Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Стратегия и тактика лечения трофических язв венозного генеза

14.00.27 - хирургия

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

БОГДАНЕЦ Людмила Ивановна

Москва 2008

Актуальность проблемы. Венозные трофические язвы (ВТЯ) являются следствием значительных нарушений кровообращения на почве варикозной или посттромбофлебитической болезней нижних конечностей. По данным разных авторов они осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15-18% случаев. ВТЯ составляют около 70% в общей структуре язв нижних конечностей различного генеза, встречаясь у 1-2% взрослого трудоспособного населения и 4-5% пожилых людей. Для них характерно длительное, рецидивирующее течение, ухудшающее качество жизни пациентов, вследствие чего 12,5% из них вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность.

Лечение этого осложнения хронической венозной недостаточности - трудный, дорогостоящий и не всегда эффективный процесс. Большинство специалистов - флебологов едины во мнении о необходимости проведения патогенетически обоснованного лечения, направленного на устранение основной причины развития ХВН - венозного застоя. Это определяет приоритетность хирургических методов лечения, поскольку только радикальное устранение патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв. Вместе с тем, исследования последних лет показывают, что не менее важное значение имеют мероприятия, направленные на коррекцию микроциркуляторных расстройств. В этой связи возникает необходимость более детального изучения нарушений периферической макро- и микрогемодинамики с помощью современных информативных методов диагностики.

Для лечения ВТЯ предложено огромное количество самых разнообразных хирургических вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах, однако результаты лечения до сих пор не могут удовлетворить ни пациентов, ни врачей. Имеются принципиальные разногласия, касающиеся важных тактических вопросов. Наибольшие споры вызывает определение возможности хирургического вмешательства и его объема у пациентов с открытой трофической язвой голени, а также у больных с посттромбофлебитической болезнью (ПТФБ) после заживления язвенного дефекта. Все это свидетельствует о том, что на сегодняшний день не разработана рациональная стратегия лечения осложненных форм ХВН.

Наряду с этим, следует констатировать, что хирургическое вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов и др.) невозможно у 70-75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях ключевую роль играет программа консервативного лечения (соблюдение лечебно-охранительного режима, компрессионная терапия, системная фармакотерапия, местное воздействие, физиотерапия), которая в большинстве случаев практикующими врачами реализуется далеко не идеально. трофический язва антимикробный лекарственный

Существенные разногласия среди специалистов вызывают методы ведения язвенных дефектов кожи. Наиболее распространен повязочный метод с использованием различных топических лекарственных средств. Огромный клинический опыт, накопленный в хирургии, свидетельствует о том, что самые эффективные в начале лечения лекарственные средства в процессе применения снижают свою активность и могут вызывать развитие побочных эффектов. В этой связи нет единой точки зрения о длительности такого лечения и сроках перехода к другому этапу - хирургическому. Современный метод ведения ран во влажной среде посредством специальных раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенерации (температуру, влажность, рН и др.), признается эталонным ведущими специалистами во всем мире, но в практике российского здравоохранения он пока не нашел должного места, главным образом из-за отсутствия опыта.

Отсутствует также единое мнение в отношении системной терапии венозных язв (применение флебопротекторов, дезагрегантов, антибактериальной терапии). Недостаточно изучены факторы, влияющие на процессы регенерации, такие как нарушения системного и локального иммунитета у пациентов с торпидным течением трофических язв, изменение водородного показателя (рН) раневой среды в зависимости от стадии заживления, коррекция которых должна улучшить результаты лечения.

Таким образом, основной целью настоящей работы явилась оптимизация результатов лечения больных с венозными трофическими язвами посредством внедрения информативных методов диагностики сосудистых и тканевых нарушений, рациональной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, разработки эффективной патогенетически обоснованной программы консервативного лечения венозных язв в амбулаторных условиях и регламента ее применения в зависимости от стадии раневого процесса и клинической картины.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

Разработать критерии, позволяющие объективно оценить характер венозной гемодинамики, исходное состояние венозной язвы и окружающих тканей, а также их изменения в процессе лечения.

Изучить особенности периферической макро- и микрогемодинамики у пациентов с варикозной и посттромбофлебитической болезнью вен нижних конечностей С-6 клинического класса.

Выявить характерные изменения рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей у больных с открытыми трофическими язвами (C-6 класс по СЕАР) в зависимости от стадии раневого процесса и установить возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды.

Изучить микробиологическую структуру венозных трофических язв, обосновать показания к системной и местной антимикробной терапии и оценить эффективность различных ее режимов.

Разработать методику оценки системного и местного иммунитета у больных с венозными язвами, а также оценить возможность его медикаментозной коррекции.

Оценить эффективность использования современных раневых покрытий по сравнению с традиционным лечением венозных язв посредством применения различных топических лекарственных средств. Оптимизировать программу местного воздействия с приоритетным использованием интерактивных повязок.

Изучить эффективность, обосновать необходимость и определить показания к системной фармакотерапии венозных язв с использованием флеботропных и реологически активных препаратов.

Определить возможности использования минимально инвазивных хирургических методик у пациентов с открытой трофической язвой голени.

Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения венозных трофических язв.

Положения, выносимые на защиту.

Для объективной оценки состояния венозной язвы и окружающих ее тканей необходим систематизированный анализ местного статуса с использованием балльных и визуально-аналоговых шкал, ультразвукового определения толщины фасции голени, микро - и макрогемодинамики, цитологического и бактериологического мониторинга, а также динамической рН-метрии.

Хирургическое вмешательство является приоритетным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, как основных гемодинамических причин развития и рецидивирования венозных трофических язв. Объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

Системная фармакотерапия вено- и реологически активными препаратами в комплексном лечении венозных трофических язв способствует закрытию язвенного дефекта, улучшает состояние окружающих тканей, уменьшает другие проявления ХВН и снижает риск послеоперационных осложнений. Назначение системных антибактериальных препаратов, наряду с местным применением серебросодержащих раневых покрытий, способствует более быстрому регрессу признаков острого индуративного целлюлита и купированию воспаления.

Больные с венозными язвами имеют выраженные нарушения кислотно-основного состояния кожи голени, нарушения локального и системного иммунитета, которые требуют коррекции для ускорения процессов регенерации в условиях динамического наблюдения за клинической картиной и цитологического контроля.

Современный метод местного лечения венозных трофических язв посредством раневых покрытий, создающих оптимальные условия для регенераторных процессов во влажной среде, является приоритетным и позволяет добиться быстрого и эффективного заживления. Рациональная программа консервативного лечения трофических язв венозной этиологии может быть эффективно реализована в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной допплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики - значения АД на верхних конечностях.

Впервые на основании определения водородного показателя (рН) - изучено кислотно-основное состояние кожи голени у пациентов с различными формами ХВН: выявлена зависимость значений рН язвенной поверхности и периульцерозных тканей от стадий раневого процесса. Доказана возможность ускорения регенераторных процессов путем целенаправленного изменения рН среды при помощи гидрогелевого раневого покрытия Гелепран.

Исследована возможность применения клинических (на основании балльных и аналогово-визуальных шкал) и микробиологических данных для объективной оценки местного инфекционно-воспалительного процесса у больных с венозными трофическими язвами. Определена микробиологическая структура воспалительных осложнений венозных трофических язв и выявлены факторы, имеющие значение для формирования микробного спектра. Оценена эффективность различных режимов применения системной и местной антимикробной терапии; на основании этих данных разработана оптимальная программа лечения острого индуративного целлюлита у больных с трофическими язвами венозной этиологии.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности местного лечения больных с венозными трофическими язвами на I-III стадиях раневого процесса с помощью современных раневых покрытий и стандартным методом. На основании оценки результатов доказано преимущество заживления в условиях влажной среды, разработан алгоритм оптимального варианта местного воздействия на раневой процесс.

Практическая ценность. В клиническую практику внедрена программа амбулаторного лечения острого индуративного целлюлита у больных с венозными трофическими язвами, основанная на рациональном сочетании применения системных и местных антимикробных препаратов, а также серебросодержащих раневых покрытий. Проведенные исследования доказали, что возникновение острого индуративного целлюлита, осложняющего процесс заживления венозных трофических язв, служит абсолютным показанием к назначению системной и местной антибактериальной терапии.

На основании динамики клинических и микробиологических наблюдений даны практические рекомендации по тактике и режимам применения антибактериальных и антисептических препаратов на этапах эмпирической антимикробной терапии у пациентов с венозными трофическими язвами.

В клиническую практику внедрена комплексная программа амбулаторного консервативного лечения венозных язв. Предложена методика объективной оценки венозного кровообращения и местного статуса на основании системы баллов, а также визуально-аналоговых шкал. Разработана методика оценки выраженности местного воспалительного процесса с помощью ультразвукового измерения толщины фасции голени. Сформулированы показания к применению системной терапии венозных трофических язв с использованием антибактериальных и венотонизирующих препаратов. В практику лечения венозных трофических язв внедрены новые отечественные средства: антисептический препарат Эплан и раневое покрытие Воскопран. Разработана и внедрена в клиническую практику методика оценки иммунного статуса и варианты его коррекции у пациентов с венозными язвами, рефрактерными к стандартной терапии.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные в диссертации алгоритм лечебной тактики и практические рекомендации внедрены в клиническую практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 13 г. Москвы. Материалы исследований и основные положения научной работы используются при чтении лекций и во время проведения практических занятий со студентами РГМУ и врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на курсе сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ при кафедре факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого с курсами сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии, анестезиологии и реаниматологии совместно с научными лабораториями ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, эндоскопии, биохимии, внутрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудниками городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы; ІІ-й конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 1999 г.); ІІІ-й конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001 г.); 14 Мировом Конгрессе Международного Союза флебологов (Рим, 2001 г.); 14 Международной конференции ангиологов и сосудистых хирургов (Ярославль, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003г.); V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004г.); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции «Актальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 14-15 сентября 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007 г.); ІІІ-м международном Хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.); Первом Дальневосточном ангиологическом форуме (Хабаровск, 2008 г.).

Диссертация выполнена на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор В.С.Савельев) лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор Н.Н.Володин) на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П.Николаев).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 14 в центральной печати, изданы 2 учебно-методических пособия для врачей по лечению трофических язв, получены 4 патента на изобретения и полезную модель.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 254 страницах машинописи, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений, указателя литературы. Она иллюстрирована 32 таблицами, 47 рисунками и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Работа основана на обследовании и лечении 1240 пациентов хронической венозной недостаточностью 5-6 клинического класса по классификации CEAP (закрытые и открытые венозные язвы), наблюдавшихся в факультетской хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого на базе хирургических отделений и флебологического центра 1-й Градской больницы им. Н.И.Пирогова за период с 1998 по 2008 год. Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 23 до 80 лет и в среднем составил 54,812,4 лет, преобладали женщины (68,9%). Из общего числа обследованных нами пациентов наиболее часто (59,4%) ХВН встречалась в возрасте 51-70 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

Площадь трофических язв документирована в пределах от 0,7, см² до 150 см² и в среднем составила 10,8±6,1 см², примерно у половины пациентов язвы образовались впервые - 660 (53,2%) больных, а у остальных - носили рецидивирующий характер. Локализация трофических язв (заживших или открытых) в подавляющем большинстве случаев (80,7%) была типичной для ХВН, по медиальной поверхности голени. Среди сопутствующих заболеваний, в той или иной степени влияющих на определение тактики лечения трофической язвы, была гипертоническая болезнь, которой страдали 496 (40,0 %) пациента. При этом изолированно гипертоническая болезнь была выявлена в 318 (64,2%) случаях, у 102 (20,5 %) пациентов - в сочетании с ИБС, у 76 (15,3 %) - с ИБС и сахарным диабетом. 112 (9,0 %) больных страдали ожирением.

Характеристика методов исследования. Методы исследования, представленные в таблице № 2, мы использовали не только для диагностики, но с их помощью объективно оценивали эффективность проводимого лечения.

Таблица 2.

Характер и количество проведенных исследований

Ультразвуковое исследование выполняли всем пациентам по оригинальной методике, разработанной в клинике (Савельев В.С., 2001), сотрудники отделения ультразвуковой диагностики и ударноволновой литотрипсии (зав. отделением - к.м.н. В.М.Куликов) на аппаратах «ACUSON - R/X 1200» (США) с постоянно волновым режимом работы датчиков частотой 3, 5, 7,5 и 10 МГц и «LOGIQ - 500» (США) с импульсным режимом работы, оснащенным датчиком 7,5 МГц (Аloka Co. Ltd., Япония). Для быстрой оценки состояния венозного русла, в частности определения проходимости вен и оценки функции их клапанного аппарата, применяли ультразвуковую допплерографию. Наряду с этим проводили измерение лодыжечно-плечевого индекса с помощью портативного допплеровского аппарата Dopplex (Huntleigh, Великобритания) по стандартной методике. Для оценки состояния кожного кровотока мы использовали высокочастотную ультразвуковую допплеровскую флоуметрию (исследование проводилось научным сотрудником лаборатории ангиологии к.м.н. Наставшевой О.Д.), что позволило фиксировать интегральные гемодинамические характеристики микроциркуляторного участка ткани, включающие артериолярный, венулярный и капиллярные компоненты. Регистрация параметров производилась на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс - допплер К» (фирма «С-П Минимакс», Россия). Дуплексное ангиосканирование являлось основным методом инструментальной диагностики ХВН С 5-6 клинического класса. Его использование позволило точно определить локализацию перфорантных вен, всех над- и подапоневротических притоков, состоятельность клапанного аппарата, получить информацию о внутрисосудистых включениях, диаметре сосуда, толщине его стенки.

Для оценки истинной площади трофических нарушений кожи и их динамики на фоне проводимого лечения нами была разработана оригинальная методика (положительное решение о выдаче патента РФ № 2003107786/14 от 24.03.2003), включающая измерение толщины собственной фасции голени и ультразвуковой плотности подкожно-жировой клетчатки (эходенситометрия) на аппарате «Aloka-650» (Япония) с датчиком 7,5МГц. Нормальные показатели были получены в результате обследования 20 добровольцев. Оказалось, что эхо-плотность подкожно - жировой клетчатки на голени у здоровых людей составляет 23±2 пикселя, а толщина собственной фасции голени 1,2±0,2 мм.

Радионуклидные методы исследования выполняли в лаборатории радиоизотопных методов исследования (зав. лабораторией - докт. мед. наук А.В. Каралкин) на гамма-камере «DIACAM» (Siemens, Германия) с обработкой данных на компьютере «ICON». Во всех исследованиях в качестве радиофармпрепарата использовали Тс-99m пертехнетат. Флебосцинтиграфию выполняли у пациентов с ПТБ, а также в ситуациях, не позволявших проводить полноценное ультразвуковое ангиосканирование (мультиперфорантный сброс, открытая трофическая язва, значительный лимфатический отек), когда предполагалось проведение хирургического лечения у больных с венозными трофическими язвами с целью определения объема планируемого оперативного вмешательства и контроля результатов лечения.

Для исследования микроциркуляции мы использовали радионуклидный клиренс-метод, в основе которого лежит регистрация времени выведения (период полувыведения - Т Ѕ в минутах) радиофармпрепарата из тканевого депо - кожи и мышцы пораженной конечности. С целью повышения информативности метода проводили ортостатическую пробу. Выведение РФП регистрировали на гамма-камере «DIACAM». Сравнивали внутрикожный капиллярный кровоток в обеих нижних конечностях в зоне медиальной лодыжки - месте наиболее частого развития трофических нарушений и в области икроножных мышц. Вводимая доза РФП: 3,7 МБк в объеме 0,1 - 0,3 мл. Время регистрации клиренса РФП - 24 минуты: 12 минут в горизонтальном положении и столько же в вертикальном. Скорость регистрации - 1 кадр в минуту.

Для измерения рН кожи и поверхности трофических язв использовали портативный рН-метр-милливольтметр рН-410 «НПКФ АКВИЛОН» (Москва). У пациентов с трофическими язвами исследование проводили в трех точках: собственно поверхности язвы, области трофических изменений и неизмененной кожи. Калибровку аппарата осуществляли один раз в неделю при помощи стандартных растворов 4,01 и 7,01.

В своей работе мы также оценивали динамику отечного синдрома в процессе лечения путем измерения маллеолярного объема (окружности голени в фиксированной точке). Для этого мы использовали специальное устройство, разработанное Zuccarelli (1998) и получившее название Leg-О-Meter. Окружность голени измеряли с обеих сторон в нижней ее трети тотчас выше лодыжек. Легометрию проводили после обязательного предварительного 15-тиминутного пребывания пациента в горизонтальном положении при комнатной температуре. Преимуществом метода является возможность определения степени отека на одном и том же уровне при динамическом наблюдении за пациентом, что повышает объективность оценки.

Бактериологическое исследование отделяемого язв выполняли с целью качественной идентификации и количественной оценки микробного пейзажа. Исследование выполнялось на базе лаборатории клинической микробиологии ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (зав. лабораторией к.м.н. Карабак В.И.). Для определения микроорганизмов в раневом отделяемом использовали стерильные диски фильтровальной бумаги диаметром 5-6 мм, сорбционная емкость которых была 20 мкл. Посевы производили на чашки Петри с 5% кровяным агаром и на среду Левина. Выросшие культуры идентифицировали с использованием полуавтоматического анализатора «СRYSТАL» (Becton Dickinson, USA). Пробы c поверхности здоровой кожи и у края язвы брали с помощью стерильных ватных тампонов, которые помещали в полужидкие транспортные среды Stuart без угля (COPAN, Италия). Для выделения факультативно - анаэробных и аэробных микроорганизмов посевы производили на Колумбийский агар с 5% бараньей кровью (ВВL, USA), среды Левина (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия) и маннитол-солевой агар (Pronadisa, Hispanlab, Испания), для выделения патогенных грибов - на среду Сабуро (НПО «Питательные среды», Махачкала, Россия). Окончательную идентификацию выросших микроорганизмов проводили на полуавтоматических микробиологических анализаторах «Sceptor» и «Crystal», производства компании Becton Dickinson, USA.

Цитологическое исследование раневого отделяемого выполняли на базе патолого-анатомического отделения института хирургии им. А.В. Вишневского (д.б.н. Колокольчикова Е.Г.) при помощи мазков-отпечатков. Препараты фиксировали тепловой обработкой в пламени спиртовки, затем в 90є этиловом спирте и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Анализ отпечатков производили в световом микроскопе фирмы «Орton» (Германия) при увеличении 630. Этот метод позволял определить степень выраженности воспаления, тем самым - оценить ход раневого процесса и адекватность лечебных мероприятий. При изучении мазков-отпечатков верифицировали основные клеточные элементы, подсчитывали их процентное содержание, выявляли наличие дегенеративных и свободно лежащих микробных тел. После анализа полученных данных, давали заключение о типе цитограммы.

Тесты по оценке количественного состава и функционального состояния иммунокомпетентных клеток выполнялись в отделе активации иммунитета ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ (заведующий отделом д.м.н., профессор Р.И.Атауллаханов). Иммунный статус исследовали методами лазерной цитометрии, хемилюминесценции, иммунодиффузии. Кровь для иммунологических исследований забирали из локтевой вены натощак в строго фиксированное время (с 9 до 11 часов), используя систему «Vacutainer» фирмы «Becton Dickinson, USA» в пробирки с антикоагулянтами ЭДТА, гепарином и в сухую пробирку. Образцы доставляли в лабораторию не позднее 3 часов после взятия крови. Сыворотки для серологических тестов хранили при -20° С.

Компьютерная планиметрия. Для измерения площади трофической язвы на прозрачную пленку наносили ее контур и путем сканирования переносили изображение в масштабе 1:1 в персональный компьютер с последующим вычислением числовых показаний площади с помощью программы «AvtoCAD 2000».

Для решения поставленных задач нами использованы данные не только инструментальных методов исследования, но и клинического анализа, результатов консервативного и хирургических методов лечения, анкетирования больных, а также ретроспективного анализа историй болезней и амбулаторных карт пациентов, наблюдавшихся по поводу ХВН в стадии трофических изменений в сроки от 1 года до 9 лет.

Клиническую оценку эффективности различных методов лечения осуществляли на основании динамики объективных симптомов (распространенность гиперпигментации, отека и липодерматосклероза, количество, размер, локализацию и характер трофических язв) и субъективных признаков (боль, интенсивность ночных судорог, чувство тяжести и дискомфорта в ногах, повышенная утомляемость, оценка пациентом косметического эффекта лечения и качества жизни). Для количественной оценки симптомов ХВН и состояния трофической язвы, а также окружающих ее кожных покровов мы использовали балльные шкалы. С целью выявления факторов риска развития ХВН и образования венозных язв, а также для анализа эффективности проводимого лечения и его отдаленных результатов была разработаны специальные анкеты.

В соответствии с поставленными задачами все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения.

Й группа (n=125) - для лечения этих больных использовали влажно-высыхающие марлевые повязки с новыми современными лекарственными средствами: Эплан, (ООО «Оберон, Москва), Ацербин (Монтавит, Австрия), 0,2% раствор Куриозина (Гедеон Рихтер, Венгрия). ЙЙ группа (n=190) - в качестве местной терапии применяли современные раневые покрытия - атравматические (Воскопран); гидрогели отечественного и зарубежного производства (Гелепран, Комфил Пурилон Гель, Супрасорб G); гидроколлоидные (Супрасорб Н); альгинатные (Супрасорб А, Сильверсел); губчатые (Пемафом, Супрасорб Р). ЙЙЙ группа (n=264) - в дополнение к местному лечению в зависимости от клинической ситуации пациентам назначали препараты системной фармакотерапии: флеботоники (микронизированный диосмин); реологически активные средства (пентоксифиллин); антибактериальные препараты для предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений (метранидозол, амоксиклав, абактал), а также с целью лечения острого индуративного целлюлита (амоксиклав, левофлоксацин); адьювантную терапию (антигистаминные, обезболивающие средства).

Для объективной оценки эффективности современных методов местного консервативного лечения полученные результаты сравнивали с традиционным применением топических лекарственных средств у 276 больных контрольной группы (86 пациентам в случае применения различных раневых покрытий, у 97 - системной фармакотерапии, у 48 - при использовании антисептических и антимикробных препаратов), включающими применение мазей левосин, левомеколь в 1-ю стадию раневого проесса и 10% метилурациловой мази после очищения язвы - во 2-3 фазу регенерации, а так же масла облепихи у 45 больных (группа сравнения при местном использовании 0,2% раствора куриозина).

В ЙV группе (n=230) -больным были выполнены различные виды оперативных вмешательств на венозной системе (табл. 3): 172 пациента оперированы в условиях зажившей трофической язвы голени, 58 - хирургическое вмешательство выполняли на фоне открытой язвы (в 19 случаях оно было дополнено аутодермопластикой).

Таблица 3.

Виды хирургических вмешательств при ХВН С 5- 6 клинического класса

* SEPS - Subfascial Endoscopic Perforant Surgery

** - в указанных случаях как второй этап хирургического вмешательства

У 155 пациентов изучали микроциркуляцию, микробиологический пейзаж трофической язвы, иммунный статус. Наряду с этим, у 991 пациента изучены ближайшие и отдаленные результаты различных видов лечения венозных трофических язв в амбулаторных условиях, еще у 400 пациентов - их оценка проводилась ретроспективно за период 2000-2006 год по историям болезней, амбулаторным картам и специально разработанным анкетам по телефону.

Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена на персональном компьютере «Pentium-III» с помощью статистических пакетов «Microsoft Оffice», программы «Exсel». Достоверность различий результатов, имеющих нормальное распределение, оценивалась по критериям Стьюдента.

Результаты и обсуждение.

Анализ клинических данных показал, что наиболее часто встречались язвы площадью от 4 до 10 см² (28,4%) и от 11 до 30 см² - (36,3%), с меньшей частотой (17,2%) - язвы площадью до 4 см². Язвы больших размеров (свыше 30 см²) наблюдались в 18,1% случаев. Размер язв до 10 см² встречался с одинаковой частотой как при ВБНК, так и при ПТФБ нижних конечностей. Вместе с тем, язвы больших размеров (свыше 30 см²), как правило длительно (более 6 месяцев) и безуспешно лечившиеся консервативно, выявлены у пациентов с ВБНК и ПТФБ нижних конечностей в соотношении 1:2. Отмечено, что венозные трофические язвы отличаются полиморфной клинической картиной, когда одновременно в язвенном дефекте можно наблюдать все стадии раневого процесса, что обусловливает трудность выбора адекватного местного лечения. У большинства пациентов (76,3%) преобладали изменения, характерные для ІІ стадии раневого процесса, существенно реже (14,4%) документирована эпителизации и в 9,3% наблюдений выявлена фаза воспаления.

При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании 998 нижних конечностей у пациентов с венозными язвами в 696 (69,7%) случаях наших наблюдений выявлена недостаточность клапанов большой подкожной вены. Патологический рефлюкс по перфорантам группы Кокетта, в зоне наиболее выраженных трофических изменений, обнаружен практически у всех пациентов (96,7% случаев), сброс крови по коммуникантным венам латеральной поверхности - в 127 (12,7%), задней поверхности - в 145 (14,6%) наблюдениях, в 72 (7,2%) - имелось сочетанное поражение большой и малой подкожных вен.

Основной причиной возникновения трофической язвы послужила варикозная болезнь (64,2% больных) с давностью заболевания в среднем 22,6±2,5 лет. У 35,8% пациентов возникновение язвы явилось следствием посттромбофлебитической болезни нижних конечностей длительностью 10,1±2,7 лет (р<0,05). Это свидетельствует о более тяжелых гемодинамических нарушениях развивающихся после перенесенного венозного тромбоза и более раннем (в 2 раза быстрее) развитии трофических нарушений. Язвы, возникшие вследствие ПТФБ нижних конечностей, отличались более выраженными изменениями предлежащих тканей, характерными для них плотными и воспаленными краями, обширной зоной индурации и гиперпигментации кожи на фоне стойкого отека.

Проведенные нами исследования регионарной венозной гемодинамики и микроциркуляции в пораженной конечности посредством радиоизотопного метода и высокочастотной ультразвуковой допплерографии выявили особенно тяжелые микроциркуляторные расстройства в ортостазе, которые проявляются феноменом «замедленного» шунтирующего кровотока, а также - существенные различия в показателях микроциркуляции и величинах регионарного и артериального давления при варикозной и посттромбофлебитической болезнях нижних конечностей. Всего обследовано 30 пациентов, из них 17 (57%) женщин и 13 (43%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,7?3,3 года, продолжительность ХВН - 27,3?3,9лет. У 18 (60%) пациентов трофические язвы развились вследствие ВБВНК, у 12 (40%) - причиной послужила ПТФБ нижних конечностей. Радиоизотопное исследование тканевого кровотока у пациентов с варикозной болезнью показало превышение времени выведения внутрикожно введеного РФП на 49,5% по отношению к норме в горизонтальном положении и в 4,2 раза в вертикальном (кровоток нутритивного характера). В результате внутримышечного введения - зарегистрированы величины полувыведения РФП практически не отличающиеся от нормы; после введения РФП в воспалительный валик вокруг трофической язвы документировано ускорение выведения РФП на 23,5% по отношению к норме, что можно объяснить развитием феномена микрошунтирования крови. Исследование микрокровотока в коже голени с помощью высокочастотной ультразвуковой допплерографии также выявило резко выраженное его снижение в горизонтальной позиции по сравнению с нормой (в 3 раза). В вертикальном положении это значение ниже в 2 раза, по отношению к горизонтальной позиции (рис. 1).

Рис. 1. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при переходе в ортостаз (по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ВБВНК

При проведении исследования в зоне трофической язвы в вертикальном положении отмечено снижение скорости кровотока в 1,6 раза по отношению к горизонтальной позиции.

У пациентов с ПТФБ нижних конечностей при внутрикожном введении РФП значения ТЅ в горизонтальном положении превышали норму в 1,7 раза. В вертикальном положении наблюдалось резкое замедление выведения РФП - в 2,7 раза по сравнению с горизонтальной позицией. При внутримышечном его введении отмечено исходно ускорение выведения РФП (9,7 мин), в вертикальной позиции - замедление кровотока на 40% (в отличие от пациентов с ВБВНК, где регистрируется ускорение мышечного кровотока в ортостазе). При введении РФП в область периульцерозного воспалительного вала в горизонтальной позиции зарегистрировано ускорение периода его полувыведения, при переходе в ортостаз - незначительное замедление.

Исследование этого показателя с помощью ультразвуковой высокочастотной допплерографии показало значительное замедление кожного кровотока (в 4,4 раза) в горизонтальной позиции по отношению к норме. Еще большее замедление кровотока происходит при переходе в вертикальную позицию - в 7,3 раза (рис. 2).

Рис. 2. Изменение скорости кровотока в коже и в зоне язвы при переходе в ортостаз (по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии) у пациентов с ПТФБ н/к

Вместе с тем, при исследовании области воспалительного валика выявлена другая картина: в горизонтальной позиции происходит ускорение кровотока до 1,6 см/с, что в 3 раза больше чем скорость кровотока у тех же пациентов вне зоны трофической язвы. Можно предположить, что последнее является следствием местной воспалительной реакции в зоне трофической язвы. В ортостазе происходит замедление скорости кровотока в этой области в 1,8 раза по отношению к горизонтальной позиции.

Результаты исследования макрогемодинамики в нижних конечностях у больных с венозными язвами при проведении ортостатической пробы выявили изменения в величинах регионарного АД (+15,5%) и, наиболее значительные, регионарного ВД (+89,1%) при переходе из горизонтального положения в ортостаз. Гемодинамические параметры в группе больных, у которых трофическая язва образовалась на фоне ПТФБ, отличаются от группы больных с ВБВНК, главным образом, большими значениями регионарного АД и регионарного ВД, величина которого при переходе в ортостаз возрастает почти в 2 раза.

Оценка состояния регенераторных процессов. Процессы регенерации зависят от множества факторов, которые необходимо учитывать при выборе того или иного вида лечения. Мы изучили наиболее значимые из них, но менее изученные и спорные (микробное обсеменение, кислотно-основное состояние раневой среды, нарушения локального и местного иммунитета), попытались выяснить их роль в формировании язвенного дефекта и определить возможность последующей коррекции.

Кислотно - основное состояние язвенного дефекта. При обследовании 38 здоровых людей, у которых не были выявлены признаки заболеваний вен, мы установили, что в норме кожа имеет слабо кислую реакцию: рН в области медиальной лодыжки составил 5,38±0,09, в средней трети голени - 5,38±0,08. Для изучения водородного показателя раневой среды обследовано 112 больных с открытыми венозными трофическими язвами вследствие ВБНК (61,6%) и ПТФБ (38,4%) нижних конечностей, преобладали женщины (68,0%). Средний возраст пациентов составил 55,5±0,9 лет. У 26 (23,2%) больных превалировала стадия экссудации; у 51(45,5%) -стадия грануляции; у 35(31,3%) - эпителизации. В результате проведенных исследований выявлено, что в стадию экссудации и грануляции поверхность язвы имеет щелочную реакцию среды - 8,27±0,12 и 8,26±0,11 соответственно; область трофически измененной кожи - кислую реакцию- 6,18±0,17 и 6,06±0,09 и нормальной кожи - 5,56±0,13 и 5,73±0,08 (р<0,05), т.е. по мере удаления от язвы значения водородного показателя кожи снижались и приближались к нормальным величинам. На стадии эпителизации реакция язвенной поверхности была близка к нейтральной - 7,02±0,17, в то время как рН трофически измененной кожи и нормальной кожи, так же как и на Й - ЙЙ стадии была кислой и составила соответственно 5,8±0,17 и 5,49±0,14. Таким образом, в процессе заживления происходит снижение уровня рН поверхности язвы и по мере удаления от язвы наблюдается все больший сдвиг значений водородного показателя кожи в кислую сторону, что может свидетельствовать о повышении ее защитных свойств и снижении риска развития инфекционных осложнений.

Оценка микробной контаминации. Нами проанализированы результаты микробиологических исследований у 236 пациентов с венозными трофическими язвами на Й - ЙЙ стадих раневого процесса, лечившихся в амбулаторных условиях: 100 пациентам для изучения микробного спектра исследование проводили однократно при первичном осмотре, у 136 - бактериологическое исследование выполняли до проведения антимикробной терапии и в процессе лечения. Результаты анализа проведенного исследования свидетельствует о наличии полимикробной структуры венозных трофических язв с преобладанием грамположительных микроорганизмов (60,8%), из которых патогенный золотистый стафилококк определяется в большинстве случаев (78%), грамотрицательная флора (39,2%) представлена в основном Proteus mirabilis (16,0%) и Pseudomonas aeruginoza (13,1%). Реже высевались Staphylococcus epidermidis (5,1%), Escherichia coli (4,5%), остальные микроорганизмы в посевах определялись с частотой менее 4,5%. При этом у 90% пациентов микроорганизмы были представлены в виде монокультуры, в 10% наблюдений выделялись ассоциации микроорганизмов. Выявлена взаимосвязь между качественным составом микрофлоры и площадью язвенного дефекта (по мере увеличения площади язвы прослеживалась тенденция к возрастанию колоний грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, патогенного Staphylococcus aureus и синегнойной палочки). При бактериологическом исследовании длительно незаживающих венозных трофических язв (свыше одного года) отмечено увеличение частоты выделения ассоциаций микроорганизмов до 20%. У 209 пациентов с венозными язвами, осложненными выраженными местными признаками острого индуративного целлюлита, высевалась вирулентная микрофлора, представленная Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginoza, Рroteus mirabilis как в монокультуре, так и в ассоциациях с бактериями семейства Enterobacteriaceae. Наряду с этим, напряженность микробной контаминации превышала критический уровень - 10⁵-10⁶ КОЕ/мл и в отдельных случаях достигала 10⁸КОЕ/мл. В посевах из венозных язв, возникших впервые, преобладали стафилококки (54%), а в случае рецидивирующих язв отмечено значительное уменьшение контаминации раневой поверхности золотистым стафилококком (13% случаев), в то же время возрастала частота выделения грамотрицательной микрофлоры. Полученные результаты представляются важными при необходимости назначения антибактериальной терапии до результатов микробиологического исследования.

Иммунный статус больных с венозными трофическими язвами.

Было обследовано 25 пациентов (20 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 30 до 70 лет (в среднем 55,7±10,2 лет). Длительность существования открытой язвы колебалась от 7 месяцев до 18 лет (в среднем 4,4+0,8 года). Средняя площадь трофической язвы составила 56,8+1,7 см². Из сопутствующих заболеваний у 5 пациентов был сахарный диабет 2-го типа, и еще у 5 - гипертоническая болезнь. У 22 больных язвы открылись впервые, 2 имели один рецидив, два рецидива наблюдались у одного пациента. У всех 25 пациентов с длительно незаживающими язвами, резистентными к традиционной терапии, проведенный анализ проб крови из центральной вены до начала лечения выявил признаки продолжительной активной иммунной реакции, развившейся на фоне хронического инфекционного воспаления, о чем свидетельствуют ускорение СОЭ выше нормы у 68% пациентов, повышение уровня IgG у 74% больных, активация продукции IgA у 65% пациентов, увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов - в 83% случаев, что связано с хронической продукцией антител и продолжающимся поступлением антигенов в кровь. Повышение концентрации С-реактивного белка было зарегистрировано у 38% обследованных, что свидетельствовало о достаточно интенсивной продукции воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) в очаге воспаления, число фагоцитирующих нейтрофилов было выше верхней границы нормы у 50% больных. В 60% случаев имели место гиперплазия NK-клеток и усиленная экспрессия активационных молекул HLA-DR на NK-клетках. Эти изменения характерны для хронического инфекционного воспаления. В 63% наблюдений, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, наблюдалось снижение эффективности фагоцитоза микроорганизмов.

При исследовании крови, полученной из капиллярного русла воспалительного валика трофической язвы, выявлено достоверное снижение содержания CD16⁺56^-NK-клеток, количество которых было значительно повышено в венозной крови больных. Этот феномен можно объяснить экстравазацией CD16⁺56^-NK-клеток в очаг воспаления, что свидетельствует об их активном участии в патологическом процессе. Как любая биологическая реакция, иммунная реакция не может бесконечно продолжаться с исходной интенсивностью, рано или поздно начинают истощаться клеточные резервы, поддерживающие ее, и начинается фаза декомпенсации иммунной защиты. У 73% больных с венозными язвами нами выявлено значительное снижение популяции наивных Т-хелперов (их роль в этом варианте иммунной защиты сводится к привлечению моноцитов в очаг воспаления). Выйдя из крови в очаг воспаления, моноциты превращаются в тканевые макрофаги. Th1-хелперы не только привлекают макрофаги, но и активируют их с помощью специальных цитокинов. В очаге хронического воспаления накапливается большое количество Th1-хелперов и макрофагов, образующих так называемую гранулему. Воспаление не заканчивается в течение многих месяцев или лет из-за персистенции инфекционного материала внутри макрофагов. Дополнительное инфицирование язвы банальной микробной флорой может также вовлекать в патологический процесс нейтрофилы. Это звено хронической иммунной реакции тоже может истощаться. Так, у 63% больных с венозными язвами, несмотря на повышенное содержание фагоцитирующих нейтрофилов, эффективность фагоцитоза микроорганизмов (фагоцитарный индекс) была снижена. Установлено, что длительность существования трофической язвы находится в обратной связи с содержанием NK-клеток. То есть, чем дольше трофическая язва не заживает, тем меньше в организме остается NK-клеток.

Эти данные хорошо согласуются с описанными выше гиперплазией и активацией NK-клеток у больных с венозными трофическими язвами. На основании вышеизложенного, общая картина изменений популяции NK-клеток представляется следующим образом. Появление и существование трофической язвы тесно сцеплено с местным воспалительным процессом, в котором активно задействованы NK-клетки. С течением времени, повышенная потребность в NK-клетках приводит к постепенному снижению резервов воспроизводства этих клеток и снижению их содержания в крови.

Таким образом, проведенное исследование у больных с длительно незаживающими венозными язвами, резистентными к традиционной терапии, выявило тяжелые нарушения общего и местного иммунитета. Полученные данные позволяют рассматривать оценку иммунного статуса и его коррекцию в качестве необходимого компонента лечения больных с длительно незаживающими трофическими язвами венозной этиологии.

Лечение венозных трофических язв.

В клинической практике консервативное лечение ХВН, осложненной трофическими язвами, является прелюдией к хирургическому вмешательству, а в случае противопоказаний к нему - единственно возможным методом их лечения и профилактики рецидива. Практический опыт показывает, что добиться заживления язвы с помощью какого-либо одного, даже очень хорошего средства во всех без исключения случаях невозможно. Только индивидуальный подбор топических лекарственных средств с учетом стадии раневого процесса, местных и системных расстройств в комплексе с другими методами может обеспечить достаточно эффективное лечение венозных трофических язв.

Консервативное лечение венозных трофических язв мы проводили с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных, профилактики рецидива заболевания, а также в случае противопоказаний к хирургическому вмешательству. В связи с поставленными задачами основные методы лечения рассмотрены в нескольких группах больных.

Й группа (n=125). Новое поколение антисептических препаратов (Эплан, Ацербин), обладающих комбинированным действием, предполагает их использование с лечебной целью на всех стадиях раневого процесса. Лечебное действие Эплана® обусловлено наличием нитрата лантана с триэтиленгликолем в полиоксисоединениях (триэтиленгликоль, этилкарбитол, глицерин), которые обеспечивают его ранозаживляющий, бактериостатический и обезболивающий эффект. Раствор Ацербина® содержит пропиленгликоль и три кислоты на водной основе, которые поддерживают кислую реакцию (рН=3,0) и определяют его основные свойства: салициловая - некролитическое, бензойная - антибактериальное и фунгицидное, яблочная - способствует образованию грануляций и ускоряет эпителизацию. Нами доказано, что Эплан (40 больных) и Ацербин (40 больных), применяемые на Й - ЙЙ стадиях раневого процесса, быстро и эффективно купируют воспаление, сокращают сроки регенерации и увеличивают частоту заживления трофических язв (почти в 2 раза) по сравнению со стандартной терапией (табл. 4 и 5 соответственно).

Таблица 4.

Результаты лечения венозных язв Эпланом в течение месяца

Таблица 5.

Сравнительная эффективность препарата Ацербин при лечении венозных язв в течение месяца

Нами доказано, что для стимуляции регенерации на завершающей ее стадии-эпителизации, наиболее эффективно использование патогенетически обоснованных топических лекарственных средств. В частности мы изучили влияние 0,2% раствора Куриозина (ассоциация гиалуроновой кислоты и цинка) на заживление язв у 45 пациентов. Его применение способствовало более интенсивному процессу образования грануляций и эпителизации, уже с 10-го дня была отмечена статистически достоверно выраженная эпителизация. Под влиянием этого препарата у 41% больных язвы полностью зажили, в контрольной группе - этот показатель был более чем в три раза ниже.

Наряду с этим выявлено, что коррекция нарушений локального иммунитета с помощью местного иммуномодулятора Гепона в виде мази у больных с длительно незаживающими венозными язвами, рефрактерными к лечению традиционными средствами, сопровождается улучшением репаративных процессов с полным заживлением или значительным уменьшением площади трофических язв. Гепон представляет собой синтетический пептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков: Thr-Glu-Lys-Lys-Arg-Arg-Glu-Thr-Val-Glu-Arg-Glu-Lys-Glu.

Его иммуномодулирующая активность реализуется за счет продукции Ь и в-интерферонов, мобилизации и активации макрофагов, подавления выработки цитокинов воспаления, стимуляции продукции антител к различным антигенам инфекционной природы. На фоне применения гепона увеличивается содержание CD4⁺T- и NK-клеток, повышается функциональная активность нейтрофилов и CD8⁺T-клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов.