Значительно длиннее было ВИР у пациентов с ГКМП (ГКМП 86,5?35,5 и пороки аорты 47,1?25,7 р<0,01). Временные параметры потока легочных вен показали удлинение времени до А пика (ГКМП 56,86?5,5 мс и пороки аорты 315?145,3 мс) с изменением показателя A-Ar у пациентов с ГКМП (р<0,0001), изменением соотношения S\D. Так как размер ЛП у пациентов двух групп практически одинаков, данные изучения потока легочных вен свидетельствуют о большем уровне жесткости миокарда у пациентов с ГКМП.

При сравнительном исследовании показателей ТМП (Схема 5) в обеих группах мы выявили достоверное повышение максимальной скорости пика Е ТМП (р<0,05) у пациентов с аортальным пороком (группа ГКМП: 60,5?29,7мс и группа аортальных пороков с увеличением постнагрузки: 112?41,5 мс р<0,01).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Это свидетельствует о большем градиенте давления между левым предсердием и левым желудочком в диастолу ЛЖ у больных с пороком даже при значительно большем диастолическом размере (р<0,05) ЛЖ у больных с ГКМП. Значимо различались в обеих группах соотношения интеграла площади потоков ТМП (ГКМП 1,42?0,6 и пороки аорты 2,51?1,0 р<0,02) и фракции предсердного наполнения в обеих группах (ГКМП 0,9?0,3 и пороки аорты 0,53?0,3) как по сравнению с нормальными показателями (группа аортальных пороков р<0,05; группа ГКМП р<0,0001), так и между собой (р<0,0001).

Таким образом, мы выявили ряд различий в параметрах функции миокарда ЛЖ между этими группами, как при сравнении всего массива данных, так и при выборочном анализе у пациентов в возрасте до 1 года. У больных с ВПС на первом году жизни по данным ультразвукового исследования выявляется большая масса миокарда в сочетании с большим градиентом давления ЛП\ЛЖ в диастолу ЛЖ и большим уровнем обструкции. А для пациентов с ГКМП в грудном возрасте характерна меньшая масса миокарда ЛЖ в сочетании со значительно более высокой его электрической активностью и выраженными нарушениями электрической систолы.

Моделирование развития диастолической сердечной недостаточности.

Для создания модели прогрессирования сердечной недостаточности по диастолическому типу, мы использовали собственные результаты наблюдения за пациентами молодого возраста с гипертрофической кардиомиопатией, а также литературные примеры математического моделирования (Гаршина В.В.2001). При создании математической модели мы предположили, что процесс течения заболевания можно условно представить как разрывной процесс {Zt ; t0} с конечным числом состояний S={1,2,...n}. Описывая каждое из состояний стандартной моделью СН (в соответствии с классификацией по функциональным классам), мы можем формализовать процесс описания развития заболевания у каждого нашего пациента. Мы предположили, что течение заболевания можно описать математически, используя фиксирование состояния больного в определенный момент как «стадию i». Математически под «стадией i» определялось состояние больного в совокупности клинических и диагностических параметров с возможностью их изменения в динамике в «момент t». Для проведения математических расчетов и определения «стадии i» нами были использованы четыре «стадии i»: 1-2-3-4 соответственно четырем ФК по NYHA. Под «стадией i» - 5 нами было зафиксировано состояние летального исхода. Вероятности переходов между состояниями определялись индивидуальными клиническими данными пациентов. Условно нами при проведении расчетов допускалось, что изменение в состоянии (течение СН) пациентов отражается переходом из одного состояния в другое, а также возможным летальным исходом, в состояние которого пациент может перейти из любого из состояний. При этом каждое из состояний (1-2-3-4) клинически определялось соответствующим функциональным классом по NYHA. Состояние под номером 5 - определялось внезапной смертью, по роду заболевания возможной при любом ФК у пациента. Математическая обработка данных проводилась на основании собственных наблюдений за пациентами с ГКМП в течение 15 лет. На основании полученных данных мы, на примере ГКМП, можем создать математическую модель развития заболевания путем описания течения заболевания как случайного и непрерывного во времени процесса дискретных в пространстве состояний. Для создания математической модели СН мы допустили, что количество и описание стадий должны с определенной степенью подробности отражать все возможные варианты течения заболевания. Элементы множества должны быть взаимоисключающими в любой момент времени. Так как множество состояний конечно (n=const), то процесс развития СН у пациентов с ГКМП можно классифицировать как разрывной процесс с конечным числом состояний. Мы можем представить математическую аналогию такого процесса в виде стохастического процесса с поглощением. При этом поглощающее состояние - это состояние внезапной смерти, достижимое из любого из четырех выделенных нами состояний, что является характерным для данного заболевания. На основании собственных наблюдений (Табл. 4. А) мы провели оценки вероятностей перехода от одной стадии к другой всех пациентов группы ГКМП. Были получены функции распределения для каждой стадии СН. И, на основании полученных значений, проведена оценка вероятностей переходов от одной стадии СН к другой. Для оценки параметров распределения времени пребывания пациентом с ГКМП в IV стадии недостаточно статистики клинических наблюдений. Поэтому можно предполагать, что время пребывания в IV стадии можно считать случайной величиной, равномерно распределенной на промежутке от 6 дней до 365 дней.

Для времени пребывания пациентов в 1 стадии (1 ФК) полученная нами функция распределения:

Для времени пребывания пациентов во 2 стадии (2 ФК) функция распределения

Для времени пребывания пациентов в 3 стадии (3 ФК) функция распределения

В математическом пространстве для возможного описания заранее определенных лечебных тактик {Cr} у больного типа N мы задали число состояний n и начальное распределение a0, матрицы переходных распределений Qr.

Полученные параметры переходов состояний позволили предложить математические сценарии развития диастолической сердечной недостаточности у пациентов с ГКМП по сформулированной модели при горизонте планирования 15 лет (Табл. 4. Б).

Табл. 4 (А., Б.) Расчетные параметры переходов состояний при развитии СН у пациентов с ГКМП по данным наблюдения в течение 15 лет

А. Оценки вероятностей перехода

Б. Сценарии течения обструктивной ГКМП по предложенной модели при горизонте планирования 15 лет

Таким образом, нами была проведена математическая имитация прогрессирования сердечной недостаточности у пациентов молодого возраста на примере гипертрофической кардиомиопатии. Созданная модель является примером генерации проблемных ситуаций в процессе обучения и может быть использована в качестве основы для разработки интерактивной обучающей программы в предметной области медицинской лечебно-диагностической деятельности. Основной задачей обучения в предложенной программной среде можно считать диагностику и проблему лечения сердечной недостаточности у больных с ГКМП.

Рассматривая глобальные подходы к проблеме СН и литературные данные (Mandinov L. 2000), обсуждая результаты проведенных собственных исследований, мы отмечаем, что развитие СН имеет определенные этапы и взаимоотношения. В своем развитии сердечная недостаточность определяется взаимосвязью ее систолической и диастолической составляющих. При этом, в литературе, динамика изменения диастолической функции миокарда при различных заболеваниях и состояниях часто описывается процессом: от диастолических нарушений к сердечной недостаточности. Мы рассматривали пациентов с изменениями миокарда некоронарогенного генеза и выявили у них признаки нарушения ДФ от субклинических до тяжелых форм с развитием СН по диастолическому типу. В результате получены данные о важной роли диастолической дисфункции как диагностического маркера для выявления изменений миокарда некоронарогенного генеза. Вовремя диагностированные изменения позволят в ранние сроки начать лечение пациента и определить эффективность этого лечения. Это особенно важно в детском возрасте. Полученные данные также определяют и прогностическую важность определения параметров ДФ миокарда при этих заболеваниях. Так, при ГКМП параметры ДФ являются прогностически важными в определении прогрессирования заболевания и в значительной степени влияют на клиническую картину. При сахарном диабете 1 типа первые признаки нарушений ДФ появляются уже на 2-3 году заболевания и становятся более явными с 4-5 года болезни, являясь первыми симптомами диабетической кардиопатии. У пациентов, которым проводится ИВЛ, появление диастолической дисфункции является прогностически неблагоприятным признаком развития клинической картины СН. А при подборе индивидуальных параметров вентиляции необходимо учитывать изменения ДФ миокарда. В сложных пограничных случаях у недоношенных и маловесных новорожденных пациентов с выпотом в перикард признаки нарастающих диастолических нарушений могут быть определяющими в выборе тактики ведения больного. Наши исследования показали, что мы, несомненно, можем отнести признаки диастолической дисфункции миокарда к ранним (субклиническим) признакам развития сердечной недостаточности. Выраженность и динамическое ухудшение ДФ является прогностическим критерием глобального нарушения функции миокарда.

Таким образом, при некоронарогенных заболеваниях диастолическая дисфункция является первым признаком нарушения функции миокарда. Изменение ДФ у этих пациентов во многих случаях является преклиническим признаком и прогностическим маркером развития клинической формы СН. Поэтому выявление расстройств ДФ миокарда имеет не только большое диагностическое значение, более точно определяя степень сердечной недостаточности. Диагностика уровня диастолической дисфункции позволяет прогнозировать течение заболевания и оптимизировать лечебную тактику. Это поможет клиницистам повышать эффективность лечения у пациентов с некоронарогенными болезнями.

Выводы

1. При оценке результатов лечения пациентов с ГКМП в комплексе клинических показателей необходимо учитывать динамику параметров ДФ миокарда желудочков. Поэтому улучшение ДФ миокарда рекомендуется использовать как один из критериев эффективности лечения пациентов с ГКМП.

