Разработка клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения и их внедрение на региональном уровне

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.06 - Кардиология

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Разработка клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения и их внедрение на региональном уровне

Попугаев Александр Иванович

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий», Департаменте здравоохранения Вологодской области (ДЗВО), Государственном учреждении здравоохранения «Медицинском информационно-аналитическом центре» ДЗВО, Вологодском областном центре медицинской профилактики

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор А.М. Калинина

доктор медицинских наук В.С. Нечаев

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кухарчук

доктор медицинских наук, профессор А.Л.Линденбратен

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор А.И.Мартынов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2009г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан «___» ___________ 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ - артериальная гипертония

АГП - антигипертензивные препараты

АД - артериальное давление

БОД - болезни органов дыхания

БСК - болезни системы кровообращения

ВБ - Всемирный Банк

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВО - Вологодская область

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВР - высокий риск

ГИ - геморрагический инсульт

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГТГ - гипертриглицеридемия

ГУЗ - Государственное учреждение здравоохранения

ГХС - гиперхолестеринемия

ДЗВО - Департамент здравоохранения Вологодской области

ДЛП - дислипопротеидемия

ЕОК - Европейское общество кардиологов

ЗОЖ - здоровый образ жизни

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КМП - кабинет медицинской профилактики

л - литр

ЛВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МЗ и СР - Министерство здравоохранения и социального развития

мм рт.ст. - миллиметры ртутного столба

ммоль - миллимоль

МИ - мозговой инсульт

МИАЦ - медицинский информационно-аналитический центр

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

НИЗ - неинфекционные заболевания

НР - низкий риск

НФА - низкая физическая активность

ОВР - очень высокий риск

ОС - общая смертность

ОХС - общий холестерин

ОЦМП - областной центр медицинской профилактики

ОЦП - областная целевая программа

ПГПЖ - потерянные годы потенциальной жизни

ПФР - поведенческие факторы риска

РАМН - Российская академии медицинских наук

РАН - Российская академия наук РФ - Российская Федерация

СД - сахарный диабет

СЗФО - Северо-западный

федеральный округ

СИНДИ - программа профилактики неинфекционных заболеваний

СМИ - средства массовой информации

СМП - скорая медицинская помощь

СР - средний риск

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССР - сердечно-сосудистый риск

ст. - степени

ТГ - триглицериды

ТДС - тревожно-депрессивный синдром

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования

тыс. - тысяч

ФА - физическая активность

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФР - факторы риска

ФЦП - Федеральная целевая программа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЦМП - центр медицинской профилактики

ЦРБ - центральная районная больница

ЦЭМИ - Центральный экономико-математический институт

чел. - человек

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

мозговой инсульт помощь гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье населения зависит от множества факторов, в т.ч. политики в отношении укрепления и сохранения здоровья и профилактической направленности в деятельности системы здравоохранения (ВОЗ, 2000, Оганов Р.Г., 2001, Щепин О.П., 2004).

По данным МЗ и СР в России в 2006г, смертность от БСК составила по стандартизованному показателю (возрастной Евростандарт) 784,3 на 100 тыс. населения, в т.ч. от ИБС - 386,3, от ЦВБ - 274,7, т.е. эти два заболевания составляют 84,3% всех случаев смерти от БСК (ВОЗ, 2006).

Смертность от БСК вносит наибольший “вклад” в сокращение продолжительности жизни населения. В России по сравнению с развитыми странами Европы, БСК сокращают продолжительность жизни мужчин на 5,61 года, женщин - на 5,45 лет, из них, соответственно, ИБС - на 3,09 и 2,5 года, ЦВБ - на 2,01 и 2,75 года (Харченко В.И. с соавт., 2005). По оценкам экспертов ВОЗ и ВБ при снижении смертности в России на 20% можно увеличить ожидаемую продолжительность жизни мужчин и женщин на 3-3,5 года (ВОЗ, 2005). В течение последних 20-30-ти лет в странах Западной Европы, США, Канады, Австралии наметилась тенденция к снижению смертности от БСК, в России смертность от этих заболеваний увеличилась, превысив аналогичный показатель в большинстве стран в 3,5-5 раз (Лисицын Ю.П., 1998, Suhrcke M., et al., 2008).

Хотя первопричины БСК остаются до конца неизвестными, сложилась общепринятая многофакторная концепция этой группы заболеваний, которая лежит в основе теоретического обоснования их профилактики (Шальнова С.А., 1999, Чазов Е.И., 2002, Оганов Р.Г., 2003, ВОЗ, 2006).

Известно, что ~ 60% общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих ФР: повышенного АД (12,8%); табакокурения (12,3%); чрезмерного потребления алкоголя (10,1%); повышенного содержания ХС в крови (8,7%); избыточной МТ (7,8%); низкого потребления фруктов и овощей (4,4%), НФА (3,5%). В России в начале нынешнего столетия 23% всех смертей мужчин были обусловлены курением, что привело к снижению средней продолжительности жизни на 4 года и потерям потенциальных лет жизни (Масленникова Г.Я. с соавт., 2004).

Основная задача здравоохранения в этом направлении состоит в том, чтобы организовать и обеспечить деятельность учреждений первичного звена здравоохранения по своевременному определению риска БСК и коррекции ФР, что стало особенно актуально в современных условиях, когда произошло ослабление профилактической работы (Шапиро И.А., 2002, Капилевич Л.В., 2002, Денисов И.Н., 2004).

Одним из ключевых направлений реформирования здравоохранения является перенос акцента деятельности на развитие и совершенствование амбулаторно-поликлинического звена и повышение его роли в оказании медицинской помощи, в т.ч. профилактической (Оганов Р.Г. с соавт., 2003, Беленков Ю.Н. с соавт., 2004, Найговзина Н.Б., 2004, Хальфин Р.А. с соавт., 2004, Шишкин С.В., 2007).

