Превентивная реваскуляризация ишемических и геморрагических инсультов

Динамика неврологического дефицита и изменения общего состояния также зависела от срока выполнения операции реваскуляризации. Так, в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в срок до 9 месяцев от начала заболевания, в неврологическом статусе установлено увеличение оценки в среднем на 6,3 ± 3,9 балла. В катамнезе у этих пациентов имела место дальнейшая позитивная динамика неврологических показателей (9,4 ± 4,6 балла), что способствовало улучшению общего состояния. Ранее отмечавшиеся у пациентов эпилептические приступы прекратились.

У пациентов, оперированных в сроки от 9 до 18 месяцев после перенесенного инсульта, в послеоперационном периоде было отмечено увеличение оценки неврологического статуса (на 1,1 ± 0,7 балла), без изменения общего состояния. В последующем произошло улучшение неврологических показателей (на 4,3 ± 1,5 балла), что положительно отразилось на общем состоянии.

При корреляционном анализе клинической эффективности операции ЭИКМА в данной подгруппе установлены достоверные корреляционные связи между сроком заболевания, динамикой неврологического дефицита, тяжестью общего состояния, выраженностью регресса размеров очага, состоянием ЦВР в дооперационном периоде.

В катамнезе достоверное уменьшение неврологического дефицита и восстановление общего состояния коррелировали с регрессом объема очага ишемии (r = 0,78) и с увеличением показателей ЦВР (r = 0,76) для всех пациентов с гемодинамически значимым ЭИКМА.

Полученные данные позволяют утверждать, что при проведении операции реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий, наиболее полного регресса неврологической симптоматики и восстановления общего состояния возможно достичь в следующих случаях: 1) при давности заболевания до 9 месяцев (r = 0,69); 2) при снижении (субкомпенсации) ЦВР по данным ТКДГ (r = 0,63).

В клинической картине у большинства пациентов второй группы (70 %) имели место различные общемозговые и/или очаговые неврологические симптомы, свойственные дисциркуляторной энцефалопатии или носившие псевдотумарозный характер. Операция клипирования проводилась в тех случаях, когда, согласно японскому перечню исследованию факторов риска разрыва церебральных аневризм, НАГМ имели потенциально высокую степень риска разрыва.

Данные о локализации и размерах оперированных аневризм представлены в таблице 7.

Таблица 7. Характеристика неразорвавшихся аневризм головного мозга, клипированных с использованием эндоскоп-ассистированной микрохирургии

Анализ результатов клипирования 630 неразорвавшихся аневризм с использованием ЭАМ свидетельствовал о высокой эффективности метода. После проведенных операций случаев усугубления неврологического дефицита не отмечено, летальных исходов не зарегистрировано. Наряду с этим рациональное использование специальных угловых нейроэндоскопов, а также комбинирование двух видов изображения позволили у всех пациентов полностью выключить аневризмы из кровотока. При этом важной являлась возможность получения комбинированного изображения с эндоскопа и микроскопа для подтверждения адекватности положения клипса, так как использование ЭАМ позволило визуализировать анатомические детали взаиморасположения структур, которые были недоступными для микроскопического изображения в 51,1 % случаев. Также применение специального держателя обеспечивало возможность безопасно фокусировать изображение в глубине раны и тем самым снизить хирургический риск.

Обоснованность и целесообразность применения операции ЭАМ при НАГМ представлена в таблице 8.

Таблица 8. Эффективность использования эндоскоп-ассистированной микрохирургии при клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга различной локализации

У пациентов с аневризмами ВСА эндоскоп-ассистированная микрохирургия была необходима в 6,5 % случаев и в первую очередь при применении контралатерального птерионального доступа для клипирования аневризм медиальной поверхности С₂-С₃-сегментов ВСА и медиальной проекции сегмента ВСА-ЗМА. Техника ЭАМ была показана в 1,1 % случаев с аневризмами задней циркуляции, особенно при их локализации в сегменте БА-ВМА, в верхушке БА и ПА.

В 2,6 % случаев аневризмы верхушки БА при птериональном доступе эндоскопическое изображение подтверждало адекватную позицию клипса, а также способствовало визуализации перфорантных артерий с противоположной стороны. В 2,7 % случаев ЭАМ была абсолютно необходима при аневризмах переднего виллизиева полукольца, первостепенно - при аневризмах, расположенных в задней проекции ПСА. Эндоскопическая визуализация предоставляла возможность верифицировать все части аневризмы ПМА, включая идущие позади аневризмы перфорантные артерии, и адекватно выполнять полное ее выключение из кровотока.

При аневризмах СМА целесообразность использования ЭАМ составила 9,5 %. Абсолютным было ее показание при клипировании аневризм СМА, расположенных сзади, а также аневризм М₁-М₂-сегментов, включающих перфорантные лентикулостриальные артерии.

В 8,6 % случаев НАГМ были множественными: у 52 пациентов клипировано две аневризмы, у одного - три, и у двух - четыре. Использование контралатерального птерионального доступа позволило клипировать из него все НАГМ. В целом ни у одного из 519 пациентов не было случая интраоперационного разрыва аневризмы при ее выделении и клипировании. Отмечено одно осложнение в виде разрыва М₁-сегмента СМА в процессе проведения эндоскопа к цели, которое не повлияло на результаты лечения.

Таким образом, полученные данные подтверждают, что выполнение техники эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии является перспективным и эффективным направлением современной нейрохирургии инсультов (табл. 9).

Таблица 9. Преимущества использования эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии при аневризмах головного мозга

Вместе с тем, использование только эндоскопии для клипирования аневризм представляется нецелесообразным в связи с высоким риском возникновения осложнений. Микронейрохирургия церебральных аневризм, оставаясь основным методом лечения данной патологии, может быть дополнена применением эндоскопии, что позволит уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения. Частота осложнений может также быть снижена при комбинировании нейроэндоскопии с интраоперационным микродоплерографическим исследованием, что в ряде случаев дает возможность избежать дополнительного проведения интраоперационной ангиографии. Для эндоскопического изображения анатомических структур с дорзальным расположением оптимальными являются ригидные эндоскопы с углом обзора в 70є. Эндоскопы с углом обзора в 0 и 30є могут быть использованы в стандартных ситуациях. Приоритетным является использования эндоскопа в момент клипирования и сразу после него. Направление движения эндоскопа, его рабочая траектория в каждом конкретном случае - ключевые моменты успеха техники эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии аневризм сосудов головного мозга. Оптимальная траектория обзора эндоскопа должна быть стандартизирована для каждой группы аневризм раздельно с целью предотвращения повреждения жизненно важных структур в хирургическом поле.

У эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии церебральных аневризм будущее, непосредственно связанное с техническим прогрессом. Наиболее вероятные пути развития технических решений в этой области - это конструкция эндоскопов различной длины, разных типов углов, с облегченным весом, циркулярными автоматическими фиксаторами и возможностью использования технологии сменяющихся изображений в визуальном поле операционного микроскопа.

ВЫВОДЫ

1. Проведение операции комбинированного анастомоза при ЦВММБ позволило достичь у 92,9 % пациентов полного регресса либо значительной редукции клинических симптомов, что в 97,1 % случаев подтверждалось стабилизацией церебрального кровотока по данным ОФЭКТ, МРА и ультразвукового исследования.

2. Проведение операции наложения ЭИКМА у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий приводит к отчетливой положительной динамике большинства показателей церебрального кровотока со значительным возрастанием значений линейной скорости кровотока на стороне анастомоза, при позитивной тенденции к выравниванию с контралатеральной стороной.

3. На эффективность операции наложения ЭИКМА у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий наибольшее влияние оказывают давность заболевания, исходный уровень неврологического дефицита, объем ишемического очага и степень компенсации цереброваскулярного резерва.

4. Проведение операции реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий обеспечивает формирование в бассейне СМА на стороне поражения магистрального кровотока церебрального типа и восстановление сосудистой реактивности в бассейнах обеих СМА.

5. Реваскуляризации симптомного каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформацией внутренних сонных артерий позволяет получить наиболее полный регресс неврологической симптоматики и восстановление общего состояния при давности формирования клинических проявлений заболевания не более 9 месяцев и при условии исходной субкомпенсации цереброваскулярного резерва.

6. Применение эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии при выключении из кровотока неразорвавшихся аневризм головного мозга в 51,1 % случаев позволяет визуализировать и идентифицировать анатомические структуры головного мозга, недоступные для микроскопического изображения, и тем самым снизить хирургический риск.

7. При проведении техники выключения из кровотока неразорвавшихся аневризм головного мозга с потенциально высоким риском разрыва имеются абсолютные показания для применения эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии в 12,8 % случаев; в остальных случаях ЭАМ необходима на этапе доступа к аневризме, ее диссекции и клипировании, а также для визуального контроля наложения клипса.

Практические рекомендации

1. Обязательным для всех пациентов с ЦВММБ, каротидными деформациями и стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий перед проведением операции комбинированного прямого и непрямого анастомоза является реализация комплексного протокола обследования, включающего клинико-неврологическое обследование, выполнение КТ, МРТ, МРА, ТЦАГ, ТКДГ, ОФЭКТ и ЭЭГ-исследований.

2. Проведение комбинированного анастомоза при ЦВММБ необходимо осуществлять в два этапа: сначала осуществляется операция на гемисфере, доминирующей по клиническим симптомам и гемодинамическим изменениям, затем ? операция на противоположной стороне.

3. При операции комбинированного анастомоза у пациентов с ЦВММБ необходимо, как правило, создание двух прямых анастомозов (ПВА-СМА и ПВА-ПМА) и непрямого анастомоза (ЭМС или ЭГС).

4. При определении целесообразности выполнения реваскуляризирующих операций у пациентов с стеноокклюзирующими поражениями сонных артерий неблагоприятными факторами необходимо считать: глубокий исходный неврологический дефицит; тяжелое общее состояние; давность заболевания более 12 месяцев; обширность ишемического очага (более 30 см³), значительное снижение цереброваскулярного резерва.

5. Для получения положительного эффекта реваскуляризацию каротидного бассейна путем наложения ЭИКМА у пациентов с деформациями внутренних сонных артерий необходимо проводить в срок до 9 месяцев с момента перенесенного церебрального инсульта.

6. Оценку эффективности применения эндоскоп-ассистированной микронейрохирургии неразорвавшихся аневризм сосудов головного мозга необходимо осуществлять до, во время и после их клипирования по анатомическим критериям, включающим в себя полноту визуализации окружающих аневризму структур и полного безопасного выключения ее из кровотока.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Комбинированное лечение болезни Мойя-Мойя с использованием прямого анастомоза и реваскуляризации - опыт 225 операций. Журнал “Вопросы Нейрохирургии Имени Н.Н. Бурденко”. 2007 Июль-Сентябрь;(3):11-16; Комментарии: 16-17.Авторы: Бывальцев В.А., Й. Сузуки. (ВАК)

2. Эндоскоп-ассистированная микронейро-хирургия 630 неразор-вавшихся аневризм головного мозга - анализ эффективности хирургической техники. Журнал « Нейрохирургия », 2007, Июль-Сентябрь; (3): 26-34. Авторы: Бывальцев В.А., Й Като, Х. Сано, К. Карагиозов. (ВАК)

3. Приоритетность использования вертебропластики в лечение симптоматических гемангиом позвоночника. Журнал «Хирургия позвоночника», № 2., 2008. - С. - 41-47. Авторы: Бывальцев В.А., П. Барза, П. Сухомель, Ф.А. Будорин, В.А. Сороковиков. (ВАК)

4. Болезнь Моя-Моя (Иностранная публикация). Журнал "Хирургия Украины"- С. - 82-92 ., № 1., 2008. Авторы: Бывальцев В.А., Й. Сузуки, Н. Хашимото, В.А. Сороковиков, Ч. Люкуй.

5. Эндоскопическая поддержка при микронейрохирургическом клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга с высоким риском разрыва. Журнал «Эндоскопическая хирургия» Том 14, № 3 (Май) ., 2008. - С. - 3-12 . ISSN 1025-7209. Авторы: Бывальцев В.А., Х. Сано. (ВАК).

6. Возможности использования эндоскопической техники при микрохирургическом лечении артериальных аневризм головного мозга. Журнал «Эндоскопическая хирургия» Том 14, № 4 (Июль) ., 2008. - С. - 39-48. ISSN 1025-720. Автор: Бывальцев В.А., (ВАК).

7. Эндоскопическая поддержка при микрохирургическом клипировании неразорвавшихся аневризм головного мозга с высоким риском разрыва у работников железнодорожного транспорта. Материалы научно-практической конференции “2-ой съезд врачей железнодорожного транспорта ” Москва 17-19 Июня, 2008.-С. 11-13. Авторы: Бывальцев В.А., Сано Х., Усольцев Ю.А., Кривошапкин А.Л.

8. Анализ результатов использования искусственных дисков Prodisc C для артропластики шейных дисков за двухлетний период у 54 пациентов. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко. - 2008 Июль-Сентябрь;(3): 1 - 6.; Комментарии: 7. Авторы: П. Сухомел, Бывальцев В.А.

9. Улучшение неврологических показателей после реваскуляризирующих операций у пациентов со стено-окклюзирующим поражением каротидного бассейна, перенесших ишемический инсульт. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский “О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД ”, Иркутск, 2008: С.187-190 Авторы: Бывальцев В.А., Сузуки Й., Петрова Н.Г., Сатардинова Э.Е.

10. Динамика гемодинамических показателей после реваскуляризирующих операций у пациентов со стено-окклюзирующим поражением каротидного бассейна, перенесших ишемический инсульт. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский “О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД ”, Иркутск, 2008: С.93-95. Авторы: Бывальцев В.А., Сузуки Й. Шадаров Л.П. Усольцев Ю.К.

11. Динамика неврологических и томографических показателей после реваскуляризирующих операций у пациентов со стенизирующими поражениями сонных артерий, перенесших инсульт. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летнему юбилею Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский “О развитии научно-практического потенциала здравоохранения ОАО РЖД ”, Иркутск, 2008: С.196-201. Авторы: Бывальцев В.А., Сузуки Й., Лукашенко Л.В., Вельм А.И.

12. Реваскуляризация головного мозга у пациентов с бикаротидными атеросклеротическими поражениями. Материалы седьмой международной научной конференции "ВЫСОКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ XXI ВЕКА", Бенидорм, Испания. С. 194-198. Авторы: Бывальцев В.А., Сатардинова Э.Е.

13. Киста Ратке с интра- и супраселлярным распространением и исходными зрительными нарушениями. Мат. научной конф. «Современные проблемы нейроизображения». - Осака, 2007. - С. 11-13. Авторы: Н.Момозаки, Бывальцев В.А.

14. Редкий случай хориоидпапилломы в 4-ом желудочке головного мозга. Мат. научной конф. «Современные проблемы нейроизображения». - Осака, 2007. С. 24-26. Авторы: Н.Момозаки, Бывальцев В.А.

15. Усиление лечебного эффекта при включении гипербарической оксегинации в комплексную консервативную терапию пациентов с диско-радикулярным конфликтом. Клиническая неврология. - 2008. - № 2. - С. 31-34. Авторы: Бывальцев В.А. Викулина Е.П., Титова Н.М.

16. Surgical strategy for treatment of cervical spine metastases Magazine «Journal of Maxillofacial and Oral Surgery» Vol. 7(March), 2008. - P. 172-175 Vadim Byvaltsev, Pavel Barsa, Petr Suchomel

17. Монография «Болезнь Мойя-Мойя» Авторы: Бывальцев В.А., В.А. Сороковиков, Й. Сузуки., 2008., С. - 132

18. The long way. Childs Nerv Syst.DOI 10.1007/ s00381-0080729 -y. - 2008 Vol. 6. - P. 1-6. Authors: Byvaltsev V.A., Baradieve P., Rybalko M.L.

19. Хирургическое лечение болезни Мойя - Мойя. Клиническая неврология. - 2008. - № 3.

- С. 12-15. Авторы: Бывальцев В.А., Йошио Сузуки, Саттардинова Э.Е.

20. К вопросу о хирургических методах лечения болезни NISHIMOTO--TAKEUCHI--

KUDO (Мойя-Мойя). Клиническая неврология. - 2008. - № 4. - С. 18-21. Авторы:

Бывальцев В.А., Хашимото Н., Белых Е.Г., Барадиева П.Ж..

21. Болезнь NISHIMOTO--TAKEUCHI--KUDO: особенности этиопатогенеза и клинико-диагностические критерии. Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008.

№ 3. - С. 16-20. Авторы: В.А. Бывальцев, Йошио Сузуки, Саттардинова Э.Е.

22. К вопросу о болезнь Мойя-Мойя (NISHIMOTO--TAKEUCHI--KUDO). Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2008. - № 4. - С. 11-15. Авторы: В.А. Бывальцев, Йошио Сузуки, Нобуо Хашимото.

Размещено на Allbest.ru