Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Значение нарушений внутрисосудистого компонента микроциркуляции в патогенезе хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и в динамике лечения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Изменения микроциркуляции занимают одно из ведущих мест в нарушениях гемостаза организма человека (Чернух А.М., Александров П.А., Алексеев О.В., 1975; Киричук В.Ф., 2002, 2005). Роль гемореологических расстройств хорошо известна в патогенезе микроциркуляторных нарушений (Schmid-Schonbein H., 1988). В то же время в зоне микроциркуляции тесным образом проявляется связь процессов свертывания крови с ее реологическими свойствами (Кондратьев А.С., Михайлова И.А., Петрищев Н.Н., 1990). Явления внутрисосудистой гемокоагуляции сочетаются с нарушениями гемореологии и микроциркуляции, причем изменения этих систем происходят синхронно и тесно связаны между собой (Мосов В.А., Савенков М.П., 1985; Павловский Д.П., 1989; Воложин А.И. и соавт., 2000).

Понимание этих механизмов позволяет более полно оценить патогенетические механизмы развития сосудистой патологии, оптимизировать терапию больных с учетом конкретного заболевания или синдрома, снизить частоту тромбоэмболических осложнений (Ройтман Е.В., 2003). Несмотря на большой интерес к изучению болезней пародонта, их патогенез до сих пор остается недостаточно изученным. Среди них особое место занимают заболевания воспалительного характера, прежде всего, хронический генерализованный пародонтит (ХГП) (Иванов В.С. и соавт., 1998; Грудянов А.И. и соавт., 2001), который нередко сочетается с патологией внутренних органов (Горбачева И.А. и соавт., 2001; Данилова Т.О. и соавт., 2001; Уразова Р.С., и соавт., 2001).

У больных хроническим пародонтитом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), отмечены нарушения в системе микроциркуляции (Кречина Е.К., 1996; Рисованный С.И., 2001). В микроциркуляторном русле пародонта методом реопародонтографии выявлены снижение показателя тонуса сосудов, индексов периферического сопротивления и эластичности сосудов (Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001; Камилов Х.П., 2002), развитие сладж-синдрома.

В то же время у больных ХГП и его сочетанием с заболеваниями ЖКТ в патогенезе микроциркуляторных расстройств не установлены роль функциональной активности тромбоцитов, антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки, их взаимосвязь с нарушениями в коагуляционном звене системы гемостаза, компонентами системы фибринолиза, значение реологических свойств крови как внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции в патогенезе заболевания. Нет данных о зависимости между ХГП, тяжестью патологии ЖКТ, стадиями, нозологическими формами заболевания и нарушением микроциркуляции. По-видимому, ХГП может являться одним из проявлений патологии ЖКТ. Все вышесказанное является обоснованием актуальности изучения взаимосвязи ХГП на фоне заболеваний ЖКТ и поисков более эффективных методов патогенетического лечения.

КВЧ-терапия эффективно применяется в качестве лечебной процедуры при различных заболеваниях, таких как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, в комплексном лечении геморрагических инсультов и др. (Пославский М.В.и соавт., 1999). Электромагнитные колебания миллиметрового диапазона (КВЧ) обладают противовоспалительным, эпителизирующим эффектом (Шапошников Ю.Г и соавт., 1999). КВЧ-волны влияют на систему гемостаза и эффективно применяются при коррекции ее нарушений (Киричук В.Ф. и соавт., 1999). Вместе с тем имеются лишь единичные работы, в которых описывается опыт применения КВЧ-терапии в стоматологической практике (Киричук В.Ф.и соавт., 2003; Апальков И.П., 2004). В последние годы опубликовано большое число работ, в которых показана эффективность применения КВЧ-терапии для коррекции состояния микроциркуляторного русла. Применение этого метода в комплексной терапии пародонтита не проводилось, что является актуальной проблемой общей патофизиологии и патофизиологии стоматологических заболеваний.

Цель исследования: Раскрыть роль нарушений внутрисосудистого звена микроциркуляции: функциональной активности тромбоцитов и антитромбогенной способности эндотелия сосудов, коагуляционного звена гемостаза, компонентов системы фибринолиза и реологических свойств крови в патогенезе хронического генерплизованного пародонтита. Разработать методологические основы применения миллиметровых волн крайне высокой частоты для коррекций нарушений в системе микроциркуляции в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

Задачи:

Определить общие звенья расстройств микроциркуляции в патогенезе развития хронического генерализованного пародонтита при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Выявить механизмы нарушений в микроциркуляторном звене системы гемостаза и их зависимость от течения хронического генерализованного пародонтита.

Оценить наиболее значимые изменения коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Изучить зависимость изменений в коагуляционном звене системы гемостаза и в показателях системы фибринолиза от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита.

Установить взаимосвязь между реологическими свойствами крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом и его клиническим течением.

Выявить изменения функциональной способности тромбоцитов, характерные для заболеваний желудочно-кишечного тракта и хронического генерализованного пародонтита.

Раскрыть закономерности изменения коагуляционного звена системы гемостаза у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Описать изменения системы фибринолиза у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Оценить изменения реологических свойств крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Определить, при каких заболеваниях желудочно-кишечного тракта у больных хроническим генерализованным пародонтитом наиболее выражены изменения в различных звеньях системы гемостаза.

Применить КВЧ-терапевтическое воздействие на биологически активные точки лица в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита, протекающем в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта.

