Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННОЙ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Островская Ольга Васильевна

Хабаровск 2009

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, проф. В.К. Козлов)

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, КОЗЛОВ

профессорВладимир Кириллович

доктор медицинских наук, КИЦАК

профессорВасилий Яковлевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук,БЕСЕДНОВА

профессор Наталья Николаевна

доктор медицинских наук,БОЖЕНОВ

профессорЮрий Александрович

доктор медицинских наук,ЛУЧАНИНОВА

профессорВалентина Николаевна

Ведущая научная организация: ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Защита диссертации состоится «___» __________2009 г. в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35.

Автореферат диссертации разослан «_____»_____________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,ДОБРЫХ

профессорВячеслав Анатольевич

Список сокращений

БКМ - быстрый культуральный метод

ВД - врожденные дефекты

ВПР - врожденные пороки развития

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДККБ - детская краевая клиническая больница

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДНК-емия - определение генома вируса в крови

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИДС - иммунодефицитные состояния

ИПКСЗ - Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КТГ - кардиотокография

МВП - межворсинчатое пространство плаценты

МВПР - множественные врожденные пороки развития

МГНК - метод гибридизации нуклеиновых кислот

МФА - метод флюоресцирующих антител

ОАА - осложненный акушерский анамнез

ПК - персональный компьютер

ПН - плацентарная недостаточность

ПС - перинатальная смертность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

РНИФ - реакция непрямой иммунофлюоресценции

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

СДР - синдром дыхательных расстройств

СЗРП - синдром задержки развития плода

Cand - Candida albicans

Chl. tr. - Chlamydia trachomatis

CMV - Cytomegalovirus

Evs - Enteroviruses

HHV-4 - Herpes human virus 4 type

HHV-6 - Herpes human virus 6 type

HHV-8 - Herpes human virus 8 type

HIV A - Human Influenza virus A

HRSV - Human respiratory syncytial virus

HSV - Herpes simplex virus

IE - сверхранние белки цитомегаловируса

Klebs. pn. - Klebsiella pneumoniae

L - структурные белки цитомегаловируса

L. mon. - Listeria monocytogenes

M. hom. - Mycoplasma hominis

M. gen. - Mycoplasma genitalium

PV-B19 - Parvovirus B19

Rub - Rubella

Str. ag. - Streptococcus agalactiae

Str. pn. - Streptococcus pneumonia

Str. pyogen. - Streptococcus pyogenes

Toxo - Toxoplasma gondii

Tr. vag. - Trichomonas vaginalis

Ur. ur. - Ureaplasma urealyticum

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы перинатальной патологии определяется снижением репродуктивного потенциала и сохраняющейся депопуляцией (В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2007).

В последние годы отмечаются неуклонный рост внутриутробных инфекций (ВУИ) и повышение их роли в структуре перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Ближайшие и отдаленные последствия ВУИ являются причиной отклонений в состоянии здоровья детей раннего возраста и инвалидизации в более старших возрастных группах (Л.Л. Нисевич и соавт., 1999, 2002, 2008; Н.Н. Володин и соавт., 2001; Г.Б. Безнощенко и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2004; Н.П. Шабалов, 2004; Ю.И. Барашнев и соавт., 2006; В.В. Иванова и соавт., 2008; A.J. Antsaklis et al., 2000; M. Gencay et al., 2001).

Под «внутриутробной инфекцией» подразумевают процесс распространения инфекционных агентов в организме плода и вызванные ими патофизиологические изменения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения (В.И. Кулаков и соавт., 2004).

ВУИ характеризуются множественностью этиологических агентов и преобладанием неспецифических клинических проявлений, для обозначения совокупности последних применяется термин «TORCH-синдром», где «Т» - Toxoplasmosis - токсоплазмоз; «О» - other - другие инфекции (сифилис, хламидиоз, вирусные гепатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ, инфекции, вызываемые парвовирусом В19, энтеровирусами и др.); «R» - Rubella - краснуха; «С» - Cytomegalia - цитомегалия; «H» - Herpes simplex virus - герпес (T.I. Libro et al., 1997; R. Kaur et al., 1999; E.R. Newton, 1999; S. Imura, 2000; N.A. Khan, S.N. Kazzi, 2000).

Тяжесть инфекционного процесса не всегда коррелирует у матери и плода. Легкая, мало- или бессимптомная инфекция матери, обусловленная различными инфекционными агентами, может сопровождаться тяжелыми поражениями органов и систем плода или его гибелью. В то же время острая и достаточно выраженная инфекция у матери не обязательно фатальна для плода (Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюник, 2001). Трудности анте- и постнатальной диагностики ВУИ связаны с широким распространением персистирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса и неспецифичностью клинических проявлений. Устоявшихся канонов пренатальной диагностики в мире не существует.

Прогресс в изучении ВУИ связан с разработкой и широким внедрением в практику здравоохранения принципиально новых диагностических технологий - высокочувствительных и специфичных методов иммуноферментного анализа и генодиагностики. В связи с этим оценка эффективности современной специфической диагностики ВУИ приобретает особую актуальность.

Прямые инвазивные методы дородовой диагностики (кордоцентез, амниоцентез, биопсия хориона) для детекции маркеров ВУИ применяют редко из-за большого числа противопоказаний и возможности осложнений беременности. Чаще используют непрямые методы: выявление возбудителя, его нуклеиновых кислот и антигенов в клиническом материале у беременных женщин, специфических антител в сыворотке крови.

Особый интерес в плане совершенствования пренатальной диагностики ВУИ представляет определение диагностической и прогностической значимости маркёров продуктивной герпес-инфекции. После первичного инфицирования вирусы семейства Herpesviridae в форме нуклеокапсида могут пожизненно находиться в клетках нервных ганглиев, секреторных желез, лимфоретикулярных клетках почек, лимфобластах, В-лимфоцитах (M. Papasch, R.Watkins, 2001; D.L. Sitki-Green et al., 2004). При первичной инфекции и при реактивации латентной происходит активная репродукция и экскреция вируса, появляются специфические иммуноглобулины класса М, низкоавидные IgG, антитела к сверхранним белкам - маркёры продуктивной инфекции. Активизация инфекции у беременной может протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно, при этом вирус может попасть в плаценту и плод и вызвать деструктивные процессы. Риск развития инфекции и болезни плода при выявлении у беременной маркёров продуктивной герпес-инфекции не изучен.

