Главная Коллекция "Revolution" Медицина Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование

Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование

Клиническая эффективность существующих комплексных программ реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования. Разработка мероприятий по их оптимизации. Исследование и оценка частоты метаболических нарушений и метеореакций.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 13.01.2018
Размер файла 112,7 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

66,3±3,3

Протромбиновое время пациента, с

12,3±2,4

15,22±2,2

12,6±2,6

13,2±2,7

МНО, ед

0,91±0,16

1,14±0,11

1,1±0,14

1,11±0,18

Тромбиновое время, с

10,9±1,5

13,7±1,2

10,4±1,5

11,2±1,7

Протромбиновый

индекс по Квику, %

88,5±5,3

99,7±4,6

89,6±4,4

95,7±5,1

Плазминоген, %

108,3±4,7

124,5±5,2*

104,7±4,9

118,3±5,4

Фибриноген, г/л

6,2±0,7

4,0±0,5*

6,1±0,6

4,9±0,5

РФМК тест с О-фенантралином, мг/дл

6,8±0,7

3,8±0,5***

6,6±0,6

4,5±0,8*

* - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; *** - достоверность различий р< 0,001

Оценка эффективности реабилитационного лечения с применением ВОВ проводилась на основе анализа показателей центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и показателей толерантности к физической нагрузке. Положительная динамика показателей отмечена в обеих группах, отмечено уменьшение КДО с 176,8+6,4 до 167,1+5,6 (р>0,05) и с 175,6+5,8 до 170,8+6,1 мл (р>0,05), КСО с 72,6+4,2 до 66,3+3,7 (р>0,05) и с 70,9+3,8 до 68,5+3,3 мл (р>0,05), увеличение УО с 65,4+3,7 до 76,6+4,1 (р<0,05) и с 66,9+3,5 до 71,8+4,2 мл (р>0,05), ФВ с 45,2+2,1 до 51,9+2,4 (р<0,01) и с 46,1+2,5 до 49,3+2,2% (р>0,05), повышение ТФН с 68,2+4,7 до 90,4+5,1 (р<0,01) и с 67,8+4,3 до 81,2+4,8 Вт (р<0,05) в ОГ и КГ соответственно.

Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,241,73 до 38,541,44 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с - 5,3±0,56 до - 3,1±0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия.

К моменту перевода больных на санаторный этап, в ОГ принимавших ВОВ, гиперкоагуляционный, гипоксический синдромы и нарушение МЦ сохранились у 11 (10,7%), 5 (4,8%) и 10/9,7 больных, в КГ - у 13 (54,2%), 8 (33,35) и 7/29,1 соответственно.

Перераспределение больных по ФК в ходе реабилитационных мероприятий свидетельствует, что в ОГ, где в реабилитационной программе применялись ВОВ, большая часть больных (61,2%) перешла в более лёгкие I ФК и II ФК. При поступлении 8 (7,77%) больных ОГ относилось к I ФК, 38 (36,9%) ко II ФК, 57 (55,3%) к III ФК. В результате реабилитации в ОГ к I ФК принадлежало 15 (14,6%) больных, ко II ФК - 48 (46,6%), в III ФК осталось 40 (38,8%) больных. В КГ было 2 (8,3%) больных в I ФК, 9 (37,5%) во II ФК, 13 (54,1%) в III ФК при поступлении, в результате реабилитации в I ФК стало 2 (12,5%) больных, во II ФК - 11 (45,8%), в III ФК осталось 10 (41,6%) больных.

Таким образом, применение ВОВ способствовало улучшению МЦ, коррекции гипоксемии, повышению эффективности тканевого дыхания, увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, что способствовало повышению ТФН.

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с психопатологическим синдромом включала биоакустическую психокоррекцию (БАП) и обучение в Школе коронарного больного. Метод БАП, используемых в нашем исследовании, разработан в Институте экспериментальной медицины РАМН (г. Санкт-Петербург). В качестве параметра управления в данной процедуре используется наиболее интегральный показатель деятельности ЦНС - электроэнцефалограмма (ЭЭГ), который объективно отражает функциональное состояние головного мозга человека, как в норме, так и при различной патологии. Исследования с помощью аппарата «Синхро-С» (Россия) проводились в затемненной комнате, оборудованной звукоизоляцией. Биоэлектрические потенциалы отводились от лобной, теменной и затылочной областей черепа, дыхательные движения регистрировались с помощью механического датчика. Курс лечения состоял из 8 сеансов, длительностью 30 минут, через день.

Одним из путей повышения качества восстановительного лечения является разработка реабилитационной программы, которая могла бы активно вовлекать больного в лечебно-профилактический процесс, что достигается обучением в Школе коронарного больного.

Под нашим наблюдением находилось 138 оперированных больных с психопатологическим синдромом, которые поступили на поздний госпитальный этап реабилитации на 8-24 (в среднем 14,85,9) сутки после КШ, в возрасте от 36 до 72 лет. Средний возраст обследованных больных составил 51,96,3 лет. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на две группы: ОГ (n = 112) реабилитация которых проводилась по предложенной программе и КГ (n = 26) в основе восстановительного лечения была обычно применяемая программа.

При первичном психодиагностическом обследовании практически у всех пациентов были выявлены различные невротические расстройства, спровоцированные болезнью и операцией, связанные с необходимостью осознания происшедших изменений и адаптацией к новым условиям жизни, однако не выходящие за пределы адекватного реагирования.

