Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование
Клиническая эффективность существующих комплексных программ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования. Разработка мероприятий по их оптимизации. Исследование и оценка частоты метаболических нарушений и метеореакций.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.01.2018 |
| Размер файла | 112,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
63
Размещено на http://www.allbest.ru/
Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и инвалидизации наиболее трудоспособной части населения (Р.Г. Оганов, 2007; Д.М. Аронов, 2008; В.Б. Симоненко, 2008). Прогресс в её лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием кардиохирургии (А.А. Михеев, 1996; Л.А. Бокерия, 2000; А.М. Бабунашвили, 2001; Ю.Н. Беленков, 2002; M.E. De Bakey, 1973; R.G Favoloro, 1998). Наиболее распространённой операцией реваскуляризации миокарда является коронарное шунтирование (В.С. Работников, 1993; В.М. Клюжев, 1995; С.Е. Евстифеева и соавт., 2006; Y.W. Kirklin, 1989; Y. Hosoda, 1993; P. Peduzzi, 1998; A. Moustapha, 2006). После операции у 80-90% больных исчезают стенокардитические боли, что в значительной степени объясняется улучшением перфузии миокарда (А.А. Михеев, 2005; А.М. Щегольков, 2007; V. Dzavik et al, 2005).
Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств, у значительной части больных операция является фактором дизадаптации. Однако, сама операция КШ является только этапом в комплексном лечении ИБС, так как она не устраняет основных причин заболевания. Клиническая эффективность данной операции в значительной степени определяется программой восстановительного лечения направленной на закрепление результатов оперативного лечения и организации этапной реабилитации (Ю.В. Белов, 1996; В.А. Косов, 2001; Ю.А. Кремнев, 2002; Ю.Н. Замотаев, 2006; В.Ф. Аретинский, 2007; А.М. Щегольков, 2008).
Коронарное шунтирование является травматичным вмешательством и требует после операции мобилизации всех компенсаторных возможностей организма (Р.С. Акчурин, 2006; Ю.Н. Беленков, 2006). Явления послеоперационной дизадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, учитывающие индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, направленные на оптимизацию функциональной способности организма, мобилизацию адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последствий хирургического вмешательства (Д.М. Аронов, 1998; Г.В. Погосова, 1998; А.М. Щегольков, 2007; J. Lundbom, 1994; F. Vermeer, 1999; D. Williams, 2004),
Уже в раннем восстановительном периоде выявляются категории больных с разным реабилитационным потенциалом в зависимости от выраженности послеоперационных синдромов. Это требует применения индивидуализированных программ с включением современных технологий восстановительного лечения на этапах медицинской реабилитации (А.И. Разумов, Т.А. Князева, 2000; А.А. Будко, 2002; Н.М. Коломоец, В.И. Бакшеев, 2003; С.М. Зубкова, 2004; О.В. Калинина и соавт., 2006; Ю.А. Кремнев, 2002; Ю.Н. Замотаев, 2006; А.М. Щегольков, 2007).
В настоящее время процесс восстановительного лечения больных ИБС после коронарного шунтирования представляет собой в организационном плане многоэтапную систему. При этом длительность стационарного лечения значительно превышает аналогичный период в зарубежных клиниках. (Ю.А. Данилов, 2002; Ю.А. Кремнев, 2002; А.А. Будко, С.А. Белякин, 2004; А.М. Щегольков, 2005; M. Higgins, 2000; W. Vlasic, 2001; A. Vom Orde, 2002; H.K. Yip, 2003). Вопросы этапной реабилитации данной категории больных, основанные на индивидуальной оценке реабилитационных возможностей конкретного больного, показания к направлению на различные этапы восстановительного лечения до конца не разработаны.
Кроме того, в реабилитационных программах недостаточно учитывается синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подходы, методы биоакустической психокоррекции, бальнеолечения, физической реабилитации, образовательных программ, а также методики направленные на выявление и коррекцию метаболических расстройств, нарушений сна и ночного апноэ, метеопатических реакций (А.М. Белов, 1998; Г.В. Погосова, 1998; В.Н. Преображенский, К.В. Лядов, Л.Д. Шалыгин, 2002; Н.М. Коломоец, В.И. Бакшеев, 2003, Ю.В. Мандрыкин, 2003; А.М. Щегольков, 2006).
Таким образом, многообразие послеоперационных синдромов, неоднородность групп по реабилитационным возможностям, наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, отсутствие дифференцированных, научно обоснованных программ реабилитации, заставляет проводить поиск новых медицинских технологий, организационных подходов к усовершенствованию существующей этапной системы восстановительного лечения, направленных на быстрейшее выздоровление больных, сокращение сроков стационарного лечения, повышение качества жизни, возвращение к трудовой деятельности.
Данные положения являются важной проблемой современной кардиологии и определяют актуальность выбранной темы, своевременность её разработки, цель и задачи работы.
Цель работы: на основании изучения клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС у больных перенесших коронарное шунтирование, усовершенствовать систему их этапной медицинской реабилитации, научно обосновать, разработать и внедрить в практику здравоохранения дифференцированные реабилитационные программы позволяющее повысить качество и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС после коронарного шунтирования на позднем госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлинических этапах, выделить ведущие синдромы, как основу для разработки дифференцированных реабилитационных программ.
2. Оценить клиническую эффективность существующих комплексных программ реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования на этапах медицинской реабилитации и разработать принципиальные подходы к построению индивидуализированных программ их медицинской реабилитации, основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах.
3. Научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированные реабилитационные программы для больных ИБС после коронарного шунтирования при ведущем кардиореспираторном синдроме с применением кардиотренировок, при сочетаннии гиперкоагуляционного, гипоксического, микроциркулятроного синдромов с применением воздушно-озоновых ванн, при ведущем психопатологическим синдроме с применением биоакустической психокоррекции.
