Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

БУТ-ГУСАИМ А.Б.

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Скороглядов А.В.

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Войновский Е.А.

Официальные оппоненты:

ММА им. Сеченова Кузин В.В.

Доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения ГОУ ВПО МГМСУ Ярыгин Н.В.

Ведущий научный сотрудник ФГУ ЦИТО им Н.Н.Приорова Росмедтехнологий Еремушкин М.А.

Актуальность проблемы. Дегенеративно-дистрофическиегенеративно-дистрофическая________________ заболевания суставов (ДДЗТС) являются самой распространенной формой поражения опорно-двигательного аппарата; около 10-12% всего населения имеют клинические симптомы остеоартроза (Миронов С.П. и соавт., 2001; Echternach J.L., 1990; Bozic K., 2007). Среди всех его вариантов в 40 - 50 % случаев диагностируют деформирующий коксартроз, частота которого достигает в России 17,8 случаев на 10000 взрослых жителей (Шапиро К.И. и соавт., 1996; Героева И.Б., 1997). На поздних стадиях заболевания деформирующий коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) приводят к существенным нарушениям функции сустава и к значительным ограничениям жизнедеятельности пациентов. Связанная с этими заболеваниями стойкая утрата трудоспособности составляет 14,6 - 37,6% в структуре общей инвалидности (Буйлова Т.В., 2004). Поэтому одной из главных проблем современной ортопедии является лечение остеоартроза и коксартроза (КА) как его частного проявления.

Подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедов-травматологов солидарны в том, что наиболее эффективным методом лечения, медицинской и социальной реабилитации данной категории пациентов является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТБС) (Мовшович И.А., 1994; Загородний Н.В., 1998; Нуждин В.И. и соавт., 2007; Bozic K., 2007). Эта операция имеет значимые преимущества по сравнению с традиционными вмешательствами (корригирующая остеотомия бедра, артродез, остеосинтез и др.) и получает все большее распространение в практике. Так, по данным S. Mendenhall (2003), в 6 странах мира (США, Германия, Япония, Великобритания, Италия, Франция) в течение 2002 г. были выполнены 571 700 операций ТЭТБС; есть основания полагать, что сейчас их число достигло 1,5 млн. в год (Callaghan J. еt al., 2007).

В то же время, несмотря на постоянное совершенствование конструкций эндопротезов (ЭП) и техники их имплантации, частота развития местных осложнений продолжает оставаться высокой (И.Ф. Ахтямов, И.И. Кузьмин, 2006). К ним относят перипротезные (интраоперационные) переломы, тромбоэмболические осложнения, глубокое инфицирование, неврологические нарушения, вывихи головки ЭП и иные случаи нестабильности его компонентов, частое развитие параоссальных (гетеротопических) оссификатов (ПО). Каждое из этих осложнений, в особенности - нестабильность компонентов ЭП и развитие ПО, способны значительно ухудшить результаты лечения и потребовать проведения дополнительного вмешательства.

Поэтому сейчас чрезвычайно значимой является проблема поиска путей профилактики развития послеоперационных осложнений и дальнейшего улучшения исходов операции. К ним относят различные методы, направленные на ограничение движений в суставе сразу после операции (Кузьмин И.И., Сотин А.В., 2002; Мусалатов Х.А. и соавт., 2002б), рациональную подготовку больных к операции и адекватное проведение периода реабилитации (Колесник А.И., 2002; Мусалатов Х.А. и соавт., 2002а). На важное значение периода реабилитации при операции ТЭТБС указывают многие ведущие ортопеды (Загородний Н.В., 1998; Callaghan J. еt al., 2007; Munin M., Majerske C., 2007). В то же время в современной литературе отсутствуют работы, обобщающие комплекс или систему реабилитационных мероприятий, проводимых на _________________каждом этапе лечения больных с поражением ТБС. Работы, посвященные пред- или послеоперационной реабилитации, в отечественной литературе носят спорадический характер (Героева И. Б., 1995; 1997; Буйлова Т. В., 2004), немногочисленные публикации в зарубежной литературе, как правило, ориентированы на проведение восстановительного лечения в специализированных центрах или на дому, но с участием специалиста (Munin M., Majerske C., 2007). Важным вопросом, особенно в нашей стране, который также весьма далек от решения, является и социальная реабилитация больных после операции ТЭТБС.

Таким образом, разработка метода комплексного восстановительного лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава, охватывающего весь цикл лечения - от предоперационной подготовки до окончательной физиологической и социальной реабилитации - является весьма актуальной проблемой современной ортопедии.

Цель исследования: создание комплексной программы реабилитации направленной на ________________________улучшение результатов лечения, сокращение сроков полноценного восстановления качества жизни и снижение частоты инвалидизации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов, путем совершенствования системы восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру травм и заболеваний тазобедренного сустава, потребовавших тотального эндопротезирования

2. Изучить ближайшие, отдаленные, клинические и функциональные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

3.Провести анализ осложнений, развившихся на различных этапах лечения больных, и основных ошибок, допущенных при операциях и в послеоперационном периоде эндопротезирования и повлиявших на результаты лечения.

4. Установить основные факторы и причины, оказывающие отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

5. Изучить особенности течения раннего, ближайшего и позднего послеоперационных периодов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от типа фиксации эндопротеза.

6. Разработать систему предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

7. Разработать программу этапного восстановительного лечения пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

8. Провести анализ исходов лечения при использовании различных режимов реабилитации и полученных функциональных результатов при проведении этапного восстановительного лечения в стационарных и амбулаторных условиях.

Научная новизна.

На основании большого клинического материала впервые проведен лечения больных, и основных ошибок, допущенных при операции сравнительный анализ осложнений, развившихся на различных этапах эндопротезирования и повлиявших на результаты лечения.

Впервые установлены основные факторы и причины, оказывающие отрицательное влияние на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

Впервые разработана и научно обоснована система предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации, больных после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренных суставов.

Впервые разработана и научно обоснована программа этапного восстановительного лечения пациентов после ТЭТБС, включающая проведение реабилитационных мероприятий в течение всего курса лечения - от предоперационного до отдаленного послеоперационного периодов.

Впервые изучены особенности течения ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационных периодов после операции в зависимости от типа фиксации эндопротеза и проведен сравнительный анализ исходов лечения и функциональных результатов при использовании различных режимов реабилитации.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований разработана система предоперационной подготовки больных и планирования операции эндопротезирования тазобедренного сустава, включающего выбор методов оперативного вмешательства и анестезии в зависимости от характера основного заболевания и конституциональных особенностей пациента. Планирование включает в себя также правильный выбор имплантата и способа его фиксации для каждого конкретного больного на основании клинических и рентгенологических критериев.

Система подготовки больных к вмешательству в сочетании с мероприятиями, направленными на профилактику развития послеоперационных осложнений, позволяет избежать многих ошибок и осложнений, возникающих после выполнения сложной операции артропластики тазобедренного сустава.

Внедренный в клиническую практику алгоритм этапного восстановительного лечения пациентов дает возможность адекватно подготовить больного к оперативному вмешательству и провести курс восстановительного лечения в оптимальном для пациента режиме. Отобранный комплекс диагностических критериев позволяет объективно контролировать динамику восстановления пациента, предупреждать развитие возможных осложнений и корригировать по показаниям комплекс лечебных мероприятий.

Строгое выполнение программы восстановления в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах позволяет пациенту в кратчайшие сроки достигнуть функционального и социального восстановления, адаптироваться к обыденной жизни и к привычному характеру трудовой деятельности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами, оказывающими отрицательное влияние на исходы операции и на степень инвалидизации и качество жизни пациентов, перенесших операцию ТЭТБС, являются:

- недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству (неточное планирование, недооценка общего состояния и сопутствующих заболеваний, пренебрежение физической и психологической подготовкой больных),

- дефекты, допущенные при проведении хирургического вмешательства (пренебрежение конституциональными и анатомическими особенностями пациента, неадекватный выбор хирургического доступа, значительная травматизация мягких тканей, неадекватный гемостаз неточная установка компонентов эндопротеза),

- развитие интра- и послеоперационных осложнений и несвоевременная их коррекция и лечение(вывихи головки эндопротеза(ЭП), неполноценное восполнение кровопотери, неадекватная и несвоевременная профилактика сосудистых и гнойно-воспалительных осложнений)

- несвоевременное начало проведения комплекса восстановительного лечения (поздняя активизация пациентов после операции, длительный постельный режим - до 7 - 10 дней, позднее проведение ЛГ - лечебной гимнастики).

2. Предоперационная подготовка при выполнении ТЭ ТБС, должна включать:

- раннее проведение восстановительных мероприятий, направленных на снижение болевого синдрома и купирование воспаления (назначение НПВП, физиотерапия, ЛГ).

- детальное планирование хирургического вмешательства

- рациональный выбор метода анестезии с учетом результатов клинических исследований и сопутствующих заболеваний пациента

3. Программу этапного восстановительного лечения пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов следует неукоснительно выполнять в течение всего курса лечения - от предоперационного до отдаленного 1-2 лет после операции:

4. Рациональное применение системы восстановительного лечения у больных, перенесших операцию ТЭТБС:

- является эффективным методом предупреждения развития послеоперационных осложнений (ранних и поздних вывихов, неврологических и сосудистых расстройств, гнойных и др. осложнений)

- позволяет в сжатые сроки достичь максимально достижимого уровня функциональной и социальной реабилитации этой сложной категории пациентов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе кафедры травматологии и ортопедии РГМУ, городских клинических больниц г. Москвы № 1 и № 64, ЦВКГ № 6 (Центр реабилитации РА), в 574 военном клиническом госпитале МО РФ. Материалы работы используются в лечебной практике и педагогической деятельности кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры травматологии и ортопедии РМАПО

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на совместном заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета и коллектива травматологов 1ГКБ и 64ГКБ г.Москвы

- в докладе на международной конференции посвященной 90-летию первой в России кафедры травматологии 20.06.08г в г.Санкт-Петербурге

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 28 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 371 зарубежных источников, и 2-х приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 45 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

В основу работы положены результаты лечения и исследования 709 больных, которым была выполнена операция эндопротезирования тазобедренного сустава, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ № 64 г. Москвы и 574-м Военном клиническом госпитале МО России в период с 2000 по 2007 гг. Эндопротезирование обоих тазобедренных суставов произведено 58 больным. При оценке итогов работы мы сравнивали результаты лечения с аналогичными исходами, достигнутыми другими исследователями, т.е. с литературными данными. Это связано с тем, что с самого начала нашей работы в 2000 г. мы начали изучать и создавать систему восстановительного лечения больных, перенесших ТЭТБС.

Таблица 1 Формы поражения тазобедренного сустава

Большинство оперированных больных - 508 (70,9 %) страдали ДДЗ ТБС (дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава), у 201 (28,3 %) пациента к поражению тазобедренного сустава и необходимости оперативного вмешательства привели травматические повреждения ТБС (табл. 1). У 86 (12,1 %) больных - патологический процесс был двусторонним. Более трети больных (37,25 %) были трудоспособного возраста (табл. 2), среди них преобладали женщины (432; 60,9 %), мужчин было 277 (39,1 %). Отметим существенную долю пенсионеров (445 пациентов; 62,75 %) и лиц преклонного возраста свыше 80 лет (54; 7,6 %). Более половины больных страдали основным заболеванием в течение 5 - 10 лет и более, давность поражения ТБС колебалась от 1 до 5 и более лет. Эти факторы, а также длительное лечение в других стационарах обусловили наличие у 333 (47,0 %) больных различной степени инвалидности, а в 260 (36,7 %) наблюдениях - 1 и 2 групп (табл. 3).

Таблица 2 Распределение больных по возрасту

Таблица 3 Распределение больных по степени инвалидности

Тяжесть рассматриваемого контингента также была обусловлена наличием у 445 (62,75 %) из 709 больных сопутствующих соматических заболеваний, у 215 из них имелись 2 - 3 и более заболеваний. Среди них чаще диагностировали ишемическую болезнь сердца, варикозную болезнь нижних конечностей, сахарный диабет, хронические заболевания легких, ЦНС и желудочно-кишечного тракта. В 72,7 % наблюдений констатировали сочетание 2-х и более факторов риска развития послеоперационных осложнений (возраст свыше 70 лет, ожирение, длительное пребывание в стационаре до операции, инфекционный процесс в ране при первичной операции или в других участках тела, продолжительность операции свыше 3-х часов, несовершенную технику операции и воспалительные изменения тканей в её области).

Степень поражения ТБС характеризовали нарушения функциональных и биомеханических показателей: умеренные или сильные боли в области сустава (673 наблюдения; 94,9 %), хромота различной степени выраженности (457; 64,5 %), способность передвигаться только с помощью костылей (199; 28 %), укорочение конечности (482; 70,0 %), развитие сгибательной контрактуры более 15° (78; 11,0 %), сгибание в суставе менее 90° (376; 53,0 %) и отведение менее 15° (449; 63,3 %); нарушения внутренней (437; 61,6 %) и наружной ротации (465; 65,6 %). Среднее число баллов, отражающее степень нарушения функции пораженного сустава и общее состояние больного, составило 40,6 балла при нормальном показателе у здорового человека - 100.

Всем больным выполняли клиническое, лабораторное, функциональное, биомеханическое, рентгенологическое исследования по рутинным методикам, а при переломах шейки бедра (после операции) - денситометрию, в сложных случаях использовали КТ-диагностику. Данные функциональных исследований суммировали в баллах по методике W. Harris. Степень функциональных нарушений и деформации сустава оценивали по наличию или отсутствию фиксированного приведения конечности, нарушению внутренней ротации, наличию сгибательной контрактуры и изменению длины конечности, величине сгибания, отведения, приведения, наружной и внутренней ротации, восстановлению опороспособности, статики и динамики ходьбы после операции.

У всех пациентов производили прямую обзорную рентгенографию таза и обоих суставов с захватом проксимальной половины бедренных костей и боковую рентгенограмму пораженного сустава, по показаниям - других суставов и позвоночника. По данным рентгенологического исследования у всех больных деформирующим и диспластическим коксартрозом диагностировали 2 и 3-ю стадии, а у больных АНГБК - только 3 и 4-ю стадии заболевания. При оценке степени поражения ТБС и эффективности операции использовали общепринятые в практике анатомо-рентгенологические линейные и угловые параметры.

Показаниями к выполнению операции ТЭТБС (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава) являлись наличие стойкого болевого синдрома, нарушения функции и опороспособности конечности, вызванные заболеваниями и повреждениями сустава.

Методы оперативного лечения и комплекс реабилитационных мероприятий.

Разработанная нами система восстановительного лечения на всех этапах оказания помощи пациенту включала:

- рациональное планирование операции;

- комплекс предоперационной подготовки: терапия основного заболевания, купирование болевого синдрома и воспалительных явлений в области пораженного ТБС лекарственными средствами и при помощи физиотерапии, психологическая подготовка больного,- обучение правилам и упражнениям лечебной гимнастики (ЛГ) и начало её проведения;

- медикаментозную профилактику;

- тщательное соблюдение техники операции и проведение вмешательства постоянной бригадой во главе с опытным хирургом и анестезиологом;

- восстановительное лечение в раннем, ближайшем и позднем послеоперационных периодах (до 1 года) вплоть до полной физиологической и социальной реабилитации пациента.

При планировании операции оценивали факторы, связанные с характером основного заболевания и анатомическими изменениями ТБС, полом и конституциональными особенностями пациента. Основными критериями служили анатомо-рентгенологические параметры, по которым определяли линейные и объемные величины для выбора вида, размера эндопротеза (ЭП) и метода его фиксации. Подбор ЭП проводили с помощью шаблонов по общепринятой методике с учетом предстоящего способа фиксации имплантата. Учитывали также вызванные основным заболеванием анатомические нарушения, например, дисплазию вертлужной впадины, протрузию головки бедра, сужение анатомического канала кости после операции металлоостеосинтеза и другие.

Учитывая тот факт, что более чем у половины из оперированных больных было диагностировано сочетание 2-х и более факторов риска, особое внимание уделяли предупреждению развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Антибиотикопрофилактику проводили по типу «длительной» от момента премедикации путем внутривенного введения антибиотиков (как правило, цефалоспоринов 2-3 поколений) не более чем в течение 3 - 5 дней. Для предупреждения развития тромбоэмболий в течение 7 - 10 дней применяли низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин) в профилактических дозах (0,3 - 0,4 - 2500 МЕ соответственно). Обязательным было эластическое бинтование нижних конечностей или применение компрессионного трикотажа. В комплекс профилактики развития гетеротопических оссификатов входило также назначение НПВС. ЛГ на всех этапах лечения, начиная с 1 суток после операции, проводили в полном объеме на основании разработанных нами методических рекомендаций.

Операцию ТЭТБС выполняли по общепринятым методикам при положении больного на боку, которое обеспечивало выбор оптимального доступа к тазобедренному суставу, хороший обзор операционного поля, правильное расположение ассистентов и их активное участие в работе. Наиболее часто использовали передне-боковой доступ Хардинга с небольшой модификацией (684 операции) и значительно реже - задний доступ Мура-Джибсона-Каплана (25 операций).

В 90,4 % случаев выполнили операцию без дополнительной пластики или применения металлических конструкций, у отдельных больных применяли пластику дна или крыши вертлужной впадины, укрепляли имплантат с помощью винтов, использовали антипротрузионные металлические кольца. Использование этих способов диктовалось особенностями течения основного заболевания (ДКА, РА, травматические повреждения) и вызванными им анатомическими изменениями, в частности, нарушением целостности стенок вертлужной впадины. Фиксацию ЭП в большинстве наблюдений (404; 57,0 %) осуществляли с помощью костного цемента, в 247 (34,8 %) случаях использовали бесцементный метод и в 58 (8,2 %) - гибридную фиксацию. Подчеркнем, что, отдавая предпочтение методу цементной фиксации в связи с тяжестью обсуждаемых больных, мы осознаем преимущества бесцементной фиксации, также позволяющей проводить раннюю реабилитацию.

Двустороннее эндопротезирование ТБС (с 3 - 6 месячным перерывом) выполнили у 58 пациентов, большинство из которых страдали АНГБК или воспалительными заболеваниями суставов.

В 672 (94,5 %) наблюдениях использовали метод спинномозговой анестезии, значительно реже - эндотрахеальный наркоз в сочетании с НЛА. Сочетание этого вида анестезии и управляемой гипотонии является одним из способов профилактики развития послеоперационных осложнений, в частности, тромбозов и тромбоэмболий периферических и/или центральных вен, способствует хорошему гемостазу, снижению интраоперационной кровопотери и сокращению времени операции. Средняя продолжительность операций составила 104 мин, величина кровопотери - 480,0 мл (максимальная - 1650 мл, минимальная - 165 мл).

Методика восстановительного лечения.

Мы выделяем в алгоритме восстановительного лечения 4 этапа: предоперационная подготовка, ранний (до выписки из стационара), ближайший (до 3 месяцев после операции) и поздний послеоперационные периоды (до 1 года). Естественно, что и адекватно выполненная операция является самым эффективным способом реабилитации больного.

Подготовка к операции во всех наблюдениях включала в себя комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) и физиотерапии, направленных на купирование болевого синдрома и местных воспалительных изменений, обучение правилам ЛГ, которые следует соблюдать после операции, психологическую подготовку к предстоящему вмешательству и терапии основного и сопутствующих заболеваний. Подготовку проводили в амбулаторных условиях или в терапевтическом (ревматологическом) отделении.

В предоперационном периоде ЛГ была направлена на обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода, навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима, правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей, и на укрепление мышечных групп здоровой ноги. Лечебную гимнастику при выраженном болевом синдроме использовали в форме изометрической и идеомоторной ЛФК, постизометрической релаксации мышц, блоковой механотерапии для голеностопного и коленного суставов и всех суставов здоровой ноги, активной ЛФК для здоровой конечности и мышц спины, а также общеукрепляющей и дыхательной гимнастики.

Особенности физиотерапевтического лечения зависели от характера и локализации болей. При выраженном болевом синдроме и наличии реактивного синовита назначали УВЧ, низкочастотное переменное магнитное поле, использовали методику сочетанного воздействия ПМП и инфракрасного лазерного излучения, диадинамические, интерференционные или синусоидальные модулированные токи. После купирования болевого синдрома проведение электростимуляции было направлено на укрепление околосуставных мышц. Назначали также токи высокой частоты, микроволны, лазеро - и магнитотерапию, при мышечно-тоническом синдроме - импульсные и интерференционные токи, массаж; применяли фонофорез кортикостероидов и препаратов, обладающих хондропротекторным действием. При лечении хронического болевого синдрома сочетали воздействие 2-3-х методов, используя их потенцирующее влияние: например, УЗ и электрофореза лекарственных препаратов или фонофореза лекарственных веществ с импульсными токами.

Для обезболивания чаще всего использовали метод спинальной анестезии. После операции в реанимационном отделении в течение 1-х суток на фоне постоянного мониторинга проводили коррекцию нарушений показателей системы гомеостаза. Больным ревматоидным артритом для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности дважды вводили преднизолон в дозе 40-60 мг, продолжали профилактику развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Оперированную конечность укладывали в возвышенном положении, согнутой в коленном суставе 1750, и в положении отведения на 30°. Для того, чтобы она не принимала положения наружной ротации накладывали деротационный гипсовый сапожок на 2-3 дня.

Уже в первые сутки после операции больной приступал к ЛФК с помощью методиста. Подчеркнем, что вне зависимости от способа фиксации ЭП главным принципом лечения была ранняя активизация пациента. Задачами ЛГ на этом этапе являлись улучшение подвижности в новом суставе, активизация больного для повышения мышечного тонуса, обучение присаживанию и сидению, перевод в положение, стоя и обучение передвижению на основе разработанного нами комплекса специальных упражнений раннего послеоперационного периода. Начиная с 2-х суток, увеличивали как количество, так и интенсивность выполняемых упражнений, больной начинал садиться в кровати и вставать с постели с опорой на здоровую конечность, и приступали к ходьбе с помощью методиста вне зависимости от способа фиксации ЭП. При цементной фиксации - с полной нагрузкой на оперированную конечность, а при бесцементной фиксации с нагрузкой, не превышающей 10% веса тела. С 3-х суток проводили сеансы ходьбы в течение 5-10 мин (в пределах палаты) и повторяли их 4 - 5 раз, чередуя с периодами отдыха. Одновременно расширяли комплекс ЛГ за счет специальных упражнений как для оперированной, так и для здоровой конечности, повторяя их комплекс - 2-3 раза в день.

Такая тактика позволяет в течение 14 дней пребывания в стационаре обучить пациента правильной ходьбе и сидению, а также объяснить необходимость ограничения определенных видов двигательной активности. Однако следует помнить, что оптимальный объем двигательной активности для каждого больного сугубо индивидуален. Никогда не следует ничего делать через силу. Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах фиксации ЭП необходимо медленно, дробно, но постоянно в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаниями для начала восстановительного лечения являлись: гипертермия выше 38° , снижение АД ниже 100 мм рт. ст., тахикардия; общее тяжелое состояние, обусловленное осложнениями во время или после операции, тромбоэмболией, обострением сопутствующих заболеваний. Подчеркнем, что в наших наблюдениях число больных с подобными осложнениями было минимальным. Анализ результатов наших исследований убедительно доказывает, что разностороннее положительное влияние физических упражнений на организм больного в раннем послеоперационном периоде в значительной мере способствует:

- профилактике развития и борьбе с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбозы и др.);

- улучшению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активизации периферического кровообращения;

- улучшению психо-эмоционального состояния больного.

После выписки из стационара в течение 3-х месяцев происходит восстановление пациента и адаптация к новому суставу. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Задачами лечения в этом периоде являются повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе; восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе, освоение спуска и подъема по лестнице; дальнейшее обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни. К этому времени нагрузка на оперированный сустав при бесцементном методе фиксации достигает полного веса тела.

Реализацию этих задач обеспечивают разработанные нами комплексы ЛГ и рекомендации по двигательному режиму на протяжении всего амбулаторного периода наблюдения. Основное правило заключается в необходимости избегать одновременного сгибания, приведения и внутренней ротации в оперированном суставе. Не рекомендуем увеличивать амплитуду движений в суставе активнее, чем это предписано врачом. Объем движений в суставе следует восстанавливать постепенно и в течение определенного времени. Главная рекомендация заключается в том, что больному следует немедленно обратиться к врачу при появлении признаков воспаления в области послеоперационного шва, сильной боли или «щелканья» в тазобедренном суставе, укорочения конечности, сопровождающегося разворотом стопы кнаружи, при потере контроля за движениями конечности.

Через 3 месяца после операции выполняли контрольное рентгенологическое обследование. Практически во всех наблюдениях пациенты строго придерживались предписанных правил по проведению ЛГ и двигательному режиму, поэтому (независимо от вида ЭП и способа его фиксации) разрешали полную осевую нагрузку на оперированную ногу и ходьбу с опорой на трость, а через 6 - 8 месяцев после операции - без дополнительных средств опоры.

В этом периоде также было эффективным использование лечебной грязи и других теплоносителей (парафин, озокерит). Данные методики мы применяли в амбулаторных или санаторных условиях через 10 - 12 недель после операции. При плохой переносимости теплолечения был эффективен электрофорез грязевого раствора постоянными или импульсными (СМТ и ДДТ) токами.

Основными задачами в позднем послеоперационном периоде являлись укрепление параартикулярных мышечных групп; дальнейшая адаптация к повседневной деятельности и рабочей двигательной активности и восстановление профессиональных трудовых навыков на основе разработанных нами рекомендаций, включающих и ряд ограничений двигательной активности. К вождению автомобиля, к труду разрешаем приступить не раньше, чем через 3 месяца после операции, если работа не связана с длительным пребыванием на ногах. Это является важным морально-психологическим моментом особенно для пациентов молодого и трудоспособного возраста в плане их социальной реабилитации.

Нами разработаны комплексы лечебной гимнастики и двигательный режим, рекомендуемые для выполнения в домашних условиях, и указания на оставшийся период жизни по соблюдению определенной диеты и разрешение или запрещение заниматься определенными видами спорта. При этом следует помнить, что новый сустав лучше не перегружать, например, длительной ходьбой, ибо даже на этом этапе лечения существует предел допустимых нагрузок. Обращаем внимание всех пациентов на обязательность осмотра врачом через 3 и 6 месяцев, 1 год после операции.

Результаты лечения и их обсуждение. В результате проведенного комплексного лечения заживление ран по типу первичного натяжения наступило у всех 707 больных (исключая 2 летальных исхода), в том числе, и у 2 больных, оперированных по поводу «глубокого» нагноения в области сустава. Случаев поверхностного нагноения или образования свищей мягких тканей не наблюдали. Летальные исходы констатированы у 2-х больных вследствие ТЭЛА, развившейся через 8 часов и на 2-е сутки после операции. Таким образом, уровень летальности составил 0,28 % на 709 больных, что соответствует данным, приводимым другими авторами (Parvici J. et al., 2001; Paavolainen P. et al., 2002).

Развитие интра - и послеоперационных осложнений наблюдали в 48 (6,75 %) случаях из 709 (6,25 % на 767 операций), по срокам возникновения они распределены следующим образом: интраоперационные осложнения - 5 (0,7%) наблюдений, ранние послеоперационные - 20 (2,8 %) и поздние - 23 (3,25 %) (табл. 4).

Интраоперационные осложнения диагностированы у 5 (0,7 %) из 709 больных. Перипротезные переломы развились в 3 (0,42 %) случаях при цементной фиксации, по литературным данным, 0,8 - 2,3 % и до 5,4 % при бесцементной фиксации (Загородний Н.В., 1998; Hanssen A., Osmon, D., 2003; Berry D. et al., 2004). На первых этапах работы были отмечены 1 случай массивной кровопотери и 1 - преждевременной полимеризации костного цемента, но данные осложнения сейчас в литературе практически не обсуждают. травма тазобедренный сустав эндопротезирование

Таблица 4 Структура осложнений, развившихся после операций тотального эндопротезирования ТБС n = 709 больных

К ранним относят все осложнения, которые возникают до выписки больного из стационара: тромбозы и тромбоэмболии, вывихи эндопротеза, неврологические нарушения и «глубокую» (периэндопротезную) инфекцию, развившуюся в течение этого периода (табл. 5).

Таблица 5 Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений

Примечание: * - при первичном ТЭТБС, ** - при ревизионном эндопротезировании, *** - данные сводной статистики

Вывихи головки эндопротеза, по литературным сведениям, наблюдают в 0,3 - 11 % случаев в разные сроки; в течение первых трех месяцев после операции их доля составляет 70 - 90 % от общего числа вывихов и в среднем 0,5 - 3,0 % от общего числа операций (Загородний Н.В., 1998; Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Phillips C. et al., 2003; Berry D. et al., 2004). В наших наблюдениях это осложнение развилось на ранних сроках после операции у 4 (0,56 %) больных из 709, то есть в минимальном числе случаев. Для его профилактики в течение последних 5 лет мы применяем ЭП вертлужной впадины с антилюксационным козырьком в 200, который достаточно надежно предупреждает развитие вывиха.

Тромбоэмболии вен нижних конечностей развиваются, по данным разных авторов, у 40 - 60 % больных после эндопротезирования ТБС и коленного сустава, как правило, в проксимальных отделах конечностей. Особо тяжелым осложнением является ТЭЛА, которая развивается в 5 - 20% наблюдений и наиболее часто является причиной внутрибольничной смертности - в 1 - 3% случаев. Не менее 5 % ТЭЛА происходит во время операции, до 75 % случаев приходится на первые 3 суток после операции (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Murray D. et al., 1996; Selgrath C. et al., 2007). Приведенные данные сопоставимы с полученными нами результатами: 10 (1,4 %) случаев тромбоэмболии вен нижних конечностей из 709, в 2-х из которых развилась ТЭЛА с летальным исходом.

Инфекция после ТЭТБС является самым тяжелым после ТЭЛА осложнением, которое трудно поддается лечению, сопряжено с длительной госпитализацией и нетрудоспособностью, вероятностью неоднократных оперативных вмешательств и огромными материальными расходами. Оно может возникнуть как относительно рано - через 5 - 7 дней, так и несколько месяцев после вмешательства. Практически все авторы приводят сходные цифры, характеризующие частоту развития «глубокой» инфекции - 0,2 - 1,0 % (чаще - около 1 %), она повышается после эндопротезирования коленного сустава (Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., 2006; Blom A., 2003; Hamilton W., 2007). Мы констатировали всего 2 (0,28 %) случая возникновения инфекционных осложнений у 709 больных.

К числу частых послеоперационных осложнений относят и неврологические нарушения, которые возникают как вследствие непосредственного повреждения нервных стволов, так и в результате опосредованной операционной травмы. Ряд авторов диагностирует их развитие после ТЭТБС в 0,6 - 3,7 % случаев; другие указывают, что частота их возникновения составляет до 3,0 % при первичном ТЭТБС и возрастает до 2,9 - 7,6 % при ревизионном эндопротезировании; частота развития инвалидности и снижения трудоспособности при повреждении нервных стволов может достигать 2,8% (Ахтямов И. Ф., И.И. Кузьмин; 2006; Оchsner P., 2003; Morrey B., 2003; Selgrath C. et al., 2007). В наших наблюдениях частота развития этих осложнений была минимальной (0,56 %).

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения убедительно доказывает, что в наших наблюдениях число интраоперационных и ранних осложнений находилось либо в пределах минимальных значений показателей, упоминаемых в мировой литературе, либо было даже ниже их. Последнее утверждение справедливо для таких осложнений, как переломы костных структур или развитие периэндопротезной инфекции и неврологических нарушений. Это дает основания считать, что достижение оптимальных исходов лечения в ближайшем послеоперационном периоде было обусловлено, главным образом, внедрением в практику разработанного нами комплекса активного восстановительного лечения на всех этапах оказания помощи пациенту.

После выписки из стационара рекомендуем пациенту пройти курс восстановительного лечения в специализированной клинике или амбулаторно по разработанной нами системе. Задача заключается в том, чтобы закрепить успех оперативного вмешательства и способствовать восстановлению стереотипов обыденной жизни и профессиональных навыков. По нашим данным, её выполнение является лучшим методом профилактики развития осложнений в поздние сроки после операции, которые могут в значительной степени повлиять на исход лечения и часто требуют проведения повторных вмешательств и во многом определяют степень физиологической и социальной адаптации пациента (табл. 6).

Таблица 6 Сравнительный анализ поздних послеоперационных осложнений

Примечание: * - все операции выполнены пациентам, перенесшим остеотомию проксимального отдела бедренной кости (осложнения только при применении эндопротезов ЭСИ); ** - общее число; *** - 2,3 и 4 класс по шкале Brooker, **** - данные сводной статистики

Среди поздних осложнений наиболее часто встречаются вывихи головки эндопротеза, расшатывание его компонентов и образование параоссальных оссификатов. Вывихи головки эндопротеза на поздних сроках от момента операции, по некоторым данным, возникают в 2,6 % случаев; их них 32 % вывихов происходит через 5 и более лет после операции, что часто сопровождается нестабильностью эндопротеза (Ахтямов И. Ф., И.И. Кузьмин; 2006; von Knoch M. et al., 2002). После реимплантации сустава в связи с инфекционными осложнениями частота возникновения вывихов возрастает от 6 % до 18 % (Hsieh P-H. et al., 2004). В наших наблюдениях частота возникновения поздних вывихов головки эндопротеза составила 0,42 % (3 наблюдения из 709), то есть была ниже показателей, упоминаемых в литературе.

Параоссальные (гетеротопические) оссификаты являются самым частым поздним осложнением операции ТЭТБС и могут встречаться, по данным сводной статистики, в 10 - 70 % наблюдений; в среднем образование ПО констатировали в 23 % наблюдений, но только у 4 % пациентов они относились к 2, 3 и 4 степени по шкале Brooker (Neal B. et al., 2002; O' Rourke M. et al., 2007). По данным этих авторов, формирование ПО в целом не оказывало серьёзного влияния на результаты лечения, однако, от 2% до 10 % пациентов имели затруднения при ходьбе вследствие постоянных болей, что на определенный период времени ограничивало их функциональные возможности. В нашей практике мы наблюдали их развитие у 18 (2,54 %) больных из 709, и каких-либо негативных последствий для пациентов не отмечали.

Как видно из приведенных данных, частота развития поздних послеоперационных осложнений в наших наблюдениях была ниже отмеченной в многочисленных литературных источниках. Это свидетельствует об эффективности послеоперационного курса восстановительного лечения в рамках разработанного нами комплекса реабилитации пациентов после операций ТЭТБС.

Для оценки ближайших функциональных результатов обследование всех больных выполняли до операции и перед выпиской из стационара, а у 648 больных - через 3 месяца и у 587 - через 1 год после операции. Сравнительную оценку болевого синдрома, степени подвижности в суставе, выраженности хромоты и способность проходить определенное расстояние без боли проводили по 5-тибалльной системе (Героева И.Б., 1995). Критериями для оценки функции ТБС при выписке из стационара являлись: амплитуда активных и пассивных движений в сагитальной и фронтальной плоскостях, возможность поднять выпрямленную ногу, передвижение при помощи опоры на костыли не менее 100 метров.

При обследовании перед выпиской было установлено, что пассивное сгибание в ТБС было большим, чем активное, что предполагает дальнейшее улучшение функции сустава за счет восстановления мышечного компонента движения. Этот же факт диктует необходимость использовать при выполнении физических упражнений дополнительную помощь (блоковую установку или помощь методиста) до момента восстановления мышечной силы. Степень подвижности в ТБС на этом этапе лечения можно рассматривать как удовлетворительную. Неудовлетворительный уровень подвижности в суставе (менее 30°) констатирован только у 37 (5,2 %) больных из 707.

Через 3 месяца после операции проводили контрольное рентгенологическое обследование, после которого решали вопрос о возможности передвижения с опорой на трость, и повторное функциональное обследование. Последнее показало, что у оперированных больных активное сгибание в ТБС восстановилось от 115° до 95°. Только у 14 больных с тяжелым поражением другого сустава сгибание оставалось менее 60°. Отведение в ТБС увеличилось от 23° до 35°. Только 2 больных из 707 в раннем послеоперационном периоде не могли поднять прямую ногу. Остальные выполняли этот тест, однако при этом сгибание в ТБС с прямой ногой составило 120 ± 10°. Большинство пациентов свободно передвигались в пределах 500 - 600 метров и не испытывали затруднений при спуске и подъеме на лестнице. Ограничения в повседневной двигательной активности испытывали только больные с заболеванием второго сустава, которым планировали его этапное эндопротезирование.

Анализ отдаленных результатов оперативного лечения по 5-тибалльной системе через 1 год провели у 587 больных. Кроме того, оценивали интегральный показатель, определяющий эффективность функционального восстановления, в виде среднеарифметического значения всех цифровых показателей до и через год после операции (Героева И.Б., 1995). До операции болевой синдром был выражен в значительной степени у подавляющего большинства больных с поражением ТБС. Через 1 год после операции у 478 (81,5%) пациентов оперированный сустав был безболезненным, легкие непостоянные боли различной локализации отмечены у 56 (9,6 %), умеренные - у 31 (5,2 %) и лишь в 22 (3,7 %) случаях периодически возникали выраженные боли. По нашему мнению, сохранение болевого синдрома было обусловлено избыточной массой тела, которая у 17,3 % пациентов превышала возрастную норму.

Оценку подвижности ТБС (сумма амплитуды движений в сагитальной и фронтальной плоскостях) проводили следующим образом: 1 балл - подвижность свыше 150°, 2 - 120 - 150°, 3 - 90 - 120°, 4 - 60 - 90°, 5 баллов - менее 60°. До операции у большинства больных (648; 91,3 %) степень подвижности в суставе была крайне низкой. Через 1 год после вмешательства практически у всех пациентов подвижность в суставе значительно увеличилась, а в 535 (91,2 %) наблюдениях она стала хорошей или отличной. При этом даже пациенты с удовлетворительной оценкой в 3 балла (30 - 5,1%) были довольны достигнутым результатом; они не испытывали больших затруднений при самообслуживании, и лишь в 22 (3,7 %) случаях отмечали незначительное улучшение подвижности при существенном снижении интенсивности болей.

До операции более 90 % больных пользовались при ходьбе тростью или костылями. Через 1 год после операции более половины пациентов не применяли дополнительных средств опоры, и только 35 (6,0 %) пользовались ими постоянно. У всех этих больных, впоследствии прооперированных, имел место коксартроз второго сустава с выраженным болевым синдромом, что и вынуждало их использовать при ходьбе костыли. У 50 (8,6 %) пациента сохранилась хромота различной степени выраженности, причиной которой являлась слабость околосуставных мышц. Значительное улучшение походки вследствие выравнивания длины конечностей произошло у тех больных, у которых до операции отмечали укорочение конечности. У 184 больных (31,3%) походка восстановилась до нормы.

Анализ выносливости к локомоторной нагрузке проводили со слов больного по длительности расстояния, проходимого без боли. До операции у подавляющего большинства больных (648 - 91,4%) переносимость локомоторной нагрузки была очень низкой. После операции у 637 (98,3%) пациентов отмечено значительное улучшение способности передвижения, и только в 11 (1,7 %) случаях показатели были неудовлетворительными.

Интегральная оценка всех перечисленных показателей объективно отражает эффективность проведенного комплекса оперативного и восстановительного лечения. Приведенные данные показывают, что значительно улучшились такие показатели, как боль и подвижность в суставе (разница средних значений 3,3 и 2,5). Динамика показателей походки и способности проходить определенное расстояние также оказались более стойкими (разница 1,7), хотя и можно сделать вывод о том, что у ряда больных после операции околосуставные мышцы не восстанавливаются полностью. В связи с этим можно заключить, что даже через год после операции нельзя говорить о полном восстановлении опороспособности конечности. Поэтому мы рекомендуем продолжать занятия ЛГ с использованием специальных упражнений, направленных на укрепление околосуставных мышц и повышение их выносливости, а также строго придерживаться предписанного режима двигательной активности с учетом всех ограничений.

Таблица 7 Оценка эффективности эндопротезирования по шкале Харриса

На эффективность проведенного комплексного лечения указывают и итоги оценки функциональных результатов после выполнения ТЭТБС по Harris (1969). Так, отличный результат был достигнут в 213 (36,3 %) наблюдениях, хороший - в 310 (52,8 %), удовлетворительный - в 44 (7,5 %), неудовлетворительный - только у 20 (3,4 %) больных (табл. 7).