Анализ данных теста СМОЛ позволил установить снижение показателей по шкалам невротической триады (по 1-й - с 63,11,9 до 54,21,4 Т-балла, по 2-й - 61,21,7 до 56,31,8 Т-балла, по 3-й - с 61,91,2 до 56,71,5 Т-балла) и по 7-й шкале (с 65,71,4 до 52,51,2 Т-балла), что подтверждает наличие невротических нарушений в психологическом статусе оперированных больных.

Целенаправленное воздействие на психоэмоциональную сферу оперированных больных с помощью предложенной методики, на общем благоприятном фоне клинико-лабораторного восстановления состояния пациентов, оказали существенное положительное влияние на своевременное восстановление их психофизиологического состояния.

Установлено, что в процессе проведения процедур БАП от сеанса к сеансу у большинства пациентов происходило нарастание в структуре спектральной плотности ЭЭГ удельного веса альфа волн с 17+0,04 до 37+0,05% (p<0,05). После окончания курса БАП отмечалось улучшение общего самочувствия, качество ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня психоэмоциональной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждаются и данными электрофизиологического обследования (табл. 4).

Таблица 4. Изменение спектра мощности основных ритмов ЭЭГ при проведении курса биоакустической психокоррекции, (M m)

Ритмы ЭЭГ, %

ОГ (n = 112)

КГ (n = 26)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Дельта-ритм

27+0,04

15+0,02*

27+0,05

25+0,03

Тета-ритм

29+0,05

18+0,03*

27+0,05

24+0,05

Альфа-ритм

17+0,04

37+0,05*

16+0,04

20+0,05

Бета-1-ритм

12+0,05

14+0,02

14+0,06

14+0,03

Бета-2-ритм

14+0,05

16+0,02

15+0,07

16+0,03

* достоверность различий p<0,05

Выявленные тенденции в изменении спектральной структуры ЭЭГ свидетельствуют о повышении адаптационной пластичности ЦНС на фоне снижения явления напряжения регуляторных механизмов (снижение удельного веса дельта-волн в бодрствующем состоянии).

В ходе лечения отмечено статистически достоверное повышение показателей САН, так в ОГ самочувствие повысилось с 47,221,23 до 52,840,76 балла (р<0,01); активность с 46,340,83 до 53,810,68 балла (р<0,01); настроение с 46,321,17 до 54,730,91 балла (р<0,01).

Анализ усредненных показателей теста СМОЛ свидетельствует, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады и по шкале психастении.

В результате лечения у больных ОГ произошло уменьшение показателей по 1, 2, 3, 7-й шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающемся в уменьшении невротических расстройств.

Повышение суммарного показателя КЖ в ходе восстановительного лечения выявлено как в основной, с -8,40,6 до -4,30,5 баллов, так и в контрольной группе с -8,10,8 до -5,60,7 баллов, хотя выраженность повышения этого показателя в основной группе была достоверно больше, чем в контрольной (р<0,01). В целом повышение суммарного показателя КЖ за период наблюдения произошло у 69 (89,64%) больных основной и лишь у 9 (42,8%) больных контрольной группы.

ТФН в ходе реабилитации по предложенной программе у больных ОГ возросла с 74,74,2 до 104,34,3 Вт (р0,05).

Корреляционный анализ данных психологического обследования больных с показателями толерантности к физической нагрузке выявил корреляционную связь между объемом выполненной работы по данным ВЭМ и показателями по 1-й (r= -0,63, р<0,01), 2-й (r= -0,51, р<0,05), 7-й (r= -0,54, р<0,05) и 9-й (r= +0,50, р<0,01) шкалам СМОЛ, а также суммарным показателем КЖ (r= +0,59, р<0,001). Тем самым, более высокие показатели объема выполненной работы были взаимосвязаны с более низкими показателями тревожности, астении, депрессивных расстройств и более высоким уровнем качества жизни.

Комплексная реабилитация по предложенной программе была эффективной у 103 (91,9%) пациентов ОГ.

Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,0%) до 17 (15,1%), II ФК с 41 (36,6%) до 52 (46,6%), уменьшении пациентов III ФК с 62 (55,3%) до 43 (38,4% соответственно).

Таким образом, включение в программу реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, имеющих психологические нарушения, сеансов БАП и образовательных программ, приводит к улучшению психологического состояния, повышению приверженности больного к лечению, что дает дополнительный реабилитационный эффект и повышает качество жизни больных.

Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ при сочетании метаболического и синдрома обструктивного апноэ / гипопноэ во сне.

При поступлении на реабилитационное лечение больных ИБС после КШ у 67 (13,9%) больных выявлены метаболические нарушения, инсулин резистентность у 8 (11,9%), абдоминальное ожирение у 11 (16,4%), дислипидемия у 46 (68,6%), артериальная гипертония у 67 (100,0%) пациентов. СОАС выявлен у 24 (35,8%) оперированных больных с МС. Клиническими маркерами СОАС у оперированных больных с МС были наличие храпа во время сна, индекс апноэ-гипопноэ более 10 в час, увеличение массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2, избыточная дневная сонливость, появление сердечных аритмий во время сна, увеличение их числа или усложнение уже имеющихся нарушений сердечного ритма и проводимости, тахикардия во время сна, плохо поддающаяся коррекции АГ.

Все больные (n-24) - мужчины в возрасте от 38 до 65 лет, средний возраст 54,5±7,8 года, переведены на реабилитацию через 7-15 суток после КШ. До операции стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 11 (45,8%) больных, III ФК - 13 (54,2%), пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 10 (41,7%) больных. У всех пациентов была артериальная гипертония, нарушенная толерантность к глюкозе диагностирована у 5 (20,8%), сахарный диабет 2 типа легкой степени тяжести у 17 (70,8%) больных, средней степени тяжести 2 (8,3%) больных, избыточная масса тела выявлена у 6 (25,0%), ожирение 1 степени у 11 (45,8%), 2 степени у 2 (8,3%) больных. Также у всех пациентов выявлена дислипидемия в основном 2Б и 4 типа по Фредриксону. Пациенты КГ и ОГ были сопоставимы по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам. Больные КГ (n-10) проходили реабилитацию по базовой программе, пациентам ОГ (n-14) дополнительно проводилось лечение СОАС с помощью СiРАР-терапии.

Для лечения СОАС нами применялся терапевтический аппарат CPAP терапии (SOMNOcheck® фирма «Weinmann» (Гамбург, Германия), цель лечения заключается в преодолении сопротивления потоку воздуха со стороны верхних дыхательных путей (ВДП) при помощи создания постоянного положительного давления на вдохе (маска с компрессором СiРАР).

Все пациенты имели характерные клинические признаки СОАС. Регулярный громкий ночной храп отмечали 100%. У 20 (83,3%) пациентов близкие родственники отмечали остановки дыхания во время сна. Избыточную дневную сонливость отмечали 21 (87,5%) пациентов. При диагностике СОАС у всех пациентов выявлено апноэ и гипопноэ обструктивного характера. У 17 (70,8%) обследованных больных индекс апноэ / гипопноэ находился в пределах от 10 до 20, у 1 (4,2%) более 20, у 6 (25,0%) - менее 10. Больные с СОАС предъявляли жалобы на беспокойный поверхностный неосвежающий сон (87,5%), потливость (79,1%), разбитость и головные боли по утрам (75,0%), дневную сонливость (83,3%), раздражительность (79,1%), снижение трудоспособности и хроническую усталость (83,3%).

Подобранную до лечебного уровня CiPAP терапию получали больные ОГ. В результате лечения произошло статистически достоверное снижение обструктивных апноэ с 16,7 до 3,2 и обструктивных гипопноэ с 14,3 до 2,4. Одновременно с этим у больных улучшился сон, исчезла дневная сонливость.

Проводимая по поводу СОАС СiРАР - терапия у пациентов с МС привела к нормализации суточного профиля АД. В ОГ произошло снижение общего холестерина с 6,88+0,23 до 5,12+0,14 ммоль/л, снижение глюкозы крови с 7,2±1,22 до 5,9±0,92 ммоль/л. Масса тела в среднем по группе снизилась на 5,5±2,24 кг, ИМТ - с 29,3+2,4 до 26,6+2,2 кг/м2. Улучшение углеводного обмена, вероятно, связано с умеренным снижением массы тела, уменьшением продукции глюкозы печенью, возрастанием секреции инсулина и улучшением чувствительности к инсулину. В контрольной группе положительная динамика показателей липидного и углеводного обменов была менее выражена. В КГ масса тела снизилась на 2,4±1,4 кг, ИМТ с 29,8±2,1 до 27,8±1,9 кг/м2. В ходе реабилитации у больных ОГ согласно теста САН самочувствие улучшилось - на 16,7% (до лечения - 47,9+1,1 балл, после лечения 55,9+1,3 балла, p<0,05), активность на 20,1% (с 46,3+1,3 балл до 55,6+1,2 балл, p<0,05), настроение на 26,8% (с 44,3+1,3 балл до 56,3+1,1 балл, (p<0,05).

Комплексная реабилитация с применением СiРАР - терапии оказала благоприятное влияние на показатели толерантности к физической нагрузке. Мощность пороговой нагрузки возросла в ОГ с 90,8±5,2, Вт до 106,5±5,8 (р<0,05). В контрольной группе прирост мощности пороговой нагрузки составил с 90,1±6,7 Вт до 96,3±8,7 Вт (р>0,05). Более выраженный прирост мощности пороговой нагрузки у больных основной группы, вероятно, связан с большим снижением массы тела, чем в контрольной группе больных.

Таким образом, оптимизированная комплексная программа медицинской реабилитации больных ИБС после операции КШ с помощью СiРАР - терапии позволяет улучшить клинический прогноз при СОАС и повысить качество жизни у этой категории больных.

Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ на санаторном этапе

Реабилитация больного в санаторных условиях носит комплексный характер. В ней применяются взаимосвязанные мероприятия медицинского, физического и психологического аспектов реабилитации. Особенности санаторного этапа определяются тем, что, во-первых, местные последствия и осложнения операционной травмы к этому времени практически купированы. Во-вторых, возросшие физические возможности больных позволяют значительно интенсифицировать нагрузочность физических тренировок и разнообразить их. В-третьих, резко возрастает использование физических лечебных факторов, в первую очередь естественных - курортных, а также преформированных - аппаратных. В четвертых, комфорт, эстетические условия и эмоциональное воздействие курорта, рациональная организация отдыха как фона лечения, осознание успешного хода выздоровления создают заряд оптимизма как основу психологической реабилитации в санаторных условиях.

На санаторном этапе в результате реабилитации больных ИБС после КШ в большинстве случаев купируются послеоперационные осложнения и формируется благоприятное клинико-психологическое состояние. Наряду с этим в 32,8% случаях у больных выявляются метеореакции, сопровождающиеся ухудшениями показателей центральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы.

Медицинская реабилитация по обычно применяемой в санатории программе включала: климатодвигательный режим I, II, III, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационный рубец грудины, магнитотерапию на нижние кнечности), сухие углекислые ванны, массаж шейно-грудного отдела позвоночника, медикаментозную терапию (дезагреганты, в-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям.

По данным Ю.В. Мандрыкина (2003), среднее месячное значение давления воздуха в Московском регионе колеблется от 1006,0±17,86 в январе, до 994,9±11,4 мбар в октябре. Учитывая данные литературы о том, что перепады межсуточных колебаний атмосферного давления, превышающих ±8,5 мбар, способны вызывать метеопатические реакции у метеочувствительных больных нами обследовано 59 больных ИБС после КШ, у которых ранее отмечалась метеочувствительность.

С целью коррекции метеочувствительности больных нами применены импульсные баротренировки в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления у 41 больного ИБС, поступившего на санаторный этап реабилитации на 30-40 (38,3+3,7) сутки после операции КШ. Контрольную группу составили 18 больных, не участвующих в тренировках. Все больные мужского пола в возрасте от 48 до 57 (52,4+5,4) лет. Группы были сопоставимы по возрасту, степени поражения миокарда, объему оперативного вмешательства, сопутствующим заболеваниям, характеру медикаментозного лечения.

Для лечения и профилактики метеолабильности у больных ИБС после КШ, нами применялся способ предложенный О.Я. Боксером (патент РФ №2061452, 1996), с помощью метеобароустановки, в основе работы которой лежит искусственно вызванный перепад межсуточного атмосферного давления. Колебания давления в боксе происходят в диапазоне +10,0 мм рт. ст. Такие колебания соответствуют резким межсуточным колебаниям атмосферного давления. Время пребывания пациента в одной из двух прямо противоположных фаз (компрессия-декомпрессия) - 3 мин. Общая продолжительность процедуры - 30 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

У большинства больных длительность метеореакций составляла от 1 до 3 дней, по степени тяжести проявлений (согласно классификации В.Ф. Овчаровой и соавт., 1974) в у 30 (50,8%) отмечались реакции легкой степени, средней у 19 (32,2%). Метеопатические реакции в форме обострения заболевания и сосудистых кризов в анамнезе и относящихся к тяжелой степени отмечены у 10 (16,9%) больных.

Клинические и объективные данные свидетельствовали, что у метеочувствительных больных в период метеореакции отмечались не только субъективное ухудшения самочувствия, но и изменения показателей центральной гемодинамики, нарушения ритма и изменения в психоэмоциональной сфере.

Применение в комплексе реабилитационных мероприятий больных, перенесших КШ, ИБТ оказало существенное воздействие на ТФН (увеличение до 105,8±3,6 Вт в ОГ и 95,4±2,3 Вт в КГ, р<0,01), объёма выполненной работы (3557,8±144,7 кгм/мин и 3198,4±135,4 кгм/мин, (р<0,05), показатели «двойного произведения», хронотропного и инотропного индексов указывали на уменьшение потребности миокарда в кислороде в ответ на дозируемую нагрузку баровоздействием. Снижение систолического артериального давления у больных с сопутствующей гипертонической болезнью под влиянием ИБТ произошло с 146,3±8,42 до 122,3±8,4 мм рт. ст. (р<0,05), диастолического с 91,4±3,8 до 82,2±2,8 мм рт. ст. (р<0,05), что свидетельствует о стабилизации гемодинамики и повышении переносимости физических нагрузок. По сравнению с КГ больных статистически достоверно снизилась ЧСС, уменьшилась мощность медленных волн и увеличилась мощность дыхательных волн, снизился индекс централизации и индекс напряжения Баевского.

Следует отметить, что курс ИБТ оказал благоприятное влияние и на психологическое состояние больных. Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ в ОГ с 40,7±4,34 до 38,541,42 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с -4,40,75 до - 3,1±0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В КГ изменения психосоматического состояния имели лишь тенденцию к улучшению.

Таким образом, комплексная программа медицинской реабилитации на санаторном этапе с применением импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления, у больных ИБС, перенесших КШ, способствует снижению частоты и тяжести проявлений метеореакций, улучшению клинико-психологического состояния, повышению реабилитационного эффекта, что в конечном итоге, приводит к улучшению качества жизни.

Медицинская реабилитации больных ИБС после операции КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе

Каждый больной ИБС, перенесший КШ, после выписки из стационара нуждается в тщательном наблюдении кардиолога, под контролем которого осуществляются профилактические мероприятия, направленные на предупреждение тромбоза шунтов, прогрессирования заболевания, его обострения и развитию осложнений.

Основными аспектами реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе являются физический, психологический, медицинский и профессиональный.

Программа физических тренировок (ФТ) у больных ИБС после КШ на амбулаторно-поликлиническом этапе состояла из индивидуально подобранных занятий дозированной ходьбы и велотренировок.

Психологическая реабилитация больных ИБС, перенесших КШ, имеет не меньшее значение, чем физическая. Длительно и тяжело протекающее заболевание сердца, ожидание сложной операции и само вмешательство накладывают глубокий отпечаток на психическое состояние пациентов. Для коррекции психологических нарушений нами применялись приемы рациональной психотерапии, занятия аутогенной терапии и обучение в Школе коронарных больных.

Мы приняли участие, и, результаты исследований находившихся под нашим наблюдением 40 больных после КШ вошли в Российское кооперативное исследование «Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений» (Москва, 2002 г.). Эффективность лечения оценивали по результатам клинического, инструментального и биохимического исследований в течение первого года наблюдения. Все больные получали стандартную медикаментозную терапию по показаниям. В комплекс реабилитационных мероприятий больных ОГ (n=25) входили занятия на велоэргометре по 30 мин 3-4 раза в неделю. Результаты исследований сравнивали с КГ (n=15) не получавших этот вид физических тренировок. Первичное обследование больных и включение в группы проводилось на 40-60 (в среднем 56+4,2) сутки после операции. Все больные мужского пола в возрасте от 32 до 65 лет (средний возраст 48,6+3,4 лет).

При применении ранних ФТ у больных в течение 1 года наблюдались достоверное снижение АД, уменьшение размеров левого желудочка (ЛЖ) и левого предсердия, увеличение фракции выброса, увеличение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижение массы тела, частоты приступов стенокардии.

Результаты исследования свидетельствуют, что курс лечения больных с применением ФТ, по сравнению с КГ, приводил к достоверному повышению пороговой мощности с 81,4+3,3 до 142,8+3,2 Вт (p0,05), с 81,7+4,3 до 96,6+5,5 Вт (p>0,05) и объема выполненной работы с 2397,7+84,3 до 3912,8+82,4 Кгм (p0,05), и с 2293,3+87,8 до 3102,6+74,5 Кгм (p>0,05) в ОГ и в КГ соответственно. У больных ОГ через год было отмечено достоверное увеличение уровня ХС ЛПВП с 0,83+0,19 до 1,12±0,24 ммоль/л (p0,05), и снижение уровня ХС ЛПНП с 3,82+0,22 до 3,23+0,24 ммоль/л (p0,05).

ФТ оказали благоприятное воздействие и на психологический статус пациентов. В результате лечения у больных основной группы произошло достоверное уменьшение показателей по 1,2,3,7 шкалам, что свидетельствует о улучшении психологического статуса, выражающееся в уменьшении невротических расстройств и тревожности.

Данные теста Спилбергера - Ханина свидетельствовали о снижении реактивной тревожности с 44,241,73 до 38,541,44 баллов (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. В контрольной группе результаты психологического тестирования больных до и после лечения не выявили изменений психологического статуса. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов основной группы выявлено его повышение с - 5,3±0,56 до -2,1± 0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. В контрольной группе показатель качества жизни изменился с - 5,2±0,63 до -3,7±0,57 (р>0,05), что соответствует низкому качеству жизни больных.

В ОГ также достоверно уменьшились индекс массы тела (ИМТ) на 1,9% и частота приступов стенокардии на 0,9%, в КГ - 0,9% и 0,3% соответственно.

Таким образом, программа ФТ с применением велотренировок достаточно эффективна и может быть применена в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения у больных, перенесших КШ, как метод вторичной профилактики ИБС.

Одним из показателей эффективности работы Школы коронарного больного является точное выполнение пациентом назначенного врачом лечебного комплекса. Так, если до обучения в Школе регулярно принимали рекомендованные препараты 89,0% пациентов, а принимали эти средства в рекомендованной дозе лишь 32,0% больных, то после обучения эти показатели возросли до 96,0% и 76,0% соответственно. Если до начала обучения выполняли советы врачей по соблюдению диеты 40,0% кардиохирургических больных, а по занятиям физическими упражнениями - 20,0%, то после обучения в Школе стали соблюдать гиполипидемическую диету 56,0% пациентов и регулярно делать физические тренировки 64,0%. В ОГ после операции к выполнению профессиональных обязанностей вернулись 20 (80,0%) больных, в контрольной - 6 (54,5%). Суммарный показатель качества жизни у работающих был лучше (- 2,7±0,4), чем у неработающих (- 3,8±0,3; р< 0,05).

Следовательно, предложенная программа обучения больных ИБС, после операции КШ, на амбулаторно-поликлиническом этапе показала свою высокую эффективность, так у большинства больных повысилась приверженность к выполнению врачебных назначений, позитивно изменился образ жизни. Полученные результаты свидетельствуют о важности использования образовательной программы в качестве самостоятельного фактора реабилитации оперированных больных.

Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС после КШ

Под нашим наблюдением и обследовании во время повторных госпитализаций, а также путём анкетирования находилось 157 (31,9%) больных через 6 мес. после КШ, через год - 112 (22,5%), 5 лет - 98 (19,7%), 10 лет - 82 (16,5%) пациента соответственно. Специально разработанные анкеты заполнялись при опросе респондентов по телефону и во время очередных госпитализаций.

При опросе изучались продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, соблюдение диеты, рекомендаций по двигательной активности, приём медикаментозных средств, госпитализации по поводу обострения ИБС, толерантность к физической нагрузке, возвращение к трудовой деятельности.

Сравнительная оценка результата операции по данным анкетирования больных ИБС после операции КШ представлена на рис. 4.

Среди опрошенных на стационарном лечении после операции по поводу обострения ИБС находилось через 6 мес. - 2 (1,27%), через год - 7 (6,25%), через 5 - 15 (15,3%), через 10 - 25 (30,5%) пациента соответственно. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов, длительность заболевания, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, перенесённый инфаркт миокарда, количество пораженных КА.

Толерантность к физической нагрузке на уровне I-II ФК через 10 лет отмечена у 64 (78,0%) пациентов, 51 (62,2%) пациент отметил хороший эффект операции.

Возвращаемость к прежней трудовой деятельности, среди работающих до операции, составила через 6 мес. - 132 (84,0%), через год - 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно.

Средний возраст вернувшихся к труду составил 45,9+2,7 года. Ведущими мотивами отказа от трудовой деятельности являлись ссылки на плохое самочувствие, опасения, что работа может плохо отразиться на состоянии здоровья, нежелание и отсутствие возможности для переквалификации.

Анализ мотивов, определяющих возобновление служебной деятельности после операции, свидетельствовал о том, что у всех больных на первом месте оказались мотивы, свидетельствующие о потребности в реализации творческих возможностей (58,5%); на втором - мотив материальной заинтересованности (32,2%); на третьем месте - это рекомендации врачей, родственников и др. (9,3%).

Таким образом, с учётом ретроспективной оценки собственного состояния здоровья пациентами ИБС после КШ, данных анкетирования, можно сделать вывод о том, что целенаправленное применение методов физической реабилитации, психологической коррекции, мероприятий направленных на коррекцию факторов риска дает хороший клинический эффект и стабильные отдаленные результаты.

При оценке экономической эффективности медицинской реабилитации рассчитывались реальные затраты на обследование, лечение и пребывание больного на раннем (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского), позднем госпитальном (6 ЦВКГ-реабилитационный госпиталь) и санаторном (ЦВКС «Архангельское») этапах лечения с учетом прямых медицинских затрат, включавших в себя: заработную плату медицинских работников, амортизацию оборудования и здания, коммунальные платежи, реальную стоимость реактивов и расходных материалов, лекарственной терапии.

С целью сравнительного изучения экономической эффективности реабилитационных программ, обоснования системного подхода к выбору объёма и места проведения восстановительного лечения больных ИБС после КШ, обследовано 57 пациентов прошедших этапную медицинскую реабилитацию. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по основным клинико-функциональным и психологическим характеристикам.

В первую группу вошли 27 пациентов, прошедший реабилитацию на ранним госпитальном и санаторном этапе. Вторая группа состояла из 30 больных, прошедших восстановительное лечение на раннем госпитальном-поздним госпитальном и санаторном этапе реабилитации. Длительность лечения больных 1 группы составила 38,7 ± 4,7 дня, 2 группы 62,4 ± 5,3 дней.

Программы реабилитации на позднем госпитальном и санаторном этапе реабилитации были сопоставимы по характеру и объему реабилитационных мероприятий, что для многих пациентов явилось дополнительным этапом, увеличивающим общую длительность лечения, без существенного влияния на конечный результат, что указывает на неоправданность направления части больных на санаторный этап реабилитации и дополнительные необоснованные экономические затраты.

Оценка результатов лечения проведена на завершающем этапе реабилитации в санатории, что позволило охватить весь стационарный период лечения и, таким образом, оценить достигнутый уровень здоровья.

По данным анкетирования, через 3 месяца к трудовой деятельности приступили 24 (88,8%) пациента из 1 группы и 25 (83,3%) из 2 группы. 8 человек (14,0%) не вернувшихся к труду, были старше 60 лет и имели инвалидность до операции КШ.

Следовательно, при одинаковой эффективности двух моделей реабилитации больных ИБС, перенесших КШ с неосложнённым течением послеоперационного периода восстановительное лечение должно проходить по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этап и четырёхэтапной: ранний госпитальный - поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этап при наличии послеоперационных осложнений или психофизиологических изменений. Оптимизация системы реабилитации за счет дифференциации этапов реабилитации (реабилитационный центр или санаторий) позволит снизить экономические затраты в 1,75 раза. Сокращение продолжительности лечения, вероятно, повысит рентабельность КШ.

Таким образом, проведение этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ, с выделением ведущего клинико-функционального синдрома, включение в реабилитационные программы современных медицинских технологий: велотренировок, воздушно-озоновых ванн, биоакустической психокоррекции, образовательной программы, лечение метеолабильных реакций и синдрома ночного апноэ позволяет усовершенствовать существующую систему лечения, повысить качество жизни и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных.

Выводы

1. Комплексный анализ клинико-функционального состояния организма, психофизиологического статуса и клинико-патогенетического варианта течения ИБС у больных после КШ в послеоперационном периоде позволяет выделить следующие ведущие синдромы: кардиальный в 64,4%, респираторный - 51,5%, психопатологический - 77,9%, гиперкоагуляционный - 64,8%, гипоксический - 67,5%, микроциркуляторных нарушений - 72,7%, гиподинамический - 75,5%, анемический - 80%, метаболических нарушений - 13,9% и их сочетание - в 69,2% случаях. На позднем госпитальном этапе реабилитации больных ИБС после КШ послеоперационный период в 27,8% случаях протекает без осложнений, отсутствия метаболических нарушений, что обеспечивает высокий реабилитационный потенциал пациентов. Улучшение клинического состояния у этих больных происходит на позднем госпитальном этапе реабилитации при применении базовой программы реабилитации, больные могут сразу переводится на амбулаторно-поликлинический этап с проведением мероприятий вторичной профилактики ИБС. В 72,2% случаях у оперированных больных имеются выраженные послеоперационные осложнения, которые сохраняются в 19,5% случаях по завершении лечения на позднем госпитальном этапе. Реабилитация больных с послеоперационными осложнениями должна проводится последовательно на раннем госпитальном - позднем госпитальном - санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах.

2. В результате медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования без целенаправленного воздействия, на преобладающий синдром является недостаточно эффективной, в связи с сохранением остаточных послеоперационных синдромов, что вызывает необходимость разработки программ основанных на синдромно-патогенетических и клинико-функциональных принципах.

3. Включение в программу реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования при кардиореспираторном синдроме кардиотренировок приводит к уменьшению и ликвидации проявлений дыхательной и сердечной недостаточности. Патогенетически обоснованное при сочетанных гиперкоагуляционном, гипоксическом и микроциркуляторном синдромах назначение воздушно-озоновых ванн приводит к улучшению транспорта кислорода, повышению парциального давления в капиллярной крови, улучшению микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови. Применение биоакустической психокоррекции и занятие больных в Школе коронарного больного при наличии психопатологического синдрома приводит к улучшению психологического статуса и повышению приверженности больного к лечению.

