Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД РФ

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГУ научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН и военно-медицинском управлении Главного командования внутренних войск МВД РФ

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Вакцинопрофилактика актуальных инфекций в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД РФ

14.00.30 - Эпидемиология

Сабанин Юрий Владимирович

Москва - 2009

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им И.И. Мечникова РАМН и военно-медицинском управлении Главного командования внутренних войск МВД РФ.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Станислав Николаевич Кузин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Татьяна Анатольевна Семененко

академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Лобзин

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Иванович Брико

Ведущая организация: - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится «5» июня 2009 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (г. Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Русакова.

Характеристика работы

Актуальность проблемы

Внутренние войска Министерства внутренних дел РФ входят в систему Министерства внутренних дел РФ и предназначены для обеспечения безопасности личности, общества и государства, защиты прав и свобод человека и гражданина от преступных и иных посягательств. Одной их ведущих проблем, стоящих перед медицинской службой как внутренних войск МВД РФ, так и Министерства обороны РФ, являются инфекционные заболевания, наносящие значительный ущерб состоянию здоровья военнослужащих и боеспособности отдельных подразделений. Скученность в местах постоянной дислокации, бытовая необустроенность при выполнении специальных операций, предопределяют облегченные условия реализации различных, в первую очередь, аспирационного и энтерального механизмов передачи возбудителей (В.Д.Беляков 1985). В отдельные периоды времени, особенно при ведении боевых действий, возникали ситуации, когда сроки плановых операций переносились вследствие широкого распространения инфекционных заболеваний (Ю.В.Лобзин с соавт. 2002). Анализ заболеваемости инфекционными болезнями в воинских коллективах позволил выделить ряд наиболее актуальных инфекций, в первую очередь, гепатит А, острые респираторные инфекции и грипп, внебольничные пневмонии. Именно эти инфекционные заболевания наносят максмальный ущерб здоровью военнослужащих и приводят к наибольшим трудопотерям (Б.В.Белов с соавт. 1999; А.М.Кацуба с соавт. 2000; П.И.Огарков с соавт. 2003; Ю.В.Лобзин с соавт. 2003; В.Д.Мосягин с соавт. 2003; С.А.Пелешок 2004; А.Л.Раков с соавт. 2005).

Проблема гепатита А особенно остро стоит во время вооруженных конфликтов, локальных и крупномасштабных войн, что позволяет отнести его к «инфекциям военного времени». В период войны в Афганистане доля ГА в структуре инфекционной патологии составляла до 50,5% (1989 год). Среди военнослужащих объединенной группировки войск Министерства обороны в Чеченской Республике гепатит А также составлял примерно половину (53,2%) от всех инфекционных заболеваний (Ю.В.Лобзин с соавт. 2002). Накопленный в настоящее время опыт борьбы с гепатитом А в условиях ведения боевых действий показал неэффективность мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи возбудителя - так как создание «гигиенического стандарта» в этой ситуации, как правило, невозможно. Применение средств пассивной профилактики гепатита А (иммуноглобулина) приводит к небольшому и кратковременному эффекту. В этой связи актуальным является использование вакцинопрофилактики гепатита А. Необходимо отметить, что рекомендованная схема вакцинопрофилактики гепатита А с помощью зарегистрированных в России препаратов предполагает двукратную иммунизацию с интервалом в 6-18 месяцев между введениями вакцины. Такая схема, с учетом срока службы во внутренних войсках МВД РФ и большой миграции военнослужащих, была весьма неудобна и обусловливала необходимость выбора вакцины, которая даст необходимый профилактический эффект при однократном применении.

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей и грипп, по своей частоте лидируют среди инфекционных заболеваний, регистрируемых в воинских подразделениях (В.С.Петухов с соавт. 2004; А.Б.Белов с соавт. 2003). Проведенными ранее исследованиями определены основные закономерности распространения ОРИ и гриппа в войсках. Показано, что в этиологической структуре ОРИ от 40% до 50% составляет грипп. Это, в свою очередь, делает актуальной его профилактику независимо от интенсивности эпидемического процесса (В.Д.Беляков с соавт. 1987). Установлена ведущая роль старослужащих и постоянного состава в резервации в воинских коллективах возбудителей инфекций, передающихся воздушно-капельным путем (А.А.Селиванов 1975; А.Б.Белов с соавт. 2003, 2005; П.И.Огарков с соавт. 2003). Установлено, что возбудителями ОРИ являются многие агенты - вирусы, бактерии, микоплазмы, хламидии и др., что ограничивает возможности специфической профилактики.

Еще одна весьма серьезная проблема - внебольничные пневмонии у военнослужащих по призыву. Их значимость связана с высоким уровнем заболеваемости, серьезными осложнениями и летальными случаями (Р.С.Рахманов с соавт. 2004). Исследователи отмечают значительный рост заболеваемости внебольничными пневмониями военнослужащих по призыву (А.М.Кацуба с соавт. 2000; Б.И.Прокопчук с соавт. 2000; И.И.Сиротко 2001; Е.А.Струкова 2003; А.Л.Раков с соавт. 2005). При этом ежегодно в отдельных учебных центрах регистрируются вспышки с ростом заболеваемости до 250 на 1000 военнослужащих по призыву (И.А.Гусев с соавт. 2001; С.Д.Жоголев 2003). Внебольничные пневмонии в большинстве случаев развиваются как осложнение гриппа или ОРИ (Ю.В.Щерба с соавт. 2002; П.И.Огарков с соавт. 2003). Известны случаи групповых заболеваний военнослужащих по призыву внебольничными пневмониями в начальные сроки службы на фоне адаптации, особенно в зимний период, получившие общественный резонанс.