2. Пациентам с утолщением миокарда ЛЖ при нормальной его массе (пограничными изменениями) рекомендуется проводить динамическое наблюдение с обязательным исследованием параметров диастолической функции. Появление признаков диастолической дисфункции наряду с нарастанием изменений электрической систолы желудочков может быть использовано как неблагоприятный прогностический признак при ГКМП.

3. Для ранней диагностики начальных стадий диабетической кардиопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа следует использовать показатели диастолической дисфункции. При этом надо помнить, что первые нарушения ДФ появляются уже на 2-3 году и становятся более явными с 4-5 года заболевания. Контроль эффективности лечения рекомендуется проводить с учетом динамического наблюдения состояния параметров ДФ миокарда.

4. Для оптимизации параметров ИВЛ при подборе индивидуальных режимов респираторной поддержки у детей наряду с рутинными методами рекомендуется принимать во внимание состояние ДФ миокарда желудочков, что позволяет снизить риск развития СН у пациентов.

5. Рекомендуется использовать разработанную нами модель интерактивной программы имитации естественного течения ГКМП у пациентов молодого возраста при генерации проблемных ситуаций в процессе обучения медицинской лечебно-диагностической деятельности.

6. При определении показаний к перикардиоцентезу в сложных пограничных случаях у новорожденных детей рекомендуется учитывать степень нарушения диастолической функции миокарда и ее отрицательную динамику: быстрое развитие диастолической дисфункции можно считать неблагоприятным прогностическим фактором нарушения глобальной функции миокарда и развития клинической СН при решении вопроса о тактике ведения больного.

Список работ, опубликованых по теме диссертации

1. Иваницкий А.В., Филаретова О.В., Смагина Н.Е., Пономарева Р.И., Антипова Е.В. Влияние венозного возврата на диастолическую функцию миокарда (трансмитральный поток) // Материалы Второго съезда врачей ультразвуковой диагностики. - Москва. -1995. -С 70.

2. Филаретова О.В., Евтушенко Е.С., Ковешникова Н.А., Закиров М.М. К вопросу о ранней диагностике гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) // Первая Северо-западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов: Тез. докл. -Санкт-Петербург. -1996. -С. 64.

3. Гриднева Р.И., Пономарева Р.И., Филаретова О.В., Кавешникова Н.А., Закиров М.М., Карелин А.Ф., Ролдугина К.Е. Выпот в полость перикарда при злокачественной лимфоме средостения. // «Детская онкогематология вопросы из практики». -Воронеж.- 1996.- С 35

4. Гриднева Р.И., Пономарева Р.И., Закиров М.М., Филаретова О,В. Диабетические кардиопатии у детей // Первая Северо-Западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов. Материалы конференции. - Санкт-Петербург. -1996. -С. 52.

5. Филаретова О.В., Смагина Н.Е. Диагностические возможности допплерэхокардиографии при гипертрофических кардиомиопатиях // Материалы межобластной ежегодной научно-практической конференции -Липецк. -1997. -С. 45-46.

6. Филаретова О.В., Джитава Т.Г. Особенности нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией в детском возрасте // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1997.- №5.- С.77-78.

7. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Кузнецова И.Г., Филаретова О.В., Стольникова Т.Г. Нарушения диастолической функции сердца в зависимости от состояния вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом // Вторая международная конференция Структура и функция вегетативной нервной системы. -Воронеж, 1998.- С. 40-42.

8. Кузнецова И.Н., Закиров М.М., Филаретова О.В. Ранние признаки поражения миокарда при сахарном диабете у детей // Третий съезд врачей ультразвуковой диагностики. -Москва. -1999. -С 155.

9. Гуляева Е.Е.,.Горяйнова А.Н, Луканкина Л.Н., Малютина Г.П., Звягина Т.Г., Якунинская А.М., Филаретова О.В, Закиров М.М, Кондрыкинский Е.Л. Эффективность лечения дилатационных кардиомиопатий у детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1999.- №4.- С.39.

10. Кузнецова И.Г., Закиров М.М., Филаретова О.В., Мордасова Т.И., Новикова Н.Н., Синячкина Н.Н., Белянская Е.В. Раннее выявление детей из группы риска по артериальной гипертензии при инсулинзависимом сахарном диабете // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины.- Труды Всероссийской. Конференции.- 2000.- С.74-78.

11. Смагина Н.Е., Филаретова О.В. Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии у пациентов старше 40 лет // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики.- Материалы 1 межрегиональной конференции.- Курск.- 2000. С.26.

12. Филаретова О.В., Джитава Т.Г., Смагина Н.Е. Особенности диагностики и естественного течения гипертрофической кардиомиопатии у пациентов молодого (до 40 лет) и старшего возраста (старше 40 лет) // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- 2000.- №2.- С.147.

13. Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В. Состояние диастолической функции левого и правого желудочков у новорожденных, получающих респираторную поддержку в виде искусственной вентиляции легких (ИВЛ) // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Шестой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.- 2000.- №2.- С.256.

14. В.В.Гаршина, Филаретова О.В. Модель анализа процесса медицинской диагностической деятельности в компьютерной обучающей системе на основе процедуры последовательных решений вероятностного метода распознавания // Материалы международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике, медицине»:- Волгоград.- 2000.- С.138

15. Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г., Филаретова О.В., Новикова Н.Н., Синячкина Н.Н Способ ранней диагностики нарушения диастолической функции сердца при сахарном диабете у детей // Рационализаторское предложение №2428, утверждено 16.01.2000 Воронежской Государственной медицинской академией.

16. Попова И.Н., Филаретова О.В., Середняк В.Г., Крюков Ю.В., Паничев К.В., Милованов А.В. Тампонада сердца как осложнение катетеризации магистральных сосудов у новорожденных детей // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- №1.- с.45-48.

17. Голухова Е.З., Филаретова О.В., Джитава Т.Г., Полякова И.П., Кулямин А.И. Диагностика ранних признаков гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у пациентов молодого возраста по данным неинвазивного электрофизиологического исследования // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Первая международная конференция «Креативная кардиология» 2002.- №3.- С.58-59.

18. Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г., Филаретова О.В. Функциональные и морфометрические показатели миокарда левого желудочка при сахарном диабете у детей на ранних стадиях // Проблемы эндокринологии.-2003.-№1(49).-с.12-16

19. Филаретова О.В., Смагина Н.Е. Исследование диастолической функции левого желудочка в оценке результатов лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией // Четвертый съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов.- Москва.-2003.-с.236.

20. Попова И.Н., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Филаретова О.В., Олиферовская Н.И. Эхокардиографический контроль за перикардиоцентезом у недоношенного новорожденного // «Детская больница» №3 (17).- 2004.- с.56-59.

21. Филаретова О.В., Попова И.Н., Попова Н.Т., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Крутских Е.Л., Швырев А.П. Параметры диастолической функции миокарда у новорожденных в норме и при респираторной поддержке // «Болезни сердца и сосудов у детей» .- №3.- 2004. С. 28-34

22. Попова И.Н., Филаретова О.В., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Швырев А.П. Возможность ультразвукового слежения за перикардиоцентезом у недоношенного новорожденного (описание случая) // Детская больница.-№2.-2004.-С.26-38

23. Филаретова О.В., Ельчанинова О.Е., Тюкавина С.П., Вострикова Г.И., Соляник С.А., Бочарова Н.В., Андреева С.Т., Буданова М.В., Слоква Е.В. Параметры диастолической функции миокарда у новорожденных пациентов с транзиторной ишемией миокарда // «Вопросы практической педиатрии».- том 1.-№4.- 2006.- С.168

24. Попова И.Н, Филаретова О.В. Возрастные особенности диастолической функции миокарда у новорожденных и детей раннего возраста (литературный обзор) Болезни сердца и сосудов у детей.- №5.- 2006. с.19-28

25. Кузнецова И.Г., Филаретова О.В., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г. Диастолическая функция миокарда у пациентов с сахарным диабетом 1 типа Болезни сердца и сосудов у детей.- №5.- 2006. с.55-60

26. Соломатин Д.И., Филаретова О.В. Создание специализированной базы данных по ведению пациентов детского возраста с пороками сердца // Информатика: проблемы, методология, технологии. Материалы седьмой международной научно-практической конференции. (8-9 февраля 2007г.).-Воронеж: ВГУ.-2007.- с.392-394

27. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Филаретова О.В. Сравнительный анализ некоторых показателей функции миокарда у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и обструктивными пороками аорты // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Одиннадцатая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- 2007.- №3.- С.99.

28. Филаретова О.В. Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с врожденными пороками сердца // Сибирский медицинский журнал.-№4.-2007.-с.150-151

29. Ельчанинова О.Е., Филаретова О.В., Буданова М.В., Тюкавина С.П., Середняк В.Г., Швырев А.П. Наш опыт курации новорожденных детей с врожденными пороками сердца в неонатальном соматическом отделении многопрофильной детской больницы // Болезни сердца и сосудов у детей.- №5.- 2007. с.20-28

30. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Филаретова О.В., Джитава Т.Г., Полякова И.П. Диастолическая сердечная недостаточность у пациентов детского возраста с гипертрофической кардиомиопатией // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Одиннадцатая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.- - 2007.- №3.- С.186.

Размещено на Allbest.ur