Размещено на http://www.Allbest.ru/

1

03.00.25- Гистология, цитология, клеточная биология

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Морфофункциональные аспекты повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения

Самойлова Алла Владимировна

Саранск - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научные консультанты:

доктор биологических наук, профессор Любовцева Любовь Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Шарапова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, академик РАМН профессор Волкова Ольга Васильевна

доктор медицинских наук, академик РАМН профессор Адамян Лейла Владимировна

доктор биологических наук, профессор Кругляков Павел Павлович

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва».

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Балашов В.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

В настоящее время демографическая ситуация в России оценивается как критическая, что обусловлено значительным снижением рождаемости, ростом общей смертности (Шарапова О.В., 2007; Кулаков В.И., 2008). При этом продолжает оставаться высокой частота бесплодных браков (Корсак В.С., 2007; Аншина М.Б., 2008). В Чувашии этот показатель колеблется около 18% (Суслонова Н.В., 2008).

Наиболее эффективным методом преодоления бесплодия сегодня является метод вспомогательной репродуктивной технологии - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (Калинина Е.А., 2005; Радзинский В. Е., 2006). Однако, несмотря на внешнюю простоту выполнения процедуры ЭКО, частота наступления беременности при применении данного метода лечения не превышает 35-39% (Краснопольская К.В., 2003; Калинина Е.А., 2005). Предложения многочисленных исследователей повышения эффективности ЭКО в основном основывались на совершенствовании клинических лечебно-диагностических мероприятий (Светлаков А.В. с соавт., 2002, Смольникова В.Ю., 2002; Калинина Е.А., 2005; Кострова Е.В., 2007; Rossin-Amar B., 2006; Myers E.R. et al., 2008). Изучению тонких молекулярно-биохимических механизмов оплодотворения in vitro, имплантации и наступлению беременности посвящено необоснованно мало работ.

Безусловно результативность экстракорпорального оплодотворения во многом зависит от успешной имплантации и от качества получаемых для оплодотворения яйцеклеток (Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ильина А.И. с соавт., 2008). Поэтому изучение способов оценки качества эндометрия, позволяющих составить прогноз возможного исхода ЭКО, а в конечном итоге воздействовать на повышение результативности ЭКО, на сегодня имеет очень важное научно-практическое значение (Ольховская М.А., 2007).

В настоящее время доказано, что решающую роль в имплантации играет рецептивность эндометрия, т.е. количество функционально полно-ценных рецепторов ткани эндометрия к соответствующим стероидным гормонам (Судома И.А., 2006; Кострова Е.В., 2007; Lecce G. еt al., 2001).

Важное значение в процессе имплантации играет сосудистый и гемостазиологический статус как в целом организме, так и, в особенности, в области формирования плацентарной площадки. Известно, что стимуляция суперовуляции в процессе экстракорпорального оплодотворения сопровождается явлениями гиперкоагуляции и активацией внутрисосудистого свертывания (Джинджгава Ж.Г., Бицадзе В.О., 2005). В этой связи представляется весьма актуальным изучение развернутой картины системы гемостаза с точки зрения влияния этой системы на результативность программы экстракорпорального оплодотворения (Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Голованова С.Ю., Сабирова Ф.М., 2007; Di Simone N. et al., 2007).

Ещё одним важным компонентом процесса имплантации, безусловно, являются оплодотворенные эмбрионы (Воробьева О. А., 2001; Светлаков А.В. с соавт., 2002; Ali A. et al., 2006). Огромное значение для оценки функциональной активности гамет имеет фолликулярная жидкость. Изучались многие параметры фолликулярной жидкости - ингибин, гомоцистеин, лептин, микроэлементы медь и цинк, биологически активные вещества гистамин, серотонин и катехоламины, альфа-2-микроглобулин фертильности (АМГФ), хорионический гонадотропин (ХГЧ) (Любовцева Е.В., 2005; Долгова И.Ю., 2006; Ильина А.А. с соавт., 2008; Hill M.J., Honolulu H.I., 2007; Takahashi C., 2007). Однако все эти работы имеют односторонний характер и не дают полного и однозначного ответа на вопрос о значении биохимического состава фолликулярной жидкости в процессе имплантации.

При одновременной оценке таких механизмов, как клеточная дифференцировка (созревание яйцеклеток и состояние рецепторного аппарата), клеточный иммунитет (процессы отторжения и реакции немедленного и замедленного типа), состояние микрососудистого гомеостаза, представляется очень важным определить роль биологически активных веществ гистамина, серотонина и катехоламинов (Любовцева Л.А., 1993; Хромых Л.М. с соавт., 2001; Lalitkumar P.G.L. et al., 1998; Sozen I. Et al, 2002). Роль каждого из них в вышеуказанных процессах бесспорна, однако, сведения о значимости их в результативности экстракорпорального оплодотворения практически отсутствуют.

Таким образом, изучение новых механизмов имплантации в процессе экстракорпорального оплодотворения на тонком морфологическом и молекулярно-биохимическом уровнях может позволить сделать ещё один шаг в повышении эффективности данного метода лечения бесплодия.

Исходя из этого целью настоящей работы явилось:

Выявление морфофункциональных механизмов повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину и рецепторный статус эндометрия у женщин с различными результатами лечения бесплодия методом ЭКО и провести корреляционный анализ взаимодействия рецепторного статуса с уровнем половых стероидных гормонов в периферической крови.

2. Выявить влияние нейромедиаторов: гистамина, серотонина и катехоламинов, содержащихся в фолликулярной жидкости и в периферической крови на результативность лечения бесплодия методом ЭКО. Провести корреляционный анализ взаимного влияния гистамина и серотонина периферической крови и фолликулярной жидкости на результативность ЭКО.

3. Исследовать гемостазиологический статус у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ показателей гемостаза с уровнем серотонина и гистамина в периферической крови.

4. Оценить изменения уровней альфа-2-микроглобулина фертильности, хорионического гонадотропина, микроэлементов меди и цинка в фолликулярной жидкости у женщин с различными результатами лечения методом ЭКО и провести корреляционный анализ их взаимного влияния на результативность данного метода лечения бесплодия.

5. В эксперименте исследовать общую морфологию и пролиферативные процессы в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.

6. Исследовать состояние эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в матке мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.

7. Выявить группу клинико-анамнестических факторов, оказывающих существенное влияние на результативность программы экстракорпорального оплодотворения.

Научная новизна. Впервые выявлена различная экспрессия стероидных рецепторов эндометрия в течение менструального цикла у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения. Установлена корреляционная взаимосвязь между уровнем стероидных рецепторов эндометрия и концентрацией стероидных и гонадотропных гормонов в периферической крови у пациенток программы экстракорпорального оплодотворения.

Впервые доказано положительное влияние повышенной концентрации гистамина и пониженной концентрации серотонина в фолликулярной жидкости и периферической крови на результат экстракорпорального оплодотворения

Впервые выявлена корреляционная взаимосвязь гиперагрегационного состояния периферической крови у женщин с различными исходами экстракорпорального оплодотворения с уровнем гистамина и серотонина в периферической крови.

Впервые установлено отрицательное воздействие повышенной концентрации меди в фолликулярной жидкости на исход экстракорпорального оплодотворения. Доказана корреляционная взаимосвязь микроэлементного состава и концентрации альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости.

В проведенных исследованиях выявлены изменения пролиферативных процессов и морфологического строения матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов в сравнении с действием только эстрогенов.

Впервые изучены особенности экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов матки мышей при сочетанном хроническом воздействии экзогенных эстрогенов, пролактина и глюкокортикоидов.

Практическая значимость. Выявленные морфофункциональные механизмы, влияющие на результат экстракорпорального оплодотворения, позволили сформировать группы непредотвратимых и условно-предотвратимых факторов, воздействие на которые позволит повысить эффективность лечения бесплодия. Внедрение в повседневную практику перед включением в программу лечения методом ЭКО лабораторного исследования рецепторного статуса эндометрия, биоаминного состава периферической крови и гемостазиограммы позволяют дифференцированно подходить к назначению соответствующего лечения с целью повышения конечной эффективности экстракорпорального оплодотворения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявленное повышенное содержание прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в эпителии желёз и клетках стромы эндометрия в позднюю стадию фазы пролиферации и сниженное число этих рецепторов в клетках стромы эндометрия в среднюю и позднюю стадии фазы секреции является источником формирования истинной недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на наступление беременности у женщин в процессе лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

2. Коррекция повышенных концентраций серотонина, меди и альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости и периферической крови способствуют повышению эффективности экстракорпорального оплодотворения.

3. Выявленное повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках матки мышей при введении экзогенного эстрадиола и дексаметазона и снижение экспрессии этих же рецепторов при введении пролактина доказывает непосредственное воздействие повышенных доз эстрогенов на экспрессию стероидных гормонов в матке. Эстроген-индуцированные морфологические реакции в матке овариоэктомированных мышей претерпевают изменения под воздействием экзогенного пролактина и глюкокортикоида дексаметазона, и проявляются снижением пролиферативной активности во всех структурах матки, снижением гиперплазии эндометрия, потенцируемой повышенными дозами эстрогенов.

4. Существенное отрицательное воздействие на результативность экстракорпорального оплодотворения имеет совокупное влияние шестнадцати клинико-анамнестических данных: наличие эндометрита и эндоцервицита в анамнезе, инфицированность хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами, вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом, наличие в анамнезе кист и резекции яичников, миомэктомии и спаечного процесса в малом тазу, номер попытки, а также пониженный уровень ингибина В, тироксина и эстрадиола и повышенный уровень альфа-2-микроглобулина фертильности.

Апробация работы и публикации. По результатам работы опубликовано 50 работ, в том числе 12 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Издана монография «Современные методы диагностики и лечения бесплодного брака» (Чебоксары 2006), издано учебное пособие для студентов, курсантов и практикующих врачей «Лабораторная диагностика бесплодия в браке» (Чебоксары 2006). Материалы работы использовались при написании раздела «Применение высокотехнологичных методов лечения бесплодия в браке» республиканской целевой программы минздравсоцразвития Чувашии на 2006-2008 годы «Дети Чувашии» (Чебоксары 2005).

Результаты работы доложены на XV-XVIII международных научно-практических конференциях Российской ассоциации Репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005; Ростов-на-Дону, 2006; Казань, 2007; Самара, 2008), первом международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006), на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы №1 (Чебоксары, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Йошкар-Ола, 2008), на 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), в научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008).

Основные положения диссертационной работы доложены на объединённом заседании кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, нормальной физиологии, патологической физиологии, биологии и кафедры акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова» и кафедры акушерства и гинекологии ГОУ «Институт усовершенствования врачей».

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в протоколы обследования пациенток перед включением в программу лечения пациенток методом ЭКО в амбулаторном отделении ГУЗ «Президентский перинатальный центр» минздравсоцразвития Чувашской республики, в протоколы морфологического исследования биоптатов эндометрия ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики. Организована совместная гистохимическая лаборатория ГУЗ «Президентский перинатальный центр», ГУЗ «Патологоанатомическое бюро» минздравсоцразвития Чувашской республики и кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии Чувашского госуниверситета. Внедрена в практическую деятельность разработанная автором прикладная программа для ЭВМ «Алгоритм ведения бесплодных супружеских пар» (Свидетельство РФ №2005611629, 03.05.2005). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» и ГОУ «Институт усовершенствования врачей» и на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии, биологии и патологической физиологии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В работе содержится 68 рисунков, 61 таблица. Список литературы включает 330 работ, в том числе 145 отечественных и 185 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач исследования работа была разделена на этапы с разработкой программы исследования (таб. 1). На первом этапе проведен ретроспективный анализ результатов обследования в амбулаторном отделении ГУЗ «Президентский перинатальный центр» 1912 женщин, которым было выполнено экстракорпоральное оплодотворение за период 1999-2007 гг. Все обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от исходов лечения методом экстракорпорального оплодотворения: I группа - пациентки с наступившей беременностью (положительный результат лечения ЭКО); II группа - пациентки с нена-ступившей беременностью (отрицательный результат лечения ЭКО).

В целях оптимизации методов диагностики и лечения, сокращения сроков обследования супружеских пар разработана индивидуальная карта и алгоритм обследования пациентов (Свидетельство РФ №2005611629). В аналитической карте было подвергнуто многофакторному анализу 58 клинических параметров анамнестических данных, результатов лабораторного и инструментального обследования пациенток и результатов лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

На втором этапе сформированы репрезентативные выборки для проведения лабораторных исследований: морфологического строения и рецепторного статуса эндометрия, биоаминного состава периферической крови и фолликулярной жидкости, биохимического, гистохимического и микроэлементного состава фолликулярной жидкости, гемостазиологического статуса периферической крови (таб. 1).

Методы исследования:

· морфологические методы исследования соскобов эндометрия (окраска гематоксилин-эозином);

· иммуногистохимические методы выявления рецепторов к эстрадиолу и прогестерону в эндометрии с использованием мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам (клон 1D5) и прогестероновым рецепторам (клон PgR 636) фирмы DakoCytomation. Для визуализации иммунологической реакции применяли систему LSAB2, в качестве хромогена использовали DAB (Dako).

· люминесцентно-гистохимические методы выявления тканевого гистамина - газовый люминесцентно-гистохимический метод Кросса с соавт. (1971) и выявления катехоламинов и серотонина - люминесцентно-гистохимический метод Фалька-Хилларпа в модификации Е.М. Крохиной, П.П. Александрова (1969).

· иммуно-ферментные методы определения в периферической крови концентрации гистамина - наборы «Histamine ELISA» (LDN, Германия) и серотонина - наборы «Serotonin ELISA» (LDN, Германия);

Таблица 1

Программа исследования

	Наименование исследований	Группа I	Группа II
1	Клинико-статистический анализ анамнеза и данных клинического обследования женщин, включённых в программу ЭКО (п = 1912)	668	1244
2	Изучение особенностей рецепторного статуса эндометрия у женщин программы ЭКО	144	128
3	Определение гистамина, серотонина и катехоламинов в мазках фолликулярной жидкости	146	169
4	Определение содержания гистамина и серотонина в периферической крови	178	158
5	Изучение особенностей гемостазиологического статуса периферической крови	140	160
6	Определение АМГФ и ХГЧ в фолликулярной жидкости	86	112
	Определение содержания катионов меди и цинка в фолликулярной жидкости	88	98
8	Математическая обработка полученных результатов (n = 1912)	668	1244

· диагностика гемостазиологического статуса сыворотки крови; состояние коагуляционного гемостаза оценавалось клоттинговыми методами на механическом коагулометре «Start 4» («Diagnostica Stago», Франция) наборами фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул). В качестве молекулярного фактора тромбофилии исследовали концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализатора «Униплан» тест-системой «Axis Homocysteine EIA» («Axis-Shield», Норвегия). Для лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома (АФС) проводили определение антифосфолипидных антител (АФА): волчаночный антикоагулянт (ВА) в плазме крови наборами фирмы «Технология-Стандарт» (Россия);

· содержание катионов меди и катионов цинка в фолликулярной жидкости пациенток определяли на атомно-абсорбционном спектрофотометре С-115.

· количественное определение альфа-2-микроглобулина фертильности в фолликулярной жидкости проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностического набора «АМГФ-ФЕРТИТЕСТ-М», на основании моноклональных антител к АМГФ. Количественное определение хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости проводили иммуноферментным методом с помощью тест-систем производства ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург, Россия).

· общеклинические и лабораторные методы обследования;

· инструментальные и эндоскопические методы диагностики (гистеросальпингография, ультразвуковое исследование; гистероскопия, лапароскопия);

· Статистический анализ выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0.

Экспериментальный этап работы выполнен на лабораторных половозрелых мышах CFW. Модель десентизации яичников в программе ЭКО в эксперименте достигали овариэктомией. Затем животным в течение 30 дней вводили подкожно раствор эстрадиола дипропионата в дозе 2 мкг/100 г 1 раз в неделю (n = 21), эстрадиола дипропионата и овечьего пролактина в разведении 0,15 М раствора натрия хлорида подкожно 1 раз в сутки в дозе 0,25 мг/100 г в течение 1 мес. (n = 21), эстрадиола дипропионата и дексаметазон в питьевой воде в дозе 2 мг/л в течение 30 дней (n = 25), эстрадиола дипропионата и синтетического АКТГ продлённого действия в дозе 10 мкг на 100 г ежедневно 30 дней (n = 25). После окончания медикаментозного воздействия через 48 часов после последней инъекции эстрадиола у животных под глубоким эфирным наркозом забирали матку и готовили поперечные гистологические срезы. Гистологические препараты окрашивали железным гематоксилином для выявления морфологических изменений. Для иммуногистохимического выявления рецепторов к эстрадиолу и прогестерону использовали кроличьи поликлональные антитела к прогестероновым и эстрогеновым рецепторам («Santa Cruz Biotechnology» США). Выявление бромдезоксиуридин-положительных клеток осуществлялось стрептавидин-иммуногистохимческим методом с последующим подсчётом процента положительно окрашенных клеток.

