Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей

Результаты цитологического и гистологического исследований. В исходных мазках отпечатках подавляющее большинство клеток составляли нейтрофильные лейкоциты (97,4%), большая часть которых находилась в состоянии полного распада, либо имела признаки дистрофических изменений ядра и цитоплазмы. Фибробласты практически полностью отсутствовали. Характерным было обилие патогенной микрофлоры; доминировал незавершенный фагоцитоз (некротический или дегенеративный тип цитограммы). У лиц с гнойно-некротическими осложнениями рожи подобные нарушения носили более распространенный характер. При гистологическом исследовании биоптатов из очагов ХИМТ отмечалась некротизированная и инфильтрированная нейтрофилами жировая клетчатка. Ее сосуды имели признаки фибриноидного некроза, микротромбоз и сладж эритроцитов.

Через 5 суток после комбинированной некрэктомии (ТНК+ПФН) и начала плазмодинамической санации цитограммы характеризовались заметным уменьшением содержания свободной и, в меньшей степени, внутриклеточной микрофлоры; уменьшалось содержание фибрина и раневого детрита, что указывает на ускорение некролитических процессов. Сокращалось общее число нейтрофилов (в среднем до 70,2%) и в особенности дистрофически измененных видов (до 40,1%) (p<0,05). Значительно повышался процент мононуклеарных фагоцитов (18,9%), появлялись фибробласты (10,9%) (воспалительно-регенераторный тип цитограмм). Постнекрэктомические раны к тому времени практически полностью очистились от «плазменного» струпа. Под слоем фибринозного экссудата уже формировалась грануляционная ткань, имевшая пока незрелый характер. Она содержала многочисленные капилляры с признаками повышенной проницаемости.

После начала стандартного лечения (этапные ТНК, перевязки с антисептиками и мазями) к 4-5 суткам в мазках-отпечатках ещё обнаруживали значительное количество свободной микрофлоры. Нейтрофилы по-прежнему составляли абсолютное большинство (93,4%); при этом несколько возрастало содержание неизмененных форм (23,6%). Явления фагоцитоза носили как завершенный, так и незавершенный характер; в некоторых полях по-прежнему отмечали внеклеточное расположение бактерий. Количество мононуклеарных фагоцитов постепенно увеличивалось (3,7%). Однако фибробластическая реакция была слабой (2,9%), что особенно характерно для флегмонозно-некротических форм рожи (преимущественно дегенеративно-воспалительный тип цитограммы). Гистологическая картина к этому времени в контрольных группах также несколько изменилась. Появлялись единичные полибласты, макрофаги, несколько уменьшился отек. Жировая клетчатка в биоптате была по-прежнему инфильтрирована многочисленными нейтрофильными лейкоцитами, там же встречались размножавшиеся колонии бактерий. Большая часть капилляров в этот период не имела определенной ориентации, хотя местами уже формировались вертикальные капиллярные петли. Сосуды, умеренно полнокровные, сохраняли признаки нарушенной проницаемости (миграция нейтрофилов, единичные диапедезные кровоизлияния и пр.). Пролиферация фибробластов была выражена слабо. Следовательно, в контрольных группах на фоне традиционной местной терапии кардинальных изменений в микропейзаже раны не наблюдали.

Через 10 суток в микропрепаратах пациентов основных групп (плазменные технологии) патогенная микрофлора встречалась крайне редко. Продолжало неуклонно снижаться количество нейтрофилов (61,5%), особенно дистрофически измененных форм (15,8%). Параллельно, отмечалось увеличение содержания макрофагальных клеток (до 14,7%). Незавершенный фагоцитоз бактерий окончательно уступал место завершенному. Увеличивалось также число фибробластов (20,8%), появились фиброциты (2,3%) (p<0,05). В мазках-отпечатках визуализировались отдельные оформленные группы-колонии эпителиальных клеток (1,3%). Раневой экссудат был свободен от некротического детрита и микрофлоры. Тип цитограммы расценивали как преимущественно регенераторный (на фоне АПС+NO-терапии), либо регенераторно-воспалительный (на фоне АПС). В те же сроки биоптаты представляли собой полноценную грануляционную ткань, имевшую все признаки зрелости. Раневая поверхность равномерно выстилалась новообразованным эпителием; последний был утолщен, но плохо дифференцирован.

