Инвалидность и организационно-экономические основы восстановительного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий различных локализаций

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Инвалидность и организационно-экономические основы восстановительного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий различных локализаций

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Верткина Наталия Викторовна

Москва 2009

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузин Сергей Никифорович

Доктор медицинских наук, профессор Хамитов Феликс Флюрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гришина Лидия Павловна

Доктор медицинских наук, профессор Линтенбраттен Александр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор Леменев Владимир Леонович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « » _______________ 2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208. 122. 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина,3)

Автореферат разослан « » _______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кузьмишин Л.Е.

инвалидность атеросклероз экономический лечение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий различных локализаций имеет стойкую тенденцию к росту и, по данным ряда авторов, занимает ведущее место в структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы (H. Takei, 1995; M.R. Back, 2003; А.В. Покровский,2004;).

Так, согласно эпидемиологическим исследованиям перемежающаяся хромота встречается у 1,0-5,0% лиц моложе 50 лет и значительно увеличивается с возрастом, достигая 10-14% среди людей 50-70 лет (А.В. Покровский, 2004; Ю.В. Белов, 2007; S.O. Oyogoa, 2003).

Частота возникновения симптомов перемежающейся хромоты у первично здоровых лиц в возрасте 40-60 лет составляет 5-8,6 случаев на 1000 человек в год (J. Cron, 2003).

Так, в период с 2001 по 2006 год, в Англии первично был диагностирован атеросклероз артерий нижних конечностей у 36000 пациентов, из них 10600 (29,4%) пациентов перенесли шунтирующую операцию, а 4400 (12,2%) пациентам была выполнена ампутация нижней конечности (Дж. Д. Биэд, 2006).

На протяжении последних десяти лет в структуре инвалидности болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место (Д.И. Лаврова, 2007; С.Н. Пузин, Л.П. Гришина, 2008). В структуре первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения наблюдается существенное преобладание цереброваскулярных болезней, ишемической болезни сердца, облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (С.Н. Пузин, 2005; Л.Е. Кузьмишин, 2006; М.М. Косичкин, 2007; Л.П. Гришина, 2008; С.Б. Климашева, 2008). В структуре общего контингента инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний различных локализаций большинство составляют лица трудоспособного возраста, что определяет необходимость поиска адекватных методов их реабилитации.

Больные с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей представляют собой неблагоприятную группу в отношении основных сердечно-сосудистых факторов риска и в подавляющем большинстве имеют распространенное атеросклеротическое поражение. Смертность за три года наблюдения за пациентами, подвергшимися консервативной терапии, составила 19%, за 5 лет наблюдения -31% (А.В. Покровский,2004).

Если говорить об атеросклеротическом поражении сонных артерий - в настоящее время каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) является наиболее часто выполняемой восстановительной сосудистой операцией. По статистике ВОЗ в мире ежегодно выполняется более 1млн. 300 тысяч подобных оперативных вмешательств. Ежегодно частота указанных оперативных вмешательств растет, так в Англии в 1999 году выполнялось 4,8 операций на 100 тыс. населения, в Шотландии -8,5, а в северной Ирландии -5,5. Увеличение частоты выполнения КЭЭ абсолютно закономерно, если учитывать большую распространенность и тяжелые последствия острых нарушений мозгового кровообращения, занимающих одно из ведущих мест в структуре общей летальности, и высокую эффективность КЭЭ, доказано являющейся надежным способом предотвращения последствий окклюзионно-стенотических поражений сонных артерий (C.T. Bunch, 2004; K.D. Calligaro, 2006; N. Altaf, 2007).

В последние годы в связи с изменением общественно-экономической ситуации кардинально изменились и организационно-экономические основы общественного здравоохранения, утвердились принципы децентрализации и бюджетно-страхового финансирования. Однако идея медицинского страхования как универсального механизма разрешения экономических проблем здравоохранения не решила проблемы «остаточного» и дефицитного финансирования. Новые условия жизни определяют новые стандарты деятельности учреждений здравоохранения (К.И.Журавлева,1981; В.И. Стародубов, 2005; И.Н. Денисов, 2007; Г.Н. Провоторова, 2007).

Кроме того, изменения условий хозяйствования предусматривают реорганизацию и интенсификацию деятельности учреждений здравоохранения с активным использованием прогрессивных форм организации работы, новых технологий, современного дорогостоящего диагностического и лечебного оборудования, интенсивного использования информационных технологий и систем.

В течение последних лет различные аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений, оценка эффективности качества медицинской помощи в современных экономических условиях стали освещаться в научных публикациях и методических материалах (А.Г. Еропкина,2000; Е.П. Бурлева, 2002; Г.К. Золоев, 2002; Д.Н. Джибладзе, 2003; П.А. Воробьев, 2004).

Совершенствование деятельности ЛПУ преимущественно хирургического профиля невозможно без внедрения современных технологий диагностики и лечения (В.С. Савельев, 1997; И.В. Самородская,2001; В.А. Солодкий, 2006; Л.А. Бокерия, 2007). Миниинвазивные хирургические вмешательства, использование эндовидеохирургических технологий позволяют интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, существенно снизить издержки, повысить эффективность лечения, уменьшить число возможных послеоперационных осложнений.

Все это определяет актуальность настоящего исследования, ею целью и задачи.

Цель работы

Разработать и научно обосновать организационно-экономические основы восстановительного лечения облитерирующего атеросклероза различных локализаций на основе изучения закономерностей формирования инвалидности при данной патологии.

Задачи исследования

1. Изучить динамику и структуру инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2007 гг.

2. Проанализировать эффективность и стоимость консервативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

3. Изучить эффективность и стоимость хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и артерий брахиоцефальной зоны.

4. Определить эффективность и стоимость хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей с применением миниинвазивных технологий.

5. Провести сравнительный анализ стоимости и эффективности консервативного и хирургического лечения облитерирующего атеросклероза артерий различных бассейнов, в том числе с использованием мини- доступа к брюшному отделу аорты.

6. Оценить экономическую эффективностьь (для лечебного учреждения и государства в целом) применения хирургической коррекции артериальных поражений.

7. Научно обосновать организационно-экономические основы восстановительного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и артерий брахиоцефальной зоны.

Научная новизна

Изучена динамика и структура первичной, повторной и общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве в динамике за 5 лет (2003-2007 гг.).

Впервые, на большом клиническом материале изучена эффективность хирургического лечения облитерирующего атеросклероза брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей с использованием миниинвазивных технологий.

Проведена сравнительная экономическая оценка консервативного и хирургического методов восстановительного лечения облитерирующего атеросклероза брахиоцефальных ветвей и артерий нижних конечностей.

Проведен экономический анализ результатов лечения критических осложнений облитерирующего атеросклероза брахиоцефальных ветвей (ОНМК) и артерий нижних конечностей (гангрена) и разработана оптимальная тактика восстановительного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.

Разработаны организационно-экономические аспекты современного лечения больных с мультифокальным атеросклерозом.

Практическая значимость работы

Результаты анализа показателей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей использованы при формировании комплексной программы «Социальная поддержка инвалидов в РФ».

Подтверждено достоверное преимущество своевременного хирургического лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и брахицефальной зоны. Своевременность этого лечения приносит выраженный экономический эффект, позволяет наиболее полно и быстро восстановить трудоспособность и социальную адаптацию пациента при соблюдении наименьших финансовых затрат. Применение же малоинвазивных технологий позволяет значительно сократить не только госпитальный период лечения больного, но и период реабилитации.

Выраженное клиническое улучшение у больных тесно коррелировало с применением именно хирургических методов лечения, что позволяло в наиболее короткий период вернуться пациенту к обычному образу жизни людей, если речь идет о пациенте трудоспособного возраста - приступить к работе.

Эффективность хирургического лечения при облитерирующем атеросклерозе артерий была достоверно более высокой при всех стадиях артериальной недостаточности как при ишемии нижних конечностей так и сосудисто-мозговой недостаточности. Агрессивная хирургическая тактика повышает результативность лечения и обеспечивает социальную адаптацию пациентов.

Восстановительное лечение оперированных пациентов для лечебного учреждения и государства в целом значительно дешевле, чем постоянная консервативная терапия, обуславливающая необходимость длительного приема дорогостоящих препаратов, не всегда обладающих достаточной эффективностью и не позволяющих пациенту достигнуть желаемого результата.

Применение современных миниинвазивных «щадящих» методов в сосудистой хирургии значительно расширило контингент пациентов, которым можно и нужно применять радикальное восстановление артериальной проходимости, как при поражении нижних конечностей, так и при сосудисто-мозговой недостаточности.. Ликвидация симптомов заболевания, которой можно достигнуть только в результате хирургического лечения, позволяет продлить жизнь, сохранить работоспособность и повысить качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показатели инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей для решения задач профилактики заболеваемостиЮ инвалидности и реабилитации данного контингента инвалидов.

2. Хирургическая профилактика ОНМК высокоэффективный и в экономическом аспекте широко доступный метод лечения больных с хронической ишемической болезнью головного мозга

3.Применение миниинвазивных технологий в восстановительном лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей обеспечивает высокий клинический и экономический эффект по сравнению с традиционными методами.

4. Хирургические методы восстановительного лечения облитерирующих заболеваний различных локализаций в комплексе мер медицинской реабилитации больных и инвалидов снижают частоту ишемических инсультов головного мозга и гангрен конечностей.

5.Разработанные организационно-экономические основы восстановительного лечения инвалидов способствуют снижению инвалидности вследствие указанной патологии.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Основные положения работы доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября 2003 года, X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 10-13 ноября 2004 года, XII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 28-31окьября 2006 года, на VIII Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 16-18 мая 2004 года,X Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 14-16 мая 2006 года, на 11-ой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (10-12 мая 2007).

Полученные результаты исследования использованы в образовательном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности городских клинических больниц №15 и 57 Департамента здравоохранения г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 32 статьи, в том числе 16 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 171 отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 82 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава включает анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных вопросам экономической ситуации организации лечения больных с облитерирующим атеросклерозом в новых условиях функционирования системы здравоохранения и роли современных хирургических технологий в решении экономических проблем лечебных учреждений.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена организации и методике исследования, которая включает четыре этапа:

На первом этапе проведен социально-гигиенический анализ инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Москве. Единицы наблюдения: впервые признанный инвалид в бюро МСЭ, повторно признанный инвалид в бюро МСЭ вследствие патологии сосудов нижних конечностей.

Объект исследования - совокупность инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей по обращаемости в бюро медико - социальной экспертизы г. Москвы.

Период наблюдения 2003-2007 гг.

Исследование сплошное, число впервые признанных инвалидов за пять лет составило 12,2 тыс. человек; число повторно признанных инвалидов составляет 22,2 человек, общее число инвалидов вследствие облитерирующих заболеваний нижних конечностей- 34,4 тыс. человек.

База исследования: отдел изучения проблем инвалидности ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы».

Источники информации: учетно-отчетная форма №7- собес бюро МСЭ, статистические талоны на инвалидов, статистические сборники ФГУ «ФБМСЭ»и Росстата.

Методы исследования: документальный, выкопировка данных, метод экспертных оценок, анкетирование, аналитический, социально- гигиенический, графический.

II этап- клинический

С целью выработки рационального подхода к выбору способа операции при мультифокальном атеросклерозе и его осложнениях нами были проанализированы результаты лечения 545 больных, лечившихся на одной из баз клиники (ГКБ №81) в 2002-2006 годах. Все больные поступали в клинику последовательно и без предварительного отбора.

Пациенты разделены на группы:

В первую группу ( 208 наблюдений), подгруппу А вошли 102 пациента, перенесшие реконструкцию аорто-бедренного сегмента из традиционного широкого доступа (АББШ). Первую группу, подгруппу Б составили 106 пациентов после аотро-бедренной реконструкции из мини-доступа (МиниАББШ).

Вторая группа пациентов представлена 104 больными, перенесшими реконструкцию БЦА.

Третья группа представлена 97 пациентами, перенесшими острое нарушение мозгового кровообращения в результате атеросклеротического поражения сонных артерий.

Четвертая группа включала 54 пациента, которым в силу различных причин проводилась только консервативная терапия по поводу ишемии нижних конечностей.

Пятая группа представлена 82 пациентами, перенесшими ампутацию конечности по поводу гангрены на фоне синдрома Лериша.

Первую группу, подгруппу А (АББШ или АББП из обычного доступа) составили 102 пациента; у 37(36,3%) пациентов операция была выполнена по поводу 2Б степени ишемии, у 49(48,0%) пациентов - по поводу 3 степени ишемии нижних конечностей, у 16 (15,7%) пациентов по поводу 4 степени ишемии конечностей. В первой группе, подгруппе Б (Мини АББШ и АББП) было проанализировано 106 случаев, у 41 (38,7%) пациентов операция была выполнена по поводу 2Б степени ишемии, у 45(42,4%) пациентов - по поводу 3 степени ишемии нижних конечностей, у 20 (18,9%) пациентов по поводу 4 степени ишемии конечностей.

Во второй группе 104 пациента распределились по выраженности ХСМН - 2 степень ХСМН у 26(25,0%), 3 степень у 59(56,7%), 4 степень у 10(18,3%).

В 3 группе все больные имели 4 степень ХСМН.

В четвертой группе лечение проводилось по поводу 2Б степени ишемии у 31 (58%) больного, у 18(32%) пациентов - по поводу 3 степени ишемии нижних конечностей, у 5(10 %) пациентов по поводу 4 степени ишемии конечностей.

В 5 группе все больные были с гнойно-некротическими изменениями нижних конечностей, соответственно с 4 степенью ишемии по Фонтену-Покровскому.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям.

Методы клинических исследований

Для объективизации оценки периферического кровообращения и результатов лечения помимо клинического обследования использовали инструментальные методы диагностики, характеризующие магистральный, коллатеральный и тканевой кровоток. В диагностическом алгоритме применялись общеклинические обследования: ЭКГ, Стресс ЭхоКГ, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование функции внешнего дыхания, а также специальные методы исследования: ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей, брахиоцефальных артерий, ультразвуковая допплерография, рентгеноконтрастная ангиография, транскраниальная допплерография.

III этап включал клинико-экономический анализ различных методов оперативного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и БЦА был проведен нами в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года.

Для оценки финансовой составляющей проводился экономический анализ расходов на обследование, лекарственные препараты, оборудование, обезболивание и операцию, оплату медицинского персонала, послеоперационное лечение.

Для проведения экономического расчета нами был использован метод анализа «затраты/эффективность».

В задачи проводимого нами исследования не входило определение прямых немедицинских затрат и нематериальные затраты.

Для оценки экономической эффективности различных способов оперативного лечения синдрома Лериша и облитерирующих заболеваний сонных артерий нами были рассчитаны прямые медицинские расходы.

Расчет стоимости лечения оперированного пациента в стационаре мы проводили по схеме, включающей в себя:

расчет стоимости операции;

расчет стоимости послеоперационной реабилитации;

расчет стоимости пребывания в стационаре (оплата койко-дня).

В расчет стоимости операции мы включили:

стоимость обезболивания;

амортизация оборудования;

оплата труда персонала (хирургов, медицинской сестры, санитарки);

оплата стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).

IV этап посвящен разработке организационно-экономических основ восстановительного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом. Расходы на лечение больных в послеоперационном периоде составляют значительную часть от общей суммы затрат.

При оценке стоимости послеоперационного восстановительного лечения нами также была учтена стоимость проведенных дней в стационаре.

Расчет расходов на оборудование (R) проводился по формуле:

R=t x Cxa /N(1-k)x100

t - продолжительность операции;

С - оценочная стоимость оборудования;

N - нормативное время работы оборудования в год;

k - коэффициент простоя оборудования на ремонт;

а - амортизационные расходы в год (%).

В качестве единицы измерения эффективности того или иного способа лечения нами был принят показатель предотвращенных осложнений.

Анализ проводили по формуле CEA = DC/Ef, где CEA - соотношение затраты/эффективность, DC - прямые затраты, Ef - эффективность лечения для каждого из способов лечения.

В качестве критерия эффективности каждого из способов операции АББШ и консервативного лечения атеросклероза артерий нижних конечностей нами выбран показатель предотвращенных ампутаций и снижение степени ишемии хотя бы на один класс по сравнению с исходной (на основании Российского консенсуса о лечении ишемии нижних конечностей).

В качестве показателя прямых затрат на лечение пациентов была взята сумма расходов с учетом тарифов ОМС.

стоимость дооперационного обследования;

стоимость операции;

стоимость послеоперационной терапии за 1 год;

стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дня);

Методы статистической обработки результатов исследования.

В работе использовались следующие методы исследования: социально-гигиенический, выкопировка данных, аналитический, экспертных оценок и ретроспективный анализ историй болезни; объективное обследование больных; лабораторное обследование; инструментальная диагностика; анкетная обработка отдаленных материалов; экономический анализ «затраты-эффективность»; статистическая компьютерная обработка материала.

Анализ полученных результатов осуществляли на компьютере Pentium III 500 c использованием пакетов «Microsoft Word» и «Statistica». Нами были определены средние арифметические величины (М), их среднеквадратическое отклонение (у) и математическая ошибка (m). Для расчета кумулятивной сохранности конечности и кумулятивной проходимости шунтов использовалась методика life table (LT), рекомендованная к использованию Европейским Обществом Сосудистых Хирургов и Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов.

Третья глава посвящена анализу инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве в динамике за 2003- 2007 гг.

Рассчитан уровень общей инвалидности с учетом возраста.

Уровень инвалидности у лиц молодого возраста низкий, равен 1,5-1,9 в 2003-2005 гг., увеличивается до 2,1 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 0,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

Наиболее высокий уровень инвалидности у лиц среднего возраста, равен 10,7-12,3 в 2003-2004 гг., увеличивается до 26,9 в 2005 г. с темпом роста 118,7%, незначительно снижается до 22,2 в 2006 г., до 17,2 в 2007 г.; в среднем равен 17,9 на 10 тыс. соответствующего населения.

Уровень инвалидности у лиц пенсионного возраста меньше и равен 8,6-12,3 в 2003-2004 гг., увеличивается до 18,6 в 2005 г. с темпом роста 51,2%, составляет 17,3 в 2006 г., снижается до 10,8 в 2007 г.; в среднем равен 13,5 на 10 тыс. соответствующего населения.

Изучена структура общей инвалидности по группам.

Инвалиды I группы составляют 12,7-12,9% в 2003-2004 гг., удельный вес снижается до 9,2% в 2005 г., до 5,7-7,1 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 8,9% от общего числа.

Больше всего инвалидов II группы, удельный вес равен 64,3-69,2% в 2003-2004 гг., несколько снижается и составляет 55,4% в 2005 г., 55,6% в 2007 г.; в среднем равен 60,4% от общего числа.

Инвалидов III группы немного, однако удельный вес их увеличивается с 23,0-18,5% в 2003-2004 гг. до 35,4% в 2005 г., до 37,3% в 2007 г.; в среднем равен 30,7% от общего числа.

Рассчитан уровень общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей с учетом группы инвалидности.

Уровень I группы инвалидности низкий - равен 0,7-1,0 в 2003-2005 гг., снижается до 0,6-0,5 в 2006-2007 гг.; в среднем равен 0,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности II группы высокий, равен 3,1-4,3 в 2003-2004 гг., увеличивается до 5,9-6,1 в 2005-2006 гг., снижается до 3,9 в 2007 г.; в среднем равен 4,7 на 10 тыс. взрослого населения.

Уровень инвалидности III группы ниже, равен 1,1-1,2 в 2003-2004 гг., увеличивается до 3,8 в 2005 г., равен 3,1 в 2006 г., снижается до 2,7 в 2007 г.; в среднем равен 2,3 на 10 тыс. взрослого населения.

Таким образом, общая инвалидность вследствие патологии сосудов нижних конечностей в Москве формируется в основном за счет повторно признанных инвалидов, в структуре преобладают инвалиды среднего возраста и II группы, уровень инвалидности больше у лиц среднего возраста и у инвалидов II группы.

Четвертая глава посвящена анализу результатов различных методов лечения облитерирующих поражений различных локализаций.

В настоящее время получены неоспоримые доказательства того, что определение эффективности и качества медицинской помощи должно рассматриваться с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научно-технического уровня.

Решение проблемы клинической и экономической эффективности различных способов лечения атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей и составило предмет нашего исследования.

При анализе результатов лечения в группах в зависимости от способа лечения мы следовали следующей схеме:

Оценка непосредственных результатов лечения на основании изучения объема операции, частоты интра- и послеоперационных осложнений, продолжительности койко-дня, выраженности болевого синдрома, эффективности лечения.

Оценка клинико-экономической эффективности различных способов лечения атеросклеротических поражений сонных артерий и артерий нижних конечностей на основании анализа «затраты-эффективность».

На рисунке 1. представлена стоимость обследования пациентов с облитерирующими заболеваниями сосудов различных локализаций в зависимости от вида лечения в соответствии с МЭС. Стоимость обследования пациентов, готовящихся к хирургическому лечению независимо от нозологии ( синдром Лериша с ХИНК 2Б-3ст, стеноз сонной артерии, синдром Лериша с исходом в гангрену нижней конечности) сохраняется приблизительно на одном уровне от 1675,63 рулей до 1721,56 рулей. Обследование же пациентов, проходящих курс консервативной терапии, по поводу синдрома Лериша с ишемией нижних конечностей 2 Б - 3 ст и пациентов, перенесших ОНМК, обходится значительно дешевле - 1018,51 рублей и 986 рублей соответственно.

Рис.1 Стоимость обследования пациентов в соответствии с МЭС

Почти все АББШ из традиционного доступа 99(97,06%) были выполнены под общим обезболиванием, т.к. необходимым условием выполнения полной лапаротомии является расслабление мышц передней брюшной стенки для достижения адекватного обезболивания.

Несомненным достоинством операций из мини-доступа (76 человек (71,7%) выполнено под эпидуральным обезболиванием) является возможность их выполнения с применением только регионарной анестезии. При этом, хирурги не испытывали проблем с релаксацией и обеспечением адекватного «операционного пространства» для работы в области аорты и подвздошных артерий.

Применение эпидуральной анестезии особенно при выполнении АББШ из минидоступа, характеризующейся малой травматичностью, существенно расширяет показания к оперативному лечению атеросклеротических стенозов и окклюзий аорто-бедренного сегмента у отягощенных множественной сопутствующей патологией и гериатрических больных.

Стоимость эпидуральной анестезии и эндотрахеального обезболивания приведена на рисунке 2.

Рис. 2 Стоимость анестезиологического обеспечения при различных операциях

В результате исследования выявлено, что самым дорогим является эндотрахеальная анестезия при выполнении АББШ из традиционного доступа, самым «дешевым» является эпидуральная анестезия, выполняемая при ампутации нижней конечности.

Применение эпидуральной анестезии при выполнении АББШ приводит к значительной экономии средств. Так разница в стоимости между эндотрахеальной анестезией при АББШ из традиционного доступа и эпидуральной анестезией при АББШ из мини доступа составляет 832 рубля 67 копеек.

Таким образом, применение операции из мини-доступа позволяет, сохраняя малоинвазивный характер операции выполнить весь необходимый объем оперативного пособия, включая вмешательства на аорте и подвздошных артериях, операции при тромбозе терминального отдела аорты, операции при кальцинозе аорты, повторные операции на аорте.

Все КЭЭ 104(100%) были выполнены под общим обезболиванием, т.к. именно этот вид обезболивания дает возможность полностью контролировать уровень артериального давления и электрическую активность головного мозга, регулировать оксигенацию головного мозга. Стоимость эндотрахеального наркоза при реконструктивных операциях на сонных артериях составила 7344 рубля 57 копеек.

Ампутации нижних конечностей во всех 84 случаях проводились под эпидуральной анестезией и стоимость анестезии составила 3456 рублей 65 копеек, что значительно меньше, чем даже эпидуральная анестезия при мини АББШ. Однако сравнение в данном случае недопустимо в связи с различным характером этих операций. Если АББШ выполняется с целью улучшения функционального состояния конечностей и восстановлению трудоспособности пациента, то ампутация конечности выполняется лишь для сохранения жизни пациента и всегда приводит к неизбежной инвалидизации.

Результаты анализа интра- и послеоперационных осложнений и эффективности различных способов лечения приведены на рисунке 3.

Рис. 3 Частота осложнений и клиническая эффективность различных видов лечения

Таким образом, эффективность хирургического лечения синдрома Лериша из мини-доступа составила 97,3% против 95,1% из традиционных доступов, а продолжительность дней нетрудоспособности снизилась с 21 дня при традиционных доступах до 14 дней при применении мини-доступа. Клиническая эффективность при консервативном лечении синдрома Лериша составила всего лишь 81,5% при том, что это были преимущественно больные со IIБ степенью хронической ишемии по Фонтену-Покровскому. Наименее значительный клинический эффект был достигнут при ампутации конечностей, который составил 75,6% при летальности 19,5%.

Наиболее значительная разница выявлена при оценке клинической эффективности каротидной эндартерэктомии в профилактике ишемического инсульта, составившей 98,08%, в то время как клиническая эффективность консервативного лечения ОНМК составила всего лишь 70,2%.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронической сосудистой мозговой недостаточности и хронической ишемии нижних конечностей, обусловленных мультифокальным атеросклерозом достоверно лучше перед консервативными методами.

По нашим данным хирургическое лечение атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей и сонных артерий имеет неоспоримое преимущество по его эффективности перед консервативными методами лечения.

При этом самым эффективным видом хирургического лечения является коррекция стенозов сонных артерий (98,08%). Тогда как эффективность лечения уже развившегося ОНМК составила 70,2% .

Эффективность хирургического лечения поражений аорто-бедренного артериального сегмента достаточно высока независимо от методики выполнения АББШ, однако применение мини-доступа позволяет повысить его эффективность на 2,06%.

Консервативное лечение стенотического поражения артерий нижних конечностей также позволяет достичь положительного результата у 81,55% пациентов, что на 13,59% меньше, чем хирургическое лечение с применением АББШ из обычного доступа и на 15,65% меньше чем АББШ из мини-доступа.

При ампутации нижних конечностей по поводу гангрены на фоне синдрома Лериша эффективность лечения составляет 75,6%, что на 19,54 % меньше, чем применение обычного аорто-бедренного шунтирования (АББШ) и на 21,6 % меньше чем применение мини - АББШ.

Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что пребывание пациентов в стационаре наименее продолжительно при выполнении операции по поводу стеноза сонной артерии (7+ 0,2 дней). Иная картина наблюдается в случае развития ОНМК (30 дней). Пациенты позже начинают активизироваться, период реабилитации затягивается, средняя продолжительность койко-дня составляет 30±0,8 койко-дней.

Продолжительность койко-дня в группах пациентов перенесших АББШ и АББШ-мини, а также курс консервативной терапии по поводу ишемии нижних конечностей 2Б степени отличаются незначительно и составляют соответственно 10,8 + 0,2, 9,2+ 0,8 и 10+ 0,1 дней.

Рис.4 Продолжительность и стоимость лечения в зависимости от койко-дня

Сопоставимы также по койко-дням группы пациентов перенесших курс консервативного лечения по поводу ишемии нижних конечностей 3 степени (15 + 0,1) и группа пациентов перенесших ампутацию (15,6+ 2). И в том и в другом случае койко-день почти в 1,5 раза превышает курс консервативной терапии при 2 Б степени ишемии и хирургическом лечении облитерирующих заболеваний аорто-подвздошной зоны (рис.4).

Рис.5 Утрата трудоспособности в зависимости от вида лечения

При анализе динамики стойкой утраты трудоспособности выявлено, что хирургическое лечение облитерирующих заболеваний сосудов различных локализаций не сопровождается утяжелением инвалидности (рис 5). Применение консервативной терапии при синдроме Лериша повышает стойкую утрату нетрудоспособности на 11,1%,при ампутации - на 32%,перенесенные ОНМК- на 42%.

Пятая глава посвящена клинико-экономическому анализу различных способов лечения при облитерирующих заболеваниях артерий различных локализаций.

Изучение динамики вопроса показало, что наименьшее количество препаратов необходимое для оптимального обезболивания в послеоперационном периоде отмечено в группе пациентов, перенесших КЭЭ (рис.6) и проходящих курс восстановительного лечения по поводу состоявшегося ОНМК. Наибольшее количество анальгетиков требуется в группе пациентов перенесших ампутацию нижней конечности Применение АББШ из мини-доступа позволяет снизить стоимость обезболивания по сравнению с обычным АББШ из полной лапаротомии почти в два раза. В большинстве наблюдений обезболивание проводилось в виде терапии кетоналом. В группе пациентов, перенесших АББШ-мини, в первые сутки послеоперационного периода для достижения адекватного обезболивания был применен трамал.

Рис.6 Стоимость обезболивания

Ранняя активизация больных, короткий послеоперационный период, небольшие дозы обезболивающих препаратов и менее продолжительное проведение обезболивания являются показателями минимальной травматичности АББШ из минидоступа.

Анализ клинико-экономической эффективности различных способов был проведен нами с использованием метода «затраты-эффективность».

Для оценки затрат при различных способах лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий и артерий аорто-бедренного сегмента нами были рассчитаны прямые медицинские расходы. В расчет стоимости лечения пациента перенесшего хирургическое лечение в стационаре мы включили: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дня). В расчет стоимости лечения пациента подвергшегося курсу консервативной терапии мы включили: стоимость лечения ; стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дня).

В расчет стоимости операции входили: стоимость анестезиологического пособия; амортизацию оборудования; оплату труда персонала (хирургов, медицинской сестры, санитарки); оплату стоимости расходных материалов (шовный, перевязочный материалы).

Одной из наиболее важных и значимых статей расходов являются расходы на оборудование и инструменты для выполнения операции. Так затраты на оборудование и инструментарий для выполнения одного АББШ из мини доступа составляет 35049 рублей 08 копеек (рис.7), что практически не отличается от затрат для выполнения АББШ из лапаротомного доступа, это обусловлено значительной разницей в продолжительности операции, и расширении операционного набора только за счет мини-ассистента и специальных аортальных зажимов, пинцетов и иглодержателей, себестоимость которых практически не отличается от стоимости обычных сосудистых инструментов. Затраты на использование оборудования для выполнения одной операции КЭЭ требуется 286 руб. 97 коп. Наименьшего расхода средств на инструменты и оборудование требует ампутация нижней конечности - 53руб. 02 коп.

Рис.7 Стоимость использования оборудования при выполнении различных операций

Суммируя все затраты необходимые для проведения различных видов лечения, наиболее дешевым оказывается консервативное лечение больных со 2Б степенью ишемии, наиболее дорогим является консервативное лечение ОНМК. Применение мини-доступа при АББШ позволяет сэкономить 1235 рублей 76 копеек (рис.8).

Рис.8 Стоимость различных видов лечения

В качестве критерия эффективности каждого из способов лечения нами был выбран показатель предотвращенных осложнений как наиболее доступный показатель эффективности лечения.

Наименее выгодно по затратам на лечение пациентов консервативное лечение ОНМК, характеризуется наибольшими затратами на лечение и вместе с тем обладает наименьшей клинической эффективностью (рис.9). Так соотношение затраты/эффективность при лечении ОНМК составило 72463 руб.87 коп., при выполнении КЭЭ с целью предотвращения ОНМК- 12035 руб. 59 коп.

Рис. 9 Соотношение затраты-эффективность различных видов лечения

Наиболее экономически выгодным является способ АББШ из минилапаротомного доступа с использованием эпидуральной анестезии: затраты на лечение пациентов наименьшие и вместе с тем низкая частота интра- и послеоперационных осложнений. Соотношение затраты/эффективность составляет 49417 руб. 66 коп.

