Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Несмотря на большое количество публикаций по проблемам диагностики рака желудка с использованием современных эндоскопических исследований, крайне актуальной остается проблема своевременного выявления его ранних стадий. Общепринятая ведущая роль эндоскопии в данной ситуации в настоящее время ненамного улучшает диагностику ранних форм рака желудка, а лишь неоправданно уменьшает применение классических лучевых методов исследования желудка. Успех лечения рака желудка зависит от его своевременной диагностики [Портной Л.М. и др., 2004]. Из общего объема злокачественных опухолей рак желудка составляет 10%, а по распространенности и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей [Давыдов А.И. и др., 2003, Черноусов А.Ф. и др., 2006;]. До 91% случаев рак желудка выявляется только на III-IV стадиях. Из них рак желудка кардиального отдела встречается в 20% случаев, тела - 29,5%, выходного отдела - 34%, тотальное поражение - 16,5% [Громов М.С. и др., 2003].

Показатель распространенности злокачественных новообразований в России достиг в 2007 году 1779,2 на 100 тыс. населения, что на 32,7% выше, чем в 1997 году, из них среди лидирующих заболеваний на третьем месте находятся злокачественные опухоли желудка и составляют 5,2%. В целом показатели активного выявления рака при этом абсолютно неадекватны современным возможностям медицины. Недопустимо низким является показатель активной выявляемости злокачественных новообразований желудка, что в 2007 году составил всего лишь 3,9% (против 4,3% в 2006 году). Среднероссийские показатели несвоевременной диагностики за 2007 год максимальны так же при новообразованиях желудка - 42,4%, что свидетельствует о необходимости проведения специальных скрининговых программ [Петрова Г.В. и др., 2008].

Наиболее актуальными в борьбе с раком желудка являются разработка и использование скрининговых программ по выявлению предраковых заболеваний на доклинической стадии. Скринингу прежде всего должны подвергаться пациенты с такими предраковыми изменениями желудочной стенки, как атрофический гастрит, полипы желудка, хронические язвы желудка, кишечные метаплазии, дисплазии слизистой желудка [Арсютов В.П. и др., 2007; Filipe I. et al., 1994]. Основная цель скрининга - снижение смертности от диагностируемого заболевания. Однако число излечиваемых случаев при массовом скрининге намного больше, чем при скрининге группы риска [Исаков В.А., 2002].

При тотальном повреждении всей слизистой желудка риск возникновения рака желудка увеличивается до 90 раз из-за того, что факторы риска каждого отдела как бы суммируются [Аруин Л.И., 2002; Correa P., 1992]. В настоящее время в Японии благодаря проводимой правительством широкомасштабной скрининговой программе диагностируется до 50% случаев раннего рака желудка. Это способствовало снижению заболеваемости раком желудка в Японии почти на 40% [Портной Л.М. и др., 2004; Kiwamu O., 1997].

Хирургическое вмешательство при раке желудка является основным методом лечения, и объем его определяется стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке [Давыдов М.И. и др., 2000]. Послеоперационная пятилетняя выживаемость при раннем раке желудка доходит до 90-95%, а при поздних стадиях болезни (III-IV стадии) - не превышает 17%. Однако до 80% случаев рака желудка диагностируется только на поздних стадиях. У 85% первично выявленных больных раком желудка определяются метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, печень, брюшину, что в большинстве случаев лишает возможности проведения даже паллиативной операции [Портной Л.М. и др., 2001; Сельчук В.Ю. и др., 2003].

Современные лучевые методы исследования желудка претерпевают бурные изменения, среди них все большее диагностическое значение завоевывают и являются перспективными ультразвуковые технологии [Михайлов М.К., 2005]. Совершенствование имеющихся и разработка новых диагностических методов могут способствовать ранней диагностике и предраковых изменений слизистой желудка [Чиссов В.И. и др., 1999; Гребнев А.Л. и др., 1991].

Наибольшее признание в гастроонкологии ультразвуковое исследование получило в качестве метода уточнения распространенности опухолевого процесса, выявления метастазов и осложнений, прорастания опухоли в окружающие структуры [Fukuya T. et al., 1995; Carneiro F. et al., 1996; Okanobu H. et al., 2003]. Однако диагностические возможности ультразвукового исследования желудка в полной мере до настоящего времени не изучены, что, в частности, связано с отсутствием единого подхода к сонографии желудка. Ультразвуковое исследование желудка является самым молодым направлением, но, несмотря на это, в последнее время достаточно широко используется как метод благодаря своей информативности. Первичным из методов исследования целесообразно признать трансабдоминальное УЗИ [Сташук Г.А., 2006]. Недостаточное знание возможностей УЗИ желудка врачами клинических специальностей ограничивает его использование в стандарте исследований. Недостаточное использование эхографии для исследования оперированного желудка трансабдоминальным доступом отчасти связано также с малым количеством исследований и недостаточной информацией о возможностях этого метода.

Цель работы:

Определить возможности и значение трансабдоминальной сонографии в ранней диагностике рака желудка, ранних предраковых изменений слизистой желудочной стенки и в оценке состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка.

Задачи исследования:

1. Выявить характерные ультразвуковые признаки гастрита при его различных формах.

2. Определить ультразвуковые признаки ранних неопластических состояний слизистой желудочной стенки.

3. Определить дифференциально-диагностические эхографические критерии доброкачественной язвы и изъязвленного рака желудка.

4. Сопоставить данные эхоструктуры и гистологической картины опухолей желудка, определить дифференциально-диагностические эхографические критерии рака желудка и разработать систематизированную ультразвуковую классификацию опухолей желудка.

5. Оценить состояние микроциркуляции в слизистой желудка и информативность ультразвуковой ангиографии сосудов желудка при определении различных предраковой и опухолевой патологий желудка.

6. Изучить эхоструктуру и состояние стенки оперированного желудка в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

7. Разработать информационную систему «Диагностика заболеваний желудка» (автоматизированную систему сбора информации, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, данных оперативного вмешательства при различной желудочной патологии).

Научная новизна.

Исследованы показатели микроциркуляции в слизистой желудка методом ультразвуковой допплерографии и разработаны ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии состояния слизистой при различных предраковых заболеваниях желудка. Дополнены новые сведения о нормальной эхоструктуре неизмененного желудка и доказано, что основным эхографическим маркером ранних неопластических изменений желудка является показатель толщины слизистой и стенки желудка в целом, а также коэффициент их соотношения по толщине. Проведена оценка информативности эхографии желудка с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования при различных формах неопухолевой и опухолевой патологий и изъязвлениях желудочной стенки.

Впервые проведены сравнительная параллель и сопоставление данных эхографической и гистологической структур стенки желудка при его опухолевом поражении и разработана систематизированная рабочая ультразвуковая классификация рака желудка, представляющая его различные визуальные варианты.

Впервые обоснован и изучен при эхографии желудка синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка.

Изучены эхоструктура, толщина стенки оперированного желудка и его функциональное состояние в ранние и отдаленные сроки после хирургического вмешательства при неоднократном ультразвуковом исследовании в динамике.

Впервые разработана автоматизированная информационная система «Диагностика заболеваний желудка», которая позволяет производить сбор и хранение основных сведений из истории болезни, анализ данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с различной желудочной патологией.

Внедрен уникальный детально проработанный протокол эхографии желудка, дополненный архивом сонограмм, предполагающий повысить качество ультразвукового исследования и эффективность его применения в диагностике ранних неоплазий желудка.

Практическая значимость.

Разработанные новые ультразвуковые критерии нормы и различной патологии желудочной стенки и показатели микроциркуляции в сосудах слизистой оболочки открывают расширенные возможности трансабдоминальной сонографии в своевременной диагностике предраковых заболеваний желудка.

Составленная систематизированная рабочая ультразвуковая классификация опухолевого поражения желудочной стенки позволяет заподозрить его наличие уже при выявлении минимальных инфильтративных изменений в пределах слизистой желудочной стенки и в зависимости от стадии опухолевого процесса в короткие сроки определить тактику, объем лечения до и после оперативного вмешательства на желудке.

Использование динамического ультразвукового исследования оперированного желудка в ранние сроки после операции способствует предупреждению опасных для жизни пациента гнойно-септических внутрибрюшных, экстраабдоминальных и пострезекционных осложнений, а в отдаленные сроки - своевременному устранению функциональных расстройств и раннему обнаружению рецидива опухолевого процесса.

Составленная автоматизированная система сбора, хранения и анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований желудка и результатов хирургического вмешательства у пациентов с желудочной патологией позволяет: своевременно обнаружить ранние признаки опухолевого процесса; получить полную достоверную информацию о патологическом процессе; способствует динамическому наблюдению за состоянием больного с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий; может использоваться при скрининговых массовых ультразвуковых исследованиях желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений ультразвуковой диагностики ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗСР Чувашской Республики, МУЗ «Городская клиническая больница №1», МУЗ «Больница скорой медицинской помощи», МУЗ «Городской клинический центр», МУЗ «Центральная городская больница» администрации г. Чебоксары; в учебный процесс медицинского института Чувашского госуниверситета, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации.

Результаты работы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции «Новые достижения медицины - в практику здравоохранения» (Чебоксары, 2002 г.), республиканских конференциях Чувашского Регионального Отделения Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Чебоксары, 2005 г.; 2006 г.; 2007 г.); Республиканской научно-практической конференции, посвященной десятилетию Республиканского диагностического центра (Чебоксары, 2005 г.); городских научно-практических конференциях «Достижения и проблемы клинической медицины» (Чебоксары, 2005 г.), «Наука и практика в медицине Чувашии» (Чебоксары, 2007 г.); 5-м Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007 г.); заседании научного медицинского общества терапевтов Чувашской Республики (2008 г.); совместном заседании кафедр лучевой диагностики, хирургии и онкологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2008 г.).

Публикации.

Основной материал диссертации опубликован в 36 работах, среди которых 1 монография, 20 статей, 9 тезисов докладов, 3 учебно-методических пособия, 2 авторских свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 229 страницах машинописного текста, включает 98 рисунков (среди них 90 эхограмм), 16 таблиц и диаграмм; содержит список основной использованной литературы из 248 наименований, среди которых 132 отечественных и 116 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные систематизированные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии нормы и патологии желудка, дополненные новыми сведениями показателей микроциркуляции в слизистой желудка и кровотока в сосудах желудка при эхографии в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования, повышают диагностическую ценность трансабдоминальной сонографии в выявлении предраковых изменений слизистой и ранних форм рака желудка.

2. Предложенная автоматизированная система сбора, хранения, анализа данных ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, гистоморфологических исследований, результатов оперативного вмешательства пациентов с желудочной патологией и разработанная автоматизированная схема протокола ультразвукового исследования позволяют выявить ранние признаки эндофитного опухолевого процесса желудка благодаря полноте информации о его морфофункциональном состоянии.

3. Своевременное динамическое использование ультразвукового исследования оперированного желудка помогает с высокой достоверностью определить и предупредить пострезекционные осложнения в разные сроки после хирургического вмешательства на желудке.

Содержание работы

рак желудок эхографический язва

Материалы и методы исследования

В процессе исследования в основную группу были включены данные ультразвукового исследования желудка 574 пациентов с различными клиническими проявлениями гастродуоденальной патологии, обследованных в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары Чувашской Республики. Детальное исследование эхоструктуры стенки неизмененного желудка проведено в контрольной группе из 100 человек без патологии органов пищеварения.

Средний возраст обследованных пациентов составил 53,5 (14-81) года. Пик заболеваемости желудочной патологией, как у женщин, так и у мужчин пришелся на возрастную группу 51-60 лет. Среди больных почти во всех возрастных категориях отмечалось преобладание лиц мужского пола - 315 (54,9%) над лицами женского пола - 259 (45,1%).

Эхография желудка проводилась на ультразвуковых сканерах SSD-1700 (Aloka, Япония), MyLab15 (Esaote S.p.A., Италия), RTХ-200 (GE HC, США) c применением датчиков конвексного, секторного и линейного типов 3,5-7,5 МГц.

Для определения достоверности ультразвукового исследования желудка к анализу принято: эндоскопических исследований желудка - 401 (69,9%), рентгенологических исследований желудка - 184 (32,1%), данных хирургического вмешательства на желудке - 145 (25,3%), ультразвуковых исследований оперированного желудка - 101 (17,6%), патоморфологических исследований - 419 (73%), среди них эндоскопического биопсийного материала - 274 (47,7%), послеоперационного материала - 145 (25,3%).

В тех случаях, когда при первичном ультразвуковом исследовании желудка обнаруживались инфильтративные и очаговые нарушения эхоструктуры желудочной стенки, пациенты в дальнейшем направлялись на эндоскопические исследования с указанием пораженной зоны для проведения гастробиопсии, по показаниям проводились рентгенологические исследования. При первичном обнаружении онкологической патологии желудка в ходе эндоскопических и рентгенологических исследований пациенты проходили ультразвуковое исследование - для определения стадии опухолевого процесса, оценки прорастания в соседние структуры и ткани, наличия метастазов и определения состоянии окружающих органов.

Окончательная верификация результатов сонографии желудка оценивалась по результатам хирургического вмешательства и патоморфологических исследований. Для достоверной оценки морфофункционального состояния желудка данные, полученные при ультразвуковом исследовании, регистрировались в разработанной нами автоматизированной системе сбора и анализа информации в индивидуальной карте пациента и протоколе ультразвукового исследования желудка с архивацией сонограмм. Результаты рентгенологического, эндоскопического, гистоморфологического исследований желудка и данные хирургического вмешательства также заносились в автоматизированную программу карты пациента.

Распределение пациентов по выявленной при эхографии патологии желудка произошло следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов на группы по выявленной при эхографии желудочной патологии

Группы пациентов	Наименование желудочной патологии	Количество пациентов	%
Контрольная	Здоровые	100	14,84
Основная	Всего	574	100
Предраковая патология желудка	Всего	325	56,62
	гастриты	173	30,14
	язва желудка	44	7,7
	ранние неопластические изменения слизистой желудка (дисплазия)	33	5,74
	полипы	25	4,35
	киста	1	0,17
	гетеротопии ткани селезенки	1	0,17
	гетеротопии ткани поджелудочной железы	1	0,17
	реактивные изменения желудка (при патологии окружающих органов)	47	8,19
Опухолевая патология желудка	Всего	148	25,78
	рак желудка	131	22,82
	лейомиомы, лейомиосаркомы	12	2,09
	лимфомы, лимфосаркомы	5	0,87
Патология оперированного желудка	Всего	101	17,59
	без осложнений	19	3,31
	функциональные нарушения	32	5,57
	неопухолевая органическая патология	35	6,1
	опухолевая органическая патология	7	1,22
	внебрюшные осложнения	8	1,39

Расчет показателей эффективности и информативности ультразвукового метода исследования в определении патологии желудка проводился согласно рекомендациям проблемной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине при МЗ РФ [Бальтер С.А., 1990]. Информативность трансабдоминальной сонографии желудка в определении его патологии отражена в табл. 2.

Таблица 2. Информативность трансабдоминальной сонографии в диагностике патологии желудка

Патология желудка	Число случаев	ИП	ИО	ЛП	ЛО	Чувствительность, %	Специфичность, %	Точность, %
Предраковая патология	325	319	4	1	1	99,7	80,0	98,2
Опухолевая патология	148	137	7	1	3	97,9	87,5	94,6
Патология оперирован. желудка	101	97	2	1	1	99,0	66,7	98,0
Всего	574	553	13	3	5	99,1	81,2	98,6

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [Гланц С., 1999]. Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений (n), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (m), минимальное и максимальное значения признака. Для признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики - медиану; 2,5 и 97,5 процентили. Достоверность различий оценивали по параметрическому t-критерию Стьюдента (P). Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t критерий с поправкой Бонферрони. Для множественных сравнений асимметричных признаков применяли непараметрические критерии. Определение диагностической чувствительности исследуемых показателей проводили с гистологически верифицированным диагнозом заболевания.

Статистические данные обрабатывались с использованием программного обеспечения StatSoft Statistika v. 6.0 стандартными методами. Статистически значимыми считали различия при величине p<0,05.

Методика эхографии желудка с заполнением его полости обычной водой по З.А. Лемешко (1987) является удобной и доступной.

Усовершенствованная методика УЗИ желудка с заполнением его полости жидкостью с медикаментозной релаксацией стенок [Диомидова В.Н., 1999] и дополненная нами же исследованием микроциркуляции в слизистой и кровотока в сосудах желудка с использованием цветового и энергетического режимов допплеровского картирования, способствовала выявлению минимальных изменений слизистой оболочки и стенки желудка в целом, что позволило повысить диагностические возможности метода. Ниже представлены этапы модифицированной методики эхографии желудка с заполнением его полости жидкостью и проведением медикаментозной релаксации стенок.

1-й этап: обзорное ультразвуковое исследование желудка натощак;

2-й этап: ультразвуковое исследование желудка с тугим заполнением его полости жидкостью (кипяченая вода комнатной температуры 18-22°С в объеме от 400 мл до 1500 мл, средний объем 750 мл).

При исследовании пациентов с подозрением на желудочное кровотечение вместо обычной воды для наполнения полости желудка использовали раствор аминокапроновой кислоты.

3-й этап: УЗИ с медикаментозной релаксацией стенок желудка в двух вариантах: через 3-5 минут после приема внутрь 2 мл 2% раствора папаверина или через 1-2 часа после введения ректальной свечи с атропином per rectum (при выраженном рвотном рефлексе, наличии спазма и затруднении проходимости пищевода, нарушении глотания).

Для оценки показателей кровотока желудочной стенки использовались методы ультразвуковой ангиографии с проведением цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии.

При применении комплекса методических приемов ультразвукового исследования желудка мы получали истинное представление о состоянии эхоструктуры и толщины стенки, что позволяло нам достоверно определить желудочную патологию.

Положение пациента при ультразвуковом исследовании желудка: последовательно лежа на левом боку, на спине (с подложенным валиком под верхний поясничный отдел), на правом боку и стоя.

Положение датчика при ультразвуковом исследовании желудка: эпигастрально и мезогастрально по средней линии живота справа и слева; выше и ниже области пупка; в левой субкостальной и интеркостальной и правой субкостальной и интеркостальной позициях.

Плоскости сканирования во всех позициях множественные, продольные, поперечные и косые, менялись до достижения четкости визуализации структурных элементов (эхослоев) желудочной стенки.

Ультразвуковое исследование желудка проводилось нами в такой последовательности. После соответствующего наполнения полости желудка и релаксации стенок пациент на 3-5 минут укладывался на левый бок для максимального заполнения жидкостью проксимального отдела желудка. При этом в результате замедления эвакуации жидкости из полости желудка наблюдалось удаление слизи с поверхности слизистой и пузырьков воздуха из жидкости. Важно отметить, что в норме, при отсутствии патологии желудка и поджелудочной железы, между серозной оболочкой задней стенки желудка и передним контуром поджелудочной железы всегда отчетливо просматривалось определенное расстояние, позволяющее четко отграничивать данные структуры и оценивать подвижность данных органов при дыхании в фазы вдоха и выдоха. Толщина этого показателя в норме зависела от типа телосложения пациента.

Ультразвуковое исследование желудка заканчивалось обязательной оценкой его функционального состояния: определялось время первичной эвакуации жидкости из полости желудка, для чего между перистальтическими волнами измерялась максимальная высота жидкости в антральном отделе при его поперечном сечении сразу после тугого заполнения полости желудка жидкостью и через каждые 10 минут и определялась разница между ними. Регистрировалась частота перистальтических волн за 1 минуту, проходящих через поперечное сечение антрального отдела желудка. При этом оценивалось также наличие дуодено-гастрального заброса: при продольном сечении пилорической части желудка регистрировали обратный ток струи жидкости в виде гиперэхогенных включений ретроградно от области привратника в сторону тела желудка.

Методика ультразвуковой ангиографии желудка

Ультразвуковая ангиография проводилась нами с использованием триплексного режима сканирования, сочетающего в себе стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования, с исследованием микроциркуляции в слизистой и кровотока в сосудах желудка. Использование режима цветового допплеровского картирования потока крови делало исследование сосудов желудка менее трудоемким и способствовало сокращению времени их поиска и эхографии в целом. Кодирование цветом облегчало поиск сосудов за счет их визуализации на протяжении, позволяло оценивать тип кровотока в артериях и корректировать угол между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда. При получении четкого спектра кровотока приступали к анализу его качественных и количественных показателей.

Анализ кровотока проводился при получении оптимальных изображений сосуда в В-режиме с помощью ЦДК с оценкой плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда. Затем производилось переключение в режим энергетического допплеровского исследования для регистрации сосудов с минимальными скоростями кровотока и оценки кровотока в слизистой желудка, после чего в режиме импульсно-волновой допплерографии дифференцировались сосуды с артериальным и венозным спектрами, проводилась количественная обработка кривых скоростей кровотока, оценивались направление, характер потока.

Качественная оценка кровотока проводилась оценкой формы допплеровского спектра, наличия «окна» под систолическим пиком, уровня диастолической скорости кровотока.

Изучались основные количественные показатели кровотока: пиковая систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin) и наиболее достоверные уголнезависимые показатели - индекс пульсационности (Pi), индекс резистентности (Ri).

Оценка регионарной гемодинамики желудка проводилась в двух направлениях: исследование основных сосудов (облигатно-функционирующих) и дополнительных (факультативно-функционирующих).

Основные (собственные) сосуды желудка: артериальная (левая и правая желудочные артерии, левая и правая желудочно-сальниковые артерии), венозная и портальная системы. В режиме ЭДК при этом оценивались также низкоскоростные потоки в мелких сосудах собственно слизистой желудочной стенки.

Дополнительные сосуды: коллатеральная система желудка (венозные, служащие проявлением компенсаторных механизмов депонирования и шунтирования крови, начинающих функционировать при патологии), очаговая система кровоснабжения новообразований желудка.

Исследование магистральных сосудов (брюшной отдел аорты, нижняя полая, воротная вены, чревный ствол, общая печеночная, селезеночная артерии, селезеночная вена, верхнебрыжеечная артерия, верхнебрыжеечная вена) и сосудов желудка (желудочные, желудочно-сальниковые, желудочно-двенадцатиперстная артерии), а также сосудов новообразований желудка проводилось натощак в два этапа: до и после наполнения полости желудка жидкостью. Кровоток в чревном стволе явился основным при оценке гемодинамики желудка, так как из его ветвей происходит кровоснабжение всего желудка в целом и нет никакой другой артерии, изолированно снабжающей кровью какой-либо отдел желудка. Чревный ствол (отходит спереди от аорты на 1-4 см выше почечной и 1-3 см выше верхней брыжеечной артерии) разветвляется на множество ветвей, кроме желудка обеспечивает кровью также печень, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку, селезенку, поджелудочную железу. Для получения спектра кровотока по чревному стволу контрольный объем устанавливался в его просвете в среднем отделе сосуда. Оценивались наличие или отсутствие вовлечения сосудов в опухолевый процесс и степень инвазии. При выявлении признаков неоваскуляризации и для детального исследования собственных опухолевых сосудов оценивались следующие показатели: четкость сосудистого рисунка, тип васкуляризации, протяженность, размеры, цветовая характеристика потока, количественные показатели кровотока.

Методика трансабдоминального ультразвукового исследования оперированного желудка

Сонография оперированного желудка проводилась в два этапа - натощак и с применением водного наполнения его полости с медикаментозной релаксацией стенок.

В ранние сроки после операции (до семи дней) и при исследовании пациентов по неотложным показаниям эхография полости культи желудка и области анастомоза проводилась без применения водного наполнения и медикаментозной релаксации стенок. При этом оценивалось состояние зоны операции, органов брюшной, тазовой, плевральных полостей, почек, отмечалось эхоструктурное и функциональное состояние культи и анастомоза, окружающих оганов, определялось наличие свободной жидкости и патологических образований в полостях.

Исследование пациентов в плановом порядке и в сроки после операции более чем семь дней проводилось с наполнением просвета культи желудка и анастомоза дистиллированной водой комнатной температуры путем принятия внутрь небольшими глотками. Объем жидкости определялся индивидуально в зависимости от примененного метода и объема хирургического вмешательства. Средний объем жидкости составил 170 мл. Для медикаментозной релаксации культи и анастомоза в первую порцию выпиваемой жидкости в объеме 50 мл добавляли 2 мл 2%-ного раствора папаверина. После наполнения полости культи и анастомоза водой для вытеснения воздуха из их просвета и максимальной релаксации стенок пациент укладывался на левый бок на 3-5 минут.

1-я позиция: Положение пациента - лежа на левом боку. Положение датчика - эпигастральная область. Зона исследования - проксимальный отдел, область анастомоза.

2-я позиция: Положение пациента - лежа на спине. Положение датчика - эпигастральная, мезогастральная, субкостальная и интеркостальная области справа и слева. Зона исследования - область анастомоза.

3-я позиция: Положение пациента - лежа на правом боку. Положение датчика - эпигастральная, правая субкостальная, левая интеркостальная и субкостальная области. Зона исследования - дистальный отдел, область анастомоза.

4-я позиция: Положение пациента - стоя. Положение датчика - эпигастральная, мезогастральная, субкостальная и интеркостальная области слева и справа. Зона исследования - дистальный отдел, область анастомоза.

Плоскости сканирования во всех позициях множественные - поперечные, продольные и косые.

Информационная система «Диагностика заболеваний желудка»

Информационная система «Диагностика заболеваний желудка» разработана для повышения качества ультразвукового исследования и эффективности его применения, максимального сбора информации, хранения и анализа данных о морфофункциональном состоянии желудка. Система позволяет отслеживать результаты различных исследований: эндоскопического, рентгенологического, патоморфологического, ультразвукового (уникальный детально проработанный протокол УЗИ желудка, архив сонограмм), результаты хирургического вмешательства; предоставляет инструменты для ведения реестра пациентов, настройки используемых справочников, генерации актуальной отчетности. Система может работать как на отдельных компьютерах, так и в составе локальных вычислительных сетей, позволяет получать необходимую информацию с любого рабочего места и оперативно выдавать результаты исследований. Система может применяться как в медицинских центрах, так и в лечебно-профилактических учреждениях.

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007614402. Информационная система «Диагностика заболеваний желудка».

Собственный протокол ультразвукового исследования желудка состоит из двух частей - УЗИ желудка натощак и после наполнения полости желудка водой.

При исследовании натощак отмечали наличие и / или отсутствие патологии, регистрировали наличие и / или отсутствие симптома поражения полого органа, наличие и / или отсутствие содержимого в полости с отметкой его количества при обнаружении содержимого (небольшое, умеренное, большое). При исследовании с наполнением его полости водой производилась регистрация таких основных параметров, как:

1. Положение желудка (обычное, смещено вверх, вниз, влево, вправо).

2. Контуры: а) наружные, б) внутренние (ровные, неровные; четкие, нечеткие).

3. Состояние желудочной стенки:

а) равномерность толщины (равномерная, неравномерная);

- толщина (не утолщена, утолщена), мм;

б) характер утолщения:

- утолщение: локальное, диффузное; циркулярное, нециркулярное (передней, задней стенок);

- утолщение по слоям стенки (слизистого, мышечного, серозного, всех), мм;

- протяженность утолщения по стенке, мм;

- протяженность утолщения по отделам желудка, мм.

4. Эхоструктура желудочной стенки: дифференцировка слоев определяется (четкая, нечеткая), не дифференцируется.

5. Состояние слизистой: не изменена, изменена;

- складки слизистой: утолщены, истончены, их толщина, мм;

- расправляемость складок слизистой при прохождении перистальтической волны: полная, ригидность, не расправляются;

- наличие язв: нет, есть;

- характеристика язвы: глубина, ширина и толщина дна язвенной ямки, толщина язвенной стенки, наличие и характер околоязвенной инфильтрации (симметричная, асимметричная), протяженность по стенке, площадь околоязвенной инфильтрации.

6. Перистальтика: отсутствует, прослеживается (активная, ускорена, снижена).

7. Заброс дуоденального содержимого в полость желудка (да, нет; степень: незначительная, умеренная, выраженная).

8. Первичная эвакуация жидкости из полости желудка: отсутствует, определяется (своевременная, ускоренная, замедленная).

9. Дополнительные сведения:

- наличие метастазов - нет, есть (локализация по органам, количество, размер, эхоструктура);

- состояние регионарных лимфатических узлов;

- подвижность желудка относительно окружающих органов;

- состояние окружающих органов и тканей;

- наличие выпота в брюшной, тазовой, грудной полостях - нет, есть (количество - небольшое, умеренное, большое).

10. Заключение ультразвукового исследования.

11. Заключительный ультразвуковой диагноз: норма, патология (неопухолевая, опухолевая). Включает разделы неопухолевой и опухолевой патологий желудка:

А. Неопухолевая патология:

- хронический гастрит (поверхностный, атрофический, гипертрофический, рефлюкс-гастрит);

- язвенная болезнь;

- желудочное кровотечение;

- реактивный гастрит (реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки);

- патология оперированного желудка.

Б. Опухолевая патология:

- полипы;

- лейомиомы, лейомиосаркомы;

- лимфомы, лимфосаркомы;

- аденокарциномы;

- редкие.

В. Другие.

Отмечен характер роста опухоли по отношению к желудочной стенке и просвету желудка (эндогастральный, экзогастральный, смешанный).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Эхоструктура и состояние гемодинамики желудочной стенки в норме

Для достоверной оценки морфофункционального состояния желудка показатели положения, формы, размеров, толщины желудочной стенки и анатомических слоев, эхоструктуры стенки и отдельных сонографических слоев, состояния складок слизистого слоя, характера перистальтики, состояния моторно-эвакуаторной функции, состояния окружающих органов и тканей, регионарных лимфоузлов регистрировались в разработанной нами автоматизированной системе сбора и анализа информации.

Анатомически стенка желудка состоит из трех оболочек. Наши исследования показали, что происхождение каждого из сонографических слоев соответствовало определенным гистологическим структурам и отражению ультразвуковых волн от границ сред с разной акустической плотностью.

Результаты нашей работы в соответствии с многочисленными данными ультразвукового исследования и при проведении сравнительного анализа с данными гистологического строения желудочной стенки подтвердили, что первый, сонографический, слой со стороны просвета желудка, эхогенный, был представлен поверхностным слоем слизистого слоя желудочной стенки, соответствовал эпителиальной выстилке собственной пластинки слизистой, состоящей из рыхлой соединительной ткани. Второй, гипоэхогенный, слой соответствовал глубоким слоям слизистой оболочки, включая ее гладкомышечную пластинку. Третий слой, эхогенный, представлен подслизистым слоем. Мышечному слою соответствовал четвертый, гипоэхогенный, слой. Серозный слой визуализировался эхогенным, он является пятым и наружным слоем желудочной стенки В неизмененном желудке практически во всех его отделах при достаточном заполнении полости и расправленности стенок удавалось четко дифференцировать все пять эхографических слоев стенки. Толщина каждого из пяти эхографических слоев желудочной стенки не превышала 1 мм и визуализировалась равномерной.

Коэффициент соотношения толщины сонографических слоев (Кс) относительно друг друга в норме определялся равным 1.

Коэффициент соотношения между толщиной каждого из пяти сонографических слоев в отдельности и общей толщиной желудочной стенки соответствовал 1:5 и был равен 0,2.

Коэффициент соотношения между суммой толщин передней и задней желудочных стенок и толщиной просвета (Кт) в исследуемом отделе при поперечном сканировании натощак в неизмененном желудке определялся как 2:1 и не превышал 2.

При ультразвуковом сканировании натощак в полости нормального желудка содержимое, кроме воздуха, не определялось. Обнаружение избыточного количества жидкого содержимого в полости желудка натощак явилось своеобразным скринингом для отбора пациентов для дальнейшего ультразвукового исследования желудка по специальной методике с тугим наполнением его полости жидкостью.

У большинства обследованных пациентов в теле и антральном отделе желудка достаточно хорошо просматривались складки слизистой (высотой не более 1-1,5 мм) и пространство между ними в виде чередующихся тонких эхогенных и гипоэхогенных полос. Их направленность зависела от анатомического рельефа слизистой в разных отделах желудка. При прохождении перистальтической волны и динамическом полипозиционном сканировании складки слизистой полностью расправлялись, ультразвуковая картина желудка динамически менялась.

При оценке гемодинамических показателей в сосудах артериального кольца большой и малой кривизны желудка за норму приняты данные исследования М.Г. Тухбатуллина (2000; 2003): Vmax - 50,3 ±5,1 м/с; Vmin - 12,8 ±1,5 м/с; IR -0,72±0,03. Также использованы результаты исследований Г.И. Кунцевич (1995), характеризующие нормальные показатели кровотока в абдоминальных сосудах. Анализ допплерограмм чревного ствола, а также общей печеночной и селезеночной артерий натощак показал непрерывный характер кровотока, высокий уровень конечной диастолической скорости. После приема пищи через полчаса в чревном стволе увеличивались диастолическая и объемная скорости кровотока, снижался индекс периферического сопротивления. Сравнительный анализ кровотока в чревном стволе в норме показал наличие ламинарного кровотока. Vmax кровотока в чревном стволе в контрольной группе составила 100±10,5 см/с; Vmin - 39±11,2 см/с; IR - 0,75±0,01;

PI - 1,26±0,01. При исследовании показателей микроциркуляции неизмененного желудка в режиме ЭДК для выявления низкоскоростных потоков крови в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах регистрировались единичные цветовые локусы или же практически не определялись.

Эхоструктура и состояние желудочной стенки

при предраковых заболеваниях

В решении проблемы ранней диагностики рака желудка важным и основным моментом может стать своевременная диагностика предраковых заболеваний желудка. Результаты нашего исследования подтверждают обоснованность использования эхографии желудка для своевременной диагностики хронического гастрита и ранних неопластических изменений слизистой оболочки желудочной стенки, так как основное место среди предраковых заболеваний принадлежало различным проявлениям хронического гастрита.

По результатам нашей работы среди 325 больных с предраковыми заболеваниями желудка хронический гастрит диагностирован у 173 (53,2%). У 33 (19,1%) из них обнаружена дисплазия глубокой степени слизистой желудочной стенки, которая по Согласованной международной классификации эпителиальных неоплазий пищеварительного тракта (2000) определена как неоплазия, то есть опухоль [Аруин Л.И., 2002]. По рекомендации специального комитета ВОЗ дисплазии слизистой среди предраковых состояний и изменений желудка и по степени вероятности развития рака отнесены к абсолютно предраковым заболеваниям [Бранская Е.К. и др., 2002].

Основным ультразвуковым маркером в дифференциальной диагностике патологии желудка явился показатель толщины его стенки (в контрольной группе - 4,6±0,3 мм) и ее отдельных эхослоев.

Показатели толщины желудочной стенки в норме и при хроническом гастрите отмечены в табл. 3.

Таблица 3. Показатель толщины желудочной стенки в норме и при хроническом гастрите

Представление количественного параметра	Норма, мм	Хронический гастрит, мм
Медиана 2,5 и 97,5 процентили Минимальное и максимальное значение	4,6 4,0 - 5,0 3,0 - 5,0	6,0* 4,0 - 5,0 4,0 - 18,0

* - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля при р < 0,05

Нами разграничены 4 степени увеличения толщины стенки желудка: низкая - от 6 до 7,9 мм; умеренная - 8-10,9 мм; средняя - 11-20,9 мм; высокая - >21 мм.

Количественные показатели средних величин толщины слизистого слоя и стенки желудка и коэффициент их соотношения по толщине при предраковых заболеваниях и состояниях желудка отражены в табл. 4.

Таблица 4. Показатели средних величин толщины слизистой и стенки желудка и коэффициент их соотношения по толщине при предраковых заболеваниях и состояниях желудка

Показатели	Контрольная группа	Хронический гастрит	Предраковые состояния желудка
Средняя толщина стенки желудка, мм Средняя толщина слизистой желудка, мм Коэффициент соотношения толщины слизистой к толщине стенки желудка	4,6±0,3 1,0±0,1 0,2	6,5±2,2* 2,13±0,2* 0,32	11,39±5,3* 4,45±2,85* 0,39

* - статистически достоверные различия при сравнении с группой контроля при р < 0,05

В большинстве случаев толщина стенки желудка при хроническом гастрите не превышала норму и равнялась 4-5 мм (84 случая - 48,55%). Средняя толщина желудочной стенки при хроническом гастрите составила 6,5±2,2 мм (степень увеличения толщины стенки желудка при этом была низкой), а средняя толщина слизистого слоя составила - 2,13 мм. Достоверным в выявлении ранних предраковых изменений слизистой стенки желудка явился коэффициент соотношения между толщиной слизистого слоя и общей толщиной желудочной стенки. При хроническом гастрите он превышал норму и в среднем был равен 0,32 (при неизмененной слизистой желудка - 0,2). При таких ранних неопластических изменениях, как дисплазия слизистой у больных хроническим гастритом, средняя толщина желудочной стенки составляла 11,39±5,3 мм (степень увеличения толщины стенки желудка была средней). Средняя толщина слизистого слоя желудка при ранних неопластических изменениях равнялась 4,45±2,85 мм. Коэффициент соотношения между толщиной слизистой желудочной стенки и общей толщиной желудочной стенки во всех случаях превышал норму и в среднем был равен 0,39. По мере увеличения толщины желудочной стенки и ее слизистой увеличивалась степень дисплазии, а также возрастало количество случаев выявления раннего рака желудка (в доступной нам литературе ультразвуковых исследований по выявлению ранних неопластических изменений слизистой желудка не встретилось). По данным эхографии обнаружено всего 44 (25,43%) случая хронического гастрита с ранними неопластическими изменениями слизистой, среди них - 33 (19,07%) случая с дисплазией слизистой глубокой степени. Эхоструктура желудочной стенки при хроническом гастрите с дисплазией глубокой степени, кишечной метаплазией, атипизмом клеток слизистой характеризовалась увеличением толщины второго эхослоя, выраженного в нескольких вариантах: равномерное или неравномерное, локальное, ограниченное или же диффузное. При этом наблюдались также неравномерное умеренное утолщение первого эхослоя, неровность внутреннего контура (поверхности слизистой) желудочной стенки, понижение эхогенности второго эхослоя в пораженном отделе желудочной стенки.

При проведении дифференциальной диагностики обнаружено, что высокая степень увеличения толщины желудочной стенки (более 21 мм) была характерна для рака желудка (53,6%), а при язвенной болезни желудка встретилась лишь в 1 (3,7%) случае (при перфоративной язве желудка). Средняя степень увеличения толщины желудочной стенки (с 11 до 21 мм) также более характерна для рака желудка (40,2% против 25,9% при язвенной болезни желудка). При язвенной болезни желудка в большинстве случаев выявлялось утолщение стенки умеренной степени (63,0%), составлявшее менее 11 мм.

В оценке эхографических признаков формы хронического гастрита также было важным состояние эхоструктуры первого и второго эхослоев желудочной стенки. Оценка целостности слизистого слоя проводилась не только по его толщине, но и по характеру четкости и ровности контуров. Характерным для хронического гастрита было преобладание нечетких (84,39±2,76%) и ровных (73,41±3,36%) внутренних контуров, ровных (98,27±0,99%) и четких (86,13±2,63%) наружных контуров желудочной стенки. Нечеткость внутреннего контура желудочной стенки в проекции первого эхографического слоя появлялась при нарушении целостности слизистой.

Выраженность таких основных ультразвуковых симптомов эрозивного гастрита, как симптом гиперэхогенности первого сонографического слоя в зоне поражения и симптом гиперэхогенности просвета желудка, симптом утолщения первого эхогенного слоя, соответствующего поверхностным слоям слизистой оболочки; симптом утолщения второго гипоэхогенного слоя, соответствующего глубоким слоям слизистой оболочки, встретившихся во всех случаях (100%) эрозивного гастрита, зависела от степени и глубины повреждения слизистой желудка.

Для гипертрофической формы гастрита характерным и достоверным сонографическим симптомом явилось утолщение стенки желудка за счет утолщенного второго эхослоя с усилением его эхогенности. Отличительным их признаком было то, что при прохождении перистальтической волны эхоструктура желудочной стенки динамически менялась.

Ультразвуковая допплерография сосудов желудка и оценка микроциркуляции в слизистой желудка

Желудок человека снабжается кровью от брюшного отдела аорты по чревному стволу, дающему селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии. Из ответвлений этих артерий образовано артериальное кольцо вокруг желудка, состоящее из двух дуг: по малой кривизне - из левой и правой желудочной артерий, по большой кривизне - левой и правой желудочно-сальниковой артерий. Микроскопическая сосудистая сеть желудка состоит из многочисленных артериоло-венулярных шунтов между сосудами слизистой и подслизистой слоев. Слизистая оболочка желудка составляет более половины его веса, является наиболее активной метаболической частью и получает 70% всей крови, поступающей в него. А остальные 30% поступают в подслизистый (10%) и мышечный (20%) слои желудка (Самонина Г.Е., Жуйкова С.Е., 2001).

В доступной литературе встретилось недостаточно информации об исследованиях кровотока в сосудах желудка, почти единичными среди них были работы М.Г. Тухбатуллина (1996), М.К. Михайлова, М.Г. Тухбатуллина (2001). Преимуществами ультразвуковой ангиографии явились: прижизненная визуализация кровотока в новообразованиях желудка, качественная и количественная характеристика показателей кровотока при дифференциации доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, определение стадии опухолевого процесса по характеристике кровотока в новообразованиях, контроль за эффективностью лечебных мероприятий [Тухбатуллин М.Г., 2002; Марданова С.Б., 2004]. При трансабдоминальной эхографии желудка можно визуализировать крупные и мелкие кровеносные сосуды в эпигастральной области.

Дополнительную информацию о гемодинамике желудка можно получить при использовании методик цветового допплеровского картирования и использовании энергетического допплера: значительно повышается чувствительность метода к низкоскоростному кровотоку, селективно усиливаются слабые эхосигналы, появляется возможность регистрации потока крови в сосудах, невидимых при сканировании в В-режиме [Казьмин А.И., 2002].

Анализ допплерограмм чревного ствола, а также общей печеночной и селезеночной артерий натощак показал непрерывный характер кровотока, высокий уровень конечной диастолической скорости. В нашем исследовании сравнительный анализ кровотока в чревном стволе в норме показал наличие ламинарного кровотока и Vmax кровотока в чревном стволе в контрольной группе составила 100±10,5 см/с; Vmin -39±11,2 см/с; V med - 69,5±10,8 см/с; IR - 0,75±0,01; PI - 1,26±0,01. У больных, страдающих хроническим гастритом, данные количественные показатели кровотока в чревном стволе были следующие: 118±0,04 см/с; Vmin -31±0,01 см/с; V med - 74,5±0,02 см/с; IR - 0,73±0,01; PI - 1,59±0,05.

При оценке состояния микроциркуляции в слизистой оболочке желудочной стенки использовали режимы цветового и энергетического допплера. Исследования низкоскоростного потока крови в слизистой показали, что в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах в контрольной группе кровоток регистрировался в виде единичных цветовых эхосигналов мелких размеров, локализованных преимущественно по внутреннему контуру стенки желудка в проекции второго эхослоя со стороны его просвета (74%). А в остальных случаях (26%) неизмененная слизистая характеризовалась отсутствием цветовых сигналов, что встречалось и у больных с атрофической формой гастрита вне стадии обострения. При наличии поверхностного гастрита, когда имелись нормальные показатели толщины слизистой и стенки желудка, в основном так же регистрировались единичные цветовые сигналы - 58 (67%), а в остальных случаях (10,3%) цветовые сигналы в проекции слизистой оболочки желудочной стенки не зарегистрированы. У здоровых людей разницы кровотока между передней и задней стенками желудка не наблюдалось, однако регистрация сосудистых сигналов была наибольшей в области дна, меньше - в антральном отделе.

Нарушение микроциркуляризации в слизистой желудка встретилось в виде ее диффузного или локального усиления (рис. 1; 2). Выраженное изменение микроциркуляции в слизистой желудка в виде диффузного усиления сигналов низкоскоростного потока крови в энергетическом режиме наблюдалось у больных острым гастритом (в частности при геморрагическом гастрите) и хроническим гастритом в стадии обострения при поражении всех отделов желудка.

...