Внутриутробные инфекции, клинико-морфологическая оценка современной специфической диагностики

Маркёры острой или рецидивирующей хламидийной инфекции определены у 20 пациенток из 220 (9,1±1,9?%): ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках (12), анти-хлами IgM (2) и IgA (9) определены впервые во время беременности (у 3 из 20 обследованных выявлены одновременно два маркёра хламидиоза). Эти женщины составили 2-ю группу наблюдения.

ДНК Ur. urealyticum методом ПЦР в генитальных мазках обнаружена в 88 случаях (40,0±3,3--%). У 2 из этих женщин произошел спонтанный выкидыш, а в абортных тканях определена ДНК Ur. urealyticum.

Не выявлено манифестной или бессимптомной краснухи, первичного (IgM+, IgG-) или текущего (IgM+, IgG+) токсоплазмоза.

Сравнивали течение беременности у женщин 1-ой и 2-ой групп наблюдения и состояние здоровья их детей с показателями группы сравнения (89 беременных с ПН и отсутствием маркёров активизации ЦМВИ и хламидиоза), а также с показателями заболевамости беременных, новорожденных и детей 1 года жизни г. Хабаровска (группы контроля).

В двух группах наблюдения беременность закончилась спонтанными выкидышами в 8 случаях (16,0±5,2--%), что в 3,1 раза чаще, чем в группе контроля (5,2±0,6--%, p<0,05). В том числе у 3-х из 8 женщин определили ДНК CMV в крови, у 3-х - ДНК Chl. trachomatis в генитальных мазках, у 2-х - Ur. urealyticum в генитальных мазках.

Во время беременности у женщин с маркёрами активизации ЦМВИ осложнения регистрировали достоверно чаще, чем в группе сравнения: сочетание признаков ПН - в 4,6 раза (p<0,001), СЗРП - в 1,7 раза чаще (p<0,02), утолщение плаценты - в 4,0 (p<0,02), преждевременное созревание плаценты - в 3,3 раза (p<0,02), внутриутробную гипоксию - в 1,7 раза чаще (p<0,01) (рис. 12).

Наличие ДНК CMV в крови у беременных женщин в 100 % случаев сопровождалось СЗРП и хронической внутриутробной гипоксией, в 3-х из 8 случаев (37,5±18,2 %) беременность окончилась спонтанными выкидышами, что в 7 раз выше, чем в группе контроля (5,2±0,6?%). Таким образом, ДНК-емия у беременных с ПН - редкий, но прогностически неблагоприятный показатель течения беременности.

Рис. 12. Течение беременности у женщин с ПН на фоне продуктивной бессимптомной ЦМВИ (%)

Сравнение состояния новорожденных от матерей с ПН и продуктивной ЦМВИ (n=27) с показателями состояния новорожденных г. Хабаровска (n=102) показало, что у детей из группы наблюдения в 2-15 раз чаще регистрировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию, нейромышечную дистонию, симптомы церебральной ишемии 2-ой степени, гидроцефалию (p<0,05-0,001, рис. 13).

Рис. 13. Здоровье новорожденных от матерей с ПН и маркёрами продуктивной ЦМВИ (%)

В возрасте 1 год у детей группы наблюдения в 2,8-4,5 раза чаще определяли гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию (рис. 14). В конце 1 года жизни у 4 из 27 детей 1-й группы наблюдения (14,8±6,9--%) определены ВПР (дефект межжелудочковой перегородки - 1, гидроцефалия - 3), а в группе контроля - у 3 из 102 (пупочная грыжа - 1, врожденный порок сердца - 1, крипторхизм - 1, 2,9±1,7--%). В целом патологические синдромы обнаружены в группе наблюдения в 3,3 раза чаще, чем в группе контроля (100-13,7--% и 30,3±4,5--% соответственно, p<0,05).

Рис. 14. Состояние детей 1 года жизни от матерей с ПН и маркёрами ЦМВИ (%)

У 3 из 20 беременных с маркёрами активной хламидийной инфекции (2-я группа наблюдения) произошел спонтанный выкидыш, у 17 - проследили за течением и исходами беременности (рис. 15). По результатам КТГ, внутриутробная гипоксия установлена в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (p<0,02). Наиболее выраженная патология отмечалась со стороны плаценты. При УЗ-исследовании патологические изменения плаценты (утолщение, преждевременное созревание, кисты, дефекты ворсинчатого хориона, аномалии прикрепления) в группе наблюдения выявлены в 70,6±11,4--%, что в 4,5 раза чаще (p<0,001), чем в группе сравнения -15,7±3,9--%. Кисты и дефекты плаценты определены только в группе женщин с хламидиозом.

Рис. 15. Осложнения течения беременности у женщин с ПН и хламидийной инфекцией (%)

У новорожденных, родившихся от женщин с хламидиозом, в 80,0-85,0?% случаев диагностировали церебральную ишемию гипоксического генеза 1 степени, у половины детей зафиксирован поздний восстановительный период (до 2_х лет). У 47,1±12,5 % детей зарегистрировали церебральную ишемию 2 степени: синдром угнетения или возбуждения ЦНС продолжительностью более 7 дней, вегето-висцеральные нарушения, что в 3 раза чаще, чем в среднем у новорожденных г. Хабаровска (15,7±3,9 %, p<0,05). Проспективное наблюдение за детьми 2-ой группы выявило через год только паратрофию (5,9±5,7 %), дисбактериоз (5,9±5,7 %), рецидивирующую патологию ЛОР-органов (29,4±11,0 %). Результаты исследования показали, что следствием сочетания ПН и хламидиоза у беременных являются спонтанные выкидыши, патологическое состояние плаценты, гипоксия плода и церебральная ишемия у новорожденных. Такие исходы связаны с антенатальным заражением плода.

Таким образом, у новорожденных от беременных с ПН и такими маркёрами репродукции ЦМВИ как ДНК-емия, ДНК CMV в генитальных мазках, анти-CMV IgM к IE, низкоавидные IgG в 2-15 раз чаще, чем в группе сравнения, диагностировали недоношенность, ЗВУР, кожно-геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию и признаки церебральной ишемии 2 степени. В дальнейшем у этих детей чаще регистрировали гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию, ВПР. Наличие маркёров активизации хламидиоза у беременных ассоциируется с патологическим состоянием плаценты, гипоксией плода, самопроизвольным выкидышем и гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Ранняя диагностика ВУИ у новорожденных по исследованию плаценты методом ПЦР

Ко времени начала нашего исследования не было разработано тест-систем для экстракции НК из аутопсийного материала, удаления посторонних примесей и получения чистого препарата, пригодного для постановки ПЦР. Аутопсийный материал богат ингибиторами ПЦР - продуктами некроза и аутолиза тканей, распада ядер и клеток. Экспериментальным путем нами были подобраны условия получения чистого препарата нуклеиновых кислот: размельчение, щелочная экстракция, обработка анионным детергентом додецилсульфатом натрия, фенольно-хлороформная экстракция, осаждение этанолом. Такая обработка приводит к денатурации, солюбилизации белка, переходу нуклеиновых кислот в раствор, инактивации нуклеаз. При сравнении инфицированности различных участков плацент оказалось, что наиболее часто возбудители ВУИ обнаруживаются в 2-х участках плаценты: в месте разрыва плодных оболочек и в межворсинчатом пространстве. Это места наиболее вероятного пути проникновения вируса в плаценту и плод при восходящем и трансплацентарном путях передачи. В дальнейшем ограничивались исследованием образцов двух участков плаценты.

Указанным способом проведено исследование 50 плацент у новорожденных. В 4-х случаях определены ДНК инфекционных агентов (8,0±3,8?%): 2 - CMV, 1 - Evs и 2 - Ur. urealyticum. При выявлении ДНК CMV в плаценте ребенка, родившегося на 36_й неделе с массой тела 2 800 гр., обнаружены воспалительно-дистрофические изменения: отложение фибриноида на поверхности ворсин, псевдоинфаркты, кальцификаты, диссоциированное созревание ворсин плаценты, дистрофические изменения в строме ворсин, в стенках сосудов, а у новорожденного - кожные петехии, длительная желтуха, нарушение функции печени. На основании клинических данных, воспалительно-дистрофических изменений в плаценте и результатов генодиагностики сделан вывод о высоком риске реализации внутриутробной ЦМВИ. Даны рекомендации о переводе ребенка из роддома в отделение патологии новорожденных с наблюдением и решением вопроса о лечении, включающем применение иммуноглобулина для внутривенного введения или антицитомегаловирусного иммуноглобулина, виферона, метаболического комплекса и других адекватных мер, наблюдение педиатра, психолога, отоларинголога в постнатальном и младенческом периодах.

Таким образом, нами предложен способ, позволяющий выявлять конкретных возбудителей ВУИ методом ПЦР в пробах плаценты с целью ранней диагностики ВУИ у новорожденных. Метод запатентован - № 2005129856/15 (033481), решение о выдаче патента № 236 от 07.06.2006 г. Способ рекомендуется для исследования плаценты у новорожденных, родившихся с клиническими признаками ВУИ.

Оценка роли инфекций матери в генезе фетоинфантильных потерь

Сравнение структуры ПС проводили по материалам патологоанатомического отделения ДККБ и обсервационного роддома №11 г. Хабаровска. Проанализировано 246 протоколов вскрытия при ПС за 1988 г., 226 - за 2003 г. и 132 - за 2007 г. Частота выявления ВУИ как основной причины смерти в 2003 г. и 2007 г. увеличилась в 3,5-4,2 раза (p<0,01) по сравнению с 1988 г. и составила 35,8±3,2?% и 42,4±4,3?% соответственно (рис. 16).

Если учесть, что при морфологическом исследовании ВУИ диагностируется не только как основное, но и как сочетанное и фоновое заболевание, то в целом в структуре ПС в 2003 г. и 2007 г. признаки ВУИ определили в 92,3±1,8?% случаев и 97,8±1,3?% случаев, что в 2,2-2,4 раза чаще, чем в 1988 г. (41,5±3,1?%, p<0,05).

Рис. 16. Динамика изменений структуры ПС (%)

В последние годы ВУИ при аутопсиях чаще регистрируют в генерализованной форме. Так в 1988 г. генерализованные формы составили 6,5±1,6?%, в 2003 г. - 23,0±2,8 %, а в 2007 г. - 78,7±3,5?%. В 2003 г. причиной ПС в 11,5±2,1?% случаев стал сифилис, который не диагностировали в прошлые годы. В 2007 г. частота выявления сифилиса достоверно не снижается - 9,8±2,6?%. Если в 1988 г. в аутопсийном материале преобладали гнойно-воспалительные реакции, то в 2003 г. и 2007 г. - гнойные и продуктивно-альтеративные процессы установлены в соотношении 1:1.

В 2007 г. в 2,3 раза снизилась частота врожденных дефектов (8,3±2,4--%) по сравнению с 2003 г. (19,0±2,6--%, p<0,01), что связано с улучшением выявления врожденных дефектов при УЗ-исследовании беременных на ранних сроках и своевременным медицинским прерыванием беременности.

Рост ВУИ в структуре ПС можно объяснить ухудшением состояния здоровья женщин фертильного возраста до беременности. Экстрагенитальные заболевания, тяжелая анемия, болезни мочеполовой системы выявлены в 2,0-16,0 раза чаще, чем в 1988 г. (рис. 17). Снижение иммуноэндокринного статуса, низкий уровень прогестерона и высокая доля вторичных иммунодефицитных состояний определены у беременных женщин г. Хабаровска сотрудниками нашего института в прежние годы (Е.П. Когут и соавт., 1995, 2001; С.В. Кузнецова, 1998).

Рис. 17. Состояние до беременности матерей погибших плодов и детей (%)

Нарко- и никотинозависимыми в 2003 г. и 2007 г. были 6,9 и 7,2--% рожениц. Не становятся на учет по беременности и не наблюдаются в женских консультациях до 20,0 % женщин. Длительный безводный период в родах (до 14 суток) был у 20,0--% матерей погибших плодов и новорожденных, что отражает не только влияние ВУИ, но кроме того - недостаточную осведомленность женщин о течении беременности и родов. Возраст вступления в половые отношения снизился до 12 лет. Эти факты связаны с деструктивными процессами в обществе, равнодушным отношением части молодых женщин к состоянию своего здоровья и здоровья ребенка, низким уровнем санитарного просвещения.

Частота и структура возбудителей ВУИ при фетоинфантильных потерях

Тремя методами (МФА, БКМ и ПЦР) проведено исследование аутопсийного материала от 38 погибших плодов и новорожденных с морфологическими и клиническими признаками ВУИ.

Антигены или геном вирусов обнаружены у 28 обследованных (73,7±7,1--%). В большинстве случаев определено сочетание возбудителей (55,3±8,0--%), моноинфекции выявлены в 18,4±6,2--%. Совпадение результатов по методу ПЦР, который регистрирует нуклеотидные последовательности генома возбудителя, и методам БКМ и МФА, определяющим репродуцирующийся вирус, составило 57,9±8,0--%. При этом были зафиксированы патогномоничные для отдельных инфекций морфологические изменения (табл. 2).

Таблица 2. Характерные для отдельных возбудителей морфологические изменения, обнаруженные при детекции вирусов разными методами в пробах органов погибших плодов и новорожденных

Частота детекции отдельных возбудителей с использованием трех методов оказалась следующей: Evs - 34,2±7,7--%, HSV - 26,3±8,2--%, CMV - 26,3±8,2--%, респираторные вирусы - 23,7±6,7--%, Rub - 5,3±3,6--%, HHV-6 - 2,6±2,5--%. Среди энтеровирусов преобладали ECHO 22 типа, Коксаки А1-6, 11-15, 22 типов, Коксаки В1, 1-6.

Применение 3-х методов исследования аутопсийного материала объективизирует результаты, но длительно и трудоемко. Метод ПЦР лишен субъективности в оценке результатов реакции, присущей МФА и БКМ, а главное с его помощью в одной пробе можно в течение 1-2 дней проводить детекцию большого числа вирусных и бактериальных агентов, в частности трудно культивируемых (PV-B19, Rub, Chl. trachomatis, Ur. urealyticum, M. hominis). Последующее изучение аутопсийного материала при фетоинфантильных потерях осуществляли только методом ПЦР-диагностики с расширенным спектром выявляемых возбудителей.

Было проведено исследование образцов хориальной и плодовой тканей от ранних спонтанных выкидышей (135 проб) в сопоставлении с аналогичным материалом от добровольных медицинских абортов (70), а также проб, полученных при аспирационных биопсиях эндометрия вне беременности у женщин с невынашиванием (32) (рис. 18).

В аспиратах эндометрия женщин с привычным невынашиванием беременности процент инфицированных образцов (65,6±8,3--%) был в 2,2 и в 2,9 раза выше, чем в материале от ранних спонтанных выкидышей (30,4±3,9--%, p<0,01) и медицинских абортов (22,9±5,0--%, p<0,01). В пробах эндометрия и в тканях плодов при ранних выкидышах чаще определяли 2-3 возбудителя, а в материале от медицинских абортов - моноинфекции. В аспиратах полости матки и в тканях погибших плодов чаще всего обнаруживали возбудителей уреамикоплазмоза - 37,5±12,1--% и 23,7±3,7--%, что в 3,3-2,1 раза выше, чем при добровольных медицинских абортах - 11,4±3,8--% (p<0,05). Кроме того, в тканях погибших плодов и эндометрии выявляли HSV, CMV, Evs и Chl. trachomatis. L. monocytogenes обнаружена в одном случае в тканях плода при раннем спонтанном выкидыше.

Рис. 18. Частота выявления возбудителей ВУИ в пробах аспирационных биопсий эндометрия при привычном невынашивании беременности и в образцах хориальной и плодовой тканей при ранних спонтанных выкидышах (%)

Таким образом, детекция генома возбудителей ВУИ в образцах тканей погибших на ранних сроках гестации плодов и в пробах эндометрия показала значительную роль инфекционных процессов и трансмурального пути передачи в генезе раннего спонтанного прерывания беременности.

Методом ПЦР проведено изучение проб органов и плаценты от 80 случаев гибели плодов и новорожденных с признаками ВУИ, установленными клинически и при морфологическом исследовании (табл. 3).

Таблица 3. Частота обнаружения возбудителей ВУИ при потерях плода и новорожденного методом ПЦР (n=80)

Геном возбудителей ВУИ обнаружен в 51 случае (63,8±5,3--%). Среди положительных находок преобладали моноинфекции (43,8±5,5--%), сочетание возбудителей определено в 20,0±4,5 %. Чаще всего выявляли ДНК HSV, CMV, Evs. При этом морфологически была установлена ВУИ в генерализованной форме с поражением 3-5 органов и плаценты. Частота детекции отдельных возбудителей показана на рис. 19.

В мае - сентябре 2005 г. в аутопсийном материале от 10 поздних выкидышей из 23 исследованных (43,5±10,3?%) была определена ДНК L. monocytogenes. Культуральные, биохимические исследования, молекулярно-генетический анализ этого материала позволил установить патогенность выделенного сероварианта. В последующие годы выявление ДНК L. monocytogenes было спорадическим. В случаях детекции L. monocytogenes в аутопсийном материале в анамнезе у матерей были указания на лихорадку до 39°С во время беременности и родов, зеленый или желтый цвет околоплодных вод. Морфологически были обнаружены признаки ВУИ в форме генерализованной инфекции, гранулёзно-некротические изменения в печени, почках и селезёнке.

Рис. 19. Частота выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале от погибших плодов и новорожденных с морфологическими признаками инфекционно-воспалительных процессов (%±m)

Вирус HHV-6 обнаружен в 4-х случаях в сочетании с другими возбудителями, а в 2-х - в виде моноинфекции. Морфологически при этом находили ВУИ в генерализованной форме. Если в целом при исследовании материала от 80 плодов и новорожденных ДНК Chl. trachomatis выявлена в 5,0 % случаев, то при целенаправленном изучении 20 плацент с наличием выраженных воспалительных процессов и/или дефектов развития установлен более высокий уровень инфицированности Chl. trachomatis - 45,0±11,1 %.

Не выявлены ДНК M. genitalium, T. gondii, HHV-4, HHV-8, HIV B, Adeno.

Рис. 20. Частота выявления возбудителей ВУИ методом ПЦР в органах погибших плодов и новорожденных в зависимости от срока гестации (%)

Вирус краснухи определен в 3-х случаях, при этом не было анамнестических сведений о контакте матери с больным краснухой.

Учитывая тропизм PV-B19 к эритропоэтическим клеткам и эритробластам, способность вызывать анемию, отеки, многоводие, обследовано 16 погибших плодов с отечно-геморрагическим синдромом, PV-B19 не обнаружен.

Установлена зависимость частоты выявления отдельных возбудителей ВУИ от сроков гестации. При ранних выкидышах чаще определяли Ur. urealyticum, Chl. trachomatis, чаще проникающих в плод восходящим путем, при поздних - HSV, L. monocytogenes, CMV, при гибели плодов и новорожденных на сроке больше 28 недель гестации - Evs, CMV с наиболее вероятным путем проникновения в плодж гематогенно (рис. 20).

В изученном аутопсийном материале морфологические воспалительные изменения, свойственные вирусным инфекциям, установлены в 65,2±5,7--%, вирусно-бактериальным - в 34,8±5,7%.

При детекции вирусов в изучаемых органах были обнаружены явления серозного, альтеративного, продуктивного воспалительного процесса - продуктивный лимфолейкоцитарный плацентит, продуктивный лимфоцитарный и серозно-лимфоцитарный энцефалит, пролиферативный эндоваскулит сосудов головного мозга, интерстициальная продуктивно-лимфоцитарная пневмония, очаги некроза в тканях легких, кариорексис в клетках бронхиального эпителия, продуктивный межуточный гепатит, миелоидная инфильтрация печеночных долек, интерстициальный фиброз поджелудочной железы, узелковое воспаление в надпочечниках. Регистрировали признаки длительного инфекционного процесса: клеточные инфильтраты в строме органов, очаги некроза с образованием кист, воспалительные гранулемы, кальцификаты. Фиксирован гигантоклеточный метаморфоз в различных тканях погибших: «ДНК-вирусные клетки» - увеличенные иногда до гигантских размеров клетки с крупными гиперхромными ядрами (иногда с ядрами неправильной формы) с явлениями глыбчатого или мелкоглыбчатого распада ядра, как правило, рядом с этими клетками находились очаги скопления лимфоцитов и очаги некроза; «РНК-вирусные клетки» - крупные, светлые клетки со светлыми крупными ядрами и мелкозернистой цитоплазмой. В этих же отделах отмечали отек, лимфоцитарную инфильтрацию и очаги некроза, иногда с кальцификатами. В 40,0?% случаев были выявлены признаки недостаточности иммунной системы: отсутствие явлений акцидентальной трансформации тимуса, лимфоидная гиперплазия и преждевременная жировая трансформация тимических долек, кистозное перерождение тимических телец, признаки гипоплазии тимического ретикулоэпителия.

Обнаружена патогномоничность морфологических изменений при детекции отдельных инфекционных агентов (табл. 4).

Отдельные возбудители ВУИ определялись в разных органах, что объясняется способностью инфекционных агентов хорошо размножаться в эмбриональных тканях. Самый высокий показатель детекции вирусов был в селезёнке и тимусе - по 9,6±1,6?%, почках - 7,3±1,4?%, лёгких - 4,9±1,1?%.

Таблица 4. Антенатальные воспалительные поражения органов и выявленные инфекционные агенты

Показана возможность использования метода ПЦР для выявления причин младенческой смертности. При изучении аутопсийного материала в случае смерти ребенка до года с явлениями остро развившейся сердечной и дыхательной недостаточности обнаружили ДНК CMV, РНК Evs в пробах почек, печени, сердца в сочетании с фиброэластозом в мышцах и эндокарде сердца, персистенцией эмбриональных тканевых структур почек и легких, выраженными явлениями миелоидной инфильтрации печеночных долек, нарушением тканевого строения органов иммуноэндокринной системы, которые свидетельствовали о длительном антенатальном инфекционном процессе. Присоединение острой респираторной вирусной инфекции привело к развитию инфекционного процесса в лёгких, вызвало резкую и очень быструю декомпенсацию, в легких обнаружили HRSV.

Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что использование метода ПЦР перспективно для выявления возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при фетоинфантильных потерях, позволяет проводить экспресс-диагностику широкого круга вирусов и бактерий, в том числе трудно культивируемых, в аутопсийном материале. Этиологическая роль выявленных вирусов подтверждается наличием патогномоничных и неспецифических альтеративно-продуктивных и диспластических изменений в тканях, гигантоклеточным метаморфозом, морфологическими признаками иммунодефицитного состояния.

Бессимптомные и персистирующие инфекции матери как тератогенный фактор.

Анализ 2--832 протоколов вскрытия погибших плодов и новорожденных с 1993 по 2004 г. показал, что частота врожденных дефектов при фетоинфантильных потерях колебалась по годам от 12 до 24 на 100 летальных случаев с пиком в 1998, 2000, 2004 гг. Подъем частоты летальных врожденных дефектов произошел синхронно с экологическими катастрофами - обширными лесными пожарами в эти годы в Хабаровском крае. Дым содержит тератогенные факторы и способствует развитию гипоксии плода.

При анализе 480 случаев летальных ВД констатировано, что группа «гаметопатии» составила 19,8% (рис. 21). Нарушения развития плода в результате хромосомных аберраций определены в 37 случаях (7,7%): синдром Дауна (30 случаев), синдром Эдвардса (3), синдром Патау (3), синдром Тернера (1). Генные нарушения, передающиеся по законам Менделя (33), и с неуточненным типом наследования (25) выявлены в 12,1%.

Среди ВД наиболее многочисленна группа «бласто- и эмбриопатий» - 59,8%. Изолированные и системные ВПР диагностированы в 38,1% случаев, в том числе ВПР центральной нервной системы - 13,9%, сердечно-сосудистой системы - 12,5%, органов пищеварения - 5,6%, бронхолёгочной системы - 3,9%, почек и мочевыводящих путей - 1,7 %. Множественные неклассифицированные комплексы обнаружены в 21,7%.

Рис. 21. Структура врожденных дефектов развития при фетоинфантильных потерях (%)

Врожденные дефекты по типу тканевых дисплазий или фетопатии явились причиной смерти плода или новорожденного в 20,4--%, при этом во всех случаях гистологическое исследование показало наличие диспластических процессов в органах иммунной системы. Кроме того, тканевые дисплазии выявляли в сочетании с гамето- и эмбриопатиями. Фетопатии могут развиться в результате генерализованной ВУИ с преобладанием альтеративного и экссудативного компонента с исходом в фиброзно-склеротические деформации органов. Чаще всего в головном мозге находили нарушение цитоархитектоники коры больших полушарий, микрополигирию, в сердце - очаговый фиброэластоз, липоматоз, в лёгких - бронхиоло-сосудистую дисплазию, дистелектаз, гипоплазию, бронхиальные кисты, в почках - микронефронию, олигонефронию, дисплазию с наличием эмбриональных клубочков, в печени - гипоплазию и пролиферацию внутрипечёночных желчных ходов, в поджелудочной железе - незидиодисплазию, в надпочечниках - гипоплазию коркового и мозгового слоев, дисплазию мозгового слоя, аденоматоз, в тимусе - тимомегалию, дисплазию тимических долек, преждевременную жировую трансформацию.

Методом ПЦР изучены образцы органов от 58 погибших плодов и новорожденных с врожденными дефектами развития, морфологическими проявлениями ВУИ и тканевыми дисплазиями (табл. 5). Геном возбудителей ВУИ определен в 60,34--% исследованных случаев, моноинфекции обнаружены - в 44,83--%, смешанные инфекции - в 15,52--%.

Таблица 5. Частота выявления возбудителей перинатальных инфекций при фетоинфантильных потерях с врожденными дефектами развития методом ПЦР

Частота детекции отдельных инфекционных агентов показана на рис. 22. Возбудители токсоплазмоза, хламидиоза, уреамикоплазмоза, вирус Эпштейна-Барр, PV-B19 не выявлены.

Частота определения возбудителей TORCH-инфекций варьировала в различных органах от 4,9±1,5--% (в сердце) до 8,8±1,9--% (в почках). В случаях выявления РНК Rubella в аутопсийном материале в анамнезе у матери не были зарегистрированы заболевания краснухой или контакт с больным краснухой перед зачатием или во время беременности, тем не менее РНК Rubella обнаружили в 10,3±5,8--%. Источником краснушной инфекции для беременной могут быть не только дети с манифестной формой инфекции, но и дети, и взрослые со стертой, бессимптомной или субклинической инфекцией. Эти факты требуют более тщательной диагностики бессимптомной краснухи у беременной, в частности при заболевании ОРВИ.

Рис. 22. Частота выявления возбудителей ВУИ при исследовании аутопсийного материала от погибших плодов и детей с врожденными аномалиями развития методом ПЦР (%)

Органотропность возбудителей ВУИ проявлялась в формировании патогномоничных морфологических изменений (табл. 6).

Таблица 6. Врожденные дефекты и выявленные возбудители ВУИ

Известно, что для каждого органа существуют критические периоды, которые соответствуют стадии максимального напряжения обменных процессов в ходе его формирования. Если инфицирование плода происходит в одни и те же периоды развития, то разные вирусы обусловливают сходные нарушения. С другой стороны, один и тот же вирус, поражая зародыш в разные гестационные сроки, приводит к формированию разных ВПР. В наших наблюдениях в 34,5?% случаев врожденных летальных дефектов были определены морфологические признаки генерализованной ВУИ, диспластические процессы в тканях с формированием врожденных дефектов нескольких органов, при этом обнаруживали различные вирусы и их ассоциации. В остальных случаях установлены известные для конкретных возбудителей ВПР, а также выявлены ранее не описанные сочетания: HRSV, HIV A и врожденные пороки лёгких, Evs и гастрошизис, болезнь Гиршпрунга, HSV и нейробластома крестцово-копчиковой области, L. Monocytogenes, Chl. trachomatis и пороки последа.

Таким образом, детекция нуклеотидных последовательностей возбудителей ВУИ в аутопсийном материале при врожденных летальных дефектах развития с диспластическими изменениями в тканях установила значительную роль инфекционного процесса в мультифакториальной природе тератогенеза.

С целью определить возможность участия ВУИ в формировании хронических воспалительных заболеваний лёгких у детей изучено 22 случая гибели плодов с гистологически выявленными бронхолёгочными дисплазиями (дистелектаз, фиброзная дисплазия, очаговая гипоплазия бронхиол, незрелость лёгочной ткани с преобладанием стромальных компонентов, периваскулярный фиброз в виде муфт). Инфекционные агенты установлены в виде моно- и смешанных инфекций в 15 случаях (68,2±9,9?%), в том числе Evs - 5 случаев, CMV - 4, Rubella - 3, HHV-6 - 2, HSV - 2, HRSV - 1, HIV-A - 1. Не определены такие инфекционные агенты как T. gondii, HHV-4, Chl. trachomatis, M. hominis, Ur. urealyticum. Анализируя полученные результаты, можно заключить, что ВУИ могут быть одним из механизмов формирования бронхолёгочных дисплазий и хронических рецидивирующих заболеваний бронхолёгочной системы у детей младенческого и старшего возраста.

Проведенные исследования позволили усовершенствовать дородовую и раннюю диагностику ВУИ, уточнить существующие представления и получить новые данные о распространенности и путях передачи ВУИ, о влиянии отдельных возбудителей TORCH-комплекса на заболеваемость новорожденных и младенцев, формирование фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов развития. В условиях плацентарной недостаточности и перинатальной гипоксии повышается активность репликации вирусов с появлением нового вирусного потомства. Вероятность инфекционного поражения плода зависит от вирусной нагрузки, от сочетания инфекции с другими патогенетическими факторами, при этом вирусная инфекция может играть коморбидную роль, провоцируя или усиливая патогенетические процессы. Исходы беременности для плода при этом варьируют от отсутствия клинических проявлений или неспецифических симптомов и нарушения процессов адаптации у новорожденного до клинически выраженных форм в раннем или отдаленном периодах. Дородовое выявление активизации вирусной инфекции способствует формированию групп риска, направлено на предупреждение врожденной патологии.

Потеря плода и ребенка - всегда трагедия для семьи. Использование современного молекулярно-биологического метода ПЦР для детекции возбудителей ВУИ в аутопсийном материале позволяет найти вероятное этиологическое объяснение причин фетоинфантильных потерь и врожденных дефектов, способствует адекватной реабилитационной терапии женщин и улучшению прогноза и исхода будущих беременностей. ВУИ - важное патогенетическое звено в совокупности факторов, обусловливающих формирование потерь плода и новорожденного. При выявлении в аутопсийном материале Chl. trachomatis, Ur. urealyticum, L. monocytogenes необходимо лечение матери антибиотиками. При детекции таких возбудителей как Rubella и Toxoplasma gondii образуется стойкий иммунитет, предотвращающий гибель плода при следующей беременности. Определение в аутопсийном материале Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, Enteroviruses требует мероприятий по укреплению неспецифического иммунитета, противовирусной терапии, выявление вируса гриппа - вакцинации. Устранение потенциальных мутагенов и тератогенов может быть включено в систему преконцепционной профилактики супружеских пар, имеющих детей с врожденной паталогией. Разработка метода детекции инфекционных агентов с помощью ПЦР практически в любом клиническом материале, в том числе аутопсийном, биопсийном, постоянно пополняющийся список выпускаемых амплификационных тест-систем для ПЦР расширяют возможности диагностики ВУИ. Метод ПЦР перспективен для исследования клинического материала у новорожденных с врожденными пневмониями, неонатальным сепсисом, везикулопустулёзом, с перинатальным поражением ЦНС и т.д.

Выводы

1. Выявлены региональные особенности распространенности инфекций TORCH-комплекса у женщин репродуктивного возраста г. Хабаровска, различия инфицированности в зависимости от возраста, у городских и сельских жительниц, в различных группах беременных и небеременных женщин. Установлено высокое содержание антигерпетических и антицитомегаловирусных IgG в сыворотках крови (97,6-97,2--%), вследствие чего развитие внутриутробной герпетической или цитомегаловирусной инфекции наиболее вероятно за счет активизации персистирующей инфекции или суперинфицирования.

2. У новорожденных, родившихся от матерей, беременность которых протекала с плацентарной недостаточностью и маркёрами активизации герпетической и/или цитомегаловирусной инфекции (антигены вируса простого герпеса, ДНК вирусов простого герпеса или цитомегалии в цервикальном канале, анти-HSV или анти-CMV IgM в сыворотках крови), достоверно чаще, чем в группах сравнения установлены тяжелые отклонения в состоянии здоровья: асфиксия при рождении (16,9%), ЗВУР (52,6%), врожденные пороки и аномалии развития (29,2%), манифестные признаки внутриутробных инфекций (16,9%), респираторные нарушения (13,2%), признаки церебральной ишемии 2-й степени (12,2-40%). В течение первого года жизни у этих детей сохранялась неврологическая симптоматика (30,0%), формировались задержка моторного и умственного развития (53,3 %) и иммунодефицитное состояние (28,4%).

3. У новорожденных от матерей с физиологически протекающей беременностью и бессимптомной продуктивной герпес-инфекцией с помощью нейросонографии определены признаки инфекционного поражения структур мозга: незрелость тканевых структур, признаки эпендиматита в виде утолщения и подчеркнутости стенок боковых желудочков, разрыхленность и фрагментарность сосудистых сплетений боковых желудочков, дилатация желудочков, перивентрикулярное повышение эхогенности.

4. У новорожденных от матерей с плацентарной недостаточностью и такими маркёрами активизации цитомегаловирусной инфекции, как ДНК-емия, анти-CMV IgM к сверхранним и структурным белкам, маркёры первичной инфекции (IgM+IgG - и низкоавидные IgG) в 2-15 раза чаще, чем в группе контроля, выявлены недоношенность, ЗВУР, геморрагический синдром, позднее восстановление массы тела, кардиопатию и признаки церебральной ишемии 1-2 степени. В дальнейшем у этих детей чаще регистрировали гипотрофию, острую пневмонию, тимомегалию, ВПР.

5. Разработан и апробирован способ диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных в первые дни жизни путем исследования плаценты методом ПЦР. Способ позволяет при неспецифических клинических проявлениях внутриутробной инфекции у новорожденных идентифицировать вид возбудителя и проводить адекватную терапию.

6. Установлена значительная роль инфекционных процессов и трансмурального пути заражения в генезе потерь плода на ранних сроках гестации. В образцах хориальной и плодовой ткани при ранних самопроизвольных выкидышах и в пробах эндометрия при невынашивании беременности инфекционные агенты выявлены в 30,4% и 65,6% соответственно.

7. Доля внутриутробных инфекций, как основной причины перинатальной смертности, возросла в последние годы: в 1988 г. - 10,2%, в 2003 г. - 35,8%, в 2007 г. - 42,4%. Это объясняется ухудшением состояния здоровья женщин, увеличением в 2,0-16,0 раз числа беременных с экстрагенитальными заболеваниями, хроническими и острыми воспалительными процессами в мочеполовой системе, тяжелыми анемиями. Исследование аутопсийного материала с морфологическими признаками ВУИ от погибших плодов и новорожденных методом ПЦР установило присутствие возбудителей внутриутробных инфекций в 63,8 % случаев. Участие выявленных агентов в танатогенезе подтверждается наличием специфических и неспецифических гистологических и цитологических изменений в органах, а также морфологических признаков иммунной недостаточности.

8. Частота определения отдельных возбудителей внутриутробных инфекций в аутопсийном материале зависит от сроков гестации: при гибели плода на ранних сроках чаще обнаруживали Ur. urealyticum (11,9%) и Chl. trachomatis (5,2%), при поздних выкидышах - Herpes simplex virus (23,9%), L. monocytogenes (21,8%) и Cytomegalovirus (19,6%), при перинатальной смертности - преимущественно Enteroviruses (26,5%) и Cytomegalovirus (17,6%).

9. Показана возможность использования метода ПЦР для выявления причин смерти у детей до одного года с быстро развившейся сердечной и дыхательной недостаточностью. Исследование аутопсийного материала установило признаки длительного антенатального инфекционного процесса (фиброэластоз эндокарда, интерстициальный фиброз легких, кистофиброз поджелудочной железы, кистофиброз слюнных желез, гипоплазия тимуса и надпочечников) и проявления острой инфекции - наличие серозно-некротических воспалительных изменений во внутренних органах. В пробах печени, почек, легких обнаружены Cytomegalovirus и Enteroviruses, в пробах легких - Human respiratory syncytial virus.

10. Частота врожденных дефектов при фетоинфантильных потерях составляет от 12 до 24 на 100 летальных случаев в разные годы. В структуре летальных врожденных дефектов хромосомные и наследственные синдромы обнаружены в 19,8%, изолированные и системные врожденные пороки развития - в 38,1%, множественные врожденные пороки развития - в 21,7%, тканевые дисплазии - в 20,4% случаев. Возбудители внутриутробных инфекций в аутопсийном материале при летальных врожденных дефектах определены в 60,3% случаев, в том числе Herpes simplex virus и Cytomegalovirus - по 20,7%, Enteroviruses - 15,5%, Rubella - 10,3%, Herpes human virus 6 type - 5,2%, Human respiratory syncytial virus и L. monocytogenes - по 1,7%. В 34,5% случаев летальных врожденных дефектов установлены внутриутробные моно- и микст- инфекции в генерализованной форме с альтеративно-продуктивными, фиброзно-склеротическими изменениями в тканях. В большинстве случаев были определены отдельные инфекционные агенты и характерные для конкретного возбудителя врожденные пороки развития.

Практические рекомендации

1. Результаты работы позволяют рекомендовать выделение новорожденных от беременных с плацентарной недостаточностью и маркёрами активизации герпетической, цитомегаловирусной инфекций, хламидиоза в группу высокого риска реализации ВУИ, динамическое наблюдение в неонатальном и постнатальном периоде педиатром, неврологом, окулистом, отоларингологом, логопедом с учетом возможности формирования иммунодефицитного состояния, отставания в физическом и нервно-психическом развитии, нейросенсорной глухоты, вероятности других манифестных проявлений внутриутробных инфекций.

2. Для ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных с признаками TORCH-инфекций необходимо в максимально ранние сроки проводить детекцию возбудителей внутриутробных инфекций в пробах плаценты методом ПЦР. Патент № 129856/15 от 07.07.2006 г.

3. С целью выявления этиологической роли внутриутробных инфекций при фетоинфантильных потерях рекомендуется исследование образцов органов и плаценты от погибших плодов и новорожденных по разработанному алгоритму (рис. 23). Это позволит проводить адекватную реабилитационную терапию женщин и профилактику фетоинфантильных потерь и врожденных заболеваний у детей при последующих беременностях.

4. Пробы хориальной и плодовой тканей от ранних спонтанных выкидышей и образцы, полученные при аспирационных биопсиях эндометрия, рекомендуется исследовать на наличие возбудителей внутриутробных инфекций методом ПЦР для установления этиологических факторов потерь плода и назначения рациональной реабилитационной терапии.

5. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода листериями у беременных с потерей плода в анамнезе при наличии катаральных или ангинозно-септических изменений в ротоглотке, гриппоподобных состояний, субфебрилитета, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, гастроэнтеритов, головных, суставных болей или при зеленой или коричневой окраске околоплодных вод в комплексную диагностику внутриутробных инфекций необходимо включать исследование на листериоз (моча, мазки из зева, генитальные мазки).

инфекция плод аутопсийный смертность

Рис. 23. Алгоритм исследования аутопсийного материала от погибших плодов и новорожденных для выявления основных возбудителей TORCH-комплекса

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Владимирова, Н.Ю. Роль генитальной вирусной инфекции в привычном невынашивании беременности / Н.Ю. Владимирова, Е.П. Когут, Е.Б. Наговицына, Г.А. Воронцова, Д.Х. Ян, М.А. Власова, И.П. Сысолетина, О.В. Островская // Акушерство и гинекология. -- 1997. -- № 6. -- С. 23-25.

2. Ostrovskaya, O.V. Risk of intrauterine herpetic and cytomegaloviral infection / O.V. Ostrovskaya, E.P. Kogut, M.A. Vlasova et al. // Japan-Russia International medical Symposium VII. -- Hirosaki, Japan, 1999 -- P. 192.

3. Maksimtchuk, L.V. Pathogenetal approach to the treatment of motor impairments in neonates and early-age children / L.V. Maksimtchuk, O.G. Dontsov, O.V. Ostrovskaya, E.P. Kogut // Japan-Russia International medical Symposium VII. -- Hirosaki, Japan, 1999. -- P. 188.

4. Островская, О.В. Прогностическое значение маркёров герпетической инфекции у женщин с осложненным течением беременности / О.В. Островская, М.А. Власова, Д.Х. Ян и соавт. // Акушерство и гинекология. -- 2000. -- № 2. -- С. 52-53.

5. Боровская, Т.Ф. Применение специфического иммуноглобулина для лечения беременных с фетоплацентарной недостаточностью и герпес-инфекциями / Т.Ф. Боровская, О.В. Островская, Е.П. Когут и соавт. // Медицинская иммунология. - 2000. -- № 2. -- С. 211-213.

6. Островская, О.В. Пренатальная диагностика цитомегаловирусной инфекции / О.В. Островская, Е.П. Когут, И.П. Сысолетина и соавт. // Клиническая лабораторная диагностика. -- 2001. -- № 2. -- С. 20-23.

7. Островская, О.В. Состояние здоровья новорожденных, родившихся у вирус-инфицированных женщин / О.В. Островская, Д.Х. Ян, Е.П. Когут и соавт. // Мат-лы IX съезда педиатров России «Детское здоровье России: стратегия развития». - Москва, 2001, 20-23 февраля. - С. 281.

8. Тактика обследования и лечения женщин с персистирующими вирусными инфекциями: отчет о НИР (заключит.) / ГУ ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства; рук. Островская О.В.; исполн. Островская О.В., Власова М.А., Наговицына Е.Б. - Хабаровск. - 2001. - 37 с. Грант «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении. Вирусная инфекция». - № ГР 01.09.90 001154.

9. «Клинические аспекты перинатальной медицины на Дальнем Востоке» под ред. В.К. Козлова / О.В. Островская, Н.Ю. Владимирова. - Хабаровск: изд-во Краевой психиатр. больницы. -- 2003. -- С. 96-124.

10. Островская, О.В. Риск неблагоприятных исходов беременности, обусловленный герпес-вирусными инфекциями / О.В. Островская, Е.Б. Наговицина, М.А. Власова и соавт. // Мат-лы 5-го Всероссийского научного форума: «Охрана здо-ровья матери и ребенка». -- Москва, 2003. -- С. 206.

11. Островская, О.В. Лабораторные доказательства участия вирусных инфекций в формировании врожденных пороков развития / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Д.Х. Ян и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал. -- 2004. -- № 1. -- С. 82.

12. Островская, О.В. Состояние детей, родившихся от беременных с фетоплацентарной недостаточностью и выявленными маркёрами активации герпес-вирусных инфекций / О.В. Островская, Д.Х. Ян, М.А. Власова и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал. -- 2004. -- № 1. -- С. 83.

13. Островская, О.В. Выявление маркёров вирусных инфекций в аутопсийном материале при фетоинфантильных потерях / О.В. Островская, Е.Б. Наговицына, Н.М. Ивахнишина и соавт. // Мат-лы VI Российского форума «Мать и дитя». -- Москва, 2004. -- С. 628.

14. Ивахнишина, Н.М. Участие вирусных инфекций в формировании врожденных пороков развития / Н.М. Ивахнишина, О.В. Островская, Г.М. Бутко и соавт. // Мат-лы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -- Москва, 2004. -- С. 376-377.

15. Nagovitsyna, E. Revealing of activators of intra-uterine infections in a material from spontaneous abortions and not developing pregnancy / E. Nagovitsyna, O. Ostrovskaya, N. Ivahnishina, M. Vlasova // The XI International Symposium of the Japan-Russia Med. Exchange, Niigata «JRME NIIGATA'04». -- 2004. -- P. 350.

16. Островская, О.В. Зараженность вирусами внутренних органов погибших плодов и детей с врожденными пороками развития / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Г.М. Бутко и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал. -- 2004. -- № 3. -- С. 123.

17. Островская, О.В. Распространенность герпес-вирусных инфекций / О.В. Островская, М.А. Власова, Е.Б. Наговицына и соавт. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 87-88.

18. Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности: отчет о НИР (заключит.) / ГУ ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства; рук. Островская О.В.; исполн. Островская О.В., Ивахнишина Н.М., Наговицына Е.Б. - Грант РФФИ 04-04-97006 «Приамурье 2004», № ГР 0120.0 500685 (2004-2005 г.). - Хабаровск. - 25 с.

19. Ивахнишина, Н.М. Врожденные пороки развития среди причин гибели при фетоинфантильных потерях / Н.М. Ивахнишина, О.В. Островская, Г.М. Бутко // Мат-лы Х Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -- Москва, 8-10 февраля, 2005. -- С. 196.

20. Наговицына, Е.Б. Оценка роли инфекционных факторов в формировании перинатальной смертности / Е.Б. Наговицына, О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина и соавт. // Мат-лы Х Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». -- Москва, 8-10 февраля, 2005. -- С. 385.

21. Островская, О.В. Внутриутробная инфекция в генезе аномалий развития бронхолёгочной системы при фетоинфантильных потерях / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Г.М. Бутко и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал. -- 2005. -- № 4. -- С. 5-9.

22. Пуховская, Н.М. Вопросы участия Listeria monocytogenes в перинатальной патологии / Н.М. Пуховская, Ю.С. Муратов, О.В. Островская и соавт. // Мат-лы 6_й Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней». -- Сосновка, Новосибирская обл. -- 2005. -- С. 146-148.

23. Островская, О.В. Внутриутробные инфекции в этиологии врожденных дефектов развития / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Г.М. Бутко и соавт. // Дальне-восточный журнал инфекционной патологии. -- 2005. -- № 7. -- С. 73-74.

24. Островская, О.В. Структура и частота встречаемости врожденных дефектов при фетоинфантильных потерях / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Г.М. Бутко и соавт. // Дальневосточный медицинский журнал. -- 2006. -- № 1. -- С. 19-23.

25. Пат. 2292551 Российская Федерация. МПК 51 GO1N 33/53 GO1N 1/28 (2006.01). Способ ранней диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных / О.В. Островская, Н.М. Ивахнишина, Е.Б. Наговицына и соавт.; заявитель и патентообладатель ГУ ДНЦ физиологии и патологии дыхания СО РАМН. - № 2005129856/15; заявл. 26.09.2005; опубл. 27.01.2007 // Бюл. - 2007. - № 3. - 4 с.

26. Пуховская, Н.М. Выявление Listeria monocytogenes при фетоинфантильных потерях / Н.М. Пуховская, Ю.С. Мусатов, Л.И. Иванов, О.В. Островская // Мат-лы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». -- Новосибирск. -- 2006. -- С. 299-300.