Рис.10 Стоимость консервативного амбулаторного лечения при различных патологиях за 1 год

При оценке консервативного амбулаторного лечения по группам самым дорогостоящим явилось консервативное амбулаторное лечение больных с 3 степенью ишемии нижних конечностей (рис.10). В остальном ,существенной разницы между стоимостью лечения других патологий не выявлено, однако стоит отметить, что в расчет не входили затраты на последующую реабилитацию и протезирование у больных после ампутации конечности, а также комплексные реабилитационные мероприятия у больных после ОНМК.

Шестая глава посвящена научному обоснованию организационно-экономических основ восстановительного лечения при облитерирующих заболеваниях артерий различных локализация.

К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах.

Понятие «эффективность здравоохранения» включает целый комплекс проблем , связанных с оценкой медицинской помощи в различных аспектах: медицинский эффект, социальный эффект, экономическая эффективность.

В связи с этим в ходе разработки экономических проблем здравоохранения необходимо рассчитывать не только его экономическую эффективность, но прежде всего медицинский и социальный эффекты, критериями которых являются результаты медицинского вмешательства и улучшение показаний здоровья населения. Экономическая эффективность хирургического лечения облитерирующих поражений артерий различных локализаций по данным нашего исследования неоспорима, по сравнению с лечением развившихся осложнений облитерирующих заболеваний: критической ишемии нижних конечностей, гангрены нижних конечностей, острых нарушений мозгового кровообращения. Лишь консервативное лечение 2 Б степени ишемии нижних конечностей остается более экономически эффективным, чем хирургическое лечение. Однако, здесь следует учитывать, что облитерирующие заболевания артерий неуклонно прогрессируют и , рано или поздно, 70% пациентов страдающих 2 Б степенью ишемии нижних конечностей могут перейти в группу больных с критической ишемией. При этом стоимость их лечения значительно возрастет, а возможность оказания адекватной хирургической помощи, позволяющей сохранить конечность и жизнь пациента, станет очень дискутабельна.

Термин «эффективность» широко применяется для оценки лечебно-диагностических процессов, профилактики заболеваний, в организации и проведении медицинских мероприятий. Нередко медицинские мероприятия лечебного или профилактического характера невыгодны экономически, однако медицинский и социальный эффекты требуют их проведения.

Понятно поэтому, что экономическая эффективность в здравоохранении не может быть доминирующей в выборе тех или иных средств профилактики и лечения, в выборе форм медицинской помощи. Однако критерии экономической эффективности наряду с медицинским и социальным эффектами могут помочь в определении приоритетов проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов.

Под медицинским эффектом следует понимать степень (эффект) достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности.

Если говорить о стороне медицинской эффективности хирургического лечения, то в ходе исследования доказано неоспоримое преимущество хирургического лечения при всех видах облитерирующих поражений артерий нижних конечностей и сонных артерий не зависимо от степени выраженности клинических проявлений. Так при развившемся ОНМК возможно и необходимо рассматривать возможность хирургического лечения с целью предотвращения повторного ОНМК с фатальным исходом. Единственная клиническая форма облитерирующих заболеваний, которая исключает применение восстановительной реконструктивной хирургии - гангрена нижней конечности, при которой речь идет лишь об ампутации конечности. Тем важнее становится задача предотвращения таких крайних степеней развития облитерирующих заболеваний. Достигнуть этого возможно только в случае своевременного выявления заболевания и применения радикальной хирургической коррекции поражения.

Разнообразие методов лечения различных болезней и конкретных больных, характеристика тяжести заболеваний, типов и назначения лечебно-профилактических учреждений и особенно их специализированных отделений вряд ли позволяют создать универсальный метод определения медицинского эффекта по совокупности количественных и качественных показателей. Однако для идентичных отделений примерно одной мощности и структуры больничных стационаров такая задача представляется посильной. Для определения медицинского эффекта можно сравнивать и другие равноценные показатели качественной диагностики, сроков госпитализации, исхода лечения.

Появление такой методики лечения облитерирующих заболеваний как аорто-бедренное шунтирование или протезирование из мини-доступа позволяет не только значительно снизить стоимость хирургического лечения, повысить экономическую эффективность, но и повысить медицинскую эффективность хирургического метода лечения, расширить группу пациентов, которые подвергаются операции за счет включения больных пожилого и старческого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Экономическая эффективность использования новой технологии лечения больного может быть рассчитана по формуле:

Э=(Зоб-Знов) х n,

Где Э - экономический эффект от применения новой технологии, Зоб-производственные затраты на лечение одного случая заболевания того или иного видас помощью существующих средств, Знов- производственные затраты на лечение одного случая заболевания с применением нового средства, n- число заболеваний в год, лечение которых проводится в условиях стационара.

(51776,21-49417,66)х 115=271233 рубля 25 копеек.



Таким образом, экономия средств стационаром, включенным в исследование, за год при применении мини- доступа составляет 271233 рубля 25 копеек при повышении качества медицинской помощи и хирургического лечения.

Социальный эффект здравоохранения близок по своему содержанию к медицинскому эффекту. Однако в литературе эти понятия разграничиваются. Социальный эффект характеризуется улучшением показателей здоровья населения, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей. Социальный эффект здравоохранения заключается в предотвращении какой-то части заболеваний, уменьшении числа преждевременно-умерших и лиц , которым определена инвалидность..