В группах сравнения на 10-е сутки в мазках-отпечатках наблюдали дальнейшее снижение содержания микрофлоры. Выросло общее количество макрофагальных клеток (9,1%) и фибробластов (до 6,3%), крупных колоний эпителиальных клеток пока еще не выявляли. Нейтрофилы, особенно при флегмонозно-некротической роже, по-прежнему, составляли основу цитограммы (84,6%), хотя содержание сохранных и умеренно дистрофических форм возросло до 48,9%. У лиц с гнойно-некротическими ранами иной этиологии общее содержание нейтрофилов снижалось до более низких величин (72,1%). Тип цитограмм - преимущественно воспалительно-регенераторный. Гистологическая картина медленно и постепенно переходила в фазу структуризации: по всем полям просматривались грануляции, местами сливались в более крупные островки. Отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация (за счет мононуклеарных клеток); краевая эпителизация была выражена весьма слабо. В это же время констатировали нарастание числа макрофагов и фибробластов разной степени зрелости, что свидетельствует о начале регенераторных процессов в ране.

Таким образом, проведенные комплексные исследования показали, что сочетание хирургического лечения и различных режимов плазменной обработки при тяжелых формах ХИМТ обоснованно, эффективно и безопасно. Оно позволяет при обширных гнойно-некротических поражениях и флегмонозно-некротических формах рожи в сжатые сроки очистить раневую поверхность от девитализированных тканей, добиться быстрой и полноценной элиминации микрофлоры из патологического очага; улучшить течение раневого процесса, сократить сроки подготовки к восстановительным вмешательствам.

4.3. Острый варикотромбофлебит. В третью серию исследований включено 426 пациентов (306 женщин и 120 мужчин) с ОВТФ в возрасте от 28 до 79 лет (в среднем 49,5±4,0 лет). Большинство (299 пациентов - 70,2%) составляли лица трудоспособного возраста. Давность болезни на момент госпитализации составила в среднем 3,8±1,2 суток (от 1 до 12 сут.). Все больные госпитализированы в клинику по неотложным показаниям; во время обследования у них диагностированы различные формы хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей, причем в 394 (92,5%) случаях это была варикозная болезнь, в 32-х (7,5%) - посттромботическая болезнь. В 90,1% случаев (384 пациентов) тромботический процесс локализовался в бассейне большой подкожной вены (БПВ) и ее притоков; значительно реже (25 пациентов - 5,9%) в системе малой подкожной вены (МПВ). Сочетанное поражение БПВ и МПВ имело место в 17 (3,9%) наблюдениях. У 21 (4,9%) пациента ОВТФ развился на фоне выраженных трофических нарушений на голени (стадии 5 и 6 ХВН по классификации СЕАР). С учетом характера и особенностей методик лечения были сформированы 5 клинических групп (табл. 17).

Таблица 17 - Характеристика методов лечения в клинических группах (N=426)

Группы II, III и V, в которых применены различные виды термической энергии (плазменные потоки, ЭВЛК), рассматривались в качестве основных; группы I и IV в качестве контрольных (общепринятое лечение - традиционная терапия, стандартная КФЭ). Средний возраст и пол, характер, протяженность патологического процесса были сопоставимы в выделенных категориях, что обеспечивало проведения достоверного сравнительного анализа полученных результатов.

Консервативная терапия проводилась во всех случаях ОВТФ независимо формы поражения и от того, применялись или нет хирургические интервенции. Однако в I-III клинических группах (n=242) она была основным и единственным способом лечения, так как выполнение радикального вмешательства на «высоте» процесса не представлялось возможным в силу ряда причин (отказ пациента от операции, преклонный возраст, тяжелые сопутствующие болезни, перенесенный раннее тромбоз глубоких вен конечности и пр.). В I (контрольной) группе лечение осуществляли по общепринятой схеме (нестероидные противовоспалительные препараты, флеботоники, топические гепаринсодержащие средства, постоянная эластическая компрессия конечности). В области подкожного флебита под местной анестезией выполняли множественную локальную тромбэктомию по методике K.Sigg (1979). У пациентов II (основной) группы зону поражения дополнительно обрабатывали потоком аргоновой плазмы в режиме АПС ежедневно; в III (основной) группе осуществляли комбинированное плазменное воздействие (АПС+NO-терапия) по вышеизложенной методике (табл. 17). В 183 (75,6%) наблюдениях из 242-х (62 в I и 121 во II и III группах) в связи восходящим характером тромбоза (поражение ствола БПВ в пределах верхней трети бедра, флотация тромба) в экстренном порядке под местной анестезией выполнена кроссэктомия. Данное пособие было направлено только на предупреждение опасности эмболических осложнений.

