Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

После наложения 4-5 инити натягивали, анастомозированные слизисто-подслизистые оболочки органов диссектором погружали в просвет культи желудка (рис. 23).

Операция проведена у 13 больных ЦП и у 14 с внепеченочной ПГ. К группе А по Сhild-Pugh отнесены 9 (66,7%) пациентов, к группе В - 4 (33,3%). У 3 (11,1%) пациентов с внепеченочной ПГ экстренная операция произведена в связи с продолжающимся кровотечением (рецидивом) из ВРВ пищевода и желудка и отсут ствием эффекта от гемостатической терапии. Еще 2 (7,4%) были оперированы в отсроченном порядке в связи с высоким риском рецидива. У 22 (81,5%) пациентов операции выполнены после плановой подготовки в условиях гастроэнтерологического отделения.

П о к а з а н и я к э к с т р е н н о й операции.

1. Рецидив кровотечения из расширенных вен пищевода при неэффективности применения зонда-обтуратора в комплексе со склерооблитерацией или без нее, гемостатической терапией и наличии расширенных вен желудка более 4 мм у больных с внепеченочной ПГ.

2. Продолжающееся кровотечение из ВРВ желудка при неэффективности применения зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и консервативной терапии у больных с внепеченочной ПГ или рецидив кровотечения.

3. Продолжающееся кровотечение из ВРВ пищевода или желудка при неэффективности применения зонда-обтуратора в комплексе с интравазальной склерооблитерацией и гемостатической терапией у пациентов с внепеченочной ПГ, которым ранее были выполнены разобщающие вмешательства, или рецидив кровотечения.

П о к а з а н и я к о т с р о ч е н н о й операции отличаются в зависимости от возможности проведения больным эндоскопического склерозирования вен.

1. Если проведение склерозирования вен в экстренном порядке невозможно, то оперировать пациента необходимо в пределах 12-24 ч после госпитализации. Показаниями являются: 1) достигнутый с помощью обтуратора и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из ВРВ пищевода (а также неустойчивый гемостаз и высокая вероятность рецидива кровотечения из вен пищевода) при наличии расширения вен желудка более 4 мм; 2) достигнутый с помощью обтуратора и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из варикозных вен желудка.

2. Если проведение склерозирования вен в экстренном порядке возможно, то оперировать пациента необходимо в пределах 24-48 ч после госпитализации. Показанием является достигнутый с помощью обтуратора, склерооблитерации и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из вен желудка.

Если у больных с расширением вен желудка при пищеводном кровотечении с помощью обтуратора, склерооблитерации и консервативного лечения достигнут временный гемостаз, то с помощью повторного склерозирования гемостаз переводили в окончательный и в плановом порядке принимали решение о виде лечебного пособия.

П о к а з а н и я к п л а н о в о й операции.

1. Наличие пищеводно-желудочного кровотечения в анамнезе (или достигнутый с помощью обтуратора, склерооблитерации и консервативного лечения окончательный гемостаз при кровотечении из ВРВ пищевода), ВРВ пищевода II-III ст. при наличии расширения вен желудка более 4 мм и невозможность выполнения сочетанной операции шунтирования и разобщения.

2. Ранее выполненное разобщающее вмешательство с рецидивами кровотечения из варикозных вен пищевода при наличии расширенных вен желудка более 4 мм или с рецидивами кровотечения из вен желудка и невозможность выполнения сочетанной операции. Если аналогичная ситуация присутствовала у пациента при расширении вен желудка менее 4 мм, то в плановом порядке выполняли склерооблитерацию вен.

В р а н н е м п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде летальных исходов не было. Осложнения наблюдались у 12 (44,4%) пациентов и были связаны в основном с проявлениями ПН. Асцит и повышение печеночных трансаминаз определены у 6 (22,2%) пациентов и были корригированы назначением консервативной терапии в течение 2-4 нед после операции. Еще у 3 (11,1%) пациентов прогрессирование ПН сопровождалось развитием ПЭ I стадии, успех в ее лечении достигнут в течение 2-3 нед. Варикотромбофлебит вен нижних конечностей на фоне профилактических мероприятий развился у 1 (3,7%) пациента, формирование подкожной гематомы в области лапаротомного шва еще у 1 (3,7%) пациента, оперированного в экстренном порядке. В 3 случаях невозможность манипулирования из-за размеров селезенки послужила основанием для спленэктомии. После операции по срочным показаниям у 1 (3,7%) больной развились аспленическая тромбоцитемия и тромбоз вен портальной системы. Осложнение купировано с помощью антикоагулянтной терапии. Выявлено миелопролиферативное заболевание, лечение продолжено в специализированном стационаре.

