Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей

Османов Эльхан Гаджихан оглы

Москва

2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

Официальные оппоненты: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Арнольд Арамович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович

доктор медицинских наук, профессор Липницкий Евгений Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита диссертации состоится 2009г. на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д.49.

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

Диссертационного совета Шулутко Александр Михайлович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Пациенты с хирургическими инфекциями мягких тканей (ХИМТ) составляют 30-35% от всех больных хирургического профиля (С.А.Шляпников, 2003; Н.В.Кулакова, 2004; А.Tillou et al., 2004). В современной России высокий уровень заболеваемости ХИМТ в немалой степени обусловлен хроническим иммунодефицитом, продолжающимся старением населения, неудовлетворительным состоянием экологии во многих регионах страны, а также ростом количества различного рода вмешательств и повреждений (С.Г.Измайлов с соавт.. 1999; И.А.Ерюхин с соавт., 2006; Б.С.Брискин с соавт., 2007). Аналогичная картина складывается и в других регионах Ближнего зарубежья, где ежегодно регистрируются до 5 млн. пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей (Н.Н.Сафаров, 1999; Д.В.Жгенти с соавт., 1998; Л.В.Писаренко, 2004). В США и странах Западной Европы до 10% всех случаев госпитализации приходится на долю ХИМТ, а ежегодный экономический ущерб от них оценивается в 9-10 млрд. долларов (D.Zoutman et al., 1998; J.Reilly et al., 2001; D.Malone et al., 2002).

Длительный период существования обширной гнойной раны на фоне традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами как со стороны государства, так и со стороны пациента (Г.И.Назаренко c cоавт., 2002; И.А.Ерюхин, 2003; R.Nichols, 2001). Усложняют ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонной рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам (А.В.Гейниц с соавт., 2006; D.Elston, 2004; D.Anaya et al., 2005).

Известно, что самое мощное местное лечение ХИМТ утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с технологиями, содействующими очищению гнойной раны и создающими благоприятные для регенераторных процессов условия (К.В.Липатов с соавт., 2001; H.Degreef, 1998). Достижения научно-технического прогресса позволили еще в конце прошлого столетия с новых позиций подойти к проблеме оптимизации лечебных мероприятий притом, что основным пособием у данной категории пациентов по-прежнему является хирургическая обработка гнойно-некротического очага (ХОГО). На сегодняшний день существует широкий спектр физических и физико-химических методик локального воздействия, применяемый в комплексе с традиционной («механической») хирургией (В.В.Педдер с соавт., 1998; Ю.А.Давыдов с соавт., 1999; А.Г.Макарочкин. 2000; О.Б.Пензулаева, 1998; П.И.Толстых с соавт., 1990, 1999; А.Ю.Емельянов, 2006; В.А.Сергеев, 2006; М.Р.Калинин, 2001; А.В.Сибилев, 2000; У.М.Корабоев, 2001; D.Hom et al., 1999; N.Korpan, 2001; J.Frank et al., 1998; A.Komarcevic, 2000 и др.). Среди них особое место занимает плазменная технология. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные использованию плазменных потоков (ПП) в хирургической практике, свидетельствуют о следующих их преимуществах: практически бескровное рассечение и иссечение девитализированных тканей; гемостаз и стерилизация раневой поверхности; создание оптимальных условий для последующей регенерации тканевого субстрата, особенно благодаря биостимулирующему эффекту молекул экзогенного оксида азота (II) воздушно-плазменной струи (П.Г.Брюсов c соавт., 1995, 1997; В.С.Забросаев, 1995; А.Н.Стрижаков с соавт., 2002; К.В.Липатов, 2002; Ю.А.Крюгер, 2004; В.А.Дуванский с соавт., 2004; С.С. Нигматзянов, 2004; Е.Н.Комратова, 2006; Л.В.Писаренко, 2004; В.И.Грушко, 2008; J.Glover et. al., 1982; Z.Xiaohua et al., 1986; V.Krischel et al., 1998; A.Schwentker et al., 2002; Z.Haifeing et al., 2007 и др.).

Несмотря на видимую изученность, плазменная хирургия находится еще только на пути своего становления. До сих пор отсутствует стройная единая программа комплексного лечения ХИМТ с использованием данной энергии. Остаются малоизученными и не получили должного обоснования некоторые аспекты использования различных ПП при тяжелых формах ХИМТ, таких как обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей, осложненные формы рожи и пр. Следовательно, возможности совершенствования данной технологии не исчерпаны полностью; это особенно касается вопросов повышения эффективности методик плазменной обработки на разных стадиях раневого процесса.