4. Синдром обструктивного апноэ / гипопноэ во сне (СОАС) выявляется у трети больных ИБС после коронарного шунтирования имеющих метаболические нарушения. Сочетание СОАС с метаболическим синдромом (МС) является взаимоотягощающим состояниям, что приводит к отягощению течения ИБС и способствуют развитию сердечной недостаточности. СОАС и МС являются самостоятельными прогностически неблагоприятным факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Применение оптимизированной реабилитационной программы с созданием постоянного положительного давления на вдохе в верхних дыхательных путях (СiРАР - терапия) является эффективным способом лечения больных с СОАС и обеспечивает эффективность лечения.

5. На санаторном этапе в результате реабилитации в 32,8% случаях у больных выявляются метеопатические реакции, сопровождающиеся ухудшениями показателей центральной гемодинамики и психоэмоциональной сферы. Программа медицинской реабилитации с применением импульсных баротренировок в режиме межсуточных колебаний атмосферного давления, у больных ИБС, перенесших КШ, способствует снижению частоты и тяжести проявлений метеопатических реакций, улучшению клинико-психологического состояния, что в конечном итоге, приводит к повышению эффективности реабилитации и улучшению качества жизни пациентов.

6. Продолжение восстановительного лечения ИБС после операции коронарного шунтирования на амбулаторно-поликлиническом этапе является обязательным для всех оперированных больных. Программа медицинской реабилитации больных с применением физических тренировок и занятий в Школе коронарного больного является высокоэффективной и способствует закреплению результатов предшествующих этапов. Оптимизирована программа реабилитации является методом вторичной профилактики ИБС у больных после коронарного шунтирования.

7. Оценка клинико-функционального состояния больных ИБС после коронарного шунтирования по завершении этапной медицинской реабилитации позволяет заключить, что в 84,9% случаях больные достигают физического уровня, достаточного для возврата к трудовой деятельности. Вернулись к прежней трудовой деятельности через 6 месяцев - 132 (84,0), через год - 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно.

8. Применение оптимизированной этапной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ основанной на клинико-функциональном и синдромно-патогенетическом подходах к построению реабилитационных программ с выделением ведущих послеоперационных синдромов обеспечивает стабильные отдалённые результаты, повышает качество жизни больных ИБС после КШ и скорейший возврат к трудовой деятельности. Оптимизация системы реабилитации за счет дифференциации этапов восстановительного лечения (ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этапы или ранний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этапы) у этой категории больных позволяет снизить экономические затраты в 1,75 раза.

Практические рекомендации

1. Построение дифференцированных и индивидуализированных реабилитационных программ больных ИБС после коронарного шунтирования должно исходить из синдромно-патогенетического анализа послеоперационного периода у конкретного больного и его клинико-функциональных особенностей.

2. Для повышения эффективности медицинской реабилитации больных ИБС после операции коронарного шунтирования при выявлении ведущего кардиореспираторного синдрома базовую программу реабилитации необходимо дополнять велотренировками продолжительностью 30 мин. ежедневно 5 раз в неделю, на курс 12-15 тренировок и ежедневной дыхательной гимнастикой в кабинете респираторных тренировок.

3. Медицинскую реабилитацию больных после коронарного шунтирования при сочетании гиперкоагуляционного, гипоксического и микроциркуляторного синдрома необходимо проводить с применением воздушно-озоновых ванн с концентрацией озона 8-10 мг/л в озонированной воде при температуре воздушно-озоновой смеси 36 градусов, ежедневно, продолжительностью 20 мин., на курс лечения - 10 процедур.

4. Восстановительное лечение больных ИБС после коронарного шунтирования с метаболическим синдромом должно быть направлено на изменение образа жизни с целью коррекции массы тела, повышение физической активности, медикаментозной коррекции гиперлипидемии, гипергликемии, артериальной гипертонии. У оперированных больных с метаболическим синдромом необходимо проводить сбор сомнологического анамнеза с проведением полисомнографии. При выявлении СОАС в комплексную программу медицинской реабилитации больных необходимо включать СiРАР - терапию.

5. Коррекцию психофизиологического состояния у больных ИБС после коронарного шунтирования с ведущим психопатологическим синдромом необходимо проводить с помощью методики биоакустической психокоррекции, включенной в комплексную программу медицинской реабилитации, на курс 8 - 10 процедур, через день, продолжительностью 30 мин и обучением больных в Школе коронарного больного.

6. Комплексная программа медицинской реабилитации метеолабильных больных ИБС после коронарного шунтирования должна проводится с применением импульсных баротренировок в боксе обеспечивающим колебания давления в диапазоне ± 10,0 мм рт. ст. Время пребывания пациента в одной из двух прямо противоположных фаз (компрессия-декомпрессия) - 3 мин. Общая продолжительность процедуры - 30 мин, курс лечения включает 12 ежедневных процедур.

7. Для выбора трёх или четырёх этапной модели медицинской реабилитации больных ИБС после коронарного шунтировании необходимо оценить реабилитационные возможности оперированного, выявить ведущие послеоперационные синдромы, наличие и тяжесть основного и сопутствующих заболеваний.

При неосложнённым течении послеоперационного периода медицинскую реабилитацию необходимо проводить по трёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный - амбулаторно-поликлинический этап. При наличии послеоперационных осложнений или психофизиологических изменений восстановительное лечение необходимо проводить по четырёхэтапной системе: ранний госпитальный - поздний госпитальный - санаторный - амбулаторно-поликлинический этап.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования на этапах стационар-санаторий-поликлиника // Метод. реком. ГВМУ МО РФ. - М., 1998. -106 С (соавт. В.М. Клюжев, П.В. Ипатов, Э.А. Вирс, Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков, Р.А. Дмуховский, С.А. Нечипорук, Ю.В. Гринюшин).