В раннем периоде дисфагии на грубую и жидкую пищу не отмечено. У всех пациентов диаметр ВРВ пищевода был значительно уменьшен. Расширения вен культи желудка не выявлено. В просвете умеренно расширенного пищевода слизи и желудочного содержимого не содержалось. Пищеводно-желудочный переход у всех больных был сомкнут, при инсуффляции воздуха раскрывался до 13-15 мм в диаметре, анастомозит 0-I ст. отмечен у 20 (74,1%) пациентов, признаки анастомозита II ст. без нарушения проходимости анастомоза визуализированы лишь у 4 (14,8%). Застой содержимого желудка обнаружен у 13 (48,1%) больных. Слизистая культи была незначительно гиперемирована, с участками атрофии. Перистальтика прослеживалась, тонус был снижен. При ретроградном осмотре визуализировался клапан в виде скошенного цилиндра высотой до 15 мм, облегающий тубус эндоскопа.

При эндосонографии в нижней трети пищевода определены спавшиеся вены от 1,5 до 3,0 мм, в средней трети от 1,1 мм до 2,2 мм, толщина стенок вен и слизистой достигала 1,0±0,1 мм, что свидетельствовало об отсутствии риска кровотечения. Варикозные вены в проксимальном отделе культи желудка отсутствовали.

При исследовании секреторной функции желудка среди 17 пациентов нормацидность установлена у 9 (52,9%), гипоацидность - у 5 (29,4%) и анацидность - у 3 (17,7%). При сравнении с дооперационными показателями 10 пациентов у всех отмечено повышение уровня базального рН в среднем на 1,9±0,3. Сходная тенденция определена при анализе стимулированной секреции: нормацидность - у 8 (47,06%), гипоацидность - у 6 (35,29%) и анацидность - у 3 (17,65%). Гиперацидности как базальной, так и стимулированной секреции не было выявлено, что свидетельствует о надежной профилактике воздействия соляной кислоты на слизистую органов. Данные изменения объясняются резекцией части желудка. Только у 17% пациентов, имевших исходно низкий уровень кислотопродукции, развилась анацидность после операции.

Трансабдоминальное УЗИ выполнено у 24 пациентов. Отмечены потеря дифференцировки слоев абдоминального отдела пищевода и увеличение наружного сечения пищевода вследствие отека, превышавшее 12 мм. Дополнительной прослойки жидкости по наружному контуру или в структуре стенки абдоминального отдела пищевода не было выявлено, что свидетельствовало о состоятельности соустья. Дополнительные сосудистые элементы по наружному контуру пищевода отсутствовали.

При исследовании культи желудка натощак остатки пищи зафиксированы у 7 (29,1%) обследованных, что отражало снижение функции органа после операционной травмы. При исследовании стенки культи увеличение ее толщины до 6-9 мм (норма - до 5 мм) зафиксировано у всех больных, что обусловлено послеоперационным отеком слизистой оболочки. При оценке желудка, заполненного жидкостью, во фронтальном ультразвуковом срезе у 13 (54,2%) отмечено его удлинение, свидетельствующее о нарушении эвакуации в связи со снижением тонуса стенок. Для достоверной оценки формы оперированного желудка и показателя объема органа определена очерченная площадь культи SF у этих пациентов, она составила 130-155 см². Это свидетельствует о влиянии на моторно-эвакуаторную способность желудка послеоперационной травмы, вагальной и симпатической денервации, а также об имеющемся нарушении моторики полых органов при ЦП. Анатомически и функционально оправданное косое расположение сегмента поперечных мышечных волокон пилоруса относительно оси гастродуоденального перехода зарегистрировано у 18 (75,0%) пациентов. Поперечное расположение сегмента поперечных мышечных волокон определено еще у 6 (25,0%) пациентов. В основном встречалась линейная форма сегмента поперечных мышечных волокон, слой его был равномерен.

При рентгенологическом исследовании 21 больного с контрастной взвесью выявлена дилатация пищевода, у 10 (47,6%) с поверхностной перистальтикой - умеренная дилатация желудка. Проходимость пищеводно-желудочного перехода была ограничена из-за отека слизистой. Контраст поступал в желудок малыми порциями при раскрытии клапана до 13-15 мм, который затем полностью смыкался.

В о т д а л е н н ы е с р о к и после операции (до 7 лет) умерли 3 (11,1%) пациента от прогрессирования ПН и 1 (3,7%) - от осложнений химического ожога пищевода и желудка. Из 27 больных 21 (77,8%) наблюдался в сроки от 1 до 24 лет (средний срок 69±31 мес). Среди осложнений отмечены транзиторный асцит у 3 (14,3%) пациентов и резистентная к терапии ПЭ - у 1 (4,8%). Рецидивы пищеводно-желудочного кровотечения не были отмечены.