У 102-х (23,9%) пациентов IV (контрольной) группы основу лечебной тактики составляло радикальное пособие по типу стандартной КФЭ. 82-м (19,2%) пациентам V (основной) группы в качестве одного из основных этапов КФЭ осуществляли ЭВЛК магистральных подкожных венозных стволов без предварительной тромбэктомии (аппарат «Лазермед-1-25», длина волны излучения - 1,06мкм). С целью дополнительной защиты паравазальных тканей в ходе ЭВЛК выполнялась тумесцентная анестезия 0,25% раствором новокаина в объеме 250-300мл. Лазерную коагуляцию осуществляли в постоянном режиме на мощности излучения от 10 до 25Вт. Высокоинтенсивное лазерное излучение вызывало необратимое термическое повреждение венозного эндотелия, стойкий спазм c последующей тромботической окклюзией сосуда (без выраженных явлений перифлебита). Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили комбинированную плазменную обработку (АПС+NO-терапия) области перифлебита и всех операционных ран по вышеизложенной методике. Все вмешательства проводили под спинальной анестезией в сроки от 10 ч до 4 суток.

Результаты лечения и их анализ. На фоне традиционного консервативного лечения, как правило, наблюдали медленное разрешение паравазального воспаления. В 20 (25,6%) случаях (n=78) явления подкожного флебита носили стойкий характер и не проходили в течение 2-3 месяцев. Локальная тромбэктомия в сочетании с плазменной обработкой в режиме стимуляции ускоряла разрешение ОВТФ в 1,6-1,8 раза, что было особенно характерно для III группы (табл. 18).

Таблица 18 - Динамика клинических данных при различных способах местного лечения варикотромбофлебита

Адекватно выполненная тромбэктомия позволяла устранить патологический субстрат, поддерживавший воспалительный процесс в мягких тканях, а регулярная плазмодинамическая санация купировала явления перифлебита. Как следствие, отмечали быстрое купирование болевого синдрома и нормализацию общего состояния. На этапе освоения методики плазменной обработки у 14 пациентов основных групп с локализацией ОВТФ на бедре спустя 2-3 суток наблюдали прогрессию тромботического процесса в проксимальном направлении. По данным УЗДАС во всех случаях имелась выраженная эктазия ствола БПВ (от 1,2 до 1,8 см) при сравнительно небольшой давности заболевания (от 2 до 4сут.). В дальнейшем обработку ПП в подобных ситуациях осуществляли только после срочного вмешательства (приустьевой резекции) на терминальном сегменте БПВ (МПВ) и (или) перевязки несостоятельных перфорантных вен, расположенных недалеко от зоны плазменно-физического воздействия. У 1 (1,2%) пациента I группы произошло нагноение тромбированного крупного притока БПВ на голени с исходом в подкожный абсцесс, что потребовало выполнения ХОГО. В основных группах подобных осложнений не наблюдали. Межгрупповые различия при выраженных трофических нарушениях (5-6 стадии ХВН по CEAP) носили недостоверный характер (p>0,05). Таковых было всего 21 пациент (8 в контрольной и 13 в основных группах). Это объяснимо значительными изменениями мягких тканей конечности вследствие длительной венозной гипертензии нижних конечностей. В обеих основных группах (II и III) продолжительность стационарного лечения была примерно одинаковой и составляла в среднем 8,6±0,8 суток (от 7 до 11сут.), что в 1,4 раза меньше, чем при традиционной терапии - в среднем 12,1±1,0 суток (от 10 до 16 сут.).

При контрольной УЗДАС на фоне плазменной обработки к 3,8±0,4 суткам выявляли признаки ускоренной организации остаточных тромботических масс в пораженных венах (повышение акустической плотности с визуализацией гиперэхогенных участков, уменьшение внутрисосудистого просвета), появление дифференцировки слоев венозной стенки, восстановление нормальной эхоструктуры паравазальных тканей. Аналогичные изменения в контрольной группе отставали примерно на 5-6 суток (p<0,05).

После проведения радикального вмешательства по поводу ОВТФ каких-либо особенностей в ведении пациентов в обеих клинических группах не отмечено; динамика общего состояния, а также выраженности болевого синдрома не имели достоверных межгрупповых различий. Средняя продолжительность вмешательства в IV (контрольной) группе составила 68,2±5,1 минут (от 60 до 78 мин.), в V (основной) группе - 52,8±3,6 минут (50 до 67 мин.) (p<0,05).