В результате проведённого исследования были изучены механизмы комплексного влияния морфофункциональных факторов на процессы имплантации и наступление беременности при лечении женского бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения. Все эти параметры рассматривались во-первых, с точки зрения их отдельного самостоятельного или совокупного влияния на результативность ЭКО, а, во-вторых, с точки зрения возможного воздействия на изученные факторы с целью повышения результативности ЭКО. В конечном итоге были сформированы группы предотвратимых и условно-предотвратимых причин, влияющих на исход экстракорпорального оплодотворения.

Для оценки клинико-анамнестических данных была применена специально разработанная карта анализа причин бесплодного брака (Свидетельство РФ №2005611629). Из 58 параметров результатов клинического, специального гинекологического, лабораторного, инструментального методов обследования различия между группами разной степени достоверности были выявлены по 32 показателям (т.е. в 55,2% случаев). Однако выявлено, что лишь 16 факторов имеют важное совокупное влияние на результат ЭКО (таб. 2). Каждый из этих 16 факторов по отдельности имеет несильно выраженные коэффициенты корреляции, а коэффициент совокупной множественной корреляции и коэффициент множественной детерминации имеют очень высокие показатели: соответственно R = 0,97 и R² = 0,95.

Таблица 2

Факторы, наиболее существенно влияющие на результативность ЭКО

№ п\п	Наименование параметров	Группа I беременность есть	Группа II беременности нет	коэффициент корреляции r =
1	Номер попытки	1,46	1,69	0,475167
2	Эндометрит в анамнезе	26,67%	34,25%	-0,364966
3	Эндоцервицит в анамнезе	30,00%	26,03%	-0,4945549
4	Хламидиоз в анамнезе	14,17%	15,75%	-0,534017
5	Уреаплазмоз в анамнезе	12,50%	12,33%	-0,4594398
6	Микоплазмоз в анамнезе	5,83%	5,48%	0,3844549
7	Цитомегаловирусная инфекция	78,33%	80,14%	0,8100318
8	Инфициорованность вирусом простого герпеса в анамнезе	82,5%	76,03%	0,3880397
9	Резекция яичников в анамнезе	31,67%	23,97%	0,3349441
10	Миомэктомия в анамнезе	6,67%	5,48%	0,44366274
11	Киста яичника в анамнезе	20,83%	30,14%	-0,34012445
12	Спаечный процесс в малом тазу	40,83 %	37,67%	0,45329561
13	Ингибин В, нг/мл	102,65	71,74	-0,40512589
14	Эстрадиол, пг/мл	49,76	56,78	-0,4669633
15	Тироксин, пмоль/л	32,03	31,44	-0,38688287
16	Альфа-2-микроглобулин фертильности, мкг/л	104,71	115,91	0,15060387

На основании математического моделирования разработана прогностическая многофакторная модель:

y = -1607,692*X₁+272,967*X₂ - 36,203*X₃ - 309,619*X₄+75,113*X₅ -

392,781*X₆ - 87,053*X₇ - 36,034*X₈+1,828*X₉+286,900*X₁₀ -

- 0,082*X₁₁+83,020*X₁₂ - 12,146*X₁₃+75,363*X₁₄ + 118,607*X₁₅ -

- 0,304*X₁₆

Переменные данной модели представляют 16 факторов существенного совокупного влияния на исход ЭКО (таб. 2). Коэффициент множественной детерминации R² констатирует, что факторы, учтенные в модели, объясняют 95,5% дисперсии результативного признака (y), а на долю неучтённых факторов приходится лишь 4,5% её дисперсии. Статистический критерий Фишера: F_набл = 232,09, F_крит = F(1;175;0,05) = 3,89 подтверждает значимость модели в целом.

На рис. 1 приведена графическая интерпретация математического моделирования исходных данных и построенной математической многофакторной модели прогностических данных. Ряд 1 представляет графическое отображение математического анализа влияния изученных параметров на результативность ЭКО в течение 12 месяцев наблюдения. Ряд 2 отображает прогностическую модель возможного результата ЭКО при совокупном учитывании изученных признаков. На рисунке отчётливо видно полное совпадение ретроспективного и проспективного анализа в восьми из двенадцати месяцев. Это доказывает, что построенная математическая многофакторная модель действительно отражает существенное влияние совокупности изученных признаков на результативность ЭКО.

Поскольку все клинико-анамнестические данные являются уже имеющимися факторами на момент включения пациенток в программу лечения ЭКО, нет возможности изменить существующий факт. Следовательно, данные факторы могут быть отнесены в группу непредотвратимых, которые неизбежно оказывают влияние на исход ЭКО.

Рис. 1. Исходная и прогностическая математическая модель влияния клинико-анамнестических данных на результат ЭКО

Примечание: ряд 1 - исходные данные,

Ряд 2 построенная математическая многофакторная модель.

Результаты иммуно-гистохимического исследования рецепторного статуса эндометрия

В ходе исследования было установлено, что у пациенток с различным исходом программы ЭКО ретроспективно выявляется различная экспрессия рецепторов стероидных гормонов (рис. 2 a-d). Наблюдается преобладание эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в фазе пролиферации, особенно в позднюю стадию, по сравнению с фазой секреции (таб. 3). Это совпадает с данными других исследователей (Mylonas I., et al., 2000).

При этом выявлено, что у пациенток I группы экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии максимальна в среднюю стадию фазы пролиферации в эпителии желез, в последующем снижается в секреторной фазе (рис. 2a, 3a). Это вполне согласуется с концепцией роста концентрации эстрогеновых рецепторов в периовуляторный период (Побединский Н.М. с соав., 2000, Oehler M.K., et al., 2000). Концентрация эстрогеновых рецепторов в строме у пациенток этой же группы постепенно снижается от фазы пролиферации к фазе секреции и повышается в поздней стадии фазы секреции.