У 1 (4,8%) больного, оперированного в первые годы применения методики, при обследовании выявлен рефлюкс-эзофагит I ст., неотчетливая эндоскопическая картина подтверждена с помощью эндосонографии. У 6 (28,6%) больных, оперированных в плановом порядке, обнаружено рецидивирование варикозных вен пищевода: I ст. - у 3, II ст. - у 3, у 2 (9,5%) из них проведена склерооблитерация вен.

Рис. 24. Эндосонограммы: а - 2 года после операции, расширенные вены отсутствуют; б - 11 лет после операции, в нижней трети вена 3,2 мм, слой тканей 2,0 мм - риска геморрагии нет

В отдаленном периоде обследован 21 пациент. При эндоскопии пищевод был свободно проходим, не содержал слизи и желудочного содержимого. Эндоскопическое исследование показало отсутствие эзофагита у всех больных, пищеводно-желудочный переход был сомкнут, при введении воздуха раскрывался до 16-19 мм, эндоскоп проходил в культю без усилия, воспалительно-дистрофических изменений в области анастомоза не отмечалось, клапан плотно охватывал тубус эндоскопа.

Рис. 25. Эндосонограммы больного В., 55 л., 23 года после операции: а - вены в пищеводе 4,7 мм, толщина слоя 1,8 мм - риска геморрагии нет; б - в культе желудка лоцированы складки с неизмененной структурой слоев стенки органа, расширенных вен нет

При сканировании зоны анастомоза в месте жома определялась 11-слойная стенка за счет дополнительной мышечной оболочки без воспалительных и фиброзных изменений. В области инвагинационного клапана визуализировались 13 слоев тканей. При эндосонографии пищевода определялась равномерно 9-слойная стенка, расширенные вены не выявлялись у 15 (71,4%) больных. У 6 (28,6%) пациентов определялись расширенные вены пищевода 1,6-4,7 мм в диаметре, толщина стенки вены и слизистой была 0,9-2,0 мм - риск геморрагии отсутствовал. В желудке у 4 (19,1%) больных лоцировались вены до 2,5 мм. У остальных 17 (80,9%) расширения вен не обнаружено (рис. 24, 25, 26).

Рис. 26. Эндосонограммы больной А., 68 л.: а - до операции, вены в желудке расширены до 13,6 мм; б - 2 года после операции, лоцированы складки, варикозные вены отсутствуют

Исследование секреции у 11 пациентов показало, что уровень базальной секреции не имел достоверных различий с данными раннего периода: нормацидность - у 5 (45,4%), гипоацидность - у 3 (27,3%) и анацидность - у 3 (27,3%). Отсутствие больных с гиперацидностью свидетельствует о надежной профилактике воздействия соляной кислоты на слизистую культи желудка и пищевода. Выявлена тенденция к снижению уровня рН (за исключением больных с анацидностью) по сравнению с ранним периодом в среднем на 0,2±0,03. При стимуляции гистамином отмечена подобная тенденция к незначительному снижению рН по сравнению с ранним периодом: нормацидность - у 4 (36,4%) пациентов, гипоацидность - у 4 (36,4%) и анацидность - у 3 (27,3%). Гастроэзофагеальных рефлюксов не было зарегистрировано. Частота дуоденогастральных рефлюксов составила 5 (45,4%) из 11 пациентов, что не превышает показатель частоты рефлюксов у здоровых людей.

При статистической обработке данных антродуоденальной манометрии, полученных у 13 пациентов в отдаленные (1-6 лет) сроки и у 12 до операции, достоверных различий между группами больных отмечено не было, что свидетельствует о малом влиянии операции на моторику культи желудка. Условием функциональной хирургии у таких больных является не только сохранение формы желудка и достаточного объема культи, но и сохранение трансдуоденального пассажа. То есть, как писал великий русский физиолог И.П. Павлов, исключение «тяжелого нарушения единства пищеварительной системы». У больных ЦП выявлено, что большинство показателей сократительной деятельности имели тенденцию к отклонению от нормативов вследствие дистрофических изменений нервных клеток интрамуральных сплетений желудка и ДПК.

При трансабдоминальном УЗИ, выполненном у 17 больных, анастомозы в обход гастроэзофагеальной зоны, осуществляющие сброс крови из системы воротной вены, визуализированы у 15 (88,2%). Искусственный сфинктер пищевода представлял гетерогенную структуру цилиндрической формы с чередованием слоев стенки пищевода с удвоенным мышечным слоем. Толщина мышечной дубликатуры в норме составляла 4-5 мм, длина 11-14 мм. Наружный диаметр жома был равен 15-17 мм, просвет сомкнут и составлял 0-1 мм. При регистрации раскрытия просвета он был равен 3-5 мм. Контур клапана - прототипа складки Губарева - имел довольно четкие границы, структура была средней эхогенности, без дополнительных включений, форма в виде «бутона цветка», протяженность складок 12-17 мм. При пассаже жидкости регистрировали раскрытие просвета до 3-5 мм, заброса в пищевод не определяли.