Своевременное хирургическое лечение облитерирующих заболеваний различных локализаций позволяет улучшить результаты лечения и предотвратить развитие таких клинических форм заболевания, которые приводят к стойкой утрате трудоспособности, инвалидизации, а порой и к летальным исходам.

Экономическая эффективность в широком смысле этого понятия означает наилучшее использование материальных, трудовых, финансовых ресурсов общества для ускорения достижения целей.

Меры по охране здоровья пациентов влияют как на результаты производства, что может быть выражено увеличением выработки продукции на одного работающего, занятого в народном хозяйстве ив целом по стране- ростом национального дохода.

Определение затрат на лечение того или иного заболевания представляет собой относительно несложные расчеты. Что же касается общих потерь, связанных с болезнью, то эта задача трудноразрешима, требует огромной статистической информации.

Рассчитанные непосредственные затраты на лечение пациентов с облитерирующими заболеваниями в условиях стационара, свидетельствовали, что хирургия облитерирующих заболеваний позволяет снизить общие расходы, связанные с болезнью.

Таким образом, хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий различных локализаций позволяет повысить экономическую, медицинскую и социальную эффективность лечения. А применение современной хирургической технологии мини-доступа позволяет помочь большему количеству пациентов с наименьшими затратами и риском развития осложнений, улучшить качество жизни данной категории больных и инвалидов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2007 гг. показал, что численность впервые признанных инвалидами вследствие указанной патологии составила 12,2 тыс. человек, в динамике за 5 лет имела тенденцию к увеличению в 2005 году на 46,8%, в 2006 году - на 11,6%, к уменьшению в 2007 году - на 38,3%. Уровень первичной инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей в 2003-2007 г. составлял 2,2-2,3 на 10 тыс. населения, в 2005-2006 гг. повысился соответственно на 43,5% и 12,1%, в 2007 году снизился на 40,0%, в среднем составлял 2,7 на 10 тыс. населения. В структуре первичной инвалидности преобладали лица пенсионного возраста(69,7%) инвалиды 2 группы (78%).

2. Общее число повторно признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за 2003-2007гг. составило 22,2 тыс. человек, в динамике за 5 лет оно увеличивается в 2004 году на 56,5%, в 2005 году - на 86,3%, в 2006-2007 гг. снижается соответственно на 16,6% и 19,9%. Уровень инвалидности среди переосвидетельствованных лиц повысился в 2007-2005 гг. на 48,1% и 85% и снизился в 2006-2007 гг. соответственно на 17,5% и 19,6%, составляя в среднем 5,0 на 10 тыс. населения. В контингенте повторно признанных инвалидами вследствие патологии сосудов нижних конечностей преобладали лица трудоспособного возраста(68,1%), инвалиды 2 группы (53,5%).

3. Общая численность инвалидов вследствие патологии сосудов нижних конечностей в г. Москве за период 2003-2007 гг. составила 34,4 тыс. человек и в динамике за 5 лет имела тенденцию к увеличению в 2004-2005г на 27,8% и 72,0% к уменьшению в 2006-2007 гг. соответственно на 7,9% и 73%. Уровень общей инвалидности вследствие патологии сосудов нижних конечностей повысился в 2004-2005 гг. на 28,6% и 69,8% и снизился в 2006-2007 гг. на 8,4% и 27,6%, составляя в среднем 7,7 на 10 тыс. населения. В структуре общей инвалидности превалировали лица трудоспособного возраста (54,7%), инвалиды 2 группы (60,4%), инвалиды 3 группы составляли 30,7%, инвалиды 1 группы -8,9%.

4. Оптимальным методом лечения больных с синдромом Лериша по клиническим и экономическим показателям является миниинвазивное аорто-бедренное бифуркационное шунтирование с применением сосудистого мини-ассистента.

5. Клиническая эффективность консервативного лечения синдрома Лериша составляет 81,5%, хирургического лечения из традиционных доступов - 95,1%, с применением миниинвазивных технологий - 98,1%.

6. Каротидная эндартерэктомия является наиболее безопасным и эффективным методом профилактики ОНМК, клиническая эффективность достигается в 98,1% наблюдений, в то время как консервативное лечение ОНМК ишемического генеза обеспечивает клиническое улучшение лишь в 70,2% наблюдений.

7. Наибольшая экономическая эффективность (соотношение затраты/эффективность) при лечении синдрома Лериша определяется при выполнении реконструктивных операций из мини-доступа (экономическая выгода составляет от 1500 до 1700 рублей за одну операцию)

8. Хирургическая профилактика острого нарушения мозгового кровообращения в 6 раз дешевле, чем консервативное лечение больных с ОНМК ишемического генеза (КЭЭ -12035 руб. против 72463 руб. только в период пребывания больных в стационаре).

9. Амбулаторное лечение больных с хронической ишемией 3 степени (по классификации А.В. Покровского) характеризуется низкой клинической эффективностью и высокой стоимостью -затраты на лечение одного больного составляют 51338 руб. в год, в то время как после реконструктивной операции - 9043 руб. в год.

10. Применение аорто-бедренного бифуркационного шунтирования из мини-доступа позволяет снизить среднюю продолжительность пребывания больного на стационарном лечении в 2 раза по сравнению с наблюдениями аорто-бедренного бифуркационного шунтирования из полной лапаротомии.

11. Реконструктивные и восстановительные сосудистые операции на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и брахиоцефальных ветвях создают условия для снижения смертности и инвалидизации пациентов от сердечно-сосудистых заболеваний.

...