Важно отметить, что внебольничные пневмонии развиваются, в первую очередь, при наличии вялотекущей хронической патологии органов дыхания, недостаточном и пониженном питании и др., что, в последние годы, часто имеет место у новобранцев.

Внебольничные пневмонии вызывают ряд патогенов, среди которых ведущие St. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, энтеробактерии (А.И.Синопальников с соавт. 1997; И.С.Тартаковский с соавт. 2001; T.File et al. 1998; M.Fernandez et al. 2003). Исследования по изучению этиологической принадлежности патогенов, вызывающих внебольничные пневмонии в воинских коллективах, показали, что от 30% до 45% случаев пневмония вызвана Streptococcus pneumoniae (А.Л.Раков с соавт. 2005).

В настоящее время существует возможность профилактики пневмококковой инфекции в войсках с помощью вакцины «Пневмо 23», зарегистрированной в России в 1999 году. Проведенные исследования среди военнослужащих Министерства обороны РФ показали, что это эффективный препарат, применение которого позволяет существенно снизить заболеваемость внебольничными пневмониями (А.С.Мартынцев с соавт. 2004; И.К.Крылов с соавт. 2004; В.Д.Мосягин с соавт. 2003).

Специфическая профилактика актуальных инфекций во внутренних войсках МВД РФ проводится в соответствии с «Календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД РФ на мирное время», включающим иммунизацию против 21 инфекционного заболевания, в том числе грипп, пневмококковую инфекцию, гепатиты А и В, дифтерию, столбняк и др. Проводимое в последние годы реформирование силовых структур в РФ приводит к необходимости перманентной корректировки программы иммунизации военнослужащих внутренних войск МВД РФ, отбора контингентов и оптимизации тактики вакцинопрофилактики.

Необходимо отметить, что эпидемиологических исследований, характеризующих современную ситуацию во внутренних войсках МВД РФ, в отношении перечисленных инфекций не проводилось. Выполнение соответствующих исследований позволит получить объективную информацию об эпидемиологической ситуации, факторах ее определяющих, группах риска, эффективности специфической профилактики гепатита А, гриппа и пневмококковой инфекции, что даст возможность оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за перечисленными заболеваниями и повысить эффективность противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования

Совершенствование тактики специфической профилактики отдельных инфекционных заболеваний в системе противоэпидемических мероприятий во внутренних войсках МВД РФ.

Задачи исследования:

1. Определить отдельные параметры состояния здоровья новобранцев, поступающих на комплектование внутренних войск МВД РФ, в период с 2004 по 2006 годы с целью выявления факторов повышенного риска развития отдельных инфекционных заболеваний.

2. Оценить роль инфекционной патологии в структуре общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД РФ.

3. Установить контингенты военнослужащих внутренних войск МВД РФ, подвергающиеся наибольшему риску в отношении гепатита А, гриппа и ОРИ, внебольничных пневмоний.

4. Определить иммунологическую структуру к вирусу гепатита А новобранцев в различных регионах России и охарактеризовать эпидемиологические проявления гепатита А во внутренних войсках МВД РФ.

5. Оценить эпидемиологическую и иммунологическую эффективность различных вакцин против гепатита А и определить оптимальную тактику вакцинопрофилактики гепатита А во внутренних войсках МВД РФ.

6. Изучить иммунологическую эффективность вакцинации против гриппа при комплексной иммунизации в сочетании с вакцинами против гепатита А и пневмококковой инфекции.

7. Определить эпидемиологические особенности распространения внебольничных пневмоний во внутренних войсках МВД РФ, оценить эпидемиологическую эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции.

Научная новизна.

1. Выявлена взаимосвязь уровня общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД РФ по призыву с состоянием здоровья новобранцев: в период с 2004 по 2006 годы общая заболеваемость снизилась с 1303,0 до 1129,4 на 1000 военнослужащих, тогда как удельный вес новобранцев, входящих в группу «здоровые» вырос с 48,4% (призыв весна 2004 год) до 58,6% (призыв осень 2006 год).

2. Установлено, что подавляющее большинство (69,2%) новобранцев по призыву являются восприимчивыми к вирусу гепатита А и контакт с источником возбудителя инфекции может привести к развитию заболевания, что определяет масштабы вакцинопрофилактики.

3. Впервые показана высокая иммунологическая эффективность инактивированной вакцины против гепатита А «Аваксим» при ее однократном применении. У вакцинированных военнослужащих внутренних войск МВД РФ по призыву через 2 года и через 5 лет после иммунизации определены поствакцинальные антитела к ВГА в концентрациях, превышающих протективную (20 мМЕ/мл) в 95,6% и 90% случаев соответственно.