При сонографии натощак у всех больных культя желудка остатков пищи не содержала и визуализировалась как близко прилежащие друг к другу передняя и задняя стенки, имеющие пятислойную структуру. В полости определялась тонкая гипоэхогенная прослойка - слизь и секрет желудка. Увеличение толщины стенки до 6-9 мм (норма - до 5 мм) выявлено у 2 (11,8%) пациентов, у остальных показатель не превышал 5 мм. При оценке желудка, заполненного жидкостью, замедление моторно-эвакуаторной функции прослеживалось у 6 (35,3%) пациентов, площадь SF у них была 125-130 см². Еще у 8 (47,1%) больных подобных изменений не наблюдали, SF определена в пределах нормы, а у 3 (17,6%) отмечена ускоренная эвакуация вследствие функциональной несостоятельности привратника, площадь SF составила 70-95 см².

При исследовании собственно моторной функции культи желудка на продольной эхограмме в антральном отделе хорошо прослеживались перистальтические волны, распространяющиеся в дистальном направлении. Нормальная частота перистальтики составляет 3 волны в минуту, интервал между ними - 18-21 с. У 9 (52,9%) пациентов наблюдались 2 волны в минуту с интервалом до 30 с (рис. 27), у 6 (35,3%) - 3 волны в минуту с интервалом до 20 с, у 2 (11,8%) - 4 волны в минуту.

Рис. 27. Фронтальный ультразвуковой срез культи желудка: а, б - перистальтическая волна в виде локального втяжения стенки, движущаяся в дистальном направлении с частотой 2 волны в мин

Скорость перистальтических волн не отклонялась от нормы (2-2,5 мм/с) у 10 (58,8%) больных, уменьшение скорости до 1-1,5 мм/с зарегистрировано у 4 (23,5%), увеличение до 3 мм/с - у 3 (17,6%). Амплитуда перистальтической волны (норма - 20-70%) у 7 (41,2%) определена у нижней границы нормы - 20-30%, у 8 (47,0%) составляла 35-70%, у 2 (11,8%) была увеличена до 85%. Период полувыведения содержимого у 6 (35,3%) колебался в пределах 10-15 мин (норма - 8-22 мин), у 3 (17,6%) - находился у верхней границы нормы - 20-22 мин, у 6 (35,3%) с замедлением эвакуации составлял 22-25 мин, у 2 (11,8%) с ускоренной эвакуацией был 6-7 мин.

При максимальном раскрытии просвет пилоруса у 14 (82,4%) больных составил 5-15 мм, что свидетельствовало о полноценности структуры, у 3 (17,6%) превышал 15 мм, свидетельствуя о его функциональной несостоятельности. После раскрытия пилорус смыкался полностью. Гипокинетический вариант нарушений антродуоденальной координации при значении коэффициента более 0,33 выявлен у 7 пациентов, гиперкинез (значение коэффициента менее 0,25) - у 1, сохраненная координация - у 9. Транзит содержимого по ДПК у пациентов не был нарушен.

Результаты рентгенологического исследования 11 больных в сроки от 1 года до 6 лет показали, что пищеводно-желудочный переход свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15-16 мм у 7 (63,6%), до 17-18 мм - у 4 (36,4%) больных, смыкался полностью. Культя активно перистальтировала, эвакуация была порционной, ритмичной, выявлялся газовый пузырь в проксимальных отделах и клапан в виде инвагината высотой до 22 мм. В положении Тренделенбурга отмечались хорошая арефлюксная функция кардии, порционное поступление бариевой взвеси в желудок.

Согласно результатам оценки качества жизни с помощью SF-36 у пациентов данной группы средний уровень показателя (по преобладающему количеству категорий) сохраняется на уровне значений, характерных для здоровых людей.

Таким образом, выполнение вмешательства способствует профилактике эрозивно-язвенных повреждений слизистой культи желудка и пищевода, формирование мышечного жома и инвагинационного клапана в области анастомоза препятствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса - фактора, играющего роль в развитии геморрагии и потери массы тела после операции. Другой принципиальный момент - формирование функционально состоятельной культи желудка с помощью сохранения парасимпатической иннервации органов брюшной полости и создания новой анатомической структуры. Сохранение блуждающих нервов с пристеночной мобилизацией желудка, моделирование кардии, индивидуальный выбор объема резекции желудка и состоятельность привратника обусловили отсутствие демпинг-синдрома и диспептических расстройств. Обеспечение физиологического пассажа пищи и восстановление процессов пищеварения позволили не только исключить снижение массы тела, но и наблюдать ее увеличение на 3-12 кг у 15 пациентов. Выраженной хронической анемии у наблюдаемых больных отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. Значимым объективным критерием прогноза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода является определение толщины стенки вены и слизистой над ней по данным эндоскопической ультрасонографии. Толщина стенки варикозной вены, пролабированной в просвет пищевода и суживающей его, и слизистой над ней менее 0,5 мм свидетельствует о высоком риске кровотечения, толщина слоя 0,5-0,69 мм - об умеренном. При расширении вен, когда варикозные узлы изменяются при натуживании, не суживая просвет пищевода, и толщине стенки и слизистой 0,7-0,9 мм риск геморрагии является незначительным. Применение эндоскопической ультрасонографии позволяет более точно и объективно определить степень тяжести морфологических изменений в пищеводе при рефлюкс-эзофагите, близость патологического процесса к варикозной вене и с большей вероятностью прогнозировать кровотечение.