Таблица 19

Характеристика послеоперационных осложнений

Использование ЭВЛК и плазменной технологии способствовало уменьшению частоты послеоперационных осложнений у лиц, перенесших радикальные вмешательства по поводу ОВТФ (табл. 19). Обращает на себя внимание сравнительно высокая частота послеоперационных гематом (5,9%), инфильтратов (6,8%) и лимфорреи (8,8%) в IV (контрольной) группе, что связано с травматичностью стандартной КФЭ, выполненной на «высоте» процесса. Развитие подкожной гематомы после ЭВЛК в 1 (1,2%) наблюдении было обусловлено микроперфорацией стенки БПВ за счет прожигания ее лазерным лучом большой мощности на этапе освоения методики. Сюда же относим все случаи термического ожога небольшого участка кожи на бедре в результате неосторожного обращения с включенным световодом. Длительная гиперпигментация в зоне ЭВЛК у 3 (3,7%) пациентов объяснима обратимой фиксацией в дерме гемосидерин-пигмента, являющегося по некоторым данным продуктом термической деградации гемоглобина (А.И.Кириенко с соавт., 2004, K.Myers et al., 2006). Все вышеуказанные осложнения после ЭВЛК были полностью купированы в период пребывания пациентов в стационаре и (или) в течение несколько недель хирургами поликлиники по нашим рекомендациям. Динамика ОВТФ в зонах, не подвергшихся радикальной интервенции, в V группе аналогична таковой во II и III основных группах.

При контрольном УЗАС у всех пациентов, начиная со 2-х суток после комбинированного вмешательства с использованием «высоких» энергий, выявляли характерные изменения. После ЭВЛК в результате спазма диаметр венозного сосуда в зоне воздействия «высоких» энергий к 7-8 суткам уменьшался на 2-4 мм (среднем 3,1±0,2 мм) (p<0,05). В режиме цветового картирования просвет коагулированной вены не прокрашивался. В серо-шкальном режиме визуализировались гомогенные эхопозитивные включения - не только в просвете коагулированного сосуда, но и в приустьевых сегментах крупных подкожных притоков (вторичный тромбоз). Через несколько месяцев отмечали полную облитерацию подкожных вен на голени (ствола и притоков БПВ или МПВ).

Средняя продолжительность пребывания пациентов V группы в стационаре составляла 9,7±0,6 суток (от 8 до 12 сут.). Это примерно в 1,5 раза меньше, чем в группе лиц, оперированных по стандартной методике - 14,6±0,8 суток (от 11 до 17 сут.), период временной нетрудоспособности составил 4,9 и 8,2 дней соответственно (p<0,05). Каких-либо особенностей со стороны клинических и биохимических параметров крови, показателей коагулограммы у лиц, пролеченных с использованием «высоких» энергий не выявлено. Летальных исходов также не зарегистрировано.

Оценка отдаленных результатов проведена в сроки от 10 месяцев до 2 лет после радикального лечения ОВТФ, осмотрено 98 пациентов IV и 78 пациентов V групп. Качество жизни (КЖ) у лиц, перенесших различные хирургические интервенции по поводу ОВТФ, оценивали по специфичному международному вопроснику CIVIQ2 (R.Launois et al., 1996). Основные его показатели в обеих группах существенно превышали исходные значения. Однако сравнительный анализ подтвердил очевидные преимущества радикальных операций с использованием «высоких» энергий (ЭВЛК, плазменная технология) - ведущие критерии КЖ согласно CIVIQ2 (психологический и физический факторы) в отдаленном периоде оказались лучше, чем после стандартной КФЭ (p<0,05). Социальная активность пациентов во всех наблюдениях в отдаленном периоде повышалась примерно одинаково. При УЗДАС в те же сроки у подавляющего большинства - 74 (94,9%) пациентов V группы (n=78) восстановления кровотока по коагулированному стволу не отмечено. В 4 (5,1%) наблюдениях обнаружена сегментарная реканализация ствола БПВ в пределах средней трети бедра. Ретроспективный анализ всех аналогичных случаев показал, что исходный диаметр несостоятельной вены превышал 1см (от 1,4 до 1,8 см). Это позволяет нам «лимитировать» показания для выполнения ЭВЛК. Считаем, что магистральные подкожные стволы (БПВ, МПВ) большого диаметра целесообразнее удалять традиционным способом (методом стриппинга). Во всех остальных случаях визуализировался лишь приустьевый сегмент БПВ (МПВ) на протяжении 1-1,5см. Подкожные венозные стволы с исходным диаметром до 0,8 см в отдаленном периоде после ЭВЛК и сочетанной плазменной обработки (АСП+NO-терапия) дифференцировать в слоях покровных тканей оперированной конечности уже не удавалось (p<0,05). Полагаем, что они подверглись соединительно-тканной трансформации.

На основании анализа достигнутых результатов нами предложены алгоритмы использования различных режимов плазменной энергии у пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей, различными формами рожи, а также острым варикотромбофлебитом, улучшающие результаты общепринятых лечебных мероприятий (рис. 3-5).

Рис. 3. Алгоритм применения хирургической энергии плазменных потоков при обширных гнойно-некротических поражениях мягких тканей.

Рис. 4. Алгоритм применения хирургической энергии плазменных потоков при различных формах рожи.

Рис. 5. Алгоритм применения различных хирургических энергий при остром варикотромбофлебите.

Выводы

Основным и ведущим методом лечения хирургических инфекций мягких тканей является своевременная и адекватная хирургическая обработка гнойно-некротического очага. Для улучшения качества лечебных мероприятий, сокращения летальности и сроков пребывания в стационаре традиционная некрэктомия должна сочетаться с физико-химическими методами воздействия на гнойную рану.

Плазменная медицинская технология - это инновационная бесконтактная и малотравматичная хирургическая энергия, пришедшая на смену традиционным интервенциям с использованием электрохирургического, лазерного оборудований, а также других видов физического воздействия при лечении хирургических инфекций мягких тканей.

Благодаря сверхвысокой термической энергии потоки физической плазмы в хирургическом режиме независимо от источника выработки (инертные газы или атмосферный воздух) обладают одинаковыми инцизионными, термокоагуляционными, стерилизующими и гемостатическими свойствами - за счет мгновенного сжигания, испарения и уплотнения клеточно-тканевых структур.

Плазменные потоки характеризуются широким спектром терапевтических воздействий, таких как антимикробное, противовоспалительное и анальгезирующее действие; улучшение микроциркуляции и стимуляция процессов грануляции и эпителизации. Последнее особенно выражено при обработке раневой поверхности воздушно-плазменным потоком, благодаря содержанию молекул оксида азота (II).

Различные по источнику выработки плазменные потоки в терапевтическом режиме - это не одно и то же; каждый из них имеет свои специфические лечебные эффекты. Наилучшие результаты достигаются при их сочетанном воздействии на постнекрэктомическую рану в условиях полноценной хирургической санации гнойно-некротического очага.

Плазменная технология существенно улучшает результаты комплексного лечения тяжелых форм хирургических инфекций мягких тканей. Ее применение в различных режимах при обширных гнойно-некротических поражениях и хирургических осложнениях рожи позволяет ускорить темпы очищения и последующей репарации постнекрэктомических ран в 1,5-2 и 1,5-2,2 раза соответственно; сократить количество этапных некрэктомий, значительно уменьшить степень микробной контаминации, сократить период подготовки к восстановительным вмешательствам на 5-8 суток.

Комбинированная последовательная аргоно-воздушно-плазменная обработка в терапевтическом режиме - оптимальный вариант дистанционного плазменного воздействия при лечении неосложненных форм рожи. Благодаря ультрафиолетовому излучению, высокой концентрации озона в энергетическом потоке, а также дополнительному воздействию экзогенного NO происходит ускоренное (в 1,7-2 раза) купирование местных проявлений болезни.

При наличии противопоказаний к радикальному вмешательству флебоцентез и комбинированная обработка потоками аргоновой и воздушно-газовой плазмы режиме стимуляции значительно повышают эффективность консервативной терапии острого варикотромбофлебита, обеспечивая сравнительно быстрое купирование паравазального воспаления и болевого синдрома, сокращая сроки стационарного лечения в 1,4 раза.

Эндовазальная лазерная коагуляция несостоятельных подкожных венозных стволов в сочетании с дистанционным воздействием аргоновым и воздушно-плазменными потоками - эффективный и безопасный способ радикального лечения острого варикотромбофлебита. В отличие от традиционного стриппинга, она позволяет без ущерба клиническим результатам уменьшить травматизацию мягких тканей и снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза, сократить период временной нетрудоспособности в 1,5 раза, а также значительно улучшить конечный косметический эффект вмешательств.

Практические рекомендации

Использование плазменных установок крайне необходимо в каждом хирургическом отделении. Лечение воспалительно-гнойных поражений мягких тканей с помощью плазменных потоков должно начинаться незамедлительно с первых часов госпитализации пациента и проводиться ежедневно - до полной ликвидации патологического процесса. Противопоказания к их применению не выявлены.

В ходе комбинированных вмешательств рассечение мягких тканей над гнойно-некротическим очагом, а также иссечение больших массивов некроза следует производить общепринятым способом (скальпель, ножницы); только после этого необходимо приступать к плазменной обработке в режиме резки и коагуляции.

Оптимальной считаем высокоэнергетическую диссекцию и коагуляцию со следующими параметрами плазменной струи: диаметр 1-1,5мм, длина 6-8мм, расстояние от сопла плазматрона до раны 4-7мм. Обрабатывать ею раневую поверхность следует со скоростью 0,5-1см/сек, под углом 70-750 - до появления светло-коричневого деструктивного слоя. Более грубое и продолжительное воздействие плазменной энергией способно вызвать массивную термическую деструкцию с повреждением структур тканевого барьера, вялое течение раневого процесса.

Во избежание случайных термических поражений при манипуляциях на большой глубине и вблизи важных анатомических образований необходимо использовать плазматроны, генерирующие тонкий плазменный луч при хорошем освещении зоны воздействия; края раны следует тщательно изолировать влажными салфетками, пропитанными 0,9% раствором NaCl; наркозная релаксация пациента должна быть адекватной.

Надежный интраоперационный гемостаз достигается при плазменно-физической коагуляции сосудов диаметром до 1мм; более крупные сосуды подлежат лигированию и (или) прошиванию вместе с окружающими тканями.

Комбинированную плазменную обработку постнекрэктомических ран в режиме стимуляции необходимо проводить ежедневно по окончании их туалета при экспозиции до 15 секунд на 1см2 поверхности при АПС; до 10 секунд на 2см2 во время NO-терапии. Процедуры осуществляют спиралевидными или линейно сканирующими движениями плазматронов, расстояние от раневой поверхности не более 3-4см, температура в зоне контакта с тканями не более 38-400С. Очередность и последовательность дистанционного воздействия различными по источнику плазменными потоками принципиального значения не имеет. По окончании сеанса рекомендуем перевязать рану традиционным способом с использованием мазей на водорастворимой основе типа «Левомеколь».

Отсутствие очевидного «химизма» позволяет успешно сочетать плазменную энергию практически со всеми современными антисептиками, протеолитическими ферментами и полифункциональными раневыми покрытиями, что при рациональном подходе содействует оптимальному течению всех фаз раневого процесса.

Оценка статуса пациентов с помощью интегральной шкалы SOFA и клинико-лабораторных признаков SIRS позволяет объективно охарактеризовать степень тяжести гнойно-некротических поражений покровных тканей; определить оптимальный объем предоперационной подготовки, хирургических интервенций и дополнительных физических методик, а также контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

При остром варикотромбофлебите комбинированную плазменную обработку в терапевтическом режиме следует проводить из расчета: в среднем 10 секунд на фокусное поле площадью 1см2 при АПС и 8-10 секунд на 2см2 при NO-терапии; расстояние от плазматрона 3-4 см. По окончании процедуры показана аппликация топических гепаринсодержащих средств на область флебита с последующей эластической компрессией нижней конечности.

У пациентов с острым варикотромбофлебитом в ходе радикальных вмешательств наиболее безопасным считаем проведение эндовазальной лазерной коагуляции подкожных вен и плазмодинамической санации после предварительной кроссэктомии, а также перевязки всех несостоятельных перфорантных вен пораженной нижней конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Чирикова Е.Г., Османов Э.Г. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивно-ишемических язв нижних конечностей (синдром Марторелла-I) // Российский медицинский журнал. - 2001. - №2. - С.23-25.

2. Османов Э.Г., Рустамова С.Н., Казарян А.М., Анчиков Г.Ю., Странадко М.В. Плазменные технологии в гнойной хирургии // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - № Д-27557. - 22.XII.2004. - 35с.