4. Показана высокая эпидемиологическая эффективность селективной вакцинопрофилактики гепатита А с помощью вакцин «Хаврикс-1440» (Бельгия» и «Аваксим» (Франция). В результате при однократной иммунизации военнослужащих внутренних войск МВД РФ, у которых ранее не было обнаружено антител к вирусу гепатита А, при охвате не менее 90%, новые случаи заболевания не регистрировали.

5. Проведение вакцинопрофилактики гриппа в воинских коллективах в предсезонный период наряду с другими противоэпидемическими мероприятиями позволяет существенно снизить уровень заболеваемости гриппом и ОРИ. В Восточном округе внутренних войск МВД РФ за семь лет (с 2001 по 2007 годы) вакцинопрофилактики гриппа при охвате не менее 90% военнослужащих по призыву и по контракту общее снижение заболеваемости гриппом и ОРИ составило 2,6 раза - с 238,2 (средний показатель заболеваемости гриппом и ОРИ в довакцинальный период) до 92,3 (2007 год) на 1000 военнослужащих. Во внутренних войсках МВД РФ в целом при охвате иммунизацией 20%, а позднее 30% от всех военнослужащих, снижение за этот же период составило 1,5 раза (с 234,5 до 159,2 на 1000 военнослужащих).

6. Показана высокая эффективность вакцинопрофилактики гриппа во внутренних войсках МВД РФ. Индексы эффективности используемой инактивированной расщепленной вакцины против гриппа «Ваксигрип» составили: по числу госпитализированных пациентов - 1,5; по уровню инфицированности - 4,7 и по степени выраженности клинических форм заболеваний гриппом - 10,3.

7. Констатирована высокая эпидемиологическая эффективность вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции препаратом «Пневмо-23» (Франция) среди новобранцев перед началом летнего и зимнего периода обучения в частях постоянной боевой готовности внутренних войск МВД РФ - иммунизация с охватом в 96%-98% в сочетании с другими противоэпидемическими мероприятиями позволяет снизить заболеваемость внебольничными пневмониями в 4,4 раза.

Практическая значимость работы.

1. Установлено наличие существенных различий в уровнях общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД РФ по призыву и по контракту в период с 1998 по 2006 годы - от 2,4 раз (1505,1 и 666,8 на 1000 военнослужащих соответственно в 1998 году) до 2,8 раз (1129,4 и 440,5 на 1000 военнослужащих соответственно в 2006 году).

2. Показано, что среди новобранцев, прибывающих на комплектование внутренних войск МВД РФ, суммарный удельный вес лиц, имеющих хронические заболевания без нарушения функций органов и систем организма (практически здоровые), а также с умеренными нарушениями функций органов и систем организма (нуждающиеся в медицинском наблюдении) в 2004-2006 годы составляли от 51,6% до 41,4%.

3. Выявлены особенности развития эпидемического процесса гепатита А в воинских коллективах внутренних войск МВД РФ при проведении контртеррористических операций.

4. Разработана военно-медицинская концепция и сформулированы требования к вакцинным препаратам против гепатита А с учетом особенностей военной службы во внутренних войсках МВД РФ.

5. Показана высокая эффективность и экономическая целесообразность селективной тактики вакцинопрофилактики гепатита А - иммунизации подлежат военнослужащие, у которых не выявлены антитела к вирусу гепатита А.

6. Установлено, что вакцинация военнослужащих внутренних войск МВД РФ против гриппа (вакцина «Ваксигрип»), в сочетании с одновременной ммунизацей против гепатита А (вакцина «Аваксим» и пневмококковой инфекции (вакцина «Пневмо-23»), не приводит к снижению эпидемиологической эффективности и напряженности поствакцинального иммунитета против гриппа.

7. На основании проведенного эпидемиологического анализа заболеваемости инфекционными болезнями в 2007 году во внутренних войсках МВД РФ разработан и внедрен новый «Календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД РФ на мирное время», предписывающий тактику селективной вакцинации против гепатита А.

Внедрение полученных результатов в практику.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в ряде документов: «Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии во внутренних войсках МВД России» (2 марта 2007 года); «Календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД РФ на мирное время» (приказ Главнокомандующего внутренними войсками МВД РФ от 12.09.2007 №4/05-6450); «План социально-гигиенического мониторинга во внутренних войсках МВД России» (утвержденный Главнокомандующим внутренними войсками 26 декабря 2007 года).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: пятом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998); международной научно-практической конференции «Перспективы специфической иммунопрофилактики ГА в Украине» (Киев, 1999); четвертом конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2001); научной конференции с международным участием «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001); VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); первом съезде военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2002); научно-практической конференции «Проблемы профилактики актуальных для войск инфекций и пути их решения» (Москва, 2003); научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2004); International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future VII (St. Petersburg, 2005); XXXVI всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций (Санкт-Петербург, 2005); VI и VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2005, 2007); втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2006); 10^th Conference of the International Society of Travel Medicine (Vancouver, Canada, 2007); IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007); всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Апробация работы состоялась 27 ноября 2008 года на заседании Ученого совета отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 9 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 450 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста, включает 52 таблицы и 22 рисунка.

Собственные исследования

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 1998 по 2008 годы в военно-медицинском управлении Главного командования внутренних войск МВД РФ и лаборатории хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

Анализ заболеваемости отдельными нозологическими формами осуществляли с использованием данных официальной статистики, опубликованных в «Сборниках статистических и информационных материалов внутренних войск МВД РФ» за 1998-2006 годы.

Углубленное медицинское обследование военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, проводили в течение двух недель со дня их прибытия в воинскую часть. В этот период оценивали состояние их здоровья, статуса питания и психического статуса, а также осуществляли активное раннее выявление инфекционных больных. Всего выделяли 3 группы здоровья: в I группу (здоровые) включали военнослужащих, которые не имеют каких-либо заболеваний или имеют некоторые отклонения в состоянии здоровья, без тенденции к прогрессированию и не влияющие на их способность выполнять обязанности военной службы; во II группу (практически здоровые) включали военнослужащих, которые имеют хронические заболевания без нарушения функций органов и систем или с редкими обострениями, не ограничивающими способность выполнять обязанности военной службы; в III группу (нуждающиеся в медицинском наблюдении) включали военнослужащих, которые имеют хронические заболевания с умеренными нарушениями функций органов и систем, периодическими обострениями и снижением работоспособности, в том числе недостаточность питания.

Индивидуальную оценку состояния питания военнослужащих проводили на основе данных антропометрических измерений и определения индекса массы тела (ИМТ), который определяли по формуле:

ИМТ = Масса тела, кг/ Квадрат величины роста, м2

Состояние питания у военнослужащих оценивали по ИМТ в зависимости от возраста (таблица 1).

Таблица 1. Значения индекса массы тела в зависимости от состояния питания и возраста военнослужащих.

Определение состояния здоровья военнослужащих осуществляли, руководствуясь «Методическим пособием по организации медицинского обеспечения внутренних войск МВД России» (Приложение № 5).

При ИМТ менее 18,5 для возрастной группы 18-25 лет и при ИМТ менее 9,0 для возрастной группы 26-45 лет питание оценивали как недостаточное (Приложение № 7 к «Методическому пособию по организации медицинского обеспечения внутренних войск МВД России»).

В течение анализируемого периода во внутренних войсках МВД РФ последовательно использовали для профилактики ГА следующие вакцины: «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» (с 1996 по 2001 годы) и «Аваксим» (с 2002 года по настоящее время).

В рамках данной работы проведены полевые испытания по изучению эпидемиологической и иммунологической эффективности препарата «Аваксим». В данных полевых испытаниях принимали участие 15000 военнослужащих внутренних войск МВД РФ, проходивших службу по призыву в районе проведения контртеррористической операции в Чеченской Республике. Дата начала испытаний - декабрь 2000 года, дата окончания - июнь 2003 года.

Определение концентраций поствакцинальных анти-ВГА проводили у 250 человек распределенных на 2 группы. Одну группу 150 человек составили военнослужащие с отсутствием анти-ВГА до введения вакцины «Аваксим». Эта группа была разделена на три подгруппы по 50 человек каждая: подгруппа А - однократно привитые вакциной «Аваксим», подгруппа Б - однократно привитые вакциной «Аваксим» с одновременным введением иммуноглобулина и подгруппа В - контрольная (без введения вакцины и/или ИГ). Другую группу составили 100 военнослужащих у которых предварительно не определяли анти-ВГА, то есть среди этих лиц могли находиться военнослужащие, ранее имевшие контакт с ВГА. Эта группа также была разделена, на две подгруппы: в одну входили 50 человек, однократно вакцинированных препаратом «Аваксим», в другую - 50 человек, которым одновременно была введена вакцина «Аваксим» и иммуноглобулин. Определение концентраций поствакцинальных антител проводили через 1 и 2 недели, а также 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после проведения иммунизации.

Анти-ВГА в крови военнослужащих внутренних войск МВД РФ определяли с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «ВекторБест» (Россия) и фирмы «Dia Sorin» (Италия).

Вакцинопрофилактику гриппа во внутренних войсках МВД РФ выполняли с использованием вакцин «Гриппол» и «Ваксигрипп».

Оценку эффективности вакцины «Ваксигрип» при ее комплексном применении с другими вакцинами, включенными в «Календарь профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД РФ на мирное время», проводили совместно с ГУ НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН в период с ноября 2002 по апрель 2003 года в учебной части внутренних войск МВД РФ в Центральном регионе. Вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и гепатита А военнослужащих нового пополнения была осуществлена в сроки, установленные «Календарем профилактических прививок личному составу внутренних войск МВД России по эпидемическим показаниям». Для выполнения исследований были сформированы три группы наблюдения: 1/ военнослужащие привитые вакцинами «Ваксигрип», «Пневмо 23» и «Аваксим» (группа 1); 2/ военнослужащие привитые вакцинами «Пневмо 23» и «Аваксим» (группа 2); 3/ военнослужащие привитые вакциной «Аваксим» (группа 3). Единица выборки - 1 человек. Общая численность иммунизированных военнослужащих 755 человек. Вакцинацию проводили одновременно в разные участки тела.