Еще одной актуальной проблемой общехирургической практики является острый варикотромбофлебит (ОВТФ), развивающийся примерно у 30% больных варикозной болезнью нижних конечностей (А.И.Кириенко с соавт., 2006; G.Belcaro et al., 1999). Лечение этой группы является непростой социальной задачей, учитывая высокую распространенность фоновой нозологии среди взрослого населения и опасность тромбоэмболических осложнений (В.С.Савельев, 2001; U.Krause et al., 1998; J.Beatty et al., 2002). Как известно, при выраженном паравазальном воспалении радикальные интервенции на основе классической флебэктомии травматичны, повышают риск развития раневых осложнений, не всегда приемлемы с эстетических позиций (Е.М.Липницкий с соавт., 1990; A.Murgia et al., 1999; N.Unno et al., 2002; J.Beatty et al., 2002). С другой стороны, рутинная консервативная терапия также не в состоянии быстро купировать локальный тромбовоспалительный процесс, затягивая его разрешение на длительный срок (С.В.Садов соавт.. 2004; G.Agus et al., 1993). Эти моменты диктуют необходимость разработки более совершенных лечебных методик, в которых эффективные приемы традиционной хирургии рационально сочетались бы с принципиально иными энергиями, к числу которых относятся плазменная обработка, эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) пораженных подкожных вен. Таким образом, все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данной научной работы.

Целью исследования является улучшение результатов лечения пациентов с различными формами хирургических инфекций мягких тканей, а также острым варикотромбофлебитом с применением инновационных технологий на основе плазменной энергии. В соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

Определить современные тенденции комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей; на основании клинического опыта и новейших литературных данных оценить в нем роль и место хирургической энергии плазменного потока;

Изучить клинические и морфологические особенности течения раневого процесса на фоне обработки аргоновым и воздушно-газовым плазменными потоками в различных режимах, в том числе при их сочетанном использовании;

Определить необходимые и достаточные условия для повышения эффективности плазменно-хирургических воздействий;

Оценить возможности плазменной технологии в комплексном лечении пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей; хирургический инфекция варикотромбофлебит плазменный

Провести сравнительную оценку эффективности инновационной методики, основанной на сочетанном использовании аргонового и воздушно-плазменных потоков при лечении различных форм рожи;

Изучить возможности различных вариантов плазменной обработки в терапевтическом режиме в ходе консервативного лечения острого варикотромбофлебита;

Оценить эффективность методики радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции и регулярного воздействия различными по источнику плазменными потоками в терапевтическом режиме;

Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения хирургических инфекций мягких тканей, а также острого варикотромбофлебита с применением энергии физической плазмы;

С учетом достигнутых результатов разработать оптимальные, патогенетически обоснованные алгоритмы применения плазменных потоков при вышеуказанных заболеваниях.

Научная новизна:

Впервые в отечественной хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование эффективности сочетанного применения различных по источнику плазменных потоков у пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей;

Установлено, что при обширных гнойно-некротических поражениях покровных тканей (в том числе некротизирующих фасциитах и флегмонозно-некротической роже) плазменный скальпель в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет традиционную хирургическую обработку, достоверно сокращая при этом число этапных некрэктомий, уменьшая интраоперационную кровопотерю и обеспечивая ускоренную элиминацию девитализированных тканей из патологического очага;

Доказана высокая эффективность методики сочетанной метахронной плазмодинамической санации гнойно-некротического очага потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы; изучены характер и динамика клинических данных, цитологических и морфологических изменений при данном варианте высокоэнергетического воздействия; выявлены характерные количественные и качественные изменения микробного пейзажа раневой полости;

Подобраны режимы обработки плазменными потоками, позволяющие с минимальной термической травмой и максимальным физиотерапевтическим спектром воздействовать на раневую поверхность. Это существенно ускоряет течение фаз раневого процесса, обеспечивает скорейшее заживление ран и улучшает прогноз;

Впервые изучена эффективность различных вариантов терапевтической плазменной обработки при лечении неосложненной рожи и острого варикотромбофлебита;

Разработан и внедрен в клиническую практику способ радикального хирургического лечения острого варикотромбофлебита на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов и сочетанной обработки зоны поражения потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы;

Предложены алгоритмы использования плазменной энергии в различных режимах при лечении обширных гнойно-некротических ран, различных форм рожи, а также острого варикотромбофлебита.

Практическая значимость:

В эпоху интенсивного развития высокотехнологичных лечебных средств разработанные в клинике методы местного лечения на основе хирургической энергии физической плазмы позволят улучшить непосредственные результаты лечения пациентов с хирургическими инфекциями мягких тканей, сократить летальность и сроки пребывания в стационаре. Всестороннее изучена эффективность принципиально нового физического фактора, обладающего универсальностью и многокомпонентностью лечебного воздействия. У пациентов с острым варикотромбофлебитом применение инновационных методик (плазменной и лазерной энергий) существенно повысит функциональный и эстетический эффект лечения без ущерба его радикальности.

Внедрение результатов исследования:

Разработанная программа комплексного лечения обширных гнойно-некротических поражения мягких тканей, различных форм рожистого воспаления, а также острого варикотромбофлебита с применением плазменных потоков внедрена в практику хирургических отделений ГКБ №61 г.Москвы. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для повышения эффективности хирургических вмешательств и сокращения I фазы раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей независимо от этиологии, локализации и протяженности патологического процесса необходимо проводить обработку каждого очага высокотемпературными плазменными потоками в режиме диссекции и коагуляции.

2. Режим сочетанного стимулирующего воздействия на гранулирующую рану различными по источнику выработки плазменными потоками (аргоно-плазменная стимуляция, NO-терапия) - наиболее рациональный вариант использования плазменной хирургической энергии во II фазе раневого процесса с целью качественного ускорения регенераторных процессов и профилактики осложнений.

