Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Послеоперационные осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности

14. 00. 27 - хирургия

Бородин Николай Алексеевич

Тюмень - 2008



Работа выполнена в Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Гиберт Борис Корнеевич;

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Возлюбленный Сергей Иванович Управление здравоохранения г. Омска

Доктор медицинских наук, профессор Киршина Ольга Владимировна

Место работы: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Екатеринбург

Доктор медицинских наук, профессор Махнев Андрей Владимирович Место работы: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГОУ ВПО «Сибирская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита диссертации состоится «29» декабря 2008г. в ___ часов

На заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном образовательном учреждении «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (625023 г. Тюмень, ул. Одесская д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава».

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Орлов С. А.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ) во всем мире считается одним из самых распространенных заболеваний. В США ЯБ страдает 20 млн. человек, ежегодно 15.000 человек умирает. В странах западной и центральной Европы это заболевание имеет 10-15% взрослого населения. В России на диспансерном учете находится 3 млн. больных с ЯБ, каждый десятый из них был оперирован. Операции при ЯБ составляют 5% всех вмешательств, выполняемых в стационарах. Число больных растет, ежегодно в РФ выявляется до 200.000 новых случаев ЯБ (Петров В.П., 2001; Баранов А.И. 2001; Исаев Г.Б., 2004; Панцырев Ю.М. с соавт, 2004; Sitas F. et al., 1999; Millat, B. et al, 2000; Johnson A.G., 2001).

В течение двух последних десятилетий принципы лечения ЯБ изменились. Широкое распространение эффективных средств терапии ЯБ привело к резкому снижению количества плановых операций. Но сегодня проблема ЯБ так же далека от своего решения, как и много лет назад. Одновременно с уменьшением количества плановых вмешательств увеличилось количество экстренных операций. По данным из различных регионов в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы (ПЯ), увеличилось в 2-4 раза, а по поводу язвенных кровотечений (ЯК) - в 2,5-3 раза. Если в начале 90-х годов экстренные операции составляли 1/2 всех вмешательств, выполненных по поводу ЯБ, то к концу ХХ века на их долю приходилось более 3/4 операций. К 1999г. показатели смертности от ЯБ выросли на 25%, а число умерших от ЯБ в РФ превысило 6000 человек. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБ среди всех больных умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости (Крылов Н.Н. с соавт., 2000; Борисов А. Е. с соавт., 2002г.; Рыбачков В.В. с соавт., 2005; Лобанков В.М., 2005).

Одновременно с ростом числа экстренных операций увеличилось количество «трудных» для оперативного лечения язв, количество которых достигло 60-70% (Рыбачков В.В. с соавт., 2005; Власов А.П. с соавт., 2008; Sabiston D.C., 1998; Way L.W., 2001). Число релапаротомий, выполненных после операций на желудке и ДПК, колеблется от 4,8% до 8,6% и имеет тенденции к увеличению (Матвеев А.И., 1999; Башу Б.К., 2003; Григорян Р.А., 2005). Высокий процент опасных операционных осложнений, по мнению ряда авторов, связан с уменьшением количества плановых операций и возвращению к хирургии «отчаянных случаев» с абсолютным преобладанием больных с ПЯ, ЯК, язвенными стенозами и поздним обращением за медицинской помощью (Макарова Н.П. с соавт., 2000; Лобанков В. М., 2005).

При экстренных операциях осложнения в виде несостоятельности культи ДПК (НКДПК), несостоятельности гастроанастомозов, гастростаза, анастомозита и гнойных заболеваний встречаются в 64,1% случаев. Наиболее тяжелыми являются осложнения связанные с несостоятельностью швов. В начале столетия их количество не уменьшается. По различным источникам НКДПК возникает в 2-7% случаев РЖ, а несостоятельность гастроанастомозов - 1,8% (Бабаджанов Б.Р., 2005; Виноградов И. А., 2007).

В настоящее время все случаи несостоятельности швов ДПК и желудка, как и раньше, сопровождаются тяжелым течением и высочайшей летальностью. Несмотря на все достижения медицинской науки, летальность при развитии этих осложнений достигает 75% и выше (Никитин Н.А., 2002; Григорян Р.А., 2005).

БУльшая часть исследований, посвященных операционным осложнениям у больных с ЯБ, направлена на профилактику этих осложнений, что, как правило, связано с пропагандой, каких-либо новых способов оперативного лечения ЯБ. Работ по лечению уже развившихся осложнений мало, а число наблюдений в них ограничено. Между тем, именно высокая летальность от послеоперационных осложнений и определяют высокую смертность от ЯБ в целом и выводят ее по этому показателю на первое место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Цель исследования

Снижение летальности при операциях, выполненных по поводу ЯБ желудка и ДПК, на основании изучения особенностей течения основных послеоперационных осложнений и разработки эффективных способов их лечения. язвенный перитонит анастомоз свищ

Задачи исследования

1. Изучить тенденции заболеваемости, смертности и результатов лечения ЯБ за 1988 - 2007 годы и определить значимость проблемы ЯБ на современном уровне.

2. Выявить основные причины смерти больных от ЯБ. Установить осложнения оперативного лечения ЯБ, влияющие на смертность и больничную летальность от этого заболевания.

3. Дать оценку различным методам лечения НКДПК и определить наиболее эффективные.

4. Изучить эффективность различных методов энтерального зондового питания (ЭЗП) у больных с осложнениями хирургического лечения ЯБ. Выявить значение Y-образной еюностомы (YЕС) на выключенной петле с компрессионным межкишечным анастомозом (МКА) в лечении несформированных дуоденальных свищей в условиях перитонита. Определить показания к ее применению.

5. Оценить эффективность различных методов лечения несостоятель-ности швов гастроэнтероанастомоза (ГЭА), гастродуоденоанастомоза (ГДА) и ПЯ, определить наиболее оптимальные тактику и методы лечения этих осложнений.

