Антенатальные потери составили основную часть перинатальных потерь, которые часто связаны с маточно-плацентарной дисфункцией. В целях выявления причин антенатальных потерь и интранатальной смертности нами были проведены электронная микроскопия плацент и плацентарного ложа матки, патоморфологические и патогистологические исследования плацент в случаях мертворождений. Изучены также результаты вскрытий мертворожденных плодов.

В Чувашской Республике на протяжении всего периода исследования основной причиной мертворождения, по данным патоморфологических исследований, была внутриутробная гипоксия, 63,1% (от 29,4 до 64,3%), которая возникала на фоне экстрагенитальных заболеваний матери, гестоза, угрозы невынашивания беременности, инфицирования плаценты. Кроме того, одной из ведущих причин гипоксии плода, по нашим данным, была патология формирования плаценты и пуповины (40,6-50%).

В результате патоморфологического исследования плацент в случаях мертворождений отмечены воспалительные изменения в плаценте в 92% случаев: внутриутробной гибели - в 97, интранатальной гибели - в 85%. Среди воспалительных реакций выделены: картина децидуита - 65,1%, хориоамнионита - 23,4%, фуникулита -5,5%, виллузита - в 6 % случаев. По результатам исследований в воспалительной реакции наиболее активное участие принимали материнские полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ), которые последовательно инфильтрировали децидуальный, трофобластический и амниотический слои плодных оболочек. Было установлено, что плацента реагировала на восходящее инфицирование околоплодных вод развитием экссудативного интервиллузита в субхориальном синусе. Плод участвовал в воспалительных реакциях вторично посредством экссудативных реакций сосудов хориальной пластины плаценты.

При аутопсии мертворожденных диагностированы врожденные пороки развития, фигурирующие в качестве основного заболевания в 24,3% случаев. Основной причиной смерти являлся тот или иной порок развития, с преобладанием грубых пороков ЦНС (48,9%), не совместимых с жизнью. Структура аномалий представлена следующим образом: анэнцефалия - 13,8%, спинномозговая грыжа с гидроцефалией - 38%, внутренняя гидроцефалия с атрофией вещества мозга - 17,2%. Множественные пороки развития диагностированы в 1/3 случаев, в состав которых входили пороки ЦНС в 31% .

Патогистологические исследования плацент женщин (146), со случаями мертворождений свидетельствовали о том, что чаще всего выявлялись морфологические маркеры хронической плацентарной недостаточности различной степени, проявляющиеся нарушением созревания ворсинчатого дерева, появлением афункциональных зон и ишемических инфарктов.

Гистологические исследования срезов в области плацентарного ложа матки (60 исследований) обнаружили: маркеры хронического эндометрита, зоны склероза эндо - и миометрия и разрастание соединительнотканных прослоек в прилежащем к плаценте миометрии - 37,5%. В 44,5% случаев в глубоких слоях эндометрия определен аденомиоз.

При электронной микроскопии плацент женщин (84 исследования) со случаями мертворождений установлена выраженная патология микроворсин синтициотрофобласта, обусловленная прогрессирующими реологическими нарушениями в межворсинчатом пространстве, влекущая разрушение слоя микроворсин. Отмечены удлинение микроворсин с признаками парциального некроза в апикальных частях, появление аномальных микроворсин, во многих случаях - полное исчезновение микроворсин с поверхности синтициотрофобласта.

Электронная микроскопия плацентарного ложа матки (36 исследований) выявила фоновую патологию, что затруднило цитотрофобластическую инвазию, происходила недостаточная перестройка маточно-плацентарных артерий, приведшая к снижению маточно-плацентарного кровотока, нарушению питания самих ворсин, нарастанию тканевой гипоксии, в результате наблюдались плацентарная недостаточность, гипоксия плода, задержка развития, асфиксия, внутриутробная гибель.

Таким образом, при изучении медико-биологических характеристик женщин со случаями мертворождений были выявлены основные медико-биологические факторы риска: патология матки в анамнезе (хронический эндометрит -37,5%, аденомиоз - 44%), воспалительные заболевания органов малого таза - 67%, экстрагенитальная патология - 91,4%, отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробные гибели плода на разных сроках беременности) - 56%; осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беременности. ЗВУР) - 78%; инфекционные поражения плаценты - 92%. У женщин с антенатальной гибелью плода анатомическое сужение таза было обнаружено в 79,2%, у женщин с интранатальной гибелью плода - в 84,8% случаев (p<0,001).

В ПЯТОЙ ГЛАВЕ описаны медико-социальные и медико-организационные факторы риска мертворождаемости. Результатами многочисленных исследований и накопленными к настоящему времени научными данными доказана мультифакторная природа внутриутробного страдания и гибели плода, выявлена и оценена их зависимость от различных неблагоприятных как внутри - так и внесистемных влияний факторов риска.

Совокупность социальных условий, предшествовавших беременности и сопровождающих ее, мы условно разделили на следующие группы факторов: общественно-профессиональные, материально-бытовые, факторы культуры и межличностных отношений. Перечисленные социальные признаки рассматривали отдельно у матери и отца будущего ребенка.

В нашем исследовании наличие отраслевой вредности по результатам анкетного опроса у матерей исследуемой группы в случаях мертворождаемости отмечалось в 28,44%., в контрольной группе - 8,5%. Максимально представлена отраслевая вредность у женщин в животноводстве - 9,2% случаев мертворождений. Статистически достоверным производственным фактором риска антенатальных потерь явилось, прежде всего, несоблюдение работодателями КЗоТ по отношению к работницам-беременным - непредставление льготы по переводу на легкий труд.

При анализе образовательного уровня матерей в случаях мертворождаемости было выявлено, что женщины имели преимущественно среднее специальное и общее среднее образование: со средним специальным образованием - 39,1, с общим средним образованием - 38,2% от общего числа мертворождений. Статистически достоверным фактором риска явилось наличие начального образования.

Исключительное значение не только для правильного развития, но и для жизни плода имело рациональное питание матери. Питание беременной, (как и питание вообще) определялось не только бытовыми навыками и уровнем медицинской культуры, оно зависело от материальной обеспеченности семьи, которая считалась одним из определяющих социальных факторов. Мы использовали результаты изучения качества питания населения в районах республики отделом санитарно-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике. Картографическим методом исследования нами установлено, чем ниже потребление мясных продуктов, яйц, рыбопродуктов и др., тем выше уровень мертворождаемости.

Среди материально-бытовых факторов для анализа были выделены жилищные условия семьи. Большая часть беременных с внутриутробной гибелью плода (78,5%) проживала в квартирах с частичными удобствами (в том числе в общежитиях) и без удобств, 21,5% имели хорошие условия проживания. Риск мертворождения увеличивался пропорционально ухудшению качественных характеристик жилья, возрастая в 1,81 раза среди живущих в относительно удовлетворительных условиях (квартиры с частичными удобствами) и в 2,18 - в неудовлетворительных (комнаты в общежитиях, частный сектор без централизованного водоснабжения, отопления и канализации).

При анализе динамики уровня мертворождаемости по годам была выявлена зависимость (r_xy=+0,7) от GDP-index (индекс инфляции) (t=2,6; 0,01<р<0,05). Таким образом, динамика уровня мертворождаемости коррелирована с социально-экономическим развитием региона. Обозначилась определенная тенденция: исследуемый показатель являлся своеобразным критерием «степени благополучности» развития общества.

На долю женщин, не состоявших в браке (незамужних, разведенных, вдов), пришлось в исследуемой группе 28,23+2,86 %; в контрольной - лишь 6,82 + 1,70, p<0,001), причем 28,0 % проживали с родителями, 25,3% - с детьми, в 46,7 % случаев беременная проживала одна. Среди перечисленных категорий наибольший риск смерти плода выявлен у вдов, а также у женщин, живущих в одиночестве.

Согласно нашим данным, нежелание иметь ребенка значительно чаще отмечали беременные со случаями антенатальной гибели плода (23,4±2,69 против 1,82±0,90% в контроле, p<0,001). Установлено также, что безответственность и незаинтересованность женщины в благоприятном течении и исходе беременности являлись самыми опасными для плода факторами риска внутриутробной смерти. Среди них курение и прием алкоголя. Среди существенных факторов риска мертворождаемости следовало отметить возраст отца, который являлся своеобразным аккумулятором действия практически всех остальных факторов. Установлено, что чем старше отец, тем выше риск мертворождения, причем величина этого риска увеличивалась в среднем от 1,16 в 30-35 лет до 2,86 в 40 лет и старше. С возрастом отца тесно связано состояние его здоровья. Наличие той или иной хронической патологии обнаружено нами соответственно у 87,4% - с антенатальной и 71,7 % - с интранатальной гибелью плода мужчин старше 30 лет в исследуемой группе.

По нашим данным, в семьях, в которых отмечено мертворождение, злоупотребляющие алкоголем отцы встречались почти в 2 раза чаще, чем в семьях, где родился живой, здоровый доношенный ребенок.

В то же время риск мертворождения, связанный с другой распространенной вредной привычкой - курением, относительно устойчив независимо от того, кто - отец или мать будущего ребенка - имели эту привычку. Угрозу жизни плода представляло не только активное, но и пассивное курение беременной. Отцы в исследуемой группе в 68,7 % были курящими, в контрольной группе отцы злоупотребляли курением в 17,2 % случаев.

Нами выделены наиболее значимые факторы риска со стороны матери: характер питания, профессиональные вредности, отношение к беременности, семейное положение, социальное положение, стаж работы по профессии, уровень образования, курение, употребление алкоголя. Со стороны отца: возраст, наличие хронических экстрагенитальных заболеваний, курение, употребление алкоголя, стаж работы по профессии с отраслевой вредностью, социальное положение, взаимоотношения в семье, состав семьи, жилищные условия, материальная обеспеченность.

Рассматривая социальные условия, способствующие мертворождению, нельзя не сказать о факторах внешней или так называемой антропогенной среды. Между медико-демографическими процессами и генетическими факторами существовало определенное равновесие, обеспечивающее жизнеспособность воспроизводимых поколений. При изучении санитарно-гигиенического состояния было выявлено, что самая сложная экологическая обстановка наблюдалась в 5 индустриально развитых городах (Чебоксары, Новочебоксарск, Алатырь, Канаш, Шумерля) и в 4 сельских районах (Цивильском, Алатырском, Шумерлинском и Порецком). На этих территориях общая заболеваемость превышала фоновый уровень в 2-3 раза. Неблагополучными являлись также Чебоксарский, Марпосадский, Канашский, Комсомольский, Моргаушский, Янтиковский и Ибресинский районы, общая заболеваемость детей в которых превышала фоновую в 1,5 - 2,0 раза.

По данным Управления Роспотребнадзора по Чувашской Республике, анализ гамма-спектрометрических исследований проб почвы показал, что содержание радионуклидов в почвах неравномерно: минимальные значения отмечались на песчаных почвах, в долинах рек, максимальные значения - на почвах, тяжелых по механическому составу, и водоразделах. Максимальное загрязнение почв выбросами и осадками после аварии на Чернобыльской АЭС наблюдалось на территории Алатырского и Порецкого районов. При картографическом методе исследования нами выявлена корреляция повышенного уровня радионуклидов и антенатальных и интранатальных потерь.

В формировании показателей здоровья населения одно из ведущих мест принадлежало качественному составу питьевой воды. Наиболее распространенными загрязняющими веществами в Чебоксарском водохранилище являлись нефтепродукты, максимальная концентрация которых достигала 5,3 ПДК, соединения мышьяка - 4 ПДК, железа - 2 ПДК, свинца - 3 ПДК. Показатель, характеризующий степень органического загрязнения водохранилища, колебался: ХПК - в пределах 0,5 - 2,9 ПДК, окисляемость - 1,0 - 7,4 ПДК. Не лучше качество воды р. Сура. В местах водозаборов г. Алатырь и Шумерля содержание мышьяка в воде регистрировалось до 1,5 ПДК, кадмия - 10 ПДК, железа - 3 ПДК, БПК полн. - 3,5 ПДК, окисляемость превышала санитарные нормы в 4,6 раза. В то же время необходимая очистка питьевой воды не обеспечивалась в связи с устаревшими технологиями очистки, нехваткой необходимых материалов и реагентов для водоподготовки.

При выборочном исследовании, в целях углубленного анализа состояния системы "мать-плацента-плод", в зависимости от степени загрязнения окружающей среды было установлено, что частота осложнений течения и исхода беременности в Новочебоксарске и Чебоксарах достоверно выше, чем в других городах (911,4 в Новочебоксарске при 400,35 на 1000 беременных в Канаше).

Среди наиболее часто встречающихся осложнений течения беременности необходимо отметить внутриутробные гипоксии и асфиксии плода, уровень распространенности которых в г.Новочебоксарске составил 142,36 на 1000 беременных, в г. Канаше - 21,82, в г. Алатыре - 44 на 1000 беременных.

Таким образом, при изучении медико-социальных характеристик женщин со случаями мертворождений и эколого-гигиенических условий административных районов с высокими уровнями мертворождаемости были определены основные медико-социальные факторы риска.

Медико-организационные факторы риска нами условно разделены на факторы риска до беременности (1-я группа) и во время беременности и родов (2-я группа).

Среди факторов риска до беременности выделены: отсутствие благоприятного интергенетического интервала, профилактики нежелательной беременности, обеспечение преемственности между педиатрами, семейными врачами и акушерами-гинекологами, прегравидарной подготовки. Понятие «прегравидарная подготовка» относительно недавно вошло в нашу жизнь, ее значимость недооценивается врачами акушерами-гинекологами, семейными врачами, организаторами здравоохранения и самими женщинами. Существующие кабинеты планирования семьи больше заняты профилактикой нежеланной беременности или прерываниями незапланированных беременностей.

К основным факторам риска во время беременности и родов мы отнесли: несвоевременную диспансеризацию беременных, несоблюдение стандартов контроля при физиологической и патологической беременности, отсутствие выделения групп риска по антенатальным потерям с последующим дифференцированным наблюдением, проведения антенатальной диагностики состояния плода путем мониторинга на протяжении всей беременности с учетом факторов риска антенатальной гибели плода, оценки и диагностики анатомического развития и гемодинамики плода методами эхографического, иммуноферментного и медико-генетического обследований; несвоевременную госпитализацию беременных групп высокого риска по антенатальной гибели плода в медицинские учреждения соответствующего уровня.

Пренатальная диагностика в республике осуществлялась путем проведения массового двухуровневого ультразвукового скринингового обследования беременных, селективного скрининга на биохимические маркеры врожденных пороков развития у плода и инвазивных методов пренатальной диагностики.

При проведении аутопсии плода, умершего от ВПР, с учетом медицинской документации оценивали своевременность и качество проведенной пренатальной ультразвуковой диагностики. Для оценки эффективности антенатальной диагностики и пренатальной профилактики мы сопоставили данные аутопсии мертворожденных с ВПР с результатами антенатальной ультразвуковой диагностики беременных женщин, получили следующие результаты: УЗИ беременным до 2000 года обычно проводилось однократно, в 30 и более недель. Назначалось УЗИ только женщинам с патологией беременности, такой, как нарастающее многоводие, маловодие и случаи рождения ребенка с ВПР в анамнезе. Было выявлено, что всем мертворожденным, родившимся с ВПР, не была проведена своевременная ультразвуковая диагностика и соответственно женщина своевременно не была направлена на прерывание беременности по медицинским показаниям. В 58,6% случаев отмечена поздняя диагностика ВПР - после 28-29 недель беременности, когда масса плода обычно превышала 1000 г. После ультразвуковой диагностики ВПР беременность в 62,5% случаев была прервана, в 37,5% закончилась самопроизвольными родами мертвым плодом. В 41,5% случаев ВПР плода диагностированы только после аутопсии. Процент пороков, пропущенных при УЗИ, достигал 25,8. УЗИ во время беременности женщинам с мертворождениями не проводилось в 14,6% случаев.

Ранняя диагностика ВПР - это задача, которая не может быть эффективно решена в рамках практического здравоохранения, поскольку УЗИ в конце первого триместра беременности проводится в женских консультациях, а не в региональных центрах пренатальной диагностики.

Основными медико-организационными факторами риска мертворождаемости являлись:

на амбулаторном уровне - отсутствие диспансерного наблюдения во время беременности, преемственности учреждений службы родовспоможения, недостаточная квалификация врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и неадекватная материально-техническая оснащенность учреждений, оказывающих помощь беременным женщинам, комплексной оценки факторов риска и выделение группы высокого риска потерь плода с последующим дифференцированным наблюдением и направлением в родовспомогательное учреждение соответствующего уровня;

на уровне акушерского стационара - неправильный выбор метода диагностики и соответственно несвоевременное проведение мероприятий по коррекции осложнений беременности, несоответствующие состоянию плода сроки и методы родоразрешения, приведшие к внутриутробной гибели плода.

Была проанализирована эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашии. Стратегия совершенствования службы охраны здоровья матери и ребенка в республике направлена как на эффективное использование имеющихся ресурсов, так и на дальнейшее их наращивание, прежде всего за счет внедрения современных медицинских технологий, обеспечивающих улучшение качества медицинской помощи.

Нами изучена медико-социальная эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в Чувашской Республике с 1990 по 2006 год по критериям ВОЗ (ФИП и коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей).

Полученные коэффициенты свидетельствовали о среднем, относительно высоком уровне анте- и постнатальной профилактики в Чувашской Республике.

Анализ медико-социальной эффективности службы охраны материнства и детства в административных районах республики со стабильно сверхвысокими показателями мертворождаемости в Алатырском, Порецком, Вурнарском и Комсомольском выявил основные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и показал, что эффективность медико-социальной службы охраны материнства и детства в этих районах по критериям ВОЗ намного больше 1 (сверхнизкого показателя эффективности). При оценке спектра факторов риска в этих районах установлено, что максимально выражены эколого-гигиенические факторы риска (качество питьевой воды); медико-биологические (высокая заболеваемость женщин фертильного возраста экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, высокий процент осложнений беременности); медико-социальные (употребление алкоголя на душу населения, низкая заработная плата, неполноценное питание); медико-организационные (низкая обеспеченность врачами - акушерами - гинекологами (1,1; 2,0; 2,4 в среднем по республике 4,9 на 10 тыс.).

Следовательно, в районах с высоким уровнем мертворождаемости необходимо целенаправленно изучать факторы риска антенатальных и интранатальных потерь и проводить профилактические мероприятия, направленные на снижение воздействия факторов риска или их полное устранение, вести беременность с учетом региональных особенностей с применением медицинских информационно-аналитических систем на основе телекоммуникационных технологий.

Эффективное функционирование системы перинатальной службы возможно лишь при условии оптимального кадрового обеспечения. В настоящее время в системе родовспоможения работают 339 врачей - акушеров-гинекологов. За последние годы обеспеченность акушерами-гинекологами в Чувашской Республике составила 4,9 на 10 тыс. женского населения (по сравнению с 5,2 на 10 тыс. женского населения в РФ в 2006 г.).

При анализе уровня квалификационной категории врачей акушеров-гинекологов Чувашской Республики было установлено, что высшая квалификационная категория у 20% врачей, первая - у 58,7% и вторая - у 14,7%. При углубленном изучении распределения квалифицированных категорий выяснено, что 16,7% высококвалифицированных врачей работают в городской местности, 3,3% - в сельской. В городской местности трудится 24% врачей с первой квалификационной категорией, в сельских районах - 10% (Программа мониторинга квалификации кадров здравоохранения (медицинских работников) на региональном (областном) уровне: сертификат РФ 2007614505 от 25.10.2007).

Нами определена зависимость уровня мертворождаемости от обеспеченности врачами - акушерами-гинекологами: в менее обеспеченных районах республики уровень мертворождаемости выше, чем в среднем по республике.

Количество акушерских и гинекологических коек уменьшилось при одновременном увеличении количества женщин фертильного возраста (рис. 5).

Рис. 5. Обеспеченность населения Чувашии врачами и койками акушерско-гинекологического профиля (на 10 000 населения) в 1991-2006 гг.

Акушерская служба представлена 17 акушерскими отделениями в центральных районных больницах, 2 - в городской больнице, 3 - в перинатальных центрах. Все родовспомогательные отделения входят в состав многопрофильных больниц, что обеспечивает своевременность консультаций и оказания всех видов необходимой помощи. Гинекологические отделения имеют в своем составе 8 городских больниц. Первичную медицинскую помощь женщинам оказывают 14 женских консультаций.

Нами разработаны алгоритмы проведения этапной экспертной оценки случаев мертворождений. К неуправляемым причинам были отнесены случаи, когда у женщин в процессе беременности была выявлена тяжелая экстрагенитальная патология или в случаях врожденных пороков развития не совместимых с жизнью. По результатам этапной экспертной оценки случаев мертворождений на территории Чувашии за 1991-2006 годы установлено, что в 56,8% случаев являются неуправляемыми, 14,6% - условно управляемыми и 28,6%- управляемыми. Управляемыми в городе были 10,2% случаев, 18,4% - на селе (рис. 6). Неуправляемых случаев мертворождаемости в городе было 24,5%, на селе - 32,3%.

Рис. 6. Доля управляемых и неуправляемых случаев мертворождений
в городской и сельской местности, %

Доля управляемых случаев антенатальных и интранатальных потерь на селе выше, чем в городе. Это свидетельствовало о недостаточной квалификации медицинского персонала в сельских районах и требовало улучшения организации системы родовспоможения в сельской местности.

Проведенные нами исследования позволили представить картину воздействия медико-биологических, медико-социальных факторов риска и антропогенных загрязнителей на здоровье матери и состояние плода в городах Чувашской Республики, наметить пути дальнейшего изучения этой сложной многоплановой проблемы (табл. 3).

В ШЕСТОЙ ГЛАВЕ предложены мероприятия по совершенствованию медико-организационных подходов к антенатальной охране плода и профилактике антенатальных и интранатальных потерь на территориальном уровне.

На основании изучения базы данных о случаях неэффективного деторождения и анализа причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь разработаны и описаны мероприятия по первичной, вторичной и третичной профилактике антенатальных потерь на региональном уровне. Разработана и внедрена схема информационного мониторинга беременных группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь (рис. 7)

Первичная профилактика антенатальных и интранатальных потерь - это мероприятия по снижению влияния выявленных факторов риска до наступления беременности (прегравидарная подготовка), что обеспечивает оптимальные условия для зачатия и развития плода. В поликлиническом звене лечебно-профилактических учреждений организован специализированный прием по прегравидарной подготовке, который проводит врач общей практики.

Индивидуальная программа обследования и лечения супружеской пары с учетом состояния репродуктивного и соматического здоровья и влияния экологических и профессиональных факторов риска до беременности является

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7 Схема информационного мониторинга беременных женщин группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь

основой для проведения мероприятий по планированию беременности и позволяет обеспечить значительное снижение уровня антенатальных потерь на региональном уровне. Медицинские информационные системы «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне» с использованием телекоммуникационных технологий и учетом данных Управления Роспотребнадзора по ЧР по качественному составу питьевой воды в административных районах республики, уровню заработной платы, качеству питания, обеспеченностью врачебными кадрами служит основой для разработки профилактических мероприятий в разрезе административных районов.

Особое внимание в прегравидарной подготовке уделяется женщинам с отягощенным акушерским анамнезом, репродуктивными потерями, случаями рождения детей с врожденными аномалиями развития, хроническими экстрагенитальными заболеваниями и хронической патологией матки, которым дополнительно проводится исследование состояния эндометрия (гистологическое, микробиологическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое).

Вторичная профилактика предусматривает использование таких мер и способов, которые позволяют обнаружить патологические отклонения в течение беременности на ранних стадиях, при использовании МИС «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода», с привлечением телекоммуникационных технологий. Для раннего выявления внутриутробного страдания плода выделяется группа беременных высокого риска антенатальной гибели плода и интранатальной смерти методом анкетирования (сведения о родственниках, наследственных заболеваниях, вредных привычках беременной и отца ребенка), это дает возможность занести беременную с высоким риском в информационную базу данных. Выделенная группа подлежит комплексному трехкратному обследованию при сроках беременности - 16-20, 24-28 и 32-36 недель, обследование занимает 1 день в условиях дневного стационара. Для оценки вероятности возникновения антенатальной гибели плода рекомендуется использовать клинико-анамнестические, биофизические, гормональные и иммунологические показатели с учетом медико-биологических и медико-социальных факторов риска.

При ведении беременности у женщин групп высокого риска рекомендовано определение клинико-лабораторных маркеров функционального состояния плаценты (уровня Т₃, содержания гистамина в цервикальной слизи). Беременным группы высокого риска неэффективного деторождения необходимо проводить клинико-лабораторное исследование (развернутый анализ крови, анализ мочи общий и по Нечипоренко, в-хорионический гонадотропин, б-фетопротеин, кортизол, эстрадиол, биогенные амины в лимфоцитах цервикальной слизи).

В настоящее время высока заболеваемость беременных инфекционными заболеваниями. В целях профилактики внутриутробного инфицирования, которое часто является причиной антенатальных потерь, показаны: оценка иммунного статуса, Т-клеточного иммунитета, определение каскада цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови и слизи цервикального канала, бактериологическое исследование.

Необходимо обследование женщин группы высокого риска на наличие антител к волчаночному антикоагулянту и кардиолипину, т.к. все чаще причиной антенатальных потерь становится антифосфолипидный синдром, первичный или вторичный. Наиболее информативными критериями оценки состояния плода являются: определение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола, прогестерона, в ранние сроки плацентарного лактогена); иммуноглобулина А (начиная с 34 недели); циркулирующих иммунных комплексов (с 28 по 37 неделю); вариабельность сердечного ритма (показатель антенатальной кардиотокографии) с 33 недель и ультразвуковая биометрия с 28 недель беременности.

Определенную степень информативности имеют исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке беременных; ультразвуковая плацентометрия в динамике. В третьем триместре необходимо определять элементы биофизического профиля плода - дыхательные движения, двигательную активность, мышечный тонус, частоту сердечных сокращений, объем и оптическую плотность амниотической жидкости, степень зрелости плаценты, а также ультразвуковую доплерометрию при подозрении на нарушение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. При каждом обследовании беременную консультирует терапевт.

Если во время обследования в однодневном стационаре выявляется какая-либо патология, требующая дополнительного обследования или лечения, беременная должна направляться в отделение патологии беременных или специализированный терапевтический стационар.

Всем беременным группы высокого риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии проводится циклическая лечебно-профилактическая терапия, дифференцированно подобранная в зависимости от основной патологии беременности и выявленной экстрагенитальной патологии: первый цикл в 20-22 недели, второй - не позднее 32 недель.

Третичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния плода, функционального состояния плаценты. Комплекс мероприятий по медикаментозной корреции проводится в соответствии с результатами обследований (УЗИ, КТГ, доплерометрия). При отсутствии эффекта от проводимой терапии или ухудшении состояния плода должен решаться вопрос о досрочном родоразрешении в интересах жизни плода.

Выделение на основании комплексного обследования состояния фетоплацентарного комплекса группы беременных высокого риска антенатальной гибели плода и рациональное ведение беременности, программирование родов в этой группе позволят снизить антенатальные потери более чем в 2 раза.

Используя прогнозирование уровня мертворождаемости методом экспоненциального сглаживания, мы получили благоприятный прогноз на ближайшие 5 лет.

Необходимо отметить, что по прогнозу уровень мертворождаемости будет оставаться стабильным в случае, если не будут проводиться определенные профилактические мероприятия, направленные на снижение антенатальных и интранатальных потерь, или же не возникнут непредвиденные факторы риска, которые могут повысить уровень МР (рис.8).

Рис. 8. Прогнозирование уровня мертворождаемости до 2012 гг. (‰)

С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень мертворождаемости и ее значимость, как одного из важнейших ресурсов воспроизводства населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений необходимы комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи. Технологической основой мониторинга мероприятий по антенатальной охране плода и пренатальной профилактике является ведомственная информационно-аналитическая система, объединяющая все учреждения родовспоможения, с утвержденными едиными стандартами информационного обмена. Система информационного взаимодействия обеспечивает свободный доступ и обмен необходимыми данными для комплексной оценки состояния здоровья беременной группы высокого риска, состояния фетоплацентарного комплекса и состояния плода на региональном уровне.

Для более полного анализа, прогнозирования и оперативного слежения за динамикой состояния здоровья беременных группы высокого риска создан корпоративно проблемно-ориентированный центр. Все действующие в области охраны материнства и детства информационные системы взаимодополняемы, созданы на единой информационной платформе открытого типа. Задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах решаются в условиях единого информационного пространства.

Внедрение в работу службы охраны материнства и детства наших разработок «Программы мониторинга причин и факторов риска антенатальных и интранатальных потерь», «Программы мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками развития», «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода»; применение рекомендаций по пренатальной профилактике и антенатальной охране плода - эффективный инструмент снижения уровня мертворождаемости и профилактики антенатальных и интранатальных потерь.

Проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска антенатальных и интранатальных потерь на региональном уровне, на основе прогнозирования осложнений течения беременности с широким использованием современных телекоммуникационных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Уровень мертворождаемости в Чувашской Республике с 1991 по 2006 год снизился в 3,39 раза, в основном за счет снижения уровня интранатальных потерь (92,71%). Мертворождаемость уменьшила ожидаемую продолжительность жизни при рождении в Чувашской Республике на 0,94 года среди мужчин и на 1,06 года - среди женщин; сократила годы участия в трудовой деятельности на 1,64% у мужчин и на 1,53% у женщин; устранение случаев мертворождений может дать прирост в объеме предстоящей трудовой деятельности в Чувашской Республике - на 1,6%; увеличение нетто-коэффициента воспроизводства населения в Чувашской Республике на 1,48%. Прирост общественного производства в результате устранения всех случаев мертворождений за 2006 год увеличил объемы валового регионального продукта Чувашской Республики на 1 млрд. рублей; экономический ущерб одного случая мертворождения составил 3,673 млн. рублей.

2. Основными причинами мертворождаемости в Чувашии явились: гипоксия плода вследствие плацентарной недостаточности и патологии пуповины - 63,1%; врожденные пороки развития - 24,3%; инфекционные поражения плода - 8,8; доля резус-конфликтной беременности - 1,2%, родовых травм - 1,3% и аспирации околоплодными водами -1,3%. При экспертной оценке случаев мертворождений было установлено, что 56,8% случаев являются неуправляемыми, 14,6% - условно управляемыми и 28,6% - управляемыми.

3. Патология матки в анамнезе (хронический эндометрит 37,5%, аденомиоз - 44%,) является ведущим медико-биологическим фактором риска антенатальных и интранатальных потерь, обуславливающим формирование функционально неполноценной плаценты, что требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией.

4. Основные медико-биологические факторы риска: воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе - 67%, экстрагенитальная патология - 91,4%, отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробные гибели плода на разных сроках беременности) - 56%; осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беременности, ЗВУР) - 78%; инфекционные поражения плаценты - 92%, анатомическое сужение таза - 79,2%.

5. Основные медико-социальные факторы риска антенатальных потерь: низкий уровень образования -39,1%, неполная семья - 28,2, бытовая неустроенность - 78, психоэмоциональный стресс - 46,7; курение - 68,2; употребление алкоголя - 54,6; неполноценное питание (недостаточное потребление мяса и рыбы) - 67,8; наличие отраслевой вредности -28,4%, вредные привычки отца будущего ребенка (курение - 70,0%, возраст отца более 30 лет и соматические заболевания отца - 63,0).

6. Среди медико-организационных факторов риска выделены: полное отсутствие прегравидарной подготовки - 99,8%; дефекты в ведении беременных группы высокого риска антенатальных потерь - 64; нарушение преемственности в работе женской консультации и акушерского стационара - 46,7; неполноценность мероприятий по пренатальной диагностике - 48,5; отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска - 68,4%.

7. Выявлены новые оценочные критерии формирования группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, которые являются основанием для проведения комплексных мероприятий по профилактике антенатальных и интранатальных потерь: изменение состояния тиреоидного статуса (снижение уровня Т₃ и свободного Т₃) служит маркером плацентарной недостаточности, тяжести гестоза; повышение уровня гистамина в лейкоцитах цервикальной слизи является маркером инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода.

8. Выявление административных районов с высоким уровнем мертворождаемости и ведение беременных групп высокого риска на основе мониторинга факторов риска и их комплексной оценки с помощью медицинских информационных систем позволят своевременно проводить профилактические мероприятия по снижению уровня антенатальных и интранатальных потерь и повысить эффективность деятельности службы охраны материнства и детства в регионе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для системного анализа факторов риска мертворождаемости, прогнозирования, оперативного слежения за течением беременности, ранней диагностики патологических изменений и проведения своевременных мероприятий по антенатальной охране плода целесообразно внедрить в практическое здравоохранение корпоративные проблемно-ориентированные медицинские информационные системы: «Анализ и прогнозирование течения беременности, родов и послеродового периода», «Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе», «Программа мониторинга факторов риска рождения детей с пороками развития на республиканском (областном) уровне».

2. Создание информационной базы данных о случаях антенатальных и интранатальных потерь является основой для разработки рекомендаций по ведению беременных с учетом региональных особенностей и профилактики мертворождаемости. Технологической и методологической основой профилактики антенатальных и интранатальных потерь должно быть единое информационное пространство, реализованное с использованием телекоммуникационных технологий, утвержденных единых стандартов информационного обмена.

3. Современные информационные технологии целесообразно использовать для обеспечения взаимодействия службы охраны материнства и детства с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, службой Госсанэпиднадзора и иными заинтересованными министерствами и ведомствами для разработки и реализации целевых комплексных территориальных программ по антенатальной охране плода и оптимизации управления процессом сохранения потенциально жизнеспособных плодов в административных районах республики.

4. Для повышения эффективности деятельности службы охраны материнства и детства и уменьшения доли управляемых и условно управляемых причин антенатальных потерь целесообразно разработать и внедрить республиканские, областные и муниципальные комплексные целевые программы прегравидарной подготовки.

5. В учебную программу кафедр акушерства и гинекологии целесообразно ввести факультативный курс по проблемам прегравидарной подготовки, пренатальной диагностики, антенатальной профилактики гибели плода при ведении беременных групп высокого риска антенатальных и интранатальных потерь с учетом региональных особенностей.

6. При наблюдении за женщинами группы высокого риска необходимо использовать клинико-лабораторные маркеры функциональной плацентарной недостаточности - определение уровня Т3 и свободного Т3 и в случае необходимости своевременно проводить мероприятия по антенатальной охране плода.

7. Определение в лейкоцитах цервикальной слизи биогенных аминов, которые являются маркерами инфекционного поражения плаценты, риска внутриутробного инфицирования плода позволит предотвратить возможные инфекционные осложнения гестационного периода.

8. Разработка эффективных мероприятий по профилактике воздействия факторов риска в разрезе административно-территориальных районов субъекта РФ является основой для выработки управленческих решений. Профилактический принцип здравоохранения в современных условиях целесообразно реализовать путем внедрения медико-информационных технологий профилактики: выявления факторов риска и наиболее проблемных территорий с высокими и сверхвысокими уровнями мертворождаемости. Практические мероприятия по реализации программ профилактики необходимо проводить с учетом выявленных факторов риска и в соответствии с результатами прогноза уровня мертворождаемости по административно - территориальным районам региона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Драндров Г.Л. Морфофункциональный анализ изменений шейки матки при угрозе прерывания беременности/ Г.Л. Драндров, А.Б. Демаков, Т.Г. Арзуманян //Актуальные вопросы клинической медицины. - Чебоксары, 1999. - С.82-84.

2. Герасимова Л.И. Репродуктивное здоровье женщин в условиях антропогенного загрязнения окружающей среды /Л.И. Герасимова, В.Л. Сусликов, Т.Г. Арзуманян //Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни: материалы межвуз. науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2003. - С. 34-40.

3. Суслонова Н.В. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение. Проблемы аборта. Контрацепция /Н.В. Суслонова, Л.И. Герасимова, А.В. Самойлова, Т.Г.Арзуманян //Интеграция всех сил общества в целях формирования здорового образа жизни: материалы межвуз. науч-практ. конф. - Чебоксары, 2003. - С. 40-46.

4. Винокур Л.И. Витамины в питании беременных: конспект лекций /Л.И. Винокур, С.С. Жамлиханова, Т.Г. Арзуманян - Чебоксары, 2003. -20 с.

5. Сусликов В.Л. Экологическая обстановка и содержание биологических аминов у женщин /В.Л. Сусликов, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, И.Е. Воронцова //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С. 36-39.

6. Арзуманян Т.Г. Биологически активные амины как показатель состояния репродуктивной системы/ Т.Г. Арзуманян, Л.И. Герасимова, И.Е. Воронцова //Актуальные вопросы клинической медицины: материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С. 39-41.

7. Самойлова А.В. Роль первичного звена медицинской помощи в охране репродуктивного здоровья /А.В. Самойлова, Т.В. Дерипаско, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян //Тез. II Всерос. съезда врачей общей (семейной) практики РФ. - Чебоксары, 2004. -С. 73-74.

8. Жамлиханова С.С. Влияние соединительнотканной дисплазии на течение беременности, родов и состояние внутриутробного плода / С.С. Жамлиханова, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян, Г.М. Демиденко, Э.В. Васильева, О.Ю. Андреева //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы науч-практ. конф. - Чебоксары, 2004. - С.18-21.

9. Самойлова А.В. Особенности репродуктивного поведения девочек - подростков в Чувашской Республике /А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Арзуманян, О.Н. Пылящева //Здравоохр. Чувашии. - Чебоксары, 2004. - № 3. - С. 13-14.

10. Самойлова А.В. Роль первичного звена медицинской помощи в охране репродуктивного здоровья женщин в Чувашской Республике / А.В. Самойлова, Т.В. Дерипаско, Т.Н. Охотина, Т.Г. Арзуманян //Медицина женщинам - Н.Новгород: 2004. - С. 6-7.

11. Калашников А.С. Анализ показаний к экстренному кесареву сечению в современном акушерстве /А.С. Калашников, Т.Г. Арзуманян, Г.М. Демиденко, А.Б. Демаков //Сборник трудов Чуваш. ун-та. ХХХYIII научной студенческой конференции. Чебоксары, 2004. - С. 225-229.

12. Арзуманян Т.Г. Врожденные пороки развития в структуре фетоинфантильных потерь/ Т.Г. Арзуманян, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Охрана здоровья населения: Материалы конф., посвящ. 5-летию ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии. - Чебоксары, 2005. - С. 15-16.

13. Арзуманян Т.Г. Социально-экономические аспекты применения современных медицинских технологий в охране репродуктивного здоровья женщин /Т.Г. Арзуманян, А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова, Н.В.Белова //Медицина женщинам. - Н.Новгород, 2005. - С. 6-8.

14. Герасимова Л.И Медико-социальные аспекты мертворождаемости в Чувашской Республике/ Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 2006. - 12с. - Деп. в ВИНИТИ 20.04.2006. №530-В2006.

15. Денисова Т.Г. Медико-биологические факторы риска антенатальных потерь /Т.Г. Денисова, Е.Ф. Работаев, Л.И. Герасимова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 2006.-13с. - Деп. в ВИНИТИ 20.04.2006. - №531-В2006.

16. Денисова Т.Г. Проблемы неэффективного деторождения: монография. /Т.Г. Денисова. - Чебоксары, 2006. - 200 с.

17. Денисова Т.Г. Медико-социальные аспекты дифференцированного подхода к охране репродуктивного здоровья женщин: руководство для врачей / Т.Г. Денисова, Т.Н. Охотина, А.В. Самойлова, С.С. Жамлиханова - Чебоксары, 2006.- 28с.

18. Герасимова Л.И Способ профилактики плацентарной недостаточности в условиях урогенитального инфицирования хламидиозом / Л.И Герасимова, Т.Г. Денисова, Г.М. Демиденко: патент РФ 2268740.

19. Денисова Т.Г. Особенности патоморфологических исследований последов при антенатальной гибели плода и интранатальной смерти / Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В. Самойлова, Н.К Корнилова, Л.И. Герасимова; ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздравсоцразвития Чувашии, 13с. - Деп. в ВИНИТИ. 20.04.2006. - № 1296 - В 2006.

20. Денисова Т.Г. Семейные и внесемейные факторы риска мертворождаемости / Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В. Самойлова, Л.И. Герасимова //Вестн. Чуваш. ун-та - Чебоксары, 2006. - Т. 2. - С. 99-107.

21. Денисова Т.Г. Медико-организационные факторы риска антенатальных и интранатальных потерь / Т.Г. Денисова А.В. Самойлова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Нижегород. мед. журн. 2006. -№ 2.- С. 38-41.

22. Денисова Т.Г. Влияние загрязнения окружающей среды на течение гестационного процесса /Т.Г. Денисова Д.Е. Работаев, Н.В. Белова // Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена: материалы Респуб. науч.-практ. конф. - Чебоксары: ГОУ "ИУВ", 2006. - С. 96-98.

23. Герасимова Л.И. Программа мониторинга причин и факторов риска мертворождаемости в регионе / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, Е.В. Данилов: свидетельство РФ 2006612826 от 09.08. 2006.

24. Демиденко Г.М. Значение прегравидарной подготовки женщин с урогенитальным хламидиозом в развитии плацентарной недостаточности /Г.М. Демиденко Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, С.С. Жамлиханова //Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена: материалы Респуб. науч.-практ. конф. - Чебоксары: ГОУ "ИУВ", 2006. - С.94-96.

25. Денисова Т.Г. Аборт как фактор риска неэффективного деторождения /Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Н.В.Белова //Медицина женщинам. - Н.Новгород, 2006. - С. 96-97.

26. Денисова Т.Г. Особенности репродуктивного и сексуального поведения девушек-подростков в Чувашской Республике / Т.Г. Денисова, А.В Самойлова, Н.В. Белова, М.А. Мардоян //Медицина женщинам- Н.Новгород, 2006. - С. 118-119.

27. Воронцова Г.М. Особенности рецепторного аппарата матки при нарушениях репродуктивной функции/ Г.М. Воронцова, Т.Г. Денисова, А.В Самойлова, Л.И. Герасимова, Е.В. Кострова //Семья в России - Чебоксары, 2006. - № 2. - С. 96-103.

28. Денисова Т.Г. Современные технологии на страже репродуктивного здоровья /Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Журн. Ремедиум Приволжье. - Н.Новгород, 2006. - С. 13-14.

29. Герасимова Л.И. Современные медико-технологические аспекты диагностики нарушений репродуктивной функции / Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, А.В. Самойлова, Е.В Кострова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. -№ 2. - С. 30-34.

30. Самойлова А.В. Нарушения репродуктивной функции как медико-социальная проблема /А.В. Самойлова, Т.Г. Денисова, Л.И.Герасимова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 3. - С. 21-24.

31. Денисова Т.Г. Неэффективное деторождение как следствие хронической плацентарной недостаточности /Т.Г. Денисова, Н.К. Корнилова, Н.В. Белова, Л.И. Герасимова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 2. - С. 24-27.

32. Денисова Т.Г. Анализ прогностически значимых причин и факторов риска мертворождений в Чувашской Республике/ Т.Г. Денисова, Т.Г. Богданова, Л.И. Герасимова, Н.В.Белова //Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2007. - № 2. - С. 26-30.

33. Денисова Т.Г. Мониторинг причин и факторов риска мертворождаемости на республиканском (областном) уровне /Т.Г. Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В.Данилов // Информационные технологии в профессиональной деятельности и научной работе: материалы всерос. науч.-практ. конф. - М., 2007. - С. 271-272.

34. Денисова Т.Г. Ведение беременных группы высокого риска антенатальной гибели плода на региональном уровне: практическое руководство /Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.Б. Демаков, Э.Н.Васильева. - Чебоксары, 2006. - 8 с.

35. Суслонова Н.В. Программа мониторинга квалификации медицинских работников (кадров здравоохранения) на республиканском (областном) уровне / Н.В.Суслонова, Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Н.В. Белова, А.В.Самойлова: свидетельство РФ 2007614505 от 25.10.2007.

36. Денисова Т.Г. Программа мониторинга факторов риска рождения детей с врожденными пороками на республиканском (областном) уровне /Т.Г Денисова, Л.И. Герасимова, Е.В. Данилов, Н.В. Белова: свидетельство РФ 2007614907 от 28.11.2007.

37. Денисова Т.Г. Нарушение функции женской репродуктивной системы вследствие аборта / Т.Г.Денисова, А.В.Самойлова, Л.И.Герасимова //Медицина женщинам - Н.Новгород, 2007. - С. 133-134.

38. Денисова Т.Г. Сексуальное поведение молодых девушек Чувашской Республики // Т.Г.Денисова, А.В.Самойлова, Л.И. Герасимова, О.Н. Пылящева //Бюл. НИИ соц. гигиены, экон. и управления здравоохранением имени Н.А.Семашко - М., 2008. - №1. - С. 39-43.