3. Благодаря многопрофильному эффекту последовательное дистанционное воздействие различными по источнику потоками физической плазмы в режиме терапии обеспечивает быстрое купирование местных проявлений неосложненных форм рожи.

4. Далеко не во всех случаях острого варикотромбофлебита представляется возможным проведение радикального вмешательства. В подобных ситуациях ускоренному разрешению паравазального воспаления (одна из главных задач консервативного лечения) способствует регулярная аргоно-воздушно-плазменная обработка в сочетании с локальной тромбэктомией.

5. Комбинированное вмешательство на основе эндовазальной лазерной коагуляции несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с интраоперационной и послеоперационной обработкой зоны подкожного флебита аргоновым и воздушно-плазменными потоками в режиме стимуляции позволяет значительно улучшить клинические и эстетические результаты радикального лечения острого варикотромбофлебита, сократить частоту осложнений, а также продолжительность лечения.

Апробация работы:

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова (05.06.2008г.). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседании Московского общества хирургов (03.11.2005г.), на VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006г.), на VI Конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2006г.), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005г.), на научно-методическом семинаре «Плазменные технологии в медицине» (Краснодар, 2006г.), на Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань 2006г.), а также на III международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 8 публикаций в центральных медицинских журналах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 217 отечественных и 122 иностранных источников. Материал иллюстрирован 69 таблицами и 66 рисунками. Базой для выполнения работы являлись кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор А.М.Шулутко) и I-III хирургические отделения Городской клинической больницы №61 г.Москвы (главный врач - к.м.н. К.Э.Соболев), сотрудникам которых автор выражает глубокую признательность за помощь в работе.

Содержание работы

1. Общая характеристика клинического материала.

В работе обобщен опыт комплексного лечения 451 пациента с ХИМТ и 426 пациентов с ОВТФ за период с 2004 по 2007гг. В зависимости от задач исследования и нозологических форм все наблюдения были распределены в три клинические серии, в каждой из которых формировали основную и контрольную группы (табл. 1).

Таблица 1 - Общая характеристика клинических серий

*общепринятое лечение **применена плазменная технология

Все группы репрезентативны по тяжести основного заболевания и ведущим демографическим показателям. Возраст пациентов варьировал от 19 до 82 лет, в среднем 51,8±3,0 лет (табл. 2). Все они были госпитализированы в экстренном и срочном порядке, либо переведены из других отделений клиники и стационаров в связи с развитием заболевания, послеоперационных гнойных осложнений. Преобладающую группу (613 из 877 - 69,9%) составляли лица трудоспособного возраста. Пациентов старше 60 лет было всего 264 (30,1%).

Таблица 2 - Распределение всех пациентов по возрасту и полу

Распространенность сопутствующих заболеваний во всех клинических сериях была примерно одинаковой; ведущее место занимали сердечно-сосудистые заболевания, такие как ИБС и гипертоническая болезнь (42%), что в целом соответствует неблагоприятной эпидемиологической обстановке, сложившейся на сегодняшний день в России. Далее по частоте - поражения органов желудочно-кишечного тракта (19%) и сахарный диабет (12%). Нередко в ходе обследования пациентов выявляли сразу несколько соматических болезней, в большинстве случаев требовавшие безотлагательной медикаментозной коррекции. Примерно в 16% случаев (всего 140 из 877) число таковых у одного пациента составляло 3 и более.

2.Основные характеристики плазменных технологий.

Генерация плазменной энергии осуществлялась с помощью современных медицинских плазменных установок отечественного производства: «Скальпель плазменный СП-ЦПТ» (мощность 2,5кВт, рабочий газ - аргон; ЗАО «Плазменные технологии») и воздушно-плазменный аппарат «Плазон» СКСВП/NO-01 (мощность 0,5кВт, рабочий газ - атмосферный воздух; МГТУ им. Н.Э.Баумана). В работе мы использовали следующие режимы высокоэнергетического воздействия:

?Хирургический режим (диссекция и коагуляция) - обработка патологического очага сверхтемпературным плазменным факелом при максимальной выходной мощности потока на завершающем этапе традиционной («механической») некрэктомии (ТНК). Режим плазменного «скальпеля» использовали при ОГНР и гнойных осложнениях рожи только во время ХОГО с целью ускоренного очищения раны от некротических тканей и детрита, подавления инфекции в ней, а также окончательного гемостаза.

?Терапевтический режим (стимуляция) - обработка раневой поверхности охлажденными до 38-400С ПП - интраоперационно и на протяжении всего послеоперационного периода для стимуляции регенераторных процессов, купирования рожистого и (или) перифокального воспаления (у пациентов с ХИМТ), а также явлений перифлебита (у пациентов с ОВТФ). Термическое поражение мягких тканей при этом полностью исключено. В ходе аргоно-плазменной стимуляции (АПС) продолжительность регулярных процедур составляла, в среднем, 15 секунд на одну зону площадью 1см2; при плазмодинамической санации в режиме NO-терапии - до 10 секунд на зону площадью 2см2.

3. Методы исследования.

