Иммунологические механизмы развития и прогрессирования перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота и их коррекция

Использование видеолапароскопической техники для заключительной санации брюшной полости в самостоятельном варианте позволяло более чем в 1,5 раза, а в сочетании с физическими энергиями (ультразвук, лазер, плазма) в 2,5 раза снижать концентрацию в крови показателей эндотоксемии (СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА), повышать концентрацию ЭКА и ОКА на 50-60%, в то время как при использовании «традиционных» методов - соответственно на 20-30% и 1,5%-2,0% по сравнению данными полученными до операции у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, при этом (p<0,01) (табл.2).

Таблица 2 Динамика изменений лабораторных показателей эндотоксемии у пострадавших с посттравматическим перитонитом в зависимости от методов санации брюшной полости

На сопутствующих повреждению живота анатомических областях (внеабдоминальных повреждениях), операции были выполнены в 224 (70,7%) наблюдениях: на черепе и головном мозге - в 49 (21,9%) случаях, на груди - в 88 (39,3%), на тазе - в 58 (25,9%), на конечностях - в 29 (12,9%).

При внеабдоминальных повреждениях придерживались следующей хирургической тактики:

1) При наличии конкурирующих источников острой кровопотери, а также при тампонаде сердца или его внезапной остановке и отсутствии эффекта от закрытого массажа в течение 2-3 минут с момента остановки его, операции выполняли симультанно, расчленяя наиболее тяжелые этапы по времени: обнаружение источника кровотечения, временная остановка его; интенсивное восполнение кровопотери (гемотрансфузия + реинфузия); проведение восстановительной операции.

2) Последовательно в ходе одного наркоза при тяжести травмы от 20 до 25 баллов по ISS выполняли лапаротомию и: а) трахеостомию при тяжелой травме черепа (особенно стволовых отделов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и (или) дыхательной недостаточностью; б) декомпрессионную трепанацию черепа при наличии компрессионно-дислокационного синдрома головного мозга (удаление внутричерепных гематом, очагов ушиба-размозжения вещества мозга как фактора, поддерживающего и стимулирующего развитие его отека и дислокации); в) торакоцентез и дренирование плевральной полости при гемопневмотораксе; г) торакоскопию при дыхательной недостаточности 2-3 ст., обусловленной «реберным клапаном», который устраняли аппаратом внешней фиксации; д) медиастинотомию при медиастинальной эмфиземе; е) наружную стабилизацию переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также ветвей внутренней подвздошной артерии; ж) наружную стабилизацию открытых переломов длинных костей аппаратами внешней фиксации.

3) При тяжести повреждений живота по ISS более 30 баллов - стабилизацию переломов костей таза, длинных трубчатых костей, декомпрессионную трепанацию черепа у пострадавших без явлений интенсивного нарастания сдавления головного мозга, проводили поэтапно, однако не позднее 1 суток с момента травмы и только при условии стабилизации жизненно важных функций.

Анализ результатов иммунологического исследования показал, что при ТСТЖ, осложненной перитонитом, происходят нарушения во всех звеньях иммунной защиты: клеточном и гуморальном ответе, фагоцитозе.

В системе клеточного иммунитета нарушения характеризовались лимфопенией при снижении в среднем по всей группе пострадавших с перитонитом количества CD3⁺ на 17,9±1,3%, CD4⁺ - на 57,1±2,4%, CD25⁺ - на 56,1±3,3% и увеличении уровня CD8⁺ - на 42,6±2,8% и CD16⁺ - на 68,0±4,9%, а также низкими показателями иммунорегуляторного индекса (табл.3).

Именно низкий уровень общих (CD3⁺) и активированных (CD25⁺) Т-лимфоцитов, почти четырехкратное уменьшение хелперных (CD4⁺) клеток с увеличением содержания супрессорных (CD8⁺) субпопуляций и трехкратное снижение ИМ, было свойственно пострадавшим с развившемся перитонитом и прямо зависело от его тяжести (rxy=+0,82±0,02; p<0,01).

Таблица 3 Характер и динамика изменений показателей иммунитета у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

В то же время возрастает доля лимфоцитов CD16⁺, идентифицируемых как «натуральные киллеры» (NK-клетки). Этот факт пока трудно объяснить у пострадавших с СТЖ, хотя имеются данные, свидетельствующие об увеличении в последнее время частоты внутриклеточной инфекции при перитонитах, в защите от которой важное значение имеют именно NK-клетки [Khandwala H. et al.,2001; O'Suilleabhain C. et al.,2001].

К клеточным элементам, косвенно отражающим специфическую резистентность к инфекциям, относятся также В-популяции лимфоцитов, а для оценки иммунологической реактивности организма весьма важным представляется оценка их количества и функциональной активности по концентрации иммуноглобулинов классов А, M и G.

Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции В-лимфоцитов от тяжести перитонита (rxy=+0,71±0,02; p<0,05). Так, продукция В-лимфоцитов у пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП реализовывалась в пределах нормальных значений, в то время, как при II ст. тяжести перитонита по МИП отмечалось их снижение в среднем на 24,9±1,95% по сравнению с контрольными данными, а при III ст. - на 78,7±3,9% (p<0,01). Очевидно, что резкое снижение в крови количества В-лимфоцитов связано с их миграцией в регионарные лимфоузлы, где они трансформируются в плазматические клетки - основные продуценты антител.