Лабораторные исследования по оценке иммуногенности вакцины «Ваксигрип» проводили по следующей схеме: 1/ взятие капиллярной пробы крови в день проведения прививок (ноябрь 2002-январь 2003 год) у всех военнослужащих, включенных во все исследуемые группы (проба 1); 2/ взятие капиллярной крови через 3-4 недели после вакцинации в группе, где применяли вакцину «Ваксигрип» (проба 2); 3/ третье взятие капиллярной крови выполнено по завершении эпидемического подъема ОРИ (через 4-5 месяцев после иммунизации в апреле 2003 года). Таким образом, в группе 1 забор крови проведен 3 раза, в группах 2 и 3 - двукратно. С целью удаления неспецифических ингибиторов в сыворотках крови проводили обработку нейраминидазой нехолерного вибриона и прогреванием при 56єС в течение 30 минут. Тройные и парные сыворотки крови титровали в реакции торможения гемагглютинирующей активности (РТГА) с набором антигенов, соответствующих вакцинным штаммам. Оценку иммуногенности вакцины «Ваксигрип» проводили по результатам титрования 1-ой и 2-ой проб. Профилактическую эффективность рассчитывали при сравнении уровня инфицированности вирусами гриппа по результатам титрования 2-ой и 3 проб, у привитых тремя вакцинами и 1-ой и 2-ой проб - в двух других группах. Во всех группах наблюдения проводили корреляционный анализ данных учета клинических диагнозов с лабораторно подтвержденными случаями перенесенной гриппозной инфекции.

Все вакцины, которые применяли в рамках данного исследования, являются коммерческими препаратами и разрешены для практического применения на территории России.

Характеристика отдельных показателей здоровья новобранцев, прибывающих для прохождения военной службы по призыву во внутренние войска МВД России.

Состояние здоровья новобранцев, во многом обусловливает качество прохождения военной службы. В рамках данной работы в призывы 2004-2006 годов проведена оценка состояния здоровья новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД РФ (рисунок 1).

Весной 2004 года удельный вес новобранцев, отнесенных к группе «Здоровые», составлял 48,4%, осенью 2006 года - 58,6%. Доля новобранцев, квалифицируемых как практически здоровые, во всех призывах была примерно равна и составляла от 31,4% осенью 2006 года до 35,1% осенью 2005 года. Следует отметить, что общий удельный вес здоровых и практически здоровых новобранцев внутренних войск МВД РФ от призыва к призыву хоть и незначительно, но увеличивался. Осенью 2006 года их было уже 90% по сравнению с 81,9% весной 2004 года. Вместе с тем, тот факт, что 10% новобранцев осенью 2006 года (наименьший показатель) и 18,1% весной2004 года (наибольший показатель) нуждаются в медицинском наблюдении, а в ряде случаев и госпитализации, весьма тревожен.

Значительный удельный вес в структуре общей патологии, выявленной у новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД РФ, принадлежит различным соматическим заболеваниями. Удельный вес этой патологии у новобранцев весьма высок и в 2004-2006 годах составлял 17,0%-30,6% от числа нуждающихся в медицинском наблюдении. Исключение составил призыв осени 2006 года, когда удельный вес новобранцев с соматической патологией, среди нуждающихся в медицинском наблюдении, снизился до 12,0%. Начало прохождения военной службы у многих военнослужащих приводит к отягощению основного заболевания, и, как следствие, к стационарному лечению. В анализируемый период удельный вес новобранцев, госпитализированных с обострением основного заболевания, уже в первый месяц по прибытию в часть, составлял 2,5%-4,3% от общего числа лиц, нуждающихся в медицинском наблюдении. Из каждого призыва, кроме осеннего 2006 года, уже в первые месяцы службы, по нескольку человек были уволены с соматическими заболеваниями. Минимальный удельный вес госпитализированных новобранцев и отсутствие уволенных из внутренних войск МВД России по состоянию здоровья также имели место только в осенний призыв 2006 года, что, по нашему мнению, свидетельствует о более тщательном, в последнее время, отборе на военную службу в военных комиссариатах.

В последние годы важной проблемой для молодых солдат является состояние питания. В связи с этим при поступлении на военную службу по призыву в обязательном порядке проводится оценка статуса питания каждого новобранца. В призывы 2004 и 2005 годов половина новобранцев внутренних войск МВД России, из числа нуждающихся в медицинском наблюдении, имела статус пониженного питания, а от 9,0% до 13,2% - недостаточность питания. Лишь в 2006 году доля новобранцев с пониженным питанием, из числа нуждающихся в медицинском наблюдении, стала меньше - в весенний призыв 42,1% и в осенний - 20,6%. По прибытии в часть таких новобранцев ставят на дополнительное питание сроком на 3 месяца.

Удельный вес военнослужащих с недостаточным питанием стал снижаться с осеннего призыва 2005 года. Максимум таких военнослужащих зафиксирован в весеннем призыве 2005 года (13,2%) и в дальнейшем с каждым следующим призывом их становилось только меньше - соответственно 9,0% (осень 2005 год), 7,5% (весна 2006 год) и 3,2% (осень 2006 год). Эти военнослужащие были госпитализированы.

Необходимо констатировать, что состояние здоровья прибывающих на комплектование во внутренние войска МВД РФ новобранцев, отражает не проблемы современной армии, а, в первую очередь, общества. Новобранцы внутренних войск МВД РФ, в значительной своей части, на начальный период прохождения службы, когда происходит адаптация организма к новым, более тяжелым условиям жизни, в первую очередь нуждаются в медицинском наблюдении, а в особо тяжелых случаях, госпитализации, усиленном питании и комплексной внеплановой, по эпидемическим показаниям, вакцинопрофилактике «детских инфекций», ГА, гриппа и пневмококковой инфекции.

