Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков

14.00.25-фармакология, клиническая фармакология

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

доктора медицинских наук

Абакаров Магомед Гаджиевич

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Член - корреспондент РАМН, профессор Ю.Б.Белоусов

Доктор медицинских наук, профессор М.М.Магомедов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпигель Александр Семенович ГОУ ВПО СамГМУ

доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ивановна ГОУ ВПО РГМУ

доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна ГОУ ВПО РУДН

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита состоится «__2__» ___февраля ________ 2009 года в _14.00__ часов на заседании совета Д 208.072.01 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 , г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 , г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_24___» _декабря__________ 2008г.

Ученый секретарь совета,

доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

интерференция аминогликозид вегетативный ухо

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одним из наиболее серьезных осложнений фармакотерапии аминогликозидами (АГ) является ототоксический эффект, выражающийся в слуховых или вестибулярных расстройствах, которые носят непредсказуемый и, как правило, необратимый характер. Поэтому не вызывает сомнений, что наиболее эффективным подходом для повышения безопасности терапии АГ является прогнозирование риска их побочного действия на слуховой анализатор. Однако в рамках традиционной биохимии, фармакологии и оториноларингологии подходы для лечения и прогнозирования риска ототоксичности до сих пор не разработаны.

Уточнение биохимического механизма ототоксичности и открытие ряда генетических мутаций, сопряженных с повышенной чувствительностью к АГ, позволило отнести эти эффекты к идиосинкразии. В соответствии с этими представлениями принято считать, что чувствительность волосковых клеток (ВК) нейроэпителия кортиевого органа к АГ носит индивидуальный характер, а в ее основе лежит окислительный стресс: нарушение баланса между реактивным синтезом активных форм кислорода (АФК) и их инактивацией клеточными системами защиты (антиокидантами (глютатион) и ферментами (супероксиддисмутаза, глютатионпероксидаза, каталаза), где ведущую роль в формировании этого дисбаланса играют генетические факторы [Forge, A., Schacht J., 2000, Fischel-Ghodsian N., и др.,2005., Li Z, и др., 2005].

По данным генетических исследований, у лиц с генетическими мутациями, лежащих в основе идиосинкразии к АГ, слуховые расстройства развиваются и без их участия (Fischel-Ghodsian N., и др.,1999), что позволяет отнести эти эффекты (активация апоптоза ВК) к одному из вариантов неспецифического адаптивного ответа (Эйдус Х.Р.2005, Саркисов Пальцев, Хитров, 1997, Скулачев В.П. 2001) и, тем самым, обосновать применение медикаментозных тестов на основе вегетативного резонансного теста (ВРТ) для прогнозирования ототоксичности АГ. Преимуществом подобного подхода является возможность моделирования взаимодействия лекарственных средств и человека без введения лекарственного средства (ЛС) в организм пациента (в отличие от фармакологических проб в клинической медицине) и оценки чувствительности к тем или иным ксенобиотикам с помощью небольшого числа простых, стандартизованных и воспроизводимых измерений. Определяемая с помощью ВРТ реакция организма на внесение в измерительную цепь ЛС может иметь диагностическое значение для оценки индивидуальной чувствительности к лекарству, поскольку, как мы предполагаем, ответ здоровой клетки и клетки отягощенной мутациями (врожденного или приобретенного характера), будет различным.

Это предположение мы обосновываем [Белоусов Ю.Б., Абакаров М.Г.2002], тем известным фактом, что воздействие на клетки различных повреждающих факторов, в том числе источников электромагнитных колебаний, вызывает изменение внутри- или внеклеточных уровней АФК (окислительный стресс), а затем и адаптивные ответы клеток (усиление функции, митоз, дифференциация, малигнизация или апоптоз), характер которых зависит от текущего состояния клетки (например, наличия или отсутствия идиосинкразии к действующему фактору), интенсивности и длительности воздействия, спектрального состава действующего излучения электромагнитного поля [Воейков В.Л.2003., Эйдус Л.Х.2005].

Зависимость неспецифических адаптивных реакций клетки от дозы (концентрации, интенсивности воздействия) повреждающего фактора, особенно в области малых доз, свидетельствует о возможности управления реакциями клетки. Положительный опыт клинического применения потенцированных токсинов в гомотоксикологии и гомеопатии (официально признанной научным направлением в медицине) позволяет предположить, что инициирование неспецифического адаптивного ответа клетки-мишени малыми дозами потенцированных АГ, вызвавших патологические реакции, способно инициировать пролиферацию ВК или дифференциацию неспециализированных поддерживающих клеток (типа клеток Дейтерса) в специализированные и тем самым, восстановить популяцию ВК и, в результате этого, функциональное состояние органа. Принципиальная возможность подобной трансформации ранее была показана при моделировании in vivo ототоксической тугоухости у животных путем местного введения во внутреннее ухо гентамицина [Li L, Forge A. с соавт 1997. Zheng J.L.,1999].

В доступной литературе мы не обнаружили данных о применении потенцированных АГ с целью устранения собственных токсических эффектов на слуховой или вестибулярный анализаторы, однако, имеются обнадеживающие результаты применения гомотоксикологических подходов в лечении негнойных заболеваний внутреннего уха [ Сапожников Я.М., Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е.,1998., Ильенко Л.И., Гаращенко Т.И., Смирнова Т.Н., 1997, Т.С.Полякова , 2002].

До настоящего времени вопросы прогнозирования и лечения ототоксических эффектов АГ с единых, патогенетических позиций, основанных на современном понимании механизмов функционирования клетки в норме и патологии, не рассматривались.

Цели и задачи исследования:

Разработка эффективных методов прогнозирования и лечения хронических ототоксических эффектов аминогликозидов.

В соответствии с поставленной целью, задачами исследования являются:

1.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха в модельном эксперименте in vitro.

2.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха у больных с нейросенсоной тугоухостью (НТ) различной этиологии.

3.Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ и структурами внутреннего уха у больных с врожденной НТ, сопряженной с мутациями в гене белка коннексин 26 и приобретенной НТ у лиц с мутацией А1555G в гене 12S митохондриальной ДНК.

4.Оценить чувствительность и специфичность тестов ВРТ при диагностике патологии кортиевого органа и прогнозировании риска лекарственной болезни.

5.Разработать на основе ВРТ метод скрининга лиц с высоким риском ототоксичности АГ.

5.Исследовать эффективность изопатической терапии хронической НТ, вызванной АГ.

6.Разработать на основе ВРТ методологию мониторинга доз и режима приема потенцированных АГ в процессе изопатической терапии.

Научная новизна исследования

1.Впервые изучен феномен волновой интерференции (частотный резонанс) между структурами внутреннего уха и АГ, определены «частотно-амплитудные окна» (ЧАО) анатомических образований внутреннего уха и почек в модельном исследовании и «биоэффективные частоты» АГ у пациентов с НТ различной этиологии.

2.Впервые изучена информативность (чувствительность и специфичность) ВРТ в диагностике повреждения рецепторного образования слухового анализатора при НТ различной этиологии, в том числе лекарственной и врожденной НТ.

3.Впервые, на основе ВРТ предложен для клинического применения скрининг - тест для прогнозирования риска поражения органа слуха как АГ, так и препаратами других фармакологических групп.

4.Впервые для устранения ототоксических эффектов АГ предложен принцип изопатии, эффективность которой изучена с позиции доказательной медицины в контролируемом клиническом исследовании.

5.Впервые для повышения эффективности и безопасности лечения лекарственной НТ, на основе ВРТ разработана методология мониторинга доз и режимов их приема в процессе изопатической терапии потенцированными АГ.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования позволят расширить понимание механизмов повреждающего действия АГ на нейроэпителий кортиевого органа. Применение ВРТ с целью раннего выявления патологии рецепторного образования кортиевого органа и прогнозирования ототоксических эффектов АГ позволит выявлять лиц, для которых АГ представляют опасность с точки зрения развития лекарственной болезни. Особенно важным это представляется для детей, у которых поражение слуха имеет наиболее тяжелые последствия в связи с развитием глухонемоты.

Раннее, до появления клинически значимых слуховых расстройств, применение изопатической терапии, позволит существенно замедлить дегенерацию ВК и, тем сам, уменьшить вклад фармакотерапии АГ ( а также другими ототоксическими лекарствами) в увеличение числа слабослышащих и глухих.

Метод применения малых потенцированных доз АГ при правильном выборе доз и режима применения практически лишен побочных эффектов, не требует применения сложных методов контроля за ходом лечения и может применяться в поликлинических условиях.

Основные положения, представленные к защите

1.Волосковые клетки нейроэпителия кортиевого органа больных с НТ различной этиологии характеризуются наличием детектируемой реакции («биоэффективных частот») на внешние переменные электромагнитные поля в области значений частот близких к значениям ЧАО соответствующих органопрепаратов.

2.Индивидуальный характер чувствительности к отдельным АГ определяется различиями в значениях «биоэффективных частот».

3.Медикаментозный тест на основе ВРТ обладает высокой информативностью при оценке индивидуальной чувствительности к АГ, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики, и, поэтому, может быть использован в качестве скрининга для прогнозирования риска развития ототоксичских эффектов АГ.

4.У больных с хронической НТ лекарственной этиологии, связанной с фармакотерапевтическим применением АГ, изопатическая терапия потенцированными АГ оказывает положительное действие на функцию слухового анализатора, в связи с чем может быть средством выбора для лечения хронической НТ лекарственной этиологии.

5.Необходимым условием проведения успешной изопатической терапии является индивидуальный выбор потенцированного АГ, дозы, режима приема препарата и мониторинг в процессе лечения, который может быть реализован на основе ВРТ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертации по прогнозированию риска ототоксичности АГ внедрены и используются в работе 1 и 2 терапевтических отделений ГКБ№6 г. Москвы.

Полученные данные применяются при проведении практических занятий и семинаров у врачей на курсах ФУВ и студентов старших курсов при изучении принципов антибактериальной терапии различных нозологических форм и лечения лекарственной болезни.

Апробация работы. Основные результаты доложены на конференциях и симпозиумах:YIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии»,г.Москва, 2002; I Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине»,г. Махачкала, 2003; Итоговой коллегии Министерства здравоохранения России, симпозиуме «Новое в диагностике и лечении заболеваний ЛОР-органов» 17 - 18 марта 2003 года,г. Москва, 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в ХХI веке», май 2003 года, г.Москва; II Российской научной конференции оториноларинголов, Москва, 2003; III Российской научной конференции оториноларинголов, г.Москва, 2004; IХ Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии», г.Москва, 2003; III Республиканской научно-практической конференции Дагестанской Государственной Медицинской Академии (ДГМА) «Новые технологии в медицине», г.Махачкала, 2004; III-й научно-практической конференции ДГМА «Новые технологии в медицине». -г.Махачкала, 2006; ХIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии» г.Москва, 2007; Y Всероссийской научно-практической конференции «Науки и практика в оториноларингологии»,г. Москва, 2006; XYII Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатиического метода в современной медицине», г.Москва, январь 2007; YI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г.Москва,2007; YII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г. Москва, 2008.

Публикации. По материалам диссертации в центральной научной печати опубликовано 35 работ, из которых 13 публикаций в рецензируемых журналах из перечня ВАК, 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, их них собственно текст составляет 245 страниц, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком.

Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя. Последний включает 368 источников, (123 отечественных и 245 зарубежных авторов).

Личный вклад автора в работу. Автор лично выдвинул и теоретически обосновал подходы, положенные в основу исследования.

Автор лично разработал формализованные анкеты для опроса, карты для обследования методом ВРТ и ведения пациентов в процессе изопатической терапии.

Автор лично принимал участие в обследовании пациентов и клинически здоровых лиц, в проведении изопатической терапии с применением потенцированных АГ.

Автор лично принимал участие в статистической обработке и анализе результатов исследования.

Содержание работы

Общая характеристика пациентов и методов исследования

В ходе выполнения настоящего исследования обследовано 418 человек в возрасте от 16 до 71 года, из которых 223 - клинически здоровые лица, без жалоб на орган слуха в момент обследования и отсутствием в анамнезе заболеваний уха (таблица 1). Все пациенты обследованы в ЛОР-клинике лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Таблица 1. Общая характеристика больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии и клинически здоровых лиц, обследованных в ходе выполнения исследования.

Исследование	Число обследованных	Возраст (M±m), лет
Оценка чувствительности ВРТ у лиц с НТ различной этиологии	76	24,8± 11,5
Оценка чувствительности ВРТ у лиц с НТ различной этиологии методами объективной аудиометрии	21	19,9±19,22
Оценка специфичности ВРТ у клинически здоровых лиц	81	26,1 ±11,95
Молекулярно-генетический анализ на мутации 30-35 del G и A1555G.	53	26,3 ±13,1
ВРТ скрининг риска развития ототоксичности АГ	142	30± 14,6
Исследование эффективности изопатической терапии у лиц с лекарственной НТ	46	40±17,99

В процессе исследования механизмов ототоксичности АГ обследовано 76 пациентов (средний возраст 24,8±11,5 лет) с хронической НТ различной этиологии. Давность заболевания от 10 до 40 лет, все пациенты лица с тяжелой патологией слухового анализатора, средние показатели потери слуха соответствовали тугоухости 4 ст.

Обследование методами объективной аудиометрии (всего 21 человек) проводилось на базе поликлинического отделения ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования»Росздрава.

Степень потери слуха оценивали в соответствии с критериями ВОЗ (Таварткиладзе Г.А. и др. 2006) по результатам тональной пороговой аудиометрии (ТПА). Средние значения слуховых порогов больных с лекарственной НТ на речевых частотах 88,1 ± 10.3 дБ, у больных с нелекарственной - 87,71± 7.9 дБ.

Молекулярно-генетический анализ на мутации 30-35 del в гене GB2 ядерной ДНК и 1555G в гене 12S митохондриальной ДНК проводили у 53 пациентов (средний возраст 26,3±13,1 года) с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии совместно с лабораторией молекулярной генетики НИИ Физико-химической медицины (г.Москва, зав.лабораторией канд.биол.наук Э.В.Генерозов).

В процессе выполнения ВРТ скрининга обследовано 142 человек в возрасте от 16 до 71 года без жалоб на орган слуха в момент исследования (призывники и гражданские служащие одного из военкоматов г. Москвы). Средний возраст обследованных 30 ± 14,6 года.

Исследование эффективности изопатической терапии проводилось у 46 пациентов (средний возраст 25,8±11.7 лет, 26 мужчин и 20 женщин) с лекарственной тугоухостью тяжелой степени (среднее значение слуховых порогов по группе 86,1 ±11.5дБ), этиологически связанной с фармакотерапевтическим применением различных АГ. Давность заболевания от 15 до 40 лет.. У 16 пациентов причиной слуховых расстройств был стрептомицин, гентамицин и сизомицин по 9, канамицин у 8, амикацин и неомицин по 2.

Все исследования одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ, проводились с информированного согласия пациентов и их родителей (в случае, когда возраст пациентов не достигал 18 лет), а включение или исключение из исследования проводилось соответствии с выработанными критериями.

Для сбора и регистрации первичной информации о пациентах применялась формализованная анкета, разработанная для выполнения настоящего исследования на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО РГМУ. В анкете регистрировались: пол, возраст пациентов, форма, тяжесть и длительность заболевания, возможные этиологические факторы (в т.ч.лекарственные средства, которые применялись матерью во время беременности), уровень образования, социальный статус пациентов.

Критерии включения и исключения пациентов из исследования

1.Включение

-Информированное согласие пациента на обследование и лечение.

-Хроническая двухсторонняя НТ различной этиологии.

-Отсутствие патологии центральной и периферической нервной системы и почек.

-Отсутствие в анамнезе указания на аллергическую непереносимость АГ.

2.Исключение

-Непереносимость потенцированных лекарственных форм АГ, выявляемой при проведении медикаментозных тестов или приеме первой пробной дозы.

-Желание пациента прекратить обследование или лечение.

Методы клинического и отоларингологического обследования больных

Все больные подвергнуты общеклиническому обследованию терапевтом, невропатологом, окулистом. Больным проводилось исследование крови и мочи, ЭКГ. Всем больным проводился отоларингологический осмотр, определяя при этом функциональное состояние труб пробами Тойнби, Вальсальвы, Политцера и катетеризацией. Отоневрологическое исследование включало изучение I,Y,YII,YIII,IX,X и XII пар черепно-мозговых нервов.

Исследование слухового анализатора включало определение разборчивости шепотной и разговорной речи, исследование слуха камертонами, включая опыты Швабаха, Ринне, Вебера, Бинга, Федериче, а также аудиометрические исследования, которые проводили в звукоизолированной камере с уровнем шума менее 30 дб. Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия выполнялась на аппаратах GSI-61 (фирма GSI, Германия). Данный аудиометр позволяет проводить исследования слуховых порогов в диапазоне частот от 125 Гц до 10 кГц и проводить маскировку, как широкополосным, так и узкополосным шумом. Надпороговая аудиометрия включала определение дифференциального порога восприятия силы звука по Люшеру - Свисловскому, индекса чувствительности к короткому нарастанию звука - тест SiSi по методике Jerger , баланса громкости по методу Powler. Всем больным проводили исследование пороговой адаптации по методу Corchart. Речевая аудиометрия выполнялась на отечественном аудиометре АР-01 с подачей маскирующего узкополосного фильтрованного шума на GSI 61. Для прослушивания больным предлагали речевые стимулы таблиц Гринберга и речевые стимулы из двухсложных слов несбалансированной речи.

Регистрацию коротколатентных стволовых вызванных потенциалов (КСВП) производили с использованием аппаратуры «Bravo», Nicolet (США). Исследование проводилось в состоянии спокойного бодрствования обследуемого (при условии достаточного физического покоя), естественного или медикаментозного сна.

Регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) производили с использованием анализатора отоакустической эмиссии EZ-Screen (Otodynamics Ltd., Великобритания) и многофункциональный комплекс «Нейро-МВП», Нейрософт (Россия).

В качестве стимула использовали широкополосный щелчок интенсивностью 80 дБ УЗД.

ЗВОАЭ считали достоверно зарегистрированной, если не менее чем в 3 частотных полосах коэффициент совпадения четных и нечетных ответов была больше 60%, а величина ответа превосходила уровень шума не менее чем на ЗдБ [Альтман Я.А., Таварткиладзе Г.А., 2003].

Определение «частотно-амплитудных окон»

«Частотно-амплитудные окна» (ЧАО) органопрепаратов из структур внутреннего уха крупного рогатого скота (фирма WALA, Германия) (табл.2) и резонанс с АГ определяли на модифицированном измерительном мосту Уинстона по методу Verner [Самохин А.В., Готовский Ю.В., 2001]. Резонансный отклик фиксировался на экране спектронанализатора с функцией быстрого преобразования Фурье.

Определение индивидуальных значений «биоэффективных» частот

Для определения индивидуальных резонансных («биоэффективных») частот у пациентов с НТ различной этиологии, после проведения топической диагностики методом ИМЕДИС-ТЕСТ-ВРТ (вегетативный резонансный тест), фиксировали значения частот прецизионного генератора, на которые регистрировался отклик при наведении (с помощью точечного индуктора) на слуховой анализатор переменного электромагнитного поля. Отклик фиксировался на шкале стрелочного прибора апарата МИНИ-ЭКСПЕРТ-ДТ с расширенными функциями (ИМЕДИС, Москва), предназначенный для электропунктурной диагностики по методам Р.Фолля и вегетативного резонансного теста («ИМЕДИС-ТЕСТ»), медикаментозного тестирования, резонансно-частотной терапии и диагностики [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др. 2000 ]. Все органопрепараты и указатели «отягощений», применявшиеся для измерений (табл.) из коммерческого набора фирмы ИМЕДИС.

Для медикаментозного теста в процессе выбора препарата использовали потенцированные АГ (стрептомицин, гентамицин, канамицин, амикацин, сизомицин и неомицин в потенции С3, а для лечения потенции С3, С6, С12, С30 и С50 производства ОАО «Холдинг ЭДАС» (Москва). Препараты изготовлены из официнальных лекарственных форм по индивидуальной заявке для настоящего исследования.

Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенцированными аминогликозидами

Исследование в одной группе, контроль с исходным состоянием (уровень порогов восприятия тонов по данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) до лечения потенцированными АГ. Продолжительность исследования 12 месяцев.

Эффективность проводимой терапии оценивали по двум «суррогатным» и двум «жестким» конечным точкам.

В качестве «суррогатных» точек применяли критерий А - исчезновение субъективного ушного шума и критерий Б - Расширение диапазона воспринимаемых частот (по данным тональной пороговой аудиометрии) не менее чем на 1 диапазон по костной проводимости в период наблюдения (ТПА через 3,6 и 12 месяцев). На наш взгляд, эти показатели отражают наиболее раннюю реакцию воскового эпителия на проводимую терапию.

В качестве «жесткой» конечной точки применяли два критерия, критерий В - снижение порога восприятия на частотах речевого диапазона (500Гц, 1 кГц или 2кГц ) не менее чем на 10 дБ через 12 месяцев от начала лечения, и критерий Г- уменьшение степени тугоухости. Отсутствие перехода на одну степень в сторону улучшения оценивали как «0», а переход как «1». Эти показатели свидетельствуют о реальном улучшении слуховой функции.

При подборе потенцированных АГ , выборе потенции и режима их приема исходили прежде всего из анамнеза, а затем, из результатов электропунктурного медикаментозного теста с применением ВРТ-тестов:

I	Наименование теста	Тест-препарат
1.	Тест на эффективность низких потенций	Ferrum met. D26
2.	Тест на переносимость низких потенций	Manganum met.D26
3.	Тест на эффективность высоких потенций	Ferrum met. D800
4.	Тест на переносимость высоких потенций	Manganum met.D800
5.	Тест на наличие передозировок препарата	Sulphur D400
6.	Тест на психовегетативную нагрузку	Еpiphysis D4 1у.е.

Статистический анализ полученных данных.

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной и непараметической статистики (коэффициент согласия Пирсона ч², (хи-квадрат) с применением программы STATISTICA 6.0 фирмы Statsoft.

Результаты собственных исследований.

Глава 3. Моделирование резонансных процессов в эксперименте и у больных с нейросенсорной тугоухостью.

Моделирование резонансных процессов в эксперименте (исследование на модифицированном мосту Уинстона ) и у больных с НТ ставило перед собой цель, во - первых, определить для каждого органопрепарата в диапазоне частот от 1 до 100 Гц значения резонансных частот, в пределах которых определяется детектируемая реакция с частотой внешнего источника электромагнитных колебаний (ЧАО), во вторых - определить наличие в полученных интервалах частот детектируемой реакции (резонанса) с потенцированными АГ. В третьих, на основе ВРТ разработать алгоритм измерений, определить патогномоничные для НТ тесты и оценить информативность последних в качестве метода скрининговой диагностики патологии внутреннего уха.

Таблица 2.Органопрепараты и указатели «отягощений», которые исследовались у пациентов с нейросенсорной тугоухостью и их сокращенное обозначение.

Органопрепараты (ОП)	Указатели «отягощений»
Нерв и проток улитки (НПУ)	ДНК-индексы (ДНК-и)
Улитка(Ул)	Грибковое отягощение(ГрО)
Улитковый проток(УлПр)	Бактериальное отягощение(БО)
Равновесно-слуховой нер (РСН)	Вирусное отягощение(ВиО)
Лабиринт(Лб)	Врожденная токсическая информация(ВТИ)
Слуховая косточка(СлК)	Приобретенная токсическая информация (ПТИ)
Барабанная полость (БП)	Почки

1. Определение «частотно-амплитудных окон» структур внутреннего уха в модельном исследовании in vitro.

Различные органопрепараты внутреннего уха в потенции D6 имели неодинаковые резонансные отклики на колебания тока в измерительной цепи в диапазоне частот 1-100Гц (табл.3). Минимальные значения ЧАО определены для органопрепарата (ОП) барабанной полости (26,6-26,9 Гц), а максимальные для ОП УлПр (97,7-98 Гц). ЧАО ОП НПУ и РСН не были идентичными, хотя и были близки: 64,0-64,4 Гц для ОП НПУ и 59,6-60,0 Гц для ОП РСН. Однако, ЧАО ОП Ул (96,6-96,3 Гц) и Лб (72,4-72,7Гц) существенно отличались, что, по-видимому, связано с различным анатомическим строением вестибулярного и слухового анализаторов. Значения частот ЧАО для ОП НПУ и РСН были очень близки к экспериментальным значениям «биоэффективных» частот, которые приводятся в литературе для тонких нервных волокон, покрытых миелином - 50-60 Гц [Григорьев Ю.Г. и др. 1999]. ЧАО, в пределах которых зафиксирован отклик органопрепарата «почки», существенно отличались от значений таковых ОП НПУ и РСН и составили 54.25-54.5 Гц.

Наибольшее число откликов зафиксировано для гентамицина, а наименьшее для сизомицина - последний имел только отклик на средней частоте ОП СлК. Зафиксирован резонанс канамицина и гентамицина, а также фуросемида с органопрепаратом почек на частоте 54.5 Гц. Резонансный отклик фуросемида, ототоксический эффект которого является обратимым, с частотами генератора, соответствующих средним значениям диапазона ЧАО органопрепаратов внутреннего уха, нами не зафиксирован.

Таблица 3. Результаты модельных исследований на модифицированном мосту Уинстона.

Органопрепараты в потенции D6	ЧАО, Гц	Частота отклика, Гц	ТОB	SISO	КАN	АМI	STR	GEN	NЕО	FUR
Сосцевидный отросток	67.8-68,3	68,0
Слуховая косточка	69,3-69,6	69,0	+	+	+
Нерв и проток улитки	64,0-64,4	64,2	+						+
Равновесно-слуховой нерв	59,6-60,0	59,8					+	+
Лабиринт	72,4-72,7	72,6				+	+	+
Улитковый проток	97,7-98,0	97,8						+
Улитка	96,0-96,3	96,2						+
Барабанная полость	26,6-26,9	26,75			+			+	+
Почки	54,25-54,5	54,5			+			+		+

2.Определение значений «биоэффективных» частот различных аминогликозидов у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии.

Полученные значения частот, соответствующие ЧАО отдельных ОП внутреннего уха, нами использованы для следующего этапа исследований: исследований у больных с НТ различной этиологии с целью определения значений резонансных («биоэффективных») частот, которые способны вызывать наиболее выраженную реакцию структур внутреннего уха, а также их связь с чувствительностью к различным АГ. Необходимым условием проведения измерений у пациента было выполнение теста: Органопрепарат v, что в соответствии с методологией ВРТ [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др.2000] трактуется как «повреждение» или «проблема» в органе. Измерения проводили в соответствии с алгоритмом измерений, где тест «Chromium met. D30/D60/D400»v (тест на «приобретенную токсическую информацию», ПТИ) характеризует тестируемый орган или структуру как чувствительную к внешним токсическим влияниям. Значение «биоэффективной» частоты определяли в измерении: Органопрепаратv + антибиотик^ + частотаv.

У 76 пациентов с нейро-сенсорной тугоухостью различной этиологии, подвергнутых обследованию с применением ВРТ в 61 (87%) случае тест выявил «проблему» в структурах, обозначенных как НПУ. Дальнейшие измерения с применением потенцированных АГ и наведенного переменного электромагнитного поля были проведены только у этих пациентов.

Таблица 4. Частота резонансных откликов на некоторые аминогликозидные антибиотики у больных с нейросенсорной тугоухостью лекарственной этиологии.

