Послеоперационные осложнения хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности

Так как успех лечения осложнений в значительной степени связан со своевременным началом ЭЗП, нами были разработаны показания к наложению YЕС, они были следующими:

1. Потери через свищи дуоденального и кишечного содержимого более 1л. в сутки. При свищевых потерях из желудка и ДПК более 1,5-2л. наложение YЕС для проведения ЭЗП становиться жизненно необходимым.

2. Активно функционирующие в течение 7 суток и более свищи без тенденции к снижению количества свищевого отделяемого.

3. Отсутствие возможности закрыть свищ оперативным путем.

4. Большое количество повторных (3-4 и более), без клинического эффекта операций и связанное с этим вынужденное голодание больных.

5. Необходимость в проведении ЭЗП в условиях перитонита.

6. Необходимость проведения ЭЗП в течение длительного времени - 2 недели и более. При невозможности питаться естественным путем более одного месяца введение ПС через энтеростому является единственным способом спасти жизнь больному.

7. Невозможность осуществить ЭЗП, каким-либо другим путем помимо энтеростомы

- Невозможность проведения питающего зонда через желудок, ГЭА или ДПК в связи с деструктивным поражением этих органов.

- Наличие заболеваний делающих невозможным пребывание зонда в носоглотке и пищеводе (заболевания носоглотки, сердечная и дыхательная недостаточность и др.).

8. Больные с любыми свищами, у которых перед операцией имелось нарушение трофического статуса 3 степени (кахексия).

Для принятия решения о наложении YЕС бывает достаточно одного из перечисленных показаний, в первую очередь это относиться к пунктам 1 и 2 данного перечня. Наличие двух пунктов делает наложение YЕС жизненно необходимым.

За время проведения ЭЗП через YЕС мы убедились в надежности и высокой эффективности этого метода. При тщательном соблюдении всех технических условий он позволяет добиться благоприятных результатов даже у самых запущенных больных, находящихся в стадии крайнего истощения. Всего метод был использован у 34 больных с различными послеоперационными осложнениями (Табл. 2).

Таблица 2. Использование для энтерального зондового питания Y - образной еюностомы с компрессионным МКА

Эффективность применением YЕС отличалась в различные периоды времени. С 1995г. по 2000г. ЭЗП было проведено у 21 больного с несостоятельностью швов желудка и ДПК, умерло 7 (33,310,3%) пациентов. В этот период попытки проведения ЭЗП, как правило, предпринимались у самых тяжелых больных, поступающих из районов в крайней степени свищевого истощения. Отрицательное значение на результаты лечения оказывал недостаток промышленно изготовленных и предназначенных для энтерального введения ПС. Сама организация ЭЗП, техника операции и принципы ведения больных только проходили стадию внедрения.

Состояние 14 больных в период с 1995г. по 2000г. было наиболее тяжелым, так как повторная операция была им выполнена через двое и более суток с момента развития осложнения. Тяжесть состояния всех этих больных определяло наличие разлитого перитонита, абсцессов брюшной полости и глубокие водно-электролитные нарушения. Выполнение еще одной операции для наложения YЕС имело высокую степень операционного риска. Однако даже если решение вопроса о наложении еюностомы у таких больных все же принималось, вероятность выживания была выше. Так из 14 у 9 (64,3 12,8%) больных, было принято решение в пользу наложения YЕС и начала ЭЗП. Из 9 умерло 5 (55,616,5%) больных. В то же время при лечении аналогичных пациентов без использования YЕС умерли все 5 пациентов.

Начиная с 2001г. были сформулированы основные показания к проведению ЭЗП. При наличии таких показаний больным немедленно выполнялась операция по созданию YЕС. С 2001 по 2005гг. YЕС была наложена 13 больным, умерло 2 (15,49,9%). летальность при использовании YЕС за 5 лет снизилась более чем в 2 раза с 33,310,3% до 15,49,9%. Chi-square (df = 1) p < 0,05.

Повышения эффективности ЭЗП способствовало тщательное соблюдения техники операции по наложению YЕС и использование промышленных ПС, предназначенных для введения в тонкий кишечник. Кроме того, был сужен перечень патологических состояний, при котором мы использовали данный метод. Его применение оказалось наиболее эффективным у больных с НКДПК и дуоденальными свищами, а так же при несостоятельности эзофаго-гастроанастомозов. При возникновении несостоятельности ГДА и ГЭА использование ЭЗП практически прекратилось.

Из 51 больного с НКДПК у 20 (39,26,9%) человек для проведения ЭЗП была наложена YЕС. Несмотря на то, что практически все эти больные являлись самыми тяжелыми в данной группе, умерло 5 пациентов (25,09,7%). Более того, все они умерли в период 1995 - 2002 г., с 2003 по 2005 годы случаев смерти больных от НКДПК в ТОКБ не было. Из 31 больного, у которых лечение НКДПК проводилось без использования ЭЗП, умерло 17 человек (54,88,9%). Таким образом, применение ЭЗП через YЕС у больных с НКДПК, позволило снизить летальность по сравнению с больными, у которых оно не проводилось, более чем в 2 раза с 54,88,9% до 25,09,7%, Chi-square (df = 1), p < 0,05.

Аналогичная картина имелась при лечении дуоденальных свищей, не связанных с РЖ. Эти свищи возникли при несостоятельности швов ПЯ ДПК, дуоденотомических отверстий и повреждении ДПК во время операции. Таких больных было 15, все они относились к группе наиболее тяжелых больных, умерло 7 человек, летальность составила 46,712,9%. ЭЗП через YЕС проводилась у 6 больных, умер 1 (16,715,2%) человек. Соответственно из 9 больных, у которых этот метод не использовался, умерло 6 (66,715,7%) человек. Таким образом, применение YЕС позволило снизить летальность в 4 раза. Chi-square (df = 1), p < 0,05.

Все перечисленное позволяет рекомендовать YЕС, как метод лечения послеоперационных осложнений к широкому применению. В первую очередь он показан в лечении больных с дуоденальными свищами и НКДПК, где его сочетание с дренированием зоны несостоятельности и активной аспирацией можно считать «методом выбора». С другой стороны использование этого метода не позволило решительным образом снизить летальность от других послеоперационных осложнений. Решение этой проблемы потребовало дальнейших исследований.

Другими наиболее частыми осложнениями хирургического лечения ЯБ являются несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов (ЖКА), а так же осложнения, развившиеся после ушивания прободной язвы (ПЯ) - несостоятельность швов, перфорация второй язвы.

Частота возникновения несостоятельности ЖКА при РЖ у больных ЯБ, в Тюменской области составляет 1,30,3%. При плановых операциях она возникает у 0,50,2% больных, а при ЯК - 4,51,3%. Это осложнение занимает второе место после НКДПК и встречается в 34,59,7% всех случаев несостоятельности швов после РЖ.

При анализе 21 истории болезни больных с несостоятельностью ЖКА было установлено, что основной причиной развитие этого осложнения является тяжелое состояние больных, связанное с кровопотерей и кахексией. У 76,29,3% больных РЖ была выполнена на высоте кровотечения, 23,89,3% - в плановом порядке.

У 6 (28,69,7%) больных на момент выполнения РЖ имелся дефицит массы тела более 30% (кахексия). У 2 (9,56,5%) больных РЖ была выполнена по поводу язвенного кровотечения, которое, в свою очередь, возникло на третьи и пятые сутки после выполнения других операций - тупой травмы живота и дренирования кисты поджелудочной железы. У трех больных развитие несостоятельности швов было связано с патологическими изменениями стенки желудка в области анастомоза - флегмоной желудка, язвенной инфильтрацией.

При выборе леченой тактики хирурги практически всегда испытывали затруднения. В результате в одинаковых ситуациях принимались различные решения. Большинство хирургов выбирали минимальный объем операции - ушивание зоны несостоятельности, либо прибегали к консервативной тактике (Табл. 3), что в обоих случаях было ошибкой.

Таблица 3. Результаты лечения больных с несостоятельностью желудочно-кишечных анастомозов

Консервативно-выжидательная тактика была выбрана у 5 (23,89,3%) больных. В соответствии с протоколами операций и патолого-анатомических исследований этих пациентов установлено, что особенностью несостоятель-ности ЖКА является полное отсутствие склонности к отграничению процесса вокруг зоны несостоятельности и быстрое распространение перитонита по всей брюшной полости. В результате ни у одного из этих больных формирования свища не произошло, все больные умерли.

У 4 (19,18,6%) больных при появлении признаков несостоятельности ГЭА была выполнена экстренная релапаротомия, но объем операции был ограничен ушиванием зоны несостоятельности ЖКА. Эта тактика так же оказалась неэффективной и закончилась несостоятельностью швов у всех больных без исключения, что в конечном итоге привело их к смерти.

У 12 (57,110,8%) больных при возникновении несостоятельности ЖКА была выполнена экстренная релапаротомия, объем операции был максимально радикальным - РРЖ вместе с зоной несостоятельности и наложение нового ГЭА. Такая тактика оказалась единственно правильной. Несмотря на наличие у всех больных распространенного перитонита, выполнение радикальной операции является единственным способом сохранить жизнь больному, и чем раньше такая операции будет сделана, тем вероятность излечения от этого осложнения выше. Из 12 умерло 3 (25,012,5%) больных, что оказалось в 2,2 раза меньше, чем средний показатель летальности (57,110,8%) у больных с несостоятельностью ЖКА. Chi-square (df = 1) p < 0,05.

Еще одним осложнением хирургического лечения ЯБ являются несостоятельность швов после ушивания ПЯ желудка и ДПК, а так же перфорация второй язвы, возникшая в раннем послеоперационном период после ушивания ПЯ. Лечение этих осложнений представляет собой трудную и дорогостоящую задачу. Сроки пребывания больных в стационаре были от 20 до 127 суток, и в среднем составили 43,620,5 суток, что оказалось выше, чем при лечении всех других осложнений. Несмотря на это летальность оказалась чрезвычайно высокой - 53,69,4%.

Возникновение несостоятельности швов ПЯ не было связано с поздним обращением за медицинской помощью, так только 3 (15,07,9%) из 20 больных были прооперированы в сроки превышающие 24 часа с момента перфорации. У всех пациентов в протоколах операций содержатся сведения, указывающие на технические сложности, возникшие при ушивании ПЯ. Так каллезные язвы с обширными (3см и более) язвенными инфильтратами вокруг перфоративного отверстия имелись у 14 больных, крупные (0,5-2см.) перфоративные отверстия с инфильтрацией окружающих тканей - у 5 больных, перфорация края язы, пенетрирующей в окружающие органы - у 4 больных, перфорация стенозирующей язвы - у 4 больных. Наличие спаечного процесса в подпеченочном пространстве было отмечено у 7 больных, у 4 из них в анамнезе уже имелись операции, выполненные по поводу ЯБ - ушивание ПЯ (3) иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой (1). У 11 (55,011,1%) больных факторы, затрудняющие выполнение операции, носили комбинированный характер. Между тем во всех случаях хирурги отказались от РЖ в пользу ушивания ПЯ. Перфоративные дефекты были ушиты самыми различными способами - наложение швов в один и два ряда, использование сальника и метод Оппеля В. А. - Поликарпова П. Н.

При появлении признаков несостоятельности швов все больные были прооперированы, но хирурги, как и при несостоятельности ЖКА испытывали затруднения при выборе объема операции. В результате РЖ была выполнена четырем больным из 20. Еще у трех больных в области несостоятельности швов были обнаружены абсцессы брюшной полости и операция была ограничена дренированием этих абсцессов. Тринадцати больным ПЯ была ушита повторно, такая тактика оказалась неэффективной, так как у всех у них вновь развилась несостоятельность швов. Во время третьей по счету операции РЖ была сделана еще 4 больным, для других больных лечение превратилось в череду повторных ушиваний перфоративных отверстий.

Сравнивая тактику (Табл. 4) надо сказать, что выжили те больные, которым во время второй и даже третьей по счету операции была выполнена РЖ вместе с язвенным дефектом. Из 8 больных, которым, несмотря на распространенный перитонит, была выполнена РЖ, поправилось 6 (75,015,3%) человек. Повторное ушивание ПЯ в 100% случаев приводит к еще одной несостоятельности швов, а с каждой новой операцией вероятность благоприятного исхода осложнения стремительно снижается. Из 8 больных, которым ушивания ПЯ выполнялось многократно без РЖ, поправился только 1 (12,511,5%) больной, пройдя через несостоятельность швов, формирования дуоденального свища, кормление через энтеростому, перенеся 6 операций и проведя в стационаре более 4 месяцев.

Таблица 4. Результаты лечения несостоятельности швов перфоративной язвы в зависимости от выбранной тактики

Аналогичные результаты получены при лечении больных, у которых после ушивания ПЯ возникла перфорация второй язвы. Это осложнение возникло у 8 больных, в сроки от 1 до 5 суток после первой операции, при этом у 6 больных возникла перфорация язвы задней стенки ДПК, у 1 - перфорация язвы задней стенки антрального отдела желудка, у 1 - перфорация язвы малой кривизны.

Наличие разлитого перитонита привело к тому, что во время первой релапаротомии РЖ была выполнена только 3 больным из 8. Поправились двое больных, третий больной после РЖ умер от эрозивных кровотечений из культи желудка и пищевода, ДВС-синдрома и легочных осложнений.

У 5 больных, во время первой релапаротомии вновь образовавшийся перфоративный дефект был ушит, что в последующем у всех закончилось несостоятельностью швов. Всем больным была выполнена еще одна операция, у двух больных была выполнена РЖ, а у трех - дефект был ушит повторно. В результате двое больных, которым была выполнена РЖ на третьей по счету операции, поправились и были выписаны из стационара.

У 3 пациентов, у которых язвенный дефект был повторно ушит, возникла еще одна несостоятельность швов, что потребовало выполнения многочисленных операций и попыток сформировать дуоденальные свищи. Несмотря на все усилия, все больные погибли от перитонита и свищевого истощения в сроки 24-33 суток после первой операции.

Таким образом, для целой группы послеоперационных осложнений - несостоятельности швов ГЭА, ГДА, ПЯ и перфорация второй язвы практически единственным способом спасти жизнь больному является выполнение радикальной операции - РЖ или РРЖ. Несмотря на явления перитонита, своевременное выполнение этих операций сопровождалось наиболее низкой летальностью. Наличие специально предназначенных для этих целей методов РЖ и РРЖ не только облегчает хирургу техническое выполнение операции, но и позволяет ему в трудной ситуации быстрее принимать правильное тактическое решение.

Нами был разработаны и внедрены в клиническую практику методы РЖ и РРЖ, специально предназначенные для использования в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов. Снизить вероятность повторной несостоятельности швов и развития других осложнений позволило применение компрессионного шва, обладающего высокой механической и биологической герметичностью. Для создания анастомозов были использованы компрессионные устройства, аналогичное тому, которые мы применяли при создании YЕС с МКА (Рис. 2, стр. 21).

Для ситуации, когда во время операции требуется выполнение резекция части культи желудка вместе с ГЭА, на кафедре факультетской хирургии был разработан и внедрен в клиническую практику метод (Патент РФ 2283045), предполагающий создание Y-образного ГЭА на выключенной петле тощей кишки и МКА с помощью двух компрессионных устройств.

Техника операции заключалась в следующем (Рис.5). После резекции части культи желудка вместе с ГЭА, культю желудка и оба освободившихся конца тощей кишки ушивают любым доступным способом. Каудальный конец тощей кишку проводят через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки и фиксируют к задней стенке культи желудка с помощью 4-5 лигатур. После этого на боковой поверхности органов делают проколы скальпелем длиной 3-4 мм. Компрессионное устройство охлаждают до 0⁰С, затем витки его разводят и в таком виде заводят один виток в просвет желудка, а другой в просвет тощей кишки.

Рис. 5. Формирование компрессионного ГЭА. Культя желудка и отводящий конец тощей кишки соединены с помощью двух лигатур, на их стенках сделаны проколы. Витки устройства разведены и приготовлены для введения в просвет соединяемых органов.

Устройство размещают так, что бы ГЭА носил поперечный по отношению к оси желудка и тощей кишке характер, что в последующем придаст ему клапанные свойства. Нагреваясь до температуры тела, устройство возвращает свою исходную форму и плотно сдавливает стенки органов. Проколы на желудке и кишке ушивают 2-3 ручными швами. Ткани внутри устройства рассекают для первичной проходимости анастомоза.

В результате нарушения кровообращения ткани внутри устройства некротизируются и покидают организм вместе с устройством естественным путем, а на их месте формируется бесшовный компрессионный ГЭА. Аналогичным образом формируется МКА. В окончательном виде Y-образный ГЭА на выключенной петле, выглядит так как это представлено на Рис. 6.

Рис. 6. Окончательный вид Y-образного ГЭА на выключенной петле. Гастро-энтероанастомоз (А.) и межкишечный анастомоз (Б.) созданы с помощью двух компрессионных устройств из никелида титана с памятью формы. Ткани внутри устройств рассечены для первичной проходимости.

При развитии осложнений после ушивания ПЯ (несостоятельность швов, кровотечение, перфорация второй язвы), а так же несостоятельности ГДА оптимальным вариантом является РЖ и РРЖ по типу Бильрот - 2 с наложением на культю желудка заднего поперечного компрессионного ГЭА (А.с. № 1186199). Техника операции заключается в следующем (Рис.7). После выполнения РЖ или РРЖ, петлю тощей кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки подводят к задней поверхности желудка и фиксируют 3-4 серо-серозными швами, так что бы эти швы служили вторым рядом швов задней губы анастомоза, а так же формировали антирефлюксную шпору. На стенку кишки и желудка накладываются две лигатуры-держалки между которыми делаются два прокола скальпелем. Устройство охлаждают до 0⁰С, витки устройства раздвигают и вводят в отверстия на стенках соединяемых органов - желудке и тощей кишке. При этом по отношению к оси желудка и тощей кишки витки устройства располагают в поперечном направлении.

Рис. 7. Наложение заднего поперечного компрессионно-го ГЭА. Приводящая петля тощей кишки фиксирована к задней поверхности желудка лигатурами, при этом формируется антирефлюкс-ная шпора. Витки компрессионного устройства разведены и приготовлены к введению через проколы на стенке желудка и кишки.

Нагреваясь до температуры тела, витки сближаются, плотно сдавливая стенки соединяемых органов. Отверстия ушиваются 2 - 3-мя швами. Ткани внутри устройства рассекаются для первичной проходимости. Анастомоз фиксируют в области брыжейки поперечно-ободочной кишки. Сдавленные внутри устройства ткани некротизируются и покидают организм естественным путем вместе с устройством, а на их месте формируется компрессионный поперечный анастомоз.

Всего операции с резекцией части культи желудка вместе с ГЭА были выполнены у 49 больных. Все оперативные вмешательства сделаны в экстренном порядке. Показанием к операции были следующими: несостоятельность ГЭА, кровотечения возникшие из ГЭА и культи желудка в раннем послеоперационном периоде, кровотечения из пептической язвы ГЭА, перфорация пептической язвы ГЭА, кишечная непроходимость вызванная пенетрацией пептической язвы анастомоза в ободочную кишку.

У 22 больных резекция части культи желудка была выполнена по методу Ру (Roux) c помощью ручных швов, у 27 больных использована оригинальная методика, предполагающая создание ГЭА и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Все операции были выполнены в технически сложных условиях, при этом оригинальная методика позволила сократить время и травматичность операции. Использование компрессионных устройств уменьшило вероятность развития новых осложнений. В результате их применение летальность при проведении экстренной РРЖ снизилась практически в 2 раза с 27,39,5% (ручной шов) до 14,86,8% (компрессионный шов). Chi-square (df = 1) p0,05.

Всего РЖ и РРЖ по типу Бильрот - 2 во время релапаротомии были выполнены у 23 больных. У 19 больных показанием к этой операции были осложнения, развившиеся после ушивания ПЯ (несостоятельность швов ПЯ, перфорация второй язвы, кровотечения из ушитой или второй язвы), у четырех больных - несостоятельность ГДА.

У 10 больных был выполнен один из вариантов операции Бильрот - 2 (Hofmeister - Finsterer, впередиободочный анастомоз и т.п.) с использованием ручных швов, еще у 13 больных РЖ и РРЖ была выполнена по оригинальной методике с наложением заднего поперечного компрессионного ГЭА. Применение этой операции позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методами в 2,5 раза, с 40,015,5% (ручной шов) до 15,410,0% (компрессионный шов) Chi-square (df = 1) p 0,05.

Всего компрессионный ГЭА был наложен 40 больным (задний поперечный ГЭА, Y-образный ГЭА). Несмотря на тяжелые условия, кровопотерю и перитонит, несостоятельность швов при наложении компрессионного ГЭА развилась у 1 больного из 40 (2,52,4%). Несостоятельности швов компрессионного МКА не было зафиксировано ни в одном случае. Из 32 больных, у которых для создания ГЭА были использованы ручные швы, несостоятельность анастомоза возникла у 4 (18,26,8%) человек, то есть в 7 раза чаще. Кроме того, у 3-х больных с ручными ГЭА возникли кровотечения из линии анастомоза. Кровотечений из компрессионного шва не было отмечено ни разу.

Предложенные нами методы РЖ и РРЖ просты и надежны в применении и могут быть эффективно использован в технически сложных условиях - спаечный процесс, воспалительная инфильтрация, маленькая культя желудка и т. п. При этом значительно уменьшается продолжительность и травматичность операции. В результате формируются бесшовные компрессионные ГЭА и МКА, обладающие высокой биологической и механической прочностью, снижается вероятность развития кровотечения из линии швов, несостоятельности анастомоза и анастомозита.

Операции с применением компрессионного устройств могут успешно применяться в условиях крупного лечебного учреждения, а так же, в ЦРБ, так как не требуют использования сложного оборудования. Метод является оптимальным для использования его в работе Центра медицины катастроф (Санитарной авиации), особенно для оказания помощи больным с несостоятельностью швов ЖКА и осложнениями пептической язвы ГЭА.

ВЫВОДЫ

1. С 1988г. по 2007г. заболеваемость и распространенность ЯБ увеличилась в 1,7 раза, количество экстренных операций, выполненных на 1000 жителей, выросло в 1,8 раза. Смертность от ЯБ с 1988г. по 2000г. выросла на 25%, к 2007г. произошло ее снижение до уровня 1988 - 1989гг. В настоящее время смертность от ПЯ и язвенных кровотечений занимает первое место среди всех экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

2. Все больные, умершие от ЯБ, были прооперированы, а непосредственной причиной их смерти послужили послеоперационные осложнения. Самыми частыми из них являются НКДПК, несостоятельность ЖКА и несостоятельность швов ПЯ. Вместе они составляют 76,93,6% всех случаев послеоперационных осложнений у больных ЯБ, а так же стали основной причиной смерти 77,45,4% больных, умерших от ЯБ.

3. Надежных методов профилактики НКДПК в настоящее время не существует. Обязательным условием лечения уже развившейся НКДПК является своевременная диагностика, экстренная релапаротомия, дренирование зоны несостоятельности с активной круглосуточной аспирацией дуоденального содержимого.

4. Увеличить эффективность лечения больных с НКДПК и дуоденальными свищами, развившихся без РЖ, позволяет применение ЭЗП, а так же возврат в пищеварительный тракт дуоденального свищевого отделяемого. Оптимальным методом ЭЗП является проведение его через YЕС на выключенной петле с компрессионным МКА. Использование YЕС в условиях перитонита и кровопотери исключает отхождения еюностомы от передней брюшной стенки, а применение компрессионного шва снижает риск развития несостоятельности МКА. Применение этого метода ЭЗП позволило снизить летальность у больных с НКДПК более чем в 2 раза, с 54,88,9% до 25,09,7%, а при дуоденальных свищах, развившихся без РЖ, - с 66,715,7% до 16,715,2%.

5. Несостоятельности швов ГЭА, ГДА и ПЯ является показанием к выполнению экстренной релапаротомии. Любое применение консервативно-выжидательной тактики является ошибкой и ведет к росту летальности. Наиболее оптимальной операцией является резекция части желудка или его культи вместе с зоной несостоятельности швов. Несмотря на перитонит, радикальное вмешательство может оказаться эффективным, даже на 2-ой и 3-ей операции. Повторное ушивание ГЭА, ГДА и ПЯ в 100% случаев заканчивается еще одной несостоятельностью швов и неизбежно ведет к смерти больного.

6. При развитии несостоятельности ГДА или швов ПЯ оптимальным вариантом операции является РЖ или РРЖ с наложением заднего компрессионного ГЭА. Использование компрессионного шва в условиях перитонита уменьшает вероятность развития несостоятельности ГЭА. В результате применение этого метода летальность снизилась по сравнению с традиционными методами РЖ в 2,5 раза, с 40,015,5% (ручной шов) до 15,410,0% (компрессионный шов).

7. При развитии несостоятельности швов ГЭА оптимальным вариантом операции является РРЖ, предполагающий создание Y-образного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Предложенный метод прост и надежен в применении, может быть эффективно использован в технически сложных условиях, при этом снижается вероятность несостоятельности швов и уменьшается продолжительность операции. Использование метода при лечении несостоятельности ГЭА, кровотечения и перфорации пептической язвы ГЭА позволило снизить летальность по сравнению с традиционными методиками в 2 раза, с 27,39,5% (ручной шов) до 14,86,8% (компрессионный шов).

Практические рекомендации

1. В настоящее время одним из резервов снижения летальности от ЯБ является широкое использование эффективных методов лечения послеоперационных осложнений. Основными осложнениями хирургического лечения ЯБ, определяющими высокую летальность от ЯБ в целом, являются: НКДПК, несостоятельность желудочно-кишечных анастомозов, а так же осложнения, возникшие после ушивания ПЯ, - несостоятельность швов, перфорация 2-ой язвы. Все вместе они составляют 76,93,6% послеоперационных осложнений и послужили причиной смерти 77,45,4% всех больных, умерших от ЯБ.

2. В настоящее время эффективных способов профилактики НКДПК не существует. При сомнении в надежности ушивания культи ДПК во время РЖ показано дренирование подпеченочного пространства трубчатыми дренажами с последующим ежедневным ультразвуковым контролем брюшной полости. При появлении любых признаков НКДПК показана экстренная релапаротомия.

3. Наиболее оптимальным способом лечение НКДК является дренирование брюшной полости с размещением дренажей вокруг культи ДПК. Несмотря на простоту метода, его применение сопровождается самой низкой летальностью - 28,69,9%. Эффективность дренирования может быть увеличена круглосуточной вакуумной аспирации, но ее использование способствует увеличению свищевых потерь, которые могут достигать 3-4 л., что повышает риск развития водно-электролитных нарушений, свищевого истощения и септических осложнений. Другие способы завершения операции (дуоденостомия, ушивание зоны несостоятельности, тампонада) не эффективны и ведут к увеличению летальности.

4. При НКДПК и возникновении дуоденальных свищей без РЖ большинству больных показано проведение ЭЗП, которое позволяет обеспечить организм всеми питательными компонентами, а также вернуть в пищеварительный тракт основную массу свищевого отделяемого. Наиболее эффективным методом ЭЗП является Y-образная еюностома на выключенной петле с компрессионным МКА. Ее применение не несет угрозу отхождением еюностомы от передней брюшной стенки, а использование компрессионного шва снижает риск развития несостоятельности МКА в условиях кровопотери, перитонита и других неблагоприятных факторов. YЕС позволяет проводить ЭП в больших объемах (2 - 4л.), в течение длительного времени (1 - 3 месяца) и не вызывая у больных болезненных ощущений и развития новых осложнений.

5. Показанием к наложению YЕС являются: дуоденальные свищи, функционирующие более 7 суток с суточным дебитом более 1,0 литра; невозможность в течение длительного времени питаться естественным путем или осуществлять ЭП каким-либо другим методом; большое количество повторных операций; необходимость в проведении ЭП в условиях перитонита; наличие у больных исходной кахексии до операции; необходимость в проведении ЭЗП в течение длительного времени - 2 недели и больше.

6. ЭЗП должно проводится в специализированных отделениях гнойной хирургии с коллективом, располагающим опытом его проведения. При возникновении признаков НКДПК все больные должны быть немедленно переведены в такое отделение для решения вопроса о наложении YЕС и дальнейшего лечения. Питание осуществлять в соответствии со Стандартизированным протоколом нутритивной поддержки для больных хирургического профиля и начинать его на вторые сутки после операции. В течение 5-7 суток объем питания и возврат свищевого отделяемого должен быть доведен до 2-3 л.

7. Несостоятельности ГЭА, ГДА, осложнения после ушивания ПЯ в виде несостоятельности швов или перфорации 2-ой язвы являются показанием к выполнению экстренной релапаротомии, объем операции должен быть радикальным - РЖ или РРЖ. Несмотря на длительные сроки заболевания и наличие перитонита у этих больных, РЖ или РРЖ выполненная во время 2-ой и даже 3-ей операции является единственной возможностью спасти жизнь пациенту.

8. Снизить риск выполнения повторных операций при развитии послеоперационного осложнения позволяет использование для наложения ГЭА и МКА компрессионных устройств из никелида титана, обладающих термомеханической памятью формы. Применение компрессионных устройств позволяет сократить время операции и уменьшить ее травматичность. Отсутствие инородных включений (лигатур) в области ГЭА и МКА, придает анастомозам высокую механическую и биологическую герметичность. В результате использование компрессионных устройств в условиях перитонита, кровопотери и других неблагоприятных факторов, снижает риск развития повторной несостоятельности швов, кровотечения и других осложнений.

9. В случае развития у больных несостоятельности швов ГДА, ПЯ или перфорации второй язвы наиболее оптимальной операцией является РЖ и РРЖ по типу Бильрот - 2 с наложением заднего, поперечного, компрессионного ГЭА. В результате применение этого метода летальность при лечении перечисленных осложнений по сравнению с традиционными методами (ручные швы) снизилась в 2,5 раза.

10. При проведении повторной операции, требующей резекции части культи желудка вместе с ГЭА оптимальным вариантом операции является наложение Y-образного поперечного ГЭА на выключенной петле и МКА с помощью двух компрессионных устройств. Метод может эффективно применяться в технически сложных условиях - воспалительная инфильтрация, спаечный процесс, маленькая культя желудка и т. п. Применение этого метода при проведении экстренной РРЖ привело к снижению летальности по сравнению с традиционными методами (ручные швы) в 2 раза.

11. Предложенные методы РЖ и РРЖ могут применяться в условиях крупного лечебного учреждения, а так же, в ЦРБ, так как не требуют использования специального оборудования. Методы является оптимальными для использования их в работе Центра медицины катастроф (Санитарной авиации), особенно для оказания помощи больным с несостоятельностью швов ГЭА, ГДА, ПЯ и осложнениями со стороны пептической язвы ГЭА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с «памятью» формы / Р. В. Зиганьшин, В.Э.Гюнтер, Б.К.Гиберт, А.И.Макаров, Н.А.Бородин // Хирургия. - 1990. - № 8. - С.115-120.

2. Применение механического компрессионного шва в билио-дигестивной хирургии / Р.В.Зиганьшин, Б.К.Гиберт, А.И.Макаров, Н.А. Бородин, М.И.Коган // Механический шов в хирургии. Материалы Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов. Москва, 1991, С.36-37.

3. Опыт применения сплавов с памятью формы в медицине /В.Э. Гюнтер, Р.В.Зиганьшин, Н.А.Бородин // Сверхупругость, эффект памяти и их применение в новой технике. Материалы Всесоюзной науч. конференции. - Воронеж, 1992, - С.111-113.

4. Бородин Н.А. Особенности морфогенеза компрессионного анастомоза /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области. Сборник научных трудов конференции, посвященных 30-летию ТГМА, Тюмень, 1993,С. 195-197.

5. Бородин Н.А. Биологическая проницаемость компрессионных холецистодуоденоанастомозов в эксперименте / Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области. Сборник научных трудов конференции, посвященных 30-летию ТГМА, Тюмень, 1993,С. 195-197.

6. Компрессионные анастомозы в хирургии /Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин, В.Э.Гюнтер// Имплантаты с памятью формы. Сборник трудов международ-ного конгресса ассоциации SME.- Новосибирск, 1993, С.116-118.

7. Разработка и применение имплантатов с памятью формы в хирургии /Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин // Современные проблемы гастроэнтерологии. Матер. мемориальной конф. Посвящен. 75-летию со дня рождения проф. Я.Д.Витебского, Курган,1994, С.208-210.

8. Бородин Н.А. Микробная проницаемость компрессионного гастро-энтероанастомоза /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Современные проблемы гастроэнтерологии. Матер. мемориальной конф. Посвящен. 75-летию со дня рождения проф. Я. Д.Витебского, Курган,1994, С.309-312.

9. Применение имплантатов с памятью формы в абдоминальной хирургии /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, В.К.Гордиенко, Н.Ф.Богданов// Сверхэластичные имплантаты с памятью формы. Материалы докладов международной конференции, Новосибирск, 1995, С.161-162.

10. Использование компрессионных устройств с памятью формы в практической абдоминальной хирургии /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф. Богданов // Медицина и охрана здоровья. Материалы международного симпозиума. Тюмень, 1996 С.44-45.

11. Использование компрессионных устройств в экстренной хирургии тонкой кишки /П.И.Филатов, Н.А.Бородин// Современные проблемы меди-цины. Тез. док. обл. научно-практической конференции. Курган, 1997, С.10.

12. Использование компрессионных устройств с памятью формы в хирургии кишечника / Н.А.Бородин, П.И.Филатов, Н.Ф.Богданов и др.// Медицина и охрана здоровья. Тез. док. Международного симпозиума. Тюмень, 1997, С.118-119.

13. Результаты клинической апробации оригинального способа создания компрессионных анастомозов /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф. Бог-данов// Охрана здоровья жителей Обь-Иртышского бассейна. Конференция посвященная 75-летию мед.службы бассейна. Омск, 1997, С.104-105.

14. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы /В.Э.Гюнтер, Г.Ц.Домбаев, П.Г.Сысолятин, Р.В.Зиганьшин, Н.А.Бородин и др.// Томск, Из-во Томского университета, 1998, 487с.

15. Опыт резекции желудка с формированием заднего поперечного компрессионного анастомоза бок-в-бок при осложненной форме язвенной болезни / Р.В.Зиганьшин, Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин, П.И. Филатов// Медицина и охрана здоровья. Сборник док. Международного симпозиума, Тюмень, 1999, С. 90-91.

16. Применение компрессионных устройств в желудочно-кишечной хирургии /П.И.Филатов, Н.А.Бородин, Н.Ф.Богданов, Г.Н.Прибытков// Тюменский медицинский журнал, 2001, №2, С.39.

17. Относительные и абсолютные показания к наложению искусственных кишечных свищей /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев, И.А.Матвеев// Медицина и охрана здоровья. Сборник док. Международного симпозиума. Тюмень, 2002, С.44.

18. Выбор оптимального метода хирургического лечения больных с искусственными кишечными свищами / Н.А.Бородин, А.И.Матвеев, В.Н. Солянников и др.// Тюменский медицинский журнал, 2002, №2, С. 30 - 32.

19. Бородин Н.А. Послеоперационные осложнения в хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /Н.А. Бородин// Медицина и охрана здоровья. Материалы международного симпозиума. Тюмень, 2003, С.62-63.

20. Ранние послеоперационные осложнения при хирургическом лечении язвенной болезни /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев и др.// Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов посвященной 60-летию Тюменской области. Тюмень, 2003, С.102-103.

21. Искусственные кишечные свищи в условиях перитонита /Н.А. Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев, И.В.Антоненко, И.В.Матвеев// Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов посвященной 60-летию Тюменской области. Тюмень, 2003, С.33-34.

22. Бородин Н.А. Динамика заболеваемости и результаты лечения язвенной болезни желудка и ДПК в Тюменской области /Н.А.Бородин// Медицинская наука и образование Урала, 2004. - № 3-4. - С.32-33.

23. Бородин Н.А. Лечение несостоятельности культи ДПК /Н.А. Бородин, Б.К.Гиберт, Д.В.Кирсанов// Медицинская наука и образование Урала, 2004. - № 3-4. - С.145-146.

24. Сравнительный анализ применения различных способов анастомозирования при неотложной резекции тонкой кишки /Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, Н.А.Бородин, Д.В.Кирсанов// Медицинская наука и образование Урала, 2004. - № 3-4. - С.152-153.

25. Резекция и ререзекция желудка по Ру (Roux-en-Y), выполненные с помощью компрессионного устройства с памятью формы /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт, А.И.Матвеев, Е.Ю.Зайцев// Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Материалы международного симпозиума, 2004, Томск, Из-во: НТЛ, С. 243-244.

26. Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Тюменской области /Н.А.Бородин, В.И.Долгинцев, Б.К.Гиберт// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 6. - С. 31-36.

27. Бородин Н.А. Лечение несостоятельности культи ДПК /Н.А. Бородин, Б.К.Гиберт// Медицинская наука и образование Урала, 2005.- Т.35. - № 1. - С.40-42.

28. Бородин Н.А. Результаты хирургического лечения язвенной болезни в Тюменской области. Взгляд на проблему /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Медицинская наука и образование Урала, 2005. - Т.35. - № 1. - С. 42-44.

29. Особенности хирургической тактики при неотложной резекции тонкой кишки /Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А.М.Машкин, Н.А.Бородин и др.// Медицинская наука и образование Урала, 2005. - Т.35. - № 1. - С. 57-58.

30. Опыт Y-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом / Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А.М.Машкин, Н.А.Бородин и др. //Анналы хирургии. - 2006. - №1. - С. 48-52.

31. Бородин Н.А. Причина смерти от язвенной болезни желудка и ДПК, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// Материалы научно-практич. Конференции посвященной 100-летию со дня рождения Вицина Б.А. 5-6 окт. - Новосибирск. 2006. - С. 165 -159.

32. Бородин Н.А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Тюменской области на рубеже веков, взгляд хирурга /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// «Актуальные вопросы хирургии» Материалы 4-ой региональной научно-практическая конференции. - Нижневартовск, 2007. - С. 49-50.

33. Бородин Н.А. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// «Актуальные вопросы хирургии» Материалы 4-ой региональной научно-практическая конференции. - Нижневартовск, 2007. - С. 51-52.

34. Бородин Н.А. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, пути снижения летальности // Вестник новых медицинских технологии. - 2007. - Т.14. - № 4. - С. 56-59.

35. Бородин Н.А. Причины смерти больных при язвенной болезни, пути снижения летальности /Н.А.Бородин, Б.К.Гиберт// «Актуальные вопросы хирургии» Сборник научных трудов посвященной 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В. Полуэктова, Омск, 2007. - С.107-114.

36. Бородин Н.А. Метод резекции желудка по Ру с использованием двух компрессионных устройств с памятью формы /Н.А.Бородин// Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Сборник научных трудов международного симпозиума, Томск, 2007. - С. 56-57.

37. Бородин Н.А. Осложнения хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник новых медицинских технологии. - 2007. - Т.14. - № 4 - С. 66-69.

38. Бородин Н.А. Осложнения хирургического лечения перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин, Д.Т.Хасия// Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, Омск, 2008. - С. 59-63.

39. Оценка риска формирования анастомоза тонкой кишки /Е.Ю. Зайцев, Н.А.Бородин// Вестник новых медицинских технологии. - 2008. - Т.15. - № 2 - С.159-161.

40. Особенности эндоскопической картины отсроченных межкишечных компрессионных анастомозов /Е.Ю.Зайцев, Б.К.Гиберт, А.А.Хойрыш, Н.А.Бородин// Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов второй межрегиональной конференции, Омск, 2008. - С. 77-80.

41. Бородин Н.А. Энтеральное зондовое питание в лечении больных с несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки /Н.А.Бородин, Е.Ю.Зайцев // Вопросы питания. - 2008. - № 5. - С. 43-49.

Размещено на Allbest.ru