2. Объективизация прогноза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка достигается изучением диаметра измененной вены и градиента микроциркуляции слизистой. При расширении вен желудка до 4 мм риск кровотечения отсутствует, а при диаметре вены 4 мм и более прогнозируется риск кровотечения, что является критерием выбора тактики лечения. При градиенте микроциркуляции 0,1-0,29 определяется незначительный риск рецидива кровотечения, при 0,3-0,49 - умеренный, при 0,5 и более - высокий.

3. Интравазальное эндоскопическое склерозирование - доступный, эффективный и безопасный метод редукции вен пищевода. Применение эндоскопической ультрасонографии позволяет устранить в первую очередь наиболее угрожаемые по вероятности развития кровотечения сосуды и улучшить результаты эндоскопического лечения. Склерозирование расширенных вен тотчас после распускания манжет зонда-обтуратора, повторные сеансы лечебной эндоскопии через 1 и 2 сут после первичного воздействия при кровотечении умеренной интенсивности из расширенных вен пищевода и признаках неустойчивого гемостаза позволяют достичь окончательного гемостаза и подготовить больного к плановому вмешательству на фоне компенсации функций печени и стабилизации состояния.

4. Исходная повышенная кислотность у 47,8% обследованных больных с портальной гипертензией и снижение факторов кислотоустойчивости у 73,9% требуют выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса у 65,2% больных свидетельствует о необходимости коррекции несостоятельной функции кардии в целях повышения эффективности оперативного лечения.

5. Азигопортальное разобщение с выполнением селективной проксимальной ваготомии, перевязки левой желудочной артерии и вены, коротких вен желудка и формированием антирефлюксного механизма эзофагокардиального перехода с восстановлением его острого угла является эффективным вмешательством для остановки и предупреждения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода II-III ст. при наличии расширенных вен желудка до 4 мм. Вмешательство позволяет устранить важные факторы риска геморрагии - сброс крови по левой желудочной вене, коротким венам желудка и желудочно-пищеводный рефлюкс с повреждающим действием содержимого желудка на слизистую пищевода, снизить кислотопродукцию.

6. Методом выбора профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода II-III ст. и желудка 4 мм и более является сочетанная операция парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения в модификации клиники, объединяющая их преимущества. Вмешательство позволяет сократить число рецидивов кровотечения в отдаленном периоде в 5,4 раза по сравнению с применением разобщающей операции по аналогичным показаниям, исключить повторные хирургические вмешательства и летальность, связанную с возобновлением геморрагии.

7. Разработанная операция проксимальной резекции желудка, направленная на устранение наиболее опасных зон локализации источника кровотечения и формирование анатомически целесообразной «искусственной кардии», позволяет надежно остановить кровотечение из расширенных вен желудка, а также расширенных вен пищевода при наличии венозной трансформации в желудке 4 мм и более у больных с внепеченочной портальной гипертензией и исключить рецидивы кровотечений в отдаленном периоде. Плановое вмешательство, выполненное при невозможности сочетанной операции у больных с внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензией, позволяет исключить рецидивы геморрагии в отдаленном периоде, в 9,5% случаев при проведении склерозирования вен пищевода.

8. Проксимальная резекция желудка в модификации клиники с сохранением блуждающего нерва, антрального отдела и привратника не приводит к нарушению моторной функции антродуоденальной зоны и не способствует появлению дуоденогастральных рефлюксов как одного из факторов повреждения слизистой оболочки культи желудка при циррозе печени. Профилактика эрозивно-язвенных кровотечений достигается выполнением резекции части органа и осуществлением пристеночной мобилизации желудка по типу селективной проксимальной ваготомии. Показатели моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка свидетельствуют об удовлетворительном функционировании органа, что исключает постгастрорезекционные синдромы и снижение массы тела больных в отдаленном периоде, восстанавливает качество жизни оперированных пациентов.

