Трансабдоминальная сонография в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка

Следующий тип васкуляризации проявлялся локальным усилением низкоскоростного кровотока в слизистом слое (в проекции второго эхослоя) в зоне повреждения (в области утолщенной и отечной слизистой), соответствующей пораженному отделу. Проведение эхографии желудка в энергетическом режиме при исследовании больных хроническим гастритом позволял дифференцировать границы пораженного отдела желудка.

Третий тип кровотока в слизистой желудка отличался отсутствием или диффузным снижением артериального кровотока с преобладанием венозного, что было характерно для больных хроническим гастритом с сопутствующими хроническими заболеваниями (в частности печени).

Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ в режиме ЦДК и ЭДК при определении кровотока в желудочной стенке для диагностики разных форм хронического гастрита составила 89%. Верхняя и нижняя границы 95%-ного доверительного интервала для истинной чувствительности составили 91% и 64% соответственно. То есть истинная чувствительность УЗИ в режиме ЦДК и ЭДК в диагностике стадии и формы хронического гастрита достигала 91%.

Таким образом, использование режима цветового допплеровского картирования потока крови делало исследование сосудов желудка менее трудоемким и способствовало сокращению времени их исследования. Кодирование цветом облегчало поиск сосудов за счет их визуализации на протяжении, позволяло оценивать тип кровотока в артериях и корректировать угол между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда.

Несколько типов васкуляризации в сосудах слизистой желудочной стенки при хроническом гастрите соответствовали ее определенным морфологическим изменениям. Количественные показатели кровотока при хроническом гастрите практически не отличались от нормальных, и, таким образом, дифференциально-диагностическое значение имело использование допплеровского картирования в режиме ЭД. К сожалению, в доступной литературе не встретилось информации об использовании ультразвуковой допплерографии для оценки микроциркуляции в сосудах слизистой желудка у больных хроническим гастритом.

Рис. 1. Эхограммы желудка при остром гастрите в режиме ЭД и ЦДК

Диффузное усиление микроциркуляции в слизистой желудка

Рис. 2. Эхограмма желудка в режиме ЭДК

Полип желудка на фоне хронического гастрита

Усиление микроциркуляции слизистой желудка при хроническом гастрите с полипом. Кровоток в проекции роста полипа отсутствует

Показатели кровотока (пульсационный индекс и индекс резистентности) при язвенной болезни мало отличались от нормы, что указывает на пропорциональное увеличение показателей систолической, диастолической и средней скоростей при этом. В активную фазу болезни кровоток в чревном стволе усиливался и определялся турбулентным, средняя скорость кровотока в чревном стволе при этом составляла - 140±0,06 см/с.

Vmax кровотока в чревном стволе в группе больных доброкачественной язвой желудка составляла 102±10,5 см/с; Vmin - 38±10,5 см/с; IR - 0,76±0,02; PI -1,25±0,02. При исследовании в режиме ЭДК регистрировались единичные цветовые локусы или же они практически не определялись.

Неоваскуляризация как основной признак злокачественности процесса при опухолевом поражении желудка оценена с помощью спектрального допплеровского анализа кровотока. По данным цветокодированных допплерографических методик оценки кровотока желудочной стенки (ЦДК, ЭДК), пораженной опухолью, ультразвуковую ангиографию удалось провести в 51,15% случаев. Среди них гиперваскуляризация в виде множественных хаотичных сосудов опухоли зарегистрирована в 16 случаях аденокарцином (12,21%), умеренная васкуляризация в виде единичных сосудов в опухолевой ткани - в 34 (25,95%) случаях, низкая васкуляризация - в 17 (12,98%) случаях аденокарцином в виде единичных цветовых локусов. В остальных 48,85% случаев не удалось определить характер кровотока в сосудах желудочной стенки, пораженной опухолевым процессом.

Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка имели различную гемодинамику, что согласовывалось с результатами других исследователей. В злокачественных опухолях определяется дезорганизованное сосудистое дерево с недостаточностью вазомоторного контроля и наличием артерио-венозных шунтов, продуцирующих быстрые потоки с высоким диастолическим компонентом и дающих высокие пиковые скорости и низкие индексы резистентности на спектральном допплере [Круглова Е.В., 2003]. По данным М.К. Михайлова, М.Г. Тухбатуллина (2001), для них характерны мозаичный и смешанный типы кровотока в аномальных сосудах, снижение индекса резистивности, кривые скорости кровотока имеют относительно высокий диастолический компонент, показатели кровотока в них имеют более низкие значения.

В доброкачественных опухолях (полипы, лейомиомы, аденомы желудка) сосуды визуализируются на протяжении, являются непосредственными продолжениями терминальных ветвей артерий и вен. В некоторых случаях при лейомиомах может регистрироваться смешанный тип кровотока. Для подслизистых липом характерно отсутствие кровотока в самом образовании и в единичных случаях - наличие перифокального кровотока [Михайлов М.К. и др., 2001].

Ультразвуковая дифференциальная диагностика хронической язвы

и изъязвленного рака желудка

В проведении дифференциальной диагностики между доброкачественной язвой и изъязленным раком желудка учитывались следующие показатели. Эхографическая картина язвенного дефекта желудочной стенки при наличии доброкачественной язвы желудка характеризовалась нарушением целостности стенки в проекции ее внутреннего контура с определением язвенной ямки, краев, дна язвы одновременно с инфильтрированными стенками желудка. Для доброкачественной одиночной язвы желудка характеры следующие ультразвуковые признаки:

- дефект желудочной стенки в виде язвенной ямки в активную фазу болезни, четкость дифференцировки эхографических слоев желудочной стенки на периферической границе околоязвенной инфильтрации (100%),

- правильная форма язвенной ямки (86,36%);

- равномерное уменьшение толщины околоязвенной инфильтрации к периферическому краю (68,18%);

- симметричность околоязвенной инфильтрации относительно язвенного дефекта (63,64%);

- сохранность дифференцировки эхослоев желудочной стенки (76,6%);

- ограниченность язвенно-инфильтративного процесса, коэффициент соотношения между протяженностью околоязвенной инфильтрации и диаметром язвенной ямки при доброкачественной язве не превышал 2,5 (88,64%).

При обострении процесса появлялся симптом «выхода» дна язвы за контур стенки желудка (64,3%), что являлось признаком наличия пенетрации язвы желудка в окружающие структуры (в основном - в поджелудочную железу). Перфорация язвы желудка характеризовалась прерывистостью (отсутствием) всех слоев стенки желудка в области дна язвенного дефекта, характерная язвенная ямка при этом не определялась. При перфорации язвы, прикрытой окружающими органами и структурами, в проекции перфорации определялся контур прилежащего органа, окружающей структуры, ограниченное скопление жидкости и воздуха.

По данным литературы, у 2% больных с язвенной болезнью обнаруживается рак желудка, а малигнизация хронических язв встречается крайне редко. Не отмечено взаимосвязи рака кардии желудка и язвенной болезни желудка [Hansson L.E., 2000]. Первично-язвенный рак по волнообразному течению во многом напоминает хроническую язву желудка, что создает значительные трудности при их дифференциальной диагностике [Малиновский Н.Н., 1997].

Результаты наших исследований свидетельствовали о доминировании изъязвленных форм рака желудка. Случаев доброкачественной язвы желудка встретилось 44 (7,7%). А изъязвление раковой опухоли встретилось в 78 случаях, что составило 59,54% из всех случаев рака желудка (13,6% от общего количества исследований), что согласуется и с литературными данными. По данным В.И. Чиссова и соавторов (1997), в структуре раннего рака желудка первично-язвенный рак наблюдается до 50% случаев, из них малигнизированная язва желудка составляет всего лишь 0,6% [Чиссов В.И., 1997]. Малигнизация хронической язвы желудка возможна, однако оценить ее частоту трудно [Черноусов А.Ф., 2004]. На основании исследования Lee S. (1990) большого количества больных с хронической язвой желудка (2529 случаев) в течение длительного времени (от 9 до 23 лет) можно свидетельствовать о редкой злокачественной трансформации хронической язвы желудка.

Средняя величина протяженности поражения стенки желудка при раке желудка была достоверно больше, чем при язвенной болезни желудка. По мере увеличения протяженности поражения желудочной стенки возрастало количество случаев рака желудка.

Эхоструктура желудочной стенки при раке желудка

К анализу принят 131 случай рака желудка, первично выявленный эхографически, подтвержденный гистоморфологическими исследованиями.

В результате сравнительного анализа данных эхографии желудка и гистоморфологических исследований установлено, что по степени дифференцировки раковые опухоли желудка распределились следующим образом. Аденокарциномы высокой степени дифференцировки - 4 (3,1%), аденокарциномы средней степени дифференцировки - 18 (13,74%), аденокарциномы низкой степени дифференцировки - 82 (62,6%), недифференцированный рак - 6 (4,6%), слизистый рак - 10 (7,6%), перстневидноклеточный рак - 8 (6,1%), тубулярный, папиллярный и круглоклеточный рак - по 1 случаю (0,8%).

По данным литературы, аденокарциномы составляют 97% всех опухолей желудка, и лишь 3% приходится на лимфомы и лейомиосаркомы [Пасечников В.Д., 2002].

До 90-95% всех злокачественных новообразований желудка составляют аденокарциномы, до 5% - лимфомы, до 2% - плоскоклеточный рак, карциноидные опухоли и лейомиосаркомы [Мак-Нелли П., 2001].

Данные эхографии в зависимости от распространенности и характера роста опухоли позволили выделить следующие их типы: очаговый (локальный, узловой), инфильтрирующий (диффузный) и промежуточный.

Очаговый тип опухоли визуализировался в виде отграниченного узлового образования, оттесняющего эхографические слои желудочной стенки или всю стенку, нередко с сохраненной дифференциацией слоев желудочной стенки.

Контуры образования были ровными и неровными, четкими и нечеткими, эхогенность - от низкой до повышенной, эхоструктура - однородной и неоднородной. Очаговый тип роста раковой опухоли выявлен в 34 (26,0%) случаях, из них передней стенки - в 11 (32,4%), задней стенки - в 23 (67,6%). В зоне роста опухоли изъязвление желудочной стенки в виде язвенного дефекта обнаружено у 19 (55,9%) больных.

По отношению к просвету желудка определялись следующие виды роста очагового типа опухолей.

1. Эндогастральный рост экзофитной опухоли - ограниченное узловое образование, растущее из желудочной стенки в сторону просвета желудка, выявлен в 8 (23,5%) случаях.

2. Экзогастральный рост эндофитной опухоли - ограниченное узловое образование, растущее из желудочной стенки в сторону брюшной полости, - выявлен в 9 (26,5%) случаях.

3. Смешанный тип роста экзофитной опухоли - ограниченное образование, растущее из желудочной стенки, выступающее и в сторону брюшной полости, и в сторону просвета желудка, - выявлен в 17 (50,0%) случаях.

Инфильтрирующий тип опухоли определялся в виде неравномерного утолщения желудочной стенки на значительном протяжении (с поражением одного (не менее половины) или нескольких отделов желудка) с возможным циркулярным распространением процесса. Визуализировался данный тип рака желудка как внутристеночное подслизистое образование, распространяющееся вглубь и вширь по эхографическим слоям стенки, с нечеткими контурами, низкой эхогенности, неправильно-удлиненной формы. При обнаружении раковой опухоли на ранних стадиях (в 4 случаях, при локализации опухоли в пределах слизистого и подслизистого слоев - стадия Т1) поверхность слизистой желудочной стенки определялась неизмененной и ровной, четко дифференцировался нормальной толщины (1 мм) первый эхогенный слой. На границе инфильтрата со здоровой желудочной стенкой отмечались обрыв одного или нескольких эхографических слоев желудочной стенки и раздвигание эхослоев вокруг опухолевой инфильтрации с сохраненной или нечеткой дифференцировкой слоев (впервые описан нами в 1999 г.). Для опухолевого процесса на более поздних стадиях (86,25% - III-IV стадии по Т категории) было характерно отсутствие четких границ опухоли из-за продолжения гипоэхогенной инфильтрации по стенке в проекции одного или нескольких эхографических слоев. В зоне роста опухоли определялась неровность контуров желудочной стенки, дифференцировка эхослоев в проекции локализации опухоли при этом не определялась или определялась нечетко. Комплекс эхографических признаков, характеризующих инфильтрирующий тип, объединен нами в ультразвуковой синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки.

Данный симптомокомплекс включал следующие признаки, определяемые в проекции локализации патологического процесса в желудочной стенке: неравномерное увеличение толщины желудочной стенки (100,0%), неравномерное увеличение толщины одного или нескольких слоев стенки (100,0%), неровность контуров (внутренних и (или) наружных) желудочной стенки (96,57%); нарушение дифференциации слоев желудочной стенки (88,00%); нарушение эхоструктуры слизистой (в виде неравномерного утолщения, нечеткости, размытости контуров первого и второго эхографических слоев), появления симптомов гиперэхогенности первого эхографического слоя и просвета в месте поражения при наличии эрозии и неглубокой язвы (60,37%), изъязвления инфильтративно-измененной желудочной стенки (в виде язвенной ямки и околоязвенной инфильтрации) (64,57%); определяются также симптом пораженного полого органа при исследовании желудка натощак (54,80%), обрыв одного или нескольких слоев стенки по периферическому краю опухоли (50,86%), содержимое в полости желудка натощак в виде анэхогенной жидкости и эхогенной слизи большом и умеренном количествах (74,86%).

Данный симптомокомплекс встретился в 97 (74,05%) случаях рака желудка (с инфильтрирующим (80) и смешанным (17) типами роста опухоли). В 27 (61,36%) случаях язвенной болезни желудка, когда протяженность околоязвенного отека желудочной стенки превышала 25 мм, тоже определялись неравномерное утолщение и инфильтрация желудочной стенки вокруг язвенной ямки (их характеристика была приведена выше).

Значения толщины стенки желудка при выявлении синдрома инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки у пациентов с различной патологией представлены в табл. 3.

Таблица 3. Толщина стенки желудка (мм) при наличии синдрома инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки

Представление количественного параметра	Язвенная болезнь желудка (n = 27)	Рак желудка (n = 97)	Норма (n=100)
Медиана	9,48*	20,0	4,6*
2,5-97,5 процентили	8,61-18,79	7,99-35,0	4,0-5,0
Min-Max	7,0-31,0	5,0-67,0	3,0-5,0

* - различия при сравнении с группой пациентов с раком желудка достоверны (при p<0,05)

В процессе исследования нами были выделены следующие виды образований инфильтрирующего и смешанного типов роста раковой опухоли.

1. Инфильтративно-эрозивный вид, при котором в проекции локализации опухоли на фоне выраженной по толщине и протяженности гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхографических слоев определяются нечеткость и незначительная неровность внутреннего контура стенки желудка. Первый эхографический слой в зоне поражения неравномерно утолщен (более 1 мм), высокой эхогенности. При морфологическом исследовании эндоскопического биопсийного материала были получены ложноотрицательные результаты - определен хронический эрозивный гастрит. Исследования же оперативного материала подтверждали рак желудка с мелкими деструкциями слизистой в виде эрозий. Образования этого вида обнаружены в 17 случаях (17,52%).

2. Инфильтративно-язвенный вид (образование с преобладанием инфильтративного компонента относительно неглубокой и небольшого диаметра язвы), при котором в проекции локализации опухоли на фоне выраженной по толщине и протяженности гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхографических слоев определяется язвенный дефект неправильной формы с асимметричной инфильтрацией вокруг. При этом диаметр околоязвенной инфильтрации всегда превышал диаметр язвенной ямки в два раза и более. Образования этого вида обнаружены в 24 случаях (24,74%).

3. Язвенно-инфильтративный вид (образование с преобладанием язвенного компонента), при котором в зоне, пораженной опухолью, определялась глубокая и широкая язвенная ямка (в виде язвенного дефекта неправильной формы с неровными краями) на фоне гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки, умеренно выраженной по протяженности, но с высокой степенью увеличения толщины стенки, с нарушением дифференцировки эхографических слоев, неровностью контуров желудочной стенки в зоне локализации опухоли. Встречалось сочетание двух и более язв различной глубины. Образования этого вида обнаружены в 37 случаях (38,14%).

4. Диффузный вид (без изъязвления слизистой), при котором в проекции локализации опухоли определялась равномерная выраженная по толщине и протяженности гипоэхогенная инфильтрация желудочной стенки с резким нарушением дифференцировки эхографических слоев, с ровным внутренним контуром, без четких границ, нередко характеризующаяся циркулярным распространением и сужением просвета желудка в отделе с преимущественной локализацией опухоли. Образования этого вида обнаружены в 19 случаях.

Промежуточный тип роста опухоли характеризовался наличием признаков узлового и инфильтрирующего типов. Образование визуализировалось в виде инфильтрата неравномерной толщины, с неровными контурами, по эхогенности - от низкой до повышенной, по структуре - от однородной до неоднородной. Промежуточный тип роста опухоли с изъязвлением желудочной стенки (с определением язвенного дефекта в проекции внутренней поверхности опухоли) выявлен в 17 (13,0%) случаях, из них с локализацией по передней стенке желудка - в 6 (35,3%), по задней - в 11 (64,7%).

При проведении сонографической дифференциальной диагностики опухолей желудка диагностическими критериями явились также локализация опухоли по отношению к сонографическим слоям желудочной стенки, характер распространения опухолевой инфильтрации по стенке, эхогенность и однородность структуры опухоли.

В зависимости от эхоструктуры опухоли предложена ультразвуковая рабочая классификация рака желудка. В ее основе использованы рентгенологическая, морфологическая характеристики опухолей желудка [Carneiro F., 1997].

Ультразвуковая рабочая классификация раковых опухолей желудка

1. Малый внутрислизистый рак:

а) минимальные инфильтративные изменения в пределах глубоких слоев слизистой оболочки, выражающиеся гипоэхогенной однородной инфильтрацией и утолщением второго сонографического слоя под неизмененной поверхностью (первого эхослоя); при этом коэффициент соотношения слоев увеличен в два раза и более по отношению ко второму сонографическому слою; третий-пятый сонографические слои равномерной обычной толщины и эхоструктуры;

б) минимальные инфильтративно-эрозивные изменения, проявляющиеся гипоэхогенной инфильтрацией и утолщением второго сонографического слоя, первый сонографический слой с нечеткими контурами, утолщен - определяются симптом гиперэхогенности первого сонографического слоя (из-за мелких деструкций в виде эрозий и скопления слизи в них) и симптом гиперэхогенности просвета желудка (из-за возникновения эффекта реверберации в виде усиления эхосигнала от отечной слизистой);

в) минимальные внутрислизистые ограниченно растущие, выбухающие (экзофитные, полипообразные) формы рака - определяется небольшое локальное гипоэхогенное полипоподобное утолщение слизистого слоя, исходящее из глубоких слоев (второго сонографического слоя), выбухающее в просвет желудка, дифференцировка первого сонографического слоя определяется; при прохождении перистальтической волны - размеры, положение, эхоструктура опухоли не меняются.

2. Эндофитный, инфильтративный рак:

а) минимальный инфильтративный без повреждения слизистой (ранний рак желудка) - гипоэхогенная инфильтрация в толще желудочной стенки без повреждения первого сонографичского слоя с нарушением дифференцировки слоистой эхоструктуры в зоне роста опухоли, локализованная в пределах передней или задней стенки или с продолжением инфильтрации в проекции подслизистого (третьего сонографического) слоя циркулярно; на границе здоровой стенки с опухолью определяется симптом «обрыва» и «раздвигания» сонографических слоев;

б) инфильтративно-эрозивный (инфильтративный с минимальной деструкцией слизистой в виде эрозий) - на фоне вышеперечисленных признаков внутристеночной опухоли с нарушением дифференцировки слоев, определяются симптомы гиперэхогенности, утолщения первого сонографического слоя и усиления эхосигнала от слизистой;

в) инфильтративно-язвенный (инфильтративный с язвенной деструкцией слизистой с преобладанием инфильтративного компонента): на фоне выраженной, толстой, асимметричной, гипоэхогенной инфильтрации желудочной стенки определяется язвенная ямка, чаще с толстым язвенным дном; площадь околоязвенной инфильтрации превышает диаметр язвы в два раза и более;

г) язвенно-инфильтративный (инфильтративный с язвенной деструкцией слизистой с преобладанием язвенного компонента): на фоне инфильтративных изменений желудочной стенки определяется глубокая и широкая язвенная ямка, чаще неправильной формы, с неровными краями; может быть сочетание с несколькими язвами небольших размеров или мелкими эрозиями;

д) диффузный без изъязвления - выраженное инфильтративное поражение желудочной стенки с диффузным нарушением слоистой эхоструктуры, пониженной эхогенности, в подавляющем большинстве случаев - с циркулярным распространением опухоли и сужением просвета желудка.

3. Экзофитный рак. Характерным ультразвуковым признаком экзофитных опухолей является обнаружение узлоподобного образования в желудочной стенке, ограниченного от здоровых тканей; размеры опухоли - от небольших до значительных; контуры опухоли - ровные и неровные, четкие и нечеткие; эхогенность - от низкой до повышенной; эхоструктура - от однородной до неоднородной. Встречается в двух вариантах: без изъязвления и с изъязвлением поверхности опухоли. По отношению к просвету желудка, характеру роста экзофитные опухоли распределяются на следующие типы:

- эндогастральный - ограниченно растущая опухоль из желудочной стенки растет в сторону просвета желудка;

- экзогастральный - ограниченно растущая опухоль из желудочной стенки растет в сторону брюшной полости;

- смешанный - ограниченно растущая опухоль желудочной стенки выступает и в сторону брюшной полости, и в сторону просвета желудка. В большинстве случаев встречаются экзофитные ограниченно растущие формы аденокарцином, реже - лейомиомы, лейомиосаркомы.

4. Смешанные опухоли - по характеру роста на начальных стадиях могут определяться как эндофитные, по мере роста опухоли может наблюдаться преобладание того или иного типа.

Эхоструктура редкой патологии желудка

По результатам нашего исследования из всех случаев опухолевого поражения желудка аденокарциномы составили 88, 51%. Среди остальных редко встречающихся патологий желудка по их морфологической характеристике нами были выявлены следующие: полипы (4,4%), лейомиомы и лейомиосаркомы (2,21%), лимфомы и лимфосаркомы (0,6%), кисты (0,2%), гетеротопии (поджелудочной железы и селезенки) (0,6%), инородные тела и безоар в полости желудка (0,6%). Вторичные реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки при патологии других органов брюшной и грудной полостей обнаружены в 12,7% случаев.

Полипы желудка - 25 случаев (4,4%), при эхографии определялись в виде выступающих в полость желудка локальных эхогенных образований, не меняющих размеры и форму при прохождении перистальтической волны по желудочной стенке и надавливании датчиком на эту область, связанных с желудочной стенкой в проекции слизистого слоя без прорастания глубоких его слоев. Встречались полипы разнообразной формы и размеров, на ножке и широком основании, с ровными и неровными контурами поверхности. По эхогенности чаще встречались гиперэхогенные (аденоматозные) полипы - в 72% случаев, реже - гипоэхогенные (гиперпластические) - 28%. При прохождении перистальтической волны вне зависимости от фазы дыхания полипы на ножке определялись как бы маятникообразно качающимися вперед-назад (в виде «языка пламени»), что было связано с движением жидкости в полости желудка и передачей пульсации с сердца и крупных сосудов. При этом эхокартина желудочной стенки в зоне локализации полипа не менялась.

При обнаружении полиповидных образований чаще всего приходилось проводить дифференциальную диагностику полипа желудка между новообразованиями, утолщенными складками слизистой, варикозно расширенными венами желудка, гетеротопией паренхиматозных органов в желудочную стенку. Важными отличительными признаками полипов от опухолевого процесса явилось то, что полипы связаны с желудочной стенкой только в проекции слизистого слоя и при этом сохранялась четкая граница последующих второго-пятого эхографических слоев желудочной стенки. Подробная оценка опухолевого поражения желудка была приведена выше.

Утолщенными складками слизистой желудка при эхографии считались те складки, которые при тугом заполнении полости желудка жидкостью недостаточно расправлялись. Утолщенные гипоэхогенные складки в отличие от полипа желудка характеризировались преимущественным неравномерным утолщением второго эхослоя желудочной стенки. Эхокартина желудочной стенки при наличии гипертрофированных складок слизистой желудочной стенки при прохождении перистальтической волны динамически менялась при их недостаточном расправлении.

Варикозно расширенные вены желудка при наличии портальной гипертензии нередко имели картину полиповидно выступающих в полость желудка подслизистых опухолевидных образований за счет локального выбухания слизистой. При этом эхография с применением ЦДК, ЭДК помогала дифференцировать сосудистую природу данных структур.

Лейомиомы определялись в виде опухолевидных образований правильной округлой формы низкой эхогенности с ровными и четкими контурами, однородной структуры, расположенные в проекции четвертого сонографического слоя. При этом дифференцировка первого-третьего, пятого сонографических слоев сохранялась. Отсутствие изменений поверхности слизистого слоя и экзогастральный тип роста лейомиомы в брюшную полость затрудняли эндоскопическую диагностику таких опухолей на ранних этапах, что было легко доступно эхографически.

Лейомиосаркомы в отличие от лейомиом в большинстве случаев имели неровные нечеткие контуры и неправильные формы резко сниженной эхогенности от однородной до неоднородной структуры. На более поздних стадиях при нарушении дифференцировки эхослоев желудочной стенки и наличии изъязвления поверхности опухоли отличительных признаков лейомиосарком от аденокарцином было недостаточно. Встречались узловые и инфильтрирующие («стелющиеся») типы роста лейомиосаркомы.

Лимфомы и лимфосаркомы эхографически практически не отличались, определялись в виде диффузно инфильтрирующей опухоли желудка с поражением большей части органа (более одного отдела). При этом наблюдались неравномерное утолщение, выраженная инфильтрация желудочной стенки в зоне поражения с резким нарушением слоистой структуры. Характерным было продолжение опухоли в виде инфильтрации стенки желудка по подслизистому слою.

В стенке желудка среди опухолеподобных состояний встречались гетеротопии других органов - поджелудочной железы и селезенки.

Гетеротопия тканей поджелудочной железы (добавочная, абберантная поджелудочная железа) в желудочной стенке обнаружена в виде одиночной интрамуральной эхогенной узлоподобной структуры в теле желудка, локализованной в проекции мышечного слоя (четвертого эхослоя) стенки. Эхоструктура данного образования была идентичной ткани поджелудочной железы. При этом поверхность слизистой в зоне локализации дистопированной поджелудочной железы сохранялась нормальной и имелась лишь небольшая ее приподнятость в сторону просвета желудка.

Гетеротопии ткани селезенки в желудочной стенке определялись в виде нескольких узловых опухолевидных образований высокой эхогенности с ровными и четкими контурами, однородной структуры, идентичных с тканью селезенки, расположенных подслизисто. При этом отмечались выбухание слизистого слоя в просвет желудка и ровность наружного контура желудочной стенки.

Киста желудочной стенки определялась также в виде опухолевидного образования в толще желудочной стенки резко сниженной эхогенности правильной формы с сохраненной дифференцировкой эхослоев однородной структуры. Поверхность слизистой при этом сохранялась неизмененной. Наблюдалось полипоподобное выбухание всех эхослоев желудочной стенки в сторону просвета желудка. При применении ЦДК и ЭДК сосудистые структуры в зоне кисты не регистрировались.

Реактивные инфильтративные изменения желудочной стенки при патологии других органов (цирроз печени, гепатиты, панкреатиты и др.) характеризовались диффузным утолщением, отечностью желудочной стенки. Дифференцировка эхослоев желудочной стенки при этом во всех отделах сохранялась. Эхогенность желудочной стенки определялась диффузно повышенной. При прохождении перистальтической волны эхокартина стенки желудка динамически менялась.

Эхоструктура оперированного желудка

Проведен ретроспективный анализ 101 пациента с оперированным желудком, прошедшего ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом в разные сроки после хирургического вмешательства.

Прооперированных по поводу рака желудка было 71 человек (70,3%), язвенной болезни - 14 (13,9%), полипов - 4 (3,96%), кисты желудочной стенки и дистопии ткани поджелудочной железы и селезенки, инородного тела - по 1 человеку (4 случая - 3,96%). В остальных 8 (7,92%) случаях поводом для резекции желудка были опухоли окружающих желудок соседних органов брюшной полости. Злокачественные новообразования желудка с преимущественной локализацией в проксимальном его отделе были поводом для хирургического вмешательства в 19 случаях - 28,79%, в теле желудка - 24 (36,6%), в антральном отделе - 11 (16,67%) и при тотальном поражении желудка - 12 (18,18%). Объем хирургического вмешательства при опухолевом поражении желудка определялся стадией, формой роста, распространенностью, локализацией опухоли в желудке, при язвенном процессе - в зависимости от выявленных дооперационных осложнений (стеноз, перфорация, пенетрация, кровотечение и другие).

Виды хирургического вмешательства на желудке:

- расширенная и комбинированная гастрэктомия - 19 (18,8%);

- субтотальная резекция по Бильрот-2 в разных модификациях - 19 (18,8%);

- субтотальная резекция по Бильрот-1 в разных модификациях - 16 (15,8%;);

- резекция 2/3 желудка по Бильрот-1 в разных модификациях - 11 (10,9%);

- резекция 2/3 желудка по Бильрот-2 в разных модификациях - 27 (26,7%);

- субтотальная резекция в других модификациях - 5 (4,95%);

- ререзекция, реконструкция анастомоза - 3 (2,9%);

- лапаротомия, биопсия - 1 (1,15%).

Определяющим сонографическим критерием нормального состояния оперированного желудка при проведении дифференциальной диагностики его патологии была толщина стенки в зоне операции.

По нашим данным, при отсутствии клинических проявлений патологии средняя толщина стенки оперированного желудка при динамической сонографии была следующей: на 5-й день после хирургического вмешательства - 15,7±2,7 мм; на 10-й - 10,1±1,17 мм; на 15-й - 8,8±0,6 мм; на 25-й - 8,25±2,3 мм; на 30-й - 7,0±1,0 мм; через 2 месяца - 5,5±0,5 мм; 6 месяцев - 5,6±0,3 мм. Результаты нашей работы показали, что при отсутствии послеоперационных осложнений толщина стенки оперированного желудка в зоне анастомоза с увеличением послеоперационного периода уменьшалась. Через 2 месяца после хирургического вмешательства при нормальном течении послеоперационного периода у всех пациентов данный показатель был приближенным к нормальной толщине желудочной стенки и в среднем равнялся 5,5 мм, а к шести месяцам также во всех случаях - <6 мм, что соответствовало показателям толщины стенки здорового желудка. К сожалению, в доступной нам литературе мы не нашли сведений о подобных исследованиях.

Следующим важным показателем состояния оперированного желудка была оценка эхоструктуры желудочной стенки. При отсутствии осложнений желудочная стенка в зоне операции в области анастомоза в ранний послеоперационный период (в первые 10 дней) во всех случаях определялась в виде эхогенной зернистой структуры с наличием множественных мелких гипоэхогенных зон. Сонографические слои желудочной стенки при этом не определялись. Дифференцировка эхослоев восстанавливалась также постепенно по мере увеличения послеоперационного периода. К концу второго месяца послеоперационного периода в зоне гастродуоденального анастомоза во всех случаях наблюдения удавалось определить эхослои стенки.

Оценка васкуляризации в зоне анастомоза имела особое значение в ранние сроки после операции, зависела от характера первичной желудочной патологии и объема выполненного хирургического вмешательства. При применении ЦДК и ЭДК для оценки состояния эхоструктуры стенки оперированного желудка определялась степень васкуляризации в зоне анастомоза по количеству регистрируемых цветовых сигналов. В ранние сроки после операции по локализации аваскулярных зон и их протяженности по стенке и площади оценивалось наличие зон дефицитного кровоснабжения в зоне анастомоза передней и задней стенок. В большинстве случаев регистрировались единичные расширенные сосуды в зоне анастомоза (11,9% - 12 случаев). Степень васкуляризации исследуемой зоны гастродуоденоанастомоза была следующей: гиповаскуляризация - 6,9% - 7 случаев, средней васкуляризации - 10,9% - 11 случаев, гиперваскуляризация - 5,9% - 6 случаев. Зависимости между степенью васкуляризации в зоне анастомоза и его функциональным состоянием не обнаружено. С увеличением продолжительности послеоперацинного периода происходило восстановление показателей кровотока в стенке оперированного желудка. В основном также только к концу второго месяца послеоперационного периода эти показатели достигали нормы. В отдаленные сроки после операции показатели кровотока зависели от характера патологии оперированного желудка и не отличались от таковых при аналогичной патологии неоперированного желудка.

Для оценки функционального состояния культи желудка и анастомоза пользовались оценкой количества депонированного жидкостного содержимого в полости и регистрировали среднее число перистальтических волн за одну минуту исследования.

В 22 случаях (21,8%) оперированного желудка без клинических проявлений осложнений в первые 6-10 дней после хирургического вмешательства в полости культи желудка и анастомоза натощак определялось жидкостное содержимое. Количество его было от небольшого (6 случаев - 27,27%) до умеренного (11 случаев - 50%) и большого (2 случая - 9,1%) и зависело от вида и объема хирургической операции. В сроки более 2 месяцев после операции натощак жидкостное содержимое в полости оперированного желудка практически не определялось или наблюдалось в небольшом количестве. При этом показатель средней частоты перистальтических волн за одну минуту равнялся 1,3, что было значительно ниже показателей здорового неоперированного желудка. А к концу 2-го месяца послеоперационного периода средняя частота регистрированных волн увеличивалась до 3,3 раза в одну минуту.

По времени возникновения послеоперационные осложнения нами подразделены на ранние (до 1 месяца) - у 38 пациентов (37,6%) и отдаленные - у 63 больных (62,4%).

Наличие сочетания нескольких осложнений у одного и того же больного объясняется тем, что количество патологий превышало количество больных.

По результатам сонографии оперированного желудка больные разделены нами на следующие подгруппы:

1) без осложнений - 19 пациентов (18,8%);

2) патология культи желудка и анастомоза - 38 (37,6%);

3) послеоперационные внутрибрюшные осложнения - 25 (24,8%);

4) послеоперационные внебрюшные осложнения (патология легких и плевры) - 8 (7,9%);

5) множественная сочетанная патология - 9 (8,9%).

По характеру патологии культи желудка и анастомоза нами предложена следующая классификация пострезекционных осложнений.

1. Функциональные нарушения:

- острая функциональная недостаточность анастомоза и культи - выявлено всего 7 случаев (6,9%);

- хроническая функциональная недостаточность анастомоза и культи (ускорение, снижение, отсутствие перистальтики) - 15 (14,9%);

- рефлюксные нарушения - 15 (14,9%).

2. Органическая патология неопухолевая:

- анастомозит - 14 (13,9%);

- гастрит культи желудка - 22 (21,8%);

- эрозии анастомоза и культи желудка - 3 (2,9%);

- язва анастомоза и культи желудка - 3 (2,9%).

3. Органическая патология опухолевая:

- прогрессирование опухолевого процесса - 1 (1%);

- рецидив опухолевого процесса - 5 (4,9%);

- рак культи желудка - 2 (2%).

По литературным данным, пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью желудка после операции составляет 8%. После резекции желудка через 15 и более лет риск развития рака культи желудка возрастает. Рак культи желудка - это аденокарциномы в области желудочно-кишечного анастомоза [Мак-Нелли П., 2001].

В раннем послеоперационном периоде выявлены следующие внутрибрюшные осложнения: несостоятельность швов - 5 (4,9%), перитонит - 5 (4,9%); межкишечные инфильтраты - 5 (4,9%) и абсцессы - 2 (2%); поддиафрагмальный абсцесс - 1 (1%); острая кишечная непроходимость - 1 (1%); тромбоз воротной вены - 1 (1%); аневризма брюшной аорты - 1 (1%); острый панкреатит - 2 (2%); гипомоторная дискинезия желчного пузыря - 5 (4,9%).

Среди отдаленных патологических состояний также выявлены: рефлюкс-гастрит культи желудка - у 9 (8,9%), рефлюкс-эзофагит - у 7 (6,9%), рубцовая стриктура анастомоза - у 2 (2%), спаечный процесс брюшной полости - у 1 (1%).

Динамическое ультразвуковое исследование оперированного желудка в разные сроки после хирургического вмешательства позволяет провести достоверную оценку состояния культи желудка и анастомоза с определением функционального состояния окружающих органов с целью предупреждения возможных тяжелых внутрибрюшных и пострезекционных осложнений. Для своевременного выявления опухолевой и предраковой патологий желудка ультразвуковое исследование необходимо включить в обязательный комплекс методов диагностики желудка.

Выводы

1. В диагностике хронического гастрита и ранних непластических состояний достоверными явились показатели состояния целостности и толщины слизистой, толщины стенки желудка в целом и отдельных ее эхослоев и коэффициенты их соотношения по толщине. Средняя толщина желудочной стенки в контрольной группе составила 4,6±0,3 мм, слизистого слоя - 1,0±0,1 мм; при хроническом гастрите - 6,5±2,2 мм и 2,13±0,1 мм; при дисплазиях слизистой глубокой степени - 11,39±5,3 мм и 4,45±2,85 мм соответственно. С увеличением коэффициента соотношения толщины слизистой к общей толщине желудочной стенки увеличивалось число случаев хронического гастрита с дисплазией слизистой, что в контрольной группе составил 0,2; при хроническом гастрите - 0,32; при дисплазии слизистой глубокой степени - 0,39.

2. Основными эхографическими признаками в определении ранних неопластических состояний желудка так же были: увеличение показателя толщины желудочной стенки за счет увеличения толщины слизистого слоя; неравномерное утолщение, снижение эхогенности второго эхослоя, симптом «слияния» отдельных складок слизистой при сохранности дифференцировки эхослоев.

3. При инфильтративно-язвенном раке желудка, в отличие от доброкачественной язвы, в большинстве случаев (88,6%) диаметр околоязвенной инфильтрации превышал диаметр язвенной ямки в 2,5 раза и более, при котором на фоне асимметрично выраженной по толщине и протяженности инфильтрации желудочной стенки с нарушением дифференцировки эхослоев определялся язвенный дефект неправильной формы. С увеличением показателя толщины желудочной стенки росло число случаев рака желудка и изъязвленной опухоли среди них: от 29,2% при толщине стенки желудка в пораженном отделе, равной 10-14 мм; 72,2% - при толщине 20-24 мм; до 75-100% - при толщине 25-34 мм. Случаев доброкачественной язвы желудка было 7,7%, изъязвление раковой опухоли встретилось в 59,5% случаев.

4. Разработанная нами ультразвуковая рабочая классификация визуальных форм рака желудка способствовала своевременному выявлению раннего рака желудка и предраковых состояний его слизистой. Синдром инфильтрации и неравномерного утолщения желудочной стенки, как достоверный ультразвуковой симптомокомплекс рака желудка, позволял успешно дифференцировать новообразования желудка, который встретился в 97 (74,05%) случаев рака желудка.

5. Использование режимов ЦДК и ЭДК в диагностике предраковой и опухолевой патологий желудка повышало информативность трансабдоминальной сонографии, истинная чувствительность УЗИ при этом достигала 91%. Васкуляризация слизистой желудка в норме и при поверхностных гастритах характеризовалась отсутствием (26%) цветовых сигналов, либо редкими (74%) мелкими цветовыми эхосигналами по внутреннему контуру желудка. Нарушение микроциркуляризации в слизистой желудка встретилось в виде ее диффузного (при остром гастрите и хроническом гастрите в стадии обострения) или локального (в пораженном отделе) усиления. Множественные хаотичные сосудистые сигналы (гиперваскуляризация) обнаружены в 12,2% случаев рака желудка, умеренная васкуляризация - 25,9%, низкая васкуляризация в виде единичных цветовых локусов - 12,98%. Кровоток в чревном стволе явился основным в оценке гемодинамики желудка: в контрольной группе Vmax составила 100±10,5 см/с; Vmin -39±11,2 см/с; V med - 69,5±10,8 см/с; IR - 0,75±0,01; PI - 1,26±0,01; у больных хроническим гастритом - Vmax -118±0,04 см/с; Vmin -31±0,01 см/с; V med - 74,5±0,02 см/с; IR - 0,73±0,01; PI - 1,59±0,05; доброкачественной язвой желудка - Vmax - 102±10,5 см/с; Vmin - 38±10,5 см/с; IR - 0,76±0,02; PI -1,25±0,02 (в активную фазу наблюдалось увеличение средней скорости до 140±0,06 см/с).

6. В послеоперационном периоде при его нормальном течении толщина стенки оперированного желудка и в зоне анастомоза уменьшалась постепенно: на 5-й день после хирургического вмешательства 15,7±2,7 мм; на 10-й - 10,1±1,17 мм; на 15-й - 8,8±0,6 мм; на 25-й - 8,25±2,3 мм; на 30-й - 7,0±1,0 мм; через 2 месяца - 5,5±0,5 мм. Показатели эхоструктуры и микроциркуляризации восстанавливались так же через 2 месяца после хирургического вмешательства на желудке.

7. Разработка и использование информационной системы «Диагностика заболеваний желудка» способствовали повышению качества ультразвукового исследования и эффективности его применения - в виду возможности максимального сбора информации, хранения и анализа данных о морфофункциональном состоянии желудка, позволяя отслеживать результаты различных исследований: эндоскопического, рентгенологического, патоморфологического, ультразвукового (уникальный детально проработанный протокол УЗИ желудка, архив сонограмм), результаты хирургического вмешательства; предоставляя инструменты для ведения реестра пациентов, настройки используемых справочников, генерации актуальной отчетности (информативность трансабдоминальной сонографии в определении патологии желудка при этом составила по чувствительности - 99,1%, специфичности - 81,2%, точности - 98,6%).

Практические рекомендации

1. Предложенная автоматизированная система управления картами пациентов, сбора, анализа, хранения, статистической обработки результатов исследования желудка и протокола эхографии желудка может быть рекомендована к применению при проведении массовых скрининговых программ по выявлению предраковых изменений и ранних форм рака желудка.

2. Высокая информативность результатов трансабдоминальной эхографии, дополненная ультразвуковой допплерографией сосудов желудка, позволяет рекомендовать использование эхографии желудка как метода скрининга предраковых изменений слизистой желудка, а также для уточнения активности и стадии рака желудка.

3. Динамическое ультразвуковое исследование оперированного желудка в разные сроки после хирургического вмешательства помогает провести достоверную оценку состояния культи желудка и анастомоза для прогнозирования течения послеоперационного периода, выбора эффективной тактики дальнейшего ведения больных и, при необходимости, за максимально короткий промежуток времени ввести соответствующие коррективы в лечебный процесс.

4. Необходимо включить в обязательный стандарт исследования желудка и органов брюшной полости метод трансабдоминальной сонографии желудка.

Список опубликованных работ

1. Диомидова, В.Н. Клинический случай лимфосаркомы желудка / В.Н. Диомидова, З.А Лемешко, Л.М. Меркулова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1999. - Т. 9. - №6 - С. 74-76.

2. Диомидова, В.Н Ультразвуковая характеристика опухолей желудка / В.Н. Диомидова // Материалы 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 1999. - С. 88.

3. Диомидова, В.Н Оптимальная программа комплексной лучевой диагностики заболеваний гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны / В.Н. Диомидова, Г.П. Волков, Л.Л. Спиридонов // Материалы конф., посвященные юбилею Республикан. диагн. центра. - Чебоксары, 2000. - С. 73-78.

4. Диомидова, В.Н Диагностическая программа при подозрении на новообразования желудка / В.Н. Диомидова, В.Д. Семенов // Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». - М., 2001. - С. 61.

5. Диомидова, В.Н Концентрация раково-эмбрионального антигена альфа-фетопротеина в плазме крови в определении распространенности рака желудка / В.Н. Диомидова, В.Д. Семенов, Н.В. Иванова // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды. Труды VIII съезда рентгенологов и радиологов. - М., 2001. - С. 73-75.

6. Диомидова, В.Н Место ультразвуковой диагностики в алгоритме обследования пациентов с опухолями желудка / В.Н. Диомидова, В.Д. Семенов // Известия Национальной академии наук и искусств Чувашской Республики. - 2001. - №4; 2002. - №1. - С. 77-84.

7. Диомидова, В.Н Опыт применения сонографии при ургентной абдоминальной патологии / В.Н. Диомидова, Е.М. Глумина, М.Н. Кудряшова, В.П. Александрова // Материалы науч.-практ. конф. «Достижения и проблемы клинической медицины». - Чебоксары, 2002. - С. 76-79.

8. Диомидова, В.Н Возможности экстренного УЗИ в диагностике острого абдоминального синдрома / В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2002. - №3. - С. 87.

9. Диомидова, В.Н Сонография в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей желудка / В.Н. Диомидова, В.Д. Семенов // Материалы 4-го Российского науч. форума «Радиология-2003». - М., 2003. - С. 84-85.

10. Диомидова, В.Н Сонографические критерии опухолей желудка / В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2003. - №3. - С. 317.

11. Диомидова, В.Н Ультразвуковая дифференциальная диагностика патологии желудка / В.Н. Диомидова // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2004. - №4. - С. 412.

12. Диомидова, В.Н Возможности сонографии желудка в диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний / В.Н. Диомидова // Материалы 5-го Российского науч. форума «Радиология-2004». - М., 2004. - С. 270 - 271.

13. Диомидова, В.Н Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований желудка / В.Н. Диомидова // Достижения и проблемы клинической медицины: сборник трудов. - Чебоксары, 2005. - С. 80-83.

14. Диомидова, В.Н Возможности ультразвукового исследования в ранней диагностике опухолевых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2005». - М., 2005. - С. 113-116.

15. Диомидова, В.Н Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №2. - С. 143.

16. Диомидова, В.Н Современные возможности трансабдоминальной сонографии в диагностике патологии желудка / В.Н. Диомидова // Вестник Чувашского университета. - 2006. - №2. - С. 107-117.

17. Диомидова, В.Н Использование сонографии в диагностике патологии оперированного желудка / В.Н. Диомидова, Л.М. Меркулова // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - Специальный выпуск №1. - С. 113-116.

18. Диомидова, В.Н Возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной диагностике предраковой и опухолевой патологии желудка / В.Н. Диомидова // Реалии и перспективы современной гастроэнтерологии: материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2007. - С. 19-23.

19. Диомидова, В.Н Предраковые заболевания желудка и роль эхографического скрининга в их своевременной диагностике / В.Н. Диомидова // Сборник трудов 5-го съезда российской ассоциации специалистов УЗД в медицине. - М., 2007. - С. 121.

20. Диомидова, В.Н Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике рака желудка/ В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №2. - С. 14-23.

21. Диомидова, В.Н Предраковые заболевания желудка и роль эхографического скрининга в их своевременной диагностике / В.Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №4. - С. 146.

22. Диомидова, В.Н Ультразвуковая ангиография и оценка опухолевой инвазии сосудов при раке желудка / В.Н. Диомидова // Вестник Чувашского университета. - 2007. - №2. - С. 72-78.

23. Диомидова, В.Н. Роль эхографического скрининга в профилактике предраковых заболеваний желудка / В.Н. Диомидова // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - №3. - С. 53-59.

24. Диомидова, В.Н Трансабдоминальная эхография при изъязвлениях желудочной стенки / В.Н. Диомидова // Наука и практика в медицине Чувашии: Материалы городской науч.-практ. конф. - Чебоксары, 2007. - С. 36-41.

...