6. Разработать новые методы резекции (РЖ) и ререзекции желудка (РРЖ), использование которых в условиях кровопотери и перитонита позволит снизить риск развития несостоятельности швов. Обосновать применение этих методов РЖ и РРЖ в лечении послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Были установлены основные тенденции в развитии показателей ЯБ и результаты лечения этого заболевания за 20 лет. Внедрение эффективных средств консервативного лечения, не позволили превратить ЯБ в «чистую терапевтическую задачу». Количество больных, прооперированных по поводу ПЯ и ЯК за 20 лет, увеличилось в 2 раза, на 25% выросла смертность от ЯБ.

Число больных с осложненными формами ЯБ, а так же смертность от ЯБ подвержены колебаниям и в период социальных кризисов увеличиваются. Это позволяет утверждать, что решить проблему ЯБ, используя только медицинские методы, не удастся. Необходимость в хирургическом лечении ПЯ и ЯК будет сохраняться, а в определенные периоды времени количество таких операций может возрастать.

Было установлено, что непосредственной причиной смерти практически всех больных, умерших от ЯБ, являются различные осложнения, возникшие после экстренных и плановых операций. Основными осложнениями, в наибольшей степени определяющими больничную летальность и смертность от ЯБ являются - НКДПК, несостоятельность ГЭА, ГДА, швов ПЯ, а так же перфорация второй язвы. Они составляют 76,93,6% всех осложнений хирургического лечения ЯБ. Летальность при возникновении этих осложнений была от 43,17,0% до 57,110,8%. Вместе эти осложнения являются причиной смерти 77,45,4% всех больных, умерших от ЯБ.

Причины развития этих осложнений не связаны с выбором определенных методов хирургического лечения или техническими дефектами самого вмешательства. Основными факторами, определяющими их развитие, являются - запущенность заболевания, грубые морфологические изменения в области язвы и брюшной полости; тяжелое состояние больных, связанное с кровопотерей, истощением и наличием тяжелой сопутствующей патологии. По этой причине все известные средства профилактики операционных осложнений являются мало эффективными.

Впервые были установлены тактические принципы и методы, которые в наибольшей степени способны улучшить результаты лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами. Наиболее существенным образом снизить летальность позволяет использование ЭЗП, которое включает обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Для того, что бы уменьшить вероятность развития новых осложнений при проведении ЭЗП, впервые был разработан и внедрен в практику оригинальный метод наложения YЕС с компрессионным МКА.

Были сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью YЕС, что позволило увеличить эффективность метода и улучшить результаты лечения больных с послеоперационными осложнениями.

Впервые были разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ, заключающиеся в полном отказе от консервативных методов ведения больных и в приоритете радикальных методов - РЖ и РРЖ, над паллиативными операциями.

Для улучшения результатов лечения послеоперационных осложнений и снижения риска повторной несостоятельности швов в условиях кровопотери и перитонита впервые были разработаны оригинальные методы выполнения повторных операций, а именно: метод РЖ с созданием компрессионного ГЭА, а так же метод РРЖ на выключенной петле с созданием компрессионных ГЭА и МКА. Во всех случаях для наложения анастомозов было использовано оригинальное компрессионное устройство из никелида титана с термомеханической памятью формы.

На методы создания компрессионных анастомозов, а так же на метод лечения дуоденальных свищей были получены 3 патентных документа, включая: авторское свидетельство на изобретение, патент на изобретение, свидетельство на полезную модель.

1. А.с. 1186199, МКИ⁵ А 61 В 17/00 Способ создания анастомоза / А. И. Макаров, Н. А. Бородин Н.А., Р. В. Зиганьшин, В. Э. Гюнтер (СССР). - № 3552839; Заявлено 15.02.83; Опубл. 23.10.85, Бюл. № 39.

2. Свидетельство № 29227 РФ, МКИ⁶ А 61 В 17/00. Устройство для обтурации кишечных свищей / Бородин Н.А., Гиберт Б.К., Матвеев А.И., Матвеев И. А. (России) - № 2003100609; Опубл. 10.05.03, Бюл. № 13.

3. Пат. 2283045 РФ МКИ⁶ А 61 В 17/00 Способ резекции и ререзекции желудка / Н. А. Бородин, Б. К. Гиберт (Россия). - №2005108202/14; Заявлено 23.03.2005; Опубл. 10.09.06, Бюл. № 25.

Практическая и теоретическая значимость исследования

Проведенные исследования позволили критически оценить достижения в области лечения ЯБ. Снизить смертность от ЯБ в течение 20 лет не удалось, и она по-прежнему занимает 1 место среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Одним из важнейших резервов снижения больничной летальности и смертности от ЯБ является разработка эффективных методов лечения послеоперационных осложнений. Основными осложнениями, в наибольшей степени, влияющие на эти показатели, являются: НКДПК, несостоятельность швов ГДА, ГЭА, ПЯ и осложнения связанные со второй язвой. Путем сравнительного анализа были определены наиболее эффективная тактика и методы лечения этих осложнений.

Для лечения больных с НКДПК и несформированными дуоденальными свищами предложены комплексные меры, включающие в себя: своевременное выполнение релапаротомии, дренирование подпеченочного пространства и круглосуточную вакуумную аспирацию дуоденального содержимого из брюшной полости. Наиболее существенным образом снизить летальность от этих осложнений позволило использование ЭЗП, которое предполагало обеспечение организма всеми питательными компонентами, а так же возврат в пищеварительный тракт основной массы свищевых потерь. Наиболее эффективным является проведение ЭЗП через YЕС с компрессионным МКА. Несмотря на наличие у больных перитонита, анемии и других неблагоприятных факторов, вероятность возникновения новых осложнений при использовании этой методики сведена к минимуму.

Сформулированы показания к проведению ЭЗП с помощью YЕС. Тщательное соблюдение этих показаний позволяет своевременно начинать ЭЗП, а применение оригинальной методики - снизить летальность у больных с НКДПК с 54,88,9% до 25,09,7%, при дуоденальных свищах - с 66,715,7% до 16,715,2%.