Составить схему патогенеза воспалительной патологии пародонта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, включая механизм применения КВЧ-терапевтического воздействия в комплексном лечении.

Научная новизна

В работе впервые показано, что нарушения микроциркуляции у больных ХГП в сочетании с заболеваниями ЖКТ в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза возникают за счет процессов активации и агрегации тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия, в коагуляционном звене - за счет активации плазменных факторов свертывания крови - усиления образования кровяной и тканевой протромбиназы, снижения активности антитромбина III, в системе фибринолиза - за счет активации фермента плазмина, активаторов плазминогена, снижения в крови активности циркулирующих антиплазминов и повышения концентрации растворимых фибринмономерных комплексов.

Новыми являются данные о том, что степень нарушений гемостаза зависит от тяжести ХГП: с увеличением тяжести заболевания усиливаются процессы активации и агрегации тромбоцитов, снижаются антиагрегационная, антикоагулянтная и фибринолитическая способности эндотелия. При легкой степени ХГП усилены спонтанный и Хагеман-зависимый фибринолизы, а при более тяжелых формах эти нарушения протекают по типу коагулопатии потребления плазменных факторов свертывания крови. В зависимости от тяжести заболевания повышается вязкость крови и усиливается агрегация эритроцитов.

Впервые установлено, что сочетание ХГП с заболеваниями ЖКТ приводит к еще более выраженным изменениям в системе гемостаза: возрастает функциональная активность тромбоцитов, усиливается их способность к активации и агрегации, изменяется динамическая функция эритроцитов, падает антитромбогенная активность сосудистой стенки, снижается секреция ею в кровоток естественных антиагрегантов (антитромбина III, тканевого активатора плазминогена). В крови появляются растворимые фибрин-мономерные комплексы; кровяная протромбиназа формируется в основном по внутреннему механизму; возникает дефицит фибриногена, антитромбинов. Нарушения в реологии крови и в системе фибринолиза при сочетанном протекании заболеваний ЖКТ аналогичны, но более выражены. Особенно выражены нарушения в системе гемостаза у больных ХГП при острых, длительнотекущих, сопровождающихся значительными деструктивными изменениями и высокой степенью обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки ЖКТ.

Практическая ценность

Результаты, полученные в ходе проведенного обследования, дополнили сведения о патогенезе ХГП, в частности, одного из наиболее значимых его аспектов - нарушения мироциркуляции изменений коагуляции и фибринолиза, об обших механизмах нарушений гемостаза при ХГП и заболеваниях ЖКТ, а также об их взаимном влиянии. Это позволит рациональнее подходить к лечению и тех, и других заболеваний, в зависимости от особенности каждого, а учитывая общие механизмы патогенеза, лечить пациента комплексно.

Применение в качестве дополнительного к традиционному лечению КВЧ-воздействия на биологически активные точки кожи лица быстрее в послеоперационном периоде приводит к выздоровлению пациента при ХГП, оказывая лечебное воздействие и на заболевание ЖКТ, что подтверждается показателями системы гемостаза.

В комплекс обследования больных ХГП и с заболеваниями ЖКТ, особенно при обострениях и тяжелом течении заболеваний, необходимо включать определение основных показателей системы гемостаза. Такими показателями должны быть:

1. Агрегационная способность тромбоцитов.

2. Время свертывания крови.

3. Суммарная фибринолитическая активность крови.

4. Наличие растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в крови.

Положения, выносимые на защиту

У больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта снижена функциональная активность микроциркуляторного звена системы гемостаза, обусловленная падением процессов активации и агрегации тромбоцитов и снижением антиагрегационной, антикоагулянтной, фибринолитической способностей эндотелия сосудов.

Коагуляционное звено системы гемостаза и фибринолиз изменены при хроническом генерализованном пародонтите и заболеваниях желудочно-кишечного тракта в связи с усилением спонтанного и Хагеман-зависимого фибринолизов, усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы, со снижением активности антитромбина III, появлением в крови маркеров ДВС-синдрома - растворимых комплексов мономеров фибрина.

При хроническом генерализованном пародонтите в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта одним из факторов, нарушающих микроциркуляцию, является повышение вязкости крови за счет увеличенной способности эритроцитов к агрегации.

Заболевания желудочно-кишечного тракта оказывают влияние на изменения в системе гемостаза: возникает дефицит антитромбинов, в частности, антитромбина III, усиливается формирование протромбиназы по внутреннему механизму, активность антиплазминов еще в большей степени снижается за счет повышенной нейтрализации плазмина, падает способность эритроцитов к деформации. Степень нарушений гемостаза увеличивается в зависимости от тяжести, остроты и дительности течения, а также степени обсемененности слизистой Helicobacter pylori при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Применение в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита комбинированной КВЧ-терапии после лоскутных операций с микроостеопластикой на тканях пародонта приводит к более легкому его течению - уменьшаются выраженность и длительность болевого синдрома, ускоряется эпителизация послеоперационной раны, снижается число обострений. КВЧ-терапия оказывает положительное влияние и на течение заболевания желудочно-кишечного тракта - отсутствие обострений после проведения операций на тканях пародонта, уменьшение болевого синдрома, отсутствие прогрессирования, ускорение эпителизации при имеющейся клинике заболевания желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» и кафедры патофизиологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», практику работы стоматологического и терапевтического отделений ГМУ «Областной госпиталь ветеранов войн», ММУ «Стоматологическая поликлиника №1», отделения челюстно-лицевой хирургии ММУ «Городская клиническая больница №9», ООО «Медицинский научно-производственный центр «Дента-Мед».

