Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пути совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики)

14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.01. - Акушерство и гинекология

Денисова Т.Г.

Казань 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Герасимова Людмила Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Низамов Ильдус Галеевич

доктор медицинских наук, профессор Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор Козлов Лев Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Депопуляция населения России, результатом которой является ежегодное уменьшение численности населения страны на 0,7-0,8 млн человек, рассматривается как острейшая фундаментальная проблема государства (Путин В.В., 2005). Ухудшение здоровья нации, сверхсмертность ставят под сомнение возможность достижения темпов экономического роста, необходимых для возвращения России в число развитых стран (Иванов В.Н. и др., 2005; Щепин О. П. и др., 2007).

Решая демографическую проблему, многие исследователи обращают внимание на явление мертворождаемости, поскольку снижение ее уровня, предотвращение воздействия факторов риска для жизни и здоровья новых поколений заключают в себе одно из условий восстановления нарушенного демографического статуса (Посисеева Л.В., Васильева Т.П., 2001; Шевченко Ю.Л. и др., 2001; Кича Д.И, 2004; Амиров Н.Х. и др., 2005; Филиппова Г.Ю., 2006; Кулаков В.И., 2007).

Антенатальные и интранатальные потери наносят обществу значительный социальный (сокращая на 1-2 года среднюю продолжительность жизни) и экономический (уменьшая на 2-3% участие каждого поколения в процессе общественного производства) ущерб, в связи с чем проблема снижения потерь жизнеспособных плодов выступает не только как медицинская, но и общественная, что обусловливает межсекторальный (межведомственный, государственный) характер мер по профилактике мертворождаемости (Никольская Л.А., 2000; Тишук Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2003; Альбицкий В.Ю. и др., 2007; Охапкина А.В., 2007; Щепин О.П. и др., 2007; Luna F. et al., 2001; Froen J.F. et al., 2002).

Анализу причин и факторов риска мертворождаемости посвящают свои исследования не только акушеры-гинекологи (Серов В.Н., 2005; Кулаков В.И., 2008), но и патоморфологи (Милованов А.П., 1999), эмбриологи (Трайкова М.О., 2006), иммунологи (Кудрин А.В., 2000), генетики (Баранов В.С., 2005; Шабалдин А.В. и др., 2007), рассматривая в различных аспектах формирование и функционирование гестационной системы (ВОЗ, 2000; Вялков А.И., 1999; Кучеренко В.З. и др., 2003; Кулаков В.И., 2007; Антимонова М.Ю., 2007; Magann E.F. et al., 2001).

Многочисленными исследованиями, проведенными в последнее время, показано, что антенатальной гибели плода способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска (Сидельникова В.М., 2001; Козлов Л.А., 2002; Савельева Г.М., 2005; Мальцева Л.И., 2006; El-Bastawissi A.Y. et al., 2003), среди которых выделяют социально-экономические (Айламазян Э.К., 2003; Begic K., 2002; Zhu J.L., et al., 2004), эколого-гигиенические (Иванов А.В., 1999; Маймулов В.Г. и др., 2000; Ситдикова И.Д. и др., 2005; Туманова В.Н., Краснопольский В.Н., 2007; Bell E.M. et al., 2001), медико-биологические (ВОЗ, 2005; Кулаков В.И., 2005; Мальцева Л.И. и др., 2006; Радзинский В.Е., 2007) и медико-организационные (Яруллин А.Х., 1998; Фаткуллин И.Ф., 2002; Суслонова Н.В., 2006; Герасимова Л.И. и др., 2006; Фролова О.Г. и др., 2007) .

Весьма важным в теоретическом и практическом плане являются профилактика внутриутробной гибели плодов, выявление возможных резервов дальнейшего снижения мертворождаемости (Баранов А.А., 2001; Львова А.Г., 2003; Корнеенков А.А., 2005; Замалеева Р.С. и др.; 2006; Хасанов А.А., 2007; Rasmussen S. et al., 2003). В условиях перехода России на новые критерии живорожденности особого внимания требуют разработка и реализация комплексных программ профилактики антенатальных и интранатальных потерь на различных территориях страны с учетом их специфики.

Вместе с тем, в настоящее время недостаточное освещение получили такие актуальные вопросы как реализации демографической политики в России и реализация национального проекта «Здоровье».

В создавшихся условиях необходим региональный анализ процессов, связанных с воспроизводством населения, с учетом имеющихся популяционных, социально-экономических, климато-географических, эколого-гигиенических особенностей, административных и муниципальных образований и субъектов Российской Федерации с широким привлечением современных информационных технологий (Комаров Ю.М., 1997; Елизаров В.В., 1998; ВОЗ, 2000; Низамов И.Г. и др., 2002; Чичерин Л.П., 2006; Серов В.Н., 2007; Arbuckle T.E., 1998; De Andrade Schramm J.M, Szwarcwald C.L., 2000).

В этой связи целью настоящего исследования является научное обоснование мер профилактики мертворождаемости на основе комплексной оценки факторов риска и причин антенатальных и интранатальных потерь в решении медико-демографических проблем на уровне субъекта Российской Федерации (на примере Чувашской Республики).

Задачи исследования:

1. Изучить особенности медико-демографических процессов, структуру и динамику уровня антенатальных и интранатальных потерь в Чувашии с 1991 по 2006 год и оценить медико-демографическую и социально-экономическую значимость мертворождаемости для Чувашской Республики.