На протяжении всего периода наблюдений был использован комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При самостоятельной оценке пациентами болевого синдрома в покое применялась визуально-аналоговая 10-балльная шкала (B.Fishman et al., 1987). Осуществляли динамическую оценку местных проявлений заболевания в каждой клинической серии: у всех пациентов с ХИМТ после вмешательств (ХОГО) - состояние краев и стенок ран, сроки их окончательного очищения (некролизиса); характер раневого отделяемого и его количество; выраженность перифокального воспаления, степень развития грануляционной ткани на раневой поверхности (более 50%, 100%), а также эпителизации. При неосложненных формах рожи изучалась динамика местных признаков заболевания; при ОВТФ - выраженность паравазального воспаления мягких тканей, протяженность и уровень тромботического поражения подкожных вен нижних конечностей. Большинство вышеуказанных показателей соотносили согласно традиционной шкале (выраженный, умеренно выраженный, незначительно выраженный, отсутствие признака). Динамику локального статуса дополнительно фиксировали методом цифрового фотоконтроля. Объективные критерии оценки также включали исследование в динамике температурной реакции организма, показателей общего и биохимического анализов крови, анализа мочи; оценку статуса с помощью интегральной шкалы SOFA, измерение скорости уменьшения площади раневого дефекта, а также результатов раневой рН-метрии, данных микробиологического, цитологического и гистологического исследований. При исследовании базального уровня транскутанного напряжения кислорода в паравульнарной зоне (ТсрО2) использовался монитор ТСМ-400 «Radiometеr» (Дания). Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) у пациентов с ОВТФ проводили на современных многофункциональных цифровых сканерах «LOGIQ 500MD» и «ACUSON CYPRESS» (США) с помощью линейных датчиков с частотой 7,5МГц.

Расчет параметров и математическую обработку результатов проводили на ПЭВМ типа Pentium IV с помощью прикладных программ Excel XP и Biostat for IBM PC (Stanton A. Glantz, 1998). С целью анализа непараметрических показателей (качественной оценки признаков в двух и более группах) мы использовали критерий «x2» (хи-квадрат). Статистическая обработка параметрических данных осуществлялась по методу Стьюдента-Фишера. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез считали P=0,05.

4. Методы лечения и анализ достигнутых результатов.

4.1. Обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей. В первой серии исследований изучена клиническая эффективность плазменной энергии в комплексном лечении обширных гнойно-некротических ран (ОГНР). Мы придерживаемся мнения большинства авторов, считающих таковыми инфицированные дефекты покровных тканей площадью более 50см2 (М.И.Кузин с соавт., 1990 и др.). Всего было 136 пациентов (80 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 30 до 82 лет (в среднем 51,6±3,7лет); лица трудоспособного возраста составляли 69,8% (95 пациентов), догоспитальный период в среднем 5,9±1,7 суток (от 2 до 16 сут.). Самой частой локализацией ОГНР являлись нижние конечности (86 пациентов - 63,2%) и ягодичная область (20 пациентов - 14,7%), площадь очага ХИМТ варьировала от 65 до 610см2 (в среднем 270±20,5см2). Пациенты с протяженность гнойно-некротического процесса от 101 до 300см2 составляли большинство (всего 76 человек - 55,9%).

«Глубина» поражения мягкотканых структур соответствовала II-IV уровням согласно классификации D.Ahrenholz (1991), подавляющее большинство составили лица со II уровнем, когда гнойно-некротический процесс локализовался в пределах подкожной жировой клетчатки (109 пациентов - 80,1%). Частота некротизирующего фасциита (НФТ) (III уровень поражения) в структуре ОГНР за указанный период времени не превышала 16,9% (23 наблюдения). У всех пациентов нами выявлены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS - АССP/SCCM, 1991). При этом в 107 (78,7%) наблюдениях SIRS носил выраженный характер (3 или 4 признака). 33 (24,2%) (29,4%) пациента поступали в состоянии тяжелого сепсиса, имея органо-системные дисфункции (?1 балла по шкале SOFA), 7 (5,1%) пациентов в возрасте от 62 до 80 лет - с картиной септического шока (СШ).

Энергичное общее лечение ХИМТ включало инфузионно-дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, витамины, десенсибилизирующие средства, УФО-крови, полноценное сбалансированное питание, физиотерапию и пр. Основой лечебной тактики являлась адекватная хирургическая санация гнойно-некротического очага, которую проводили в неотложном порядке и только под общим обезболиванием. В зависимости от способа местного лечения ОГНР были сформированы две клинические группы:

?I группа (контрольная) из 67 пациентов, пролеченных по общепринятой методике - ХОГО (в т.ч. этапные некрэктомии) с помощью обычных инструментов, дальнейшее местное лечение ран с применением растворов антисептиков (хлоргексидин, диоксидин) и многокомпонентных мазей на водорастворимой основе («Левомеколь» и т.п.). Во второй фазе раневого процесса предпочтение отдавали мазевым повязкам на стимулирующей основе (солкосериловая, метилурациловая мази и т.п.);