3. Шулутко А.М., Наговицын Е.С., Крылов А.Ю.. Лобанова В.В., Османов Э.Г. Способ лечения острого варикотромбофлебита большой подкожной вены // Хирургия. - 2002. - №1. - С.8-9.

4. Османов Э.Г., Казарян А.М., Качикин А.С., Панюшкин П.В. Плазменные и лазерные технологии в лечении неспецифической эмпиемы плевры // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - №Д-27559. - 22.XII.2004. - 28с.

5. Шулутко А.М., Казарян А.М., Османов Э.Г., Антропова Н.В., Беленький А.В. Воздушно-плазменные потоки оксида азота в хирургии // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. - №Д-27556. - 22.XI.2004. - 14с.

6. Османов Э.Г., Шулутко А.М. Обширные гнойно-некротические поражения мягких тканей у больных пожилого возраста - современные лечебные технологии // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. - Москва, 28-30.IX.2005г. - С.87.

7. Османов Э.Г. Оперативно - «плазменные» технологии при лечении деструктивных форм рожи у лиц преклонного возраста // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. - Москва. - 28-30.IX.2005г. - С.84.

8. Османов Э.Г. Технология «плазменного скальпеля» при выполнении ампутации у пожилых больных // X Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: сборник научных трудов. - Москва, 28-30.IX.2005г. - С.74.

9. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю. Аргоновый плазменный поток в комплексном лечении различных форм рожи // Хирургия. - 2006. - №3. - С.59-62.

10. Дукоян С.А., Османов Э.Г. Несостоятельность перфорантных вен у больных с варикотромбофлебитом как риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. - Москва, 13-14.X.2005г. - С.263.

11. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Крылов А.Ю., Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю., Дукоян С.А. Применение энергии плазменного потока в комплексном лечении больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей // Российский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С.11-13.

12. Османов Э.Г., Казарян А.М., Дукоян С.А. Применение плазменного скальпеля «СП-ЦПТ» в комплексном лечении хирургических инфекций мягких тканей // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. - Москва, 13-14.X.2005г.- С.400.

13. Османов Э.Г. Дифференцированное применение современных плазменных технологий в комплексном лечении осложненного раневого процесса // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН: сборник научных трудов. - Москва, 13-14.X.2005г. - С.401.

14. Антропова Н.В., Шулутко А.М., Османов Э.Г., Беленький А.В. Высокоэнергетические технологии в лечении трофических язв венозной этиологии // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.X.2005г. - С.260.

15. Дукоян С.А., Шулутко А.М., Османов Э.Г., Крылов А.Ю. Ультразвуковая анатомия перфорантных вен как фактор риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.X.2005г. - С.275.

16. Османов Э.Г., Шулутко А.М. Комбинированные плазменные технологии в комплексном лечении трофических язв // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.X.2005г. - С.311.

17. Османов Э.Г., Шулутко А.М., Дукоян С.А., Крылов А.Ю. Применение плазменных потоков в комплексном лечении больных варикотромбофлебитом нижних конечностей // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 5-7.X.2005г.- С.311.

18. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю., Османов М.М., Дукоян С.А. Плазменные технологии в неотложной терапии острого варикотромбофлебита нижних конечностей // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005»: сборник научных трудов. - Москва, 31.X.-3.XI.2005г. - С.123-124.

19. Османов Э.Г. Высокоэнергетические плазменные технологии в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Сборник статей: «Инновационные технологии в медицине» - под ред. проф. А.М.Земского - Воронеж, 2005. - С.100-103.

20. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю., Рустамова С.Н., Казарян А.М. Антимикробные свойства экзогенного оксида азота II (NO) в клинике хирургических инфекций // Журнал «Медицинские науки» (ISSN 1811-3559). - 2006. - №1(13). - С.34-36.

21. Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю. Современные принципы лечения гнойно-некротических заболеваний мягких тканей с большой площадью поражения // Журнал «Медицинские науки» (ISSN 1811-3559). - 2006. - №1(13) - С.37-39.

22. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Неотложная терапия некротизирующих фасциитов // Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского: сборник научных трудов. - Санкт-Петербург, 2006г. - С.373-377.

23. Османов Э.Г., Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Агаджанов В.Г., Дукоян С.А. Срочная хирургия острого варикотромбофлебита нижних конечностей // Научно-практическая конференция, посвященная 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского: сборник научных трудов. - Санкт-Петербург, 2006г. - С.244 - 246.

24. Османов Э.Г., Дукоян С.А. Плазменный поток как способ профилактики осложнений острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей // VI Конференция Ассоциации флебологов России: сборник научных трудов. - Москва, 23-25.V.2006г. - С.74.

25. Османов Э.Г., Антоненко Д.В. Физиотерапевтический плазменный поток в комплексном лечении больных варикотромбофлебитом нижних конечностей // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России: сборник научных трудов. - Москва, 23-25.V.2006г. - С.78-79.

26. Османов Э.Г., Шулутко А.М., Насиров Ф.Н. Полупроводниковый лазерный аппарат «Лазермед-1-25» - первый опыт применения на этапах лечения острого варикотромбофлебита // «Современное состояние и перспективы развития медицины»: сборник научных трудов. - Воронеж, 26.V.2006г. - Том 1. - С.147-150.

27. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Некротизирующий фасциит - клинический случай // «Современное состояние и перспективы развития медицины»: сборник научных трудов. - Воронеж, 26. V.2006г. - Том 1. - С.183-185.

28. Шулутко А.М., Антропова Н.В., Османов Э.Г., Казарян А.М., Антошкин А.В. Применение плазменных технологий в комплексном лечении хирургической инфекции мягких тканей // Протокол заседания Московского общества хирургов №2580 от 03.11.2005г. (доклад). - Хирургия. - 2006.- №8. - С.74-75.

29. Османов Э.Г., Шулутко А.М. Плазменная хирургия у пациентов с обширными гнойно-некротическими поражениями мягких тканей // Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»: сборник научных трудов. - Астрахань, 14-15.IX.2006г. - С.216-217.

30. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Некротизирующий фасциит // Научная конференция, посвященная 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения профессора Маркса Израилевича Гульмана «Современные хирургические технологии»: сборник научных трудов. - Красноярск, 2006г. - С.556.

31. Османов Э.Г. Эффективность плазменного потока при лечении неосложненных форм рожи // Всероссийская конференция, посвященная 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии»: сборник научных трудов. - Астрахань, 14-15.IX.2006г. - С.216.

32. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Антропова Н.В. Оценка эффективности технологии аргоновой плазмы при лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»: сборник научных трудов. - Москва, 14-16.XI.2006г. - С.79.

33. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Анчиков Г.Ю. Высокоэнергетический лазер в хирургическом лечении варикотромбофлебита нижних конечностей // VI Всеармейская международная конференция «Инфекции в хирургии мирного и военного времени»: сборник научных трудов. - Москва, 14-16.XI.2006г. - С.17.

34. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Использование плазменных технологий в лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // Хирургия. - 2006.- №11. - С.40-43.

35. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Чакветадзе Н.Г. Инновационные технологии на основе эндовазальной лазерной коагуляции при лечении острого варикотромбофлебита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С.28-31.

36. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Новикова И.В. Хирургическая энергия плазменных потоков в комплексном лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // III международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: сборник научных трудов. - Москва, 21-24.II.2008г. - С.330-331.

37. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Гогохия Т.Р., Мецатурян Р.М., Дукоян С.А. Возможности средств термической энергии при радикальном лечении острого варикотромбофлебита // III международный хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: сборник научных трудов. - Москва, 21-24.II.2008г. - С.280-281.

38. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Насиров Ф.Н., Гогохия Т.Р., Дукоян С.А. Возможности плазменных технологий при консервативном лечении острого варикотромбофлебита // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №1. - С.42-45.

39. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Возможности средств термической энергии при лечении хирургических инфекций мягких тканей // Анналы хирургии. - 2008. - №1. - С.14-17.

40. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Новикова И.В., Гогохия Т.Р. Применение сочетанной плазменной стимуляции у больных эритематозно-буллезной рожей // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ: сборник научных трудов. - Москва, 27-28.XI.2008г. // Инфекции в хирургии. - 2008. - Т.6, приложение 1. - С.74-75.

41. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Новикова И.В. Комбинированная плазменная технология в комплексном лечении флегмонозно-некротической рожи // Анналы хирургии. - 2008. - №4. - С.67-71.

42. Шулутко А.М., Османов Э.Г., Крылов А.Ю. Термическая энергия лазера в лечении неосложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С.44-47.

43. Шулутко А.М., Османов Э.Г. Использование комбинированной аргоно-воздушно-плазменной обработки в лечении острого варикотромбофлебита // Флебология. - 2008. - №4 (т.2). - С.34-38.

Размещено на Allbest.ru