Выявлена прямая высокой степени корреляционная зависимость изменений продукции иммуноглобулинов от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,005; p<0,01). Более выраженные различия в динамике показателей концентрации иммуноглобулинов прослеживались с 3-5 суток после травмы и оперативного вмешательства, т. е. в тот период, когда отмечалось напряжение всех систем детоксикации. В этот период в группе пострадавших с I ст. тяжести перитонита по МИП было выявлено снижение концентрации IgA на 13,2±2,2%, IgM на 17,9±3,8% (р<0,05), со II ст.- соответственно, на 26,8±0,55% и 29,9±1,4 и с III ст. соответственно - 38,5±1,9% и 38,2±1,7% по сравнению с контрольными данными. Особенно выраженные изменения отмечали IgG - главного компонента гуморального иммунитета, очень важного в борьбе с инфекционными агентами [Vermesse G. et al.,1998; Roge H. et al.,2002]. При I ст. тяжести перитонита по МИП выявлялоcь снижение IgG на 32,4±1,8%, при II ст. - на 53,1±8,1%, а при III ст. - на 79,5±2,0% (р<0,05). Особенно резкие нарушения его выявлены у пострадавших с неблагоприятным исходом перитонита.

Кроме количественных изменений продукции Т-лимфоцитов развивалась функциональная недостаточность этих клеток, связанная с угнетением их пролиферации на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном - КонА.

Таблица 4 Динамика изменений пролиферативной активности лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

Особенно резкое снижение пролиферативного ответа клеток на стимуляцию митогеном или анти-СD3-антителами наблюдали при прогрессировании внутрибрюшной инфекции, а также при развитии интраабдоминальных инфекционных осложнений (rxy=+0,79±0,03; p<0,01).

В зависимости от тяжести перитонита установлены механизмы нарушений продукции и функции лимфоцитов(rxy=+0,74±0,01; p<0,01).

Так, анализ закономерностей формирования метаболического ответа лимфоцитов выявил в первую очередь снижение активности фермент-субстратного комплекса (АТФ-азы, ЦХО и Г_6_ФДГ), ответственного за утилизацию кислорода в дыхательной цепи и процессы биологического окисления клетки, а следовательно, и за выработку энергетических ресурсов (АТФ) в ней (табл.5).

Высокая степень корреляционной связи между функциональной активностью лимфоцитов и содержанием в них АТФ (rxy=+0,831±0,007; p<0,001) свидетельствует о важности исследования процессов метаболизма иммунокомпетентных клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Зарегистрированное нами синхронное снижение в лейкоцитах активности ЦХО и СДГ - наиболее энергетически мощных ферментов участка дыхательной цепи, в сочетании с уменьшением интенсивности обмена глюкозы свидетельствует о переходе на новый пониженный, более экономный уровень функционирования. Это важная качественная характеристика сущности адаптированности популяции лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Таблица 5 Характеристика энергетического обмена лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита,M±m

Резюмируя данные по исследованию состояния энергетического обмена в лимфоцитах, необходимо прежде всего подчеркнуть глубину депрессии ферментативного звена процессов окислительного фосфорилирования. Установлено, что степень угнетения продукции энзимов, пропорциональная тяжести травмы, и перитонита (соответственно rxy=+0,89±0,005; p<0,01 и rxy=+0,79±0,004; p<0,05) усиливается при развитии как интраабдоминальных, так и внеабдоминальных инфекционных осложнений.

Известно, что NО^? является свободным радикалом и участвует в регуляции иммунокомпетентных клеток [Арзамасцев А. П. и др..,2003; Luo В. et al.,2004]. Проведенное исследование продемонстрировало, что система повышенной генерации и метаболизма NО^? является составной частью многокомпонентного ответа у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.6).

Полагаем, что вследствие эндотоксинстимулированной активации iNOS вырабатывается избыточное количество NО^?, который, воздействуя на метаболизм иммунокомпетентных клеток, ингибирует в нем три жизненно важных группы ферментов: митохондриальной дыхательной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в результате чего такая клетка может погибнуть из-за дефицита энергии. Эти данные были подтверждены при изучении NО^? - зависимого апоптоза Т-лимфоцитов, показавшие, что токсический эффект NО^? усиливал апоптоз Т-лимфоцитов, доводя его в среднем до 59,4±4,1% при тяжелом перитоните (норма 8,9±1,3%).

Полученные нами данные по исследованию NО^? как соединения, выполняющего функции посредника в межклеточных взаимодействиях и цитотоксического эффектора иммунологической защиты организма, позволили прояснить важные аспекты в механизмах инициации и прогрессировании перитонита у пострадавших с ТСТЖ.

Таблица 6 Содержание конечных продуктов оксида азота (нитритов/нитратов) у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита (M±m)

*Относительным контролем отделяемого из брюшной полости служила жидкость, полученная при хирургических вмешательствах без перитонита с использованием видеолапароскопической техники.

Программированная гибель (апоптоз) иммунокомпетентных клеток представляет собой процесс, столь же важный и неотъемлемый от формирования и функционирования иммунной системы, как их пролиферация и дифференцировка.

Избыточный апоптоз иммунокомпетентных клеток был характерным явлением для ТСТЖ, осложненной перитонитом (табл.7).

Таблица 7 Характер и динамика изменений показателей апоптоза лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

В связи с тем, что апоптоз иммунокомпетентных клеток регулируется Fas (АРО-1/СЕ)95) - антигеном, БТШ, а также рядом молекулярно-генетических «маркеров» [Барышников А.Ю. и др., 2002; Ohno S. et al., 2000; Bernasconi С., 2001; Marktel S. et al., 2001], исследована их продукция в организме пострадавших в зависимости от тяжести перитонита (табл. 8).

Таблица 8 Характер и динамика изменений «маркеров» апоптоза лимфоцитов у пострадавших с сочетанной травмой живота в зависимости от тяжести перитонита, M±m

При анализе полученных данных, установлено, что повышение количества CD95⁺ клеток и уровня экспрессии на них Fas-рецептора, р53, c-fos и с-mус, являющихся «активаторами» апоптоза, на фоне снижения «блокаторов» апоптоза bcl-2, является реакцией, приводящей к гибели лимфоцитов.