9. У пациентов, ранее оперированных по поводу пищеводно-желудочного кровотечения, при наличии рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и расширенных вен желудка более 4 мм показано повторное вмешательство. Операцией выбора является сочетанная операция парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения в модификации клиники. При невозможности ее выполнения оптимальным вмешательством следует считать проксимальную резекцию желудка в модификации клиники.

Практические рекомендации

1. В целях объективизации прогноза пищеводно-желудочного кровотечения при портальной гипертензии показано использование диагностических критериев оценки риска геморрагии из расширенных вен пищевода и желудка, основанных на определении толщины стенки вены и слизистой, выраженности эзофагита и диаметра вен желудка с помощью эндосонографии, а также градиента микроциркуляции слизистой с помощью лазерной допплеровской флуометрии.

2. Применение в комплексном обследовании метода оценки паренхимы печени при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании позволяет объективизировать изменения в ткани органа, определить более точные критерии нарушения структуры, что является значимым в диагностике диффузных заболеваний печени, особенно в ургентных ситуациях. В послеоперационном периоде метод целесообразно использовать в целях контроля результатов консервативного лечения.

3. Склерозирование вен пищевода в плановом порядке целесообразно осуществлять с помощью интравазального введения 3% раствора фибровейна (этоксисклерола) в общей дозе не более 5-6 мл, применяя на одно введение до 2 мл раствора. Процедуру начинать с пунктирования расширенных вен в зоне пищеводно-желудочного перехода и далее продолжать в краниальном направлении, применяя от 2 до 4 инъекций и выполняя их в основание 2-3 венозных стволов пищевода за один сеанс. Последовательно необходимо проводить от 2 до 5 сеансов во время стационарного лечения в клинике с интервалом 1-2 сут, а число сеансов определять в зависимости от размеров вен, истончения их стенок и достигаемой эрадикации.

4. После сеансов склерозирования, предпринятых по экстренным показаниям, требуется проведение строгого динамического мониторинга состояния больного с выполнением эндоскопии и эндосонографии через 2-3 нед после выписки, затем 1 раз в 4 мес в течение первого года и затем 1 раз в полгода, выполняя при необходимости сеансы склеротерапии. После плановой склерооблитерации вен обследование требуется проводить 1 раз в 4 мес в течение первого года и затем 1 раз в полгода.

5. Разработанные оперативные вмешательства целесообразно применять в соответствии с установленными показаниями.

6. Выполнение парциального портокавального шунтирования следует во всех случаях дополнять разобщающей операцией в предложенной модификации, позволяющей исключить максимальное число факторов риска рецидива кровотечения. Требуется учитывать противопоказания к операции для достижения лучших результатов вмешательства. Операцию портокавального шунтирования в изолированном виде применять не рекомендуется.

7. Проксимальная резекция желудка занимает важное место в лечении кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка. Данный метод следует применять в экстренном порядке у больных с внепеченочной портальной гипертензией, в плановом порядке - у больных с любой формой портальной гипертензии при невозможности осуществления сочетанной операции и у ранее оперированных больных как наиболее надежный и обеспечивающий хорошие функциональные результаты метод.

8. После оперативных вмешательств требуется обязательное проведение контрольных эндоскопических исследований с применением эндосонографии через 2 мес и затем 1 раз в полгода в целях выявления расширения вен и показаний к своевременному их склерозированию.

9. У пациентов, ранее оперированных по поводу пищеводно-желудочного кровотечения, при наличии рецидивирующих кровотечений из варикозных вен пищевода и расширения вен желудка менее 4 мм показано склерозирование вен пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Совершенствование способов лечения больных со стенозирующими гастродуоденальными язвами (дистальная, проксимальная резекции желудка, селективная проксимальная ваготомия) / Г.К. Жерлов, Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина, А.П. Кошевой // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2000. - № 11. - С. 149-150.

2. Предупреждение повторных кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией: Матер. Пленума правл. Ассоц. хир.-гепатол. России и стран СНГ / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.П. Кошевой, О.А.Шелко, К.М. Аутлев // Анналы хир. гепатол. - 2001. - С. 101-102.

3. Профилактика рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией: / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.П. Кошевой, О.А.Шелко, К.М. Аутлев // The collection of the scientific articles written by the staff members of the KMAPE named after P.L. Shupyk. - Kyiv, 2001. - P. 35-40.

4. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.П. Кошевой, О.А. Шелко, К.М. Аутлев // Вопр. реконстр. и пластич. хир. - 2002. - № 2. - С. 38-39.

5. Комплексный подход к профилактике повторных кровотечений портального генеза / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой, Д.Н. Чирков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 18. - 2003. - Т. 13, № 1. - С. 15.

6. Новые возможности в прогнозировании риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков, А.П. Кошевой, А.В. Иванов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 18. - 2003. - Т. 13, № 1. - С. 15.

7. Система профилактики повторных кровотечений портального генеза / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков, О.А. Шелко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 21. - 2003. - Т. 13, № 5. - С. 29.

8. Хирургическая профилактика кровотечений портального генеза / Е.В. Гаврилин, Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой и др. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: Матер. науч.-практ. конф. ТВМедИ. - Вып. VIII. - Томск, 2003. - С. 183-184.

9. Оценка риска пищеводного кровотечения при портальной гипертензии / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, Е.В. Гаврилин, А.П. Кошевой // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 22. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 33.

10. Свободнорадикальные процессы в формировании печеночных энцефалонейропатий / С.В. Чепур, В.Н. Быков, А.П. Кошевой, А.С. Никифоров // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 22. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 42.

11. Эндоскопическая ультрасонография в прогнозировании риска кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой, Д.Н. Чирков, О.А. Шелко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 23. - 2004. - Т. 14, № 5. - С. 7.

12. Оптимизация хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Н.С. Рудая, О.А. Шелко // Анналы хир. гепатол. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 77.

13. Применение эндоскопической ультрасонографии в комплексной оценке риска пищеводного кровотечения / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Н.С. Рудая, О.А. Шелко, Д.М. Ильясов // Тез. V съезда науч. общ. гастроэнтерол. России; Москва, 14-15 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С. 529-530.

14. Профилактика пищеводных кровотечений при внутрипеченочной портальной гипертензии / Е.В. Гаврилин, Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, О.А. Шелко // Матер. науч.-практ. конф. ТВМедИ. - Вып. IX. - Томск, 2005. - С. 39-40.

15. Совершенствование оценки риска кровотечения из варикозных вен пищевода / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков, О.А. Шелко // Анналы хир. гепатол. - 2005. - Т. 10, № 2. - С. 77.

16. Совершенствование профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, С.В. Козлов, А.П. Кошевой, О.А. Шелко // Новые технологии в хирургии: Матер. Межд. хир. конгр.; Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 279.

17. Структурные изменения стенки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, А.П. Кошевой, Р.С. Карась // Мед. визуализ. - 2005. - № 4. - C. 105-110.

18. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике степени рефлюкс-эзофагита / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.И. Смирнов, А.П. Кошевой, Р.С. Карась // Тез. V съезда науч. общ. гастроэнтерол. России; Москва, 14-15 нояб. 2005 г. - М., 2005. - С. 93-94.

19. Исследование качества жизни у больных циррозом печени после нешунтирующих операций / А.П. Кошевой, Д.В. Зыков, Т.Г. Жерлова, А.И. Хоменчук // Медицина и качество жизни. - 2006. - № 4. - C. 35.

20. Оптимизация прогноза и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой, Д.В. Зыков, Д.Н. Чирков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова, С.Б. Бутуханов // Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 27-33.

21. Профилактика гастроэзофагеальных кровотечений у больных с внепеченочной портальной гипертензией / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.П. Кошевой, Т.Г. Жерлова // Анналы хир. гепатол. - 2006. - Т. 11, № 3. - С. 162.

22. Профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.П. Кошевой, А.И. Хоменчук // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Матер. VIII науч.-практ. конф. хир. ФМБА; Северск, 26-27 окт. 2006 г. - Северск, 2006. - С. 88-89.

23. Профилактика пищеводных кровотечений при портальной гипертензии / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Т.Г. Жерлова, С.Б. Бутуханов // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 27. - 2006. - Т. 16, № 1. - С.12.

24. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода / Г.К. Жерлов, Т.Г. Жерлова, А.П. Кошевой, А.В. Карпович // Бюл. Сиб. мед. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 76-82.

25. Проксимальная резекция желудка и резекция дистального отдела пищевода в лечении больных с портальной гипертензией / А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов // Тр. межрегион. науч.-практ. конф.; Чита, 10-11 апр. 2007 г. - Чита, 2007. - С. 115-116.

26. Проксимальная резекция желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра. - 2007. - № 5. - С. 108-109.

27. Совершенствование прогноза и профилактики пищеводных кровотечений при портальной гипертензии / А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: Матер. науч.-практ. конф. ТВМедИ. - Вып. X. - Томск, 2007. - С. 89-91.

28. Хирургическое лечение больных с внепеченочной портальной гипертензией / А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: Матер. науч.-практ. конф. ТВМедИ 2006-2007 гг. - Вып. X. - Томск, 2007. - С. 91-92.

29. Аневризма селезеночной артерии, варикозное расширение вен желудка как источник желудочно-кишечного кровотечения / А.П. Кошевой, С.Б. Бутуханов, И.А. Белоус // Анналы хир. - 2008. - № 4. - С. 79-81.

30. Гастроэзофагеальный рефлюкс при варикозном расширении вен пищевода и желудка / А.П. Кошевой // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 32. - 2008. - Т. 18, № 5. - С. 91.

31. Оценка моторной функции эзофагогастродуоденального комплекса у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, А.В. Карпович // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 31. - 2008. - Т. 18, № 1. - С. 9.

32. Проксимальная резекция желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Н.С. Рудая, Д.В. Зыков, С.Б. Бутуханов, А.В. Карпович // Анналы хир. - 2008. - № 3. - С. 43-48.

33. Состояние кислотообразующей функции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, А.В. Карпович // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 31. - 2008. - Т. 18, № 1. - С. 9.

34. Сочетанные операции при варикозном расширении вен пищевода и желудка / А.П. Кошевой // Успехи совр. естествозн. - 2008. - № 5. - С. 114-115.

35. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени: новые возможности / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, М.И. Васильченко и др. // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. - 2008. - № 3. - C. 10-12.

36. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, С.А. Соколов, Д.В. Зыков, А.В. Карпович, Т.Г. Жерлова // Хирургия. - 2008. - № 8. - С. 38-43.

37. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Д.Н. Чирков, Н.С. Рудая // Матер. Третьего Межд. хир. конгр.; Москва, 21-24 февр. 2008 г. - М., 2008. - С. 138-139.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

1. Эндоскопия - взгляд изнутри: / А.А. Анищук, В.А. Бауэр, И.О. Гибадулина, А.П. Кошевой // Уч.-метод. пособие. Томск: ООО «Типография «Иван Федоров», 2004. - 107 с.

ПАТЕНТЫ И ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент РФ № 2188592. Способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.П. Кошевой, С.С. Клоков, К.М. Аутлев, О.А. Шелко (РФ). - № 2001107360/14; заявл. 19.03.2001; опубл. 10.09.2002; бюл. № 25 - 7 с.

2. Патент РФ № 2246893. Способ определения степени риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой, С.В. Козлов, Е.В. Гаврилин, О.А. Шелко (РФ). - № 2003119618/14; заявл. 30.06.2003; опубл. 27.02.2005; бюл. № 6. - 8 с.

3. Патент РФ № 2257149. Способ дифференциальной диагностики степени рефлюкс-эзофагита / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, С.А. Соколов, А.И. Смирнов, С.В. Козлов, Д.Н. Слугин, А.П. Кошевой (РФ). - № 2003110946/14; заявл. 16.04.2003; опубл. 27.07.2005; бюл. № 21 - 12 с.

4. Патент РФ № 2281025. Способ диагностики степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера / С.П. Синько, И.В. Савченко, Г.К. Жерлов, С.В. Козлов, А.П. Кошевой, Р.С. Карась, Н.Э. Куртсеитов (РФ). - № 2005108149/14; заявл. 22.03.2005; опубл. 10.08.2006, бюл. № 22. - 9 с.

5. Решение о выдаче патента от 8.12.2008 г. по заявке на изобретение № 2008105339 с приоритетом от 12.02.2008 г. Способ прогнозирования риска рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Г.К. Жерлов, А.В. Карпович, А.П. Кошевой, Д.В. Зыков, Т.Г. Жерлова, Н.С. Рудая, Н.П. Истомин. - Заявл. 12.02.2008.

6. Решение о выдаче патента от 15.01.09 г. по заявке на изобретение № 2008105651 с приоритетом от 13.02.2008 г. Способ эндоскопического склерозирования варикозно расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, А.В. Карпович, Н.С. Рудая, Д.Н. Чирков, Т.Г. Жерлова, С.В. Чепур. - Заявл. 13.02.2008.

7. Приоритетная справка на изобретение № 2008105571. Способ оценки паренхимы печени / Г.К. Жерлов, С.А. Соколов, А.П. Кошевой, Т.В. Дибина. - Заявл. 13.02.2008.

8. Приоритетная справка на изобретение № 2008142670. Способ прогнозирования неблагоприятного исхода у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, М.А. Соловцов, Ю.И. Синичева, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, А.П. Кошевой. - Заявл. 27.10.2008.

9. Приоритетная справка на изобретение № 2008142669. Способ прогнозирования наступления летального исхода у больных циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии / М.И. Рачковский, Э.И. Белобородова, Е.В. Белобородова, Ю.И. Синичева, А.П. Кошевой. - Заявл. 27.10.2008.

10. Приоритетная справка на изобретение № 2008148690. Способ прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, Д.Н. Чирков, А.П. Кошель, Н.С. Рудая, М.И. Васильченко, А.А. Анищук, М.И. Рачковский, В.С. Лесовик. - Заявл. 9.12.2008.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Рационализаторское предложение № 642. Способ хирургического лечения кардиальных язв желудка / Г.К. Жерлов, А.П. Кошевой, К.М. Аутлев. - Выдано Томском военно-медицинским институтом 4.10.2000.

Размещено на Allbest.ru