4. Определить частоту метаболических нарушений и синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ во сне (СОАС) у больных ИБС после коронарного шунтирования, изучить особенности клинического течения послеоперационного периода, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную реабилитационную программу с применением постоянного положительного давления на вдохе (СiРАР - терапия).
5. Изучить частоту и особенности клинико-психологического состояния метеолабильных больных ИБС после коронарного шунтирования на санаторном этапе и оценить эффективность индивидуализированной программы лечения с применением импульсных баротренировок.
6. Определить эффективность реабилитационной программы у больных ИБС после коронарного шунтирования с остаточными психопатологическими нарушениями и низкой толерантностью к физической нагрузке, позволяющей повысить эффективность этапной медицинской реабилитации этой категории больных на амбулаторно-поликлиническом этапе с использованием велотренировок и занятий в Школе коронарного больного.
7. Изучить отдалённые результаты применения оптимизированных реабилитационных программ, сроки возобновления трудовой деятельности и качество жизни больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование.
8. Провести сравнительный анализ экономической эффективности 3-х и 4-х этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование, выработать оптимальную модель лечебно-реабилитационных мероприятий, обеспечивающих достижение высокого реабилитационного эффекта.
Научная новизна
Изучена клиническая эффективность и усовершенствована система этапной медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования (КШ).
На основании изучения клинико-функциональных и психологических особенностей течения послеоперационного периода у больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе выделены ведущие кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический, микроциркуляторный, метаболический и психопатологический синдромы, которые реализованы в синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном подходах при построении реабилитационных программ.
Изучена эффективность и дана оценка применения предложенных дифференцированных комплексных программ реабилитации больных ИБС после КШ с включением кардиотренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психокоррекции и образовательной программы на позднем госпитальном этапе.
Впервые изучена частота встречаемости синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ во время сна (СОАС) у больных ИБС, перенесших КШ, на позднем госпитальном этапе. Показано, что СОАС и метаболический синдром (МС) являются достаточно часто сочетающимися взаимоотягощими состояниями. Научно обосновано применение СiРАР - терапии у оперированных больных страдающих СОАС, выявлен положительный эффект оптимизированной программы реабилитации.
Дан анализ эффективности применения метода импульсных баротренировок (ИБТ) в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у метеолабильных больных ИБС после КШ в комплексной программе реабилитации на санаторном этапе. Установлено, что применение курса ИБТ у метеочувствительных оперированных больных, с целью лечения и профилактики метеореакций, позволяет в 46% купировать и 54% случаях снизить выраженность метеотропных реакций, повысить физическую работоспособность, улучшить сократительную способность миокарда, ускорить процесс реабилитации и тем самым повысить качество жизни больных.
Показана роль психологической реабилитации с обучением в Школе коронарного больного и физического аспекта восстановительного лечения с применением велотренировок, как основы вторичной профилактики ИБС у больных после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Предложена на основании выявленных закономерностей и данных экономического анализа оптимизированная система восстановительного лечения за счёт дифференциации этапов для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы и четырёхэтапной: ранний госпитальный - поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы при наличии послеоперационных осложнений.
Доказано, что применение дифференцированного подхода с использованием двух- или трёхэтапной системы реабилитации больных ИБС после КШ, позволяет оптимизировать восстановительное лечение и снизить экономические затраты в 1,75 раза.
Практическая значимость
Показана целесообразность оптимизации этапной системы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, необходимость совершенствования существующего комплекса реабилитационных мероприятий за счёт синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к построению реабилитационных программ.
Разработаны и внедрены новые дифференцированные программы медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах, что способствует своевременному и адекватному назначению индивидуальных комплексов медицинской реабилитации.
Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух взаимоотягощающих состояний СОАС и МС, у больных ИБС после КШ, необходимости ранней диагностики и адекватной терапии имеющихся синдромов.
Предложена методика проведения импульсных баротренировок, у метеочувствительных больных ИБС после КШ на санаторном этапе, заключающаяся в искусственном изменении давления воздуха в установке соответствующему режиму межсуточного колебания атмосферного давления, доказана возможность снижения частоты и тяжести проявления метеореакций при проведении курса тренировок.
Доказана эффективность применения физических тренировок и занятий в Школе коронарного больного во вторичной профилактике у больных ИБС после КШ.
Показано, что совершенствование этапной системы медицинской реабилитации оперированных больных позволяет снизить экономические затраты, за счёт сокращения сроков реабилитации.
По результатам исследования и полученных данных подготовлены и изданы:
- методические рекомендации «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника». М., Главное военно-медицинское управление МО РФ, 1998.
- методическое пособие для врачей «Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации». М., Воениздат, Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2003.
Разработаны 3 учебно-методических пособия:
- Реабилитация кардиологических больных в условиях санатория после острого инфаркта миокарда, операции аортокоронарного шунтирования, протезирования клапанов. М., ГИУВ МО РФ, 2007.
- Применение озонотерапии в комплексной медицинской реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов. М., ГИУВ МО РФ, 2008.
- Современные походы к медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших эндоваскулярные операции реваскуляризации миокарда. М., ГИУВ МО РФ, 2008.
Материалы работы опубликованы в 3 монографиях:
- Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней, Сочи, 2005.
- Лечебная физкультура в медицинской реабилитации, Сочи., 2005.
- Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, Екатеринбург-Москва, 2007.
Материалы исследования использованы при подготовке проекта Директивы начальника ГВМУ МО РФ по оптимизации этапной реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, в Московском регионе. М., Главное военно-медицинское управление МО РФ, 2008.
Результаты исследований используются в учебном процессе при клинической подготовке кардиологов, физиотерапевтов, специалистов восстановительной медицины, работающих в реабилитационных учреждениях.
Степень личного участия автора в получении результатов
Основные идеи работы, её тема, цель и задачи разрабатывались автором на основании его многолетних исследований, наблюдений и личного опыта. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учётом результатов совместных исследований с сотрудниками кафедры автора и работников базовых учреждений. Во всех совместных исследованиях, соучастники которых названы в тексте, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит определение их цели и задач, обобщение и анализ полученных результатов.
Реализация результатов исследования
Проведенное исследование позволило оптимизировать и создать алгоритм реабилитационной программы ИБС, перенесших операцию коронарного шунтирования, которая используется в ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское», ФГУ «Марфинский центральный военный клинический санаторий», ФГУ «Лечебно-диагностический центр ГШ ВС РФ», ФГУ «52 Консультативно-диагностический центр Минобороны России».
Результаты исследования и разработанные реабилитационные программы используются в педагогической и научной деятельности кафедры медицинской реабилитации и ФМЛ ГИУВ МО РФ, учебном процессе института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на кафедральных совещаниях кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ (1998-2008 гг.), научно-практических конференциях 6 Центрального военного клинического госпиталя (Москва 1998, 2003); Центрального военного клинического санатория «Архангельское» (п. Архангельское М.О., 1999, 2001); 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 1998); научной конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского «Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи» (Красногорск 1998); IV Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины (диагностика, оздоровление, реабилитация)» (Сочи 2001); IV Российской научной конференции с международным участием. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2001); 9 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002); 5 Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». АСВОМЕД (Сочи 2002); научно-практической конференции «Оптимизация санаторно-курортного лечения больных пожилого и старческого возраста». (Москва, Марфинский ЦВКС, 2002); научно-практической конференции посвященной 80-летию военной курортологии «Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооружённых Силах РФ». (Москва 2002); V Российской научной конференции с международным участием. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2003); 1-м Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации» (Москва 2003); 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Современные подходы к методам фармакологической коррекции в профессиональной и медицинской реабилитации лиц опасных профессий» (Москва 2003); VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва 2005); VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» АСВОМЕД. (Сочи 2005); IX Международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи 2006); 5-ой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2006); VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (Москва 2007); 4-й Крымской конференции «Окислительный стресс и свободнорадикальные патологии» (Судак, Крым, Украина 2008); VI Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье» (Москва, 2008); совместном заседании кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения), кардиологии, терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации, сотрудников Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии, ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь Минобороны России», ФГУ «Центральный военный клинический санаторий «Архангельское» (Москва, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 68 научных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных исследований.
Написаны: 1 методическое пособие для врачей, 1 методические рекомендации, 3 учебно-методических пособия. Опубликованы в соавторстве 3 монографии: «Лечебная физкультура в медицинской реабилитации» (2005), «Медицинская реабилитация больных в клинике внутренних болезней. Избранные лекции» (2005) и «Восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда» (2007).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 72 таблицами и 19 рисунками. Список литературы включает 133 отечественных и 168 иностранных источников.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. На позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации у большинства больных ИБС, перенесших КШ, выявляются ведущие синдромы: кардиореспираторный, гиперкоагуляционный, гипоксический, микроциркуляторный, метаболический, психопатологический и их сочетания, что требует разработки и внедрения современных технологий по оптимизации существующих программ восстановительного лечения на этапах реабилитации.
2. Медицинская реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, без целенаправленного воздействия на преобладающий синдром является недостаточно эффективной, в связи с сохранением у части больных остаточных послеоперационных синдромов, что приводит к удлинению сроков восстановительного лечения.
3. Применение в комплексной этапной медицинской реабилитации клинико-функционального и синдромно-патогенетического подходов к построению реабилитационных программ с включением велотренировок, респираторных тренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психотерапии, образования в Школе коронарных больных значительно повышает эффективность их восстановительного лечения на всех этапах реабилитации и обеспечивает стабильные отдалённые результаты реабилитации.
4. Наличие у больных ИБС после КШ часто сочетающихся и взаимоотягощающих СОАС и МС ведут к более тяжелому течению заболевания, способствуют развитию устойчивой артериальной гипертонии, возникновению нарушений сердечного ритма, развитию и сохранению дыхательной и сердечной недостаточности. Использование метода создания постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (CiPAP - терапия) у этой категории больных является эффективным способом лечения СОАС.
5. Применение импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления в комплексных программах медицинской реабилитации на санаторном этапе улучшает клинико-психологическое состояние метеозависимых больных ИБС после КШ, способствует исчезновению или уменьшению метеочувствительности к изменениям погодных условий, увеличению физической работоспособности и повышению качества жизни.
6. Использование физических тренировок в виде велотренировок и обучение в Школе коронарного больного является высокоэффективным методом вторичной профилактики у больных ИБС после КШ и способствует закреплению результатов предшествующих этапов медицинской реабилитации.
7. Применение оптимизированных программ медицинской реабилитации основанных на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах обеспечивает стабильные отдалённые результаты, повышение качества жизни больных ИБС после КШ и скорейший возврат к трудовой деятельности.
8. Основой этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ является принцип дифференциации потоков пациентов и предполагает выделение 3-х этапов (ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с неосложнённым течением послеоперационного периода и 4-х этапов (ранний госпитальный - поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы) для больных с послеоперационными осложнениями.
Содержание работы
ишемический сердце шунтирование коронарный
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 708 больных ИБС, перенесших КШ, на различных этапах медицинской реабилитации. На позднем госпитальном этапе обследовано 497 больных, поступивших в кардиологические отделения реабилитационного центра (6ЦВКГ) из Главного военного клинического госпиталя (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко) и Центрального военного клинического госпиталя (3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского), в период с 1995 по 2008 годы. На санаторном этапе (ЦВКС «Архангельское») под наблюдением находилось 125 больных, из них 30 - переведенных непосредственно из 3 ЦВКГ (госпитальный этап) и 95 - из 6 ЦВКГ (прошедших реабилитацию на госпитальном и позднем госпитальном этапах). Медицинская реабилитация 86 больных на амбулаторно-поликлиническом этапе проводилась в условиях консультативно-диагностического центра (52 КДЦ МО РФ) и лечебно-диагностического центра (ЛДЦ ГШ ВС РФ). С целью сравнительной характеристики было обследовано 23 больных ИБС на позднем госпитальном этапе, которым по различным причинам КШ не проводилась и они получали консервативное лечение (группа ИБС).
Все обследованные больные были мужского пола в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст 52,3+4,1 года). Средний возраст больных ИБС после КШ составил 51,8+4,7 года, в группе ИБС - 52,8+3,5 года (р>0,05).
Большинство больных (95,4%) до операции на фоне проводимой терапии страдали стенокардией напряжения II-III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных ИБС наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь (50,9%); остеохондроз различных отделов позвоночника (42,1%); ожирение (30,1%); хронический гастродуоденит (19,7%); язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки (13,1%); церебральный атеросклероз с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии (12,4%); хронический бронхит (11,4%); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (10,7%); сахарный диабет II типа (5,6%).
Среди обследованных больных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 40 - 60 лет. Каждый второй пациент в анамнезе имел инфаркт миокарда. Постинфарктный период составлял от 3 месяцев до 12 лет. По классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) NYHA в дооперационном периоде больные в основном относилось ко II и III ФК.
При коронарной ангиографии у всех больных было выявлено поражение от 1 до 7 коронарных артерий, в среднем 4,7±0,9. Наиболее часто отмечалось поражение ПКА и ветвей ЛКА первого порядка: ПМЖВ и ОВ. Сочетанное поражение ствола ЛКА имели 232 (32,7%). У 183 (25,8%) больных произведена «полная» реваскуляризация миокарда с шунтированием 4-6 КА, у 525 (74,2%) больных реваскуляризация была «неполной» и в 85 (46,4%) случаях составила 2 шунта, в 98 (53,5%) - 3 шунта. Причиной отказа от шунтирования коронарных артерий были атеосклеротические поражения дистальной части артерий и диаметр КА менее 1 мм.
Подавляющее большинство больных - это работники высокоэмоционального, умственного труда, из них 214 (41,9%) человек проходили военную службу по контракту, а остальные 296 (58,1%) будучи пенсионерами МО продолжали работать.
Всем больным на этапах реабилитации проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные, психофизиологические и психологические методы исследования.
В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови, фибриногена, СРБ, углеводного и липидного обмена по общепринятым методикам на автоматическом анализаторе крови «Becman» (США), по показаниям определяли тропонин I, уровень Д-димера. Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата «Radiometr» (Дания) и CIBA-CORNING 865 (Великобритания). При этом исследовали величину активной реакции раствора (рН), буферные основания, парциальное напряжение углекислого газа и кислорода, общую углекислоту и насыщение крови кислородом.
Оценка МЦ крови проводилась методом ЛДФ. Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью програмного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на портативном спирометре фирмы «Fucuda» (Япония) и «Spirlab» (Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием мониторов BPLab (Россия). Оценивались среднедневное и средненочное систолическое и диастолическое АД, среднесуточное пульсовое АД, ночные и дневные показатели вариабельности АД и индекс времени систолического и диастолического АД. По результатам СМАД оценивались суточные профили АД.
Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия). Дисперсионное картирования ЭКГ проводилось с помощью прибора Кардиовизор (Россия).
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на эхокардиографе «Acuson-Aspen» и «Vivid-3» в одно- и двухмерном режиме, в положении больного лежа на боку.
Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии (ВЭМ) в первой половине дня, с помощью системы функциональной диагностики нагрузочных тестов Cardio Soft V 5,15 (Германия).
Для диагностики синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ во время сна (СОАС) применялся аппарат SOMNOcheck® (фирма «Weinmann» (Гамбург, Германия).
Электроэнцефалографию проводили с помощью системы компьютерной энцефалографии ДХ-NT версия 3.1 фирмы «ДХ-Complexes».
Психологическое исследование включало самооценочный тест САН и тест Спилбергера-Ханина, по которым определяли уровень как личностной тревожности (ЛТ), так и реактивной (РТ), тест «Качество жизни».
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» в среде Windows, с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента, а также методами непараметрической статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Большинство оперированных больных после операции КШ при переводе на поздний госпитальный этап реабилитации предъявляли жалобы на боли по ходу послеоперационного рубца грудины (86,9%), общую слабость (82,0%), одышку при обычной физической нагрузке (78,5%), учащенное сердцебиение (60,5%), нарушение сна (51,3%), каждый второй пациент отмечал боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся приемом нитроглицерина, боли вертеброгенного генеза выявлены в 37,3% случаях.
Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: анемия (79,1%), реактивный перикардит (48,1%), нарушения сердечного ритма и проводимости (26,8%), реактивный плеврит (16,5%), осложнения со стороны послеоперационной раны (12,0%).
На ЭКГ рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлены у 312 (65,8%) больных, признаки ухудшения кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявлялись у 228 (48,1%) больных. При суточном мониторировании ЭКГ в 287 (60,5%) случаях выявлена тахикардия в утренние часы и активное время суток. Горизонтальная депрессия сегмента SТ до 1,0-2,0 мм во время нагрузок выявлена у 243 (51,3%) больных, из них в 127 (26,8%) случаях диагностировалась безболевая ишемия миокарда.
