Разработка клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения и их внедрение на региональном уровне

Разработка и внедрение в муниципальное здравоохранение г.Вологды клинико-организационной технологии регистрации случаев острого МИ

В исследовании проведен анализ данных разработанной и реализованной технологии регистра острого МИ за 5-летний период 2001-2005гг за исключением данных 2003г, когда сбор данных не проводился. Результаты технологии организации регистра острого МИ в муниципальном здравоохранении г. Вологды впервые использованы для оценки полноты и качества медицинской, в т.ч. профилактической, помощи больным АГ в период, предшествовавший развитию острого МИ.

За годы наблюдения среди взрослого населения г. Вологды число случаев заболевания ЦВБ всего и диагнозом, установленном впервые составило: в 2001г - 13757 и 1608 случаев, соответственно, 2002г - 15671 и 2024, 2004г - 14183 и 1993, 2005г - 14925 и 1695 случаев, соответственно. Доля случаев ЦВБ, с впервые установленным диагнозом составила в 2001г - 11,7%, 2002г - 12,9%, 2004г - 14,1%, 2005г - 11,4%.

Болезненность ЦВБ (накопленное число случаев заболеваний на 100 тыс. чел.) увеличилась с 5730 в 2001г до 6244,6 случаев в 2005г, заболеваемость (случаи заболеваний с диагнозом, установленным впервые, на 100 тыс. чел.) - с 669,8 до 709,2 случаев, соответственно. Отмечается низкий охват больных ЦВБ динамическим врачебным наблюдением: в 2001г - 15,4%, 2002г - 12,3%, 2004г - 14,3%, 2005г - 19,5% от общего числа зарегистрированных больных.

Полноту регистрации случаев острого МИ оценивали в сравнении с данными официальной медицинской статистики по числу случаев впервые установленного диагноза ЦВБ по г. Вологде (таблица 4).

Таблица 4

Сопоставление данных регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды и официальной медицинской статистики.

Годы	Случаи впервые установленного диагноза ЦВБ (абс.)	Случаи МИ по данным регистра (абс.)	% МИ от случаев впервые установленного диагноза ЦВБ
2001	1608	741	46,1
2002	2024	700	34,6
2004	1993	868	43,6
2005	1695	758	44,7

Случаи острого МИ по всем годам наблюдения составили ~ 40-45% от заболеваемости ЦВБ. По данным 2005г в пересчете на численность проживающего в городе на тот период взрослого населения (297 473 чел.) заболеваемость острым МИ составила 2,55 случая на 1000 чел., что оказалось сопоставимо с данными регистра МИ, организованного в 19 городах России, где показатель заболеваемости МИ в 2001-2003гг составлял 2,6 на 1000 чел. в год.

Полученные результаты позволяют оценить разработанную и внедренную в муниципальном здравоохранении г.Вологды технологию регистра МИ как обеспечивающую полноту выявления и регистрации случаев острого МИ, что важно для разработки клинико-организационных технологий профилактики МИ.

Характеристика случаев острого МИ. За период наблюдения в регистре МИ зарегистрировано 3067 случаев острого МИ среди взрослого населения г. Вологды.

Более 80% случаев острого МИ составляли ИИ: 2001г - 82,5%, 2002г. - 80,3%, 2004г - 84,7%, 2005г - 80,7%.

Доля ГИ была: 13,2%, 13,4%, 12,7%, 15,0%, соответственно по годам наблюдения, диагноз остался неуточненным в 4,3%, 6,3%, 2,6%, 4,3%, соответственно. Достоверных различий по диагнозам между годами наблюдения не отмечено.

Большинство больных острым МИ в анамнезе имели АГ (73-82%) в разные годы наблюдения. Перенесли в прошлом ИМ 6-11%, МИ - 12-17%, страдали перемежающейся хромотой - 12-21%, стенокардией - 58-73% больных острым МИ.

Высокая частота среди больных острым МИ заболеваний, связанных с атеросклерозом, свидетельствует о единстве их патогенетического развития и доказывает оправданность единой концепции их профилактики. Частота СД, который, как известно, повышает риск ССО и ухудшает прогноз, особенно в ситуации уже развившегося осложнения отмечался у 11-13% больных.

У четверти больных имелись нарушения ритма сердца, что считается важным ФР МИ. Неатерогенную природу МИ можно было предположить только у 2% больных с ревматическими пороками сердца, что, впрочем, не исключает и сочетанной патологии с атеросклеротическими заболеваниями. Большинство больных острым МИ имели отягощенную наследственность по ССЗ (53-79%).

Возрастная структура случаев острого МИ имела достоверные возрастно-половые различия. В структуре острых МИ возрастная группа < 50 лет была практически одинакова все годы наблюдения и среди мужчин, и среди женщин.

Оказалось, что возрастная группа 50-59 лет превалировала среди мужчин, что закономерно привело к изменению структуры в старших возрастах - практически в 1,7-2 раза все годы наблюдения уменьшалась доля мужчин с острым МИ в возрасте ? 60 лет, особенно ? 70 лет (рисунок 7 и рисунок 8).

Рис. 7 Возрастная структура больных острым МИ в г. Вологде.

Женщины.

Рис.8 Возрастная структура больных острым МИ в г. Вологде.

Мужчины.

Анализ данных позволил выявить недостатки контроля АГ в первичном звене здравоохранения в период, предшествовавший развитию острого МИ. Среди больных острым МИ кризовое течение АГ в течение 2 лет, предшествовавших МИ, отмечено у 82,4-95% больных АГ в анамнезе. На протяжении всего периода наблюдения у больных острым МИ с АГ в анамнезе, снижается охват медикаментозным лечением. Доля больных, постоянно принимающих АГП в течение последних 2 лет перед развившимся МИ, оказалась менее половины и постепенно снижалась за период наблюдения: 2001г - 40,1%; 2002г - 41,4%; 2004г - 36,4%; 2005г - 33,7%). Охват больных АГ постоянным приемом АГП в течение 3 месяцев перед развившемся МИ также сохраняется низким на протяжении всех лет наблюдения: 2001г - 41,0%; 2002г - 42,4%; 2004г - 37,9%; 2005г - 34,6%. Охват постоянным приемом АГП среди мужчин был в 1,5-2 раза ниже, чем у женщин.