Динамика общей и инфекционной заболеваемости личного состава внутренних войск МВД России в период с 1998 по 2006 годы.

Как было показано выше, состояние здоровья пополнения прибывающего во внутренние войска МВД РФ, далеко от идеального. Адаптация новобранцев к новым условиям жизни происходит трудно, что создает дополнительные предпосылки для развития различных патологий, в том числе и инфекционной природы. Сочетание этих двух обстоятельств, а также еще ряда факторов, способствующих распространению инфекционных заболеваний и развитию или обострению соматической патологии, обусловливает высокий уровень общей заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД РФ (рисунок 2).

Анализ динамики общей заболеваемости в период с 1998 по 2006 годы во внутренних войсках МВД РФ позволяет констатировать: а/ уровень заболеваемости весьма высок; б/ в течение 9 лет общее снижение следует расценивать как умеренное -27,7% (темп снижения -3,1% в год); в/ весьма значительны различия в уровнях общей заболеваемости военнослужащих по призыву и по контракту, составлявшие от 1,8 (2001 год) до 2,6 раз (2006 год); г/ темпы снижения общей заболеваемости военнослужащих по призыву во внутренних войсках МВД РФ в анализируемый период составляют 2,8% в год, военнослужащих по контракту 3,8% в год.

На рисунке 3 представлена динамика общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД РФ в период с 1998 по 2006 годы.

Следует отметить, что с 1998 по 2004 год имело место существенное снижение общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД РФ - с 380,1 до 217, 2 на 1000 военнослужащих. Темп снижения составлял 7,2% в год и во многом определил снижение общей заболеваемости во внутренних войсках МВД РФ. В анализируемый период зарегистрирован более высокий уровень общей инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву - различия с военнослужащими по контракту составляли от 1,8 (1998 год) до 2,2 (2004 год) раза. Ежегодные темпы снижения общей инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву и по контракту в период с 1998 по 2004 годы - соответственно 6,6% и 8,3%.

Резкое изменение показателей общей инфекционной заболеваемости в 2005 и 2006 годах произошло из-за внедрения в практическую деятельность медицинской службы внутренних войск МВД РФ новых отчетных форм, основанных на МКБ - 10 - Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. В частности, регистрируемые до 2005 года в классе «Инфекционные болезни» ОРИ и грипп, стали регистрироваться в классе «Болезни органов дыхания». При этом удельный вес ОРИ и гриппа в структуре общей инфекционной заболеваемости во внутренних войсках МВД РФ до 2005 года, был весьма высок и составлял от 62,6% в 1998 году до 70,1% в 2003 году.

Динамика заболеваемости отдельными инфекционными болезнями, позволяет констатировать снижение их уровня по большинству нозологий (таблица 2).

Таблица 2. Динамика заболеваемости военнослужащих внутренних войск МВД РФ отдельными инфекционными болезнями в период с 1998 по 2006 год (в показателях на 1000 военнослужащих).

Наибольшие показатели заболеваемости регистрировали по ОРИ и гриппу, составившие в 1998 году 238,2 на 1000 военнослужащих. В последующие годы отмечено стабильное снижение и в 2006 году заболеваемость ОРИ и гриппом составила 163,3 на 1000 военнослужащих, что ниже в сравнении с 1998 годом в 1,5 раза. По другим инфекционным заболеваниям снижение отмечено весьма значительное. Так, в 2006 году, по сравнению с 1998 годом, отмечено снижение заболеваемости следующими нозоформами: шигеллез в 72 раза, ОКИ в 26,8 раза, ГА в 21 раз, ГВ и ГС в 6 раз, корь в 12,5 раза, эпидемический паротит в 36 раз, краснуха в 1,8 раза, менингококковая инфекция в 8 раз, дерматофития в 1,9 раза, чесотка в 3,4 раза. Причинами снижения заболеваемости перечисленными инфекциями явились, с одной стороны, улучшение жизнеобеспечения военнослужащих внутренних войск МВД РФ и, с другой стороны, реализация комплексной программы вакцинопрофилактики инфекций, распространяющихся посредством воздушно-капельного механизма передачи (корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, менингококковая инфекция), а также гепатита А. Показатели заболеваемости острым тонзиллитом и туберкулезом изменились мало и сохранились на уровне 1998 года.

Динамика заболеваемости и особенности специфической профилактики гепатита А во внутренних войсках МВД РФ.

Эпидемиологическая ситуация по гепатиту А во внутренних войсках в последние 20 лет была очень напряженная что обусловлено участием войск в многочисленных миротворческих операциях, проводимых на эндемичных по гепатиту А территориях. В начале этого периода возможности профилактики гепатита А ограничивались иммуноглобулинопрофилактикой и мероприятиями, направленными на разрыв механизма передачи возбудителя. Эффективность этих мероприятий была невелика и в результате в некоторых частях внутренних войск МВД РФ сформировались очаги с постоянно высоким уровнем заболеваемости ГА, условно названные «эндемичными районами». В 1994 году более 2/3 заболевших ГА во внутренних войсках МВД РФ регистрировали в воинских коллективах, дислоцированных в таких «эндемичных районах». В 1995 году, с началом первой «чеченской компании», заболеваемость ГА во внутренних войсках МВД России увеличилась в 2,8 раза и составила 11,2 на 1000 военнослужащих. Особенно напряженной обстановка была в группировке внутренних войск МВД России в Чеченской Республике, где эпидемический процесс ГА развивался на фоне серьезного ухудшения санитарно-гигиенического состояния территории дислокации войск, разрушения объектов жизнеобеспечения. Заболеваемость гепатитом А в группировке внутренних войск МВД РФ в Чеченской Республике в 1995 году достигла критического максимума - 50,5 на 1000 военнослужащих и оценивалась как перманентная эпидемия (рисунок 4).

Основным контингентом, наиболее активно вовлеченным в эпидемический процесс ГА в группировке, являлись военнослужащие по призыву, чей удельный вес среди заболевших ГА, составлял в этот период 83%. Важно отметить, что доля военнослужащих, заболевших ГА в районе конфликта и находившихся там до 1 месяца, составляла 40%. Еще 45% военнослужащих, заболевших гепатитом А, находились там более 3-х месяцев. Таким образом, среди заболевших военнослужащих значительные группы лиц были инфицированы в местах постоянной дислокации и в группировку прибыли, находясь в инкубационном периоде. Основным фактором передачи ВГА являлась некачественная вода.

Непрерывная ротация военнослужащих, сопровождающаяся регулярным прибытием их из пунктов постоянной дислокации в группировку и наоборот, приводила к активному распространению гепатита А в целом по внутренним войскам. Так, в 1996 году в результате «завоза» ГА военнослужащими, находящимися в инкубационном периоде и возвратившимися из командировки в Северо-Кавказский регион, зарегистрирована вспышечная заболеваемость в подразделениях, дислоцированных в Центральном регионе (ЦР) России. Отражением такого «завоза» является сравнительная структура помесячной заболеваемости гепатитом А военнослужащих ЦР в 1996 году, приведенная на рисунке 5.

Обращают на себя внимание показатели заболеваемости ГА в феврале, марте и апреле 1996 года. В эти три месяца переболели ГА 74,3 % военнослужащих от числа всех заболевших в этом году в ЦР. Важно отметить, что такая сезонность не характерна для гепатита А. При обычном помесячном распределении случаев ГА на какой-либо территории, как правило, отмечается осенняя сезонность, когда наибольшее количество заболевших (примерно такой же удельный вес - до 75%) приходится на август, сентябрь и октябрь.

В 1996 году впервые среди силовых ведомств во внутренних войсках МВД РФ начата специфическая профилактика ГА вакциной «Хаврикс-1440» - были привиты все военнослужащие группировки. Аналогичное мероприятие в зоне конфликта было проведено среди непривитых в 1997 году. В результате в группировке внутренних войск МВД РФ зарегистрировано снижение заболеваемости ГА более чем вдвое - с 39,3 на 1000 военнослужащих (1996 год) до 16,4 (1997 год) на 1000 военнослужащих. В этот период и в последующие годы вакцинопрофилактику гепатита А осуществляли с помощью однократной иммунизации.

Следует отметить, что с 1998 года массовую вакцинацию против ГА в группировке не проводили. Новобранцев однократно иммунизировали в пунктах постоянной дислокации частей с высоким уровнем заболеваемости ГА и перед убытием в группировку в частях с низким уровнем заболеваемости ГА. При такой схеме вакцинопрофилактики в период с 1998 по 2001 год, когда применяли вакцины против гепатита А «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» уровень заболеваемости ГА в группировке стабилизировался и составлял от 4,0 (2000 год) до 5,3 (1999 год) на 1000 военнослужащих.

Использование в 2002-2006 годах только вакцины «Аваксим» привело к практическому искоренению гепатита А в группировке внутренних войск в Чеченской республике (рисунок 4).

Общая эпидемиологическая ситуация по гепатиту А во внутренних войсках МВД РФ с 1998 по 2006 годы характеризовалась наличием двух периодов. В первый период с 1998 по 2001 годы показатели заболеваемости гепатитом А на фоне однократного применения вакцин «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак», значительно (от 2 до 4 раз) превосходили среднероссийские (рисунок 6).

Вместе с тем, в эти годы имел место рост заболеваемости ГА, как среди военнослужащих по призыву (с 1,9 в 1998 до 2,4 на 1000 военнослужащих в 2001 году), так и по контракту (с 0,3 в 1998 до 0,9 на 1000 военнослужащих в 2001 году). Связано это было с тем, что однократное введение вакцин «Геп-А-ин-Вак» и «Хаврикс-1440» не исключало развития желтушных форм гепатита А у военнослужащих (таблица 3).

Таблица 3. Сроки начала желтушного периода у военнослужащих внутренних войск МВД РФ больных гепатитом А после однократной вакцинации препаратом «Геп-А-ин-Вак».