2. Дать комплексную оценку медико-биологическим, медико-социальным, медико-организационным факторам риска и причинам мертворождаемости.

3. Установить значение патологических изменений тиреоидного статуса для прогнозирования осложнений течения беременности и родов и профилактики мертворождаемости.

4. Оценить возможность определения биогенных аминов в биологических средах в качестве маркеров функционального состояния плаценты для прогнозирования осложнений течения беременности и выделения группы беременных высокого риска антенатальных потерь.

5. Определить роль современных информационных технологий в профилактике мертворождаемости и совершенствовании управления деятельностью службы охраны материнства и детства на региональном уровне.

6. Разработать тактику ведения беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, внедрить комплекс мероприятий по оптимизации управления процессом сохранения жизнеспособных детей с учетом региональных особенностей.

Научная новизна

Впервые в Чувашской Республике создана база данных о женщинах высокого риска антенатальных и интранатальных потерь в едином информационном пространстве, позволяющая не только управлять процессом профилактики, но и обеспечить долгосрочное прогнозирование.

Осуществлен многофакторный анализ антенатальных и интранатальных потерь: определены факторы риска, значимость и разработаны критерии прогнозирования их уровня до 2012 года, на основе экспертного анализа определены управляемые, условно управляемые и неуправляемые случаи мертворождаемости.

Впервые выявлено, что основным фактором риска антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике является патология матки в анамнезе - хронический эдометрит и эндометриоз, обусловливающие формирование функционально неполноценной плаценты, соответственно, целенаправленная прегравидарная подготовка женщин с патологией матки позволит снизить уровень антенатальных и интранатальных потерь.

Предложены новые критерии формирования групп беременных высокого риска антенатальных и интранатальных потерь на основе оценки динамики тиреоидных гормонов в течение беременности и изменений уровня биологических аминов в биологических средах. Снижение уровня Т₃ и свободного Т₃ сопровождает наиболее тяжелое течение беременности, плацентарную недостаточность, гестоз, а повышение значений гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода, антенатальных и интранатальных потерь.

По результатам научного исследования обоснована необходимость централизации информации о женщинах группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь и создания единого информационного пространства. Разработаны алгоритмы формирования медицинских информационных систем с целью мониторинга и многофакторного анализа антенатальных и интранатальных потерь, анализа течения беременности, родов и послеродового периода на региональном уровне. Выявленные и изученные в динамике значительные территориальные различия в распространенности показателей мертворождаемости позволили обосновать приоритетность внедрения телекоммуникационных технологий на всех этапах организации медицинской помощи беременным, роженицам.

Проведенные исследования позволили научно обосновать необходимость прогнозирования исходов беременности и родов с учетом региональных особенностей в условиях воздействия отдельных групп или комплекса факторов риска на основе телекоммуникационных технологий.

Впервые на основании комплексной оценки региональных медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов риска разработаны меры профилактики мертворождаемости как особо значимого медико-демографического показателя. Доказано социально-демографическое значение мертворождаемости в снижении ожидаемой продолжительности жизни на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сокращение участия в трудовой деятельности на 1,64% - у мужчин и на 1,53% - у женщин. Оценен экономический ущерб для общества, обусловленный антенатальными и интранатальными потерями. Устранение случаев мертворождений может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике - на 1,6%.

С целью повышения эффективности предложен организационно-технологический и управленческий механизм реализации основных направлений службы охраны материнства и детства по оптимизации профилактики антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне.

Практическая значимость работы

Изучены медико-демографические процессы и выявлены основные причины и факторы риска мертворождаемости в административных районах Чувашской Республики, определены значительные территориальные различия в распространенности антенатальных и интранатальных потерь, требующие внедрения адекватных организационно-клинических и управленческих технологий.

Предложенные методы количественной оценки ответной реакции беременной на действие медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска указывают на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Практически важным является доказанная ведущая роль плацентарной недостаточности и гипоксии плода в формировании антенатальных и интранатальных потерь, связанных как с осложнениями гестационного процесса, так и с исходной прегравидарной патологией матки: хроническим эндометритом - в 37% и аденомиозом - в 44% случаев.

Предложены способ профилактики плацентарной недостаточности (Патент РФ 2268740 от 27 января 2006 г.); способ оценки тяжести гестоза путем определения в крови уровня свободного трийодтиронина (Рац. предложение № 1095, 2006); способ ультразвуковой диагностики функционального состояния плаценты (Рац. предложение № 26, 2008).

Предложены клинико-лабораторные маркеры функционального состояния плаценты (уровень тиреоидных гормонов, содержание гистамина в цервикальной слизи).

На региональном уровне разработан, апробирован и внедрен комплекс мер по повышению эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на основе применения телекоммуникационных технологий с использованием медицинских информационных систем (МИС): «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов» (Свидетельство РФ 2006612826 от 09.01.2008г.), «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе» (Свидетельство РФ 2006612826 от 9 августа 2006 г.), «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном уровне)» (Свидетельство РФ 2007614907 от 28.11.2007 г.), «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» (Свидетельство РФ 2007614505 от 25.10.2007 г.). Прогностические и экспертные разделы МИС способствуют принятию оптимальных управленческих решений руководителями службы охраны материнства и детства.

На основе комплексного анализа факторов риска разработаны методика профилактики осложнений течения беременности и рекомендации по ведению беременных группы высокого риска мертворождаемости с учетом региональных особенностей.

Положения, выносимые на защиту:

антенатальные и интранатальные потери наносят значительный медико-демографический и социально-экономический ущерб экономике субъекта РФ, комплексный научный анализ их причин и структуры в динамике позволяют обосновать меры, направленные на повышение эффективности деятельности службы охраны материнства и детства на региональном уровне;

наличие заболеваний матки в анамнезе (хронический эндометрит, эндометриоз), как ведущий медико-биологический фактор риска антенатальных и интранатальных потерь, обусловливающий формирование функционально неполноценной плаценты, требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией;

выявление патологических изменений тиреоидного статуса и уровня биогенных аминов в биологических средах служить одним из надежных маркеров функционального состояния плаценты, способа прогнозирования течения беременности и родов, основанием для разработки и реализации комплексных мер профилактики;

внедрение современных телекоммуникационных технологий направлено на совершенствование управления и оценки результативности межведомственного взаимодействия в области охраны материнства и детства;

предложенная новая этапная тактика ведения беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь позволяет оптимизировать управление процессом сохранения жизнеспособных детей в административных районах субъекта РФ с учетом специфики региона.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертационной работы широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном и федеральном уровнях, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке документов и информационных материалов в их числе:

аналитические доклады Совета Федерации;

рекомендации парламентских слушаний по обсуждению «Концепции демографической политики в РФ до 2025 г.;

Приказ Минздрава Чувашии от 23.03.2001 «Об обеспечении морфологических исследований последов в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики»;

Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 24.08. 2001 № 482 «О плане действий по снижению материнской и младенческой смертности в Чувашской Республике»;

Приказ Минздрава Чувашии от 20.12.2001 № 674 «О создании трехуровневой системы организации перинатальной помощи в учреждениях здравоохранения Чувашской Республики»:

Постановление Кабинета Министров Чувашской Республики № 161 от 07.06.2002 "О государственном докладе о состоянии здоровья населения Чувашской Республики в 2001 году и задачах по охране здоровья населения в соответствии с Президентской программой основных социально-экономических преобразований в Чувашской Республике до 2005 года";

Решение Коллегии Министерства здравоохранения Чувашской Республики «О мерах по улучшению охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики» (протокол № 40 от 11.11.02);

Концепция охраны репродуктивного здоровья населения Чувашской Республики на 2003-2006 годы (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 31.03.2003. № 77);

Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 07.12.2004. № 767 «О совершенствовании оказания экстренной неотложной помощи в акушерско-гинекологической практике»;

Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 26.04.2005 № 192 «Об организации перинатального и терапевтического консилиумов»;

Сборники «Охрана здоровья населения в Чувашской Республике» (2004, 2005, 2006.);

Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики» (2004, 2005, 2006.);

Указ Президента Чувашской Республики «О республиканской целевой программе «Обеспечение населения Чувашской Республики качественной питьевой водой на 2005-2008 годы», принят на сессии Государственного Совета 29.03.2005 г.;

Республиканская целевая программа «Дети Чувашии»
на 2007-2010 годы, включающая 2 подпрограммы: «Здоровое поколение» и «Дети и семья» (утверждена постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2006. № 238);

Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 10.06. 2002. № 296 «О внедрении в лечебно-профилактических учреждениях Чувашской Республики системы послеродовой реабилитации женщин»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 05.06. 2006 № 394 «О медицинском отборе беременных женщин групп риска, направляемых на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)» (вместе с «Порядком направления беременных женщин групп риска на долечивание (реабилитацию) непосредственно после стационарного лечения в специализированные санатории (отделения) и с «Рекомендациями по медицинскому отбору беременных женщин групп риска, направленных на долечивание (реабилитацию) в специализированные санатории (отделения)».

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения, терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, на кафедрах: акушерства и гинекологии и профилактической медицины лечебного факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова», а также на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикация результатов исследования

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 39 научных работах, в том числе 7 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий обьем публикаций составляет 32,6 условного печатного листа, в том числе авторский вклад - 24,3 условного печатного листа

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на:

международном конгрессе «Репродуктивное здоровье в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды» (Казань, 2001);

ежегодных заседаниях Коллегии Минздрава Чувашии и Центра Госсанэпиднадзора в Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);

республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);

совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006.);

научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 гг.);

межвузовской научно-практической конференции «Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни» (Чебоксары, 2003)

научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической медицины" (Чебоксары, 2004);

научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья женщин Чувашской Республики. (Чебоксары, 2004);

II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики РФ (Москва, 2004).

научно-практической конференции «Охрана здоровья населения», посвященной 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (Чебоксары, 2005);

республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (Чебоксары, 2006);

научно-практической конференции, посвященной Неделе женского здоровья (Н.Новгород, 2005, 2006, 2007);

всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007)

научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение» (Казань, 2008)

всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе» (Москва, 2007; 2008).

Личный вклад автора

Автором лично проанализировано 1473 случая мертворождения, изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, протоколы патоморфологических исследований. Разработаны алгоритмы для информационных систем: «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов», «Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости», «Мониторинг факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» и проведения экспертной оценки случаев мертворождений. Выполнены гистохимические исследования цервикальной слизи, проведен анализ состояния тиреоидного статуса и результатов определения медианы йодурии. Обработаны материалы официальной статистики, проведен медико-статистический анализ динамики уровня и структуры мертворождаемости в Чувашской Республике за 1991-2006 годы по данным статистических отчетных форм Государственного Комитета ЧР по статистике. Непосредственно участвовала в проведении статистического анализа.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 466 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 24 рисунка, 18 приложений. Библиографический список включает 697 источников, из них 567 - отечественных и 130 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ВО ВВЕДЕНИИ обоснована актуальность проблемы антенатальных потерь и интранатальной смертности, сформулированы цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и научно-практическая значимость, представлены выносимые на защиту положения диссертационной работы, показано внедрение материалов диссертации в практическую деятельность ведомств и учреждений здравоохранения.

В ПЕРВОЙ ГЛАВЕ представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по вопросам антенатальных и интранатальных потерь, показаны дефиниции и компоненты мертворождаемости, описаны медико-демографические процессы и тенденции их развития в России и некоторых зарубежных странах, отражены основные факторы риска и причины мертворождаемости в современных условиях, показано влияние социальных, биологических и экологических факторов на уровень мертворождаемости. Представлены медико-организационные аспекты мертворождаемости в современных условиях.

ВО ВТОРОЙ ГЛАВЕ описаны организация и методика исследования. В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации использован комплекс социально-гигиенических, медико-организационных (информационно-аналитический анализ, многомерный статистический, медико-демографический и исторический анализы, социологический опрос в сочетании с интервьюированием, математическое прогнозирование, расчет потенциальных потерь вследствие мертворождаемости, а также изучение, обобщение, анализ опыта деятельности территориальных органов и учреждений службы охраны материнства и детства, метод экспертных оценок и организационного эксперимента) и клинических, адаптированных к особенностям данного исследования (общеклинические, иммуноферментные, микробиологические, гистохимические и электронная микроскопия), патоморфологических методов и приемов. В основу исследования положена методология системного подхода. Комплекс социально-гигиенических и клинических методов применен в Чувашской Республике в 1991-2006 годы и выполнялся в несколько этапов (таб. 1).

На первом этапе изучены материалы официальной статистики, законодательные, нормативно-методические, распорядительные, информационные документы и материалы, результаты исследований отечественных и зарубежных авторов проблем мертворождаемости.

На втором этапе по материалам официальной статистики Чувашской Республики за 1991-2006 годы анализировались факторы риска (медико-биологические, медико-социальные, медико-организационные) и причины мертворождаемости, динамика здоровья беременных на основе показателей здоровья беременных женщин, родильниц за годы исследования.

Таблица 1

Структура этапов исследования

№	Этапы исследования	Объекты	Методы	Объемы/длительность
1.	Изучение процессов воспроизводства населения, основных причин и фактов риска мертворождаемости в России и в мире.	Источники отечест-венной и зарубежной литературы по проб-леме мертворождае-мости, законодатель-ные, нормативно-методические, распо-рядительные, инфор-мационные докумен-ты и материалы.	Аналитический.	697 источников отечественной и зарубежной литературы за период с 1991 по 2008 годы.
2.	Анализ медико-демографической ситуации в Чувашской Республике, динамики и структуры случаев антенатальных и интранатальных потерь. Оценка социально-экономической и демо-графической значимости антенатальных и интранатальных потерь	Статистические отчеты Минздрава Чувашии (форма №2, 12, 13, 14, 17, 30, 31, 32, 47, ф. 030-6/у) и федерального уровней, официальные документы Правительства ЧР и РФ; Госкомстата Чувашской Республики.	Статистического и медико-демографического анализа, картографического анализа, аналитический. Расчета потенциальных потерь вследствие антенатальных и интранатальных потерь и экономического ущерба общества вследствие антенатальных и интранатальных потерь (ориентировочная оценка потерь в производстве валового внутреннего продукта).	1623 статистических отчета Минздравсоцразвития Чувашии, Минздрава Российской Федерации отчётные формы Госкомстата Российской Федерации и Комитета по статистике Чувашской Республики за период с 1991 по 2006 годы. 5253 случая антенатальных и интранатальных потерь за период с 1991 по 2006 годы.
3.	Анализ медико-биологических факторов риска антенатальных и интранатальных потерь	Персонифицированные карты анализа случаев мертворождений, результаты исследованиий: Гис-тохимических, пато-гистологических, па-томорфологических, электронномикроскопических, аутопсий.	Выкопировки данных, многомерно-статистический, клинико-лабораторные (анализ гистохимических, патоморфо-логических, патогистологических, электронно-микроскопических, иммуноферментных результатов исследо-ваний), анкетный, экспертных оценок, факторного анализа (метод главных компонент).	База данных компьютерной системы мониторинга случаев мертворождений: 1473 случая мертворождаемости за 1991-2006 годы, результаты Гис-тологических исследо-ваний плаценты (306), гистохимических мето-дов (60), электронной микроскопии плацен-ты (84) и ложа матки (36), результаты иммуноферментного анализа (137).
4.	Анализ медико-социальных факторов риска антенатальных и интранатальных потерь	Социально-экономические показатели уровня жизни населения Чувашии, результаты санитарно-химического состояния питьевой воды, результаты радиологических исследований.	Картографический, факторного анализа (метод главных компонент), экспертных оценок.	80 отчетов Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике, Управления Федеральной службы по над-зору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по ЧР - Чувашии за период с 1991 по 2006 годы.
5.	Анализ медико-организационных факторов риска антенатальных и интранатальных потерь Оценка ресурсного обеспечения службы охраны материнства и детства и медико-социальной эффективности мероприятий по антенатальной профилактике.	Число и профильная структура коечного фонда в разрезе административных территорий Чувашии, численность и уровень квалификации кадров службы охраны материнства и детства.	Картографический, экспертных оценок, определения медико-социальной эффективности мероприятий по антенатальной профилактике по критериям ВОЗ, факторного анализа.	2623 формы статистических отчетов Минздравсоцразвития Российской Федерации и Чувашии (№ 13, 14, 17, 30, 32, 47) и ин-формационные мате-риалы ГУЗ «Медицин-ский информационно-аналитический центр» Минздравсоцразвития Чувашии за период с 1991 по 2006 годы. Ба-за данных об уровне квалификации кадров здравоохранения Чу-вашской Респуб-лики: всего 5211 врачей-спе-циалистов, акушеров-гинекологов - 321.
6.	Разработка и внедрение комплекса мероприятий по оптимизации управления процессами профилактики антенатальных и интранатальных потерь. Прогнозирование уровня мертворождаемости	Материалы диссертации	Аналитический, экспертных оценок, математического прогнозирования временных рядов: простой скользящей средней, простого экспоненциального сглаживания.	4 программы для ЭВМ (Сертификаты РФ); 1 патент РФ; 2 рационализаторских предложения; Приказы Минздрав-соцразвития Чувашии, Постановления Кабинета Министров Чувашии; Указы Президен-та Чувашской Республики

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализов (Stanton A. Glantz, 1998; Гублер Е.В., 1990; Каминский Л.С., 1964).

Для оценки однородности изучаемой совокупности использовали дисперсионный анализ. Для суждения о достоверности различий между двумя группами по количественным признакам применен критерий t-Стьюдента, при использовании качественных признаков - Х2 и точный критерий Фишера (Stanton A. Glantz, 1998). Если из-за малого объема выборки или неправильности распределения t- критерий не выявлял различий, то, согласно рекомендациям Е.В. Гублера (1990), привлекали непараметрические критерии Вальда - Волфовица (pV-V), Манна-Уитни (pM-U), Колмогорова-Смирнова (рK-S). Степень зависимости изучаемых показателей от ее направленности определили в результате корреляционного анализа. Применяли коэффициенты как линейной корреляции по Пирсону (r), так и непараметрической корреляции по Спирману (rS), Кендалю (rK). Достоверность этих коэффициентов оценивалась согласно рекомендациям Л.С. Каминского и считалась приемлемой при p<0,05 (Каминский Л.С., 1964).

Использовались методы многомерного статистического анализа: факторный и кластерный анализы (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003). Статистический анализ работы выполнен на персональном компьютере IBM PC/AT с применением разработанных для этого класса вычислительной техники статистических программ в среде Exel 97.0 и Statistica for Windows 6.0. При работе в программе Statistica учитывались рекомендации В.П. Боровикова (2003). антенатальный интранатальный беременность мертворождаемость

Социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь оценивалась по результатам воздействия на среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного, продолжительность пребывания в трудовом периоде, объемы участия в общественном производстве, а также конечные итоги (нетто-коэффициент) воспроизводства населения (Ермаков С.П., 1995; Глушаков А.И, 1999). Влияние мертворождаемости на среднюю продолжительность жизни оценено по методу Ю.А. Корчак-Чепурковского (1987).

При работе принимались во внимание рекомендации по подготовке научных публикаций, разработанные международной группой экспертов - группа CONSORT (Moher D., Shultz K.F., Altman D.G., 2001).

На третьем этапе нами оценена демографическая ситуация в Чувашской Республике, изучены динамика и структура случаев антенатальных и интранатальных потерь в Чувашской Республике за 1991-2006 годы (5253 случая с учетом массы от 500 до 999г и 1473 случая мертворождений в том числе), а также социально-экономическая и медико-демографическая значимость антенатальных и интранатальных потерь.

Формирование, сбор, обработка данных проводились в условиях функционирующей информационной сети. Организованная сеть, построенная по технологии IntraNet, объединила органы управления здравоохранения, территориальный Фонд обязательного медицинского страхования, ЛПУ, страховые медицинские организации, аптеки - всего более 120 пользователей.

В целях динамического наблюдения за течением беременности и прогнозирования осложнений была разработана программа «Анализ и прогнозирование течения беременности и родов». Для анализа полученной информации создана медицинская информационная система «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития на республиканском (областном) уровне». Данная система позволила вести динамический контроль за всеми случаями мертворождаемости в регионе, оценивать основные факторы риска и причины смерти плодов в антенатальном периоде и родах.

Медицинская информационная система (МИС) регистрации и мониторинга генеральной совокупности случаев антенатальной гибели плода и интранатальной смерти позволила использовать возможности ведомственной телекоммуникационной сети, объединяющей в единое информационное пространство органы управления здравоохранения и все ЛПУ службы охраны материнства и детства ЧР, и сформировать специализированный регистр всех случаев антенатальных и интранатальных потерь.

На четвертом этапе изучены особенности соматического и репродуктивного анамнеза, течение беременности и родов, осложнения беременности, проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования, проанализированы результаты патоморфологических исследований у женщин со случаями мертворождений. Анализ патогистологических особенностей плаценты, которая нами рассматривалась как универсальный показатель состояния плода, проводился с помощью программного продукта «Прогнозирование степени риска внутриутробного инфицирования на основе комплексного исследования плаценты» (Иванов А.Г., Герасимова Л.И., Богданова Т.Г., 2000) с 1999 по 2006 год.

В работе использовались результаты патоморфологического и патогистологического исследований плацентарного и аутопсийного материалов. Модифицированный ускоренный метод парафиновой заливки тканей последа, разработанный сотрудниками муниципального учреждения здравоохранения "Патологоанатомическое бюро г. Чебоксары", позволил проводить полноценное исследование в течение 5-7 часов с момента поступления материала.

Были изучены результаты патоморфологических исследований плацентарного ложа матки и электронной микроскопии щеточной каймы синтицийтрофобласта и плацентарного ложа матки.

На пятом этапе проведено комплексное социально-гигиеническое исследование методами многомерного статистического анализа социального статуса женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь, т.е. образования, профессии, уровня заработной платы, жилищных условий, семейного положения, отношений в семье согласно алгоритмам «Программы мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», изучены также показатели среды обитания, объектов окружающей среды и медико-демографических коэффициентов, испытывающих на себе ее влияние.

В качестве источника информации привлечены формы статистической отчётности Минздрава Российской Федерации и Минздрава Чувашии, отчётные формы Госкомстата Российской Федерации и Комитета по статистике Чувашской Республики по естественному движению населения, Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, Государственные доклады "О состоянии здоровья населения Чувашской Республики" за 1991-2006 годы.

На основе информационных материалов Минздравсоцразвития ЧР, Госкомитета ЧР по статистике и результатов лабораторно-инструментальных исследований объектов окружающей среды, проведенных территориальными центрами Госсанэпиднадзора, был создан компьютерный банк данных, характеризующий показатели здоровья населения ЧР и эффективность деятельности различных структур здравоохранения, в том числе службы охраны материнства и детства.

Эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике в целом и в территориально-административных районах с высоким уровнем мертворождаемости в частности оценена по критериям ВОЗ (2002), даны экспертная оценка ресурсному обеспечению службы охраны материнства и детства, проведен количественный и качественный анализ кадров службы охраны материнства и детства, разработана «Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадры здравоохранения) на республиканском (областном) уровне» для ЭВМ, а также анализ организации и качества амбулаторно-поликлинического наблюдения за беременной, полноты и качества ведения в родильных домах роженицы; качества стационарного лечения.

В работе применен метод экспертных оценок по разработанным нами алгоритмам, позволяющий определить число управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь в исследуемой когорте.

На шестом этапе автором определены пути совершенствования системы охраны здоровья женщин, направленные на профилактику неэффективного деторождения.

Выделены группы высокого риска по неэффективному деторождению в целях проведения тщательной прегравидарной подготовки обоих супругов, мероприятий по прогнозированию осложнений течения беременности, ранней диагностике и своевременной пренатальной профилактике с учетом комплексной оценки факторов риска и региональных особенностей для снижения уровня антенатальных и интранатальных потерь. Обосновано ведение беременных с учетом комплексного воздействия факторов риска с применением МИС на основе телекоммуникационных технологий.

В ТРЕТЬЕЙ ГЛАВЕ прослежена демографическая ситуация в Чувашской Республике за 1991-2006 годы. Проведены статистические исследования динамики и структуры антенатальных и интранатальных потерь, а также расчеты медико-демографического и социально-экономического ущерба, причиненного мертворождаемостью.

На протяжении последних 15 лет демографическая ситуация в Чувашской Республике повторяла общероссийские тенденции: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, стабилизация естественной убыли населения. Однако показатели рождаемости, смертности, средней продолжительности жизни в республике оставались более благополучными, чем в Российской Федерации в целом.

В медико-демографической ситуации республики наблюдались определенные позитивные сдвиги. Ожидаемая продолжительность жизни населения Чувашской Республики составила 66,38 года, что на 1,08 года больше, чем в среднем по России (65,3 года). Продолжился рост рождаемости (10,3 ‰); уменьшилась на 4% общая смертность населения (14,6 ‰), оставаясь стабильно ниже среднего по России (15,2) и Приволжскому федеральному округу (15,7); сократилась естественная убыль населения. Из-за больших различий в уровне смертности разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в республике достигла 12,8 года, в то время как в Российской Федерации она равнялась 13,2 года (рис.1).

Рис. 1. Коэффициенты естественного движения населения Чувашской Республики (на 1000 населения, ‰)

Общероссийская тенденция постарения населения характерна и для Чувашской Республики. За последние 15 лет численность лиц старше трудоспособного возраста увеличилась в республике на 15,7 тыс. человек; их доля в структуре населения выросла с 18,2 в 1991 году до 19,4% в 2006 году. Отмечен рост числа женщин репродуктивного возраста. В 2006 году их удельный вес в общей численности женского населения увеличился до 53,4% (в 1991 году 44,5%), что определило потенциальную возможность улучшения медико-демографической ситуации в республике.

По данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике, ожидаемая численность населения Чувашской Республики к началу 2010 года уменьшится до 1272,2 тыс. человек, к 2020 году - до 1245,1 тыс. Темпы снижения будут практически постоянными, в среднем 0,4-0,5% за год. Снижение численности сельского населения составит 9%.

На 1 января 2007 года численность мужчин в Чувашии составила 597,6 тыс. (46,2%), женщин - 694,7 тыс. (53,8% всего населения). На 1 тыс. мужчин приходилось 1163 женщины, в городской местности - 1218, на селе - 1081 женщина.

С ростом численности населения старших возрастов сократилась численность детей. За 1991-2006 годы число детей до 15 лет уменьшилось на 85,1 тыс., доля их сократилась с 26,8 до 20,5% (критический порог расширенного воспроизводства - 20%).

С 2002 года в Чувашии сложилась устойчивая тенденция роста рождаемости. В 2006 году родилось на 156 младенцев больше, чем в 2005 году (13289 против 13133). Коэффициент рождаемости увеличился на 1,0% и составил 10,3 на 1 тыс. населения.

Для улучшения медико-демографической ситуации все усилия следует направить на повышение рождаемости, улучшение качества репродуктивного здоровья женщин, антенатальную охрану плода и пренатальную профилактику в целях воспроизводства здорового поколения.

За последние 15 лет перинатальная смертность, объединяющая мертворождаемость и смертность новорожденных на первой неделе жизни, снизилась на 38,7% и составила в 2006 году 8,1 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми.

В последние годы увеличилась частота патологии, выявляемой у женщин в период беременности. Наиболее часто у женщин, готовящихся стать матерями, регистрировались анемия (50,5% беременных), дисфункция щитовидной железы (35,4%), болезни мочевыводящей системы и гестозы (около 27%). Развитие беременности на фоне хронической патологии сопровождалось различного рода специфическими осложнениями беременности и родов. Основными осложнениями родов оставались гестоз (267,7 на 1 тыс. родов), аномалии сократительной деятельности матки (186,0 на 1 тыс. родов), кровотечения в последовом и послеродовом периоде (36,3), затрудненные роды (21,0).

При изучении динамики показателя мертворождаемости в Чувашской Республике за 1999-2006 годы нами было подсчитано количество мертворожденных с учетом мертворожденных с массой тела от 500 до 999 г (рис. 2).

При изучении особенностей уровня мертворождаемости методом картографического анализа по административным районам Чувашии было установлено, что сверхвысокие показатели наблюдались в Комсомольском, Вурнарском, Алатырском и Порецком районах, г. Чебоксары. Выше среднего уровень этого показателя отмечен в Шумерлинском, Аликовском, Батыревском и Канашском районах (рис. 3).

Рис. 2. Динамика антенатальных и интранатальных потерь,‰

Антенатально за 1991-2006 годы в Чувашской Республике погибли 882 младенца без учета умерших с массой тела менее 1000г, что составило от всех случаев мертворождений 59,87%. Интранатально умер 591 младенец без учета умерших с массой тела менее 1000г, или 40,13 % всех случаев мертворождений. Общее количество антенатальных и интранатальных потерь, с учетом массы 500-999 г, за исследуемый период составило 5253 случая.

Рис. 3. Региональные особенности мертворождаемости в Чувашии за 1991-2006 гг.

При рассмотрении причин мертворождаемости нами было выявлено, что второе место после внутриутробных асфиксий в структуре причин мертворождаемости в Чувашской Республике заняли врожденные пороки развития (ВПР) (рис. 4).

Рис. 4. Структура причин мертворождаемости за исследуемый период
в Чувашской Республике, %

Нами были изучены особенности распространенности врожденных пороков развития по административным районам Чувашии, определено, что на врожденные пороки в структуре мертворождаемости в Чувашии, так же как и в других регионах России, приходилось почти 25%. Однако имелись региональные особенности распространенности врожденных пороков по отдельным районам Чувашии. Смертность от ВПР была сверхвысокой в Красночетайском, Алатырском, Янтиковском, Шемуршинском районах и в г. Чебоксары, высокой - в Аликовском, Ибресинском, Комсомольском и Батыревском районах и в г. Новочебоксарске.

В ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЕ нами определены клинические и катамнестические особенности женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь и женщин группы высокого риска антенатальных потерь. Тщательно исследован прегравидарный фон (соматическая заболеваемость, акушерско-гинекологический анамнез), изучены особенности течения беременности (угроза невынашивания, функциональная плацентарная недостаточность, гестозы и т.д.), проанализированы результаты клинико-лабораторных, инструментальных, патоморфологических, гистологических и электоронно-микроскопических исследований.

В случаях антенатальной смерти плода превалировал возраст матери 20-24 года (29,6% случаев антенатальной смерти), далее в порядке убывания следовали возрастная группа в 30-34 года (18,6%), 27-29 лет (17,0%), матери в возрасте 35-39 лет (11,0%).

В случаях интранатальных потерь преобладал также возраст матери 20-24 года (37,2% случаев интранатальной смерти), далее 27-29 лет (15,2%), матери в возрасте 30-34 года (13,7%), 25-26 лет (13,4%). Матери в возрасте до 15 лет составили 1,2% всех случаев мертворождений. Риск интранатальных потерь , согласно нашим данным, был максимален в возрасте 40-44 лет.

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что первобеременные составили 6,7%, первородящие - 63,3, повторнобеременные - 72,1%. При анализе осложнений предыдущих беременностей превалировала потеря плода (32,8%).

Среднее число родов на каждую женщину в исследуемой группе составило 2,07. Нами установлено, что у женщин со случаями антенатальных потерь в 1 триместре беременности индекс массы тела (ИМТ) превышал нормативный интервал в 32,5% случаев, в 3 триместре беременности было зарегистрировано превышение ИМТ в 52,6%, т.е. на 29,4 % больше, чем в контрольной группе.

По нашим данным, аборты в анамнезе фигурировали у 69,6%, патология матки такая, как хронический эндометрит - 37,5%, аденомиоз - 44% женщин, воспалительные заболевания органов малого таза - в 67,36% случаев. Причем в группе с антенатальными потерями аборты были достоверно чаще (р<0,05), чем в группе с интранатальной смертностью. В анамнезе отмечено значительное число самопроизвольных выкидышей (41,6% от общего числа мертворождений).

Методом картографического анализа была установлена зависимость уровня мертворождаемости по районам республики от количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста: уровень мертворождаемости выше в районах, в которых большее количество абортов приходилось на 1000 женщин фертильного возраста.

По нашим данным, 91,9% женщин со случаями мертворождаемости имели те или иные экстрагенитальные заболевания. В структуре экстрагенитальной патологии у женщин со случаями антенатальных и интранатальных потерь преобладали анемии, заболевания щитовидной железы, почек и мочевыводящих путей, органов дыхания. Кроме того, у 82,1% всех женщин, беременность которых закончилась мертворождением, было выявлено анатомическое сужение таза (табл.1).

Исследование биологических сред (цервикальной слизи) на содержание биогенных аминов, в частности гистамина, катехоламина и серотонина, у женщин группы высокого риска антенатальных потерь показало, что содержание гистамина в цервикальной слизи было в 4,8 раза больше, чем у женщин контрольной группы. Анализ результатов клинического, лабораторного обследований, ультразвукового исследования маточно-плацентарного комплекса и сопоставление содержания биогенных аминов в биологических средах подтвердили, что чем выше уровень гистамина в цервикальной слизи, тем выше степень функциональной плацентарной недостаточности.

Таблица 2

Показатели, характеризующие связь медико-биологических факторов риска со случаями мертворождений

Показатель	Относительный риск	Отношение шансов	Коэффициент ассоциации Юла	р
Гестоз	1,50	4,80	+0,66	0,001
Анемия беременной	1,35	1,92	+0,32	0,001
Угроза прерывания в 1 половине беременности	2,33	3,39	+0,55	0,001
Угроза прерывания во 2 половине беременности	4,41	8,39	+0,79	0,001
Невынашивание беременности	1,48	2,04	+0,34	0,001
Частые аборты (3 и более)	1,79	2,28	+0,39	0,001
Кольпит	2,34	2,89	+0,49	0,001
Воспалительные заболевания органов малого таза	1,36	2,23	+0,38	0,001
Многоводие	2,56	3,12	+0,52	0,001
ОРЗ в первом триместре	3,14	3,74	+0,58	0,001
Гестационный пиелонефрит	1,59	1,75	+0,27	0,001
Носительницы TORCH	1,41	1,46	+0,18	нд
Выкидыши	2,67	3,80	+0,58	0,001
Маловодие	2,18	2,29	+0,39	0,001
Экстрагенитальная патология	1,37	2,54	+0,44	0,001

При исследовании тиреоидного статуса у беременных группы высокого риска мертворождений (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, длительно текущий гестоз, функциональная плацентарная недостаточность и т.д.) было выявлено, что снижение уровня всех тиреоидных гормонов положительно коррелирует со степенью тяжести гестоза: при прогрессировании тяжести гестоза регистрировалось прогрессирующее снижение уровня Т₃ и св.Т₃. Таким образом, беременные с низким уровнем Т₃ являлись группой риска по тяжелому течению гестоза, выраженной функциональной плацентарной недостаточности, что могло привести к увеличению вероятности асфиксии и гибели плода.

В нашем исследовании поздний гестоз наблюдался у 78,5% женщин, функциональная плацентарная недостаточность - у 87,4, задержка внутриутробного развития плодов по данным УЗИ - в 69,2% случаев. Во 2 триместре беременности гестоз легкой и средней степеней тяжести у женщин со случаями антенатальной гибели плода был значительно чаще, чем в случаях с интранатальной смертностью (при легких степенях гестоза - в 5,3, при средних - 7,7 раза), однако при тяжелых степенях гестоза эта разница была не столь значительной - в 1,2 раза

На интранатальный компонент мертворождаемости решающее влияние закономерно оказывала патология родов. В 28,2% случаев (p<0,05) всех родов, завершившихся мертворождением, было нормальное течение родового процесса. Быстрые роды отмечались в 19,9% родов, завершившихся мертворождением. В 51,9 % случаев родов, закончившихся мертворождением, было выявлено затяжное течение, вследствие слабости родовых сил (32,7), дискоординации родовой деятельности (11,8), неправильного вставления головки плода (7,4).

Особого внимания заслуживали женщины с многоплодной беременностью. В группе женщин с мертворождениями они составили 12,5%, причем в 54, 7% случаев погибал один плод из двойни, в 32,3 - регистрировалась аномалия развития одного из плодов, в 13% происходила преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

...