Подтверждением полученных данных стал корреляционный анализ, установивший высокую степень зависимости между долей лимфоцитов с морфологическим признаками апоптоза и уровнем экспрессии СD95⁺(Fas, АРО-1) (rxy=+0,89±0,005; p<0,01), c-fos и с-mус (rxy=+0,71±0,006; p<0,05), продукцией р53 (rxy=+0,72±0,009; p<0,05) и bcl-2 (rxy=+0,77±0,003; p<0,01), а также данные иммуноблоттинга, показавшие о снижении содержания БТШ₇₀, защищающих лимфоциты от апоптоза [Richardson A. et al.,1998; Gray С. et al.,1999].

Рядом авторов показано [Armstrong L. et al., 2000; Schefold J. et al., 2005], что исследование иммунологических механизмов развития и течения ряда гнойно-воспалительных процессов является не полным без изучения секреции и функции цитокинов.

Наши исследования показали, что продукция провоспалительных цитокинов в крови многократно превышала нормальные значения, коррелируя с тяжестью перитонита (rxy=+0,77±0,01; p<0,01). В частности, уровень ИЛ-1б и ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б был повышен в среднем при I ст. тяжести перитонита по МИП соответственно в 3,8, 4,9, 12,6 и 7,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01). При II ст. тяжести перитонита по МИП уровень этих же цитокинов повышался в среднем соответственно в 8,1, 8,3, 15,5, 20,8 раз, а при III ст.- соответственно в 17,9, 19,8, 24,6, 26,3 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).

Как известно, одновременное повышение уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО в циркуляции обусловливает толерантность иммунокомпетентных клеток к этим регуляторным сигналам и тем самым препятствует развитию клеточных реакций иммунитета, вследствие чего активация эффекторных функций фагоцитов супрессируется, что может приводить к генерализации инфекции [Wilson P. et al., 1998; Armstrong L. et al., 2000].

Для устранения от негативных влияний провоспалительных цитокинов в организме включаются механизмы, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов [Uin E. et al., 2000; Toft P. et al., 2003]. В наших исследованиях показано, что их продукция была значительно снижена и находилась в зависимости от тяжести перитонита (rxy=+0,79±0,02; p<0,01). Так, секреция ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-1в была ниже контрольных значений при I ст. перитонита по МИП в среднем соответственно в 2,8, 1,8, 3,6 и 3,3 раза, при IIст. - в 6,0, 6,6, 6,5 и 6,6 раза, а при IIIст. - соответственно в 15,9, 10,2, 10 и 10,4 раза по сравнению с контрольными данными (p<0,01).

Нарушение же баланса между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами ассоциируется с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений (rxy=+0,79±0,01; p<0,01), так как происходит снижение бактерицидной активности ПЯЛ (rxy=+0,79±0,02; p<0,01). Это приводит к длительной персистенции бактерий как в циркулирующей крови, так и в перитонеальном экссудате, способствуя прогрессированию инфекционного процесса. В клинической практике диагностики и лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом, важное значение имеет понимание механизмов «уклонения «микроорганизмов от иммунологического «надзора».

Определены основные механизмы «уклонения» микроорганизмов от иммунологического «надзора», которые обусловлены с одной стороны, синтезом антител, не обладающих высоким сродством (аффинностью) к антигенным эпитопам, что сопровождается снижением эффективности их связывания с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05), с другой - за счет снижения количества таких поверхностных антигенов лимфоцитов, как HLA-DR⁺ и HLA-DQ⁺ (r_xy=+0,69±0,005; p<0,05), что согласно данным литературы сопровождается понижем способности организма развивать специфический иммунный ответ [Баранова И.Н. и др.,2000; Fraser J. et al.,2000], с третьей - за счет избыточной продукции микроорганизмами FasL, способного связываться с Fas-рецептором лимфоцитов и таким путем «включать» у них программу избыточного апоптоза (r_xy=+0,73±0,005; p<0,01), с четвертой - нарушением функциональной активности системы комплемента (снижение содержания С_1-4 и увеличение С₅ компонентов) (r_xy=+0,76±0,006; p<0,01).

Однако в большей степени эти механизмы были связаны с количественными и качественными изменениями в фагоцитарной системе ПЯЛ, играющих ведущую роль в противобактериальной защите [Макарьева И. В. и др., 2004; Ando Т. et al., 2000; Boley S. et al., 2006]. Полученные нами данными свидетельствуют, что такие показатели фагоцитарной активности ПЯЛ как ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены у пострадавших с ТСТЖ и тесно коррелировали с тяжестью перитонита (rxy=+0,86±0,005; p<0,01). Так, при I ст. перитонита по МИП ФАЛ, ПЗФ, ФЧ, ФИ, NBT-тест были снижены соответственно на 18,2%, 21,0%, 25,6%, 17,3% и 22,4%, при IIст.- соответственно на 29,3%, 45,7%, 53,1%, 30,2% и 31,4%, при III ст.- соответственно на 43,5%, 60,2%, 63,3%, 48,4% и 51,5% по сравнению с нормой.

Было установлено также, что качественные изменения выражались в понижении способности ПЯЛ захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы, обусловленной снижением основных компонентов микробицидной системы ПЯЛ. В зависимости от тяжести перитонита выявлено снижение активности кислой и щелочной фосфатаз, содержание катионных белков, лизоцима и лактоферрина при I ст. по МИП на 18,2%, 16,5%, 16,4, 12,5% и 11,2%, при II ст. - на 28,6%, 38,6%, 26,0%, 27,5% и 50,5%, при III ст. - на 45,8%, 45,9%, 48,7%, 52,5% и 83,2% соответственно. Эти изменения с высокой степенью достоверности коррелировали с нарушением биоцидности кислороднезависимой системы ПЯЛ (r_xy=+0,88±0,03, р<0,01).

Кроме того, у пострадавших с ТСТЖ, в зависимости от тяжести перитонита, нарушалась кислородзависимая бактерицидная активность ПЯЛ (r_xy=+0,81±0,02, р<0,05), обусловленная снижением продукции супероксида, супероксидного анион-радикала и перекиси водорода при Iст. перитонита по МИП - соответственно на 17,4%, 11,8% и 12,7%, при II ст. - соответственно на 34,6%, 25,5% и 26,0%, при III ст. - соответственно на 60,6%, 42,4% и 44,7% по сравнению с контрольными данными (р<0,05). Эти продукты, как известно[Kazanjawala Z., 1998; Beeh K. et al., 2000], играют важную роль в реализации их микробицидного, цитотоксического и иммунорегуляторного действия ПЯЛ.

На основании наших исследований следует, что состояние иммуногенеза при I ст. тяжести перитонита по МИП, можно характеризовать как стимулированное и напряженное (компенсированная форма вторичного иммунодефицита); при II ст. тяжести перитонита по МИП - как иммунную недостаточность (субкомпенсированная форма вторичного иммунодефицита) и при III ст. тяжести перитонита по МИП - как иммунную депрессию (декомпенсированная форма вторичного иммунодефицита).

Все хирургические вмешательства оказывали свое негативное влияние на иммунную систему организма пострадавшего. Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение при экстренных операциях CD3⁺, CD4⁺, CD25⁺ и В-лимфоцитов соответственно на 14,6%, 28,0%, 47,5% и 38,7%, при срочных операциях - соответственно на 7,0%, 14,7%, 28,7% и 25,8%, при отсроченных - соответственно на 4,5%, 9,2%, 15,3% и 6,5%. У этих же пострадавших выявлено увеличение CD8⁺ и СD16⁺ при экстренных операциях соответственно на 23,3%, 48,9%, при срочных операциях - соответственно на 16,2% и 28,2%, при экстренных операциях соответственно на 3,3% и 4,8% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Кроме того выявлено также снижение ИМ при экстренных операциях на 67,5%, при срочных - на 41,0%, при отсроченных - на 21,0% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).

Кроме того, хирургическая тактика также оказывала свое влияние на состояние иммунной системы у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом.

Исследования в крови показателей Т- и В-клеточного иммунитета до начала операций и через 1-3 сутки после них, выявило при равной тяжести повреждений (без учета тяжести перитонита) снижение CD3⁺, CD4⁺, CD25⁺ и В-лимфоцитов при одномоментных операциях соответственно на 34,8%, 84,9%, 64,4% и 41,9%, при симультанных - соответственно - на 9,1%, 42,6%, 47,5% и 16,1%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно - на 7,2%, 17,3%, 22,0% и 6,5%, при одноэтапных вмешательствах типа damage control - на 18,6%, 42,6%, 49,2% и 12,1% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Наряду с этим отмечено увеличение CD8⁺ и СD16⁺ при одномоментных операциях соответственно на 9,6% и 37,0%, при симультанных - соответственно на 18,9% и 22,0%, при последовательных в ходе одного наркоза - соответственно - на 0,3% и 1,3%, %, при поэтапных вмешательствах типа damage control - на 2,3% и 20,0% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05). Установлено также снижение ИМ при одномоментных, симультанных, последовательных в ходе одного наркоза и при поэтапных вмешательствах типа damage control соответственно - на 86,7%, 51,8%, 18,1% и 43,3% по сравнению с данными дооперационного периода (p<0,05).

Таким образом, полученные данные показали, что хирургические вмешательства способствуют развитию Т- и В-клеточного иммунодефицита, в меньшей степени выраженного при отсроченных вмешательствах и при выполнении операций последовательно в ходе одного наркоза.

Разработанный алгоритм хирургической тактики, использование видеолапароскопической техники при перитоните у пострадавших с ТСТЖ позволяют выполнять адекватный объём оперативного пособия и в 139 (43,8%) случаях уменьшать тяжесть развития вторичного иммунодефицита. При этом количество релапароскопий (релапаротомий) удалось снизить в 2,9 раза, частоту развития осложнений - с 55 до 29,8%, летальность - с 47,9 до 25,3%.

Приоритетными направлениями лечения пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, наряду с устранением источника и санацией брюшной полости, интенсивной инфузионной терапией (коррекция гиповолемии и устранение эндотоксикоза), адекватной ранней антибиотикотерапией, респираторной, инотропной, сосудистой и нутритивной поддержкой, управляемой гипокоагуляцией, является иммуноориентированная терапия.

Необходимо отметить, что всем пострадавшим, которым проводили иммунотерапию, начиная с первых минут пребывания в стационаре проводили энергопластическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела/сут., с содержанием белка 1,3-2 г/кг и соотношением углеводы/жиры = 70/30% суточных ккал, без которого такая терапия не достигает своей максимальной эффективности [Keilholz U. et al., 1999; Martin G. et al., 2001; Kramer G. et al., 2003]. Разработана комплексная программа применения для «пассивной» иммунокоррекции донорского иммуноглобулина для внутривенного введения обогащенного IgM (пентаглобин), а также лазеротерапии лимфы и «активной» - с применением иммуномодуляторов (полиоксидоний, галавит) и рекомбинантных цитокинов (беталейкин, ронколекин и лейкинферон).

В своей работе мы использовали пентаглобин, так как именно препарат с высокой концентрацией IgM в ранние сроки от развития инфекционного процесса играет основную роль в уничтожении бактерий и нейтрализации их токсинов. Это особенно важно при инфицировании грамотрицательной микрофлорой, что наблюдалось более чем у 60% пострадавших с ТСТЖ обследованных нами.