При лабораторном исследовании повышение уровня тромбоцитов выявлено в 78,5% случаях, повышение СОЭ в - 77,0%, фибриногена - в 75,7%, СРБ в -72,7%, нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижение антиатерогенных ЛПВП, повышения уровня триглицеридов в - 67,5%.
У оперированных больных выявлено достоверное снижение парциального давления кислорода (66,01,73 мм рт. ст.), насыщения крови кислородом (90,2+1,8 est%), что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В то же время в группе ИБС консервативного лечения все показатели газового состава крови были в пределах нормы.
Мы провели анализ корреляции парциального давления газов крови с основными показателями ФВД. Результаты анализа показали, что Ро2 у обследованных пациентов прямо коррелирует с показателями ФВД: ЖЕЛ (r=0,55), ОФВ1 (r=0,56), МВЛ (r=0,52), (р0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между Рсо2 и ЖЕЛ (r=-0,52), ОФВ1 (r=-0,51), МВЛ (r=-0,53), (р0,05).
При исследовании микроциркуляции (МЦ) методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) нарушения выявлены у 87,7% больных. Повышение среднего давления в легочной артерии до 26,83,5 мм рт. ст. отмечено у оперированных больных, в группе ИБС при консервативной терапии оно равнялось 18,62,6 мм рт. ст.
Состояние кардиогемодинамики характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда. Так, по данным ЭхоКГ, фракция выброса была снижена у 340 (71,7%) до 46,4 ± 2,8% у больных после КШ, нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 122 (25,7%) больных, у остальных отмечалась дискинезия различной степени выраженности. Митральная регургитация выявлена у 391 (82,5%) пациентов, у 181 (38,2%) она была второй степени, аортальная регургитация - у 138 (29,1%).
Мощность пороговой нагрузки у больных после КШ составила 72,88,2 Вт, в группе консервативного лечения 93,49,8 Вт.
Корреляционный анализ зависимости между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД показал, что фракция выброса у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации находится в прямой корреляционной зависимости от ЖЕЛ (r=0,58) и МВЛ (r=0,56) (р0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между СрДЛА от ЖЕЛ (r=-0,50), ОФВ1 (r=-0,49), ОФВ1/ЖЕЛ (r=-0,52), МВЛ (r=-0,53), (р0,05). Зависимость ТФН от ФВД подтверждается прямой корреляцией с МВЛ (r=0,52), (р0,05). Выявленные корреляционные связи между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД подтверждают предположение о том, что у больных ИБС после операции КШ нарушение ФВД оказывает прямое влияние на состояние гемодинамики и ТФН. Следовательно, одним из путей улучшения гемодинамики и повышения ТФН у этих больных являются программы целенаправленного воздействия на кардиореспираторную систему.
Анализ личностных особенностей показал, что наиболее часто у больных отмечались астеноневротические реакции у - 42,9% случаях, кардиофобические у - 20,4%, ипохондрические у - 18,4%, депрессивные у - 12,2%, истерические у - 1,0% и анозогностические у - 5,1%. Характерно, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общими являлись тревожные расстройства.
С помощью теста Спилбергера-Ханина у 86,1% случаях, выявлен повышенный уровень реактивной тревожности. При этом у 58,9% случаях отмечался средний уровень (38,7±3,4 балла) и у 41,1% случаях - высокий уровень (56,2±3,2 балла) тревожности.
В процессе обследования больных ИБС, после КШ, на позднем госпитальном этапе выявлялись, что 138 (27,8%) пациентов имеют высокие реабилитационные возможности, послеоперационные синдромы у них не выражены, ТФН не ниже 100 Вт, что указывает на высокий реабилитационный потенциал и возможность проведения их реабилитации по базовой программе восстановительного лечения. Остальные 359 (72,2%) имели выраженные послеоперационные осложнения и их систематизация позволила нам выделить ряд синдромов: кардиальный у 320 человек (64,4%); респираторный у 254 человек (51,1%); психопатологический у 387 человек (77,9%); анемический у 375 (79,1%); гиперкоагуляционный у 322 человек (64,8%); гиподинамический у 375 человек (75,5%); метаболических нарушений у 67 (13,9%) или их сочетания.
Высокая частота наличия ряда синдромов, у больных ИБС после операции КШ привела к тому, что у одного больного встречается несколько послеоперационных осложнений, развивается синдром взаимного отягощения. Данные положения позволили объединить ряд синдромов, выделить категории пациентов в отдельные группы больных, требующих целенаправленного применения реабилитационных мероприятий. Наиболее частыми сочетаниями послеоперационных синдромов были: сочетание кардиального с респираторнымо синдромом, сочетание гиперкоагуляционного, гипоксического синдромов и микроциркуляторных нарушений, психопатологического с гиподинамическим, метаболического с СОАС.
Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ на позднем госпитальном этапе
Реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе лечения включала: климатодвигательный режим I, II, III, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение по ходу послеоперационного рубца грудины, магнитотерапию на нижние конечности), гипербарическую оксигенацию (ГБО), массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике, суггестивную психотерапию, медикаментозную терапию (дезагреганты, в-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям.
Реабилитация 92 больных по базовой программе без выделения ведущего синдромокомплекса привела к улучшению состояния только у 58 (63,0%) больных. У 34 (36,9%) пациентов к моменту перевода на санаторный этап реабилитации сохранялись жалобы на одышку при физической нагрузке, неустойчивое настроение, отмечалось снижение работоспособности, быстрая утомляемость. При анализе показателей центральной гемодинамики у пациентов отмечалось достоверное улучшение ТФН, ПДП, ЧСС (p0,05), прирост остальных показателей был статистически не достоверным. Увеличение фракции выброса с 52,01,5 до 54,41,42% было недостоверным. Нормализация показателей ФВД выявлена у 62 (67,4%) больных, тенденция к нормализации у 30 (32,6%) пациентов соответственно. Улучшение ФВД и легочной гемодинамики способствовало улучшению оксигенации крови у большинства больных, что подтверждается достоверным (p0,05) увеличением рО2 (с 70,81,60 до 75,21,40) и снижением рСО2 (с 41,41,34 до 39,41,44). В результате комплексной реабилитации у больных ИБС появилась тенденция к нормализации липидного обмена. По данным теста САН у 33 (35,8%) больных отмечалось увеличение активности, улучшение самочувствия и настроения, однако прирост показателей был статистически не достоверным. Улучшение КЖ отмечено у 44 (47,8%) больных. К моменту перевода больных на санаторный этап реабилитации у части больных сохранялись послеоперационные синдромы (табл. 1.).