Современные аспекты реабилитации больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы медицинской реабилитации /Сборник научных трудов 6 ЦВКГ и Кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения ГИУВ МО РФ. - М., 1998. Т.3. - С. 61-63 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко, А.А. Будко).

Использование эндоваскулярного лазерного облучения крови на госпитальном этапе реабилитации в комплексном лечении больных ИБС, перенесших АКШ // Тез.ст. науч. практ. конф «Архангельское». М., 1999. - С. 61-62 (соавт. А.М. Щегольков, В.П. Ярошенко, В.Ю. Тогобицкий).

Респираторная реабилитация больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) // 8 национальный конгресс по болезням органов дыхания /Сборник - резюме. - М., 22-24 октября 1998. - С. 410 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко).

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, с учётом состояния кардиореспираторной системы // Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи /Тезисы докладов научной конференции Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского. - Красногорск, 1998. - С. 286-287 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко, И.Б. Слюсар, Р.А. Дмуховский).

Оптимизация построения реабилитационной программы больных ИБС перенесших операцию АКШ на госпитальном этапе реабилитации // Совр.подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей /Сб. тез. 1 Международн.конг. 29-30.11.99 г., М., - С. 140-141 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, А.А. Будко).

Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ИБС после операции АКШ на госпитальном этапе // Там же. - С. 142 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко).

Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) // Акт.пробл. клин. и проф. медицины /Сб.ст. научн. конф. Артериальная гипертония у женщин, современные проблемы. М., - 2000. - С. 282-283 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин).

Реабилитация больных ИБС после операции АКШ в условиях специализированного отделения реабилитационного центра // Там же. - С. 283-289 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин).

Оценка эффективности изосорбид-5-мононитрата у больных ИБС, резистентных к терапии изосорбидом динитратом // Клиническая медицина. - М., №5. - С. 51-53. (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин).

Оптимизация кардиореспираторной реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии, IV Российская научн. конф. с международным участием. М., 2001. - С. 99-100 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.С. Аграненко).

Применение лазеротерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Там же. - С. 113 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин).

Особенности реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в условиях реабилитационного центра // Реабилитация больных в санатории после кардиохирургических операций: достижения и перспективы /Избранные статьи и доклады по актуальным вопросам реабилитации больных после операций на сердце, аорте и её ветвях. ЦВКС «Архангельское», М., 2001. - С. 124-125 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко, А.С. Радченко).

Психологический аспект в реабилитации больных ИБС перенесших операцию АКШ // Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 4. /Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. М., 2001. - С. 70 (соавт. В.С. Аграненко).

Дыхательная кинезотерапия в реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Там же. - С. 70 (соавт. В.С. Аграненко).

Влияние изосорбид-5-мононитрата (Моно Мака) на кардиореспираторную систему больных ИБС с ранней постинфарктной стенокардией в ходе реабилитационного лечения // Международный медицинский журнал. IMJ. М., 2002, №1. - С. 17-19 (соавт. В.С. Аграненко).

Клинический опыт применения ингибиторов АПФ в лечении больных после операции АКШ // 9 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» / Тезисы докладов. М., 8-12 апреля 2002 г. - С. 525-526 (соавт. А.М. Щегольков, С.А. Белякин, В.С. Аграненко).

Клиническое проявление и патогенез аритмического синдрома у кардиохирургических больных // 5 Международная конференция Современные технологии восстановительной медицины. АСВОМЕД 2002. /Труды конференции. Сочи. ЦВКС им. Ф.Э. Дзержинского. 11-15 мая. 2002. - С. 243 - 244 (соавт. В.А. Косов, А.М. Щегольков, В.В. Пирогова).

Применение гелий-неоновой эндовазальной лазеротерапии в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Оптимизация санаторно-курортного лечения больных пожилого и старческого возраста /Тезисы статей к научно-практической конференции. М., ГВМУ, Марфинский ЦВКС. 2002 г. - С. 54-56 (соавт. А.М. Щегольков, С.А. Белякин, В.С. Аграненко).

Комплексная кардиореспираторная реабилитация больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования в условиях специализированного реабилитационного центра // Достижения и перспективы санаторно-курортного лечения в Вооружённых Силах РФ /Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военной курортологии. М., ГВМУ. 2002 г. - С. 168-170 (соавт. А.М. Щегольков, В.С. Аграненко).

Состояние показателей красной крови у больных, перенесших кардиохирургические операции // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания /Сборник резюме. Журнал пульмонология. Приложение. М., 11-15 ноября 2002 г. - С. 425 (LX.42) (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, А.А. Анучкин).

Коррекция дыхательных нарушений - необходимый компонент медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. - М. - №2. 2002. - С. 32-36 (соавт. А.М. Щегольков, Л.М. Клячкин, В.П. Ярошенко).

Фитотерапия в комплексной программе реабилитации больных ИБС после операции АКШ // Современные проблемы медицинской реабилитации военнослужащих с заболеваниями внутренних органов /Сборник научных трудов, посвященный 13-летию 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ. - М., 2003. - С. 167-169 (соавт. С.Ю. Мандрыкин, Н.А. Гущина, И.В. Войлошникова).

Суггестивная психотерапия в комплексной реабилитации больных перенесших операцию АКШ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии / V Российская научн. конф. с международным участием. М., 13-15 мая 2003. - С. 108-109 (соавт. А.М. Щегольков, М.Д. Дыбов, С.Ю. Мандрыкин).

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены