закрытие двуствольной илеостомы после реконструктивного этапа из-за сопутствующей прогрессирующей надпочечниковой недостаточности, осложнившейся амилоидозом почек и хронической почечной недостаточностью.

Таким образом, из 168 оперированных больных хорошие и удовлетворительные результаты после реконструктивных вмешательств получены только у 32 (19,0%) пациентов, которым выполнено формирование илеоректального либо илеоанального анастомоза. Тем не менее, мы считаем необходимым отбор больных для реконструктивных вмешательств, так как отсутствие илеостомы в категории пациентов в возрасте до 30 лет с формирующимся социальным статусом крайне важно.

Сочетание радикальности и удолетворительных функциональных результатов мы считаем возможным достигнуть при варианте формирования «низкого» резервуарного илеоректального анастомоза без травматизации анального сфинктера и зоны аноректального перехода. При невозможности выполнения такой операции в один или несколько этапов операцией выбора является колпроктэктомия и илеостомия.

Выводы

1. Язвенный колит у большинства больных эффективно лечится современными медикаментозными средствами. Необходимость в хирургическом лечении ЯК возникает у 16,4% пациентов, однако при развитии тяжелой формы заболевания операция требуется в 33,7% случаев.

2. При ЯК прогрессивное нарастание местных симптомов служит показателем кишечных осложнений заболевания у 5,0% больных, выраженные метаболические нарушения и проявления интоксикации при отсутствии положительной динамики местных изменений свидетельствуют о развитии резистентности к проводимому лечению 8,1% пациентов, «осложнения лечения» в виде побочных проявлений терапии глюкокортикоидами наблюдаются при стероидозависимой форме ЯК в 3,3% случаев.

3. Причиной развития токсической дилятации и перфорации толстой кишки являются ишемические и некротические изменения кишечной стенки, развившиеся на фоне воспалительной реакции. Расширение ободочной кишки более 8 см визуализируется с помощью УЗ исследования и требует эндоскопической декомпрессии, а при ее неэффективности или подозрении на перфорацию - экстренного оперативного вмешательства.

4. Суточную кровопотерю в 100 и более мл следует расценивать как кишечное кровотечение, что является показанием к срочной операции. Для оценки выраженности кишечного кровотечения необходимо применять гемиглобинцианидный метод, погрешность которого составляет от 1,9% до 6,8%, а воспроизводимость не менее 95%.

5. Резистентность язвенного колита к медикаментозному лечению определяется с помощью динамической оценки критериев активности, выраженной в сумме баллов по индексу тяжести. При отсутствии положительной динамики операция показана не позднее 14 дня наблюдения, а при ухудшении по 2 и более показателям - необходимо срочное оперативное вмешательство.

6. Использование при выполнении оперативного вмешательства по поводу ЯК скальпеля, активированного ультразвуком, позволяет уменьшить кровопотерю, продолжительность вмешательства, послеоперационный болевой синдром, сократить послеоперационный койко-день на 27%.

7. При тяжелом ЯК выявляются следующие преобладающие типы морфологических изменений в стенке толстой кишки - деструктивный, пролиферативный и смешанный варианты воспаления. Деструктивные изменения проявляются в развитии язвенных дефектов, распространенных до подслизистого слоя и глубже, трансмуральных инфильтративной и ишемической реакций. Пролиферативные изменения выражаются в гиперплазии слизистой оболочки, формировании воспалительных полипов, утолщении кишечной стенки с развитием склероза и липоматоза подслизистого слоя.

8. Деструктивный вариант характерен для всех случаев осложнений заболевания (кровотечения, дилятации и перфорации толстой кишки) и для 65,1% больных с медикаментозной резистентностью. Пролиферативные изменения наблюдали у 94,1% больных стероидозависимым колитом и в 56,1% случаев медикаментозной резистентности.

9. На выбор объема резекции толстой кишки при ЯК оказывают влияние тяжесть системных и местных проявлений воспаления, а также вероятность выполнения последующего реконструктивного этапа лечения. Больным в тяжелом состоянии с планируемым восстановлением анальной дефекации операцией выбора на первом этапе служит субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы.

10. Своевременное установление показаний к операции, малотравматичная ультразвуковая техника выполнения хирургического вмешательства, интенсивная терапия в послеоперационном периоде с коррекцией энтеральной недостаточности позволяют снизить число послеоперационных осложнений с 52,0% до 11,9% и избежать летальных исходов при неосложненных резистентных формах ЯК, а при кишечных осложнениях заболевания добиться снижения летальности с 25,9% до 7,7%.

11. Хирургическое вмешательство с реконструктивно-восстановительным этапом возможно проводить при отсутствии метаболических нарушений и интоксикации либо при их преодолении после первого этапа оперативного лечения. Условиями для сохранения прямой кишки являются отсутствие инструментальных и морфологических признаков склероза стенки прямой кишки; тяжелых рецидивов проктита либо дисплазии слизистой оболочки.

Практические рекомендации

1. Объем суточной кровопотери при подозрении на кишечное кровотечение на фоне язвенного колита следует определять колориметрически гемиглобинцианидным методом в гемолизате из суточной пробы кишечного отделяемого.

2. Неэффективность консервативной терапии тяжелого ЯК необходимо констатировать не позднее чем через 2 недели после начала лечения на основании подсчета индекса тяжести. Индекс включает 11 параметров, выраженных количественно по рангам от «0» до «2» баллов. Критерием неэффективности следует считать сохранение исходных показателей либо их увеличение.

3. Отсутствие склеротических изменений кишечной стенки на фоне хронического ЯК следует расценивать как фактор риска развития кишечных осложнений заболевания при очередном тяжелом обострении.

4. Для проведения операций при тяжелых формах ЯК целесообразно использовать скальпель, активированный ультразвуком. Это позволяет уменьшить травматичность и длительность операции, снизить интраоперационную кровопотерю, что отражается на непосредственных результатах лечения.

5. В лечебную программу при резистентной форме ЯК должны входить своевременное определение показаний к операции, малотравматичная техника выполнения вмешательств и рациональное ведение послеоперационного периода с применением раннего энтерального питания.

6. Отсутствие ремиссии проктита на фоне проведения консервативной терапии в течение 6 месяцев после субтотальной резекции ободочной кишки является свидетельством неэффективности дальнейшего лечения и служит показанием к удалению прямой кишки.

7. Рецидивы проктита следует прогнозировать учитывая следующие факторы: характер течения заболевания до операции, число рецидивов до операции, необходимость применения глюкокортикоидов и иммуномодуляторов в анамнезе, выраженность деструктивных и пролиферативных изменений при изучении препаратов толстой кишки.

ПЕРЕЧЕНЬ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костенко Н.В. Опыт Государственного Научного Центра колопроктологии в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Бугон С.А. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1999. - т.8. - №3. - С.47-51.

2. Костенко Н.В. Выбор хирургической тактики при осложнениях неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Бугон С.А. // Актуальные проблемы колопроктологии. (Материалы IV Всеросс.конф.колопроктологов, г.Иркутск): Тезисы докладов. - 1999 г. - С.323-325.

3. Костенко Н.В. Современные тенденции в хирургическом лечении неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В. // Актуальные вопросы современной хирургии. Хирургия-2000: Тезисы докладов. - Москва. - 2000 г. - С.70-71.

4. Костенко Н.В. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии. / Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Жученко А.П., Костенко Н.В., Сенашенко С.А., Романов Р.И. // Анналы хирургии. - 2001. - №2. - С.59-61.

5. Костенко Н.В. Хирургическая реабилитация больных неспецифическим язвенным колитом. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Сенашенко С.А. // Материалы III конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова: Тезисы докладов. - Москва. - 2001. - С .137.

6. Костенко Н.В. Проблемы рентгенодиагностики обструктивных состояний толстой кишки. / Тихонов А.А., Зароднюк И.В., Жученко А.П., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Полякова Н.А. // "Актуальные проблемы колопроктологии" 5 Всероссийская конференция с международным участием: Тезисы докладов. - Ростов на Дону. - 2001 г. - С.245.

7. Костенко Н.В. Основы колопроктологии. (Учебное пособие для медицинских ВУЗов). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г.И. // Ростов-на Дону. - «Феникс». 2001. - 407 С.

8. Костенко Н.В. Дифференциальная диагностика при тяжелой форме неспецифических колитов. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Халиф И.Л. // "Актуальные проблемы колопроктологии" Сборник №18. - Москва. - 2002. - С.597-601.

9. Костенко Н.В. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. - №1. - том 13. - С. 73-80.

10. Костенко Н.В. Трудности диагностики неспецифических колитов / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л., Веселов В.В., Тихонов А.А., Костенко Н.В. // Российские медицинские вести. - 2003. - №3. - С. 18-21.

11. Костенко Н.В. Фульминантный колит. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л., Веселов В.В., Костенко Н.В., Шелапутина И.М., Малахова Н.С. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Тезисы докладов конгресса детских гастроэнтерологов России (19-21 марта 2003 г.). - Москва. - 2003. - С.53-54.

12. Костенко Н.В. Особенности клинической картины и терапевтического ответа на аминосалицилаты и кортикостероиды у больных неспецифическим язвенным колитом с терминальным илеитом. / Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Веселов В.В., И.Л.Халиф, ШелапутинаИМ. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - №5. - т.13. - С. 71-74.

13. Костенко Н.В. Оценка изменений показателей микроциркуляции и метаболизма на этапах операции и анестезии при тотальных формах неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Назаров В.А., Блинова О.В., Вересов К.В., Ерошкина Т.Д. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - т.13. - №5. - С.66-70.

14. Костенко Н.В. Хирургическое лечение резистентных и осложненных форм неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Капуллер Л.Л. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы I съезда колопроктологов России: Тезисы докладов. - Самара. - 2003. - С. 444-447.

15. Костенко Н.В. Илеоректальный анастомоз в реабилитации больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Сенашенко С.А. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы I съезда колопроктологов России: Тезисы докладов. - Самара. - 2003. - С.456-458.

16. Костенко Н.В. Эффективность раннего энтерального питания в послеоперационном периоде у больных с синдромом кишечной недостаточности. / Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В. // Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний. Материалы конференции: Тезисы докладов. - Псков. - 2003. - С.77-79.

17. Костенко Н.В. Интенсивная терапия больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, осложненных кровотечением, токсической дилятацией, перфорацией толстой кишки. / Покровский Г.А, Хачатурова Э.А., Костенко Н.В., Вересов К.В. // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - №1. - С.36-39.

18. Костенко Н.В. Лечебная тактика при осложнениях неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Сенашенко С.А. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. (Сборник трудов к 70-летию чл.-корр. РАМН Панцырева Ю.М.). - Москва. - 2004. - С.65-69.

19. Костенко Н.В. Критерии оценки тяжести и показания к хирургическому лечению у больных неспецифическим язвенным колитом. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л., Мусин И.И., Тихонов А.А., Головенко О.В., Сенашенко С.А. // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре. (Сборник научных трудов к 80-летию проф. Петрова В.П.). - Красногорск. - 2004. - С.90-94.

20. Костенко Н.В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Хирургия. - 2004. - №5. - С.39-45.

21. Костенко Н.В. Тактика лечения тяжелых форм неспецифического язвенного колита. / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Вестник РАМН. - 2004. - №10. - С.17-25.

22. Костенко Н.В. Способ послеоперационной реабилитации больных неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника. / Хачатурова Э.А., Мусин И.И., Костенко Н.В., Астахов В.А., Ерошкина Т.Д., Вересов К.В., Ахмедова А.О. // Патент №2245174 от 27.01.2005.

23. Костенко Н.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика хронических неспецифических колитов. / Орлова Л.П., Капуллер ЛЛ., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Самсонова Т.В. // Методические рекомендации Росздрава. - Москва. - 2005. - 26 С.

24. Kostenko N.V. Opportune transfer to surgery upon identification of steroid-resistant ulcerative colitis. / Vorobiov GI, Mikhailova TL, Kostenko NV // Proktologia/ - 2005/ - v.6 - N1/ - P.40-50.

25. Костенко Н.В. Способ ультразвуковой дифференциальной диагностики состояния тонкой и толстой кишки при воспалительных неспецифических заболеваниях. / Орлова Л.П., Капуллер ЛЛ., Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Трубачева Ю.Л., Маркова Е.В., Самсонова Т.В. // Патент №2269933 от 20.02.2006.

26. Костенко Н.В. Опыт применения энтерального питания в лечении пациентов с болезнью Крона толстой кишки и язвенным колитом. / Михайлова Т.Л., Костенко Н.В., Романов Р.И., Ахмедова А.О., Конович Е.А., Халиф И.Л. // Колопроктология. - 2006. - №1. - С.19-23.

27. Костенко Н.В. Основы колопроктологии (Учебное пособие для медицинских ВУЗов, 2-е издание, дополненное). / Под редакцией академика РАМН Воробьева Г.И. // Москва. - 2006. - 432 С.

28. Костенко Н.В. Достижимы ли удовлетворительные результаты в хирургическом лечении язвенного колита? / Воробьев Г.И., Костенко Н.В., Михайлова Т.Л. // Колопроктология. - 2006. - №2. - С. 34-43.

29. Kostenko N.V. Surgical treatment of ulcerative colitis. IBD - from bench to benside. / Vorobiov GI, Mikhailova TL, Kostenko NV. // Springer-Verlag. - 2006. - P. 211-222.

Размещено на Allbest.ru