Нерешенной и дискуссионной проблемой остается определение роли бессимптомных, персистирующих, хронически-рецидивирующих инфекций матери в формировании фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов. Вирусы обладают уникальными свойствами, способствующими развитию внутриутробной инфекции, поражению клеток эмбриона и плода. Ключевым патогенетическим механизмом вирусной инфекции является внедрение в клетку чужеродного генетического материала. Важным компонентом патогенного действия вируса на клетки эмбриона или плода являются нарушение митоза инфицированных клеток, их цитолиз, хромосомные аберрации, то есть прямое цитопатическое, тератогенное или мутагенное действие. Непрямое воздействие вирусов связано с развитием плацентита, эндометрита, патологии плодных оболочек (В.Я. Кицак, 2004).

Вирусологическое и бактериологическое исследование аутопсийного материала при фетоинфантильных потерях в большинстве случаев не проводится из-за высокой стоимости и больших трудозатрат (Л.Л. Нисевич и соавт., 2002). Поэтому данные о частоте и этиологической структуре ВУИ, как причине ПС - противоречивы. По сведениям Госкомстата РФ, доля инфекций, специфичных для перинатального периода, в структуре ПС в 2006 году составляла 5,7 %. Многолетние исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, выявили ВУИ в качестве основной причины ПС в 20,0-30,0--% случаев (В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова, 2002), в Великом Новгороде - в 67,5--% (Ю.М. Уваров, 2003). При стандартных методах исследования этиология потерь плода в 40,0-50,0--% случаев остается нераспознанной (В.Н. Серов и соавт., 1997; L. Skjolderbrand-Spare et al., 2000). Причины МВПР у детей, умерших в перинатальном и младенческом периоде, не удается установить в 60,3 % случаев (А.Ю. Мощинецкий, 1998).

Новые перспективы в изучении распространенности, патогенеза, этиологии ВУИ открывает использование высокочувствительного молекулярно-биологического метода ПЦР, основанного на детекции специфической нуклеотидной последовательности, присущей ДНК или РНК искомого агента. Метод позволяет оценить роль ВУИ в развитии фетоинфантильных потерь, врожденных аномалий на качественно новом методическом уровне.

До настоящего времени отсутствуют данные о распространенности инфекций, влияющих на состояние плода и новорожденного в популяции женщин - жительниц Приамурья, не определено прогностическое значение дородового выявления маркёров репликации возбудителей персистирующих инфекций, не установлена эффективность генодиагностики при изучении участия ВУИ в генезе фетоинфантильных потерь.

Целью настоящего исследования была разработка современной комплексной технологии специфической диагностики ВУИ, ее клиническая и патоморфологическая оценка, определение на ее основе роли ВУИ в формировании фетоинфантильных потерь.

Задачи:

1. Изучить распространенность TORCH-инфекций в популяции женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска.

2. Установить прогностическое значение для плода и новорожденного фактов выявления у беременной маркёров бессимптомной активизации герпетической и цитомегаловирусной инфекции.

3. Разработать способ ранней диагностики ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР.

4. Изучить методом ПЦР инфицированность плодов и эндометрия при раннем спонтанном прерывании беременности.

5. Проанализировать динамику показателей перинатальной смертности, определить значение бессимптомных и персистирующих инфекций матери в формировании фетоинфантильных потерь при изучении аутопсийного материала.

6. Определить структуру врожденных летальных пороков развития плода и новорожденного и роль внутриутробных инфекций в их формировании.

Научная новизна:

Впервые установлено значение сочетанного развития плацентарной недостаточности и продуктивной герпес-вирусной инфекции для адекватной оценки поражения плода и новорожденного.

Впервые разработан и апробирован способ раннего определения ВУИ у новорожденных путем исследования плаценты методом ПЦР - «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных», патент № 2005129856/15 от 07.06.2006 г.

Впервые разработан и использован алгоритм комплексного исследования аутопсийного материала от погибших плодов и новорожденных вирусологическими методами и с помощью генодиагностики для выявления возбудителей инфекций TORCH-комплекса.

Впервые методом ПЦР определена инфицированность плодов (30,4?%) и эндометрия женщин (65,6?%) при ранних спонтанных выкидышах. В тканях погибших плодов и образцах эндометрия преобладали возбудители уреамикоплазмоза - 23,7?% и 37,5 % соответственно. Показана значительная роль инфекционных процессов и трансмурального пути передачи в генезе потерь плода на ранних сроках гестации.

Впервые методом ПЦР установлены спектр и частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при потерях плода и новорожденного. Частота детекции возбудителей составила 63,8--%. Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, Enteroviruses обнаружены в равных долях - по 18,7--%, L. monocytogenes - 15,0--%, Herpes human virus 6 type - 7,5--%, Chl. trachomatis - 5,0--%, вирусы респираторной группы и Rubella - по 3,8--%, Ur. urealyticum - 2,5--%. Этиологическая роль выявленных инфекционных агентов в генезе потерь плода и новорожденного подтверждена наличием альтеративно-пролиферативных, фиброзно-склеротических воспалительных процессов в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими проявлениями иммунодефицитного состояния.

Впервые показаны различия в выявляемости возбудителей ВУИ при потерях плода на разных сроках гестации. В материале от ранних выкидышей чаще определяли Ur. urealyticum, от поздних выкидышей - Herpes simplex virus, L. monocytogenes, Cytomegalovirus, при перинатальной смертности - Enteroviruses и Cytomegalovirus.

Впервые методом ПЦР изучены частота и этиологическая структура ВУИ при летальных врожденных дефектах. Наряду с типичными для отдельных возбудителей врожденными пороками развития зарегистрированы ранее не описанные сочетания: гастрошизис, болезнь Гиршпрунга и Enteroviruses, поликистоз и аденоматоз коры надпочечников и Cytomegalovirus, нейробластома крестцово-копчиковой области и Herpes simplex virus, аплазия лёгкого, ложная и истинная диафрагмальная грыжа и Human respiratory syncytial virus, Human Influenza virus A, Herpes simplex virus.

Впервые показано участие L. monocytogenes в генезе фетоинфантильных потерь в г. Хабаровске. В летний период 2005 года патогенные штаммы L. monocytogenes определили при поздних выкидышах в 43,5--% случаев. В последующие годы L. monocytogenes выявляли спорадически.

Впервые при летальных бронхолёгочных дисплазиях (дистелектаз, фиброзная дисплазия, очаговая гипоплазия бронхиол, незрелость легочной ткани с преобладанием стромальных компонентов, периваскулярный фиброз) в 68,2--% случаев были обнаружены перинатально-значимые возбудители. ВУИ могут быть одним из механизмов антенатального формирования бронхолёгочных дисплазий у детей.

Практическая значимость работы

Проведен клинико-морфологический анализ эффективности подходов в ремоделировании комплекса исследований по специфической диагностике ВУИ. Предложена новая современная технология специфической диагностики, включающая изучение аутопсийного материала, плаценты, эндометрия. Анализ структуры перинатальной патологии и смертности способствует совершенствованию организации лабораторно-клинического обеспечения мониторинга перинатальных потерь, этиологически связанных с ВУИ.

Ввиду того, что TORCH-инфекции носят оппортунистический характер, часто протекают субклинически, доказательством этиологической роли возбудителя в развитии ВУИ у беременных и врожденных патологических процессов у плода является выделение возбудителя из биологических проб, обнаружение его антигена, генома (ДНК, РНК) в крови, пораженных тканях, регистрация специфических морфологических (гистологических, цитологических) изменений при летальных исходах, индукция иммунитета (детекция противовирусных IgM, низкоавидных G-антител, антител к предранним белкам, наличие сероконверсии или диагностического прироста антител).

Тяжесть перинатальной патологии в существенной степени зависит от сочетания плацентарной недостаточности с продуктивной инфекцией.

Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной работе, позволили разработать новые, более рациональные подходы организации современной специфической диагностики ВУИ, включая исследование методом ПЦР аутопсийного материала, тканей плаценты и эндометрия, что способствует повышению достоверности оценки их роли в перинатальной патологии и разработке на их основе адекватных лечебных и профилактических мер по снижению удельного веса ВУИ.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Материалы, полученные в ходе выполнения работы, использованы в подготовке Закона Хабаровского края № 306 от 25.04.2001 г. «О краевой целевой программе «Охрана здоровья женщин, детей и подростков Хабаровского края на 2001-2005 гг.».

Результаты работы стали основой ряда документов, применяющихся в практическом здравоохранении:

- Информационное письмо для врачей-гинекологов «Обследование женщин при подготовке к беременности», Хабаровск, 2000.

- Пособие для врачей акушеров-гинекологов и педиатров «Дородовая диагностика внутриутробных инфекций», Хабаровск, 2000.

- Методические рекомендации «Клинический материал для диагностики вирусных и бактериальных инфекций, условия забора и транспортировки», Хабаровск, 2004.

Получен патент на изобретение «Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных» № 2005129856/15, решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г.

Результаты анализа постмортального фенотипа 480 погибших плодов и новорожденных с врожденными пороками развития введены в базу данных и внедрены в практику работы медико-генетической лаборатории ГУЗ «Перинатальный центр» с 2005 г.

Полученные материалы использованы для обучения на рабочем месте, на научно-практических семинарах врачей ФГУЗ Роспотребнадзора по Хабаровскому краю, Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом, Территориального центра Роспотребнадзора по Амурской области, Благовещенской областной больницы, детской инфекционной больницы Петропавловска-Камчатского, детской больницы г. Комсомольска-на-Амуре, врачей акушеров-гинекологов в селе Троицком Нанайского района Хабаровского края. Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для студентов, клинических ординаторов и интернов кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ДВГМУ, врачей-лаборантов на сертификационных циклах ИПКСЗ, в клиническую практику ГУЗ «Перинатальный центр», женских консультаций №№ 2, 3 г. Хабаровска, патологоанатомического отделения ДККБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Доля ВУИ как основной причины перинатальной смертности возросла в последние годы в 3,5-4,2 раза, что объясняется ухудшением состояния здоровья женщин репродуктивного возраста до беременности, ростом числа экстрагенитальных заболеваний, тяжелых анемий, болезней мочеполовой системы в 2-16 раз, снижением иммунно-эндокринного статуса. Высокая частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных (63,8--%) указывает на существенно более высокую значимость инфекционной патологии в развитии перинатальной смертности по сравнению с данными официальной статистической отчетности.

2. Выявление маркёров репликации HSV и CMV в сочетании с плацентарной недостаточностью у беременной имеет существенное диагностическое и прогностическое значение для состояния новорожденного. У новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью и продуктивной герпес-инфекцией достоверно чаще диагностируются: тяжелая асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, ВУИ с манифестными проявлениями в виде энцефалита, гепатита, в генерализованной форме, признаки церебральной ишемии 2-ой степени. В дальнейшем у 30-50 % этих детей сохраняется резидуальная энцефалопатия, отмечается задержка моторного и умственного развития, формируется иммунодефицитное состояние.

3. У новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и маркёрами репродукции HSV и CMV с помощью нейросонографии определяются признаки инфекционного поражения структур мозга: незрелость тканевых структур, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений боковых желудочков, дилатация желудочков, перивентрикулярное повышение эхогенности.

4. Обнаружение маркёров активизации хламидиоза при беременности с плацентарной недостаточностью ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным прерыванием беременности и церебральной ишемией новорожденных. Хламидиоз часто сопровождается инфекцией плода in utero, что подтверждается определением ДНК Chl. trachomatis в плацентах с выраженными патологическими изменениями (воспалительными, дефектами и кистами, аномалиями прикрепления плаценты) - в 45,0--%.

5. ПЦР - информативный, точный и быстрый метод, открывающий новые возможности в диагностике ВУИ, позволяющий выявлять широкий спектр вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых, в одной пробе, практически в любом клиническом материале, в частности аутопсийном и биопсийном. Метод эффективен для экспресс-диагностики ВУИ у новорожденных, а также при фетоинфантильных потерях и летальных врожденных дефектах развития. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается наличием альтеративно-продуктивных, фиброзно-склеротических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками иммунодефицитного состояния. Верификация инфекционных агентов при внутриматочной гибели плода, врожденных летальных дефектах развития способствует адекватной реабилитационной терапии женщин с потерей плода в анамнезе и прогнозированию исходов будущих беременностей.

Апробация работы

Научные результаты диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные и клинические аспекты охраны детского и взрослого населения Дальневосточного региона» в рамках 2-го симпозиума «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003; научно-практической конференции с международным участием «Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2004; заседании Проблемной комиссии 37.13 «Физиология и патология дыхания», Хабаровск, 2004; выездном заседании Проблемной комиссии 53.12 «Физиология и патология дыхания» межведомственного научного совета № 53 по медицинским проблемам Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, Хабаровск, 2004; международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока», Владивосток, 2004; Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство», Владивосток, 2005; заседании Проблемной комиссии 37.04 «Охрана здоровья матери и ребенка», Владивосток, 2005; II Региональной научно-практической конференции «Инфекционная патология Дальнего Востока в начале ХХI века», Хабаровск, 2005; отчетной конференции исполнителей проектов регионального конкурса РФФИ «Приамурье», Хабаровск, 2005; региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе», Хабаровск, 2006; научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе», Хабаровск, 2007; заседаниях Хабаровского отделения Всероссийских научных обществ эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, акушеров-гинекологов (2000-2007 гг.); на сессии Президиума СО РАМН, Новосибирск, 2007; на 26 сессии общего собрания СО РАМН «Роль фундаментальной медицины в проблеме формирования здоровья населения Сибири», Новосибирск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона» к 70-летию Хабаровского края, Хабаровск, 2008.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 основные научные работы, в том числе 12 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, в сборниках международных конгрессов за рубежом - 3, в сборниках материалов международных конгрессов, форумов в Москве - 10, патент РФ на изобретение в области медицины - 1, раздел в монографии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, 5-ти глав с изложением результатов собственных исследований, их обсуждения и выводов. Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 56 таблицами и 38 рисунками. Список цитированной литературы включает 271 отечественных и 219 иностранных источников.

Диссертация выполнена в рамках НИР Института охраны материнства и детства СО РАМН: «Тактика обследования и лечения женщин с персистирующими вирусными инфекциями», Г.Р. 01.9.90 001154, ИН 02.20.02 04816, тема получила грант по Федеральной целевой научно-технической программе «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении. Вирусная инфекция» (1999-2001 гг.); «Усовершенствование дородовой диагностики внутриутробных герпес-инфекций и хламидиоза», Г.Р. 01.20 0.120215 (2002-2006 гг.), ИН 02.2.007 038443; тема включена в план мероприятий по выполнению постановления IX сессии Общего собрания РАМН, 2000; «Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности», работа выполнена при поддержке РФФИ грант 04-04-97006 «Приамурье 2004», Г.Р. 0120.0 500685 (2004-2005 гг.). Научным руководителем, ответственным исполнителем и соисполнителем этих тем является автор диссертации.

Личный вклад автора: разработка дизайна исследования, организация работы на всех этапах от создания ПЦР-лаборатории, определения возбудителей ВУИ методами БКМ и МФА до анализа, систематизации, статистической обработки результатов.

2. Материал и методы исследования

Объектами исследования были женщины репродуктивного возраста Хабаровского края, беременные и их дети, а также аутопсийный материал от погибших плодов и новорожденных. Количество проведенных исследований и используемые методы указаны в табл. 1. Инфицированность женщин TORCH-инфекциями определена путем исследования мазков цервикального канала у 2 730 женщин и 118 девочек, а также с помощью выявления антител к перинатально-значимым инфекциям у 850 взрослых и 162 детей (табл. 1, разд. 1).

ПЦР-анализ проведен сертифицированными тест-системами АмплиСенс (ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Учет результатов ПЦР осуществляли методом электрофореза в 2,0--% агарозном геле с регистрацией видеосистемой «Gel-Imager» (Россия) или методом гибридизационно-флюоресцентной детекции «по конечной точке» (детектор «Джин», пр-во «ДНК-технология», Россия).

При ДНК-зондовой гибридизации (МГНК) пробы цервикального канала обрабатывали и гибридизировали с биотиновым зондом с помощью тест-системы «ДОТ-спот гибридизация» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск).

Количественное определение микоплазм в генитальных мазках выполнено культуральным экспресс-методом с помощью стандартизированного диагностического набора «Микоплазма ДУО» (производство «Био-Рад-Лаборатории», Франция) у 70 женщин с положительным результатом ПЦР на Ur. urealyticum.

Таблица 1. Методы выявления маркёров перинатально-значимых инфекций и количество проведенных исследований

Направление исследований	Методы	Кол-во обследованных	Кол-во анализов
Раздел 1. Выявление возбудителей TORCH-инфекций и антител к ним у женщин и детей г. Хабаровска	Детекция ДНК CMV, HSV, HHV-4, HHV-6, HHV-8, Chl. tr., M. hom., M. gen., Ur. ur., L. mon., PV-B-19, Cand, Tr. vag. в генитальных мазках методом ПЦР	2 730 женщин фертильного возраста г. Хабаровска и 50 беременных с. Троицкое	16 692
		118 девочек 1-6 лет	472
	Выявление Ig M и G к HSV, Ig M и G к структурным и сверхранним белкам CMV, IgG к нуклеарному и раннему антигену HHV-4, IgG к HHV-6, IgG к HHV-8, Ig M и G к Rub, Ig M и G к Toxo, Ig M, А и G к Chl. tr. в сыворотках крови методом ИФА, антител к L. mon. в РПГА	162 ребенка от новорожденности до 14 лет и 345 взрослых	2 038
		505 женщин репродуктивного возраста	6 698
Раздел 2. Оценка диагностической и прогностической ценности определения маркёров продуктивной герпетической и цитомегаловирусной инфекции у беременной для состояния плода и новорожденного	Определение антигена HSV в генитальных мазках МФА	490 беременных	490 980 1 960
	Детекция ДНК HSV и CMV в генитальных мазках МГНК с биотиновым зондом
	Определение IgM и IgG к HSV, CMV в сыворотках крови методом ИФА
	Выявление ДНК HSV и CMV в сгустках крови методом ПЦР	220 беременных с ПН	440 1 100 3 520
	Выявление ДНК HSV, CMV, Chl. tr., Ur. ur., M. hom. в генитальных мазках методом ПЦР
	Определение IgM и IgG к HSV, CMV; IgM, IgA, IgG к Chl. tr.; низкоавидных антител к HSV, CMV, Rub; IgM, IgG к сверхранним белкам CMV в сыворотках крови методом ИФА
Раздел 3. Детекция возбудителей ВУИ в аутопсийном и биопсийном материале при фетоинфантильных потерях	1. Иммуноцитохимический метод. Детекция антигенов HIV A1, HIVA2, HIV B, Adenovirus, HRSV, HSV 1, 2, Rub, CMV в отпечатках органов в РИФ. Антигены Evs: ECHO1-32 (4 пула), Коксаки А1-24 (5 пулов), Коксаки В1-6 выявляли в РНИФ	38 погибших плодов и новорожденных, органы: головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, тимус, селезёнка, плацента	5 472
	2. Быстрый культуральный метод. Выявление антигенов Evs: ECHO1-32 (4 пула), Коксаки А1-24 (5 пулов), Коксаки В1-6, HSV в пробах органов на культуре тканей ФЭЧ с последующей идентификацией в РИФ и РНИФ	38 погибших плодов и новорожденных, органы: головной мозг, сердце, лёгкие, печень, почки, тимус, селезёнка, плацента	2 926
	3. Генодиагностика. Детекция ДНК HSV, CMV, HHV-4, HHV-6, HHV-8, Evs, Rub, PV-B19, HIV-A, HIV-B, Adenovirus, HRSV, Chl. tr., M. hom., Ur. ur., Toxo, L. mon., Str. pn., Str. ag. методом ПЦР	118 погибших плодов и новорожденных с подозрением на ВУИ, пробы органов	6 608
		58 случаев летальных врожденных аномалий, пробы органов	1 218
		205 образцов хориальной и плодовой тканей от спонтанных (135) и добровольных абортов (70), 32 пробы аспиратов эндометрия	1 845
		81 плацента	1 296

Специфические антитела к возбудителям ВУИ выявляли диагностическими наборами ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Индекс авидности антител класса G в сыворотках крови определяли с помощью тест-систем НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Антитела к L. monocytogenes выявляли в РПГА по методу А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина (1999).

Диагностическую и прогностическую ценность маркёров продуктивной инфекции устанавливали при обследовании 710 беременных по следующей схеме: сбор анамнеза, стандартное клиническое тестирование, УЗ-исследование, кардиотокография, микробиологический посев отделяемого цервикального канала, определение маркёров активизации HSV, CMV, Chl. trachomatis и других возбудителей (табл. 1, разд. 2). Как признаки ПН расценивали отсутствие физиологической прибавки массы тела, увеличения размеров матки и плода согласно сроку беременности, гипоксию плода, патологию околоплодной среды - мало- или многоводие, синдром задержки внутриутробного развития плода, угрозу прерывания, аномалии прикрепления и предлежание плаценты. Сравнивали состояние новорожденных от беременных женщин с наличием признаков ПН и выявленными маркёрами продуктивной инфекции с состоянием новорожденных, родившихся у женщин с физиологически протекающей беременностью и отсутствием маркёров активизации ВУИ, а также с показателями заболеваемости новорожденных города Хабаровска.

Изменения структуры ПС и удельного веса ВУИ за последние годы исследованы путем сравнительного анализа протоколов патологоанатомического вскрытия плодов и новорожденных патологоанатомического отделения ДККБ (246 случаев ПС за 1988 г., 226 - за 2003 г. и 132 - за 2007 г.).

Структуру врожденных летальных дефектов изучили, анализируя 480 случаев ВД, отобранных из 2 832 протоколов вскрытия погибших плодов и детей с массой тела от 500 гр. до возраста 1 год за 10-летний период (с 1993 по 2002 г.). Синдромологический анализ постмортального фенотипа проводили в группе системных и множественных пороков развития с помощью компьютерных баз данных «Syndiag» (Минск) и «OMD-LDDB» (Лондон).

Выявление возбудителей ВУИ в пробах органов погибших плодов и новорожденных, у которых при жизни или при патологоанатомическом исследовании возникло подозрение на врожденную инфекцию, проводили тремя методами: иммуноцитохимическим, быстрым культуральным, методом ПЦР (табл. 1, разд. 3). Изучали пробы головного мозга, сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки, тимуса, плаценты. Детекцию антигенов HIV A, HIV B, Adeno, HRSV, Rub, HSV в мазках-отпечатках органов осуществляли прямым методом иммунофлюоресценции с помощью флюоресцирующих антител, разработанных в НИИ гриппа РАМН (ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов», Санкт-Петербург). Антиген CMV определяли с помощью моноклональных антител против сверхраннего белка p72 CMV, набор «ЦитомегаФлюоСкрин» (НИАРМЕДИК ПЛЮС при НИИ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва). Антигены Evs выявляли в реакции непрямой иммунофлюоресценции в соответствии с методическими рекомендациями Л.С. Лозовской и соавт. (1989). В РНИФ использовали диагностические сыворотки к пулам Evs и отдельным штаммам (ФГУП «ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН», Москва). БКМ осуществляли на культуре тканей ФЭЧ с последующей идентификацией антигенов в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

Статистическая обработка материала проведена с вычислением интенсивных и экстенсивных показателей и их ошибок. Достоверность различия показателей (p) 2-х групп определена по t-критерию Стьюдента и z-критерию, вычисленных на основе выборочных долей и стандартной ошибки (С. Гланц, 1998; В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2001). При p<0,05 вероятность безошибочного суждения соответствовала 95--%, при p<0,01 - 99--%. Для статистического и графического анализа использован ПК и пакет прикладных программ Statistica V6.0, Exell 2000 для Windows XP.

Распространенность TORCH-инфекций у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края

Изучена частота выявления возбудителей инфекций, влияющих на течение беременности и состояние плода и новорожденного. Методом ПЦР обследовано 2 730 женщин и 118 девочек 3-6 лет г. Хабаровска, 50 беременных с. Троицкое. В Хабаровске обследованы женщины в период прегравидарной подготовки - 125, небеременные с ОАА - 81, женщины с бесплодием - 123, с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями - 320, эрозией и лейкоплакией шейки матки - 350, вагинозом - 70, а также беременные с физиологически протекающей - 735 и осложненной ПН - 70 беременностью, с ОАА - 35, женщины разных возрастов - 821.

Частота определения ДНК HSV варьировала от 0 до 8,6--% (рис. 1). В группе женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями ДНК HSV выявляли в 2,4 раза чаще, чем в популяции, что объясняется наличием атипичных и малосимптомных форм генитальной герпетической инфекции в этой группе. При бесплодии ДНК HSV обнаружена нами в 1,6±1,1--% случаев, тогда как Н.Г. Налбандян и Л.Г. Хачатрян (2004) в Ереване определили ДНК HSV в 7,6 раза чаще (12,2--%) у женщин этой категории с использованием таких же наборов фирмы АмплиСенс.

ДНК CMV детектировали у 0-6,2--% женщин без существенной разницы в исследуемых группах. ДНК - HHV-4 и HHV-8 в генитальных мазках не обнаружили. ДНК HHV-6 определяли редко - у 3,33±1,8--% женщин.

Показатель выявления ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска колебался в диапазоне 4,9-15,7--%. Частота детекции Chl. trachomatis при бесплодии и вагинозе была наиболее высокой. В г. Хабаровске у женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями Chl. trachomatis определена в 6,9?%, что не совпадает с данными С.А. Костюк и соавт. (2004 г.) - 49,3 %, полученными в Минске.

Рис. 1. Выявление возбудителей перинатально-значимых инфекций в генитальных мазках женщин г. Хабаровска методом ПЦР (%)

Инфицирование цервикального канала женщин г. Хабаровска Ur. urealyticum и M. hominis варьировало от 40,0 до 54,7 % и от 15,1 до 37,2--% соответственно. M. hominis достоверно чаще (p<0,05) определяли при бесплодии, вагинозе и у беременных с ПН. Уровень выявления Ur. urealyticum при хронических воспалительных гинекологических заболеваниях был достоверно выше (p<0,05), чем в группе условно здоровых женщин, готовящихся к беременности, и у женщин с нормально развивающейся беременностью. M. genitalium определяли в 2,4-4,8--% случаев без существенной разницы в изучаемых группах.

Количественный анализ содержания Ur. urealyticum в генитальных мазках 70 женщин, у которых ранее выявлена ДНК возбудителя в ПЦР, подтвердил результаты генодиагностики в 91,4±4,7--% случаев. Высокое содержание Ur. urealyticum (в титре ? 10х4 КОЕ/мл) обнаружено в 74,3±7,4--%. Причем высокая массивность инфицирования Ur. urealyticum сохранялась более 3 месяцев у 44,2 % женщин, несмотря на 2 курса лечения антибиотиками.

У девочек 1-6 лет с вульвовагинитами и синехиями Chl. trachomatis не выявили. Частота определения M. hominis составила 15,3--%, Ur. urealyticum - 16,9--%, что в 1,4-3,2 раза меньше, чем у взрослых женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями.

Сравнение повозрастной динамики выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках у женщин г. Хабаровска в 2002 г. (обследовано 356 женщин) и в 2005 г. (465 обследованных) показало подъемы частоты детекции возбудителей ИППП в возрасте 14-20 (период повышенной сексуальной активности) и 36-40 лет (наступают возрастные изменения гормонального профиля, дисбаланс pH и соответствующие изменения инфицированности половых путей) (рис. 2).



Рис. 2. Частота выявления ДНК Chl. trachomatis и Ur. urealyticum в генитальных мазках у женщин разного возраста (%)

Частота выявления возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин села Троицкое Нанайского района была в 2-9,6 раза выше аналогичных показателей городских женщин (p<0,05, рис. 3). В 100,0--% случаев возбудителей ИППП обнаруживали при выраженных воспалительных процессах в генитальном тракте, что свидетельствует о плохой подготовке к беременности и может быть одной из причин высоких показателей ПС в Нанайском районе.

Рис. 3. Частота выявления ДНК возбудителей ИППП в генитальных мазках беременных женщин с. Троицкое в сравнении с показателями беременных женщин г. Хабаровска (%)

Определено содержание специфических антител к возбудителям инфекций TORCH-комплекса в сыворотках крови 850 взрослых и 162 детей разных возрастных групп - от новорожденности до 14 лет.

Частота выявления IgG к HSV и к CMV у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6-97,2 % (рис. 4). В разных странах эти показатели варьируют от 40,0--% до 90,0--% (К. Фризе, В. Кахель, 2003; В.И. Кицак, 2005; R. Kaur et al., 2005). Индикаторы первичной герпес-инфекции (IgM+, IgG-, низкоавидные IgG) определяли в единичных случаях.

Рис. 4. Антитела к вирусам семейства Herpesviridae (%)

Таким образом, инфицирование плода HSV или CMV у беременных женщин г. Хабаровска может происходить, главным образом, не за счет первичного инфицирования с самым высоким риском трансплацентарной передачи, а при реактивации персистирующего вируса или суперинфекции. Серологические маркёры активизации персистирующей HSV- и CMV-инфекции (анти-HSV IgM, анти-CMV IgM к структурным и сверхранним белкам) выявляли редко - в 3,2±0,8--%, 2,4±0,7--%, 2,9±1,2--% соответственно.

Анти-HSV IgG чаще всего определяли в высоких титрах 1:6400 и 1:12800 - 71,7 %, а анти-CMV IgG - в титрах 1:1600-1:3200 - 53,3 % случаев (рис. 5).



Рис. 5. Распределение титров анти-HSV IgG и анти-CMV IgGу женщин репродуктивного возраста (%)

Высокий уровень материнских антител класса G к герпес-вирусам в пуповинной крови новорожденных постепенно снижается до 42,4 % в возрасте 3-7 лет к HSV и до 30,8--% к CMV к году. В последующем у детей образуются собственные антитела, частота их определения повышается с возрастом и достигает 98,9-100,0--% у женщин 20-35 лет (рис. 6).

Рис. 6. Возрастная динамика циркуляции антител класса G к герпес-вирусам в крови (%)

На основе тестирования антител установлена значительная инфицированность женщин г. Хабаровска вирусами HHV-4 и HHV-6. Антитела класса G к ядерному антигену HHV-4 выявлены у 70,2±6,0--% женщин, к HHV-6 - у 100,0±12,5--%. Антитела класса G к HHV-8 определяли редко (1,2±0,4--%).

Самый низкий уровень серопозитивности к Chl. trachomatis обнаружен у молодых девушек - студенток медицинского университета (4,4±2,5?%), что достоверно ниже (p<0,05), чем у женщин, планирующих беременность (20,0±4,1--%). Частота определения анти-хлами IgM была низкой и колебалась от 0 до 3,6--%, анти-хлами IgA - от 0 до 7,1 %.

Изучение иммунитета к вирусу краснухи показало, что 11,6±1,0--% женщин из числа планирующих беременность не имеют антител к этому вирусу или имеют их в низких непротективных титрах и нуждаются в вакцинации. 12,0±1,0 % беременных на ранних сроках гестации также не имеют защитных антител и представляют группу риска развития краснухи при контакте с больными или носителями. Низкоавидные анти-Rub IgG определены у 2,1±2,1--% беременных. Среди беременных, имевших контакт с больными краснухой, у 23,8±6,6--% обнаружены анти-Rub IgM и/или диагностический прирост титров анти-Rub IgG. Инапарантная форма краснухи, как и манифестная, требует особого наблюдения с учетом клинических, эхографических, эпидемиологических данных, повторных серологических исследований и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения конкретной беременной.

Число беременных женщин Хабаровска серопозитивных к возбудителю токсоплазмоза составляет 26,1±2,1--%, в сельских районах Хабаровского края - 56,5±7,3--% (рис. 7). Риск врожденного токсоплазмоза у женщин г. Хабаровска по лабораторным показателям невысок, так как анти-Toxo IgM практически не выявляются, а 4-кратное и более повышение титров анти-Toxo IgG и клинические симптомы токсоплазмоза регистрируются очень редко (0,9±0,9--%). У женщин сельских районов риск врожденного токсоплазмоза в 9,5 раза выше, чем у жительниц г. Хабаровска (p<0,05). По данным патологоанатомического отделения ДККБ г. Хабаровска, токсоплазмоз при морфологическом исследовании погибших плодов и детей диагностируется в 0-2-х случаях на 200 аутопсий в год. По многолетним наблюдениям В.А. Цинзерлинга и В.Ф. Мельниковой (2002) в Санкт-Петербурге токсоплазмоз в аутопсийном материале определяется в единичных случаях. В Архангельске % выявления анти-Toxo IgM у беременных составляет 9,7--% (О.В. Самодова, 2006), в Ираке - 0,97--% (A.H. Rassak et al., 2005), в Норвегии - 0,17--% (P.A. Jenum et al., 1998).

Рис. 7. Частота выявления антител к T. gondii у женщин репродуктивного возраста (%)

Детекция ДНК L. monocytogenes в пробах цервикального канала и мазках из зева у 50 беременных с ПН дала отрицательные результаты. При исследовании сывороток крови 100 женщин г. Хабаровска с ОАА на содержание антигемагглютининов к L. monocytogenes антитела в высоких титрах (>1:400) обнаружены у 25,0±4,3 % обследованных женщин, показано существование природного очага листериоза в г. Хабаровске.

Таким образом, изучена распространенность инфекций TORCH-комплекса у детей и женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска и сельских районов Хабаровского края. Выявлены региональные особенности, различия инфицированности в зависимости от возраста, а также у городских и сельских жительниц. Частота определения анти-HSV и анти-CMV IgG в сыворотках крови женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска составляет 97,6-97,2--%, поэтому развитие внутриутробной герпетической или цитомегаловирусной инфекций у женщин г. Хабаровска наиболее вероятно за счет активизации персистирующей инфекции или суперинфицирования. В связи с этим следующей задачей было определение состояния новорожденных от матерей с маркёрами бессимптомной активизации персистирующей герпетической и/или цитомегаловирусной инфекций.

Эффективность антенатальной диагностики ВУИ

Для выполнения вышеуказанной задачи проведено два исследования. В первое включено 490 беременных женщин. Устанавливали значимость выявления таких маркёров продуктивной HSV и CMV-инфекции, как определение антигена, ДНК в генитальных мазках (МФА, МГНК), а также специфических IgM в сыворотках крови (ИФА). Маркёры активизации герпес-инфекций определены у 156 беременных (31,8±2,1--%).

Сравнивали состояние новорожденных у женщин, беременность которых протекала с ПН и продуктивной герпес-инфекцией (1 группа, n=106), женщин с ПН и отрицательными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (2 группа, n=38), женщин с нормально развивающейся беременностью и маркёрами продуктивной герпес-инфекции (3 группа, n=50) и женщин с нормально развивающейся беременностью и негативными результатами выявления маркёров активизации герпес-инфекций (4 группа, n=36).

При сочетании у матери ПН и маркёров активизации герпес-вирусных инфекций (1 группа) определены наиболее тяжелые отклонения в состоянии здоровья новорожденных. В этой группе чаще обнаруживали: асфиксию при рождении, ЗВУР, врожденные пороки и аномалии развития, респираторные нарушения. Манифестные формы ВУИ с клиническими проявлениями в виде энцефалита, гепатита, генерализованной инфекции встречались только в этой группе. Врожденная гидроцефалия диагностирована только у детей вирус-инфицированных матерей (1 и 3 группы, рис. 8).



Рис. 8. Отклонения в состоянии здоровья новорожденных в зависимости от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

У детей 1-й группы чаще находили неврологические синдромы, свидетельствующие о церебральной ишемии 2 степени: угнетение ЦНС, судорожный синдром, внутричерепная гипертензия, вегето-висцеральные нарушения (рис. 9).

Результаты нейросонографии достоверно чаще фиксировали у новорожденных 1-й группы незрелость тканевых структур, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков. Субэпендимальные кисты определены только у детей 1-й группы (рис. 10).



Рис. 9. Неврологические синдромы у новорожденного в зависимости от наличия у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

В 3-й группе женщин беременность протекала физиологически, но маркёры бессимптомной продуктивной вирусной инфекции были выявлены. У новорожденных 3-й группы достоверно чаще, чем в 4-й, определены признаки поражения ЦНС, которые могут развиться вследствие ВУИ: незрелость тканевых структур мозга, перивентрикулярное повышение эхогенности, изменения в сосудистых сплетениях. Таким образом, обнаруженные при нейросонографии патологические изменения могут быть связаны не только с внутриутробной гипоксией плода, развившейся в результате ПН, но и с включением в патологический процесс образующегося при реактивации нового вирусного потомства.



Рис. 10. Результаты ультразвукового исследования мозга новорожденных при развитии у матери ПН и наличии маркёров продуктивной герпес-инфекции (%)

Проспективное наблюдение детей до года показало, что в 1-й группе чаще регистрировали дистрофию по типу гипотрофии (38,3%), задержку моторного и умственного развития (53,3%, рис. 11). Неврологические отклонения не компенсировались к 1-му году у 30,0--% детей и сохранились в виде синдромов: нейромышечной дистонии, мозжечковых нарушений, гидроцефального синдрома. У них же отмечено снижение иммунологической реактивности, формирование иммунодефицитного состояния (28,4%), которое проявилось большой частотой ОРВИ, бронхитов, пневмоний (43,3%), гнойно-воспалительных заболеваний кожи и слизистых (31,7%), рецидивирующей герпетической инфекции (10,01%). Тимомегалия и рецидивирующая герпетическая инфекция определены только при наличии маркёров продуктивной герпес-вирусной инфекции у матери (1 и 3 группа). Резидуальную энцефалопатию наиболее часто диагностировали в 3-ей группе.

Беременность окончилась летальным исходом для новорожденного или развитием стойкой психосоматической патологии у 9 из 156 детей от женщин с выявленными маркёрами активизации герпес-инфекций (5,8±1,9--%). Двое детей из 9 умерли с явлениями генерализованной ВУИ. Инвалидизирующие психосоматические заболевания установлены у 7 детей (2 - гидронефроз с хроническим непрерывно-рецидивирующим пиелонефритом, 4 - окклюзионная гидроцефалия и расстройство психического развития, 1 - глубокая задержка нервно-психического развития).

Рис. 11. Заболеваемость детей до 1 года в зависимости от наличия при беременности у матери ПН и продуктивной герпес-инфекции (%)

Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятным для новорожденного является сочетание у беременной ПН и продуктивной HSV- и CMV-инфекции. При этом у новорожденных достоверно чаще определяются тяжелые отклонения в состоянии здоровья (асфиксия, ЗВУР, ВПР и аномалии развития, респираторные нарушения, манифестные признаки ВУИ, признаки церебральной ишемии 2-ой степени). В дальнейшем у 30-50 % этих детей сохраняются: резидуальная энцефалопатия, задержка умственного развития, иммунодефицитное состояние.

В связи с разработкой отечественными научно-практическими объединениями новых тест-систем для диагностики ВУИ во втором исследовании определяли прогностическую значимость выявления у беременных таких маркёров продуктивной ЦМВИ как ДНК-емия, маркёры первичной инфекции (анти-CMV IgM+ и IgG- и низкоавидные IgG), IgM к предранним (регуляторным) белкам CMV. Всего обследовано 220 беременных с ПН. Для исключения влияния других инфекций определяли маркёры герпетической инфекции, краснухи, токсоплазмоза, хламидиоза, уреамикоплазмоза.

ДНК CMV в крови обнаружили в 8 случаях, ДНК CMV в цервикальном канале - в 7, анти-CMV IgM к структурным белкам - в 7 (в том числе в 2 - маркёры первичной инфекции - анти-CMV IgM+ и IgG-), анти-CMV IgM к сверхранним белкам - в 7 случаях, низкоавидные IgG - в 1. Эти женщины составили группу риска по реализации внутриутробной ЦМВИ - всего 30 пациенток, или 13,6±2,3 % (1-я группа наблюдения).

Детекция анти-HSV IgG выявила 95,9±1,3--% серопозитивных женщин. Первичная инфекция (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG-) не была определена. Реактивация латентной инфекции (анти-HSV IgM+, анти-HSV IgG+) установлена в 8 случаях (3,6±1,3--%) случаев. Низкоавидных анти-HSV IgG не обнаружено. ДНК-емия HSV не выявлена. ДНК HSV в генитальных мазках определена у 10 беременных (4,5±1,4--%). Прогностическое значение обнаруженных маркёров HSV-инфекции было установлено в предыдущем исследовании.

...