Во II группе с отрицательным результатом лечения наблюдается достоверное увеличение эстрогеновых рецепторов в эпителии желез эндометрия в ранней и поздней стадии фазы пролиферации и достоверное увеличение концентрации эстрогеновых рецепторов в клетках стромы по сравнению с таковыми показателями у женщин с положительным результатом лечения. Достоверно ниже концентрация эстрогеновых рецепторов в клетках стромы эндометрия в средней и поздней стадии фазы секреции у пациенток с отрицательным исходом ЭКО. Это может объяснять истинную недостаточность лютеиновой фазы цикла у женщин данной группы, поскольку эстрогеновые рецепторы рассматриваются как источник образования прогестероновых рецепторов. А с другой стороны, можно предположить недостаточное влияние эстрогеновых рецепторов стромы в данной группе на процессы ангиогенеза, которые особенно характерны для средней и поздней стадии фазы секреции. Именно в этот период предполагаются процессы имплантации оплодотворенных яйцеклеток.

Прогестероновые рецепторы в ядрах эпителиальных клеток желез в обеих группах пациенток были подвержены одинаковым колебаниям в течение цикла при отсутствии достоверных различий в концентрации за исключением поздней стадии фазы секреции, где достоверно меньше выявлялось прогестероновых рецепторов у женщин с положительным результатом лечения (рис. 2 b, 2d). Экспрессия прогестероновых рецепторов в клетках стромы у женщин с положительным результатом лечения постепенно повышается в ранней и средней стадии пролиферации, снижается в поздней пролиферативной фазе и значительно увеличивается в средней и, особенно, в поздней стадии фазы секреции (рис. 2d, 3b).

У женщин с отрицательным результатом лечения экспрессия прогестероновых рецепторов в клетках стромы достоверно повышается в поздней пролиферативной и средней секреторной фазах. Но остаётся достоверно ниже экспрессии прогестероновых рецепторов в клетках стромы в средней и поздней стадиях фазы секреции у женщин I группы (рис. 3d).

По данным ряда авторов максимальное содержание прогестероновых рецепторов в неизмененном эндометрии должно наблюдаться в позднюю стадию фазы пролиферации и раннюю стадию фазы секреции (Феськов А.М., 1999; Яманова М.В. с соав., 2003). Однако в нашем исследовании было выявлено максимальное повышение экспрессии прогестероновых рецепторов в клетках стромы эндометрия в средней и поздней стадии фазы секреции у пациенток с последующим положительным исходом ЭКО.

Основываясь на современных представлениях о взаимной связи уровня половых стероидов и экспрессии рецепторов стероидных гормонов, причиной низкой концентрации прогестероновых рецепторов в фазу секреции могут быть недостаточное количество эстрогенов или избыток прогестерона. Результаты гормональных исследований пациенток сравниваемых групп позволяют нам считать причиной недостаточности прогестероновых рецепторов эндометрия в секреторной стадии у пациенток II группы сниженный базальный уровень эстрадиола (52,5 + 2,3 пг/мл).

Таблица 3

Рецепторный статус эндометрия

Гистологический диагноз биоптата		Интенсивность окрашивания ядер (AI)	Соотносительный коэффициент содержания рецепторов в железах и строме эндометрия
		Эстрогеновые рецепторы (ЭР)	Прогестероновые рецепторы (ПР)
		Железы (Ж)	Строма (С)	Железы (Ж)	Строма (С)	ЭР Ж/С	ПР Ж/С	ЭР-Ж/ПР-Ж	ЭР-С/ПР-С
Ранняя пролиферация	I группа (n = 18)	0,23± 0,03	0,28± 0,04	0,29± 0,02	0,36± 0,03	0,83± 0,02	0,82± 0,03	0,80± 0,11	0,77± 0,11
	II группа (n = 8)	0,33± 0,04*	0,25± 0,006	0,31± 0,04	0,34± 0,04	1,33± 0,14***	0,87± 0,03	1,11± 0,02	0,78± 0,07
Средняя пролиферация	I группа (n = 20)	0,30± 0,04	0,31± 0,04	0,33± 0,03	0,39± 0,04	0,95± 0,04	0,86± 0,02	0,90± 0,07	0,81 0,05
	II группа (n = 20)	0,30± 0,02	0,31± 0,02	0,38± 0,03	0,42± 0,04	1,0± 0,03	0,89± 0,02	0,85± 0,05	0,79± 0,07
Поздняя пролиферация	I группа (n = 18)	0,26± 0,02	0,17± 0,01	0,32± 0,04	0,31± 0,03	1,53± 0,13	1,0± 0,04	0,85± 0,07	0,6± 0,09
	II группа (n = 14)	0,34± 0,04*	0,22± 0,03*	0,36± 0,04	0,43± 0,05*	1,62± 0,13	0,92± 0,07	0,94± 0,06	0,55± 0,04
Ранняя секреция	I группа (n = 40)	0,26± 0,04	0,19± 0,02	0,29± 0,04	0,33± 0,03	1,4± 0,13	0,87± 0,05	0,92± 0,06	0,62± 0,06
	II группа (n = 34)	0,24± 0,02	0,18± 0,01	0,31± 0,02	0,34± 0,03	1,54± 0,21	0,96± 0,02	0,83± 0,07	0,63± 0,06
Средняя секреция	I группа (n = 32)	0,23± 0,04	0,25± 0,03	0,23± 0,03	0,55± 0,04	0,94± 0,09	0,43± 0,05	1,02± 0,11	0,49± 0,07
	II группа (n = 24)	0,19± 0,01	0,19± 0,01*	0,21± 0,02	0,49± 0,04	1,04± 0,05	0,47± 0,04	1,06± 0,09	0,44± 0,04
Поздняя секреция	I группа (n = 16)	0,19± 0,02	0,35± 0,05	0,11± 0,006	0,57± 0,02	0,59± 0,04	0,19± 0,02	1,91± 0,25	0,59± 0,06
	II группа (n = 28)	0,19± 0,01	0,20± 0,01**	0,18± 0,02***	0,37± 0,03***	0,97± 0,04**	0,58± 0,07**	1,22± 0,12*	0,62± 0,06

Примечания: различия между показателями сравниваемых групп достоверны при *** - р< 0,001, ** - p<0,01, * - р<0,05

Рис. 2а. Эстрогеновые рецепторы в эпителии желез эндометрия	Рис. 2b. Эстрогеновые рецепторы в клетках стромы эндометрия
Рис. 2c. Прогестероновые рецепторы в эпителии желез эндометрия	Рис. 2d. Прогестероновые рецепторы в клетках стромы эндометрия
Примечание: РП - ранняя пролиферативная фаза менструального цикла СП - средняя пролиферативная фаза менструального цикла ПП - поздняя пролиферативная фаза менструального цикла РС - ранняя секреторная фаза менструального цикла СС - средняя секреторная фаза менструального цикла ПС - поздняя секреторная фаза менструального цикла
Рис. 3a. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с удачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)	Рис. 3b. Экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометрии матки в среднюю стадию фазы пролиферации у пациенток с неудачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)
Рис. 3c. Экспрессия эстрогеновых рецепторов в эндометрии матки в раннюю стадию фазы секреции у пациенток с удачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)	Рис. 3d. Экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометрии матки в раннюю стадию фазы секреции у пациенток с неудачной попыткой ЭКО (моноклональные антитела «Dako», микроскоп Nicon Eclips E200, ув. 10х40)
Примечание: ЭР-Ж эстрогеновые рецепторы в желазах эндометрия ЭР-С эстрогеновые рецепторы в клетках стромы эндометрия ПР-Ж пргестероновые рецепторы в железах эндометрия ПР-С прогестероновые рецепторы в клетках стромы эндометрия

Полученные в ходе нашего исследования данные по экспрессии рецепторов в ядрах эпителиальных клеток желёз и в ядрах клеток стромы свидетельствуют о различном соотношении рецепторов в железах и в строме в различные фазы цикла. Преобладание эстрогеновых рецепторов в эпителии желез выявлено в ранней и поздней пролиферативной стадии у пациенток II группы. Прогестероновые рецепторы преобладают в клетках стромы над рецепторами в эпителии желез практически на протяжении всего менструального цикла у пациенток обеих групп (рис. 2). Можно предположить, что клетки стромы более чувствительны к содержанию прогестерона.

Известно, что эстрадиол усиливает синтез собственных рецепторов и рецепторов прогестерона (Fung H.Y. et al., 1994). Прогестерон же не усиливает синтез собственных рецепторов, а подавляет его так же, как и синтез рецепторов эстрадиола. Следовательно, количество определенного вида рецепторов зависит, как от содержания соответствующего активного гормона в крови, так и от концентрации стероидов другого класса (Побединский Н.М. и др., 2000; Bression D. еt al., 1986).

Перед нами стояла задача определить наличие зависимости экспрессии рецепторов стероидных гормонов в различные фазы менструального цикла от базального уровня эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов сыворотки крови, взятой на 2-3-й день менструального цикла и уровня прогестерона в средней стадии фазы секреции (20-22-й день цикла). Выявленные нами высокие отрицательные коррелятивные взаимоотношения между базальным уровнем гормонов свидетельствует о наличии у пациенток программы ЭКО истинной лютеиновой недостаточности. Это позволило нам с большей уверенностью рекомендовать для поддержки секреторной фазы после переноса эмбриона применять не прогестерон и его аналоги, а стимулятор выработки эндогенного прогестерона - хорионический гонадотропин.

Таким образом, проведённые исследования свидетельствуют о наличии в группе с отрицательным результатом экстракорпорального оплодотворения истинной недостаточности лютеиновой фазы цикла ещё до включения в программу лечения.

Рассматривая рецепторный статус с точки зрения предотвратимости или возможной его коррекции для повышения эффективности ЭКО, его можно отнести к условно-предотвратимому фактору, поскольку, основываясь на полученных данных, можно корректировать лечение с прогнозом на повышение результативности ЭКО.

При исследовании нейромедиаторного состава было выявлено, что в группе женщин с положительным исходом ЭКО в фолликулярной жидкости наблюдалось достоверно большее содержание гистамина по сравнению с группой с отрицательным результатом ЭКО (таб. 4). Во II группе, наоборот, определяется большее содержание серотонина по сравнению с I группой. Доказана высокая коррелятивная связь содержания серотонина и гистамина в фолликулярной жидкости с их содержанием в плазме крови. Выявлено, что важное значение имеют не столько абсолютные величины концентрации биологически активных веществ, сколько соотносительные коэффициенты их содержания между группами (таб. 4).

Таким образом, суммарное содержание гистамина в фолликулярной жидкости и плазме крови в группе женщин с положительным результатом ЭКО в 1,25-1,27 раз больше, чем в группе женщин с отрицательным исходом. А суммарное содержание серотонина как в фолликулярной жидкости, так и в плазме крови у пациенток с положительным результатом лечения составляет 0,73-0,76 от его суммарного содержания у пациенток с отрицательным результатом ЭКО (таб. 4).

Данное заключение позволяет предложить в качестве прогностического диагностического маркера исследовать уровень гистамина и серотонина в периферической крови до включения женщины в программу лечения методом экстракорпорального оплодотворения.

Таблица 4

Содержание нейромедиаторов в фолликулярной жидкости (ФЖ) и в плазме крови (ПК) (М ± m)

Наименование параметров	Группа I	Группа II	Коэф. I/II
Фоллик. жидкость	Гистамин (усл. ед.)	6,5 ± 0,1	n = 146	5,2 ± 0,5*	n = 169	1,25
	Серотонин (усл. ед.)	3,3 ± 0,5		4,5 ± 0,2*		0,73
Плазма крови	Гистамин (нг/мл)	1,37 ± 0,12	n = 178	1,08 ± 0,08*	n = 158	1,27
	Серотонин (нг/мл)	167,0 ± 21,3		220,6 ± 15,8*		0,76
Коэфф. корреляции гистамин в ПК к гистамину в ФЖ	0,917	0,887
Коэфф. корреляции серотонин в ПК к серотонину в ФЖ	0,897	0,936

Примечание: * - различия между группами достоверны при р <0,05

Рассматривая механизм влияния нейромедиаторов на исход оплодотворения, имплантации и наступление беременности, можно предположить, что повышенное содержание серотонина в периферической крови и фолликулярной жидкости вызывает повышенное тромбообразование за счёт усиления агрегации тромбоцитов в области плацентраной площадки, что препятствует нормальному процессу имплантации и наступлению беременности. Эти данные, с другой стороны, полностью согласуются с результатами исследования гемостазиологического статуса женщин с отрицательным результатом ЭКО. Высокая коррелятивная связь содержания серотонина и гистамина в периферической крови с показателями гемостазиограммы, характеризующей гиперагрегационное состояние у женщин с отрицательным результатом лечения, определяет важную роль данных нарушений в процессах имплантации и наступлении беременности. Кроме того, по данным Л.А. Любовцевой (1993) и Е.В. Любовцевой (2005) серотонин является супрессором и задерживает дифференцировку клеток на ранних этапах развития. Это может сказаться на дроблении зиготы, не давая ей развиваться дальше.

С другой стороны повышенное содержание гистамина в периферической крови и в фолликулярной жидкости у женщин с наступившей беременностью может указывать на непосредственное участие гистамина в процессах успешной имплантации. Очевидно, это связано с возможностью гистамина повышать проницаемость капилляров в матке в месте имплантации и способностью воздействовать на освобождение бластоцисты от блестящей оболочки (Любовцева Е.В., 2005). Действуя вместе с простагландином Е, гистамин оказывает в месте имплантации неспецифическое иммуно-супрессивное действие, защищая зародыш (Светлаков А.В. с соав., 2002).

При оценке гемостазиологического статуса при анализе тромбоцитарных показателей крови (табл. 5) выявлено, что показатель дисперсии распределения тромбоцитов по объему (PDW) у женщин с отрицательным результатом программы ЭКО увеличен на 3,8%; средний объём тромбоцитов (МPV) в этой же группе повышен на 3,2%, а процент молодых тромбоцитов (P-LSR) достоверно увеличен (р<0,05) на 16,6% в сравнении с группой пациенток с положительным результатом ЭКО. Соответственно сочетание повышенных значений PDW и МPV отражает нарастание числа макротромбоцитов, что является признаком усиления продукции тромбоцитов в костном мозге в ответ на их потребление.

При оценке интенсивности светопропускания отмечено незначительное повышение у пациенток II группы по сравнению с I группой агрегации тромбоцитов при стимуляции с АДФ, ристомицином, адреналином и снижение - с коллагеном. При оценке среднего размера агрегатов отмечено незначительное повышение у женщин II группы по сравнению с I группой: при стимуляции с ристомицином - на 7,2%, с адреналином - на 15,3%, с АДФ - на 34,2%. Гиперагрегационный синдром обнаружен у 17,6% женщин II группы.

При исследовании корреляционных взаимосвязей между показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и содержанием серотонина в периферической крови были выявлены положительные коэффициенты корреляции в I группе женщин между серотонином и агрегацией тромбоцитов, стимуллированной коллагеном и адреналином (r = 0,53 и r = 0,29), а в группе небеременных женщин положительные корреляционные взаимосвязи выявлены между уровнем серотонина и числом молодых тромбоцитов (r = 0,24), спонтанной агрегацией тромбоцитов (r = 0,35) и агрегацией тромбоцтитов, стимулированоой ристомицином (r = 0,28).

морфофункциональный эндометрий бесплодие нейромедиатор

Таблица 5

Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у обследуемых женщин (М±m)

...

Показатель

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Морфофункциональные аспекты повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения" скачать

Подобные документы

• Лекарственные средства стероидных гормонов и их синтетические аналоги

  Химическое строение стероидных гормонов и их полусинтетических аналогов. Механизм фармакологического действия на клеточном уровне. Описание нестероидных и стероидных гормонов. Свойства и идентификация кортикостероидов. Лекарственные субстанции этого ряда.
  
  курсовая работа [506,9 K], добавлен 23.06.2014
  

• Биохимия гормонов

  Исследование стероидных гормонов, их роль в жизнедеятельности человеческого организма (функции, которые обеспечиваются данными гормонами). Изучение хода биосинтеза эстрогенов и прогестерона - особенности развития половых гормонов у женщин и их функции.
  
  презентация [4,8 M], добавлен 23.10.2011
  

• Биохимия стероидных гормонов

  Строение, номенклатура и классификация стероидных гормонов, обзор путей их биосинтеза. Ферменты, вовлечённые в биосинтез стероидных гормонов, их регуляция. Механизм действия, взаимодействие с клетками-мишенями. Особенности инактивации и катаболизма.
  
  презентация [4,1 M], добавлен 23.10.2016
  

• Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия

  Изучение проблемы женского бесплодия: успехи в области диагностики и последующего лечения. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины. Основные технологии дозревания половых клеток вне организма и их оплодотворения.
  