Препарат	Анамнез, N=27	Резонанс+	Резонанс-	Другой препарат
Гентамицин	15	10	2	3
Стрептомицин	6	6
Канамицин	3	3
Мономицин	1		_
Салиц.кислота	25	1	24	24
ЛС не извест.	2	-	-	-

При проведении измерений с применением теста НПУv+ антибиотик в потенции С3^ только у 18 пациентов из 27 тестируемый препарат совпал с препаратом, который фигурировал в анамнезе как причинный (66%). При рассмотрении результатов для каждого антибиотика отдельно результат для гентамицина был еще ниже - 61%, он был выше у стрептомицина -88%, и 100% у канамицина, однако число наблюдений было небольшим. Измерения с целью определения значений «биоэффективных» частот проводили только у тех пациентов, у которых наблюдалось совпадение результатов теста на «этиологически значимый антибиотик» (НПУv+антибиотик С3^ и ПТИv+антибиотик С3^) с антибиотиком, который упоминается в анамнезе. Результаты этих измерений представлены в таблице 5.

Таблица 5. «Биоэффективные» частоты некоторых аминогликозидов у больных с лекарственной тугоухостью аминогликозидной этиологии

Препарат	Анамнез	Резонанс+	Значение, Гц
Гентамицин	N=10	N=10	62.2
Стрептомицин	N=5	N=5	63.2/64.5
Канамицин	N=3	N=3	62.6
Органопрепарат НПУ			64.0-64.4

Как видно из табл. 5, полученные значения частот, на которых регистрировали резонансный отклик, были разными для разных АГ, однако они очень точно совпали у пациентов с резонансом на один и тот же антибиотик. например для гентамицина 62.2 Гц. Значение для канамицина 62.6 Гц, а для стрептомицина было получено два значения: 63.2 Гц и 64.5 Гц.. При сравнении этих значений со значениями ЧАО, полученных в модельном исследовании in vitro, для органопрепарата НПУ (64,0Гц-64.4Гц), они выходили за пределы этих значений, причем наиболее «удаленным» было значение частоты гентамицина.

При измерениях у лиц с тугоухостью нелекарственной этиологии также имел место резонансный отклик на те или иные АГ, а значения резонансных частот гентамицина, стрептомицина и канамицина, точно совпали с таковыми у лиц с лекарственным поражением слухового анализатора. При этом, у этой группы пациентов наблюдались положительные тесты сразу на 2 и более антибиотиков, при том, что тест ПТИv + антибиотик в потенции С3^ был только с одним препаратом. Наибольшее число подобных «ложноположительных» тестов отмечено для гентамицина и стрептомицина, это при том, что прием этих и других АГ пациенты этой группы и их родители (прием во время беременности) отрицали (табл.6).

Значения резонансных («биоэффективных») частот, как показали измерения, были разными для всех АГ, все они выходили за пределы ЧАО, полученных в модельном исследовании и, на наш взгляд, отражают индивидуальный характер чувствительности к тем или иным АГ. Это означает, что у пациентов с положительным тестом, например, на гентамицин, последний вызовет наиболее тяжелое поражение клеток - «мишеней».

Таблица 6. Результаты измерений резонансных («биоэффективных») частот у больных с тугоухостью, этиологически не связанной с применением аминогликозидов

	N	NEO	KAN	STR	AMI	GEN	SISO	TOB	Sal
Число откликов Частота отклика	46	8 64.6.	6 62.6.	16 63.2/ 64.5	4 63.7	24 62.2	4 63.1	-	4 62.2

Измерения показали также полное совпадение значений «биоэффективных» (резонансных) частот гентамицина и салициловой кислоты (62,2 Гц), чем, по-видимому, можно объяснить способность салицилатов препятствовать токсическому действию аминогликозидов на внутреннее ухо [Shacht, 2000].

Значения «биоэффективных» (резонансных) частот, полученные с применением органопрепаратов (например, НПУ, Ул или Лб), являются суммарными для анатомических структур, составляющих тот или иной органопрепарат, но важно, что независимо от источника и физического механизма их возникновения, они отражают особенности индивидуального реагирования с внешними периодическими источниками возмущения, в том числе с теми, которые являются частью спектра АГ.

Наличие у клинически здоровых лиц детектируемой реакции на органопрепараты, потенцированные АГ и частоты генератора, которая может быть выявлена с помощью ВРТ измерений, не характерно для органов с нормальной функцией [Василенко А.М. Готовский Ю.В., Мейзеров Е.Е. и др., 2000] может быть признаком латентной патологии с высокой чувствительностью к различным источникам колебаний, если в их спектре имеются осцилляции, значения которых лежат, в соответствии с теорией параметрического резонанса [Блюменфельд Л.А., Кукушкин А.К., 1980. Хабарова О.В.2002] в пределах 2_о/n ( где _{о -} собственная частота отклика структуры, n-числа 1,2,3 ), границы которых определяют ЧАО. Этим мы обосновываем возможность применения ВРТ в качестве метода для скрининга лиц с высокой чувствительностью нейроэпителия кортиевого органа к АГ.

3. Результаты измерений с применением органопрепаратов.

В соответствии с методологией ВРТ, первым шагом при проведении медикаментозного теста является маркировка «проблемного органа», для чего проводятся измерения с ОП. На этом этапе была поставлена задача определить наиболее чувствительный тест для диагностики поражения рецепторного образования кортиевого органа.

Чувствительность (Se) измерений с ОП (таблица 7) при маркировании поражения нейроэпителия кортиевого органа оказалась различной, наибольшей чувствительностью обладал тест с ОП НПУ как у лиц с лекарственной НТ (88,8% , p<0.05), так и нелекарственной (89,7%, р<0,005) что следует расценивать как очень высокий. Этот параметр характеризует процент выявления больных с помощью метода ВРТ среди контингента лиц, заболевание которых установлено клиническими исследованиями. Показатели Se теста с ОП НПУ каждой из подгрупп были сопоставим с общей чувствительностью по группе в целом и колебались от 76,4% (подгруппа с заболеванием неизвестной этиологии) до 100% (подгруппа с «комбинированным поражением » (более 2 факторов риска в анамнезе) поражением слухового анализатора)( (р<0,05).

В 1 случае имел место отрицательный тест на все применявшиеся органопрепараты слухового анализатора ( НПУ, Ул,УлПр). В другом единичном случае при отрицательном тесте с ОП НПУ имел место положительный тест на ОП Ул и УлПр. У 14 (18%) из 76 пациентов имел место положительный тест на ОП Лб при отрицательных результатах измерений с ОП РСН.

Показатели чувствительности теста с ОП Ул и УлПр были невысоки как в группе в целом, так и в каждой подгруппе по отдельности (максимальный показатель 60% был в малочисленной группе больных (n=5) с НТ вирусной этиологии.

Таблица 7. Чувствительность теста (Se) с органопрепаратами для маркирования поражения кортиевого органа.

Этиология	N	Тест НПУv р<0,05	Тест Улv	Тест УлПрv
Лекарственная	27	24(88,8%)	2(7%)	1
Нелекарствен	49	44 (89,7)	8(11%)	8
Не известна	17	13(76,4%)	1(0,05%)	1
Вирусная	5	5(100%)	3(60%)	3(60%)
Род травма	5	5(100%)	1	1
Менингит	1	1	-	-
Прививки	1	1	-	-
Наследствен.	10	9(90%)	1	1
Комбинирован	10	10(100%)	-	1
Итого:	76	68(89%)	10(13%)	9(12%)

«НПУ»- нерв и проток литки, «Ул»- улитка, «УлП»-улитковый проток, «РСН»-равновесно-слуховой нерв.

Показатель Se теста НПУ в группе больных с лекарственной нейросенсорной тугоухостью был несколько меньше, чем в группе пациентов с нелекарственной нейросенсорной тугоухостью (89,7%), а различия были статистически достоверными - р<0,05 (0,015), что мы объясняем относительно большим числом ложноотрицательных результатов у больных с лекарственной этиологией заболевания, которую можно, в свою очередь, объяснить возможностью развития аудиологической картины НТ при ретрокохлеарных поражениях слухового анализатора аминогликозидами [Фисенко В.П. 2003].

4. Результаты измерений с ВРТ у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью, сопряженной с мутацией 30-35 delG (ген GJB2).

Для ответа на вопрос, насколько результаты ВРТ тестов зависят от генетических мутаций, сопряженных с НТ, нами у 53 пациентов с НТ лекарственной (13 человек, средний возраст 22,1±12,3 г) и нелекарственной НТ (40 пациентов, средний возраст 26,1±проведены измерения с ВРТ и молекулярно-генетическое исследование на носительство мутаций 30-35del G в гене GJB2 ядерной ДНК и A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК.

Ни у одного из обследованных пациентов мутация A1555G не выявлена, хотя у 13 пациентов в качестве этиологического фактора фигурировали ототоксические антибиотики. В тоже время выявлен полиморфизм гена GJB2: в целом в обследованной группе гомозиготное состояние генотипа 5G (5G/5G) составило - 13%; гетерозигототное 5G/6G - 19%; у 68% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

При распределении пациентов на подгруппы в зависимости от времени развития тугоухости (прелингвальная, до развития нормальной речи и постлингвальная, после ее развития) частоты полиморфизмов гена GJB2 распределились следующим образом: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило - 16%; с генотипом 5G/6G - 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

У больных с постлингвальной тугоухостью и глухотой (всего 16 человек) также выявлены мутации в гене GJB2, однако соотношение генотипов было иным: число пациентов с генотип 5G (5G/5G) составило - 6% (1 человек); с генотипом 5G/6G - 19%; и у 65% мутация 30-35 del G в не выявлена - генотип 6G/6G.

В таблице 8 представлено распределение пациентов на подгруппы в соответствии с этиологией тугоухости и частота распределения полиморфизмов гена GJB2 в каждой подгруппе.

Таблица 8. Распределение полиморфизма гена GJB2 в различных подгруппах пациентов с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии

Этиология	Число пациентов	Генотип 5G/5G	Генотип5G/6G	Генотип6G/6G
Лекарственная	13	2	2	9
Не известна	12	1	3	8
Вирусная	5		1	4
Род травма	6			6
Менингит
Прививки	1			1
Наследств	9	1	2	6
Комб. пораж	5	3	1	1
Интоксикация	2			2
Итого	53	7	10	36

У 6 пациентов из 7 по результату теста НПУ диагностировано повреждение рецепторного образования внутреннего уха, при этом чувствительность теста составила 85,7%. У одного пациента тест с ОП НПУ был отрицательным т.е. НПУ, но тестировались два ОП: Лб и «слуховая труба». У двоих пациентов с тестом НПУ зарегистрированы дополнительные положительные тесты на ОП СлК , что в соответствии с методологией ВРТ должно быть расценено как «проблема» в соответствующей структуре среднего уха.

Таблица 9. Результаты оценки чувствительности (Se) тестов у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью в связи с полиморфизмом гена GJB2 (мутация 30-35 del G).

Генотип	Число пациентов	Тест НПУv	Тест НПУv+Аг^	Тест НПУv+ ПТИ^	Тест ПТИv +Аг^
5G/5G	7	6(85,7%)	5(71%)	6(85,7%)	6(85,7%)
5G/6G	10	9(90%)	8(80%)	7(70%)	7(70%)
		p>0.05	p>0.05	p>0.05	p>0.05

Результаты измерений в группах пациентов с генотипом 5G/6G были сопоставимы с результатами измерений у пациентов с генотипом 5G/5G как при измерениях с указателями «отягощений», так и с органопрепаратами. Так, у 4 пациентов из 10 тестировался указатель на врожденную токсическую информацию ВТИI, но у этих больных патология не расценивалась как наследственная или врожденная. У 2 фигурировало «неизвестная этиология», у 1 «вирусная» и в 1 случае «менингит». Напротив, тест ПТИ был положительным у 7 из 10 (70%), из которых только у 3 патология связывалась с токсическим действием лекарственных средств.

Показатель Se теста НПУv в группе пациентов с генотипом 5G/5G (табл.9) был несколько меньше, чем в группе с генотипом 5G/6G, где причиной заболевания является как минимум еще одна, не диагностированная мутация - 85,7% и 90% соответственно, а различия были недостоверными (р>0,05). Недостоверными были различия в чувствительности и других тестов, показатели которых были сопоставимы с тестом ОП НПУv.

5. Результаты оценки чувствительности измерений с ВРТ по данным объективной аудиометрии.

Показатель чувствительности теста (Se) ОП НПУv для выявления патологии рецепторного образования кортиевого органа также оценивали методами объективной аудиометрии - регистрацией КСВП и ЗВОАЭ.

Всего обследовано 21 человек с хронической НТ различной этиологии в возрасте от 5 до 60 лет (табл. 10). Как видно из результатов, представленных в таблице, показатель Se с ОП «нерв и проток улитки» составил 100% и не зависел от этиологии заболевания и возраста обследуемого, был выше значений Se, полученных при обследовании пациентов субъективными аудиологическими методами (89%). Эти результаты указывают на то, что тест НПУv может быть важным дополнением к аудиологическим методам диагностики при проведении скрининговых исследований с целью выявления латентной патологии слухового анализатора.

Таблица 10.Результаты объективной аудиометрии и измерений с применением вегетативного резонансного теста у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии

Этиология	Число пациентов	Результат ЭВОАЭ	Результат КСВП	Результат ВРТ
Менингит	2	2+	2+	2+ (100%)
Антибиотики	8	8+	8+	8+(100%)
Ототосклероз	2	2+	2+	2+(100%)
ЧМТ	3	3+	3+	3+(100%)
Противоопухолевые антибиотики	2	2+	2+	2+(100%)
Врожденная НТ	4	4+	4+	4+(100%)
Всего:	21	21	21	21(100%)

6.Результаты измерений у лиц с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с применением указателей на «отягощения».

У больных с НТ, этиологически связанной с токсическим действием АГ (27 человек) число положительных тестов на указатель ПТИ оказалось наиболее высоким и составило 24 из 27 (88,8%, р<0,05)). Также относительно высоким (80%) показатель ПТИ был в подгруппе лиц с комбинированным поражением (80%), указавших на возможную этиологическую связь с фармако-терапевтическим применением АГ.

Чувствительность тестов с указателями ВТИ и ДНК-и которые, в соответствии с методологией ВРТ, проводятся с целью выявления врожденных, наследуемых заболеваний, была недостаточной - только у 2 из 10 (20%) пациентов с наследственными, семейными формами заболевания, тест ВТИv был положительным. Тест с ДНК-иv не коррелировал ни с этиологией, ни тяжестью слуховых расстройств. Так, в группе лиц с наследственной этиологией тугоухости ДНК-индексы тестировались у 8 из 10 (80%), причем у лиц с тугоухостью IV степени с одинаковой частотой наблюдались тесты с ДНИ-и, отражающими минимальную и максимальную степень повреждения ДНК. Аналогичные результаты были получены также у пациентов с лекарственной НТ.

Если положительный тест на ПТИ у пациентов с токсическим и предположительно токсическим поражением слухового анализатора является вполне логичным, то положительные результаты теста у лиц с «нетоксической» этиологией (например вирусной, наследственной и др.) являются неожиданными и кажутся, на первый взгляд, неправдоподобными. Однако, если принять во внимание механизм функционирования указателя, а этот указатель маркирует только патологические осцилляции, которые вызывают повышение чувствительности к внешним источникам возмущений независимо от их происхождения, все становится вполне логичным. Действительно, в соответствии с клиническими наблюдениями, любое предшествующее повреждение нейроэпителия органа Корти повышает чувствительность к АГ и, соответственно, увеличивает риск ототоксических эффектов [Шантуров А.Г., Сенюков М.В 1980]. Поэтому, на наш взгляд, тест с указателем ПТИ имеет не меньшее прогностическое и диагностическое значение, чем фильтрация потенцированных АГ (и других возможных ототоксических факторов) через ОП НПУ.

7. Результаты измерений ВРТ у клинически здоровых лиц без субъективных жалоб на слуховые расстройства.

На этом этапе исследования проведена оценка специфичности измерений (Sp) с ОП НПУ (этот параметр характеризует процент выявления здоровых лиц среди контингента, определяемого при клинических исследованиях как «здоровые») у клинически здоровых лиц без жалоб на орган слуха, а также, отрицавших (по данным анализа анкет) прием АГ в прошлом. Результаты исследования представлены в таблице 11.

Таблица 11. Показатель специфичности (Sp) теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки»

N=81	НПУ	Улитка	Ул проток	РСН	СлК
ОПv/ОП^	67/14 82,71/17,2%	-	80/1 1.2%/98,8%	79/2 97,6%/2.4%	76/5 93%/6,11%.
ПТИv+ОП^	14/6		-	-	-

Обозначения: ОПv- «проблема» в органе ОП^- орган «здоров».

Специфичность теста, по результатам измерений с ОП НПУ составила 82,8% (при 17,2% ложноположительных результатов). Специфичность теста с ОП РСН составила 97% (при 2,4% ложноположительных результатов).

По данным измерений с ПТИ, из 14 клинически здоровых лиц с нормальным слухом и «проблемой» в нейроэпителии кортиевого органа (по тесту НПУv), у 6 выявлена чувствительность к внешним токсическим факторам. У этих 6 лиц, при измерениях с АГ, ни в одном случае не было положительных тестов на чувствительность к тестируемым...