В таблице 3 приведены сроки появления желтухи у военнослужащих одного из подразделений внутренних войск МВД РФ, получивших однократно вакцину «Геп-А-ин-Вак». Обращает на себя внимание тот факт, что все случаи гепатита А после однократной иммунизации вакциной «Геп-А-ин-Вак» в этом воинском коллективе зафиксированы в бульшие сроки, чем минимальный инкубационный период (15 дней). При этом три человека, у которых срок от вакцинации до начала желтушного периода составлял 18, 19 и 45 дней еще могли находиться в инкубационном периоде в момент вакцинации, тогда как остальные заболевшие получили препарат «Геп-А-ин-Вак» до момента контакта с ВГА и были здоровы. С нашей точки зрения это свидетельствует о том, что напряженность поствакцинального иммунитета индуцированного однократной вакцинацией этой вакциной недостаточна.

После однократной иммунизации вакциной «Хаврикс-1440» у военнослужащих также зарегистрированы случаи желтушных форм гепатита А (таблица 4).

Следует отметить, что в данной воинской части охват иммунизацией составил 70%. Среди заболевших военнослужащих были, как получившие вакцину, так и невакцинированные. Среди иммунизированных военнослужащих сроки начала заболевания, в основном, соответствовали инкубационному периоду. При этом у 4 военнослужащих гепатит А начался через 11-13 дней после вакцинации, что меньше, чем минимальная длительность инкубационного периода. Это означает, что их вакцинировали в инкубационном периоде. В остальных случаях инфицирование могло произойти и после вакцинации. Необходимо отметить, что в этой воинской части отсутствуют случаи заболеваний гепатитом А после однократной иммунизации при заражении позднее 45 дней (максимальный срок инкубационного периода).

Таблица 4. Сроки начала желтушного периода у военнослужащих внутренних войск МВД РФ больных гепатитом А после однократной вакцинации препаратом «Хаврикс-1440».

Во второй период (с 2002 по 2006 годы) во внутренних войсках МВД РФ для специфической профилактики использовали вакцину «Аваксим». Обращает на себя внимание то, что в этот период уровень заболеваемости гепатитом А во внутренних войсках МВД РФ был почти на порядок ниже, чем в 1998-2001 годы. Также важно отметить, что, начиная с 2003 года, уровень заболеваемости ГА во внутренних войсках МВД РФ стал ниже, чем в среднем по РФ (рисунок 7).

Однократное применение вакцины «Аваксим» позволило исключить случаи гепатита А у военнослужащих в сроки позднее 24 дней после вакцинации (таблица 5).

У пяти военнослужащих желтушный период имел место в интервале 2-6 дней после вакцинации, то есть раньше, чем минимально возможный срок инкубационного периода, составляющий от 15 до 45 дней. Еще три случая гепатита А зафиксированы на 20-24 день после вакцинации, что может быть связано также с инфицированием до иммунизации. Принципиально важным, с точки зрения эффективности данного препарата, по нашему мнению, является то, что при последующем наблюдении в течение двух лет, при прохождении службы в эндемичном регионе, ни одного случая ГА у военнослужащих этой части, иммунизированных однократно вакциной «Аваксим», не зарегистрировано.

Таблица 5. Сроки начала желтушного периода у военнослужащих внутренних войск МВД РФ больных гепатитом А после однократной вакцинации препаратом «Аваксим».

Распространение гепатита А в воинских коллективах, обусловлено наличием восприимчивой популяции, то есть лиц, ранее не имевших контакта с вирусом гепатита А. Для оценки возможности развития эпидемического процесса среди военнослужащих внутренних войск МВД РФ с 2003 года медицинской службой войск проводится изучение иммуноструктуры к вирусу гепатита А среди новобранцев в частях, дислоцированных в эндемичных по ГА районах. В таблице 6 приведены данные, полученные в 2003 - 2004 годах, при обследовании молодых солдат на наличие анти-ВГА с помощью ИФА в эндемичных по гепатиту А районах внутренних войск МВД РФ.

Таблица 6. Частота обнаружения антител к вирусу гепатита А у новобранцев, прибывших на комплектование внутренних войск МВД РФ в 2003 и 2004 годах.

Средний показатель, полученный при обследовании новобранцев, прибывших для прохождения службы по призыву, составил 30,2%±0,7%. Таким образом, практически 70% призванных на службу лиц этой категории являются восприимчивыми, и возможный контакт с ВГА с большой вероятностью приведет к инфицированию.

Следует отметить, что частота обнаружения анти-ВГА среди обследованных новобранцев, призванных из разных Федеральных округов, больших различий не имела. Наибольшая частота выявления анти-ВГА у новобранцев, призванных из Сибирского ФО - 33,8%±1,3%, наименьшая - отмечена у лиц из Центрального ФО - 26,3%±1,9%.

Важно отметить, что вакцинопрофилактика гепатита А во внутренних войсках МВД РФ проводится с учетом особенностей, присущих этим воинским коллективам, а значит и специфических требований к вакцинным препаратам. К числу необходимых качеств вакцин против гепатита А отнесены: 1/ обеспечение эпидемиологической эффективности не менее, чем в 90% случаев; 2/ возможность формирования протективного иммунитета в сроки меньше инкубационного периода гепатита А; 3/ сохранение защитного эффекта при однократном применении в течение 2-х, а затем и 5 лет; 4/ совместимость с другими вакцинами; 5/ отсутствие значительного количества серьезных поствакцинальных осложнений и реакций; 6/ удобная форма выпуска, в том числе мультидозна...