Профилактические мероприятия обладают ресурсосберегающим эффектом, что достигается перемещением ресурсов в сферу ранней диагностики и управления риском заболевания с реализацией, в первую очередь, широкомасштабных и мало затратных технологий [Suhrcke M., et al., 2008]. В системе российского здравоохранения существуют структуры медицинской профилактики (ЦМП, отделения, КМП ЛПУ), которые призваны решать задачи профилактического направления, однако их деятельность требует совершенствования и научно обоснованных технологий взаимодействия с целостной системой оказания населению профилактической медицинской помощи (Корчагин В.П. с соавт., 1998, Оганов Р.Г., 2002).

Изучение и анализ региональных особенностей показателей общественного здоровья и факторов, связанных с ним, особенно в условиях реализации ФЦП и ОЦП, позволяют обосновать приоритетные направления эффективных профилактических технологий в сфере здравоохранения, что важно для оптимизации и целевого распределения ограниченных ресурсов регионов в целом и службы здравоохранения.

Цель исследования. Научно обосновать, разработать, реализовать и оценить комплексные клинико-организационные технологии медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении, создать нормативную базу их внедрения на региональном уровне (на примере Вологодской области).

Задачи исследования:

Определить приоритеты медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО на основе анализа за 2000-2007гг особенностей динамики показателей смертности и данных социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Разработать региональную организационно-функциональную модель медицинской профилактики БСК на примере АГ и сформировать нормативную базу для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО.

Изучить в динамике полноту и качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ в ходе реализации ОЦП профилактики и лечения АГ сравнительно в городе и на селе, по данным регионального регистра АГ.

Разработать и внедрить в муниципальном здравоохранении (г.Вологда) клинико-организационную технологию регистрации случаев острого МИ, провести сравнительное изучение ее результативности за период 2001-2005гг., оценив качество медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ на до- и госпитальном этапах при развитии острого МИ.

Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ИБС, АГ, ФР их развития и потребность в профилактической помощи по результатам стандартизованного выборочного профилактического обследования населения г. Вологды 35-64-летнего возраста, разработать алгоритм оценки ССР, применимый для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов.

Оценить эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с применением интегральных показателей общественного здоровья (потерянные годы потенциальной и трудоспособной жизни).

Научная новизна исследования. Впервые разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения комплексные технологии медицинской профилактики БСК: организационно-функциональная модель интеграции структур медицинской профилактики и ЛПУ (регистра АГ, мониторинга ПФР среди населения, обучения медицинских работников актуальным вопросам профилактики БСК); технология выявления и контроля АГ среди населения, проживающего в сельской местности; технология регистрации острого МИ в здравоохранении г. Вологды; технология определения ССР, адаптированная для профилактических обследований населения в реальной практике первичного звена здравоохранения.

Научно обоснована и разработана нормативная база внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК на основе анализа региональных приоритетов и оценки в динамике состояния здоровья населения и влияющих на него факторов в ЛПУ, расположенные в городе и на селе.

Впервые научно обоснованы на основе анализа результатов регистра МИ в динамике приоритеты совершенствования профессиональных знаний и навыков медицинских работников первичного звена здравоохранения по вопросам профилактики БСК, в частности, профилактики МИ у больных АГ.

Научно обоснована и впервые доказана целесообразность развития региональных целевых программ профилактики БСК, ориентированных на реализацию стратегии высокого ССР в муниципальном здравоохранении.

Впервые разработана система оценки технологий медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении для оперативного управления состоянием общественного здоровья региона, включающая комплекс индикаторов эффективности технологий (данные официальной медицинской статистики, интегральные и расчетные показатели общественного здоровья, мониторинг ПФР) и оценки приоритетов совершенствования технологий (оценка эпидемиологической ситуации, анализ потребности в профилактической помощи, социологические опросы населения и медицинских работников).

Впервые в сравнительном изучении доказано прямое влияние темпа внедрения в практику муниципального здравоохранения технологий медицинской профилактики БСК на снижение преждевременной смертности, сохранение трудового потенциала и повышение продолжительности жизни.

Практическая значимость исследования. Впервые на региональном уровне в муниципальное здравоохранение внедрен комплекс клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК с интеграцией ОЦМП и КМП ЛПУ, для чего создана региональная научно-обоснованная нормативная база.

Региональная система регистрации АГ (регистр АГ) позволяет мониторировать качество медицинской помощи больным АГ в реальной практике муниципального здравоохранения города и села в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля заболевания.

Разработанная система регистрации случаев острых МИ в муниципальном здравоохранении города впервые применена для оценки качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ, что позволило определить приоритеты ее совершенствования.

Разработан алгоритм определения ССР на основе клинической целесообразности в условиях ограниченных ресурсов, который может быть использован в ходе профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения.

Разработана и внедрена система последипломного обучения врачей и фельдшеров первичного звена муниципального здравоохранения, обеспечивающая процесс непрерывного образования с привлечением местных ресурсов и без длительного отрыва от работы.

Внедрена система индикаторов для оценки эффективности, хода реализации и приоритетов совершенствования в муниципальном здравоохранении мероприятий по профилактике БСК, которая позволила доказать прямое позитивное влияние на здоровье населения региона, особенно жителей сельских местностей трудоспособного возраста, темпа внедрения разработанных клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК.

Результаты исследования использованы при разработке и формировании регионального стратегического нормативного документа региона «Стратегии снижения смертности населения на 25 % от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году» (постановление Правительства ВО № 1452 от 30.10.2007г).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу 7 городских поликлиник г. Вологды, 26 поликлиник ЦРБ и 93 ФАПов. Для оперативного управления ОЦП профилактики и лечения АГ с 2003г в 28 муниципальных образованиях ВО внедрен регистр АГ с интеграцией в региональную информационную систему с привлечением ресурса ОЦМП и ГУЗ МИАЦ ДЗВО; в г.Вологде функционирует регистр острого МИ и социологический мониторинг ПФР.

Материалы диссертации используются в обучении слушателей курсов повышения квалификации на кафедре последипломного обучения врачей ВО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий» 16 сентября 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 работ. Материалы исследования доложены на научном форуме «Здоровый Мир» (Санкт-Петербург, 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики НИЗ (Москва, 1999, Москва, 2005, Москва, 2006), I-й Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), конференции «Мониторинг здоровья населения в Вологодской области (Вологда, 2000), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000), конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), ежегодных совещаниях директоров программы СИНДИ (Санкт-Петербург, 2001, Москва, 2002, 2004, 2007, Верхняя Салда, 2003, Якутск, 2005, Челябинск, 2006), Международном форуме «Здоровье нации - здоровый город» (Санкт-Петербург, 2004, Кисловодск, 2005), международной конференции по реформированию здравоохранения (Великобритания, Лондон, 2005), Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2005, Москва, 2006), Межрегиональной конференции «Демографические проблемы: сверхсмертность - пути решения» (Вологда, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (Вологда, 2007), 19-й международной конференции по охране и укреплению здоровья и образованию (Канада. Ванкувер, 2007), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровья (Иркутск, 2003, Москва, 2005, Москва, 2008), 3-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008),

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и методы; 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 288 литературных источников, в т.ч. 220 отечественных и 68 иностранных, 6 приложений. Диссертация изложена на 251 странице, иллюстрирована 29 таблицами, 45 рисунками.

Материал и методы исследования

Характеристика материала. Настоящее научное исследование проводилось в течение 8 лет (2000-2007гг) и состояло из двух этапов, совпадавших по времени с двумя периодами реализации ОЦП профилактики АГ в ВО:

1 этап (2000-2003гг) - анализ эффективности реализации ОЦП «Профилактика и лечение АГ и атеросклероза среди населения ВО на 1998-2002гг» в соответствии с первоначальными плановыми программными мероприятиями и оценка приоритетов совершенствования технологий медицинской профилактики БСК по результатам проведенного в данном исследовании изучения динамики показателей общественного здоровья, результатов социологических опросов медицинских работников и населения, прежде всего по основным ПФР, а также в соответствии с задачами ФЦП «Профилактика АГ в РФ».

Полученные результаты научного анализа положены в основу разработки клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК, сформированных на основе принципа сочетания клинических аспектов выявления БСК, в частности АГ, ФР, ССР, медицинских мероприятий по снижению ССР и организационных преобразований в муниципальном здравоохранении ВО по укреплению и развитию учреждений и структур медицинской профилактики (ОЦМП, КМП ЛПУ).

Результаты исследования использованы при разработке нормативных документов регионального уровня для устойчивого внедрения в реальную практику муниципального здравоохранения ВО разработанных и усовершенствованных технологий медицинской профилактики БСК.

2 этап (2003-2007гг) - период реализации программных мероприятий после пересмотра и переработки программы и оценки эффективности и хода их внедрения.

Для достижения цели работы, решения поставленных задач и получения объективных и доказательных данных выполнены разные виды научных исследований, определены объекты изучения и объемы (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика исследования (задачи, годы, объект, объем, вид).

Объект, объем исследования	Годы	Виды исследований
Задача 1
Данные официальной медицинской статистики по смертности населения ВО; ежегодные социологические опросы выборки населения ВО (по 1500 чел г. Вологда, г. Череповец и 8 сельских районов); опрос выборки населения 25-64 лет г. Вологды (1297 чел., отклик 63,2%); врачи 7 поликлиник г. Вологды.	2000-2007гг	Аналитический, анкетирование, статистический.
Задача 2
Нормативные и правовые документы правительства и ДЗВО (перечень приведен в приложении к диссертации).	2000-2007гг	Организацион-ный экспери-мент, аналитический, экспертный
Задача 3
26 поликлиник ЦРБ, 93 ФАПа, 7 поликлиник г. Вологды. Данные регионального регистра АГ отдела мониторинга ОЦМП: 2004г - 13 514 лиц с АГ, 2007г - 12 138 лиц с АГ.	2004г, 2007г	Организацион-ный экспери-мент, статисти-ческий, экспертный
Задача 4
Случаи острого МИ среди взрослое населения г. Вологды (поликлиники, СМП, стационары): 2001г - 741; 2002г - 700; 2004г - 868; 2005г - 758 случаев.	2001-2005гг	Организацион-ный экспери-мент, статистический, экспертный
Задача 5
Выборка 1800 чел. 35-64 лет г.Вологды - обследовано 1483 чел., отклик 82,4%.	2007г	Эпидемиологи-ческий, статистический, аналитический
Задача 6
Данные медицинской статистики (смертность населения, в т.ч. в трудоспособном возрасте, данные МИАЦ ДЗВО), г.Вологда, г.Череповец, 8 районов.	2000-2007гг	Аналитический, статистический,корреляцион-ный анализ

Для решения задачи 1 проведен анализ:

- показателей смертности населения (стандартизованных по возрасту) ВО в сравнении с показателями по РФ и СЗФО в динамике за 2000-2007гг;

- социологических выборочных ежегодных опросов населения, проводимых в рамках программы «Мониторинг здоровья населения ВО» ЦЭМИ РАН с включением в вопросники специально разработанных для целей исследования вопросов о здоровье и ПФР (выборки взрослого населения старше 18 лет ВО по 1500 чел. ежегодно гг. Вологда, Череповец и 8 районов);

- социологических опросов медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений, сплошное исследование, при координации ОЦМП; опрошены 154 медицинских работника (отклик 73%);

- результатов мониторинга ПФР по протоколу программы ВОЗ-СИНДИ на случайной репрезентативной выборке (2054 жителей г.Вологды в возрасте 25-64 лет, опрошено 1297 чел., отклик 63,2%).

По результатам изучения разработана региональная организационно-функциональная модель медицинской профилактики БСК (на примере АГ) и нормативные документы для ее устойчивого внедрения в муниципальное здравоохранение ВО (задача 2).

Для решения задачи 3 проведен сравнительный анализ данных регионального регистра АГ в ЛПУ муниципального здравоохранения, расположенных в городе и на селе. В анализ включены данные за 2004г (13 514 лиц с АГ) и за 2007г (12 138 лиц с АГ), которые собирались по единому протоколу и формализованной карте регистра АГ. В работе впервые проведено сравнительное изучение полноты и качества медикаментозного контроля АГ у жителей города и села в динамике.

Технология регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды осуществлялась по специально разработанному алгоритму сбора данных и единому протоколу с заполнением унифицированной регистрационной карты при координации со стороны главных специалистов ДЗВО (задача 4). Сбор данных выполняли врачи-неврологи отделения неотложной неврологии городской больницы №1 г.Вологды. Регистр МИ организован в г.Вологде впервые как инструмент оценки программных мероприятий ОЦП профилактики АГ. Информация о случаях острого МИ или подозрении на его возникновение, в т.ч. и случаи летального исхода до приезда СМП, собиралась ежедневно от старших дежурных врачей СМП, от заведующих терапевтическими, неврологическими отделениями поликлиник/стационаров. Еженедельно анализировались данные патолого-анатомических и судебно-медицинских аутопсий. Диагноз МИ устанавливался в соответствии с рекомендациями НИИ неврологии РАМН на основе стандартных критериев. В анализ включены все случаи острого МИ среди взрослого населения г.Вологды: 2001г - 741, 2002г - 700, 2004г - 868, 2005г - 758 случаев.

Эпидемиологическое исследование выполнено по программе многоцентрового исследования «Росэпид» (координатор ФГУ «ГНИЦ ПМ»), проведено на случайной выборке из всех территориальных участков муниципальных поликлиник г.Вологды по спискам страховых компаний (задача 5) и включало:

- Опрос по унифицированной «Карте профилактического

обследования».

- Исследование крови на содержание ОХС, сахара (экспресс-методом), на определение липидного спектра крови, креатинина, мочевой кислоты (биохимическое исследование).

- Измерение АД, ЧСС. АД измерялось механическим манометром по стандартной методике.

- Антропометрические измерения (роста с точностью до 0,5 см, МТ с точностью до 0,1 кг) с определением ИМТ (индекс Кетле) по формуле: вес (кг), деленный на рост (м2).

- Снятие ЭКГ-покоя в 12-ти стандартных отведениях с оценкой результатов по адаптированным критериям на основе классов Миннесотского кода, Rose G., 1989.

Критерии БСК и ФР по данным эпидемиологического обследования: ИБС (стенокардия) - положительно заполненный вопросник Rose G., 1989.

ИБС (ИМ в анамнезе) - указание на перенесенный ИМ (по данным опроса).

МИ в анамнезе - указание на перенесенный МИ (по данным опроса).

АГ - уровень АД ? 140/90 мм рт.ст. или < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели). Степени АГ оценивались в соответствии с критериями рекомендаций ВНОК, 2004.

АГ леченная - любой уровень АД на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели).

АГ эффективно леченная - АД < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования (в последние 2 недели).

ГХС - уровень ОХС ? 5,2 ммоль/л, высокие уровни ОХС ? 6,5 ммоль/л.

Гипо-ХС ЛВП - уровень ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (для мужчин) или < 1,2 ммоль/л (для женщин).

ГТГ - уровень ТГ ? 1,7 ммоль/л.

ДЛП - любые сочетания ГХС, ГТГ, гипо-ХС ЛВП.

Гипергликемия - уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови ? 5,6 ммоль/л, но < 6,1 ммоль/л.

Избыточная МТ - величина ИМТ 25-29,9 кг/м2; ожирение - ИМТ ? 30 кг/м2.

Курение в настоящее время - выкуривание не менее 1 сигареты в день и/или отказ от курения <12 месяцев назад (по данным опроса).

НФА - сидячая профессия ( > 5 часов в день) или ходьба < 30 минут в день в свободное от работы время.

Стресс - оценивался по вопроснику Reeder L., 1986 с расчетом среднего балла. Стресс оценивался как высокий при 1-2 баллах, умеренный - 2,01-3 балла, низкий - 3,01-4 балла.

ТДС - использовалась анкета HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale - госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond A.S., 1983). При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой шкале и выделялись три области значений: 0-7 - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия; ? 11 - клинически выраженная тревога/депрессия.

Эффективность внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК оценивалась в динамике за 8 лет наблюдения по показателям общественного здоровья. Наряду с показателями ОС и смертности от БСК населения, в т.ч. трудоспособного возраста, в анализ включена оценка социального ущерба вследствие БСК: ПГПЖ, числа недожитых лет трудовой жизни, среднего возраста умерших в разные периоды и в зависимости от темпа внедрения технологий медицинской профилактики в здравоохранение разных муниципальных образований ВО (задача 6).

Статистическая обработка полученных результатов. Данные официальной медицинской статистики анализировались совместно с ГУЗ МИАЦ ДЗВО. Показатели (общие коэффициенты) смертности населения рассчитаны как отношение чисел умерших к среднегодовой численности взрослого населения на соответствующей территории ВО. Коэффициенты смертности в трудоспособном возрасте вычислялись для мужчин в возрасте 16-59 лет, для женщин - 16-54 года как отношение умерших на соответствующее среднегодовое население (на 100 000 чел. соответствующей возрастной группы). Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 2000. Стандартизация показателей по возрасту проводилась прямым методом с использованием Европейского стандарта взрослого населения и в диапазоне трудоспособного возраста.

Показатель ПГПЖ оценивали по формуле:

	где dx - число смертных случаев в возрасте x; L - базовое значение продолжительности жизни

Число недожитых лет трудовой жизни вычислялось по той же формуле, где за «dx» принималось число смертных случаев в возрасте «x», за «L» - базовое значение продолжительности жизни. За базовое значение продолжительности жизни принимался возраст для мужчин 59 лет, для женщин 54 года включительно.

Для оценки экономической целесообразности профилактики использовали методику расчета эффективности вложений в здравоохранение и финансовых затрат (в руб. на 1000 чел.) с расчетом индекса «затраты - результативность»: соотношение затрат в руб. к потерям в ПГПЖ по методу Ермакова С.П., 2000.

При статистическом анализе результатов эпидемиологического исследования использована система статистического анализа SAS (Statistical Analysis System) и стандартные методы описательной статистики - вычисление средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, относительные показатели (в %). Достоверность различий средних и относительных величин оценивалась с использованием t - критерия Стьюдента. Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения p<0,05. Статистическая обработка данных эпидемиологического исследования выполнена в лаборатории биостатистики ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» (руководитель - к.ф-м.наук Деев А.Д.).

Результаты исследования

Определение приоритетов медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении ВО

Определение региональных особенностей и приоритетов медицинской профилактики БСК (на примере АГ) в муниципальном здравоохранении проведено на основе анализа динамики за 2000-2007гг показателей ОС и смертности от БСК населения ВО, социологических опросов населения и медицинских работников амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Характеристика населения ВО. На начало 2007г численность населения ВО составляла 1 231601 чел., 2/3 населения ВО проживало в городах (847,5 тыс. чел, в т.ч. в г. Вологде 294 312 чел.), 1/3 - в сельской местности (398 тыс. чел.). В половозрастной структуре населения ВО 46,2% составляют мужчины, 53,8% - женщины. Доля населения трудоспособного возраста составляла 62,1%: 44,9% - в городе и 17,2% - на селе, младше трудоспособного возраста - 17,2%: 11,7 и 5,5% соответственно, старше трудоспособного возраста - 20,8 %: 12,7 и 8,1% соответственно.

Динамика смертности взрослого населения. На протяжении анализируемого 8-летнего периода наблюдения (2000-2007гг) показатель ОС взрослого населения ВО сохранялся на более высоком уровне по сравнению с показателями по РФ и СЗФО со сходной динамикой (таблица 2).

Таблица 2

Показатель ОС населения РФ, СЗФО и ВО за период 2000-2007гг (стандартизованный показатель, на 1000 чел.)

Территория/годы	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
РФ	15,3	15,6	16,2	16,4	16,0	16,1	15,2	14,6
СЗФО	16,4	17,0	17,7	18,4	17,8	17,7	16,6	15,6
ВО	16,0	17,4	18,4	19,8	19,1	18,8	17,1	15,9

Примечание. Источник: Стат. сб. - Вологда, 2007.

Отмечено, что снижение ОС за период 2003-2007гг в ВО - на 19,7% оказалось более выражено, чем в СЗФО - на 15,2% и РФ - на 10,9%. Величина ОС по данным 2007г среди мужчин была в 1,33 раза выше, чем среди женщин: 1842,2 и 1380,1 на 100 тыс. чел., соответственно.

В динамике уровня смертности взрослого населения ВО можно выделить два периода: 2000-2003гг - увеличение показателей ОС на 25,5% и от БСК на 21,9% и 2003-2007гг - тенденция к снижению ОС на 19,4% и от БСК на 16,4% (рисунок 1).

Рис. 1 Показатель ОС взрослого населения ВО и смертности от БСК

за период 2000-2007гг (число умерших на 100 тыс.чел.)

Уровень смертности взрослого населения ВО в 2007г приблизился к уровню 2000г, однако оставался выше по ОС на 1,2% (p>0,05), и от БСК на 1,9% (p>0,05).

Отмеченные тенденции преимущественно обусловлены динамикой смертности населения в трудоспособных возрастах и связаны с периодами развития и внедрения технологий медицинской профилактики в рамках ОЦП профилактики АГ.

За все годы наблюдения ОС и смертность от БСК была выше среди сельского населения ВО, чем городского, что может быть обусловлено различиями возрастной структуры жителей города и села (рисунок 2).

Рис. 2 Смертность от БСК городских и сельских жителей ВО

(число умерших на 100 тыс.чел.)

Динамика смертности населения трудоспособного возраста. На протяжении всего периода наблюдения в структуре смертности населения трудоспособного возраста ВО первое место занимали внешние причины - например, по данным 2006г - 289,8 на 100 тыс. населения трудоспособного возраста, второе - БСК (262,9), третье - болезни пищеварительной системы (99,9), четвертое - новообразования (92,2), пятое - БОД (42,7).

В динамике ОС населения ВО трудоспособного возраста, но особенно смертности от БСК, также можно выделить два периода - увеличения показателей в 2000-2003гг и снижение - в 2004-2007гг.

В период роста увеличение ОС составило 46,9%, смертности от БСК на 50,5% по сравнению с условно «базовым» уровнем 2000г (рисунок 3).

Рис. 3 Изменение ОС и смертности от БСК населения трудоспособного

возраста ВО за 2000-2003гг (в % от «базового» уровня 2000г)

С 2004г наметилось снижение смертности населения в трудоспособных возрастах по сравнению с условно «базовым» уровнем ОС на 27,8% и смертности от БСК на 20,1%, начиная с 2006г после периода стабилизации (рисунок 4).

Рис. 4 Изменение ОС и смертности от БСК населения трудоспособного

возраста ВО за 2004-2007гг (в % от «базового» уровня 2003г)

Показатель ОС населения ВО трудоспособного возраста составил в 2007г 754,2 на 100 тыс. чел., однако остается на 5,9% выше уровня ОС 2000г - 710 на 100 тыс. чел. (p>0,05). Отмеченная динамика ОС, была обусловлена преимущественно динамикой смертности от БСК: в 2007г смертность от БСК среди населения трудоспособных возрастов снизилась по сравнению с 2003г на 20,1%. Однако, чтобы оценить эти изменения как стойкие тенденции, требуется более длительное наблюдение.

Социологический опрос населения. Разработан блок вопросов о здоровье (самооценка здоровья, отношение к здоровью и профилактике, информированность о ФР БСК, в т.ч. о ПФР)ё который был включен в ежегодные социологические опросы населения ВО, что позволило получить динамику этих характеристик в период исследования. Результаты показали, что за период наблюдения произошли некоторые позитивные изменения в самооценке здоровья среди населения ВО: увеличилась доля населения, оценивающих свое здоровье как хорошее - с 24% до 40%, сократилась доля лиц, оценивающих свое здоровье как плохое - с 18% до 11%, что в целом согласуется с аналогичными показателями по стране.