Таким образом, данные регистра острого МИ среди взрослого населения г. Вологды выявили недостатки амбулаторного ведения больных АГ, особенно с высоким риском ССО. Установлено, что охват медикаментозным лечением больных АГ не повышается перед угрозой осложнения, т.е. ни у врача, ни у больных не возникло настороженности в отношении возможной катастрофы.

Для оценки своевременности оказания больным острым МИ первой медицинской помощи проанализированы сроки обращения больных за СМП и, соответственно, сроки их госпитализации. Острый МИ происходил чаще на дому: 80,7 - 81,9% в разные годы наблюдения. При этом в СМП обратились в 2001г. 65,6%, в 2002г. - 68,0%, в 2004г. - 67,5%, в 2005г. - 68,2%. Больные поздно вызывали СМП, у 1/5 больных диагноз МИ устанавливал впервые участковый врач - больные с симптомами МИ обращались не в СМП, а в поликлинику.

Всего госпитализированы 89,9%, 92,1%, 93,5%, 95,4% соответственно по годам наблюдения. Проведен анализ сроков госпитализации от начала приступа (таблица 5).

Таблица 5

Сроки госпитализации больных острым МИ (оба пола) в г.Вологде (данные регистра острого МИ) в период 2001-2005гг.

Сроки госпитализации	Всего госпитализировано
До 6 часов	Первые сутки
абс.	%	абс.	%	абс.	%
2001г
381	57,2*	454	68,2	666	100,0
2002г
423	65,6	539	83,6	645	100,0
2004г
503	61,9	692	85,2	812	100,0
2005г
456	63,1*	589	81,5	723	100,0

Примечание: * p<0,05 по годам

Большинство больных были госпитализированы в первые сутки заболевания, причем доля госпитализации в первые сутки увеличилась с 68,2% в 2001г до 81,5% в 2005г. Отмечено достоверное увеличение ранней госпитализации в первые 6 часов заболевания - с 57,2% в 2001г. до 63,1% в 2005г. (p<0,05) сутки, что важно для эффективности лечения и реабилитации.. На дому оставлялись в основном пациенты пожилого возраста, причем не только по причине медицинских показаний (нетранспортабельность), но и по причине отказов, часто со стороны родственников.

Анализ летальности при остром МИ показал, что в первые 28 дней заболевания умирает ~ 1/4 больных: 2001г - 26,6%, 2002г - 28,7%, в 2004г - 25,0%, 2005г - 24,5%. Отмечена стойкая закономерность более высокой летальности в первые 28 дней заболевания при ГИ. Летальность при ИИ (в % от числа этих осложнений) составляла все годы наблюдения 20,7%, 23,7%, 19,3% и 18,9% соответственно, то при ГИ (также в % от числа этих осложнений) - 61,2%, 61,7%, 50,0%, 62,7%, соответственно. В течение первого года после острого МИ, по данным регистра МИ 2001г, летальность составила 42,2%, причем большинство больных умерли в первые 28 дней заболевания (62,9% от умерших).

Анализ показал, что на 28 день заболевания у большинства больных уровень АД был < 140/90 мм рт.ст., отмечено, что доля больных с целевым уровнем АД с годами увеличивалась и достигла к 2005г 78,4%. Таким образом, отмечено улучшение антигипертензивного лечения больных АГ на стадии острого МИ в стационарных условиях города, что может рассматриваться как позитивный результат мероприятий ОЦП по совершенствованию лечения АГ.

Эпидемиологическая ситуация в отношении ССЗ и ФР, разработка алгоритма оценки ССР, применимого для профилактических осмотров в первичном звене здравоохранения на основе принципа оптимизации использования ресурсов.

Проведено стандартизованное обследование выборки населения г.Вологды 35-64-летнего возраста в 2007г по результатам которого оценена эпидемиологическая ситуация и разработана технология оценки ССР, адаптированная к профилактическим обследованиям населения. Объем случайной выборки составил 1800 чел., обследованы 1483 чел. (отклик - 82,3%).

Характеристика обследованных. Среди обследованных мужчины составили 41,5%, женщины - 58,5%, средний возраст 49,6 лет - мужчин - 49,8 лет, женщин - 49,4 года (p>0,05). Большинство обследованных (72,4%) имели среднее образование: среди мужчин - 79,1%, среди женщин - 67,7% (p<0,05). Высшее образование было у 24,7%, чаще среди женщин - 28,9%, чем среди мужчин - 18,7%, (p<0,05). Инвалидность имели 3,8% обследованных, не работали в связи с пенсионным возрастом 9,5%, временно не работали 9,5%: мужчины - 9,7%, женщины - 6,7%.

В анамнезе обследованных имелись указания на ИМ у 1,4% - 2,3% мужчин и 0,7% женщин (p<0,05), МИ у 1,7% - 2,4% и 1,2%, соответственно (p>0,05), АГ у 40,1% - 34,4% и 44,2%, соответственно (p<0,05), ХСН у 3,6% - 3,6% и 3,7%, соответственно (p>0,05), ХОБЛ у 9,2% - 14,2% и 5,8%, соответственно (p<0,05), СД у 2,9% - 1,3% и 4,0% мужчин и женщин, соответственно (p<0,05).

Клинические проявления ИБС: стенокардия напряжения диагностирована у 9,6% мужчин и 9,2% женщин, рубцовые изменения миокарда по ЭКГ-покоя - у 1,6% и 0,4%, соответственно, другие изменения на ЭКГ-покоя, типичные для ИБС - у 3,7% и 3,0% мужчин и женщин, соответственно. В целом распространенность ИБС по эпидемиологическим данным в популяции г. Вологды 35-64-летнего возраста составила ~10%.