Разработаны тактические принципы лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ. Установлено, что все попытки консервативного лечения этих осложнений, направленные на формирования свища, являются ошибочными. Выполнение ограниченных паллиативных вмешательств в виде ушивания зоны несостоятельности в 100% случаев ведут к еще одной несостоятель-ности швов и гибели больного. Несмотря на наличие у больных перитонита, наиболее оптимальным методом лечения перечисленных осложнений является немедленное выполнение РЖ и РРЖ. Использование радикальных вмешательств в такой ситуации является единственным шансом спасти жизнь больному и может быть успешным, даже во время третьей по счету операции.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы РЖ и РРЖ, которые могут быть успешно использованы в условиях послеоперационного осложнения, перитонита и кровопотери. Снизить вероятность повторной несостоятельности швов и других осложнений позволило использование для создания ГЭА и МКА компрессионного шва, обладающего высокой механической и биологической герметичностью.

При развитии осложнений после ушивания ПЯ (несостоятельность швов, кровотечение и перфорация второй язвы), а так же при несостоятельности швов ГДА показана РЖ и РРЖ с наложением на культю желудка заднего компрессионного поперечного ГЭА. Использование этой операции позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методами в 2,5 раза, с 40,015,5% (ручной шов) до 15,410,0% (компрессионный шов).

При необходимости выполнения повторной операции при осложнениях со стороны ГЭА (несостоятельность швов, кровотечение, перфорация пептической язвы) наиболее эффективным оказался метод операции, предполагающий создание Y-образного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Использование этого способа РРЖ позволило снизить летальность у больных с осложнениями ГЭА, по сравнению с традиционными методами РРЖ почти в 2 раза с 27,39,5% (ручной шов) до 14,86,8% (компрессионный шов).

Предложенные нами методы РЖ и РРЖ просты и надежны в применении и могут быть эффективно использованы в технически сложных условиях: перитонита, спаечного процесса, воспалительной инфильтрации, маленькой культи желудка и т. п. При этом значительно уменьшается продолжительность и травматичность операции. В результате формируются бесшовные компрессионные ГЭА и МКА, обладающие высокой биологической и механической прочностью, снижается вероятность кровотечения из линии швов и развития анастомозита.

Внедрение результатов исследования

Методы формирования компрессионных анастомозов в хирургии ЯБ, а так же использование оригинальных методов РЖ и РРЖ для лечения послеоперационных осложнений внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница»; ЗАО «МСЧ «Нефтяник»; Тюменской больницы ГУ ЗСМЦ МЗ РФ, а так же в работе Тюменского территориального центра медицины катастроф.

Методы проведения ЭЗП в условиях перитонита у больных с послеоперационными осложнениями внедрены в работу отделений гнойной хирургии и палат интенсивной терапии ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» и ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

На кафедрах факультетской хирургии, кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия организовано обучение хирургов методам формирования компрессионных анастомозов, обучено более 210 хирургов.

Апробация диссертации

Основные положения работы были доложены на: международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, 2003г., 2004г., 2005г.); на совместном заседании хирургических кафедр и проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО тюменская Государственная медицинская академия (2002г.); на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (г.Тюмень, 2003г.); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Вицына Б. А. «Современные методы лечения осложнений в хирургии» (г.Новосибирск, 2006г.); на научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Полуэктова Л. В. «Актуальные вопросы хирургии» (г.Омск, 2007г.); на заседаниях Тюменского областного научного хирургического общества (2004г., 2006г., 2008г.); на международном симпозиуме «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г.Томск, 2007г.); на 4 межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г.Омск, 2008г.).

Структура и объем работы

Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, которые включают 6 глав (2-7), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 315 источников, из них 228 - отечественных и 87 - иностранных. Иллюстрации представлены в виде 26 рисунков и 58 таблиц.

Положения, выносимые на защиту

1. Несмотря на широкое использование новых методов лечения ЯБ, проблема этого заболевания полностью не решена. Количество больных с ПЯ и ЯК за последние 20 лет выросло в 2,2 раза. Смертность от этих осложнений занимает 1 место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2. Основной причиной смерти больных с ЯБ являются НКДПК, несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов и ПЯ. Они составляют 76,93,6% всех послеоперационных осложнений, развившихся у больных с ЯБ, и послужили непосредственной причиной смерти 77,45,4% больных, умерших от ЯБ. Именно эти осложнения определяют больничную летальность и смертность от ЯБ в целом.

3. Самым эффективным способом ЭЗП у больных с НКДПК и дуоденальными свищами является Y-образная еюностома на выключенной петле с компрессионным МКА. Ее использование в условиях перитонита и кровопотери уменьшает вероятность возникновения новых осложнений и ведет к снижению летальности от НКДПК более чем в 2 раза.

4. Единственным эффективным методом лечения несостоятельности швов ГДА, ГЭА и ПЯ является экстренное выполнение радикальной операции в виде РЖ или РРЖ вместе с зоной несостоятельности. Улучшить результаты этих операций позволяет использование для наложения ГЭА компрессионных устройств из никелида титана с термической памятью формы. Полученные таким образом бесшовные компрессионные анастомозы, обладают высокой биологической и механической прочностью, а их применение в условиях кровопотери и перитонита снижает вероятность развития новой несостоятельности швов, кровотечения и анастомозита.



СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены основные тенденции в развитии показателей ЯБ за 20 лет. С 1988г. по 2007г. произошел двукратный рост заболеваемости и распространенности ЯБ, рост проходил неравномерно, наиболее интенсивно показатели увеличивались с 1988г. по 2000г. За это время уровень заболеваемости увеличился в 2,2 раза, с 0,81⁰/₀₀ до 1,82⁰/₀₀, уровень распространенности ЯБ - в 2 раза с 6,2⁰/₀₀ до 12,6⁰/₀₀. Таким же образом увеличился показатель диспансеризации больных ЯБ с 5,6⁰/₀₀ до 11,0⁰/₀₀.

Начиная с 2001г. и по 2007г. отмечается тенденция к снижению уровня распространенности и заболеваемости ЯБ. Несмотря на это в 2006 - 2007гг. эти показатели значительно превышают аналогичные показатели конца 80-х годов. Распространенность ЯБ в 2007г. составила 10,4⁰/₀₀, что было в 1,7 раза выше, чем в 1988г., заболеваемость в 2006г, составила 1,37⁰/₀₀, что так же было в 1,7 раза выше, чем в 1988 г. Диспансеризация больных ЯБ в 2006 - 2007 годах снизилась с 11,0⁰/₀₀ до 8,4 - 7,90/00.

Количество плановых операций на 1000 населения с 1988 - 1989гг. по 2004 - 2007гг. снизилось в 2 раза (Рис. 1), с 0,33⁰/₀₀ до 0,16⁰/₀₀. Одновременно наблюдался рост числа экстренных операций, в период с 1988г. по 2000г. число экстренных операций при ЯБ выросло в 2,2 раза, с 0,17⁰/₀₀ до 0,38⁰/₀₀. При этом количество больных прооперированных по поводу ПЯ выросло с 0,11⁰/₀₀ до 0,25⁰/₀₀, а при язвенных кровотечениях - с 0,06⁰/₀₀ до 0,13⁰/₀₀. Общее количество операций (экстренные + плановые) увеличилось с 0,49⁰/₀₀ до 0,56⁰/₀₀. Экстренные операций, выполненные при ЯБ в этот период, составляли в среднем 26-30% всех экстренных операций сделанных на органах брюшной полости (без учета аппендэктомий).

Смертность населения от ЯБ в 1988-2000гг. увеличилась с 0,024⁰/₀₀ до 0,03⁰/₀₀, рост составил 25%. По количеству умерших больных ЯБ занимала 1 место среди всех хирургических заболеваний. Суммарное число больных, умерших от ПЯ и ЯК, составляет в среднем 30-35% всех больных умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Начиная с 2001г. и по 2007г. прекратился рост числа экстренных операций и произошло его снижение до уровня 0,3-0,27⁰/₀₀, между тем эти данные в 1,8 раза превосходят аналогичный показатель 1988г. Смертность от ЯБ в 2006-2007гг. снизилась до 0,02⁰/₀₀, что впервые за 20 лет было ниже уровня 1988г. (0,024⁰/₀₀). Несмотря на это, ПЯ и ЯК по количеству умерших занимает 1 место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

На фоне равномерного роста заболеваемости ЯБ в 1988-2000 гг. были отмечены периоды ее скачкообразного подъема. В 1996г. за один год количество впервые выявленных случаев ЯБ увеличилось с 1.706 до 2.375, а показатель заболеваемости вырос в 1,4 раза - с 1,27⁰/₀₀ до 1,76⁰/₀₀. В 1999г. произошло увеличение заболеваемости в 1,3 раза с 1,71⁰/₀₀ до 2,15⁰/₀₀.

В еще большей степени склонность к количественным «скачкам» имело: число больных с ПЯ и ЯК, число экстренных операций и смертность от ЯБ. «Неблагоприятными» годами являлись - 1993г., 1995 - 1996гг., но наиболее неблагополучным был 1999г, когда за один год количество экстренных операций (ПЯ + ЯК) увеличилось на 44,1%. Смертность от ЯБ в этом году была самой высокой за все время наблюдений - 0,038⁰/₀₀. Рост смертности от экстренных операций в 1999г. составил 34,8%, с 0,023⁰/₀₀ до 0,031⁰/₀₀.

Такая динамика показателей с высокой степенью вероятности связана с внешними факторами и условиями жизни населения, чем с тактическими установками и методами лечения. Независимые друг от друга источники, отражающие показатели отдельных городов, крупных лечебных учреждений и региона в целом, фиксировали их подъемы в одни и те же периоды, что, по всей видимости, являлось следствием экономических кризисов 1993 - 1999 гг.

Послеоперационная летальность среди больных с ЯБ и ее осложнениями за 20 лет снизилась в 2 раза. Несмотря на это она остается высокой, так в 2003 - 2007гг. она составила при ПЯ - 4-3,8%, ЯК - 9,5-9,9%, плановые операции - 1,1-2,1%. При этом количество экстренных операций за эти годы увеличилось в 2 раза.

Чтобы установить основные причины смерти больных с ЯБ, а так же наметить пути снижения летальности, ретроспективному и проспективному анализу были подвергнуты истории болезни больных с осложнениями хирургического лечения ЯБ, пролеченных в ТОКБ с 1991г. по 2005г. Были изучены истории болезни 134 пациентов с послеоперационными осложнениями со стороны органов брюшной полости. Кроме того, было установлено, что все больные, умершие от ЯБ, были прооперированы, а непосредственной причиной их смерти послужили послеоперационные осложнения. Всего за этот период умерло 64 больных с ЯБ.

Из 134 пациентов с послеоперационными осложнениями у 61 (45,54,3%) больного показанием к первой операции послужило ЯК, у 40 (29,94,0) больных - ПЯ, у 7 (5,21,9) больных - сочетание ПЯ и ЯК, у 26 (19,43,4%) больных операция была выполнена в плановом порядке.

У 83 (61,94,2%) больных осложнения развились после РЖ, у 51 (38,14,2%) - после паллиативных операций (ушивание ПЯ и иссечение кровоточащей язвы). В процессе лечения количество больных, которым была выполнена РЖ, увеличилось с 83 до 108 и составило 80,63,5% от всех больных с послеоперационными осложнениями. Произошло это в результате того, что у 25 больных с перфоративной (20) и кровоточащей язвой (5), которым в начале была сделана паллиативная операция, развитие осложнений потребовало выполнение РЖ. Еще у 12 больных осложнения, которые возникли после РЖ, вынудили хирургов выполнить РРЖ.

Установлено, что основным осложнением хирургического лечения ЯБ, включая радикальные и паллиативные операции, является нарушение герметичности проксимальных отделов ЖКТ. Такие осложнения, как несостоятельность швов, перфорация второй язвы, ятрогенного повреждения ДПК и желчных протоков после первой операции составили 73,13,8% всех послеоперационных осложнений. К концу лечения в результате повторных операций их число увеличилось до 90,32,6%.

После проведенного анализа было установлено, что все послеоперационные осложнения, развившиеся в процессе хирургического лечения ЯБ, имеют ряд общих признаков. Так у 71,63,9% больного с послеоперационными осложнениями развились свищи ЖКТ, при этом у 26,73,8% больных возникло более одного свища. Наиболее часто встречались желудочные, дуоденальные и высокие тонкокишечные свищи с суточным свищевым дебитом от 0,4 до 4,0 литров. Поражение проксимальных отделов ЖКТ лишала возможности этих больных в течение длительного времени питаться естественным путем.

Кроме того, особенностью течения послеоперационных осложнений у больных ЯБ является большое количество повторных операций и продолжительные сроки лечения. 66,44,1% больных перенесли 3 и более операций. Сроки, которые провели эти больные в стационаре, колебалось от 6 до 128 суток и в среднем составили 39,521,6 суток. Большую часть времени больные находились в условиях реанимационного отделения.

Развитие других осложнений в значительной степени связано с развитием свищей проксимального отдела ЖКТ. Самым частым осложнением хирургического лечения ЯБ был перитонит, который имелся у 96,31,7% больных. У 16,33,2% больных перитонит на фоне кишечных свищей и свищевого истощения принял третичный характер. При морфологическом исследовании брюшины этих больных было установлено, что для него характерно преобладание на фоне воспалительных изменений фибропластических процессов в брюшной полости. Экссудативная и сосудистая реакции снижаются, но не исчезают. Сохраняются лейкоцитарная инфильтрация брюшины и выпот в брюшной полости, а посевы выпота давали бактериальный рост с доминированием кишечной анаэробной инфекции даже через 1,5 - 3 месяца после первой операции.

У всех пациентов третичный перитонит сопровождался интоксикацией с развитием осложнений со стороны других органов - их дистрофическими поражениями, токсическим гепатитом, эрозивными ЖКК, кахексией, ДВС-синдромом и функциональным истощением коры надпочечников. Несмотря на длительные сроки лечения (от 35 до 106 суток), третичный перитонит сопровождался крайне высокой летальностью - 76,19,3%.

Развитие таких осложнений, как сепсис, легочные заболевания, кахексия и эрозивные кровотечения в большинстве случаев происходит вторично и является прямым следствием свищевых потерь и свищевого истощения. У 77 из 134 (57,54,3%) больных в заключительном диагнозе присутствует определение - «кахексия». У 74 больных ее развитие было связанно с одним или несколькими свищами ЖКТ, у 3 больных - с сепсисом.

Наличие высоких свищей ЖКТ в значительной степени и определяет неудовлетворительные результаты лечения операционных осложнений у больных ЯБ. Так летальность среди больных не имеющих свищей была равна 23,66,9%, а при наличии одного или нескольких свищей возрастала до 55,24,3%. Среди умерших от ЯБ количество больных со свищами ЖКТ было 82,8%. Кроме того, у 70,35,7% умерших больных свищи приобрели ведущее патогенетическое значение, так как функционировали более 5 суток, а их суточный дебит составлял от 0,4 до 4,0 л.

Из всех осложнений хирургического лечения ЯБ наиболее часто встречались НКДПК, несостоятельность ГЭА и ГДА, несостоятельность швов ушитой ПЯ и перфорация второй язвы. Таких больных было 103 человека из 134 (76,93,6%). Развитие этих осложнений сопровождалось летальностью от 43,17,0% до 57,110,8% и в результате именно они послужили причиной смерти 77,45,4% всех больных, умерших от ЯБ.

Несостоятельность культи ДПК (НКДПК) была самым частым осложнением оперативного лечения ЯБ. Частота ее возникновения по Тюмени и области (1991 - 2005гг.) в среднем составила 2,70,5% всех РЖ по Бильрот-2. При плановых операциях НКДПК возникла у 0,70,3% больных. При ЯК ее частота в областном центре и ЦРБ возрастала до 9,92,3%.

В отделении гнойной хирургии за 15 лет с НКДПК был пролечен 51 больной, что составило 38,14,4% от всех больных ЯБ с послеопера-ционными осложнениями. У 28 (54,97,0) больных РЖ была выполнена на высоте кровотечения, у 5 (9,84,2) больных показанием к РЖ послужила ПЯ, у 18 (35,36,7) больных операция была выполнена в плановом порядке.

НКДПК возникала при любом типе ГЭА, 68,66,6% ГЭА были наложены на длинной петле с МКА. Были использованы все основные способы обработки культи ДПК, у 76,56,0% больных культя ДПК ушивалась вручную. Основные факторы, способствующие развитию НКДПК, явились прямым следствием недостаточно эффективного консервативного лечения ЯБ или его отсутствием. Так технические сложности выполнения операции имелись у 100% больных с НКДПК и были связаны с грубыми морфологическими изменениями в области ДПК - пенетрацией язвы в окружающие органы, язвенным стенозом, спаечным процессом, язвенными инфильтратами, крупными и гигантскими язвенными дефектами. У 88,24,6% больных выполнение РЖ осложняло сочетание двух и более технических факторов, а у 68,86,5% РЖ была выполнена в тяжелых условиях, когда имелось три и более фактора, затрудняющих выполнение операции. У 17,65,4% больных РЖ была сделана во время релапаротомии после неудачного паллиативного вмешательства и возникновения послеоперационных осложнений.

Еще большее значение в развитии НКДПК имела тяжесть состояния больных на момент выполнения РЖ, связанная с кровопотерей, кахексией и наличием сопутствующих заболеваний. РЖ на высоте кровотечения была выполнена 54,97,0% больным с НКДПК. У 45,16,9% больных кровопотеря расценивалась, как тяжелая и сопровождалась геморрагическим шоком. Дефицит массы тела перед РЖ имелся у 64,76,7% больных, при этом у 41,26,8% этот дефицит превышал 20% и оценивался, как нутритивная недостаточность средней и тяжелой степени.

У 8 (15,75,2%) больных показанием к РЖ послужило кровотечение из хронической язвы желудка и ДПК, которое развилось на фоне другого тяжелого заболевания. Все эти больные на момент развития ЯК уже находились в больнице по поводу: тупой травмы живота, сепсиса, ожоговой болезни и хронической почечной недостаточности. Становиться ясно, что сопутствующая патология, как причина развития послеоперационных осложнений имеет исключительное значение. Риск развитие цепи осложнений по типу: тяжелое заболевание - язвенное кровотечение - РЖ - НКДПК будет существовать всегда, вне зависимости от успехов терапии ЯБ.

У 16 (31,36,5%) больных НКДПК развилась на фоне панкреонекроза. У двух больных он явился прямым следствием повреждения БДС и поджелудочной железы. У 8 больных панкреонекроз носил геморрагический характер, сопровождался развитием забрюшинной флегмоны и ферментативным перитонитом, еще у восьми больных имелся жировой панкреонекроз, с образованием стеариновых бляшек и инфильтратов.

Больных с НКДПК, развившейся на фоне высокой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, было четверо (7,83,8%). Для них были характерны поздние сроки развития НКДПК и большие свищевые потери. Кроме того, наличие дуоденального свища нивелировало клиническую картину кишечной непроходимости. У одного больного возник некроз участка тощей кишки, что потребовало его резекции. У трех больных для ликвидации кишечной непроходимости оказалось достаточно рассечения штрангов и спаечных сращений, что привело к быстрому снижению свищевого дебита, в последующем дуоденальные свищи у них закрылись самостоятельно.

Перитонит, как причина развития НКДПК, оказался на одном из последних мест и на момент выполнения РЖ имелся у 17,65,3% больных.

Умерло 22 больных из 51 (43,17,0%). Причины возникновения НКДПК по-разному влияли на исход заболевания. Самыми неблагоприятными в этом отношении были: тяжелые сопутствующие заболевания - умерло 87,511,9% больных, кровопотеря - умерло 60,79,0% больных, панкреонекроз - умерло 56,312,4% больных, кахексия - умерло 57,110,8% больных. Наиболее опасными являлись комбинации: кровопотеря - кахексия, а так же кровопотеря - панкреонекроз, летальность в этих группах составила 75,06,1%.

Наличие факторов, в значительной степени повышающих риск развития НКДПК, сделало методы профилактики этого осложнения малоэффектив-ными. Не смогли предотвратить развитие этого осложнения ГЭА на длинной петле с МКА или перитонизация культи ДПК сальником. Тампонада культи марлевыми салфетками и наложение разгрузочных фистул желчных протоков не только не способны предотвратить НКДПК, но могут привести к развитию новых осложнений. При наложении во время РЖ дуоденостомы, формируются свищи, для которых характерны большие свищевые потери и высокий риск попадания желчи в брюшную полость с возникновением гнойных затеков и прогрессирующего перитонита.

Разработка и внедрения эффективных методов лечения НКДПК в настоящее время является одним из основных направлений в снижении летальности от ЯБ. Само лечение НКДПК является сложным процессом и захватывает значительный период времени, за который врач быстро должен построить рациональную лечебную программу, так как прогрессирующие свищевые потери с каждым днем снижают вероятность благоприятного исхода заболевания. Сроки лечения больных с НКДПК в стационаре составили в среднем 38,919,0 суток. Среди выживших больных этот показатель был - 48,115,9, а среди умерших больных - 32,517,9 суток. Минимальный срок лечения в стационаре больного, который был выписан, составил 25 суток.

Своевременная диагностика НКДПК представляет собой сложную задачу. Из 51 больного у 47 (92,23,8%) признаки нарушения герметичности культи ДПК были установлены в период от 1 до 10 суток после РЖ, в среднем эти сроки составили - 5,12,3 суток. Еще у 4 больных НКДПК носила вторичный характер и была обнаружена в более позднем периоде - через 15 - 25 суток после РЖ, на 3-4 по счету операции. Для объективной оценки эффективности различных методов диагностики и лечения больных с НКДПК в анализ были включены истории болезни только тех 47 пациентов, у которых это осложнение развилась в раннем послеоперационном периоде.

Появление желчи в дренажах позволило поставить диагноз у 29 (61,77,2%) больных, у 8 (17,05,5%) больных диагноз НКДПК был поставлен при появлении желчи между швами срединной раны, у 10 (21,36,0%) больных диагноз НКДПК точно был установлен только во время релапаротомии.

При развитии НКДПК экстренная релапаротомия была выполнена у 39 (83,05,5%) пациентов из 47, у 8 (17,05,5%) больных была выбрана консервативная тактика. У 12 (30,87,3%) больных повторная операция была выполнена в первые сутки с момента развития осложнения. У всех остальных релапаротомия выполнена позже, при этом у 18 (46,28,0%) больных задержка с операцией составила более 2-х суток. Опоздание с операцией на 2 и более суток приводит к росту летальности практически в 4 раза с 16,610,7% до 66,711,1% Chi-square (df = 1), p=0,008.

Консервативные способы лечения НКДПК, направленные на формирование дуоденального свища через дренажи, установленные во время РЖ, могут быть эффективными в ограниченном количестве случаев. Несмотря на отсутствие явных признаков перитонита, всегда остается риск нераспознанных осложнений в виде затеков дуоденального содержимого и прогрессирующего перитонита. Больные, у которых при появлении желчи в дренажах была выбрана консервативная тактика, нуждаются в ежедневном и пристальном наблюдении. Помимо контроля лабораторных показателей, необходимо ежедневное выполнение УЗИ брюшной полости, а любые сомнения должны рассматриваться, как показания к релапаротомии.

Вероятность успешного исхода осложнения при консервативных методах лечения тем выше, чем позже развилась НКДПК после РЖ, и чем меньше потери дуоденального содержимого по дренажу. Консервативная тактика была выбрана у восьми больных с НКДПК. У пяти из них желчь в дренажах появилась на 6-9 сутки и свищевые потери изначально были сравнительно небольшими 0,2-0,9л. В результате произошло формирование дуоденальных свищей, а еще через 10-14 суток свищи закрылись самостоятельно, больные были выписаны.

Еще у трех больных желчь в дренажах появилась на 4 - 5 сутки после РЖ, свищи функционировали достаточно долго: от 9 до 25 суток, потери по дренажам превышали 1,5л. Все трое пациентов все же были прооперированы повторно, но произошло это в поздние сроки после развития НКДПК - на 9, 12 и 16 сутки. Показанием к операции послужила интоксикация и прогрессирующее ухудшение состояние больных. На операции были обнаружены гнойные затеки и абсцессы брюшной полости. Несмотря на интенсивное лечение, все трое больных погибли от перитонита.



Таблица 1. Объем оперативного вмешательства выполненный во время релапаротомии при обнаружении несостоятельности культи ДПК

Объем оперативного вмешательства.	Колич-во больных	%	Из них умерло	%
Дренирование области культи ДПК, n1-21	21	53,88,0	6	28,69,9
Дуоденостомия, n2-12	12	30,87,4	7	58,314,2
Ушивание культи ДПК, n3-4	4	10,34,7	2	50,025,0
Тампонада культи ДПК. n4-2	2	5,13,5	2	100,0
ВСЕГО БОЛЬНЫХ n - 39	39	100,0	17	43,58,0

Chi-square (df=1) n₁ - n₂ + n₃ p= 0,0411

У 39 больных при возникновении НКДПК была выполнена релапаротомия. В большинстве случаев хирурги испытывали затруднения в определении объема операции и принимали различные решения (Табл. 1). У четырех больных были предприняты попытки ушивания зоны несостоятельности. Но достигнуть положительного результата с помощью такого подхода оказалось возможным только в первые сутки с момента развития осложнения, при несостоятельности швов на небольшом участке и при наличии мобильных тканей культи ДПК. Такое сочетание благоприятных факторов имелось только у 2 больных. НКДПК у них была обнаружена через сутки после РЖ, на участке в 1-1,5 см культи ДПК, а ушить ее удалось без натяжения. В результате оба больных поправились. Во всех других случаях повторное ушивание культи ДПК, приводило к прорезыванию швов, увеличивало зону несостоятельности и усугубляло положение больных.

Тугая тампонады зоны НКДПК марлевыми салфетками, представляет опасность для больного, так как не только не может остановить истечение дуоденального содержимого, но и способствует распространению его по брюшной полости. Применение этого метода является ошибочным и не должно использоваться у больных с НКДПК.

Расположение дренажей в культе ДПК (дуоденостомия), как метод лечения НКДПК обладает существенными недостатками и несет в себе угрозу развития новых осложнений. Такой объем операции был выбран у 12 (30,87,4%) больных из 39. Наличие ригидного дренажа в просвете ДПК, не позволяет культе смыкаться и способствует попаданию содержимого кишки в брюшную полость. По этой же причине для этого метода характерны большие потери дуоденального содержимого, только у 3 из 12 больных суточный свищевой дебит был меньше 1 литра, а у 6 больных он превышал 2 литра. Кроме того, свищи сформированные таким образом характеризуются очень упорным течением и не склонны закрываться самостоятельно в течение длительного времени - 1-2 месяца. Прогрессирующая кахексия может потребовать оперативного закрытия свища, что на этом фоне сопровождается высоким риском. Все перечисленные обстоятельства привели к чрезвычайно высокой летальности среди больных с дуоденостомией - 58,314,2%.

Наиболее успешным способом лечения НКДПК оказалось дренирование зоны несостоятельности, с расположением дренажей в подпеченочном пространстве рядом с культей ДПК. Отсутствие трубчатого дренажа в просвете культи ДПК способствовало ее смыканию, создавало условия для отграничения процесса и формирования дуоденального свища. Несмотря на свою простоту, этот метод был самым распространенным (53,88,0%), а его использование сопровождалось самой низкой летальностью (28,69,9%), что позволяет назвать его «методом выбора» в лечении больных с НКДПК. Использование круглосуточной вакуумной аспирации препятствует распространению процесса по брюшной полости, но в значительной степени увеличивает количество свищевых потерь. Особенно это опасно у пациентов, которые не могут питаться естественным путем - рвота, наличие инфильтратов в брюшной полости, осложнения со стороны ГЭА и т. п.

Важнейшим фактором, определяющим исход заболевания, является суточное количество потерь через дуоденальный свищ. Только у 27,76,5% больных свищевой дебит не превышал 0,5л., летальность в этой группе составила 15,410,0%. При увеличении количества свищевого отделяемого до 1л. летальность выросла до 41,714,2%. При свищевых потерях более 2л. летальность увеличивалась до 70,014,5%.

Из всех больных, умерших от НКДПК, у 90,06,7% свищевые потери превышали 0,5л., свищи функционировали от 9 суток до 3 месяцев и сыграли важную роль в неблагоприятном исходе осложнения. Развитие других осложнений - сепсиса, эрозивных кровотечений и пр. в значительной степени связано с наличием у них свищевого истощения. У 9 (40,911,1%) умерших больных перитонит при вскрытии был определен, как третичный.

В настоящее времени сколько-нибудь значительный прогресс в лечении операционных осложнений не может состояться без разработки эффективных методов лечения свищевого истощения. Одним из резервов в этой области является проведение интенсивного ЭЗП, включающего возврат свищевых потерь, а так же максимальное обеспечение организма энергией, белками и иными питательными компонентами. Препятствием к проведению ЭЗП у паци-ентов с несостоятельностью швов является наличие перитонита и отсутствие возможности провести зонд для питания через желудок или ДПК в связи с вовлечением их в деструктивный процесс. Это делает проведение ЭЗП сложной и опасной задачей от решения, которой зависит исход заболевания.

Метод ЭЗП, который может быть эффективно использован для достижения этих целей, должен не только обеспечивать введение до 2л. питательной смеси (ПС), но и возврат в пищеварительный тракт до 2-3л. свищевого отделяемого. При необходимости метод должен позволять проводить питание в течение длительного времени - от 2 недель до нескольких месяцев, не вызывать у больных дискомфорта и не провоцировать обострения хронических заболеваний. Он не должен препятствовать заживлению патологических свищей, т. е. питающие зонды не должны проводиться через свищи в области ГЭА, ГДА и культи ДПК. При несостоятельности швов желудка или ДПК эти органы должны быть выключены из пищевых путей.

Важным требованием к методу ЭЗП является безопасность. Его использование в условиях перитонита, пареза кишечника, кровопотери и других неблагоприятных факторов не должно приводить к развитию новых осложнений. При использовании для ЭЗП энтеростомы, последняя не должна функционировать, как новый кишечный свищ. Вероятность отхождения энтеростомы от передней брюшной стенки, а так же риск несостоятельности швов анастомозов должны быть сведены к минимуму.

Наблюдение за больными с несостоятельностью швов желудка и ДПК позволило сделать вывод, что использование у них для проведения ЭЗП назоинтестинального зондирование в большинстве случаев оказывается малоэффективным, а при некоторых осложнениях не осуществимо технически. Между тем большие потери через свищи ДПК или тощей кишки, а так же отсутствие в течение длительного времени возможности питания естественным путем вынуждали хирургов искать выход из положения. В такой ситуации их действия зачастую выполнялись слишком поздно, когда больные уже находились в крайней степени истощения, полиорганной недостаточности и в этом смысле они носили характер «шага отчаянья». Не могло обеспечить достаточный эффект ЭЗП, проводимое через патологические свищевые отверстия, подвесные энтеростомы, гастростомы и дуоденостомы. Более того, такие попытки в условиях перитонита сопровождались многочисленными осложнениями и приводили практически к 100% летальности.

На основании сравнительного анализа мы установили, что в наибольшей степени перечисленным выше требованиям соответствует метод питания, проводимый с помощью, разработанного нами метода Y-еюностомы на выключенной петле (YЕС) с компрессионным МКА. ЭЗП через YЕС позволяет наиболее полно корригировать глубокие обменные нарушения.

Для создания анастомозов мы использовали компрессионное устройство, выполненное в виде скрепки и состоящее из двух витков никелида титанового провода, плотно соприкасающихся между собой (Рис. 2).

Рис.2. Компрессионное устройство из никелида титана, обладающее термомеханической памятью формы. А. - устройство в исходном состоянии, витки его плотно сжаты. Б - после охлаждения до 0⁰С витки устройства разведены.

Размер устройства 25 на 8 мм, толщина провода 1,5 мм, вес устройства 8 - 10г. Сам материал представляет собой сплав титана и никеля и обладает свойством термической памяти формы. Будучи охлажденным до 0⁰С, этот материал становиться мягким и легко подвергается деформации, но нагреваясь до температуры тела он вновь становиться жестким и восстанавливает свою исходную форму. Применительно к нашему устройству в исходном состоянии витки его прочно сжаты между собой, после охлаждения в ледяном растворе до 0^оС витки устройства раздвигают.

Техника операции заключалась в следующем. На 15 - 20 см дистальнее дуоденоеюнального перехода или отступя от края воспалительного инфильтрата, пересекают тощую кишку. Дистальный (аборальный) ее конец выводят на боковую поверхность передней брюшной стенки через дополнительное отверстие и фиксируют к коже. Тут же во время операции через еюностому в тощую кишку на 60-70см вводится питающий силиконовый зонд, диаметром не менее 8-10мм и снабженный боковыми отверстиями.

Проксимальный (оральный) конец тощей кишки ушивают любым известным способом и соединяют с дистальной петлей кишки в виде анастомоза с помощью компрессионного устройства (Рис.3). Для этого два участка кишки соединяются между собой по типу бок в бок 4-5 лигатурами, которые одновременно будут образовывать второй ряд серо-серозных швов анастомоза. Кончиком скальпеля делаются проколы в стенках кишки размером до 4-5 мм. Компрессионное устройство охлаждают в стерильном растворе до 0⁰С. Витки устройства разводят, и в таком положении заводят в просвет органов, при этом один виток устройства попадает в просвет приводящей кишки, а другой в просвет отводящей кишки.

Рис. 3. Наложение Y- образной еюностомы на выключенной петле, момент создания МКА с помощью компрессионного устройства. Стенки приводящей и отводящей кишки соединены с помощью двух лигатур, на их стенках сделаны проколы. Витки устройства разведены и приготовлены для введения в просвет соединяемых органов.



Нагреваясь до температуры тела, устройство возвращает свою изначальную форму и плотно сдавливает стенки кишок. Анастомоз должен быть наложен не менее чем на 40-45 см. от концевой энтеростомы, расположенной на коже. Ткани внутри скрепки рассекают для придания первичной проходимости анастомозу. В окончательном виде YЕС выглядит так, как это представлено на Рис.4. В последующем ткани внутри устройства некротизируются и покидают организм вместе с устройством естественным путем, а на их месте формируется бесшовный компрессионный МКА.

Рис. 4. Окончательный вид Y- образной еюностомы на выключенной петле с компрессионным МКА.

Толстый зонд, установленный через YЕС, дает возможность вводить в ЖКТ не только растворы и мелкодисперсных ПС, но и более густое питание, а так же массы дуоденального и тонкокишечного свищевого отделяемого (возврат). Ежесуточный объем вводимой массы может достигать 4л., что позволяет практически полностью покрывать потребность организма в белках, жирах, углеводах, минеральных элементах и воде.

Использование YЕС для ЭЗП у больных с несостоятельностью швов желудка и ДПК выявило ряд ее преимуществ. Метод успешно применялся у больных, у которых кормление другими способами невозможно - пункционные и подвесные энтеростомы, назогастроинтестинальный метод, гастростомия и др. При этом из «пищевого пути» желудок и ДПК были исключены, что обеспечивало им «функциональный покой». Одновременно исключалось длительное пребывание зонда в пищеводе и носоглотке, это избавляло больных от болезненных ощущений, позволяло избежать осложнений (кровотечения, пролежни), обострения легочных и сердечных заболеваний. При необходимости питание проводилось в течение 3-6 месяцев.

Наличие у больных перитонита не является противопоказанием к проведению ЭЗП с помощью YЕС. Компрессионный шов в области МКА лишен инородных включений (лигатур), это придает ему низкую бактериологическую проницаемость, что в свою очередь снижает риск развития несостоятельности в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов. Ни у одного больного YЕС, наложенная при послеоперационных осложнениях даже на 4 и 5 по счету операции, не сопровождалась несостоятельностью компрессионного анастомоза или отхождением стомы от передней брюшной стенки.

...