?II группа (основная) состояла из 69 пациентов, которым на завершающем этапе вмешательств дополнительно осуществляли обработку раневой поверхности ПП в режиме диссекции (резки) и бесконтактной близкофокусной коагуляции. В послеоперационном периоде применяли различные варианты плазменной обработки, стимулирующей регенераторные процессы: АПС (подгруппа IIА, 38 пациентов), либо сочетание АПС и NO-терапии (подгруппа IIБ, 31 пациент). Очередность применения различных вариантов стимулирующей плазменной обработки принципиального значения не имела. По завершении процедур рану рыхло тампонировали с мазью «Левомеколь». Результаты лечения и их анализ. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что высокотемпературная плазменная струя в режиме резки и коагуляции хорошо дополняет ТНК, обеспечивая ускоренное очищение очага от гнойно-некротических масс, стерилизацию раны и гемостаз. Развитие грануляций и начало краевой эпителизации в основной группе на фоне дистанционного плазменного воздействия (режим терапии) происходило, в среднем, на 5-6 суток раньше, чем в группе сравнения (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели раневого процесса при различных методах лечения обширных гнойно-некротических ран

Вследствие выраженной сорбционной способности обугленного слоя тканей после комбинированных некрэктомий с использованием «высоких» энергий существенно сокращалась раневая экссудация. К 9-10 суткам у 4 (5,8%) пациентов II группы паравульнарная реакция (гиперемия, отек и инфильтрация тканей вокруг раневого дефекта) практически отсутствовала, а в 57,9% случаев носила умеренный характер. При этом различия между основными подгруппами IIA (АПС) и IIБ (АПС+NO-терапия) были минимальны (р>0,05). В I группе в те же сроки она сохранялась практически на прежнем уровне у 16 (23,9%) пациентов, в 48 (71,6%) наблюдениях носила умеренно-выраженный характер (p<0,05). В дальнейшем, в ходе изучения раневого процесса и ряда клинических показателей при использовании различных вариантов плазменной обработки в режиме стимуляции было установлено, что большинство параметров имеет недостоверные отличия между основными подгруппами. Следовательно, мы были вынуждены объединить их в общую структуру результатов исследований (табл. 5).

Таблица 5 - Клинические данные при различных методах лечения обширных гнойно-некротических ран

Использование «высоких» энергий позволило сократить объем интраоперационной кровопотери (на 30-35%), число этапных некрэктомий примерно в 1,6 раза, длительность лихорадки и болевого синдрома, что немаловажно при исходно тяжелом состоянии пациентов с ОГНР (табл. 5).

Рис. 1. Динамика уровня транскутанного напряжения кислорода.

Исходный уровень ТсрО2 у всех пациентов с ОГНР был низким в связи с наличием массивных очагов некроза, гипоксией и выраженными нарушениями микроциркуляции в перифокальной зоне (рис. 1). К 14-м суткам в основной группе отмечали подъем ТсрО2 в 7-8,5 раза по сравнению с исходными величинами: в среднем 44,72,0мм рт.ст. в подгруппе IIA и 50,63,1 мм рт.ст. в подгруппе IIБ (р<0,05). В те же сроки в контрольной группе ТсрО2 возрос всего лишь в 5,6 раза, составив в среднем 32,12,7мм рт.ст. (p<0,05). На фоне комбинированной плазмодинамической санации (АПС+NO-терапия) динамика ТсрО2 наиболее выражена, что обусловлено одномоментным воздействием нескольких физико-химических факторов (экзогенный оксид азота (II), ультрафиолетовое излучение, озон, физиотерапевтическое эффект ионизированных потоков) на тканевой кровоток по всей зоне ОГНР. Аналогичная тенденция прослеживалась и в последующие дни.

К 5-7 суткам от начала лечения во II группе средний уровень лейкоцитов в периферической крови снижался примерно в 1,7 раза по сравнению с исходными значениями; в I группе - лишь в 1,3 раза (p<0,05). К указанному сроку у лиц основной группы ЛИИ, находясь исходно почти на том же уровне, что и в контрольной группе (от 3,4 до 5,2) значительно снижался, составив в среднем 2,7±0,02; в контрольной группе - 3,5±0,05 (p<0,05). Нормализация ряда биохимических параметров крови (уровень мочевины, креатинина и пр.) также происходила раньше, чем при общепринятом лечении. Это объяснимо ускоренным течением всех фаз раневого процесса, следовательно, ускоренной ликвидацией гнойно-некротического очага как источника массивных белковых потерь.

Исходный показатель бактериальной загрязненности гнойно-некротического очага в обеих клинических группах был высоким, варьируя в пределах 107-109 микробных тел на 1г ткани (в среднем 6,2·107±25). После комбинированного вмешательства с плазменной диссекцией количество патогенных бактерий снижалось до 102 микробных тел на 1г ткани (в среднем 8,6·102±42). Плотная пленка термокоагуляционного некроза, образовавшаяся после плазменно-физической некрэктомии (ПФН), не позволяла гноеродной микрофлоре проникать с поверхности обширной раны в глубокие слои мягких тканей. В контрольной группе снижение показателя до безопасного общепринятого уровня (<105микроб.тел/1г) констатировано у 58 (86,5%) пациентов. Со 2-х по 5-е сутки послеоперационного периода микробная обсемененность во всех наблюдениях повышалась на несколько порядков (p<0,01). Тем не менее, во II группе она удерживалась на уровне ниже критического, составив в среднем 1,7·104±60 микробных тел на 1г ткани (p<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика показателя микробной обсемененности ран.

Начиная с 5-6 суток и далее на фоне регулярной плазменной санации у 65 (94,2%) пациентов наблюдали неуклонное снижение показателя до уровня 102 микробных тел на 1г ткани к 14-м суткам (p<0,05). В подгруппе IIБ (АПС+NO-терапия) динамика была наиболее выражена за счет дополнительного воздействия NO. Стабильно безопасный уровень микробной обсемененности при общепринятом лечении ран достигался лишь к 8-9 суткам (2,9·104±10 микробных тел на 1г ткани, p<0,05).

Ускоренное купирование интоксикации, болевого синдрома и лихорадки (наряду с нормализацией лабораторных параметров и показателей раневой репарации) во II группе позитивно отражалось на непосредственных результатах лечения ОГНР, оценка которых проводилась по традиционной системе - «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». К неудовлетворительному исходу относили смерть больных и ампутацию конечности в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса (в наших наблюдениях - только нижние конечности) (табл. 6). Благодаря применению плазменной технологии удалось снизить общую летальность примерно в 2,4 раза: 4,3% в основной группе и 10,4% в группе сравнения. Средний возраст погибших (10 пациентов) составил 73,4 года (от 66 до 80 лет), давность ХИМТ - в среднем 6,8 суток (от 4 до 10 сут.). Площадь гнойно-некротического очага во всех наблюдениях превышала 350 см2.

Таблица 6 - Причины неудовлетворительных результатов лечения

Одной из самых тяжелых форм ХИМТ являлся НФТ - на 23 наблюдения зарегистрировано 7 летальных исходов, что составило 30,4%. Среди последних: 4 (33,3%) пациента относились к I группе (n=12) и 3 (27,2%) входили во II группу (n=11). В обеих клинических группах смерть пациентов пожилого возраста была обусловлена их крайне тяжелым состоянием на момент госпитализации (SIRS4, ПОН ?5 баллов по шкале SOFA).

Показатель летальности не имел межгрупповых различий и был примерно одинаковым у пациентов, поступивших в клинику в состоянии СШ: 2 (66,7%) наблюдения из 3-х в I группе и 2 (50%) из 4-х во II группе. Среди лиц с клинической картиной тяжелого сепсиса умерло 2 (13,3%) из 15-ти в I группе и 1 (5,5%) из 18-ти во II группе. Во всех подобных ситуациях тяжелое общее состояние, запредельная эндогенная интоксикация, нарушения в различных звеньях системного гомеостаза (на фоне декомпенсации соматических заболеваний) обуславливали «безуспешность» лечебных мероприятий локальной направленности, в том числе инновационных методик с использованием ПП.

При стабильном состоянии (SIRS2, отсутствие органных дисфункций) конечные результаты лечения в обеих группах, в целом, можно считать сопоставимыми - положительный результат с выздоровлением достигнут в 93,8% и 100% наблюдений соответственно (табл. 7). Основное заболевание было полностью купировано; по показаниям выполнялись различного рода восстановительные вмешательства, направленные на ликвидацию остаточной раневой полости; все пациенты были выписаны из стационара для дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях.

Таблица 7 - Распределение результатов лечения с учетом выраженности SIRS

Среди лиц, госпитализированных в более тяжелом состоянии, в процессе комплексного лечения с использованием ПП частота неудачных исходов снижалась по сравнению с контрольной группой: в 2,4 раза (при SIRS3) и 1,7 раза (при SIRS4). Межгрупповые различия были также выражены среди пациентов с ОГНР, поступивших с различными органо-системными нарушениями (табл. 8).

Таблица 8 - Распределение результатов лечения с учетом тяжести полиорганной недостаточности

*отсутствие органо-системной дисфункции

Благодаря использованию плазменной энергии в различных режимах во II группе сроки подготовки гранулирующих ран к восстановительным вмешательствам сокращались на 5-6 дней по сравнению с контрольной группой (p<0,05), составив в среднем 16,8±1,4 суток (от 16 до 19 сут.). Традиционное местное лечение (растворы антисептиков, мазевые повязки) оказывало сравнительно медленную стимуляцию раневого процесса, что, в свою очередь, удлиняло сроки выполнения аутодермопластики (АДП) и других пособий: к 21-25 суткам от начала лечения (в среднем 22,9±2,5 сут.). Всего в 55 наблюдениях в условиях нашей клиники выполнены различные по характеру и объему операции, направленные на ликвидацию раневого дефекта (табл. 9).

Таблица 9 - Характеристика восстановительных вмешательств у пациентов с обширными постнекрэктомическими ранами (N=55)

Предпочтение отдавалось наиболее простым и надежным методикам АДП (Ревердена-Девиса, Тирша-Фомина или Драгстедта-Вильсона). Донорские раны далее велись открытым способом. Несмотря на технически и организационно единые принципы выполнения вмешательств, их результаты имели определенные групповые различия, что становится очевидным в ходе анализа развившихся послеоперационных осложнений. Комбинированная плазмодинамическая санация (АПС+NO-терапия) всех зон дополнительной интервенции позволила сократить частоту лизиса пересаженного кожного лоскута после пластики ран более чем в 1,7 раза (4 случая - 23,5% в I группе и 2 случая - 13,3% во II группе). У 1 (5,9%) пациента контрольной группы констатировано повторное нагноение раны в зоне пересаженного лоскута.

4.2. Рожистое воспаление. Во вторую серию исследований вошло 315 пациентов с рожей в возрасте от 19 до 81 года (в среднем 58,3±2,6 лет), среди которых 140 мужчин и 175 женщин. Догоспитальный период составлял в среднем 3,3±1,2 суток (от 1 до 10 сут.). В 90 (28,6%) наблюдениях отмечена эритематозно-буллезная, в 44 (13,9%) - эритематозно-геморрагическая, в 148 (47,0%) - флегмонозная и 33 (10,5%) - флегмонозно-некротическая формы заболевания. Типичной зоной поражение являлись нижние конечности (230 наблюдений - 73%), при этом подавляющее большинство (209) приходилось на область стопы и голени. Примерно в 85% случаев протяженность патологического очага не превышала 300см2 (267 пациентов). «Глубина» поражения мягких тканей у абсолютного большинства пациентов (313) соответствовала I и II уровням по классификации D.Ahrenholz (1991). Признаки выраженного системного воспалительного ответа имелись у 100% больных (SIRS2-4), в 135 (42,8%) наблюдениях - органо-системные нарушения (?1балла по шкале SOFA); 4 (1,2%) поступали в состоянии СШ - все они с осложненным течением рожи. Общее лечение включало в себя широкий комплекс терапевтических мероприятий, состоящий из раннего начала проведения комбинированной антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии. В соответствии с поставленными задачами были образованы две клинические группы, различавшиеся между собой по способу местного лечения (табл. 10).

Таблица 10 - Характеристика методов местного лечения рожи (N=315)

Результаты лечения и их анализ. На фоне регулярной плазменной обработки в терапевтическом режиме отмечен ускоренный регресс местных проявлений неосложненной рожи, что было особенно заметно в подгруппе IIБ. Разрешение рожистой эритемы в ходе комбинированного воздействия (АПС+NO-терапия) происходило в среднем через 4,1±0,7 суток, на фоне АПС через 6,2±1,1 суток, при традиционном лечении лишь к 8,3±1,3 суткам (табл. 11). Регулярное облучение патологического очага ПП позволяло уже после нескольких сеансов полностью снять зуд, уменьшить болевые ощущения и мокнущую поверхность. На этом фоне в основной группе быстрее купировались клинические и лабораторные признаки интоксикации, а продолжительность лихорадочного периода сокращалась на 1-2 суток (p<0,05).

Таблица 11 - Динамика клинических данных при различных методах лечения неосложненных форм рожи

Буллезные элементы редуцировались после 6-9 сеансов плазменной стимуляции: в среднем 7,9±0,5 и 6,8±0,8 сутки в подгруппах IIA и IIБ соответственно. Это в 1,7 и 1,9 раза быстрее, чем при стандартной терапии с использованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками (в среднем 13,5±1,4 сутки). При эритематозно-геморрагических формах рожи каких-либо преимуществ между различными вариантами стимулирующей плазменной обработки нами не выявлено. У больных рецидивирующей рожей и (или) на фоне хронической лимфовенозной недостаточности нижней конечности межгрупповые различия по вышеизложенным критериям были недостоверны (p>0,05).

Позитивные сдвиги проявлялись и в динамике лабораторных показателей. К концу первой недели от начала лечения у 67 (79,7%) пациентов основной группы (n=84) количество лейкоцитов в периферической крови, а также ЛИИ снизились до нормальных величин; при традиционной терапии к указанному сроку таковых было всего 13 (26%) человек из 50-ти (p<0,05). Ускоренное разрешение воспалительного процесса под действием «высоких» энергий не могло не отразиться на конечных сроках лечения - с учетом различных вариантов дистанционного плазменного воздействия средняя продолжительность пребывания в стационаре по сравнению с контрольной группой сокращалась в 1,3-1,5 раза (табл. 11).

Консервативное лечение оказалось неэффективным у 10 (7,4%) человек из 134-х, госпитализированных в стационар с исходно неосложненным вариантом рожи. Спустя 1-3 суток, несмотря на энергичные мероприятия, у них появились признаки гнойной деструкции тканей с прогрессированием SIRS, что потребовало проведения ХОГО. У 4 пациентов основной группы она сочеталась с ПФН. Летальный исход отмечен в 2-х наблюдениях (по одному в каждой клинической группе), что составило примерно 1,5% от всех госпитализированных с исходно неосложненной формой заболевания (n=134). У одного мужчины (подгруппа IA) в возрасте 55 лет через сутки была диагностирована тяжелая буллезно-геморрагическая рожа обеих нижних конечностей молниеносного течения, осложнившаяся развитием рефрактерного СШ. У другого пациента в возрасте 64 лет (подгруппа IIБ) через 2 суток с момента манифестации болезни развилась обширная флегмона нижней конечности с вовлечением поверхностной фасции. Состояние этих лиц при поступлении в стационар расценивали как крайне тяжелое (SIRS4, 6 и 8 баллов по шкале SOFA). В целом, анализируя конечные результаты лечения неосложненных форм рожи с помощью плазменной технологии следует отметить, что данный метод является высокоэффективным, значительно превосходит традиционные способы местного лечения. Сочетанное (метахронное) дистанционное воздействие различными по источнику ПП позволяет в кратчайшие сроки уменьшить тяжесть клинических проявлений и обеспечивает ускоренную редукцию местных воспалительных проявлений рожистого воспаления.

Изучая динамику раневого процесса при гнойно-некротических осложнениях рожи (всего 181 пациент), мы выявили, что для стандартного лечения (ТНК + перевязки с антисептиками) характерно медленное очищение ран (в среднем на 12,60,8сут.). Наступление репаративной фазы носило несколько запоздалый характер (в среднем на 12,41,0сут.), а процессы грануляции и эпителизации протекали вяло. Объяснением тому считаем более выраженные, чем при других клинических вариантах ХИМТ, микроциркуляторные расстройства в очаге. По основным параметрам раневого процесса подгруппа IIВ (основная), где были использованы ПП в различных режимах, опережала подгруппу IБ (контрольную) в 1,5-2,2 раза (табл. 12).

Таблица 12 - Показатели раневого процесса при различных методах лечения гнойно-некротических осложнений рожи

Перифокальная воспалительная реакция - важный клинический признак, характеризующий раневой процесс при осложненной роже (А.А.Раджабов, 2002; И.С.Ользеев, 2004). На фоне активных регенераторных процессов к 9-10 суткам в подгруппе IIВ паравульнарные явления (гиперемия, отек и пр.) были купированы у 69 (67,6%) пациентов (n=102). В подгруппе IБ к указанному сроку признаки перифокального воспаления, хотя и значительно уменьшились, тем не менее, сохранялись в 58 (73,4%) наблюдениях (n=79). Как и при ОГНР, за счет плазменной обработки в режиме резки и коагуляции достоверно уменьшался объем интраоперационной кровопотери (табл. 13). Также отмечено снижение частоты ранних вторичных кровотечений: 2 (2,5%) случая в основной подгруппе и 7 (6,8%) в контрольной подгруппе.

Таблица 13 - Клинические данные при различных методах лечения гнойно-некротических осложнений рожи

В послеоперационном периоде общее состояние подавляющего большинства пациентов подгруппы IIВ улучшалось быстрее, активизация наступала раньше; средняя продолжительность лихорадочного периода и болевого синдрома сокращалась примерно в 1,7 раза, чем в подгруппе IБ (табл. 13). Аналогичные тенденции касаются сроков нормализации уровня лейкоцитов крови и ЛИИ.

У всех пациентов с гнойно-некротическими осложнениями рожи перед началом лечения уровень ТсрО2 был весьма низким и колебался в пределах 3-7мм рт.ст. (р<0,05). В течение первой недели существенных межгрупповых различий в динамике ТсрО2 не отмечено, однако к 14-м суткам на фоне регулярной плазменной обработки (АПС + NO-терапия) ТсрО2 составлял в среднем 38,4±0,9мм рт.ст. (от 34 до 40), постепенно приближаясь к нормальным значениям. В это же время при рутинном лечения усредненный ТсрО2 был гораздо ниже и указывал на умеренно выраженные нарушения регионарной микроциркуляции: в среднем 26,9±2,3мм рт.ст. (от 22 до 28).

Как и в случае ОГНР, после комбинированной некрэктомии (ТНК+ПФН) микробная контаминация раны становилась ниже критической (?104 микробных тел на 1г ткани) и с незначительными колебаниями сохранялась таковой на протяжении всего послеоперационного периода. Стабилизация данного показателя на безопасном уровне также объяснима выраженным антимикробным эффектом ПП. Следует отметить, что Я-гемолитический стрептококк группы А, как истинный возбудитель, был выделен только у 18 пациентов с флегмонозно-некротической рожей. На фоне общепринятых лечебных мероприятий к 5-м суткам обсемененность патогенными бактериями была все еще на уровне, превышавшем «критический» (в среднем 8,9·105±30 микробных тел на 1г ткани), и только к 7-8 суткам она снижалась до безопасных значений (в среднем 5,1·104±10) (p<0,05).

Оценка конечных результатов лечения также проводилась по традиционной схеме - «удовлетворительно» и «неудовлетворительно» (табл. 14). 2 (2,5%) пациентам контрольной подгруппы выполнена вынужденная ампутация нижней конечности на уровне бедра в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса.

Таблица 14 - Причины неудовлетворительных результатов лечения

В обеих подгруппах показатель летальности был практически одинаковым: 2 (2,5%) пациента в контрольной группе (n=79) и 2 (1,9%) пациента в основной группе (n=102). При поступлении их состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое (SIRS4, ПОН - от 4 до 9 баллов по шкале SOFA). Площадь очага ХИМТ варьировала от 350 до 510см2; средний возраст умерших пациентов - 74,5 лет (от 69 до 78 лет). В 1 наблюдении контрольной подгруппы «глубина» гнойно-некротического процесса соответствовала III уровню по классификации D.Ahrenholz (1991). Длительный догоспитальный период, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации и явления тяжелого сепсиса обуславливали неэффективность комплексных лечебных мероприятий, в том числе средств локальной направленности.

В табл. 15 и 16 представлены непосредственные результаты лечения с учетом SIRS и органо-системных расстройств на момент госпитализации.

Табл...