Таблица 1. Динамика основных послеоперационных синдромов в ходе реабилитации больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе, (n = 92)
|
Синдром |
При поступлении (абс. /%) |
Перед переводом (абс. /%) |
|
|
Кардиореспираторный |
58/63,0 |
29/31,5 |
|
|
Гиперкоагуляционный |
56/60,9 |
28/30,4 |
|
|
Гипоксический |
34/36,9 |
12/13,0 |
|
|
Психопатологический |
77/83,7 |
37/40,2 |
|
|
Гиподинамический |
54/58,7 |
28/39,4 |
Таким образом, медицинская реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе не обеспечивает достаточного реабилитационного эффекта из-за недостаточного целенаправленного воздействия на основные послеоперационные синдромы. В связи с этим, нами разработаны специальные комплексные дифференцированные реабилитационные программы основанные на синдромно-патогенетическом и клинико-функциональном принципах, с выделением и целенаправленным воздействием на ведущий послеоперационный синдромокомплекс.
Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с ведущим кардиореспираторным синдромом была дополнена кардиотренировками. Занятия проводились до или через 1,5-2 часа после еды. Мощность фоновых и субпороговых нагрузок определялась по данным велоэргометрии. При проведении курса кардиотренировок учитывались не только степень поражения миокарда и коронарного русла, но и индивидуальные особенности обследуемого: возраст, масса тела, степень физической подготовленности. Тренировочный пульс во время фоновых нагрузок составлял 35-40% от пороговой по результатам нагрузочной пробы. Субмаксимальный пульс (пиковая нагрузка) составлял 75% от пороговой мощности, продолжительность пиковой нагрузки составляла 1-2 мин на первых занятиях, с постепенным увеличением до 10-12 мин. Продолжительность занятия составляла 30 мин и включала вводную часть (5-10 мин), основную часть с пиковыми нагрузками (10-20 мин) и заключительную (5-10 мин). Курс велотренировок составлял 10-12 занятий, 5 раз в неделю, продолжительностью 30 мин. Респираторные тренировки были направлены на выработку диафрагмального дыхания и включали упражнения с помощью тренажера искусственного регулятора дыхания РИД-2 (МИЦ «Аккорд» (г. Москва) и звуковую гимнастику. Тренировки проводились 4 раза в день по 15-20 минут.
Под нашим наблюдением находилось 140 больных с ведущим послеоперационным кардиореспираторным синдромом. В ОГ вошли 109 пациентов в возрасте от 36 до 65 лет, средний возраст 53,7 ± 5,1 года, поступивший на 12-27 сутки на поздний госпитальный этап реабилитации. КГ составил 31 пациент, лечение которых проводилось по базовой программе реабилитации. У большинства пациентов ОГ выявлено выраженное положительное воздействие кардиотренировок на показатели ФВД, в результате чего произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ с 82,64,2 до 95,04,4% (p0,05), ФЖЕЛ с 79,24,1 до 91,84,2% (p0,05), прирост ОФВ1 с 85,14,9 до 91,85,1% (p>0,05), индекса Тиффно с 83,04,6 до 88,54,85% (p>0,05), МВЛ с 68,05,2 до 78,54,4% (p0,05). Нормализация показателей ФВД выявлена у 31 (63,3%) больного, тенденция к нормализации у 18 (36,7%). Нормализация ФВД и гемодинамики большого круга кровообращения способствовала снижению СрДЛА 25,92,3 до 18,72,4 и с 24,52,3 до 18,82,3 (p0,05) в ОГ и КГ соответственно.
При анализе показателей центральной гемодинамики отмечалось увеличение ударного объема с 75,93,4 до 83,72,9 (p0,05) и 75,94,4 до 78,43,2 см.куб (p>0,05), уменьшение конечного систолического с 73,13,7 до 64,43,1 мл (p0,05) и с 75,33,8 до 66,43,2 (p>0,05) в ОГ и КГ соответственно, при уменьшении периферического сопротивления (p0,05) в обеих группах.
Улучшение ФВД и легочной гемодинамики обеспечило повышение оксигенации крови, что подтверждается достоверным увеличением рО2 с 69,91,57 до 78,21,62% (p0,05) и снижением рСО2 с 41,21,16 до 38,11,18% (p0,05) в ОГ.
При исследовании корреляционной зависимости отмечено, что увеличение ЖЕЛ, индекса Тиффно и МВЛ у обследованных больных прямо коррелировала с ростом ТФН (соответственно r=0,65; 0,51; 0,69). Рост насыщения крови кислородом прямо коррелировал с увеличением ЖЕЛ (r=0,57), индексом Тиффно (r=0,66), МВЛ (r=0,56), (p0,05).
В результате проведённого восстановительного лечения отмечается положительная динамика в показателях коагулограммы как в ОГ, так и в КГ, однако, степень снижения уровня фибриногена, РФМК в ОГ была достоверно более значительной, чем в КГ. В результате комплексной реабилитации произошло достоверное снижение общего холестерина в ОГ с 6,45+0,55 до 4,96+0,35, в КГ с 6,55+0,45 до 4,99+0,34 ммолль/л (р<0,05), в основном, за счет снижения ЛПНП. Остальные фракции холестерина имели лишь тенденции к нормализации.
Нормализация оксигенации крови с одновременным улучшением МЦ терминальных отделов кровообращения обеспечила улучшение работы кардиореспираторной системы, что проявилось существенным приростом ТФН. После проведенного курса лечения показатели физической работоспособности улучшились, так пороговая мощность увеличилась в ОГ с 76,14,2 до 107,45,1 Вт (p0,001), в КГ с 76,13,7 до 97,44,3 (p>0,05).
Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,141,71 до 38,431,54 балла (р< 0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с -7,20,4 до -4,30,3 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. Улучшение качества жизни отмечено у 72,8% больных.
Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,2%) до 17 (15,6%), II ФК с 41 (37,6%) до 57 (52,3%), уменьшении пациентов III ФК с 59 (54,1%) до 35 (32,1%) (рис. 1), в КГ увеличение количества больных I ФК с 3 (9,7%) до 4 (12,9%), II ФК с 12 (38,7%) до 14 (45,2%), уменьшении пациентов III ФК с 16 (51,6%) до 13 (41,9%).
Таким образом, в результате медицинской реабилитации у большинства больных достигнут требуемый реабилитационный эффект. Восстановительное лечение с выделением ведущего синдромокомплекса привело к улучшению состояния у 87 (79,8%) пациентов. В результате реабилитации по оптимизированной программе у большинства пациентов ОГ отмечено улучшение, выразившееся в уменьшении одышки, боли по ходу послеоперационного рубца грудины, улучшении психоэмоционального состояния, повышении ТФН.
Оптимизированная программа реабилитации больных при сочетанных гиперкоагуляционным, гипоксическим, микроциркуляторных нарушений синдромах была дополнена курсом воздушно-озоновых ванн, которые проводились в специальном боксе «Реабокс» (ООО «Прима ХХI», Россия) в сидячем положении больного. Для синтеза озона из медицинского кислорода применялась установка озонотерапевтическая УОТА-60-01 «Медозон», (регистрационное удостоверение №292/0699/96-5-27). Воздушно-озоновые ванны проводили при концентрации озона 40 - 45 мкг/мл, температура воздушно-озоновой смеси 36 град, длительность процедуры 20 минут. Курс лечения включал 10 процедур, процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю.
Под нашим наблюдением с ведущим гиперкоагуляционным, гипоксическим синдромом и микроциркуляторными нарушениями, находилось 127 больных ИБС после операции КШ. В ОГ вошли 103 больных реабилитация которых проводилась по предложенной программе с применением воздушно-озоновых ванн (ВОВ). В КГ вошли 24 пациента не участвующих в программе по различным причинам и проходившие реабилитацию по базовой программе. Наблюдаемые больные - мужчины в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 53,8 + 5,8), поступивших в РЦ на 8-21 сутки после операции (в среднем на 14,2+3,7). По возрасту, тяжести поражения коронарного русла, количеству наложенных шунтов и наличию послеоперационных осложнений больные в группах существенно не различались.
Наиболее частыми осложнениями были анемия (80,3%), реактивный перикардит (41,7%), плеврит (17,3%), нарушения сердечного ритма (22,0%), длительное заживление послеоперационной раны (8,6%), лигатурные свищи (13,3%).
В 74,6% случаях у больных ИБС после операции КШ выявляется снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей.
При анализе показателей коагулограммы выявлено повышение уровня фибриногена до 10,5 г/л, что указывает на тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, повышением растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы. Угнетение фибринолитической активности ведет к нарушению микроциркуляции (МЦ). При исследовании МЦ крови методом ЛДФ выявлены нарушения в 88,3% случаях. Включение в программу реабилитации ВОВ способствовало улучшению МЦ. Как видно из табл. 2, в процессе реабилитации показатели МЦ улучшилась у больных обеих групп, однако более значительные и статистически достоверные результаты были получены в ОГ.
Таблица 2. Динамика показателей микроциркуляции в ходе лечения (М±m)
|
Показатели |
ОГ (n-60) |
КГ (n-24) |
|||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
М - средняя перфузия, усл. ед. |
2,93+0,34 |
4,36+0,42** |
2,89+0,31 |
3,12+0,39 |
|
|
Kv - коэффициент вариации, усл. ед. |
8,69+0,61 |
9,35+0,51 |
8,72+0,57 |
9,11+0,63 |
|
|
НТ - нейрогенный тонус, усл. ед. |
1,79+0,24 |
1,64+0,18 |
1,81+0,25 |
1,73+0,21 |
|
|
МТ - миогенный тонус, усл. ед. |
3,17+0,32 |
2,53+0,22 |
3,23+0,34 |
2,94+0,26 |
|
|
ПШ - показатель шунтирования, усл. ед. |
1,86+0,16 |
1,21+0,14** |
1,84+0,17 |
1,68+0,13 |
** - достоверность различий р<0,01
Полученные результаты, по всей видимости, обусловлены действием озонотерапии, что проявилось улучшением реологических свойств крови, повышением её фибринолитической активности, снижением уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, повышением фильтруемости (деформируемости) эритроцитов, улучшением функциональной активности капилляров, противовоспалительным действием озона (Быков А.Т., Сычёва Е.И., 2000). В группе КГ улучшение показателей МЦ было статистически недостоверным.
За счёт улучшения МЦ, обезболивающего действия озонотерапии, улучшения трофики тканей, отмечено значительное уменьшение боли в области послеоперационного рубца грудины, более быстрое заживление раны и, как следствие, восстановление полноценного акта дыхания. Улучшение ФВД характеризовалось достоверным увеличением показателей ЖЕЛ с 88,94,1 до 98,23,7% (р<0,05), ОФВ1 с 86,35,3 до 97,35,6% (р<0,05), МВЛ с 66,44,3 до 76,44,2% (р<0,05), скоростных показателей вентиляции. В КГ также выявлено улучшение показателей ФВД, однако менее выраженное и статистически не достоверное.