Апробация работы

Основные результаты работы доложены:

на 13-м Российском симпозиуме с международным участием «Миллиметровые волны в биологии и медицине» (Москва, 2003);

на Всероссийской конференции с международным участием «Достижения биологической функциологии и их место в практике образования» (Самара, 2003);

на научной конференции Российской академии естествознания (Москва, 2003);

на 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003);

на конференции, посвященной 60-летию И.И. Дементьевой, «Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии» (Москва, 2003);

на Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения (Ярославль, 2005);

на совместном заседании кафедр патофизиологии стоматологического факультета, госпитальной терапевтической стоматологии, ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» 26 апреля 2008 года;

- на заседании кафедры нормальной физиологии человека ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» 4 мая 2006 года, протокол №20.

Исследования внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтом без сопутствующей патологии и при сочетании с воспалительными заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, его динамика при комбинированной КВЧ-терапии проводились самостоятельно, а с верхним отделом желудочно-кишечного тракта - частично, совместно с А.Ю. Костиным, Н.С. Симоняном и С.Г. Голосеевым, за что им приношу глубокую благодарность.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материал изложен на 334 страницах, содержит 143 таблицы, 23 рисунка. Библиографический указатель включает 322 источника, из них 222 отечественных и 100 зарубежных.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основным планом научных работ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по проблеме 03.01 - «Общая патофизиология систем и органов», зарегистрирована под №01200217058, протокол №9 от 28.06. 2005 г.

Содержание работы

пародонтит воспалительный коагуляционный

Объекты исследования

Для достижения поставленной цели под нашим наблюдением находились 839 больных ХГП. Из них 73 пациента - без сопутствующих заболеваний; 766 больных - с ХГП в сочетании с воспалительными заболеваниями ЖКТ. Больные находились на амбулаторном лечении в стоматологическом отделении областного госпиталя ветеранов войн (г. Саратов), стоматологической поликлинике «Дента-Мед» (г. Саратов) и на стационарном лечении в 1-м и 2-м гастроэнтерологических отделениях медсанчасти электроагрегатного завода (г. Саратов).

При постановке диагноза «хронический генерализованный пародонтит» использовалась классификация болезней пародонта, принятая на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983). Группу сравнения составили 208 пациентов с воспалительными заболеваниями ЖКТ, среди которых 118 пациентов - с заболеваниями гастродуоденальной области и 90 - толстого кишечника без сочетанной патологии. Диагноз воспалительных заболеваний гастродуоденальной области был установлен после тщательного клинико-эндоскопического и морфологического обследовании пациентов. При отборе больных для дальнейшего гематологического (микроциркуляторного) обследования исключались пациенты с сопутствующей патологией.

Всем обследованным лицам проводилось эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ с использованием фиброгастродуоденоскопа марки «Olympus» (Япония). При эндоскопическом исследовании оценивали локализацию эрозивных дефектов (желудок, двенадцатиперстная кишка, их сочетанное поражение), их количество (одна эрозия, 2-5 эрозий, множественные), типы эрозий (острые, хронические). Для верификации диагноза осуществляли прицельную биопсию из участков слизистой оболочки желудка с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек). Биоптаты фиксировались в 10%-ном нейтральном формалине, проводились через батарею спиртов, заливались в парафин. Для гистологических исследований парафиновые срезы окрашивались гематоксилином, эозином и азур-эозином.

Для цитологического исследования использовались мазки-отпечатки из биоптатов слизистой оболочки желудка. Мазки окрашивались по методу Романовского-Гимза, в них определялись наличие Helicobacter pylori и их количество. Степень бактериальной обсемененности оценивали по Л.И. Аруаку и соавт. (1988): первая степень - при наличии до 20 микробных тел в поле зрения (при увеличении х 630); вторая степень - до 50 микробных тел; третья степень - более 50 микробных тел в поле зрения.

Исследования внутрисосудистого компонента микроциркуляции у больных хроническим генерализованным пародонтом и его сочетанием с воспалительными заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта проводились самостоятельно, а с верхним отделом желудочно-кишечного тракта - частично, совместно с А.Ю. Костиным, Н.С. Симоняном и С.Г. Голосеевым, за что им приношу глубокую благодарность.

Группу сравнения составили 208 больных с воспалительными заболеваниями ЖКТ (без сопутствующей патологии), также находившихся на стационарном лечении в 1-м и 2-м гастроэнтерологических отделениях медсанчасти электроагрегатного завода (г. Саратов). Контрольные исследования проведены на 114 практически здоровых лицах обоего пола, у которых при обследовании не было выявлено какой-либо патологии пародонта и ЖКТ.

В группе больных с ХГП без сопутствующих заболеваний возраст больных мужского и женского пола колебался от 40 до 70 лет (таблица1). Средний возраст составил 55,6+5,7 года. Из 73 обследованных больных женщин были 41 (56,2%), мужчин - 32 (43,8%). ХГП без сопутствующей патологии был различной степени тяжести, у большей части пациентов были легкая и среднетяжелая тяжести заболевания - 72,6%; у 20 пациентов (27,4%) - тяжелая степень ХГП.

Таблица 1. Распределение больных ХГП без сопутствующей патологии в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания

Возраст	Абсолютное количество	Относительное количество (%)
Менее 40 лет	8	10,8
От 40 до 55 лет	31	42,7
Старше 55 лет	34	46,5
Степень тяжести
легкая	24	32,9
среднетяжелая	29	39,7
тяжелая	20	27,4
Всего	73	100,0

Возраст больных в сочетании с заболеваниями ЖКТ колебался от 38 до 62 лет: мужчин -58,7%, женщин - 41,3% (в среднем 49,7+3,8 года). Большая часть пациентов (78,4%) была в возрасте до 55 лет, меньшая часть (21,6%) - старше 55 лет (таблица 2). В этой группе преобладали пациенты со среднетяжелой (54,5%) и тяжелой (31,9%) степенями ХГП.

Сочетание ХГП с эрозивным гастритом и эрозивным дуоденитом было приблизительно одинаковым (15,5% и 17,5% соответственно); хроническая эрозия гастродуоденальной зоны преобладала над острой (20,7% и 11,8% соответственно); сочетание ХГП с эрозией в желудке и двенадцатиперстной кишке было в 26,3% случаев; впервые выявленные эрозии при хроническом гастрите и дуодените были у 8,3% обследованных пациентов (таблица 3).

Таблица 2. Распределение больных ХГП в сочетании с заболеваниями ЖКТ в зависимости от возраста и степени тяжести заболевания

Возраст	Абсолютное количество	Относительное количество (%)
Менее 40 лет	234	30,5
От 40 до 55 лет	367	47,9
Старше 55 лет	165	21,6
Тяжесть течения заболевания
легкая	104	13,6
среднетяжелая	418	54,5
тяжелая	244	31,9
Всего	766	100,0

Таблица 3. Характеристика больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области

Особенности сочетанного заболевания	Абсолютное количество	Относительное количество (%)
Эрозивный гастрит	42	15,5
Эрозивный дуоденит	47	17,5
Острая эрозия	32	11,8
Хроническая эрозия	56	20,7
Впервые выявленные хронический гастрит и дуоденит	22	8,3
Одновременно гастрит и дуоденит	71	26,3
Всего	270	100,0

У основной части больных (40,9%) ХГП длительность эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки составляла более 2 лет, от 6 месяцев до 2 лет - 34,1% пациентов, и только 25,0% больных имели впервые выявленные эрозии гастродуоденальной области. Среди обследованных больных ХГП 78,6% пациентов имели 2-ю и 3-ю степени обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori и лишь 21,4% - 1-ю степень. У подавляющего количества пациентов наблюдались частые (62,2%) обострения эрозивно-язвенного гастрита и дуоденита. Редкие обострения имелись у 37,8% пациентов. Наибольшее количество пациентов имели 1-ю (42,4%) и 3-ю степени (36,4%) обсемененности и лишь 21,2% - 2-ю степень обсемененности слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Из общего количества обследованных больных с указанной патологией у 50,0% была впервые выявленная язва желудка (таблица 4), у 34 пациентов из 68 имелись язвы среднего и крупного размеров. У 42,6% больных была обнаружена только язва двенадцатиперстной кишки, у 34,5% больных ХГП язва двенадцатиперстной кишки сочеталась с эрозией гастродуоденальной области. У 22,9% пациентов была установлена рубцово-язвенная деформация привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Таблица 4. Характеристика больных ХГП в сочетании с неспецифическим язвенным колитом в стадии обострения в зависимости от тяжести и длительности заболевания

Степень тяжести	Абсолютное количество	Относительное количество (%)
Легкая	56	39,4
Среднетяжелая	48	33,8
Тяжелая	38	26,8
Длительность сочетанного заболевания
до 3 лет	48	33,8
от 4 до 10 лет	46	32,4
более 10 лет	48	33,8
Всего	142	100,0

Из 68 больных ХГП у 34 язва желудка выявлена впервые, у 34 обнаружены средний и крупный размеры язвы. У 148 человек с язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с ХГП изолированная язва выявлена в 63 случаях (42,6%), в сочетании с эрозией гастродуоденальной области - в 51 (34,5%) и в сочетании с рубцово-язвенной деформацией привратника и луковицы дуоденум - в 34 (22,9%) случаях. Половина пациентов с ХГП в сочетании с колитом находилась в стадии обострения, другая половина - в стадии ремиссии сочетанного заболевания. Анализ пациентов с ХГП в сочетании с другим заболеванием толстого кишечника - неспецифическим язвенным колитом - в зависимости от стадии заболевания показал, что 58,4% больных были в стадии обострения сочетанного заболевания, а 41,6% - в стадии ремиссии неспецифического язвенного колита.

Легкая степень тяжести неспецифического язвенного колита выявлена у 39,4% пациентов, среднетяжелая - у 33,8%, тяжелая - у 26,8% больных, то есть преобладали легкая и среднетяжелая степени сочетанного заболевания (таблица 4). В то же время в стадии ремиссии неспецифического язвенного колита, как сочетанного заболевания хронического генерализованного пародонтита, преобладали пациенты с тяжелой степенью тяжести неспецифического язвенного колита (42,5%); менее значима была группа с легкой степенью тяжести неспецифического язвенного колита (33,7%). Среднетяжелая степень сочетанного заболевания была у 23,8% больных.

Что касается больных ХГП в сочетании с неспецифическим язвенным колитом, то распределение их неодинаково в группах с различной длительностью сочетанного заболевания в зависимости от стадии последнего. Так, в стадии обострения независимо от длительности неспецифического язвенного колита количество пациентов было приблизительно одинаково (32,4-33,8%). В то же время в стадии ремиссии сочетанного заболевания преобладали больные со сроком болезни более 10 лет (48,6%) и от 4 до 10 лет (34,6%); лишь 16,8% имели длительность сочетанного заболевания ЖКТ менее 3 лет.

Как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, наибольшее количество больных было при высокой (34,6% и 38,6% соответственно) и минимальной степенях выраженности воспалительной реакции (33,7% и 31,0% соответственно). При умеренно выраженном воспалении слизистой оболочки толстого кишечника на обеих стадиях сочетанного заболевания количество больных в группах составляло 20,4% и 27,7% соответственно.

Методы исследования

Методы исследования пародонта

Для объективной оценки состояния тканей пародонта до и в процессе лечения обследование больных ХГП проводилось по следующим показателям:

1. Определение гигиенического индекса (Грин-Вермеллион, 1969); 2. Определение капиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (Раrmа С., 1960); 3. Определение пародонтального индекса (Russel A., 1956); 4. Проба функциональной стойкости капилляров по В.И. Кулаженко (1967); 5. Индекс периферического кровообращения, рассчитывался на основе показаний стойкости капилляров и времени рассасывания гематомы при определении функциональной стойкости капилляров [Дедова Л.Н., 1981].

6. Кровоточивость десны при зондировании (Барер Г.М., ЛемецкаяТ.И., 1996); 7. Измерение глубины пародонтальных карманов проводили прямым методом; 8. Степень подвижности зубов (Гаврилов Е.И., 1954).

Методы исследования системы гемостаза и фибринолиза:

а) Метод оценки микроциркуляторного звена системы гемостаза

Микроциркуляторное звено системы гемостаза оценивалось по функциональной активности тромбоцитов и тромборезистентности (антитромбогенной активности) эндотелия сосудистой стенки.

б) Метод исследования агрегационной функции тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов определялась методом, предложенным в 1989 г. З.А. Габбасовым и соавт., разработанным в КНЦ АМН РФ при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через интерфейс с IBM-совместимым компьютером. Имеющееся программное обеспечение позволяло определять две группы показателей:

1) характеризующие изменение светопропускания ОТП (собственно агрегацию):

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значений степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с), (%);

- максимальная степень агрегации, (%);

- максимальное время агрегации, (с);

- максимальная скорость агрегации (у. е.);

- начальная скорость агрегации (у. е.);

2) характеризующие изменение среднего размера тромбоцитарных агрегатов:

- спонтанная агрегация тромбоцитов (среднеарифметическое от значения степени агрегации тромбоцитов на отметках 10 и 20 с) (%);

- максимальный радиус тромбоцитарных агрегатов, (%);

- время достижения максимального радиуса (с);

- максимальная скорость агрегации (у. е.).

в) Метод определения антиагрегационной активности сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф. и соавт., 1992).

Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) основан на создании кратковременной (3 мин) локальной ишемии, вызванной наложением манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и создании в ней давления, превышающего систолический показатель на 10 мм рт. ст., что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена.

г) Метод определения антикоагулянтной активности стенки сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и соавт., 1987). У здоровых людей индекс антикоагулянтной активности эндотелия сосудов составляет 1,2-1,3 отн. ед.

д) Метод определения фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов человека (Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В., Киричук В.Ф. и соавт., 1992). У здоровых людей индекс фибринолитической активности сосудов равен 1,6-1,75 отн. ед.

Методы определения коагуляционного звена системы гемостаза:

а) Определение времени свертывания крови (Lee R.J., White P.D., 1913). В норме время свертывания крови составляет 5-10 минут.

б) Определение активированного парциального тромбопластинового времени (Caen J. et al., 1968). В норме величина активированного парциального тромбопластинового времени составляет 45-55 с.

в) Определение протромбинового времени (Owick, 1935). Нормальное протромбиновое время находится в пределах 12-15 с.

г) Определение тромбинового времени (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962). Определяется время свертывания под влиянием тромбина цитратной или оксалатной плазмы со стандартизированной на нормальной плазме или фибриногене активностью.

д) Определение фибриногена в крови (Рутберт Р.А., 1961)

В норме содержания фибриногена в плазме колеблется в пределах 2-4 г./л.

е) Определение активности антитромбина III (Abildgaard et al., 1970) в модификации К.М. Бишевского (1983). Нормальная величина активности антитромбина III составляет 80-120%.

ж) Определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) в плазме крови орто-фенантролиновым тестом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987). Появление в плазме крови хлопьев в течение первых 2 минут после добавления к ней раствора о-фенантролина свидетельствует о наличии растворимых высокомолекулярных фибрин-мономерных комплексов.

Характеристика системы фибринолиза:

а) Определение суммарной фибринолитической активности крови (Astrup T., Mullertz S., 1952). В норме составляет 45-55 мм².

б) Определение активности фермента плазмина (Astrup T., Mullertz S., 1952.) В норме она составляет 30-35 мм².

в) Определение активности активаторов плазминогена (Lassen M., 1952.). В норме она составляет 13-16 мм².

г) Определение активности антиплазминов (Blix S., 1964) в модификации В.Ф. Киричука (1982). В норме суммарная активность антиплазминов составляет 230-260 мм².

д) Определение фактора XIIа-зависимого (Хагеман-зависимого) фибринолиза (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1982). Нормальные величины находятся в пределах от 3 до 12 мин.

е) Определение спонтанного фибринолиза (Лычев В.Т., 1993).

В норме величина спонтанного фибринолиза находится в пределах 75-85 с.

Методы исследования реологических свойств крови

Исследование реологических свойств крови проводили с использованием анализатора крови реологического АКР-2 [Парфенов А.С., Пешков А.В., Добровольский Н.А., 1994] в лаборатории гемостаза и реологии Саратовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Ф. Киричук). Определяли следующие реологические параметры крови: вязкость крови, индекс агрегации эритроцитов, индекс деформируемости эритроцитов.

Методы математического анализа полученных данных

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ «STATGRAPHICS Plus 5.1.», разработанных Statistical Graphics Graphics Corp. в 1994-2001 гг. Тест Колмогорова-Смирнова и критерий согласия ч² показали, что все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону, с достоверностью не менее 95%. Для данных, закон распределения которых имеет отклонения от нормального, были использованы методы, не чувствительные к виду распределения. Для анализа данных были использованы следующие методы математической статистики: t-критерий Стьюдента, критерий Фишера, метод контрастов множественного сравнения с процедурой H. Schtffe, дисперсионный анализ, множественный пошаговый регрессионный анализ, выборочная регрессия, кластерный анализ, дискриминантный анализ, вычислялись коэффициенты корреляции (« `STATGRAPHICS» plus 5.1, 2001).

Основные результаты и обсуждение

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных ХГП нарушения в микроциркуляторном звене системы гемостаза обусловлены изменением процессов активации и агрегации тромбоцитов и тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки. Имеются особенности характера нарушений в микроциркуляторном звене гемостаза в зависимости от степени тяжести ХГП. При легкой степени усиление процесса активации и агрегации кровяных пластинок сопровождается падением тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки за счет снижения его антиагрегантной, антикоагулянтной и фибринолитической активности. При средней и тяжелой степенях ХГП, напротив, процесс активации и агрегации тромбоцитов угнетен при одновременном снижении способности эндотелия сосудов выделять в кровоток естественные антиагреганты (простациклин, оксид азота, эндотелины), антикоагулянты (антитромбин III), тканевые активаторы плазминогена. Снижение тромборезистентности сосудистой стенки зависит от тяжести течения ХГП: с увеличением тяжести течения заболевания угнетение антитромбогенной активности эндотелиоцитов кровеносных сосудов возрастает.

У больных ХГП коагуляционное звено системы гемостаза также нарушено за счет активации плазменных факторов свертывания крови, обусловленной усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы и снижения активности естественного антикоагулянта антитромбина III. В крови повышена концентрация растворимых фибрин-мономерных комплексов. Это свидетельствует о том, что нарушения в системе гемостаза у данной категории пациентов развиваются по типу хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

У больных усилен как спонтанный, так и Хагеман-зависимый фибринолиз, что обусловлено повышением активности фермента плазмина, активаторов плазминогена и снижением активности циркулирующих в крови антиплазминов.

Активация фибринолиза происходит независимо от тяжести ХГП, характер выраженности которого наиболее значим при средней и тяжелой формах заболевания. Имеются и качественные различия в показателях системы фибринолиза в зависимости от тяжести течения ХГП: при легком течении заболевания полного потребления активаторов плазминогена не происходит, при средней и тяжелой формах имеется их значительное потребление в процессе превращения плазминогена в плазмин.

У больных ХГП реологические свойства крови также нарушены, что обусловлено усилением вязкости крови и повышением способности эритроцитов к агрегации (рис. 1). Деформируемость эритроцитов при этом не нарушена. Имеется зависимость степени нарушений в реологических свойствах крови от тяжести течения ХГП: вязкость крови и способность эритроцитов к агрегации в большей степени увеличены при тяжелом и среднетяжелом течении заболевания (рис. 2).

КВЧ-терапия является, несомненно, дополнительным методом лечения ХГП. Однако благоприятное влияние, которое она оказывает на течение различных заболеваний, является основой для все большего внедрения этого метода в медицинскую практику. Известно эпителизирующее и противовоспалительное действие КВЧ-излучения. Кроме того, оно оказывает нормализующее действие на систему гемостаза и реологические свойства крови (Киричук В.Ф., Семенова С.В., Паршина С.С., 1991). КВЧ-излучение оказывает также благоприятное влияние на микроциркуляцию в случае ее нарушения (Родионова Т.М., Волженин В.Е., 2001).



Рис. 2. Вязкость крови у больных ХГП различной степени тяжести: 1 - контроль; 2 - легкая; 3 - средняя; 4 - тяжелая степень

Возможно либо непосредственное воздействие КВЧ-волнами на патологический очаг, либо опосредованное, через биологически активные точки (КВЧ-акупунктура), либо путем усиления ими трофического влияния на поврежденные клетки через нервные волокна, их иннервирующие (Девятков Н.Д. и соавт., 1991; Голант М.Б., 1997).

Нами изучались возможности оптимизации раневого процесса КВЧ-излучением в послеоперационном периоде у больных ХГП путем выбора наиболее действенной методики КВЧ-терапии у этих больных. Представленные данные свидетельствуют о том, что при использовании комбинированной КВЧ-терапии с воздействием на биологически активные точки лица Cv-24, Cv-26, St-7, St-8 в послеоперационном периоде у больных ХГП происходит восстановление способности тромбоцитов к активации, в то время как процесс их агрегации в значительной степени усиливается. Полностью восстанавливается антиагрегационная и частично - антикоагуляционная и фибринолитическая активность эндотелия кровеносных сосудов. Характер сдвигов в микроциркуляторном звене гемостаза зависит от степени тяжести ХГП: при легком течении заболевания процесс активации и агрегации тромбоцитов, антитромбогенная активность эндотелия сосудов полностью нормализуются уже на 5-е сутки комбинированной КВЧ-терапии; при средне-тяжелом течении - только на 10-е сутки лечения, при тяжелом течении заболевания происходит лишь частичное восстановление микроциркуляторного звена системы гемостаза к окончанию курса комбинированной КВЧ-терапии с воздействием на биологически активные точки кожи лица Cv-24, Cv-26, St-7, St-8.

Необходимо отметить, что при использовании традиционного метода лечения больных ХГП в послеоперационном периоде вплоть до 10 суток не происходит восстановления процесса активации кровяных пластинок и их способности к агрегации, антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов. Имеется зависимость в эффективности восстановления показателей, характеризующих микроциркуляторный механизм гемостаза, при традиционном методе терапии от степени тяжести ХГП. При легкой степени тяжести заболевания лишь на 10-е сутки терапии отмечаются полное восстановление процесса активации тромбоцитов, частичное восстановление их агрегационной способности, полная нормализация антиагрегационной и фибринолитической активности эндотелиоцитов сосудистой стенки. У пациентов со средней степенью тяжести заболевания к концу курса традиционной терапии не происходит полного восстановления показателей, отражающих процесс активации и агрегации тромбоцитов, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия стенки сосудов. При тяжелом течении ХГП на 10-е сутки послеоперационного периода и окончания курса традиционного лечения также не происходит восстановления процессов активации и агрегации кровяных пластинок, показателей, характеризующих антитромбогенные свойства сосудистой стенки.

Нами установлено, что у больных ХГП комбинированная КВЧ-терапия с облучением биологически активных точек кожи лица полностью восстанавливает прокоагуляционную и частично антикоагуляционную активность крови. Имеется зависимость эффективности восстановления показателей коагуляционного звена системы гемостаза при облучении электромагнитными волнами КВЧ-диапазона от степени тяжести ХГП. При легкой степени заболевания уже на 5-е сутки КВЧ-терапии происходит полное восстановление про- и антикоагулянтной активности крови. При средне тяжелом течении заболевания полное восстановление указанных показателей происходит лишь на 10-е сутки послеоперационного периода и окончания курса комбинированной КВЧ-терапии. При тяжелой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита к окончанию курса комбинированной КВЧ-терапии не происходит полной нормализации показателей, характеризующих коагуляционное звено системы гемостаза.

В то же время, по нашим данным, традиционный метод лечения больных ХГП не приводит к полному восстановлению показателей коагуляционного звена системы гемостаза, характеризующих про- и антикоагуляционную активность крови, и ее эффективность была выражена в меньшей степени, чем при использовании метода КВЧ-терапии с облучением биологически активных точек кожи лица и точек выхода тройничного нерва как до, так и после операции.

Кроме того, традиционный метод лечения больных ХГП не только менее эффективно восстанавливает показатели системы фибринолиза, особенно Хагеман-зависимый фибринолиз, но эффект его действия наступает значительно позже, чем при использовании комбинированной КВЧ-терапии. Комбинированная КВЧ-терапия с воздействием на биологически активные точки кожи лица восстанавливает также реологические свойства крови у больных ХГП за счет нормализации вязкости крови и скорости эритроцитов к агрегации (рис. 3). Однако имеются особенности в восстановлении реологических свойств крови при комбинированной КВЧ-терапии в зависимости от степени тяжести заболевания: при легкой степени течения заболевания показатели реологических свойств крови нормализуются уже на 5-е сутки послеоперационного периода и КВЧ-терапии; при среднетяжелом течении заболевания они восстанавливаются только на 10-е сутки комбинированного лечения с использованием КВЧ-терапии; при тяжелой степени тяжести к окончанию курса КВЧ-терапии с облучением биологически активных точек кожи лица наблюдаются лишь частичная нормализация вязкостных свойств крови и способность эритроцитов к агрегации.

Использование традиционного метода лечения больных ХГП к окончанию курса терапии не приводит к полному восстановлению показателей, характеризующих реологические свойства крови. Однако характер сдвигов в показателях гемореологии при традиционном методе лечения зависит от степени тяжести ХГП: при легкой степени тяжести нормализация вязкости крови, способность эритроцитов к агрегации происходят лишь на 10-е сутки к окончанию курса лечения; при среднетяжелом течении заболевания по завершении курса традиционной терапии не происходит полного восстановления нарушенных реологических свойств крови, причем при тяжелой степени заболевания они продолжают оставаться более измененными, чем при средней степени тяжести ХГП.



Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области агрегационная способность тромбоцитов повышена, причем, прежде всего нарушена динамическая функция кровяных пластинок, в то время как кинетическая остается в пределах физиологической нормы. Об этом свидетельствуют достоверные изменения таких показателей агрегатограммы, как максимальная степень агрегации и максимальный размер образовавшихся тромбоцитарных агрегатов при отсутствии значимых сдвигов во времени достижения максимальной степени агрегации. Степень нарушений агрегационной способности тромбоцитов у больных ХГП в сочетании с сопутствующими заболеваниями гастродуоденальной области менее выражена при эрозивном гастрите, увеличивается последовательно в направлении эрозивного дуоденита, хронических эрозий гастродуоденальной области, у больных с впервые выявленными эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом характерным признаком является то, что при возрастании степени нарушений в процессе агрегации тромбоцитов увеличивается количество показателей агрегатограммы, которые статистически достоверно изменяются по сравнению с данными практически здоровых людей. Так, при сочетании ХГП с эрозивным гастритом и эрозивным дуоденитом статистически значимо изменяется только максимальная степень агрегации тромбоцитов, при остром эрозивном гастродуодените - максимальная степень агрегации и время наступления максимальной степени агрегации; при сочетании с хроническим эрозивным гастритом - к указанным двум показателям агрегатограммы присоединяется и показатель максимального размера тромбоцитарных агрегатов. При ХГП в сочетании с эрозивным гастродуоденитом независимо от времени давности возникновения сопутствующего заболевания также изменены достоверно все исследуемые показатели агрегатограмм.

Необходимо отметить, что при сравнении данных об агрегационной активности тромбоцитов больных ХГП с сопутствующими эрозиями гастродуоденальной области и показателей агрегатограммы пациентов соответствующей группы сравнения не обнаружено изменений ни в одном из показателей при сочетании с эрозивным гастритом; только в максимальной степени агрегации - у больных в сочетании с эрозивным дуоденитом; при сочетании с острой эрозией гастродуоденальной области - в максимальной степени агрегации тромбоцитов, при хроническом эрозивном гастродуодените - по максимальной степени агрегации и максимальному радиусу тромбоцитарных агрегатов. Эти данные могут свидетельствовать о том, что нарушения при ХГП обусловлены не только основным, но и в значительной степени сопутствующим заболеванием: его локализации, распространенности, длительности и формы течения эрозий гастродуоденальной области.

Установлено, что у больных ХГП при сочетании с эрозиями гастродуоденальной области тромборезистентность эндотелия сосудистой стенки снижена. Наибольшее угнетение антитромбогенной активности сосудистой стенки отмечается при сочетании с эрозивным гастритом, эрозивным гастродуоденитом, хроническими эрозиями гастродуоденальной области, с давностью эрозивного гастродуоденита более 2 лет, при 3-й степени обсемененности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки Helicobacter pylori, с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны, при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита.

Нарушение тромборезистентности эндотелия сосудов у больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области обусловлено угнетением антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудов, что проявляется в его способности, как правило, синтезировать и выделять в кровоток простациклины, оксид азота, эндотелины, антитромбин III, тканевые активаторы плазминогена (Балуда В.П. и соавт., 1992; Киричук В.Ф., 1999, 2002). Исключение составляют больные ХГП в сочетании с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной зоны при 2-й степени обсемененности Helicobacter pylori, у которых полностью угнетена способность эндотелия сосудов секретировать в кровоток антитромбин III и тканевые активаторы плазминогена, так как индексы антикоагулянтной и фибринолитической активности у них были менее единицы, при сохраненной, но пониженной способности образовывать и секретировать в кровоток естественные антиагреганты - простациклин, оксид азота, эндотелины и др. При сочетании ХГП с эрозивным гастродуоденитом при длительности сопутствующего заболевания более 2 лет, а также с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области у больных при сниженной способности эндотелия сосудистой стенки синтезировать и секретировать в кровоток естественные антиагреганты и антикоагулянты угнетена способность сосудистой стенки образовывать тканевые активаторы плазминогена при отсутствии их секреции в кровоток, так как индекс фибринолитической активности у них был менее единицы.

При сопоставлении степени изменений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки у больных ХГП в сочетании с эрозиями гастродуоденальной области и пациентов из группы сравнения показано, что у больных основной группы антитромбогенная активность угнетена в большей мере. Особенно это было выражено у больных ХГП в сочетании с эрозивным гастритом, эрозивным гастродуоденитом, острой и хронической эрозией гастродуоденальной области, при длительности эрозивного гастродуоденита более 2 лет, при 2-й и 3-й степенях обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, с эрозивно-язвенным поражением желудка и 12-перстной кишки при 2-й степени обсемененности их слизистой оболочки Helicobacter pylori, с частыми обострениями эрозивно-язвенного гастродуоденита. Менее выраженные различия выявлены у больных ХГП в сочетании с впервые выявленным эрозивным гастритом и дуоденитом, с эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области при 1-й степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Проведенные нами исследования показали, что у больных ХГП в сочетании с эрозивным и эрозивно-язвенным поражением гастродуоденальной области нарушено коагуляционное звено системы гемостаза. Оно сопровождается развитием хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с возрастанием в крови маркеров ДВС-синдрома - растворимых комплексов мономеров фибрина, усилением формирования кровяной протромбиназы по внутреннему механизму, возникновением в крови дефицита фибриногена, антитромбинов, в частности, антитромбина III вследствие их потребления в процессе внутрисосудистого свертывания крови. Указанные нарушения в наибольшей степени выражены у больных ХГП при сочетании с эрозивным гастродуоденитом, эрозивным дуоденитом, острой эрозией гастродуоденальной области, с эрозивным гастродуоденитом с давностью заболевания от 6 месяцев и более 2 лет.

...