Отмечен дисбаланс в привычках питания населения, фактическое потребление жителями ВО рыбных, мясных, молочных продуктов, овощей и фруктов ниже норм, рекомендуемых РАМН, а хлеба и картофеля выше. Данные социологических опросов в динамике не выявили достоверных изменений в привычках питания населения, что свидетельствует о необходимости более активных и эффективных программных мер по целенаправленной работе в отношении оздоровления привычек питания населения, в т.ч. с помощью средств и методов гигиенического воспитания населения через СМИ, а также через профилактическое консультирование пациентов в муниципальном здравоохранении. Анализ показал недостаточное участие региональных периодических печатных изданий в повышении уровня гигиенических знаний населения в отношении профилактики БСК - объем публикаций по вопросам здоровья составляет от 20 до 240 строк, большинство публикаций (92,5%) имеет информационный характер, отмечается недостаток квалифицированной рекомендательной информации от медицинских специалистов по проблемам ЗОЖ, здорового питания и т.п., в то время как потребность в такой информации у населения оказалась значительно выше (51%), особенно по вопросам питания (64%) реально предоставляемой (23%).

Мониторинг ПФР. В 2000-2002гг и в 2004г в г.Вологде было проведено исследование по оценке распространенности ПФР по методике программы СИНДИ «Мониторинг ПФР» в выборке населения 25-64 лет. Средний возраст респондентов составил 45,1 ± 0,3 лет: мужчин - 44,9 ± 0,5, женщин - 45,7 ± 0,4 лет.

Избыточная МТ, ожирение. Половина респондентов (48,8%) имели ИМТ ? 25,0 кг/м2, из них половина ? 30,0 кг/м2. Ожирение, в отличии от избыточной МТ, во всех возрастах встречалось чаще у женщин, причем различия между мужчинами и женщинами были достоверными, начиная с возраста ? 35 лет (р<0,05).

Привычки питания. Среди жителей г.Вологды большинство респондентов (91%) отдавали предпочтение при приготовлении пищи растительным жирам, использовали для этих целей животные жиры 5,1%. Однако, наряду с этим, большинство респондентов (66,7%) употребляли животные жиры на бутербродах. Только 20,7% респондентов не использовали при приготовлении бутербродов жиры.

Среди жителей г.Вологды наблюдается высокая распространенность (94,8%) низкого потребления овощей и фруктов, как среди мужчин, так и женщин. Сравнение с другими центрами СИНДИ (гг.Москва, Санкт-Петербург, Тверь, Оренбург) показало, что вологжане имеют тенденцию к более низкому ежедневному потреблению фруктов и овощей, однако достоверные различия отсутствовали. Полученные данные учтены в последующем при формировании программных мероприятий по медицинской профилактике БСК в регионе и включены в рекомендации по профилактическому консультированию больных АГ. При повторном опросе независимой выборки населения той же половозрастной группы г. Вологды в 2004-2005гг наметилась тенденция к увеличению доли лиц, употребляющих рекомендуемое ежедневное количество фруктов и овощей, с 5,8% в 2002г до 24,5% в 2005г, а также тенденция к уменьшению доли лиц с избыточной МТ с 48,8% до 45,1% (p>0,05).

Алкоголь. Cреднее количество потребляемого алкоголя (в пересчете на чистый этанол) среди респондентов составило 11,5г/день: 16,1г/день среди мужчин, и 4,1г/день среди женщин. Половина населения, употребляющего алкогольные напитки, отдает предпочтение крепким напиткам: 54% мужчин и 43% женщин. К чрезмерно пьющим по данным опроса могут быть отнесены 12,3% лиц от числа употребляющих алкоголь: 24% среди мужчин и 2% среди женщин. Сравнительный анализ позволил оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении потребления алкогольных напитков в г. Вологде как типичную для населения РФ. При повторном опросе в 2004-2005гг существенная динамика в частоте и количестве потребляемого населением алкоголя отсутствовала.

Курение. Опрос показ, что 1/3 респондентов (35,3%) курят в настоящее время. Данные мониторинга ПФР согласуются с результатами выборочных социологических опросов взрослого населения ВО. Наблюдается снижение частоты курения с возрастом, причем у женщин это снижение более выражено и начинается с более молодых возрастов (35 лет), чем у мужчин (45 лет). В возрасте ? 55 лет курят 57% мужчин, и 3,3% женщин. При повторном опросе в 2004-2005гг не выявлено существенной динамики ни в частоте, ни в интенсивности курения среди населения - частота курения среди вологжан составила 36%.

Пассивное курение. В условиях пассивного курения на рабочем месте респонденты проводят более трети рабочего времени (2,9 0,2 часа), в т.ч. женщины 2,5 0,3 часа, мужчины 3,2 0,3 часа. Лица старших возрастов чаще (p<0,05) подвергаются пассивному курению, как мужчины (4,9 часа), так и женщины (3,6 часа). Треть некурящих женщин (35%) и 6% некурящих мужчин являются пассивными курильщиками дома, что считается по данным литературы более агрессивным ФР, чем пассивное курение на работе.

В целом риску для здоровья от табакокурения с учетом активного и пассивного курения подвергаются 66% мужчин и 50% женщин г. Вологды. В сравнении с другими центрами СИНДИ частота курения среди мужчин г. Вологды практически не отличалась и составила 56-64%, среди женщин частота курения оказалась ниже.

НФА. Анализ показал, что с учетом характера труда и ФА в свободное от работы время, большинство вологжан (60,9% мужчин и 58,5% женщин) имеет относительно высокий уровень ФА, треть - средний уровень (32,6% мужчин и 34,6% женщин) и 6,3% мужчин и 6,9% женщин - НФА. Треть респондентов - 36% мужчин и 27% женщин, имеют преимущественно сидячую работу. Среди опрошенных вологжан занимаются тяжелым физическим трудом 14% мужчин и 4% женщин, переносом тяжестей - 21% мужчин и 9% женщин, у 25% мужчин и 30% женщин работа связана с ходьбой.

ГХС. В рамках проведенного опроса показано, что анализ крови на содержание ОХС проводился только у трети респондентов - 37,8%, причем врачи назначали это обследование чаще пациентам в возрасте > 45 лет - 50-53%. ГХС отмечалась у 22,5% от числа лиц, которым определяли ОХС: у 15,9% мужчин и 27,2% женщин. Пациентам молодого возраста анализ крови на содержание ОХС проводится в 16,7% - у мужчин в 17,3%, у женщин в 16,1%. Сравнительная оценка результатов аналогичных опросов, показал, что в г. Вологде охват исследованием крови и выявляемость ГХС вдвое ниже, чем, например, в московской популяции. В г.Вологде отмечается высокий процент обращаемости населения 25-64-летнего возраста в ЛПУ - в течение года 51,1% респондентов посещали врача поликлиники, что следует рассматривать как ресурс для ранней оценки риска заболеваний, обусловленных атеросклерозом и их ранней профилактики.

Опрос медицинских работников по вопросам профилактики БСК. Проведено анонимное анкетирование медицинских работников первичного звена муниципального здравоохранения г.Вологды. Ответили на анкету 154 медицинских работника (отклик - 73 %), среди которых 59,1% были врачи, 37,7% - медицинские сестры и 3,2% - фельдшера. Среди опрошенных мужчины составили 24,0%, женщины - 76,0%, что отражает типичную ситуацию работающих в первичном здравоохранении медиков. Возрастная структура опрошенных: < 25 лет - 6,6%, 25-34 лет - 20,4%, 35-44 лет - 36,2%, 45-54 лет - 27,0%, ? 55 лет - 9,8%.

Большинство медицинских работников (92,9%) считали, что проведение профилактической работы с пациентами ЛПУ входит в их должностные обязанности, однако приоритетность такой работы отметили только 24,7% опрошенных. Медицинские работники определили в следующем приоритетном порядке по степени убывания значимость для здоровья ФР БСК: стресс (39,6%), избыточная МТ (26,0%), чрезмерное потребление алкоголя (16,8%), курение (15,8%). Анализ результатов социологического исследования позволил сформулировать приоритетные темы для обучения медицинских работников, что было включено в программные мероприятия ОЦП профилактики АГ.

Таким образом, анализ показал, что в ходе реализации ОЦП научно обоснованы приоритеты совершенствования технологий медицинской профилактики БСК в муниципальном здравоохранении: повышения информированности населения о здоровье и факторах, на него влияющих, профилактического консультирования больных АГ и лиц с ФР, повышения квалификации медицинских работников первичного звена по вопросам профилактики БСК, внедрения системы ранней диагностики заболеваний и оценки риска ССО, технологии снижения суммарного ССР среди населения. Установленные приоритеты были учтены при разработке организационно-функциональных моделей медицинской профилактики БСК и в пересмотре программных мероприятий ОЦП профилактики АГ. Отмечено, что в регионе наряду с развитием медицинской профилактики в секторе здравоохранения существует необходимость дальнейшего развития межведомственного взаимодействия по сохранению и укреплению здоровья населения.

Разработка организационно-функциональной модели медицинской профилактики БСК на примере АГ и нормативной базы для ее внедрения в муниципальное здравоохранение

Цель разработки организационно-функциональной модели медицинской профилактики БСК на региональном уровне опиралась на решение задач ОЦП профилактики АГ, прежде всего, на выявление АГ, в т.ч. на ранних стадиях, ФР, определяющих прогноз заболевания, и снижение риска путем комплекса медикаментозного лечения и коррекции ФР. В основу модели заложен принцип единства конечной цели при взаимодействии структур управления, координации, реализации и оценки технологий медицинской профилактики на основе определенных региональных приоритетов совершенствования профилактической помощи в муниципальном здравоохранении ВО, что позволило реализовать системный подход к управлению медицинской профилактикой, повышению эффективности кадрового потенциала, и ее методологическому, технологическому и ресурсному обеспечению (рисунок 5).

Примечание: на сером фоне указаны структуры, ответственные за реализацию технологий медицинской профилактики в системе муниципального здравоохранения.

Рис. 5 Организационно-функциональная модель медицинской профилактики БСК на региональном уровне ВО

В соответствии с созданной моделью деятельности были разработаны нормативные документы регионального уровня, направленные на формирование и устойчивое внедрения в регионе системы медицинской профилактики БСК в здравоохранении ВО: регионального управления (ДЗВО), координации (ОЦМП) и практической реализации (КМП ЛПУ).

Для управления профилактической деятельностью в регионе, включая ресурсное обеспечение в рамках программных мероприятий, при Губернаторе ВО созданы Межведомственный Координационный совет по охране и укреплению здоровья и Межведомственная Комиссия по реализации региональных программ, которые осуществляют функции межведомственного взаимодействия по охране и укреплению здоровья населения региона и через ДЗВО реализуют функции управления и координацией медицинской профилактикой БСК в системе муниципального здравоохранения.

За анализируемый период финансирование программных мероприятий ОЦП профилактики АГ увеличилось в 4 раза - с 300,418 тыс. руб. в 2000г до 1212,0 тыс. руб. в 2007г по консолидированному бюджету.

Для координации медицинской профилактической деятельностью были уточнены и конкретизированы задачи координации, повышен потенциал ОЦМП: реорганизация структуры, подбор квалифицированного и инициативного персонала, обучение кадров. Разработана и внедрена система комплексного финансирования деятельности ОЦМП из областного бюджета, грантов и внебюджетных источников. В результате ОЦМП стал основным координатором профилактической работы в учреждениях муниципального здравоохранения ВО, расположенных в городах и сельской местности, увеличилось количество КМП в ЛПУ области с 12 в 2000г до 47 в 2007г.

Для реализации клинико-организационных технологий медицинской профилактики АГ в рамках задач исследования разработана и внедрена система выявления, учета и контроля АГ в учреждениях муниципального здравоохранении, расположенных в сельской местности, в реализацию которых вовлечены КМП, открытые во всех ЦРБ области. Организованы школы для больных АГ, число которых возросло с 4 в 2001г до 470 в 2007г. В здравоохранении городов ВО данная система была внедрена ранее. Особенности технологий медицинской профилактики в здравоохранении сельских муниципальных образований заключаются в том, что на селе первичное обращение населения за медицинской помощью, как правило, осуществляется на ФАПах, которые для уточнения диагноза, углубленного обследования и назначения лечения направляют пациентов к врачу ЦРБ (рисунок 6).

Рис. 6. Технология выявления и регионального учета больных АГ в учреждениях муниципального здравоохранения, расположенных в сельской местности ВО

Клинико-организационная технология медицинской профилактики АГ среди жителей сел включала расширение функций КМП по выявлению больных АГ, организации и проведению школ для пациентов.

Инновацией технологии была разработка алгоритма выявления и учета больных АГ среди жителей сел с формированием преемственности и взаимодействия между ФАПами и ЦРБ.

За период внедрения разработанных технологий выявления и учета больных АГ в здравоохранении сельских муниципальных образований количество территорий ВО, внедривших регистр АГ увеличилось с 19 в 2003г до 28 в 2007г. Всего проведено > 85 тыс. измерений АД, выявлено 45873 больных. Среди таких больных преобладают женщины (65,8%), уровень образования у большинства - средний (67,9%), что в целом отражает структуру сельского населения.

Сравнительное изучение полноты и качества медицинской помощи больным АГ в муниципальном здравоохранении в городе и на селе по данным регионального регистра АГ

Проведено сравнительное изучение результатов внедрения регистра АГ в ЛПУ муниципальной системы здравоохранения ВО по структуре выявленных больных и охвату их приемом АГП за 2004г и 2007г (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика больных АГ, выявленных в ходе регионального регистра АГ в муниципальном здравоохранении ВО в 2004г и 2007г.

Степень АГ	Город (г. Вологда)	Село	Всего по области
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
2004г
I	1051	22,1*	1009	11,5*	2060	15,2
II	3128	65,5	4461	51,0	7589	56,2
III	596	12,4*	3269	37,5*	3865	28,6
Принимают АГП	2203	46,1*	5877	67,1*	8080	59,7
Нет лечения	2572	53,9	2882	32,9	5454	40,3
Всего	4775	100,0	8739	100,0	13514	100,0
2007г
I	413	13,4*	773	8,5*	1186	9,8
II	1853	60,1	4712	52,0	6565	54,1
III	817	26,5*	3570	39,5*	4387	36,1
Принимают АГП	1907	61,9*	7139	78,8*	9046	74,5
Нет лечения	1176	38,1	1916	21,2	3092	25,5
Всего	3083	100,0	9055	100,0	12138	100,0

Примечание: *p<0,05 между городом (г. Вологда) и сельскими образованиями

В 2004г система регистра АГ в здравоохранении г.Вологды действовала в режиме устойчивого функционирования, а в здравоохранении сельских муниципальных образований в эти годы внедрение системы медицинской профилактики получило наиболее интенсивное развитие.

Показано, что структура больных АГ, выявляемых по принципу обращаемости, различается среди городского и сельского населения ВО. В городе чаще, чем в селе к врачам обращаются больные с I степенью АГ: 2004г - 22,1% и 11,5% соответственно (p<0,05), 2007г - 13,4% и 8,5% соответственно (p<0,05). На селе чаще обращаются больные с III-ей степенью АГ: 2004г - 12,4% в городе и 37,5%, соответственно (p<0,05), 2007г - 26,5% и 39,5%, соответственно (p<0,05). Эти различия отразились на охвате больных АГ приемом АГП, который среди больных АГ на селе оказался достоверно выше все годы наблюдения

Показано, что охват приемом АГП увеличивался по мере повышения степени АГ, отмечена тенденция к более высокому охвату лечением больных АГ среди сельского населения. В структуре выявленных больных АГ в сельском населении по сравнению с городским, чаще отмечались более высокие степени АГ.

Среди сельских жителей больные АГ часто имели сопутствующую патологию: 29,8% - стенокардию, 6,1% - перенесенный МИ, 5,8% - перенесенный ИМ. У 7,1% мужчин с АГ и 13,5% женщин с АГ обнаружен сопутствующий СД, у 15,6% и 22,0%, соответственно - заболевания почек. Среди больных АГ в сельской местности 71,5% имеют избыточную МТ и ожирение, ГХС выявлена у 48,3% мужчин и 47,6% женщин с АГ соответственно, курят 43,6% мужчин и 2,3% и женщин с АГ.

Среди больных АГ, выявляемых в ходе регионального регистра АГ за 4 года наблюдения, не отмечено достоверной динамики по частоте сопутствующей патологии и ФР. Отмечено, что внедрение технологии обучения пациентов в школе здоровья нашло отражение на повышении самоконтроля АД в домашних условиях и увеличении охвата приемом АГП.

Анализ показал, что в ходе реализации ОЦП профилактики и лечения АГ в городском и сельском секторах муниципального здравоохранения существенно изменились подходы к контролю АГ, преимущественно за счет оптимизации медикаментозного компонента контроля - уменьшилась доли больныхё принимающих АГП «старого» поколения, увеличилась частота назначения препаратов с доказанным позитивным влиянием на прогноз. Наиболее часто больным АГ назначались препараты ИАПФ и диуретики. Отмеченный недостаточный контроль ФР, формирующих ССР у больных АГ, требует более активного внедрения технологий медицинской профилактики БСК в здравоохранение сельских муниципальных образований (выявление заболеваний, определения ССР, организации школ для пациентов) наряду с повышением мер межведомственного взаимодействия по охране и укреплению здоровья.

...