  презентация [296,2 K], добавлен 14.04.2015
  

• Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия

  Вспомогательные репродуктивные технологии, имеющие целью получение здорового потомства у бесплодных супружеских пар. Современные репродуктивные технологии лечения бесплодия. Сущность метода экстракорпорального оплодотворения. Инсеминация спермой мужа.
  
  презентация [691,5 K], добавлен 27.03.2016
  

• Гормональные препараты половых желез

  Лекарственные средства для коррекции нарушений функций репродуктивной системы. Препараты женских и мужских половых гормонов и их синтетические аналоги. Классификация препаратов половых гормонов. Форма выпуска и механизм действия гормональных препаратов.
  
  презентация [271,1 K], добавлен 15.03.2015
  

• Варикоцеле

  Варикозное расширение вен семенного канатика. Исследование уровня половых гормонов в крови. Микро-хирургическая операция Мармара. Сроки реабилитации, осложнения. Симптомы и лечение заболевания. Метод операции Иваниссевича. Атрофия и развитие бесплодия.
  
  презентация [326,6 K], добавлен 24.10.2014
  

• Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия

  Методика проведения стандартного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Особенности применения суррогатного материнства. Метод инсеминации спермой мужа и показания к его использованию. Перенесение гамет и эмбрионов в маточные трубы, его преимущества.
  
  презентация [192,6 K], добавлен 15.02.2015
  

• Изменение состава периферической крови под воздействием физических нагрузок

  Изучение различий в составе периферической крови до и после физических нагрузок. Оценка влияния интенсивности нагрузки и стажа тренировок на показатели периферической крови и адаптивные резервы организма человека. Техника проведения общего анализа крови.
  
  курсовая работа [1,3 M], добавлен 23.09.2016
  

• Аблация эндометрия: выбор оптимального метода, результаты лечения

  Консервативные методы лечения маточных кровотечений. Противопоказания к гормональному лечению. Удаление матки у менструирующих женщин. Перечень показаний к уничтожению (деструкции) эндометрия с помощью какой-либо термальной энергии или его иссечение.
  
  презентация [21,5 M], добавлен 22.06.2016
  

• Вспомогательные репродуктивные технологии

  Сущность и значение вспомогательных репродуктивных технологий, их эффективность. Характеристика применения экстракорпорального оплодотворения, суррогатного материнства, использования донорских половых клеток, преимплантационной диагностики заболеваний.
  
  реферат [1,0 M], добавлен 15.11.2010
  

• Биотехнология стероидных гормонов

  Исходное сырье для получения стероидных гормонов. Основные микробиологические превращения стероидов. Гидролиз эфиров стероидов, отщепление боковых цепей. Методы проведения процессов микробиологических трансформаций, примеры их промышленного использования.
  
  курсовая работа [644,1 K], добавлен 11.06.2014
  

• Лабораторная диагностика наиболее часто встречающихся нарушений гемостаза

  Лабораторная диагностика состояния системы гемостаза. Компоненты системы гемостаза и показатели заболеваемости системы гемостаза. Оценивание функциональной системы свертывания крови. Основные причины повышения и снижения протромбинового индекса.
  
  презентация [324,6 K], добавлен 26.05.2019
  

• Рецепторная теория лекарственных средств

  Ознакомление с молекулярными основами фармакодинамики. Изучение рецепторных и нерецепторных механизмов действия лекарств. Рассмотрение принципа действия гормонов, нейромедиаторов, аутокоидов, цитокинов. Образование вторичных мессенджеров внутри клетки.
  
  презентация [2,3 M], добавлен 26.10.2014
  

• Иммунное бесплодие у женщин

  Нарушение репродуктивной функции. Поражение сперматозоидов антиспермальными антителами в репродуктивной системе женщины. Причины иммунного бесплодия. Пути избавления от присутствия антиспермальных антител в крови и слизистых половых органов женщины.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 27.05.2016
  

• Современные репродуктивные технологии в лечении бесплодия

  Лечение бесплодной пары. Эндокринное бесплодие, синдром галактореи-аменореи. Стимуляция овуляции индукторами овуляции. Трубно-перитонеальное бесплодие. Метод экстракорпорального оплодотворения. Перенос донорских эмбрионов и суррогатное материнство.
  
  презентация [1019,1 K], добавлен 14.04.2015
  

• Морфофункциональные особенности крови

  Состав плазмы крови. Морфология форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Понятие о лейкоцитарной формуле. Морфофункциональные особенности лимфы. Сравнение состояния хроматина в лимфоците и моноците. Гемоглобин и его соединения.
  
  презентация [7,7 M], добавлен 22.05.2015
  

• Современные препараты мужских половых гормонов (андрогены) и их синтетические аналоги, анаболические стероиды и антиандрогенные препараты

  Характеристика и особенности терапевтического применения препаратов мужских половых гормонов (андрогенов) и их синтетических аналогов. Анаболические стероиды (анаболизанты). Антиандрогены - вещества, блокирующие действие мужских половых гормонов.
  
  реферат [29,9 K], добавлен 19.01.2012
  

• Система гемостаза

  Функционирование системы гемостаза, его первичная и вторичная формы. Роль эндотелия в регуляции гемостаза. Свойства субэндотелия, участие тромбоцитов в нем. Факторы свертывания крови. Диагностика и клинические ориентиры гемостаза. Типы кровоточивости.
  
  презентация [546,9 K], добавлен 25.11.2014
  

• Бесплодие как социально-медицинская проблема

  Путь повышения рождаемости в Российской Федерации и преодоление сложной демографической ситуации. Роль социальных работников в профилактике бесплодия. Изучение причин бесплодия у мужчин и женщин и роли социальных работников в профилактике бесплодия.
  
  контрольная работа [20,3 K], добавлен 04.01.2009
  

Другие документы, подобные "Морфофункциональные аспекты повышения эффективности экстракорпорального оплодотворения"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам