Превентивная реваскуляризация ишемических и геморрагических инсультов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Превентивная реваскуляризация ишемических и геморрагических инсультов

14.00.13 - нервные болезни

14.00.28 - нейрохирургия

Бывальцев Вадим Анатольевич

Москва - 2008

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» и в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН»

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.Н. Пузин

доктор медицинских наук, профессор В.В. Ступак

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор А.С. Кадыков Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор М.М. Косичкин

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.П. Сакович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Волгоградская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « » 2008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) относят к самым распространенным в мире заболеваниям, в значительной степени определяющим структуру заболеваемости и смертности при сердечно-сосудистой патологии; при этом церебральный инсульт - наиболее тяжелое проявление ЦВБ - стабильно занимает второе место по летальности у данной категории пациентов (Виленский Б.С., 2002; Шахнович В.А., 2004; Суслина З.А., 2007; Gustafson Y. et al., 2003; American Heart Association, 2005). По тяжести медицинских, экономических и социальных последствий как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом, цереброваскулярные заболевания представляют также одну из наиболее актуально-значимых медико-социальных проблем здравоохранения (Скворцова В.И., 2007; Скоромец А.А., 2007; Яхно Н.Н., 2007).

Данные статистики свидетельствуют о том, что на протяжении многих лет в Российской Федерации инвалидность вследствие ЦВБ устойчиво занимает одно из первых мест среди причин первичной инвалидности. Более миллиона человек перенесли церебральный инсульт, при этом не менее трети из них составляют лица трудоспособного возраста (Косичкин М.М., 2000; Пряников И.В., 2001; Стулин И.Д., 2004; Суслина З.А. с соавт., 2007).

В современной медицине успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта. Вместе с тем, проблема сосудистой патологии головного мозга по-прежнему является одной из ведущих в неврологии, а патогенез, закономерности и индивидуальные особенности развития ЦВБ остаются предметом дальнейшего научного поиска (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001, 2007; Яхно Н.Н., 2001, 2007).

Согласно принятой приоритетной модели ЦВБ, в основе возникновения патологии лежат нарушения механизма ауторегуляции, обеспечивающей поддержание постоянства объемного мозгового кровотока при изменениях системного артериального давления. В то же время классическое представление о первичной компенсации гемодинамического дефицита за счет ограниченных функциональных источников и развивающихся позднее коллатералей активно дискутируется. Также обсуждается мнение о восстановлении резервной емкости функциональных источников по мере развития коллатеральной компенсации (Гусев Е.И., Камчатнов П.Р., 2004; Захаров В.В., 2006; Bertoni-Freddari C. et al., 2005).

В настоящее время принято считать, что сформированный очаг поражения головного мозга определяет клиническую картину заболевания. Показано, что стабилизация механизмов поддержания ауторегуляции и восстановление адекватной церебральной гемодинамики, вне зависимости от дальнейшего уровня развития коллатерального кровообращения, являются основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга. В этой связи показания к оперативному лечению церебрального инсульта могут быть значительно расширены (Лелюк В.Г., 2002; Верещагина Н.В., 2003). Потребность в операциях на магистральных сосудах головного мозга и артериальных аневризмах сосудов головного мозга в среднем в десять раз превышает имеющиеся возможности, а количество действующих сосудистых хирургических центров в десять раз меньше необходимого (Коновалов А.Н., 2007; Крылов В.В., 2007; Покровский А.В., 2007). инсульт церебральный сосудистый ишемический

Сегодня достигнут значительный прогресс в области профилактической реваскуляризации инсультов, благодаря внедрению в практику новых технологий микронейрохирургии и нейроэндоскопии, способствующих повышению безопасности лечения. Установлено, что технологии реваскуляризации головного мозга за счет экстракраниального артериального русла (операция ЭИКМА) у значительного числа пациентов позволили достичь регресса неврологической симптоматики и объективного увеличения регионарного мозгового кровотока, а выключение из циркуляции неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга дает возможность снизить риск формирования субарахноидального кровоизлияния (Сакович В.П.,1995; Добржанский В.Н., 2001; Nussbaum E., 2003; Kato Y. et al., 2007; Link M. et al., 2007; Komotar R.J. et al., 2008).

В то же время, несмотря на очевидную клиническую эффективность и активную профилактическую направленность метода превентивной реваскуляризации, до настоящего времени остаются недостаточно изученными сложные и многогранные патогенетические механизмы воздействия операции на церебральную гемодинамику. Окончательно не уточнены показания, не выработаны единые стандартизированные подходы и тактика проведения данной оперативной технологии, также не в полной мере раскрыты возможности инструментальных методов верификации формируемых неоваскулярных сетей, их влияние на состояние цереброваскулярных резервов в пораженном артериальном бассейне головного мозга и на клиническую неврологическую симптоматику. Все это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать клинические подходы к применению и патогенетически обоснованную тактику проведения превентивной реваскуляризации при ишемических и геморрагических церебральных инсультах.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности церебральной гемодинамики и клинических проявлений, а также характер структурных изменений головного мозга при стеноокклюзирующих поражениях сосудистой системы у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, способствующими развитию ишемического инсульта.

2. Уточнить клинические и анатомо-топографические особенности артериальных аневризм, определяющие потенциальный риск их разрыва с последующим развитием геморрагического инсульта.

3. Обосновать клиническую целесообразность и безопасность применения методов микрохирургической и нейроэндоскопической техники превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.

4. Уточнить показания и противопоказания к операциям реваскуляризации головного мозга и выключения из кровотока неразорвавшихся артериальных аневризм с использованием эндоскопической техники.

5. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм комплексного обследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями для последующего проведения хирургического лечения сосудистой патологии головного мозга с применением современных малоинвазивных нейрохирургических технологий.

6. Уточнить клинико-инструментальное обоснование проведения нейроэндоскопических и микрохирургических операций у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями экстракраниальных сосудов и интракраниальных артериальных аневризм.

7. Выявить объективные факторы, оказывающие влияние на эффективность операций превентивной реваскуляризации при лечении ишемических и геморрагических инсультов.

Научная новизна. Впервые на значительном клиническом материале и при использовании современных инструментальных методов оценки состояния церебральной гемодинамики, а также данных компьютерной, магнитно-резонансной и позитронно-эмиссионной томографии разработан клинический алгоритм, позволяющий прогнозировать развитие церебрального инсульта. Изучены и систематизированы анатомо-топографические факторы, определяющие потенциальный риск разрыва артериальных аневризм и последующего развития геморрагического инсульта. Научно разработаны и реализованы в клинической практике высокоэффективные оригинальные микрохирургические технологии наложения экстра-интракраниальных анастомозов при ишемических инсультах, комбинированные микроанастомозы при различных проявлениях хронической ишемии головного мозга и эндоскопическая поддержка микрохирургического клипирования неразорвавшихся аневризм.

На основании полученных данных комплексного клинико-неврологического и инструментального обследования детализированы объективные показания и противопоказания к проведению реваскуляризации головного мозга, выключения из кровотока аневризм сонных и других церебральных артерий; определены критерии применения нейроэндоскопии в зависимости от топографо-анатомических особенностей артериальных аневризм. Впервые при проведении операции реваскуляризации головного мозга научно обоснован и применен в клинической практике метод использования обеих ветвей поверхностной височной артерии, позволяющий значительно улучшить ее результаты. Предложена оригинальная классификация оперативных вмешательств по превентивной реваскуляризации головного мозга и уточнена классификация хирургических микроанастомозов, обеспечивающая возможность более адекватного использования этих операций в клинической практике.

Практическая значимость. Изученные структурно-функциональные особенности церебральной гемодинамики позволяют обоснованно подходить к оценке риска возможного разрыва артериальных аневризм, развития ишемического и геморрагического инсультов с целью своевременного осуществления превентивной реваскуляризации головного мозга. Предложены патогенетически обоснованные показания к проведению малоинвазивных вмешательств наложения экстра-интракраниального микроанастомоза у пациентов со стенооклюзирующими поражениями и деформациями сонных артерий, а также объективные критерии оценки эффективности операции реваскуляризации у данной категории больных. Разработан алгоритм дифференцированной оценки различных типов артериальных аневризм для наиболее адекватного выбора тактики эндоскопического микрохирургического клипирования. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности разработанных малоинвазивных эндоскопических операций и позволяют рекомендовать технологию превентивной реваскуляризации головного мозга для применения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в практическом здравоохранении.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Превентивная реваскуляризация у пациентов с клиническими проявлениями цереброваскулярной болезни позволяет снизить риск развития ишемического инсульта, а малоинвазивное выключение артериальных аневризм с использованием нейроэндоскопических технологий предотвращает развитие геморрагического инсульта.

2. Основными составляющими эффективного лечения сосудистых заболеваний головного мозга являются стабилизация физиологических механизмов поддержания ауторегуляции мозгового кровотока и восстановление адекватной церебральной гемодинамики.

3. Разработанный комплекс диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, включающий клинико-неврологический алгоритм, уточняющие дифференциально-нейровизуализационные критерии характера нарушений церебральной гемодинамики, новые подходы и соответствующее техническое обеспечение, используемые при проведении превентивной реваскуляризации, позволяет повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи при церебральных инсультах.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и нейрохирургических отделений стационарных лечебных учреждений ФМБА России, в клиническую практику нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Иркутской области, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России, ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», кафедры неврологии и нейрохирургии ГИДУВа (г. Иркутск), кафедры нервных болезней и нейрохирургии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», а также кафедры клинической неврологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»; используются в педагогическом процессе при чтении лекций, на практических занятиях со студентами, ординаторами и практическими врачами на циклах усовершенствования указанных кафедр. Предложенный способ «Хирургическое лечение пациентов с ишемическими инсультами» используется на базе нейрохирургического центра «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» (приоритет от 10.10.2007). Метод лечения церебральной ишемии и артериальных аневризм с высокой степенью риска разрыва, разработанный соискателем совместно с проф. Йоко Като и проф. Йоши Сузуки, используется в клинической практике госпиталей Фуджита и Нагойя (Япония).

Апробация работы. Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (апрель 2008). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на: научно-практических конференциях хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999-2008); V международном симпозиуме «Повреждения мозга Минимальноинвазивные способы диагностики и лечения.» (Санкт-Петербург, 1999); международном российско-германском семинаре «Нейроэндоскопия: проблемы и перспективы» (Иркутск, 1999); международных конференциях нейрохирургов университетов Киото, Осака и Фуджита (Киото, Осака, Тойоаке, Япония, 2005, 2007); международных курсах Корнельского австрийско-американского университета (Зальцбург, Австрия, 2004, 2005); I международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2004); международном конгрессе «Нейрохирургия основания черепа» (Мумбай, Индия, 2005); международном конгрессе по цереброваскулярным заболеваниям (Пекин, КНР, 2005); международном конгрессе нейрохирургов Америки «Современная нейрохирургия» (Барроу, неврологический институт, Феникс, Аризона США, 2005); III международном съезде азиатских нейрохирургов «Нейрохирургия будущего» (Пекин, КНР, 2006); съезде Европейской ассоциации нейрохирургов (Люксембург, 2006); 65-м конгрессе общества японских нейрохирургов (Киото, Япония, 2006), российско-японской конференции «Нейрохирургия XXI века», (Иркутск, 2007); 2-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Международной конференции «Новые технологии в хирургии» (Воронеж, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала, методов исследования и лечения, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы содержит … источников на русском и … на иностранных языках.

Публикации. По материалам исследования опубликовано ___ научных работ, в том числе __ работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, в нейрохирургическом центре НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД», ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН», нейрохирургических центрах «Fujita Health University», «Daini Red Cross Hospital» (г. Tойоаке и г. Нагойя, Япония) в течение 2000-2008 гг. было проведено комплексное обследование 694 пациентов с различными проявлениями ЦВБ, перенесших реваскуляризирующие операции (прямой или непрямой анастомозы) и операции эндоскоп-ассистированного микрохирургического клипирования.

Комплексное клиническое обследование включало в себя:

r клинико-неврологическое исследование, предусматривающее, помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического статуса, клиническую оценку степени неврологического дефицита с использованием «Шкалы ишемического дефицита» (Hachinski V.S., 1975) и «Шкалы оценки общего состояния» (Karnofsky D.A., 1949);

r магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) головного мозга;

r ангиографические исследования с проведением пункционной каротидной ангиографии и селективной церебральной ангиографии по Сельдингеру;

r ультразвуковое исследование магистральных сосудов шеи и головы, включающее в себя дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами;

r компьютерную ЭЭГ для регистрации биоэлектрической активности головного мозга;

r оценку эффективности лечения, проводимую на основании суммарного учета динамики объективных показателей клинико-неврологического статуса пациентов и результатов дополнительных рентгенологических и инструментальных методов исследования до начала лечения и после его завершения;

r методы статистической обработки полученных данных с помощью пакетов программ SAS-8 и SPSS-11.5, предусматривающие расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), среднеквадратического отклонения (д). Достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t), корреляционный анализ проводили по методу Пирсона, исследование связей - по ранговому коэффициенту корреляции Спирмена (r). Также использованы методы непараметрической статистики, критерии Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Различия считались значимыми при P < 0,05.

При проведении исследования все пациенты были разделены на 2 группы. Первая была представлена 175 пациентами, которым выполнены операции наложения прямого и/или непрямого анастомозов. Из этой группы были выделены 3 подгруппы в зависимости от этиологии и патогенеза ЦВБ. Первую подгруппу (подгруппа 1.1) составили 140 пациентов с диагнозом цереброваскулярная мойя-мойя болезнь (ЦВММБ), которым выполнен комбинированный прямой и непрямой анастомоз с одной или двух сторон. В их числе женщин 62,1 %, мужчин 37,9 %. Средний возраст пациентов 25,6 ± 12,6 года, при этом от 12 до 18 лет было 42,9 %, от 18 до 40 лет - 57,1 %.

Хирургическое лечение, проведенное пациентам этой подгруппы, осуществлялось в два этапа. Первично проводилась операция на гемисфере, доминирующей по клиническим проявлениям и гемодинамическим изменениям, далее выполняли второй этап на противоположной стороне. Средний интервал между этапами составил 3 месяца. Обычно каждый этап включал два прямых анастомоза (ПВА-СМА и ПВА-ПМА) и непрямой (ЭМС или ЭГС). Данные о характере и объеме проведенного хирургического лечения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характер и количество операций, проведенных у пациентов с ЦВММБ

Во вторую подгруппу (подгруппа 1.2) были включены 25 пациентов, у которых операция экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) проведена после ишемического инсульта. Давность перенесенного церебрального инсульта составляла от 2 месяцев до 3 лет, при этом у 15,4 % пациентов в анамнезе имело место повторное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В этой подгруппе было 15,4 % женщин и 84,6 % мужчин; средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 49,2 ± 10,2 года. У 53,8 % пациентов отмечено преимущественное поражение левого каротидного бассейна, у 42,3 % - правого каротидного бассейна, один пациент перенес ОНМК в обоих каротидных бассейнах. В неврологическом статусе у всех пациентов выявлены двигательные нарушения различной степени выраженности: тетрапарез - у 3,8 %, выраженный гемипарез - у 26,9, умеренный гемипарез - у 38,4, легкая пирамидная недостаточность - у 30,8, речевые расстройства - у 50,0 %.

Всем пациентам этой подгруппы была выполнена реваскуляризирующая операция - наложение ЭИКМА (11 пациентам - на правом полушарии, 14 - на левом полушарии, одному пациенту с двух сторон с интервалом в 2 года).

В третью подгруппу (подгруппа 1.3) были включены 9 пациентов, основной причиной цереброваскулярных нарушений у которых являлись деформации внутренних сонных артерий. В данная подгруппа представлена 44,4 % женщин и 55,6 % мужчин в возрасте от 35 до 68 лет (средний возраст 51,9 ± 11,9 года).

Всем пациентам была выполнена реваскуляризация симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА. Срок проведения операции - от 3 месяцев до 1,5 лет с момента появления неврологической симптоматики. Длительность катамнестического наблюдения за пациентами данной подгруппы составила от 3 до 6 лет.

Вторую группу составили 519 пациентов, которым в отделении нейрохирургии клиники «Fujita Health University» (Япония) с использованием эндоскоп-ассистированной микрохирургии (ЭАМ) были клипированы 630 НАГМ различной локализации. Среди пациентов женщин 54,3 %, мужчин 45,7 %. Возраст пациентов на момент операции - от 19 до 72 лет. При проведении операции клипирования использовали специальные угловые ригидные нейроэндоскопы диаметром 2,7 мм с углами в 0, 30 и 70є; нейроэндоскоп соединяли с камерой (Machida Seisakusho Industries, Япония). Получаемое изображение выводили на монитор и/или окуляры микроскопа OME-8000 (Olympus, Япония) с оптической технологией «изображение в изображении», что позволяло совмещать микроскопическое и эндоскопическое изображения с выведением последнего в левый верхний квадрат окуляра микроскопа. Нейроэндоскоп удерживали в руках или фиксировали специальным держателем (Mitaka Koki, Япония) с микроманипулятором. Интраоперационный контроль кровотока осуществляли с применением микродоплера (Mizuho Ikakogyo Co., Япония).

Техника проведения ЭАМ обычно предусматривала стандартную птериональную краниотомию. Эндоскоп вводили в операционное поле, следуя изображению на мониторе и контролируя этот процесс через микроскоп. После идентификации сосудистой анатомии с использованием микрохирургической техники выполняли классическую острую диссекцию аневризмы головного мозга (АГМ) от шейки. В процессе клипирования клипсодержатель доставляли замкнутым к основанию АГМ под контролем прямой микроскопической визуализации, при этом бранши клипса оставались открытыми. После появления эндоскопического изображения их медленно сводили на шейке АГМ и закрывали под эндоскопическим и микроскопическим контролем, визуализируя позицию верхушки аневризмы, состояние несущего сосуда, прилежащих тканей и перфорантных ветвей. В случаях неполного выключения АГМ, включения в клипс несущей артерии или перфорантных сосудов, а также окружающих тканей выполняли реклипирование со сменой положения клипса и повторным эндоскопическим контролем. Обязательным компонентом каждой операции являлся интраоперационный контроль кровотока микродоплером с целью подтверждения адекватного положения клипса, а также одновременная видеозапись всех этапов операции с микроскопа и эндоскопа.

Контроль выполнения эндоскоп-ассистированной микрохирургии НАГМ осуществляли до, во время и после клипирования аневризмы по следующим критериям:

· анатомические критерии - полнота визуализации анатомических деталей аневризмы и ее окружения (несущая артерия, ее ветви и перфорантные сосуды, а также прилежащие краниальные нервы и мозговая ткань);

· критерии безопасного клипирования - полное выключение аневризмы из кровотока, реклипирование в случае окклюзии несущей артерии, ее ветвей или перфорантных артерий и компрессии мозговых структур, а также при неполном выключении аневризмы из кровотока.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В подгруппе 1.1 у пациентов подросткового возраста основными симптомами заболевания выявлены эпизоды транзиторной ишемической атаки (ТИА) различной частоты и степени тяжести, реже (25,8 %) в неврологическом статусе отмечались симптомы, обусловленные перенесенными ишемическими инсультами (ИИ), что проявлялось двигательными нарушениями, координационными и афатическими расстройствами различной степени выраженности, 4 пациента (1,8 %) страдали эпилептиформными судорожными приступами. Клиническая картина у пациентов старшего возраста определялась в основном различными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, также имела место очаговая неврологическая симптоматика, характерная для последствий внутричерепных (10,2 %) и внутрижелудочковых (6,2 %) кровоизлияний.

При КТ и МРТ головного мозга типичные для ишемии изменения были выявлены у 41,4 % пациентов, геморрагические - у 27,9 %. При МРА у 90,7 % пациентов отмечен двусторонний стеноз или окклюзия супраклиноидной части ВСА и начальных сегментов ПМА и СМА с развитием нейровизуализационной картины сосудов цереброваскулярной болезни «мойя-мойя» (ЦВММБ). ТЦАГ-исследование показало у большинства пациентов (34,3 и 22,9 % соответственно) наличие ЦВММБ 3 и 4 степени по классификации J. Suzuki (1987). При ОФЭКТ у всех пациентов (100 %) была определена гипоперфузия, при этом у 30,0 % в области перенесенного инфаркта или гематомы выявлены участки с отсутствием перфузии. ОФЭКТ с ацетазоламидным тестом в 90 % случаев выявила снижение резерва перфузии, что указывало на потенциальную угрозу развития церебрального инсульта. При ЭЭГ-исследовании через 20-60 с после прекращения функциональной пробы гипервентиляцией у большинства пациентов (78,5 %) регистрировался так называемый феномен восстановления, который был представлен появлением высокоамплитудных медленных волн.

После выполнения комбинированного анастомоза, согласно результатам комплексной оценки, клинический эффект «отличный» достигнут у 59,3 % пациентов, «хороший» - у 33,6, «удовлетворительный» - у 5,0 и «неудовлетворительный» - у 2,1 %. При этом субъективно у 92,9 % пациентов отмечено значительное улучшение самочувствия, несмотря на то, что в ряде случаев это не было подтверждено данными дополнительных методов исследования.

У 88,6 % пациентов установлено увеличение степени дневной активности и отчетливые изменения поведенческих реакций. Важно, что такие значимые характеристики высших функций ЦНС, как уровень интеллекта и концентрация внимания, претерпели изменения у 80,0 %. У них наблюдалось увеличение уровня интеллекта на 20-40,0 %, при максимальном его увеличении у лиц молодого возраста с незначительными постинсультными изменениями. Отмечавшиеся до операции у 8,6 % пациентов проявления агрессивности редуцировались у 6,4 %. У всех пациентов с имевшимися в анамнезе судорожными приступами после проведения операции они не повторялись.

По результатам КТ- и МРТ-исследований общим для всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось отсутствие дополнительных ишемических и геморрагических изменений. Длительный послеоперационный скрининг МРА свидетельствовал об увеличении церебрального кровотока в виде развития дополнительных коллатералей на стороне операции с исчезновением нейровизуализационной картины сосудов «мойя-мойя» у 86,4 % пациентов. Также отмечено значительное увеличение калибра ПВА и ее ветвей. По данным ОФЭКТ, у 97,1 % пациентов стабилизировался уровень мозгового кровообращения. Наряду с этим в течение первого года после операции у 61,4 % пациентов наблюдалось восстановление основных параметров ЭЭГ, через три года после этапного хирургического лечения, ЭЭГ соответствовала норме у 80,0 % пациентов. Результаты проведенного лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты лечения пациентов с ЦВММБ

Таким образом, полученные клинические результаты подтверждают эффективность комбинированного анастомоза как метода хирургической коррекции при ЦВММБ. Достигнутое у большинства пациентов после хирургического лечения увеличение мозгового кровотока до физиологического уровня и исчезновение патологической коллатеральной циркуляции стало патогенетической основой для восстановления нарушенных функций ЦНС и редукции клинических неврологических симптомов. При этом комбинирование прямого и непрямого анастомозов явилось наиболее эффективным методом хирургической коррекции ЦВММБ, как следствие, данный вариант хирургического лечения можно рассматривать в качестве метода профилактики церебральных ишемических и геморрагических инсультов.

У пациентов подгруппы 1.2 до операции наложения ЭИКМА уровень кровотока в СМА на стороне поражения по скоростным и спектральным характеристикам достоверно отличался от соответствующих параметров в системе контралатеральной артерии. Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) на стороне окклюзии были достоверно ниже, о чем свидетельствовала выраженная его асимметрия со значительным преобладанием на контралатеральной стороне (46,7 ± 11 %); показатель индекса пульсации (PI) на стороне окклюзии был ниже, чем на контралатеральной стороне (0,82 ± 0,16); асимметрия пульсации трансмиссионного пульсационного индекса (ТПИ) составила 0,84 ± 0,15; индекс резистентности (RI) на стороне окклюзии был сниженным (0,43 ± 0,15), в то время как на контралатеральной стороне его значение соответствовало физиологической норме (0,6 ± 0,19).

В послеоперационном периоде наблюдалась отчетливая динамика большинства показателей, прежде всего, отмечено значительное возрастание значений ЛСК на стороне анастомоза, с тенденцией к выравниванию с контралатеральной стороной (асимметрия кровотока уменьшилась до 38,19 ± 9,54 %). На стороне окклюзии значительно (до нижней границы нормы) снизился показатель PI (рис. 1).

Рис. 1. Динамика значений показателя индекса пульсации у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

При этом отмечалось резкое возрастание индекса резистентности, в основном на стороне окклюзии (до 0,56 ± 0,13), что свидетельствовало о появлении в бассейне СМА на этой стороне признаков магистрального кровотока церебрального типа. В дальнейшем данная тенденция сохранялась: асимметрия кровотоков уменьшилась (26,9 ± 7,81 %), индекс пульсации на стороне окклюзии продолжал снижаться (до 0,74 ± 0,14). Наряду с этим отмечалось увеличение асимметрии пульсации (до 0,8 ± 0,14) за счет роста PI с контралатеральной стороны, что, вероятно, было связано с повышением периферического сопротивления и подтверждалось возрастанием RI с обеих сторон, причем со стороны окклюзии его значения превышали показатели возрастной нормы (рис. 2).

Рис. 2. Динамика значений показателя индекса резистентности у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

Показатели коллатерального резерва, как со стороны окклюзии, так и контралатерально, до операции наложения ЭИКМА были существенно снижены. Значение коэффициента овершута (КО) с контралатеральной стороны составило 1,06 ± 0,2, что, возможно, явилось результатом напряженного коллатерального кровотока, компенсирующего гемодинамический дефицит на противоположной стороне и дефицит кровоснабжения, обусловленный поражением магистральных артерий шеи. Как следствие напряженного коллатерального кровотока, в контралатеральном бассейне также отмечался увеличенный показатель ЛСК (Vps = 35,6 ± 10 см/с) и антеградный кровоток по глазничной артерии (ГА) у 24 больных. При этом со стороны окклюзии антеградный кровоток по ГА наблюдался у 15 пациентов, а значение ЛСК было существенно ниже нормы (Vps = 11,2 ± 4 см/с), что свидетельствовало о дефиците коллатеральных сосудистых резервов. Ретроградный кровоток регистрировался у 11 пациентов, его показатели хотя и были снижены, однако почти вдвое превышали аналогичные у пациентов с сохраненным антеградным кровотоком, что также подтверждалось существенным снижением коллатеральных резервов на стороне окклюзии.

В послеоперационном периоде направленность кровотока по ГА с обеих сторон не изменялась. Вместе с тем, у пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА снизилась как со стороны окклюзии (Vps = 17,7 ± 7 см/с), так и контралатерально (Vps = 21,6 ± 1,5 см/с), что связано с возрастанием периферического сопротивления в бассейне окклюзированной ВСА за счет функционирования искусственной коллатерали - ЭИКМА, увеличением коллатеральных резервов, как со стороны окклюзии, так и контралатерально, за счет снижения напряженности коллатерального кровотока в этом полушарии. У пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдался значительный рост ЛСК со стороны окклюзии (Vps = 18,3 ± 5 см/с). С контралатеральной стороны происходило ее снижение и стабилизация (Vps = 29,1 ± 9 см/с). Фактом, подтверждающим увеличение коллатеральных резервов на контралатеральной стороне, явилась отмеченная у пациентов нормализация значения КО. В последующем, при катамнестическом наблюдении, направленность кровотока по ГА с обеих сторон также не изменялась. У пациентов с ретроградным кровотоком его линейная скорость по ГА продолжала снижаться со стороны окклюзии (Vps = 11,1 ± 5 см/с), оставаясь практически неизменной контралатерально (Vps = 21,8 см/с), что характеризовалось стабильным коллатеральным кровотоком. На стороне окклюзии, по всей видимости, за счет функционирования ЭИКМА наблюдалось возрастание коллатеральных резервов. При этом у пациентов с антеградным кровотоком по ГА наблюдалось увеличение ЛСК со стороны окклюзии (Vps = 21,9 ± 1,9 см/с), остававшейся до этого сниженной. На контралатеральной стороне отмечалось уменьшение темпа снижения ЛСК (Vps = 27,4 ± 6 см/с), однако ее уровень оставался в пределах нормы. На восстановление коллатеральных резервов указывало несколько снизившееся, по сравнению с ранним послеоперационным периодом, но остававшееся по-прежнему в пределах нормы, значение КО (1,16 ± 0,15).

В случае формирования у пациента магистрального типа анастомоза (тип II) интраоперационные значения ЛСК (Vps = 33,1 ± 8 см/с) были выше физиологических показателей, что свидетельствовало о низком перфузионном давлении в реваскуляризированном бассейне. Показатель ЛСК в ЭИКМА в послеоперационном периоде у этих пациентов оставался высоким, однако имел тенденцию к снижению (Vps = 32,6 ± 8 см/с). Одновременно с этим отмечался рост периферического сопротивления в бассейне СМА со стороны окклюзии. До операции у пациентов на стороне окклюзии был значительно снижен коэффициент реактивности к углекислому газу (KрСО₂) - 1,26 ± 0,2 и коэффициент реактивности к кислороду (КрО₂) - 0,35 ± 0,11. Отмечено и значительное снижение индекса вазомоторной реактивности (ИВМР) - до 52,1 ± 12. При этом значение индекса сдвига порога ауторегуляции (ИСПА) достигало 0,83 ± 0,2, что подтверждало процесс вазодилатации.

На контралатеральной стороне КрСО₂ также был снижен, но сохранялся на нижней границе нормы (1,35 ± 0,2), значение КрО₂ несколько превышало норму (0,44 ± 0,15). Индекс вазомоторной реактивности соответствовал нижней границе нормы (66,2 ± 15), что сочеталось с выраженной вазоконстрикцией микроциркуляторного русла (ИСПА = 1,34 ± 0,21). В послеоперационном периоде наблюдалось некоторое уменьшение значения показателя резервов ауторегуляции (РАР) с обеих сторон. На стороне окклюзии регистрировалось снижение реактивности как при гипер-, так и при гипокапнической пробе (КрСО₂ = 1,23 ± 0,18; КрО₂ = 0,34 ± 0,1), но вазомоторная реактивность оставалась постоянной (ИВМР = 52,3 ± 13). При этом отмечалось кардинальное изменение сосудистого тонуса и формирование констрикторных реакций артериол (ИСПА = 1,98 ± 0,16), что подтверждалось существенным изменением состояния контуров ауторегуляции (рис. 3).

Рис. 3. Динамика значения коэффициента реактивности к СО₂ у больных подгруппы 1.2 на стороне окклюзии средней мозговой артерии.

Контралатерально также отмечалось снижение реактивности как при гипер-, так и при гипокапнической пробе (КрСО₂ = 1,34 ± 0,14; КрО₂ = 0,42 ± 0,12). Вместе с тем, гемодинамическая значимость этого процесса была невелика - ИВМР возрастал (до 67,4 ± 17). Отмечалось временное увеличение констрикторных реакций артериол (ИСПА = 2,01 ± 0,18), что, возможно, инициировало начало процесса гемодинамической перестройки церебрального кровотока, длительно существовавшего в условиях коллатерального дефицита и субкомпенсации РАР.

Со временем, на стороне окклюзии отмечалось значимое повышение реактивности как к СО₂, так и к О₂, приблизившееся к нижней границе нормы (КрСО₂ = 1,33 ± 0,15; КрО₂ = 0,37 ± 0,15), и увеличение ИВМР (до 66,8 ± 16). На контралатеральной стороне регистрировалась стабилизация показателей реактивности (КрСО₂ = 1,39 ± 0,15; КрО₂ = 0,43 ± 0,15) при увеличении ИВМР (до 72,3 ± 17).

Объективными представлялись данные томографических исследований. Отчетливая динамика прослеживалась у пациентов, дооперационный объем ишемического очага у которых не превышал 5 см³: он сократился более чем вдвое (на 63,4 %). Значительный регресс объема ишемического очага после наложения ЭИКМА отмечен у пациентов, у которых он исходно не превышал 15 см³: усредненная выраженность регресса составила 47,9 % (табл. 3).

Таблица 3. Динамика объема ишемического очага в зависимости от исходного размера (по данным МРТ)

Вместе с тем у пациентов с объемом очага ишемии 15-30 см³ итоговая динамика его размеров оказалась вдвое меньше - 27,4 %; у одного из них размеры кисты практически не изменялись на протяжении всего периода наблюдения. Среди пациентов с исходным объемом постишемической кисты более 60 см³ достоверных различий отмечено не было (6,1%), а в одном случае выявлена отрицательная динамика. Следует заметить, что на данный показатель важное влияние оказывали сроки, прошедшие с момента церебрального инсульта до проведения реваскуляризирующей операции (табл. 4).

Таблица 4 Динамика объема ишемического очага в зависимости от давности заболевания (по данным МРТ)

При проведении реваскуляризирующего лечения в подострый период инсульта или на ранних этапах формирования постишемической кисты показатель регресса размеров очага ишемии был наибольшим (в среднем выраженность регресса достигала 38,4 %). При этом у 2-х пациентов (небольшие исходные размеры ишемического очага) отмечен практически полный регресс очага. В более поздние сроки операции (от 6 до 12 месяцев от момента инсульта) степень регресса очага ишемии уменьшилась вдвое (17,1 %), у одного из пациентов динамика отсутствовала.

Среди пациентов со значительным уменьшением ишемического очага преобладали оперированные через 1-1,5 года после инсульта с размерами очага не более 5 см³ (в среднем 21,4 % от исходного объема). Наименьший показатель регресса (14,7 %) отмечался у больных со сроком заболевания более 1,5 лет. Среди них у 3 пациентов размеры очага постишемической кисты не изменились.

Комплексная оценка динамики степени неврологического дефицита и тяжести общего состояния пациентов в послеоперационном периоде с использованием шкал Hachinski V.S. и Karnofsky D.A. свидетельствовала о наиболее отчетливом положительном результате у пациентов с неврологическими расстройствами легкой степени.

В указанных случаях оценка неврологического статуса пациентов увеличилась в среднем на 4,4 ± 3,5 балла, с дальнейшим ее улучшением (7,9 ± 3,3 балла). Это объективно изменяло общее состояние пациентов - отмечалась стабилизация большинства показателей по шкале Карновского.

У пациентов с умеренными неврологическими расстройствами в раннем послеоперационном периоде положительная неврологическая динамика была менее выраженной (2,1 ± 3,4 балла) и не оказывала существенного влияния на общее состояние. Тем не менее, в отдаленном периоде отмечалась положительная динамика оценки неврологического статуса (4,4 ± 2,7 балла), что соответственно отразилось и на общем состоянии.

Среди пациентов с выраженным неврологическим дефицитом в раннем послеоперационном периоде объективной положительной неврологической динамики не отмечено (0,6 ± 0,8 балла) и общее состояние изменений не претерпевало. Положительная динамика в неврологическом статусе (2,1 ± 0,8 балла) наблюдалась в отдаленные сроки.

Проведенный корреляционный анализ клинической эффективности операции ЭИКМА у пациентов данной подгруппы установил наличие корреляционных связей между выраженностью неврологического дефицита, тяжестью общего состояния, выраженностью регресса размеров очага, состоянием ЦВР в дооперационном периоде и в катамнезе. Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее полного регресса неврологической симптоматики и восстановления общего состояния удавалось достичь в следующих случаях: при давности заболевания до 6 месяцев (r = 0,81); у пациентов с исходно незначительным неврологическим дефицитом (r = 0,79); удовлетворительным общим состоянием (r = 0,67); при небольших по объему ишемических очагах (не более 5 см³ по данным МРТ) (r = 0,7); при снижении (субкомпенсации) цереброваскулярного резерва (ЦВР) по данным ТКДГ (r = 0,69).

В отдаленные сроки достоверное уменьшение неврологического дефицита и восстановление общего состояния коррелировали с регрессом объема очага ишемии (если таковой не превышал 30 см³) (r = 0,68; r = 0,65 соответственно) и увеличением показателей ЦВР (r = 69; r = 0,67 соответственно). Незначительная динамика показателей неврологического и общего статуса в послеоперационном и отдаленном периодах коррелировали: с глубоким исходным неврологическим дефицитом (r = 0,65); с тяжелым общим состоянием (r = 0,67); с давностью заболевания более 12 месяцев (r = 0,64); с обширностью ишемического очага (более 30 см³) (r = 0,54); со значительным снижением ЦВР (r = 0,69).

В клинической картине у пациентов подгруппы 1.3 имелся стойкий неврологический дефицит: умеренный гемипарез - 33,3 %, легкий монопарез - 66,6 %, афатические расстройства - 22,2 %. 44,4 % пациентов на этом фоне отмечали частые ТИА, 22,2 % пациентов - эпилептиформные приступы, что подтверждалось соответствующими изменениями на ЭЭГ.

Во всех случаях с целью реваскуляризации симптомного каротидного комплекса выполнена операция наложения ЭИКМА.

Исходные показатели ЛСК на ипсилатеральной стороне были достоверно ниже, о чем свидетельствовала выраженная асимметрия кровотока со значительным преобладанием на контралатеральной стороне (30,7 ± 10). На ипсилатеральной стороне PI был ниже, чем на контралатеральной (0,83 ± 0,17 и 0,91 ± 0,16 соответственно), находясь на нижней границе нормы. Асимметрия пульсации ТПИ составила 0,84 ± 0,17. Сопротивление кровотоку в системе ипсилатеральной СМА было сниженным (RI = 0,53 ± 0,1) в сравнении с контралатеральной стороной, где этот показатель соответствовал возрастной норме.

В послеоперационном периоде отмечено значительное возрастание ЛСК (Vps; TAV) на стороне анастомоза с тенденцией к выравниванию показателей с контралатеральной стороной (асимметрия кровотока снизилась до 26,07 ± 12 %). При этом усредненные показатели ЛСК в бассейне контралатеральной СМА практически не изменялись (Vps = 103,8 ± 18,18 см/с). На ипсилатеральной стороне незначительно увеличился PI (0,84 ± 0,18), оставаясь в пределах нормы, при снижении асимметрии пульсации (ТПИ возрос до 0,86 ± 0,16) за счет одновременного снижения PI контралатерально (0,9 ± 0,18) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика значений показателя индекса пульсации у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

Ипсилатерально анастомозу увеличился RI (0,56 ± 0,11), с незначительным снижением контралатерально (0,6 ± 0,1), без выхода за границы нормы. В последующем значение коэффициента межполушарной асимметрии кровотока (КА) (19,58 ± 5,0) выравнивалось и приближалось к верхнему уровню возрастной нормы, что обусловлено тенденцией увеличения показателей ЛСК в ипсилатеральном бассейне (Vps = 85,81 ± 22 см/с; ТAV = 76,3 ± 17 см/с), в то время как контралатерально значения Vps и TAV практически не изменялись (рис. 5).

Индекс пульсации оставался постоянным с обеих сторон, как и показатель асимметрии пульсации (0,86 ± 0,17). Существенной динамики не проявляло и периферическое сопротивление, что подтверждал незначительный и практически симметричный рост RI с обеих сторон, оставаясь в пределах физиологических значений.

До операции показатель коллатеральных резервов был снижен ипсилатерально, в то время как на контралатеральной стороне, КО оставался высоким (1,1 ± 0,2 и 1,24 ± 0,2 соответственно). Ипсилатерально отмечалось достоверное снижение всех показателей РАР. Значительно ниже нормы были КрСО₂ (1,25 ± 0,2) и КрО₂ (0,3 ± 0,11), что соответствовало стадии декомпенсации. Также наблюдалось снижение вазомоторной реактивности (ИВМР = 62,1 ± 12), преобладали констрикторные реакции (ИСПА = 1,12 ± 0,2). В контралатеральном бассейне СМА наблюдались высокие показатели РАР (КрСО₂ = 1,45 ± 0,2; КрО₂ = 0,47 ± 0,15). Отмечалось усиление вазомоторной реактивности (ИВМР = 88,2 ± 15), в микроциркуляторном русле преобладали вазоконстрикторные реакции (ИСПА = 1,07 ± 0,21).

Рис. 5. Динамика значений коэффициента межполушарной асимметрии кровотока у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

В послеоперационном периоде регистрировались увеличение показателя коллатеральных резервов (1,15 ± 0,16) со стороны анастомоза и нормализацию КО контралатерально (1,22 ± 0,16), что обусловлено снижением напряженности коллатерального кровотока в пораженном бассейне СМА на фоне функционирования ЭИКМА. В контралатеральном бассейне показатели реактивности к нагрузочным пробам не изменялись, (вазомоторная реактивность составила 88,3 ± 17), отмечалось снижение и полная стабилизация сосудистых реакций (1,02 ± 0,18). В ипсилатеральном бассейне значения КрСО₂ и КрО₂ составили соответственно 1,26 ± 0,18 и 0,31 ± 0,31. Наблюдался незначительный рост сосудистой реактивности (ИВМР = 66,4 ± 13) и усугублялись констрикторные реакции артериол (ИСПА = 1,16 ± 0,16).

В катамнезе в ипсилатеральном бассейне отмечали увеличение коллатеральных резервов (1,19 ± 0,1), при этом аналогичный показатель с контралатеральной стороны практически не изменялся (1,21 ± 0,2). Ипсилатерально регистрировалось объективное увеличение показателей РАР, реактивность как к СО₂, так и к О₂ приближалась к нижней границе нормы (1,34 ± 0,15 и 0,38 ± 0,15 соответственно). О тенденции к восстановлению вазомоторной реактивности артериол свидетельствовал стабилизировавшийся ИВМР (67,9 ± 16). Также несколько регрессировали констрикторные реакции микроциркуляторного русла (1,1 ± 0,2) и показатели сосудистой резистентности в бассейне СМА. Контралатерально показатели реактивности не изменялись (КрСО₂ = 1,44 ± 0,15; КрО₂ = 0,43 ± 0,15) при достоверной неизменности ИВМР (87,7 ± 17).

Во всех клинических наблюдениях сформировался магистральный тип анастомоза (II тип). Интраоперационные значения ЛСК в ЭИКМА были выше нормы (табл. 5).

Таблица 5. Динамика значений показателя линейной скорости кровотока в ЭИКМА

Примечание: ни в одном наблюдении не было получено данных о формировании ЭИКМА I типа.

Этот показатель оставался высоким и в послеоперационном периоде, с тенденцией к возрастанию (Vps = 37,3 ± 8 см/с) в условиях быстрого подъема его функциональной значимости и низких показателей периферического сопротивления в бассейне (рис. 6). Рост значений данного показателя сочетался с увеличением коллатеральных резе рвов, которые регистрировались в бассейне ипсилатеральной СМА.

Рис. 6. Динамика значений показателя пиковой систолической скорости кровотока (Vps) (II тип ЭИКМА) у больных подгруппы 1.3 на ипсилатеральной стороне.

В катамнезе, как следствие функциональной дилатации анастомоза и увеличения его гемодинамической значимости, отмечалось повышение показателя ЛСК (Vps = 47,6 ± 7 см/с), сопровождавшееся одновременным увеличением коллатеральных резервов.

Методами нейровизуализации было установлено, что усредненный дооперационный объем ишемического очага у пациентов данной подгруппы составил 1,24 ± 0,7 см³. Динамика его размеров в значительной мере зависела от длительности периода, прошедшего с момента перенесенного инсульта до проведения реваскуляризирующей операции (табл. 6).

Таблица 6. Динамика объема ишемического очага в зависимости от давности заболевания (по данным МРТ)

При проведении операции реваскуляризации в ранний подострый период инсульта или на ранних этапах формирования постишемической кисты, показатель регресса размеров очага ишемии верифицировался как наибольший (в среднем выраженность регресса достигала 78,6 %). Были отмечены клинические случаи практически полного исчезновения очаговых изменений. Характерно, что значительный регресс объема ишемического очага отмечен и при более поздних сроках проведения операций (от 9 до 18 месяцев с момента инсульта, в 47,1 %).