АГ по критерию АД ? 140/90 мм рт. ст. или <140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в период обследования выявлена у 42,3% - 41,4% мужчин и 43,0% женщин (p>0,05), что согласуется с результатами мониторинга АГ в рамках ФЦП профилактики и лечения АГ в РФ и сходно с данными эпидемиологического обследования выборки всего взрослого населения г. Вологды, проводившегося в 2001г - 41,6%.

При применении классификации обследованных по уровням АД в соответствии с рекомендациями ВНОК, 2004 повышенное АД среди обследованных выявлено у 36,1%, в т.ч. АГ I ст. - 25,1%, АГ II ст. - 8,7%, АГ III ст. - 2,4%. Достоверные гендерные различия в частоте различных уровней АД отсутствовали.

Среди населения г. Вологды в возрастной группе обследованных АГ выявлена впервые у 18,5%: 28,5% мужчин и 10,9% женщин (p<0,05), что ниже базовых показателей ФЦП середины 90-х годов (~ 50% АГ выявлялось впервые) и может быть расценено как позитивное влияние программных мероприятий ОЦП профилактики АГ и, в частности, эффективности регистра АГ. Эффективно лечились 22,8% больных АГ от числа принимавших АГП: 23,1% среди мужчин и 22,7% среди женщин с АГ (p>0,05).

Курение. Курят по данным обследования 32,4%: 62,3% мужчин и 11,2% женщин (p<0,05). Курили в прошлом 8,4% обследованных: 14,1% мужчин и 4,3% женщин (p<0,05), что практически полностью согласуется с приведенными выше данными мониторинга ПФР по возрастной группе 25-64 лет. Данные эпидемиологического обследования подтверждают, что для женщин дополнительным ФР является пассивное курение, особенно дома. Если среди мужчин только 8,9% отметили факт нахождения дома в прокуренном помещении, то среди женщин - 28,6% (p<0,05).

Потребление алкоголя. Среди обследованных 1,6% употребляли алкогольные напитки ежедневно: 3,5% мужчин и 0,4% женщин (p<0,05). Употребляли алкогольные напитки 1-2 раза в месяц 24,9% обследованных, 39,0% - несколько раз в год. Частота потребления алкогольных напитков была выше среди мужчин.

ФА. 20,1% обследованных занималась физическими упражнениями, причем практически с одинаковой частотой среди мужчин - 19,0% и среди женщин - 20,9% (p>0,05).

Избыточная МТ. Частота избыточной МТ и ожирения среди обследованных составила 59,6%: 69,7% среди мужчин и 60,3% среди женщин (p>0,05).

ДЛП. Определение уровня ОХС и спектра липидов крови выполнено у 89,3% обследованных. ГХС выявлена у 11,0%: 8,1% мужчин и 13,0% женщин (p<0,05), гипо-ХС ЛВП - у 13,3%: 13,3% и 13,3%, соответственно (p>0,05), ГТГ - у 24,8%: 24,2% и 25,2% мужчин и женщин, соответственно, (p>0,05).

Гипергликемия. Высокие уровни сахара натощак отмечены у 2,0%: 1,4% среди мужчин и 2,5% среди женщин (p<0,05). По совокупности ФР у трети обследованных (31,2%) выявлены 2 и более признаков МС, что, как известно, значительно повышает ССР.

Психологические ФР. Частые стрессовые ситуации испытывают около половины обследованных - 49,2%: 41,4% мужчин и 54,9% женщин (p<0,05). По данным стандартизованной оценки признаки клинически выраженной тревоги имели место у 11,7%: 9,1% мужчин и 13,5% женщин (p>0,05), субклинические признаки тревоги - у 28,9%: 23,4% мужчин и 32,8% женщин (p<0,05). Признаки клинически выраженной депрессии обнаружены у 9,6%: 10,7% мужчин и 8,9% женщин (p>0,05), субклинические признаки депрессии - у 20,4%: 19,8% мужчин и 20,8% женщин (p>0,05).

Оценка потребности населения в профилактической помощи. По медицинским оценкам, ориентируясь на распространенность ФР, медицинская профилактика по коррекции ФР у населения г. Вологды 35-64-летнего возраста должна планироваться при пересчете на население города этой возрастно-половой группы в 2007г (136 618 чел.) в следующих объемах по: отказу от курения у 32,4% (44 264 чел.); повышению ФА у 39% (53 281 чел.); психологической коррекции стресса у 49,2%, симптомов ТДС у 11-20% (15 028 - 27 324 чел.); питанию у 30-40 % (49 985 - 54 647 чел.). В целом по полученным данным можно рассчитать, что необходимое число однократных профилактических консультаций и при необходимости назначения медикаментозного лечения составляет 179 516 по 4-м основным ФР.

Анализ потребности в медицинской профилактической помощи по готовности пациентов в ее получении показал, что среди курящих желающих бросить курить оказалось ~ половины: 57,3% среди женщин и 45,5% среди мужчин, половина обследованных (47,1%) хотели бы увеличить ФА 39% мужчин и 53% женщин, изменить (оздоровить) привычки питания - 37,9%. Практически все лица, испытывающие стрессовые ситуации и психоэмоциональное напряжение, хотели бы научиться управлять своими эмоциями и уменьшить негативное влияние стресса на здоровье. Следовательно, часть объемов профилактического консультирования, планируемых только по результатам медицинского обследования, в нынешних условиях окажется невостребованной. С учетом готовности населения в получении медицинской профилактической помощи эта потребность составит ~ 94 000 консультаций, т.е. в 2 раза меньше распространенности ПФР. Обеспечение этих объемов профилактического консультирования не требует дополнительных усилий по привлечению населения, что оптимизирует ресурсы технологий медицинской профилактики БСК.

Безусловно, что конечной целью развития медицинской профилактики БСК должен быть полный охват населения. В перспективе, при условии поддержания и развития стратегии межведомственного взаимодействия и формирования информированности населения о ССР и мотивации к сохранению и укреплению здоровья, необходимо планировать расширение объемов технологий медицинской профилактики БСК - индивидуального консультировании, школ здоровья и других видом профилактической помощи по снижению ФР.

Разработка алгоритма оценки ССР. По результатам профилактического обследования разработан научно-обоснованный алгоритм оценки ССР, применимый при профилактических обследованиях в первичном звене муниципального здравоохранения, оптимизирующий ресурсы амбулаторно-поликлинического звена при условии обеспечения полноты выявления лиц с высоким ССР. Для оценки ССР использованы рекомендации по профилактике АГ ВНОК, 2004 и ЕОК, 2007. В основу построения алгоритма положен принцип последовательности от простого обследования к сложному и ресурсоемкому:

- Стандартизованное первичное врачебное профилактическое обследование в ходе одного посещения ЛПУ.

- Дополнительные обследования на определение параметров, определяющих ССР (лабораторные и функциональные исследования), требующие повторных амбулаторных посещений.

Алгоритм основан на внедрении стандартизованного первичного врачебного обследования в ходе одного посещения, включающего структурированный опрос по сбору анамнеза, опрос о привычках, опрос на выявление клинических проявлений ИБС (стенокардии напряжения), измерение АД, антропометрию, оценка ИМТ. Метод стандартизованного первичного профилактического обследования может быть применен на доврачебном уровне, средним медицинским персоналом (медицинскими сестрами и фельдшерами) на ФАПах, в структурах медицинской профилактики, что особенно важно для учреждений муниципального здравоохранения, расположенных в сельской местности. Анализ показал, что на основании такого стандартного простого обследования в ходе одного амбулаторного посещения среди лиц 35-64-летнего возраста выявляется ВР у 48,7% мужчин и 27,9% женщин, ОВР - у 6,6% и 3,9%, соответственно (рисунок 9) .

Рис. 9 Распространенность разных уровней ССР среди обследованных

(по данным стандартизованного профилактического обследования в ходе одного амбулаторного посещения)

Углубленное обследование этих лиц необходимо для выбора рационального лечения по снижению ССР по клиническим показаниям. Дальнейшее обследование по определению ССР потребовалось в категориях предварительно установленного НР у 3,7% мужчин и 12,8% женщин и СР у 40,4% и 56,0%, соответственно.

Анализ результатов позволил оценить вклад в окончательное установление уровня суммарного ССР лабораторных показателей, формирующих ССР и требующих, как правило, дополнительных ресурсов и повторных посещений ЛПУ, что нередко пациентами не выполняется в полном объеме (таблица 6).

Таблица 6

Частота отклонений лабораторных показателей по результатам стандартизованного профилактического обследования

показатели	Группы условного ССР по результатам первичного стандартизованного профилактического обследования
	НР	СР	ВР	ОВР	Все
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Мужчины
ГХС	12	54,6*	99	41,3	132	45,4*	27	67,5	270	45,5
Гипо-ХС ЛВП	5	23,8	25	11,4*	35	13,1*	7	20,0	72	13,3*
Гипергликемия	-	-	5	2,1	22	7,5*	6	14,6	33	5,6
Гипер-креатининемия	4	18,1	55	24,9	69	24,6	14	37,8	142	25,4
Все мужчины	22	100,0	240	100,0	291	100,0	40	100,0	593	100,0
Женщины
ГХС	36	34,3*	231	48,7	140	59,1*	21	67,7	428	50,5
Гипо-ХС ЛВП	26	29,2	103	23,4*	55	24,8*	8	26,7	192	24,6*
Гипергликемия	1	0,9	20	4,2	37	15,7*	5	16,1	63	7,5
Гипер-креатининемия	15	14,3	87	19,6	49	21,4	9	29,0	160	20,1
Все женщины	105	100,0	474	100,0	237	100,0	31	100,0	847	100,0
Оба пола
ГХС	48	37,8	330	46,2	272	51,5	48	67,6	698	48,5
Гипо-ХС ЛВП	31	24,4	128	17,9	90	17,0	15	21,1	264	18,3
Гипергликемия	1	0,8	25	3,5	59	11,2	11	15,5	96	6,7
Гипер-креатининемия	19	15,0	142	19,9	118	22,3	23	32,4	302	21,0
Все оба пола	127	100,0	714	100,0	528	100,0	71	100,0	1440	100,0

Примечание: *p<0,05 между мужчинами и женщинами

Определение ОХС оказалось диагностически ценным в уточнении ССР у лиц с предварительно установленным НР в 37,8%: у 54,6% мужчин и 34,3% женщин (p<0,05); со СР в 46,2%: у 41,3% и 48,7%, соответственно (p>0,05). Исследование спектра липидов, глюкозы и креатинина оказалось менее диагностически ценным в отношении уточнения ССР у этих категорий лиц. Установлено, что приоритет показаний для этих лабораторных определений в ходе профилактических обследований оказался у лиц со СР, при сочетании АГ и избыточной МТ, особенно у женщин.

Проведен анализ частоты отклонений от нормы ЭКГ-покоя в группах ССР, предварительно установленных по данным стандартизованного профилактического обследования (таблица 7).

Таблица 7

Частота изменений ЭКГ-покоя по результатам стандартизованного профилактического обследования

Признаки изменений ЭКГ-покоя	Группы условного риска по результатам первичного стандартизованного профилактического обследования
	НР	СР	ВР	ОВР	Все
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
Мужчины
Рубцовые изм.	-	-	-	-	3	1,0	7	17,1*	10	1,6*
Ишемия	-	-	1	0,4	10	3,3	12	29,3	23	3,7
ГЛЖ	1	4,6	34	13,4	90	30,0*	29	70,7	154	25,0
Наруш. ритма	-	-	6	2,4	16	5,3	4	9,8	26	4,2
Наруш. в/ж пр.	1	4,6	29	11,1	45	15,0	10	24,4	84	13,6
Все муж	22	100,0	253	100,0	300	100,0	41	100,0	616	100,0
Женщины
Рубцовые изм.	-	-	1	0,2	1	0,4	1	2,9*	3	0,4*
Ишемия	-	-	7	1,5	12	4,9	7	20,6	26	3,0
ГЛЖ	4	3,7	97	20,1	119	49,2*	25	73,5	245	28,3
Наруш. ритма	1	0,9	14	2,9	15	6,2	3	8,8	33	3,8
Наруш. в/ж пр	7	6,5	48	9,9	48	19,8	4	11,8	107	12,3
Все жен.	108	100,0	483	100,0	242	100,0	34	100,0	867	100,0
Оба пола
Рубцовые изм.	-	-	1	0,1	4	0,7	8	10,7	13	0,9
Ишемия	-	-	8	1,1	22	4,1	19	25,3	49	3,3
ГЛЖ	5	3,8	131	17,8	209	38,6	54	72,0	399	26,9
Наруш. ритма	1	0,8	20	2,7	31	5,7	7	9,3	59	4,0
Наруш. в/ж пр.	8	6,1	77	1,1	93	17,2	14	18,7	191	12,9
Все	130	100,0	736	100,0	542	100,0	75	100,0	1483	100,0

Примечание: *p<0,05 между мужчинами и женщинами

На ЭКГ-покоя рубцовые изменения выявлялись в целом у 0,9%, изменения, типичные для ИБС - у 3,3%, ГЛЖ - у 26,9%, нарушения ритма - у 4,0%, проводимости - у 12,9%. Наиболее часто эти изменения встречались при предварительно установленном ВР и ОВР. По результатам ЭКГ-исследования, перераспределение уровня ССР проведено у 3,8% с НР и несколько чаще при СР в результате обнаружения в 17,8% ГЛЖ (p<0,05), в 0,1% - рубцовых изменений, 1,1% - ишемических изменений миокарда, которые часто сочетались.

По результатам составлен алгоритм оценки ССР (рисунок 10).

Рис. 10 Алгоритм определения ССР в ходе профилактического обследования лиц трудоспособного возраста ? 35 лет

Таким образом, алгоритм определения ССР среди населения трудоспособного возраста может быть положен в основу разработки стандарта поэтапного профилактического обследования, основным дифференцирующим компонентом которого является стандартное первичное профилактическое обследование в ходе одного амбулаторного посещения. Всем лицам с предварительно определенным НР и СР необходимо исследование крови на содержание ОХС, что позволяет у 37,2% с НР и 46,2% со СР уточнить уровень ССР. Дальнейшее обследование направлено на подбор индивидуальной тактики по снижению ССР. Снятие ЭКГ-покоя в целях дифференциации ССР нецелесообразно у лиц с предварительно определенным низким ССР.

Стратификация ССР на основе шкалы ЕОК, 2007. Анализ показал, что доля лиц с высокими уровнями ССР увеличивается с возрастом, особенно среди мужчин, что согласуется с литературными данными и соответствует известным тенденциям более высокого риска фатальных ССО среди мужчин по сравнению с женщинами. Обращает на себя внимание тот факт, что это увеличение более выражено и начинается с более ранних возрастов у мужчин, чем у женщин. В возрасте ? 40 лет в популяции мужчин практически нет лиц со средним риском (рисунок 11).

Рис. 11 Распространенность уровней ССР среди обследованных

мужчин в зависимости от возраста

Увеличение доли лиц с высокими уровнями ССР среди женщин, наиболее выражено, начиная с возраста >50 лет (рисунок 12).

Рис. 12 Распространенность уровней ССР среди обследованных

женщин в зависимости от возраста

Таким образом, по результатам эпидемиологического исследования показано, что с позиции профилактики БСК среди населения 35-64-летнего возраста стратегия высокого ССР должна быть реализована практически у половины - ВР и ОВР определен у 36,3% и 19,0% мужчин и 27,9% и 20,4% женщин, соответственно.

Анализ эффективности внедрения комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК в учреждения муниципального здравоохранения ВО

Проанализирована эффективность внедрения в муниципальное здравоохранение ВО комплекса клинико-организационных технологий медицинской профилактики БСК в зависимости от темпа их внедрения в отдельных территориальных образованиях.

Изучена динамика смертности населения и интегральные показатели общественного здоровья, характеризующие социальные потери - ПГПЖ, потери лет трудовой жизни, средний возраст умерших в районах с различным темпом внедрения технологий медицинской профилактики БСК за период наблюдения, которые условно определены как районы профилактики и сравнения:

районы профилактики - внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось раньше по срокам и проводилось по комплексу технологий: создание КМП в ЛПУ, обучение врачей и среднего медицинского персонала, организация школ для пациентов с АГ, ведение регистра АГ и МИ в г. Вологде - муниципальное здравоохранение городов (г. Вологда, г. Череповец) и сельских образований (Велико-Устюгский, Грязовецкий, Сокольский, Шекснинский районы);

районы сравнения - внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось позднее по срокам - муниципальное здравоохранение сельских образований (Кадуйский, Вашкинский, Кирилловский, Харовский районы).

Особое внимание было уделено сравнительному изучению и анализу динамики показателей в период 2003-2007гг. За 5 лет наблюдения отмечено, что динамика смертности от БСК населения трудоспособного возраста существенно различались в районах профилактики и сравнения.

Для оценки отмеченных тенденций был рассчитан показатель относительного изменения смертности, при котором за «базовый» принят уровень смертности в 2003г - год, с которого внедрение технологий медицинской профилактики БСК началось активно на территории ВО, но вступление отдельных территорий было не одновременным.

В городах и сельских районах с активным внедрением профилактики сформировалась тенденция к устойчивому снижению смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста, чего не наблюдалось в районах сравнения (таблица 8).

Таблица 8

Смертность от БСК населения трудоспособного возраста в районах профилактики и сравнения за период 2003-2007гг (оба пола).

Территории	2003 («базовый»)	2004	2005	2006	2007	% изменения*
Районы профилактики
г.Вологда	211,9	219,1	213,4	170,9	163,2	-23,0
г. Череповец	220,6	216,1	217,0	204,5	183,7	-16,7
Сокольский	449,4	443,1	423,7	375,3	373,6	-16,9
Грязовецкий	286,4	248,2	239,5	224,9	164,7	-42,5
Шекснинский	281,4	371,3	371,9	274,4	158,7	-43,6
В.-Устюгский	398,1	419,1	460,3	356,5	304,4	-23,5
Районы сравнения
Кирилловский	404	485,7	516,7	434,7	425,7	5,4
Харовский	295,4	468,8	467,5	489,8	325,8	10,3
Вашкинский	515,6	507,9	646,4	510,5	583,5	13,2
Кадуйский	453	318,9	307,1	373,7	412,3	-8,9

*Примечание: изменение показателя в 2007г. по отношению к

«базовому» 2003г (в %)

Величина относительной динамики смертности от БСК населения трудоспособного возраста на территориях, включенных в анализ, представлена на рисунке 13.

Рис. 13 Динамика смертности от БСК населения трудоспособного возраста отдельных муниципальных образований ВО в период 2003-2007гг

( % от "базового" уровня 2003г) ПГПЖ

Для расчета ПГПЖ использована территориальная компьютерная база данных об умерших в течение года. Основной вклад в социальные потери от преждевременной смертности в ВО по данным 2006г вносили: внешние причины - 39% общей суммы ПГПЖ, БСК - 22%, болезни органов пищеварения - 11%, новообразования - 9%. На все остальных заболеваний приходилось 14% ПГПЖ.

По данным 2006г к категории муниципальных образований с высоким показателем ПГПЖ были отнесены Вытегорский - 170,62, Никольский - 170,98, Вожегодский - 158,29, Нюксенский - 155,04, Бабаевский - 153,76 пгпж/1000 населения. Эти районы в этот период не были активно охвачены разработанными профилактическими технологиями.

В группу муниципальных образований с более благополучной ситуацией по анализируемолму показателю в 2006г вошли районы Великоустюгский - 96,97, Сокольский - 98,91, Тарногский - 108,10 и Верховажский - 111,38 пгпж/1000 населения. Два их этих районов (Велико-Устюгский и Сокольский) относились к районам профилактики. В крупных городах ВО, которые относились к районам профилактики, также отмечен невысокий на общерегиональном фоне уровень потерь в связи с преждевременной смертностью: в г. Вологде 104,8 и г. Череповце - 110,5 пгпж/1000 населения.

Анализ динамики за период 2003-2006гг уровня социальных потерь вследствие преждевременной смертности позволил объединить муниципальные образования ВО в несколько групп:

- с устойчиво высоким уровнем социальных потерь от преждевременной смертности (все годы наблюдения по рангу эти территории находились в первой десятке),

- с неустойчиво высоким уровнем (два и более лет входили в первую десятку по рангу),

- с неустойчиво умеренным уровнем (1 раз имели ранг первой десятки),

- с устойчиво умеренным уровнем (ни разу не вошли с первую десятку по рангу).

Анализ показал, что на фоне районов всей ВО из 6-ти районов профилактики 4 оказались в группе устойчиво умеренного уровня социальных потерь, 2 - в группе с неустойчиво высокого уровня социальных потерь, и все 4 района сравнения оказались в группе с высокими (устойчивыми и неустойчивыми) потерями.

Динамика среднего возраста умерших. Средний возраст умерших проанализирован по данным 2003г и 2007г в районах профилактики и сравнения. Средний возраст умерших от БСК по ВО в целом за эти годы увеличился на 2 года, что расценивается как благоприятная тенденция. Как указывалось выше, наибольшее снижение показателей смертности от БСК, в том числе и в трудоспособном возрасте, наблюдалось за анализируемый период в Велико-Устюгском, Грязовецком, Сокольском, Шекснинском районах и городах Вологде и Череповце. В среднем по этим районам ВО средний возраст умерших вырос с 70 до 72 лет. В районах сравнения такая закономерность отсутствовала.

Показатель потерянных лет трудовой жизни (недожитых лет трудовой жизни). В целом по ВО в 2003г лица, умершие в трудоспособном возрасте от БСК, не доживали до выхода на пенсию 9,2 года, в 2007г - 7,8 лет. Динамика потерянных лет трудовой жизни в районах профилактики (суммарно для гг. Вологде и Череповцу и по сельским муниципальным образованиям) и в районах сравнения представлена в относительном показателе в % потерь в 2007г по сравнению с потерями в 2003г, рисунок 14.

Рис.14 Динамика потерь трудовой жизни в зависимости от темпа внедрения технологий медицинской профилактики БСК в муниципальных образований ВО в период 2003-2007 гг ( % от «базового» уровня 2003 г).

Сравнение позволило выявить снижение потерь трудового потенциала во всей ВО на 32,3%. Это снижение было достоверно более выражено в районах профилактики, городах - на 28% и сельских муниципальных образованиях -36,6%, чем в сельских муниципальных образованиях районов сравнения - на 9,7% (p<0,05).

Снижение трудовых потерь в районах профилактики было более выражено среди сельского населения - на 36,6%, чем городского - г. Вологда - на 32,4% (p>0,05), г. Череповец - на 24,7% (p<0,05) и суммарно по гг. Вологде и Череповцу - на 28% (p~0,05). Полученные данные показывают, что в учреждениях муниципального здравоохранения, особенно расположенных в сельской местности, существует дефицит профилактических технологий, внедрение их практику уже в первые годы отразилось на сохранении жизни жителей сельской местности трудоспособного возраста, особенно на селе.

Показатель ПГПЖ использован в настоящем исследовании для обоснования экономической целесообразности технологий медицинской профилактики БСК как одного из видов медицинской помощи. По данным 2004г анализ экономической целесообразности показал, что с позиции экономической целесообразности в отношении БСК следует активизировать, прежде всего, комплексные превентивные меры, чтобы оптимизировать использование финансовых средств. Анализ индекса «затраты - результативность» в отношении БСК показал существенные территориальные различия и позволил выделить территории с наивысшими индексами «затраты - результативность», где прежде всего необходимы активные меры профилактики БСК. Анализ также позволил подтвердить, что высокие затраты при таких диагнозах, как стенокардия и АГ дают основание для обоснования к внедрению в клиническую практику наряду с технологиями по выявлению этих заболеваний, технологий оценки ССР их развития и мер по снижению риска, как экономически целесообразной профилактической технологии.

Продемонстрирована эффективность расходования средств на профилактику в результате организационных мер, в частности открытия КМП в учреждениях муниципального здравоохранения, расположенных в городах и сельских образованиях, и обеспечение их деятельности обученными кадрами и эффективными профилактическими технологиями при координации на региональном уровне со стороны ОЦМП и органов управления здравоохранением.

Таким образом, в настоящем исследовании научно обоснованы, разработаны и внедрены в практику муниципального здравоохранения ВО комплексные технологии медицинской профилактики БСК, продемонстрирована их эффективность и социально-экономическая целесообразность, показаны перспективные приоритетные направления развития. Результаты научного исследования использованы при разработке регионального нормативного документа «Стратегии снижения смертности населения на 25 % от управляемых причин и повышения продолжительности жизни до 70 лет к 2012 году» (Постановление Правительства ВО № 1452 от 30.10.2007г).

ВЫВОДЫ

Результаты исследования позволили разработать комплекс экономически целесообразных клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения на основе научно-обоснованных приоритетов, с интеграцией учреждений и структур медицинской профилактики и амбулаторно-поликлинического звена муниципального здравоохранения (в городах и на селе) и сформировать нормативную базу для устойчивого внедрения профилактических технологий на региональном уровне.

Впервые продемонстрирована прямая связь между темпом внедрения технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в повседневную практику учреждений муниципального здравоохранения и степенью снижения социальных потерь вследствие преждевременной смертности от болезней системы кровообращения. За 4 года показатель потерь трудовой жизни населения в области снизился на 32,3% и был тесно связан с темпом внедрения технологий медицинской профилактики БСК в практику учреждений муниципального здравоохранения, особенно в сельских образованиях - на 36,6% в районах профилактики и на 9,7% в районах сравнения, p<0,05.

Показана высокая частота поведенческих факторов риска болезней системы кровообращения среди населения региона и отсутствие за годы наблюдения тенденции к их снижению, что прогностически неблагоприятно и доказывает необходимость развития наряду с региональными мерами медицинской профилактики в здравоохранении мер межведомственного взаимодействия, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения. Результаты исследования положены в основу разработки нормативных стратегических документов регионального уровня по мерам снижения смертности населения от управляемых причин.

Разработанная и реализованная в режиме периодического мониторинга клинико-организационная технология регистра острого инсульта позволила оценить масштаб проблемы в г. Вологде и определить приоритеты повышения качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией, в т.ч. профилактической. За годы наблюдения продемонстрировано повышение эффективности медикаментозного лечения артериальной гипертонии на стационарном этапе лечения острого инсульта с 63,8% в 2001г до 78,4% в 2005г, p<0,05. Наряду с этим, отмечено позднее обращение больных артериальной гипертонией за медицинской помощью при развитии симптомов нарушения мозгового кровообращения и низкая приверженность их к приему антигипертензивных препаратов, особенно, в течение предшествовавших острому инсульту 3-х месяцев (42,4-34,6%), что обосновывает необходимость более активного внедрения в амбулаторную практику профилактических технологий по обучению пациентов.

Результаты исследования позволили обосновать необходимость расширения клинико-организационных технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в регионе на определение и коррекцию высокого сердечно-сосудистого риска, особенно среди населения трудоспособного возраста, т.к. по данным стандартизованного обследования около половины населения 35-64-летнего возраста имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. Оценены необходимые объемы оказания профилактической помощи населению по коррекции отдельных факторов риска: курения 32,4%, физической активности 39%, стресса 49-60%, питания на 40-50%.

Результаты исследования положены в основу разработки клинико-организационной технологии определения сердечно-сосудистого риска, позволяющей обеспечить полноту выявления риска при рациональном распределении ресурсов и адаптированной для проведения профилактических массовых обследований населения в амбулаторно-поликлинических условиях.

Продемонстрирована прямая связь между темпом внедрения технологий медицинской профилактики болезней системы кровообращения в практику муниципального здравоохранения и снижением социальных потерь региона вследствие преждевременной смертности населения, для чего применена комплексная оценка общественного здоровья региона (данные медицинской статистики, мониторинг факторов риска, унифицированная регистрация инсульта, выборочные стандартизованные обследования населения и интегральные показатели - потерянные годы потенциальной и трудовой жизни).

Показана высокая степень актуальности развития системы медицинской профилактики в муниципальном здравоохранении, особенно в сельских территориальных образованиях, так как среди сельских жителей получено улучшение показателей здоровья уже в первые годы внедрения профилактических технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения качества профилактической кардиологической помощи населению в первичном звене здравоохранения необходимо внедрение стратегии высокого ССР, т.е. не ограничиваться профилактическими технологиями выявления отдельных заболеваний (в частности, АГ, ИБС) и ФР, для чего в ходе профилактических/диспансерных обследований необходимо предусмотреть измерение общего суммарного ССР и мероприятия по его снижению, а также включить этот показатель в качестве индикатора эффективности профилактики БСК.

В условиях внедрения региональных профилактических программ целесообразно в оценку здоровья и здравоохранения региона наряду с показателями традиционной медицинской статистики включать интегрированные показатели социальных потерь - ПГПЖ, потери трудоспособной жизни и связанных с ними факторов, в том числе данные о распространенности ФР, прежде всего управляемого, поведенческого характера, для чего целесообразно внедрение технологий их мониторинга.

Для стимулирования развития медицинской профилактики на региональном уровне, в частности, в отношении БСК и повышения эффективности вложения финансовых средств целесообразен перевод первичного звена здравоохранения на подушевой принцип финансирования, при котором медицинские работники приобретают материальную заинтересованность в полном и стойком выздоровлении пациента, что достигается более качественной медицинской, в т.ч. и профилактической, помощью.

Необходимо повышать межведомственные мероприятия регионального уровня в целенаправленном решении задач повышения знаний населения об основах ЗОЖ, формирования медицинской грамотности и приверженности выполнению врачебных назначений.

Важным компонентом устойчивого внедрения технологий медицинской профилактики БСК в реальную практику является постоянное повышение уровня профессиональной подготовки медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений по вопросам профилактики БСК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Попугаев А.И., Колинько А.А., Касимов Р.А., Банщиков Г.Т. Состояние здоровья населения Вологодской области. Профил забол укреп здор 1998; 5: 12-15.

Попугаев А.И., Колинько А.А., Касимов Р.А., Банщиков Г.Т. Состояние здоровья населения Вологодской области. Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области. - Сб. статей «Разработка политики и стратегии профилактики заболеваний и укрепления здоровья населения Вологодской области». Вологда 1999; 6-19.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Здерихина О.В., Гусев В.Ю., Гусев Б.Д. Мониторинг здоровья населения Вологодской области. Современное состояние и перспективы развития. Сб. статей «Система мониторирования здоровья населения Российской Федерации. Под ред. Максимовой Т.М. Москва 1999; 59-63.

Попугаев А.И., Банщиков Г.Т., Касимов Р.А, Хамитов С.И., Сергеев П.О. Регистр артериальной гипертонии в г. Вологде, опыт организации. - Тез. Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Москва 26-27 октября 1999; т.2: 23.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Баландин А.И., Банщиков Г.Т., Касимов Р.А., Сергеев П.О., Калинина А.М., Бритов А.Н., Сырцова Л.Е., Костович Л. Опыт организации профилактической работы в первичном здравоохранении. Материалы I Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». Москва 22-24 июня 2000; 330-1.

Колинько А.А., Попугаев А.И. Мониторинг здоровья населения Вологодской области: Состояние и перспективы. - Сб. научных трудов «Мониторинг здоровья населения в Вологодской области». Под ред. Максимовой Т.М. Вологда 2000; 4-27.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А, Костович Л. Опыт развития межсекторального сотрудничества по проблемам укрепления здоровья и профилактики заболеваний в Вологодской области. Сб. статей «Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний». Москва 2000; 124-127.

Банщиков Г.Т., Гудков Г.Я., Попугаев А.И., Касимов Р.А. Регистр острого инфаркта миокарда в г. Вологде. Взгляд через 20 лет. Тез. Росс. национального конгресса кардиологов. Москва 2000; 35.

Колинько А.А., Лимин Б.В., Нечаев В.С., Попугаев А.И., Чумаков М.В., Касимов Р.А., Баландин А.И. Охрана и укрепление здоровья. Рекомендации по разработке долгосрочной региональной политике. Москва 2000; 1-24.

Касимов Р.А., Колинько А.А., Попугаев А.И. Роль областного центра медицинской профилактики в реализации политики охраны и укрепления здоровья населения. Материалы конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: Международный и отечественный опыт». Москва 2001; 15-6.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Короленко Н.А. Восемь шагов в создании региональной системы профилактики в Вологодской области. Губернские медицинские вести. Тверь 2001; 6: 34.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А. Формирование политики по охране и укреплению здоровья населения на региональном уровне. Материалы конференции «Охрана и укрепление здоровья населения: международный и отечественный опыт». Москва 2001; 16-7.

Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Сергеев П.О., Касимов Р.А., Колинько А.А. Артериальная гипертония в г. Вологде. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2002; 3:41-4.

Банщиков Г.Т., Попугаев А.И., Колинько А.А. Организация и ведение больных артериальной гипертонией в условиях поликлиники. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2003; 1: 52-56.

Баданина Ю.В., Копейкина М.А., Попугаев А.И. Опыт и перспективы работы отделения мониторинга образа жизни и поведенческих привычек лаборатории здоровья Вологодского областного центра медицинской профилактики. Тез. Всероссийского совещания по профилактике неинфекционных заболеваний. Вологда 2003; 11-13.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Короленко Н.А., Федонов Л.Б. Реализация программы «Укрепление здоровья на рабочем месте». Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». Вологда 2003; 1:77-81.

Шевченко Ю.Л., Вялков А.И., Хальфин Р.А., Касимов Р.А. Костович Л., Оганов Р.Г., Попугаев А.И., Потемкина Р.А. Совершенствование управления здравоохранения. Организация общей врачебной практики. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний. Методические рекомендации МЗ РФ. Москва 2003; 112 с.

Попугаев А.И., Гулин К.А., Короленко Н.А., Селиванов Е.А., Тихомирова Т.В. (монография) Состояние здоровья населения региона: Тенденции и перспективы. Вологда. Изд. ЦЭМИ РАН 2003; 69 с.

Банщиков Г.Т., Калинина А.М., Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Бритов А.Н. Выявление, учет и контроль артериальной гипертонии на региональном уровне (опыт г. Вологды). Профил забол укреп здор 2004; 3: 44-8.

Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И., Калинина А.М., Касимов Р.А. Бритов А.Н. Реализация программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ на региональном уровне» (опыт г. Вологды). Кардиоваск тер профил 2004; 22(3): 43-46.

Банщиков Г.Т., Колинько А.А., Попугаев А.И., Калинина А.М., Бритов А.Н., Сырцова Л.Е. Реализация профилактических программ на региональном уровне. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; 3: 32-6.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Короленко Н.А. Программа «Укрепление здоровья на рабочем месте» на ОАО «Вологодский машиностроительный завод». Российский семейный врач 2004; т.8: 18-23.

Колинько А.А., Попугаев А.И., Касимов Р.А., Баданина Ю.В., Короленко Н.А. Внедрение системы мониторирования поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний. Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья. Материалы 39-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск 2004; 585-7.

Касимов Р.А., Баданина Ю.В., Рыбаков Д.А., Попугаев А.И. Опыт проведения текста ходьбы UKK. Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Материалы 40-й научно-практической конференции врачей. Ульяновск 2005; 665-7.

Попугаев А.И., Колинько А.А., Касимов Р.А., Рыбаков Д.А., Баданина Ю.В., Банщиков Г.Т. Распространенность артериальной гипертонии в г. Вологде и приверженность населения к ее лечению. Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости 2005; 1: 26-8.

Попугаев А.И., Касимов Р.А. Баданина Ю.В., Банщиков Г.Т. О некоторых факторах риска для здоровья населения г. Вологды, связанных с питанием. Новые Сан...