При анализе показателей газового состава крови, отмечается достоверное увеличение РО2 с 69,91,57 до 78,21,62 мм рт. ст. (р<0,05), снижение рСО2 с 41,21,16 до 38,11,18 мм рт. ст. (р<0,05) в группе больных получавших ВОВ.
Более выраженная положительная динамика коагулограммы была у больных ОГ. Степень снижения фибриногена, РФМК, АЧТВ, МНО, тромбиновое времени были достоверно более значительной у больных ОГ (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы в ходе реабилитации, (М±m)
|
Показатели |
ОГ (n-103) |
КГ (n-24) |
|||
|
До лечения |
После лечения |
До лечения |
После лечения |
||
|
АЧТВ, с |
27,8±2,4 |
37,4±2,6** |
29,2±2,7 |
31,6±2,3 |
|
|
Активированное время рекальцинации, с |
64,6±3,2 |
73,8±2,9 |
64,6±3,4 ... |
Подобные документы
Лечение больных хронической ишемической болезнью сердца. Основные стандарты лечения пациентов. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и уменьшение признаков недостаточности кровообращения. Проведение основных диагностических мероприятий.
презентация [98,6 K], добавлен 25.10.2016Задачи холтеровского мониторирования при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Проявления ишемии миокарда и методы её выявления. Соотношение между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, уровня нагрузки и коронарного резерва.
презентация [3,2 M], добавлен 17.10.2013Особенности анестезии у больных ишемической болезнью сердца, при которой снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Мониторный и электрокардиографический контроль, анестезиологические концепции.
реферат [29,6 K], добавлен 19.04.2010Холтеровское мониторирование ЭКГ при обследовании больных с ишемической болезнью сердца. Классификация показаний к применению методов лечения. Показания к холтеровскому мониторированию ЭКГ для оценки ишемии миокарда. Патофизиологические основы метода.
презентация [3,2 M], добавлен 27.09.2013Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.
курсовая работа [52,2 K], добавлен 05.12.2011Общие аспекты реабилитации при ишемической болезни сердца. Основные принципы поэтапной системы восстановления больных, перенесших инфаркт миокарда. Методы контроля адекватности физической нагрузки. Психологическая реабилитация в фазе выздоровления.
курсовая работа [145,9 K], добавлен 06.03.2012Аортокоронарное шунтирование - операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Преимущества метода проведения операции на бьющемся сердце. Вероятность летального исхода и осложнений после операции. Методы реабилитации после АКШ.
презентация [175,9 K], добавлен 16.04.2012Операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Продолжительность и программа реабилитации на всех этапах после аортокоронарного шунтирования. Риск развития легочных осложнений после проведения операции.
презентация [1,4 M], добавлен 10.04.2017Разработка программы физической и психологической реабилитации больных после инфаркта миокарда на санаторном этапе. Разработка и совершенствование комплексных целевых программ восстановительного лечения больных, перенесших ишемическую болезнь сердца.
дипломная работа [558,1 K], добавлен 16.06.2015Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.
дипломная работа [424,8 K], добавлен 20.11.2011Понятие психической ригидности и ее теоретические основания при ишемии, степень и формы выраженности. Экспериментальное исследование роли ригидности действия в формировании устойчивого патологического состояния, приводящего к ишемической болезни сердца.
дипломная работа [86,4 K], добавлен 05.05.2011Общие принципы строения сердца, механизмы развития артериальной гипертонии, повреждение миокарда при ишемической болезни сердца. Антропометрические методы исследования, расчет индекса массы тела, талиево-бедренного коэффициента, биохимические методы.
дипломная работа [152,9 K], добавлен 27.04.2010Применение анестезии в процессе трансплантации сердца, иммуносупрессия, результаты функциональной реабилитации больных с трансплантированным сердцем. Реакция денервированного сердца на нагрузку, работа сердечнососудистой системы после трансплантации.
реферат [15,1 K], добавлен 04.06.2010Анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ. Интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером. Эффективность вмешательств ТМЛР+АКШ у больных ИБС с поражением коронарных артерий.
магистерская работа [7,3 M], добавлен 19.05.2011Актуальность лечения больных с митральными пороками сердца ревматической этиологии. Основные направления физической реабилитации у больных после митральной комиссуротомии. Влияние управляемой велотренировки на кардиореспираторный резерв организма больных.
дипломная работа [1,3 M], добавлен 15.06.2009В условиях возрастающего темпа жизни, увеличения частоты патогенных стрессов, неблагоприятной экологической ситуации, клиническая медицина все чаще сталкивается с проблемой роста ишемической болезни сердца и хронических неспецифических заболеваний легких.
реферат [11,9 K], добавлен 03.11.2005Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.
история болезни [3,5 M], добавлен 23.11.2010Лечебно-тренировочный процесс реабилитации больных при заболевании гипертонической болезнью. Методика кинезитерапии С.М. Бубновского в процессе восстановления больных с гипертонией. Варианты замера показателей силовой выносливости сгибателей бедра.
дипломная работа [578,5 K], добавлен 07.09.2016Клиника, патогенез, этиология, классификация ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, психологические особенности больных и их адаптация. Возможности адаптивной физической культуры и программа формирующего эксперимента по физической реабилитации.
дипломная работа [665,4 K], добавлен 08.04.2010Классификация тяжести состояния больных с инфарктом миокарда. Комплексная программа их реабилитации. ЛФК при ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии и при хронической сердечной недостаточности. Комплексы лечебной гимнастики для больных.
реферат [41,1 K], добавлен 02.03.2009