Полученные нами данные о нарушениях гуморального иммунного ответа у пострадавших с ТСТЖ, проявившееся недостаточностью антител к ряду отдельных возбудителей, развитием гипогаммаглобулинемии, и недостаточностью комплементарной функции, позволили нам обоснованно включить петаглобин в комплексную терапию перитонита.

Препарат применили у 27 пострадавших в возрасте от 19 до 66 лет. Тяжесть травмы составила 29,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших - 30,2±1,7 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 18,1±1,3 баллов по [±Т] критерию, перитонита - 25,1±1,6 баллов по МИП. Группу сравнения составили 29 пациентов, сопоставимых по возрасту, характеру травмы и тяжести течения перитонита, получавших идентичное лечение без пентаглобина.

Пентаглобин назначали в/вено из расчёта: 5 мл на 1 кг массы тела в сутки. Вводили ежедневно, или через день, в течение 3 дней. Необходимость повторного введения зависела от клинического течения ТСТ и перитонита. Обязательным условием правильного применения пентаглобина являлось соблюдение рекомендуемой скорости внутривенного введения препарата: 1,7 мл на 1 кг массы тела в час с использованием инфузомата.

Применение пентаглобина сопровождалось достоверным (р<0,05) ростом как абсолютного числа, так и процентного соотношения В-лимфоцитов, а также нормализацией продукции иммунноглобулинов. Исследование изменения концентрации компонентов комплемента С₃ и С₄ у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, до и после окончания курса показало, что при включении в состав «традиционного» лечения пентаглобина, удавалось практически восстановить до нормального уровня как функциональную активность системы комплемента, так и концентрацию его компонентов (р<0,01).

Однако, выраженный при тяжелом перитоните комбинированный Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурный и функциональный иммунодефицит, полиспецифичными иммуноглобулинами эффективно корригироваться не может. Для коррекции таких нарушений проводили лазеротерапию лимфы. Процедуру осуществляли после получения лимфы путем дренирования грудного лимфатического протока у 28 пострадавших, преимущественно мужчин (71,4%), средний возраст которых составил 32,7±1,5 лет. Средний балл тяжести травмы по ISS составил 23,2±1,1, состояния по APACHE-II - 23,8±1,3, шока по [±Т] критерию - 16,6±1,1, перитонита - 22,0±1,7 баллов по МИП. Для облучения центральной лимфы использовали гелий-неоновый лазер ЛГ-75, излучение длиной волны 632,8 нм, с мощностью 10 мВт, доза облучения - 2,4 Дж/см². Первая порция лимфы, полученная из дренированного грудного протока в количестве 300-350 мл, не облучалась ее переливание не проводилось, так как эта порция считается бактериально загрязненной и токсичной. Вторая порция лимфы в количестве 400-450 мл облучалась в течение 10 мин, после чего проводилась ее реинфузия - 300 мл внутривенно и 100 мл эндолимфатически. Процедуру повторяли в течение 3-5 сут.

У пострадавших, которым в комплексном лечении включали лазеротерапию лимфы, отмечалась более выраженная положительная динамика субпопуляций Т-лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺) и в меньшей - В-лимфоцитов (CD19⁺) по сравнению с данными, полученными при перитоните без такого лечения (p<0,01). Отмечалась явная тенденция к увеличению числа активных ПЯЛ при нарастании спонтанной активности мембранносвязанных НАДФ*Н-оксидазных систем и увеличение интенсивности индуцированного «респираторного взрыва», что свидетельствует об увеличении противоинфекционной защиты организма, что подтверждают и другие авторы [Wolfgang C.et al.,2000]. Установлено, что под влиянием лазеротерапии лимфы у пострадавших с развившимся перитонитом, происходило изменение некоторых очень важных лабораторных показателей свободнорадикального окисления и эндотоксемии. После курса лазеротерапии отмечалась нормализация практически всех исследованных показателей эндогенной интоксикации: снижалось количество НиСМпл в среднем в 3,0-3,2 раза (р<0,01), конечных продуктов ПОЛ (ДК, МДА)- в среднем в 2,0 -2,3 раза (р<0,05), увеличивалась продукция ЭКА и ОКА - в среднем в 1,5 раза, а также супероксида ПЯЛ - в 3,5 раза по сравнению с группой пострадавших, которым такая терапия не проводилась (р<0,05). Полагаем, что лечебное действие лазерной аутолимфотерапии в определенной степени обусловлено его способностью оказывать иммунокоррегирующие действие, конечным результатом которого, является усиление физиологической элиминации антигенов разного происхождения, как в результате непосредственного воздействия на токсические метаболиты в крови, так и метаболиты в лимфе.

Коррекция иммунологических нарушений при развития перитонита у пострадавших с ТСТЖ, с одной стороны, должна быть направлена на ликвидацию Т-клеточной иммуносупрессии, а с другой - на устранение дисбаланса цитокиновой регуляции, сопровождающейся увеличением глубины иммунных нарушений в структуре вторичного иммуннодефицита. Это явилось теоретическим обоснованием к применению в комплексном лечении «активной» иммунокоррекции с использованием соответствующих выявленным нарушениям иммунокорригирующих средств и цитокинов, обладающих иммуностимулирующим эффектом.

Для коррекции иммунных нарушений у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, применили полиоксидоний и галавит.

Иммуномодуляторы были использованы в 57 случаях. Тяжесть травмы составила 19,1±0,97 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,3±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 15,1±1,7 баллов по [±Т] критерию.

Полиоксидоний назначали 28 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,0±1,7 баллов по МИП в/м или в/в (капельно) по 0,006 г (6 мг) через день курсом в 5 инъекций, затем 2 раза в неделю - курсом в 10 инъекций.

Галавит назначали 29 пострадавшим с тяжестью перитонита 17,4±1,3 баллов по МИП по схеме: 100 мг внутримышечно с 1-го дня после операции ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг внутримышечно через день (всего 10 инъекций).

В группе пострадавших получавших полиоксидоний отмечено увеличение CD3⁺ в среднем на 36,9±2,4%, CD4⁺ - на 42,0±3,1%, снижение CD8⁺- на 36,2±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ - на 34,1±2,2% по сравнению пациентами не получавшими этот препарат (p<0,05).

В группе пострадавших, получавших галавит, отмечено увеличение CD3⁺ в среднем на 30,7±2,3%, CD4⁺ - на 40,1±3,5%, снижение CD8⁺- на 32,1±2,0%, что сопровождалось повышением ИМ на 30,5±2,7% по сравнению с пациентами, не получавшими этот препарат (p<0,05).

Кроме того, отмечено умеренное регулирующее действие препаратов на систему В-лимфоцитов, без оказания влияния на иммуноглобулиновый комплекс. Регистрировалось также достоверное (р<0,05) умеренное усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток.

Следует отметить, что вопреки имеющимся в литературе данным о регулирующем влиянии полиоксидония и галавита на цитокиновую систему, заключающуюся в обратимом ингибировании избыточного синтеза провоспалительных цитокинов, а также способности к восстановлению антиген-представляющей и регулирующей функции иммунокомпетентных клеток [Алиханов Х. А. и др., 2006; Igarashi T. et al.,2001; Yaffe K. et al.,2002; Seghatchian M. et al.,2006], наши исследования эти положения не подтвердили. Нами установлено, что ТСТЖ, осложненная перитонитом, сопровождалась развитием дисбаланса цитокиновой регуляции, сопровождающейся вторичной иммунодепрессией.

Для коррекции иммунологических нарушений у 90 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, использовали беталейкин, ронколекин и лейкинферон, при этом применяли метод экстракорпоральной обработки клеток крови этими препаратами. Такой путь был выбран потому, что используя препарат в более низких дозировках, удается без снижения эффективности, нивелировать их побочные эффекты [Дробинская А. Н. и др.,2006; Van der Poll T. et al.,1999; Cogos C. et al.,2000].

Для проведения экстракорпоральной иммунокоррекции осуществляли аферез аутологичного лейкоконцентрата с использованием мультикомпонентной системы MCs3p фирмы «HAEMONETICS» (США) по протоколу PBSC (Peripheral Blood Stem Cell). Объем выделенной лейкоцитарной взвеси составил 200-400 мл, количество лейкоцитов - 1,3*10⁹-6,5*10⁹, лимфоцитов - 1,0*10⁹-2,2*10⁹, нейтрофилов - 0,3*10⁹-4,3* 10⁹ (отмытые аутоэритроциты возвращались пострадавшему в этот же день). Лейкоконцентрат инкубировали в течение 120 мин при температуре 37°С в 24 случаях с беталейкином в дозе 5 нг/кг; в 33 - с ронколейкином в дозе 100 ЕД/мл, в 33- с лейкинфероном в дозе 250 ЕД/мл, обогащали 2-3 мл 1% раствора АТФ, который экстракорпорально «загружает» фагосомы нейтрофилов, и сразу же после окончания времени инкубации осуществляли реинфузию [Дударев И.В. и др.,2002].

Рекомбинантный интерлейкин-1в (беталейкин; рИЛ1в) применили у 24 пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, в возрасте от 18 до 59 лет. Тяжесть травмы составила 30,1±2,1 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,9±1,8 баллов по АРАСНЕ-II, шока - 19,9±1,0 баллов по [±Т] критерию, перитонита - 35,8±1,9 баллов по МИП.

Применение беталейкина в комплексной терапии пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, способствовало активации Т-клеточного звена иммунитета. Получено статистически значимое по сравнению с исходным уменьшением (р<0,001) содержания супрессорных лимфоцитов (CD8⁺) через 4 ч до 49,8±3,4% против исходных 62,1±3,7%, а к концу 3-х суток этот показатель снизился до 38,6±1,9%, при контрольных значениях -31,7±1,75%. Наблюдался рост индекса CD4⁺/CD8⁺ от 0,79±0,06 до 1,68±0,04 (р<0,05) за счет увеличения количества Т-хелперов (CD4⁺) в среднем на 69,8±2,6%. Кроме того, лечение беталейкином сопровождалось повышением абсолютного и относительного количества CD3⁺, CD25⁺, а также CD19⁺ и CD22⁺-лимфоцитов. На фоне терапии беталейкином отмечали также более чем у трети пациентов (36,4%) снижение количества натуральных киллеров.

Положительный эффект от применения беталейкина был отмечен и при изучении пролиферативной активности лимфоцитов. Так, установлено увеличение в среднем на 48,2±2,1% по сравнению с исходными данными при перитоните (р<0,01) пролиферации Т-клеток в ответ на стимуляцию как по классическому пути активации моноклональными анти-СD3-антителами, так и по альтернативному пути активации при стимуляции митогеном КонА.

Следует отметить слабое влияние беталейкина на спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов: он снизился с 34,2±1,8% у пострадавших с перитонитом до лечения, до 25,8±1,0% после лечения беталейкином (р<0,01), при этом совершенно отсутствовало влияние этого препарата на процессы конА-индуцированного апоптоза (p>0,05).

Комплексная терапия с применением беталейкина оказывала положительное влияние преимущественно на продукцию и секрецию ИЛ-1в. Так, уже через 4-8 ч после первой инъекции беталейкина наблюдалось резкое снижение данного интерлейкина с 68,1±3,2 пг/мл (при контрольных значениях - 3,55±0,22 пг/мл) до 11,0±1,4 пг/мл. А к исходу всей терапии отмечалась нормализация этого показателя в 69,6% случаев, составляя в среднем по группе 5,2±0,33 пг/мл.

Отмечаем, что применение беталейкина сопровождалось нормализацией лишь лабораторных показателей эндотоксемии (НиСМпл, НиСМэр, ЭКА) и практически не оказывал влияния на СРО, продукцию АГП, супероксида ПЯЛ.

Среди цитокинов, которые в настоящее время находятся на пути активного внедрения в практику профилактики и лечения гнойно-септических заболеваний хирургического профиля, рекомбинантный ИЛ-2 (рИЛ-2) вызывает особый интерес.

Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин; рИЛ-2) применяли у 33 пострадавших в возрасте от 16 до 67 лет. Тяжесть травмы составила 31,4±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших- 33,7±1,4 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 18,9±1,1 баллов по [±Т] критерию, перитонита - 36,3±1,4 баллов по МИП.

Терапия ронколейкином сопровождалась увеличением содержания в крови как CD3⁺, так и CD4⁺, что происходило на фоне снижения CD8⁺, и приводила к нормализации ИМ (р<0,05). Под действием ронколейкина происходило снижение продукции провоспалительных (ИЛ-1б,в, ИЛ-6, ФНО-б, ИНФ-б,г) цитокинов в среднем в 5,5 раза и увеличение - противовспалительных (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10) медиаторов в среднем в 8,5 раза (р<0,01). Кроме того, регистрировалось достоверное (р<0,05) усиление пролиферативного ответа Т-клеток на митоген как в КонА-стимулированных культурах клеток, так и в анти-СD3-стимулированных культурах клеток.

Очень важным, с нашей точки зрения, оказалось участие ронколейкина в нормализации процессов апоптоза лимфоцитов у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился после лечения ронколейкином снизился с 34,2±1,8% до 10,6±0,77% (р<0,01). Особенно важным в этом плане следует считать нормализацию процесса конА-индуцированного апоптоза.

Включение ронколейкина в программу комплексного лечения пострадавших с перитонитом сопровождалось достоверной (р<0,01) нормализацией СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ.

Учитывая выявленные нарушения, свидетельствующие об истощении резервных возможностей с развитием ареактивности клеток у пострадавших с ТСТЖ, осложненной перитонитом, было логичным использовать комплексный препарат естественных цитокинов - лейкинферон, обладающий заместительно - инициирующим действием [Кузнецов В. П. и др.,2000,2002; Лобзин Ю.В. и др.,2000; Беляев Д.Л. и др., 2005]. Препарат применяли у 33 пострадавших в возрасте от 19 до 63 лет. Тяжесть травмы составила 32,0±1,8 баллов по ISS, состояния пострадавших- 34,0±2,1 баллов по АРАСНЕ-II, шока- 19,0±1,8 баллов по [±Т] критерию, перитонита - 35,9±1,1 баллов по МИП.

После проведения лечения лейкинфероном у всех пострадавших наблюдалась положительная динамика иммунологических показателей: нормализовалось абсолютное количество лимфоцитов и восстановление пролиферативной активности Т-клеток, проявившееся возрастанием показателя КонА-индуцированной пролиферации и повышением ответа в анти-СD3-стимулированных культурах до уровня нормативных значений.

Положительным качеством лейкинферона следует считать его способность оказывать позитивное влияние на процессы апоптоза лимфоцитов. Так, спонтанный уровень апоптоза лимфоцитов снизился у пострадавших с перитонитом после лечения лейкинфероном снизился с 34,2±1,8% до 11,1±0,29% (р<0,01), при этом происходила нормализация процесса конА-индуцированного апотоза - достоверное (р<0,01) снижение его показателей с 45,3±2,2 до 28,8±1,7%.

Использование лейкинферона в комплексном лечении способствовало восстановлению баланса про- и противовоспалительных цитокинов: отмечалось снижение провоспалительных цитокинов в 3,5 раза и увеличение противовоспалительных медиаторов в 2,8 раза. Однако этого оказалось недостаточно для устранения цитокинового дисбаланса.

Существенным оказался вклад лейкинферона в нормализацию процессов свободнорадикального оксиления и эндотоксемии. Отмечалось снижение показателей СРО, АГП, НиСМпл, НиСМэр, ДК, МДА в среднем в 4,5 раза и увеличение ЭКА, продукции супероксида ПЯЛ в среднем в 3 раза по сравнению с данными, полученными до лечения (р<0,01).

Сравнительные результаты эффективности применения различных препаратов для коррекции иммунологических нарушений показали, что клиническая эффективность их была выше, чем при «традиционном» лечении и заключалась в снижении частоты развития пневмоний с 46,6 до 28,9%, сепсиса- с 14,4 до 6,1%, летальности - с 36,8 до 23,5%, продолжительности лечения в среднем на 7,5 койко-дней и сроков пребывания в ОРИТ - практически на 3 дня.

Из проведенной работы видно, что оптимизация лечения перитонита у пострадавших с ТСТЖ возможна за счет «активной» избирательной хирургической тактики, включающей выполнение операций симультанно, последовательно в ходе одного наркоза, а также за счет применения методики типа «damage control». Использование видеолапароскопической техники способствует адекватной санации брюшной полости и сокращает частоту повторных вмешательств. Применение препаратов для «активной» и «пассивной» иммунокоррекции приводит к позитивным структурно-функциональным изменениям систем лимфоцитов, ПЯЛ, комплемента, что способствует повышению резистентности организма к бактериальной инфекции и может рассматриваться как способ выбора для улучшения результатов лечения ТСТЖ, осложненной перитонитом.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальная хирургическая тактика в острый период тяжелой сочетанной травмы, основанная на объективной многофакторной оценке тяжести травмы с выделением критериев прогноза включает два основных направления: а) единого первоочередного комплекса хирургических мероприятий, направленных на коррекцию угрожающих жизни последствий; б) частных хирургических задач, отражающих специфику тех или иных сочетаний различных повреждений из шести анатомо-функциональных областей и тяжести и распространенности перитонита.

2. Основой хирургического лечения в острый период тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, является выполнение первичных операций, которые по времени могут быть экстренными, срочными и отсроченными, а хирургическая тактика должна предусматривать выполнение однократных, одноэтапных (симультанных, последовательных в ходе одного наркоза) и поэтапных вмешательств типа damage control.

3. Результаты хирургического лечения тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом, по предлагаемой методологии показали, что при выполнении оперативных вмешательств на фоне компенсированного состояния летальность составляет 14,3%, на фоне субкомпенсированного состояния - 23,4%, на фоне декомпенсированного состояния - 47,5%.

4. Использование видеолапароскопической техники как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с терапевтическими физическими энергиями (ультразвук, лазер, плазма) позволяет при тяжести травмы до 15 баллов по ISS осуществлять устранение источника перитонита, а в остальных случаях - независимо от тяжести перитонита адекватно проводить санацию брюшной полости, что сопровождается снижением показателей эндогенной интоксикации (СРО, АГП, МНиСМ, ДК, МДА) более чем в 2 раза по сравнению «традиционными» методиками и уменьшением количества релапаротомий (релапароскопий) в 2,9 раза. 5. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, осложненной перитонитом в 1-7 сутки после травмы развиваются комбинированные нарушения иммунной системы, включающие количественный и функциональный дефицит Т- и В-лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии, дисбаланс продукции цитокинов, повреждение функций полиморфноядерных лейкоцитов, которые с высокой степенью достоверности (rxy=+0,87±0,02; p<0,01) коррелируют с тяжестью перитонита.

6. Основными проявлениями угнетения функций иммунокомпетентных клеток при тяжелой сочетанной травме живота, осложненной перитонитом, являются неадекватная секреции активных форм кислорода, оксида азота и БТШ, а также изменения характера экспрессии CD95(Fas/APO-1) - антигена, гена р53, белков bcl-2, c-fos, c-myc, «включающих» механизмы гиперактивации процессов апоптоза лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов.

7. Выявлена прямая корреляционная зависимость (rxy=+0,76±0,01; p<0,05) нарушения баланса между продукцией провоспалительных (увеличение ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б, ФНО-в, ИНФ-б, ИНФ-г) и противовоспалительных (снижение ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-в) цитокинов с прогрессированием перитонита, а также c последующим развитием инфекционных интраабдоминальных и внеабдоминальных осложнений.

8. Установлены механизмы, способствующие «уклонению» микроорганизмов от иммунологического «надзора»: у пострадавших синтезируются антитела, не обладающие способностью эффективно связываться с антигеном (rxy=+0,71±0,009; p<0,05); снижается экспрессия на лимфоцитах поверхностных антигенов HLA-DR⁺ и HLA-DQ⁺ (r_xy=+0,69±0,005; p<0,05); избыточная продукция микроорганизмами FasL, связывающегося с Fas-рецептором лимфоцитов, что «включает» у них программу избыточного апоптоза (r_xy=+0,73±0,005; p<0,01); нарушается функциональная активность системы комплемента (r_xy=+0,76±0,006; p<0,01). 9. Доказано, что включение пентаглобина, лазеротерапии лимфы, галавита и полиоксидония, а также препаратов рекомбинантных цитокинов (беталейкина, ронколейкина и лейкинферона) в комплексную программу лечения перитонита у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, способствует как нормализации иммунологических показателей, так и улучшению клинических результатов лечения, заключающихся в уменьшении частоты развития пневмоний с 46,6% до 28,9%, сепсиса- с 14,4% до 6,1%, летальности - с 36,8% до 23,5%, койко-дня - на 7,5 и сроков пребывания в ОРИТ - на 3 дня по сравнению с «традиционными» методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальная хирургическая тактика в острый период тяжелой сочетанной травмы живота, осложненной перитонитом должна основываться на объективной многофакторной оценке тяжести травмы и перитонита с выделением критериев прогноза.

Реализация хирургической программы должна предусматривать последовательность выполнения операций на различных областях тела, которые могут быть однократными, одноэтапными (симультанными, последовательными в ходе одного наркоза) и поэтапными вмешательствами типа damage control.

У пострадавших, находившихся в компенсированном состоянии с благоприятным прогнозом для оперативного лечения (тяжесть травмы 12,8±1,3 баллов по ISS, состояния пострадавших - 20,1±1,8 баллов по APACHE-II, шока - 8,9±0,4 баллов по [±Т] критерию) операции можно выполнять в один этап или симультанно. У пострадавших в субкомпенсированном состоянии с относительно стабильной функцией жизненно важных систем организма, но с прогнозом, сомнительным для оперативного лечения (тяжесть травмы 25,6±1,6 баллов по ISS, состояния пострадавших - 26,8±1,3 баллов по APACHE-II, шока - 16,0±1,7 баллов по [±Т] критерию), операции следует выполнять поэтапно, используя тактику их выполнения последовательно в ходе одного наркоза. В тех случаях, когда состояние пострадавших расценивалось как декомпенсированное с нестабильностью жизненно важных функций и неблагоприятным прогнозом оперативного лечения (тяжесть травмы 35,8±2,9 баллов по ISS, состояния пострадавших - 38,5±2,9 баллов по APACHE-II, шока - 25,2±1,4 баллов по [±Т] критер...