Размещено на http://www.allbest.ru/

Посттравматическое стрессовое расстройство

(клиника, динамика, факторы риска, психотерапия)

14.00.18 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Бундало Наталья Леонидовна

Санкт-Петербург ,2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В.Ф Войно-Ясенецкого Росздрава» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, член-корр. СО РАН, заслуженный деятель науки РФ КОРОЛЕНКО Цезарь Петрович, доктор медицинских наук, профессор НЕЗНАНОВ Николай Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор СНЕДКОВ Евгений Владимирович, доктор медицинских наук, профессор НЕЧИПОРЕНКО Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор ВИНОКУР Владимир Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 29 января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева».

Автореферат разослан: «___» ___________ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, доктор медицинских наук Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современных условиях напряженной социально-экономической ситуации, локальных войн, террористических актов, природных и техногенных катаклизмов, роста смертности и преступности, когда люди часто оказываются в условиях острых и/или хронических психически травмирующих событий, изучение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) является актуальной проблемой, как в клиническом, так и в социальном аспектах.

Распространенность ПТСР среди населения достаточно высока: по данным одних авторов она составляет 8-9 % [Breslau N. et al., 1991; Kessler R.C. et al., 1995], других - от 1 до 12 % [Александровский Ю.А., 2000] и варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций в пределах 50-80 % [Попов Ю.В., Вид В.Д. 1997, 1998]. Численность субъектов, у которых выявляется ПТСР, возрастает во время трагических событий, охватывающих массовое число населения. Некоторые авторы считают, что хотя бы одно травматическое событие в своей жизни пережили 61 % мужчин и 51 % женщин, многие (25-50 %) - две или больше психологических травм [Stein M.B. et al., 1997]. Прогнозируется дальнейший рост психических расстройств в ответ на психические травмы [Murray C.J. et al., 1997].

Исследования влияния внешних воздействий на человека продолжаются уже более 100 лет. Описывают развитие ПТСР при воздействии стрессоров различного характера, как острого, так и хронического, в частности при стихийных бедствиях [Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Anderson K.M. et al., 1994; Kilic C. et al., 2006], у заложников [Боев И.В. с соавт., 1995; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Краснов В.Н., 2005], у пострадавших при совершении террористических актов [Краснов В.Н., 2005; Rosen C. et al., 2005], при совершении физического, сексуального насилия [Тюнев А.И., 2000; Цыганков Б.Д. с соавт., 2006; Alexander P., 1993; Kimerling R. et al., 1994; Hembree E.A. et al., 2004], социального характера [Александровский Ю.А., 1996, 1997, 2000; Незнанов Н.Г. с соавт,, 2000], при детской травматизации, включая инцест, насилиях, совершаемых в семье [Короленко Ц.П. с соавт., 1999, 2001, 2003, 2006; Waddington A. et al., 2003], у беженцев [Mollica,R.F. et al., 1990; Gerritsen A.A et al., 2006], при техногенных катастрофах [Коломинский Я.Л. с соавт., 1993; Логановский К.И. с соавт., 1995; Боченков А.А., 1995; Ошаев С.А. с соавт., 2006], при автокатастрофах [Harvey A.G. et al., 2000; Beck J.G. et al., 2006], при безработице [Beck J.G. et al., 2006], у мигрантов и вынужденных переселенцев [Незнанов Н.Г. с соавт., 2000; Асанов А.О., 2003; Иванова М.В. с соавт., 2006]. Продолжается изучение боевого стресса [Снедков Е.В., 1997; Стрельников А.А., 1998; Крылов К.Е., 2000; Епачинцева Е.М., 2000; Епачинцева Е.М. с соавт., 2000; Александров Е.О., 2001; Иванов А. с соавт, 2003; Литвинцев С.В. с соавт., 2005; Аксенов М.М., Семке В.Я. с соавт., 2000, 2001, 2006; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2006, 2007; Long N. et al., 1996; Beals et al., 2002]. Потерпевшими могут быть не только непосредственно травмированные люди [Кекелидзе З.И., 2000], но и очевидцы происходящих событий, родственники, спасатели [Alexander D.A., 1990; Лопес-Ибор Х., 2000; Жорняк Е.С. и др., 2002; Тарабрина Н.В., 2008], медицинский персонал [Лопатин С.А. с соавт., 2000; Джармен Р., 2001; Кекелидзе З.И. с соавт., 1998; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Tuker P., Pfefferbaum B., 1995; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Лопес-Ибор, 2000], пожарные [Колягин В.В. с соавт., 2000; Жорняк Е.С. с соавт., 2002; Pinkowish D., 2002], становясь скрытой жертвой во время оказания помощи при катастрофах [Alexander D.A., 1990].

Однако было замечено, что далеко не у всех субъектов, переживших влияние одного и того же стрессового события, развивается ПТСР [Lуpez-Ibor J. et al., 2005]. В последние десятилетия в развитии расстройства придается большое значение факторам риска: этиологическим, биологическим, психологическим, социально-психологическим и другим [Александровский Ю.А., 1997; Брязгунов И., 1999; Идрисов К.А. с соавт., 2004; Насруллаев Ф.С. с соавт., 2000; Fullerton C.S. et al., 1992; Van der Kolk B.A. et al., 1994; Tucker P., Pfefferbaum B. et al., 1998; Gold P.B. et al., 2000; Pinkowish D., 2002]. Многократные травмирующие события, которым подвергается человек, являются высоким фактором риска для развития ПТСР [Идрисов К.А. с соавт. 2004; Schnurr P.P. et al., 2002; Zatzick D.F. et al., 2002]. Влияние характера стрессорных факторов в развитии расстройства продолжается [Kellam S. G. et al., 1999; Feldner M.T. et al., 2007].

Высказывается мнение, что одной из причин развития ПТСР являются личностные особенности пострадавшего [Кекелидзе З.И. с соавт., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Хохлов Л.К., 1998; Александровский Ю.А., 2000; Гарнов В.М., 2000 б; Семенова Н.Б. с соавт., 2004; Идрисов К.А., Краснов В.Н., 2005; Anderson K.M. et al., 1994; Prigerson H.G., et al.,., 2002]. Этому способствуют негативные условия воспитания [McCranie E.W. et al., 1992; Famularo R. et al., 1994; Caselli LT, et al., 1995; Wilson J. P. et al., 2004], в частности, плохое обращение в детстве - физическое, сексуальное и эмоциональное насилие [Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. 2003, 2006; Kessler R.C., Sonnega A. et al., 1995; Kessler R.C., 2000; Stein, 2002]. Особое значение придается отношению самого пострадавшего к произошедшему [Бохан Т.Г., 2006; Janoff-Bulman R. et al., 1998; Waddington A. et al., 2003; Dohrenwend B. P. et al., 2004]. Существует точка зрения, что развитие ПТСР обусловлено восприимчивостью части людей к стрессу [Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт., 2000; Wolin S.J., 1993; Breslau N. et al., 1992; Pinkowish D.M., 2002; Agaibi C. E. et al., 2005]. Описывают влияние социально-психологических факторов, включающих негативные семейные отношения, условия воспитания, ведущих к патологии личности при ПТСР, в том числе, нарушениям ее идентичности [Короленко Ц.П. с соавт, 2001, 2003, 2006]. Механизм этих влияний продолжает исследоваться и уточняться. Роль внутренних и внешних факторов риска в настоящее время практически не оспаривается, однако, единого мнения об их значимости на сегодняшний день не выработано и до конца не раскрыто.

Среди многообразия теорий патогенеза ПТСР интерес представляет современный психосоциальный подход, согласно которому модель реагирования на психическую травму является многофакторной, поэтому необходимо учитывать роль различных факторов в развитии ответной реакции на стресс [Horowitz M., 1981; Wilson, 1982; Green B.L, et al., 1983]. Перспективными являются биопсихосоциальные теории [Maerker A., 1996; Shalev A.Y., 1997]. Разнообразие подходов изучения ПТСР и сложности, с которыми сталкиваются исследователи, могут быть обусловлены отсутствием единой теории и единых терминологических определений стресса [Бохан Т.Г., 2006; Тарабрина Н.В., 2008].

ПТСР может протекать в течение нескольких лет [Попов Ю.В., Вид В.Д., 1998; Breslau N. et al., 1998; Kessler RC., 2000]. Все больший интерес появляется к изучению состояний, вызванных хроническими психически травмирующими ситуациями [Александровский Ю.А., 2000, 2002, Волошин В.М., 2004; Наров М.Ю. с соавт., 2006]. Некоторые авторы находят, что типичная форма ПТСР чрезвычайно редка при хроническом течении [Waddington A. et al., 2003]. По этой причине хроническое ПТСР часто не диагностируют, поскольку не вылеченный острый посттравмирующий синдром развивается со временем и может проявляться совсем другими патологическими признаками, дающими возможность ставить различные диагнозы [Waddington A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006]. Подчеркивается важность своевременной диагностики ПТСР [Waddington A. et al., 2003; Cusack K.J. et al., 2006]. посттравматический стрессовый расстройство травма

Последние годы появляются работы, направленные на систематизацию клинических признаков ПТСР, выделены его типы [Волошин В.М., 2004]. Представлены результаты исследования клинико-динамических проявлений ПТСР [Снедков Е.В., 1997; Крылов К.Е., 2000; Никишова М.Б., 2001; Александров Е.О., 2001; Епачинцева Е.М., Семке В.Я. с соавт, 2004; Волошин В.М., 2004; Аксенов М.М. с соавт., 2006; Семке В.Я. с соавт. 2006]. В то же время ряд клинических аспектов остаются не уточненными.

Предлагаются разнообразные способы психотерапии, основными из которых являются когнитивно-поведенческая [Пушкарев А.Л., 2000; Королькова И.И., Простяков А.И., 2006; Наров М.Ю. с соавт., 2007; Monson C.M. et al., 2006], психодинамическая [Foa E.B. et al., 1999; Foa E.B. et al., 1999], десенсибилизации [Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Hembree E.A., Foa E.B., 2000; Parker K.C., 2001; Maxfield L., Hyer L., 2002; Davidson P.R., Shapiro F., 2002], гипносуггестивная [Brom D. et al., 1989; Connor K.M. et al., 2003], семейная [Епачинцева Е.М., 2000; Епачинцева Е.М., с соавт., 2000; Пушкарев А.Л. с соавт., 2000; Пермякова О.А., Валинурова И.Р., 2003]. В то же время нет целостных подходов психотерапии расстройства. Специалисты используют в своей работе в основном отдельные аспекты патогенеза и клинических проявлений. Это обусловливает необходимость разработки психотерапевтических патогенетически ориентированных, многоуровневых программ, включающих не только клинический, но и личностный, и социально-психологический аспекты.

Цель исследования Изучение клинико-динамических особенностей ПТСР, этиологических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов риска развития ПТСР и разработка программы психотерапии расстройства.

Задачи исследования

1. Выделить степени тяжести и клинические стадии ПТСР.

2. Изучить особенности клинических характеристик степеней тяжести и стадий ПТСР, определить их диагностические критерии.

3. Изучить роль этиологического фактора в развитии ПТСР различной степени тяжести в зависимости от характера психической травмы, экспозиции, интенсивности переживания.

4. Изучить психологические особенности личности при ПТСР различной степени тяжести: мотивационные потребности в достижении, интрапсихическую структуру, типологию личности.

5. Выявить социально-психологические факторы риска и их роль в развитии ПТСР различной степени тяжести.

6. Разработать программу психотерапии ПТСР, определить клинические и психологические критерии ее эффективности.

Научная новизна. Систематизирована клиническая картина ПТСР и определены диагностические критерии клинических стадий (начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма) и степени тяжести расстройства (легкая, средняя и тяжелая).

Доказано наличие динамических изменений уровня дистресса и закономерностей клинических проявлений ПТСР различной степени тяжести и клинической стадии развития. Подтверждено, что чем выше уровень дистресса, тем тяжелее степень расстройства, более полиморфна клиническая картина, при этом нарастают выраженность и частота не только симптомов невротического уровня, но и психотизма, диссоциативных и психологических нарушений. Кроме того, синхронно с усугублением клинической картины выявляются нарушения личностного уровня.

Доказано влияние типа, тяжести, длительности воздействия (острого или хронического), количества, длительности переживаний психически травмирующего (-их) события (-й), в том числе ранней детской травматизации (включая инцест) на развитие ПТСР. При этом, чем тяжелее психическая (-ие) травма (-ы), чем их больше, чем длительнее индивидуум ее (их) переживает, тем тяжелее степень расстройства, характеризующегося хроническим течением. Определено, что стрессоры хронического характера, так же как и острого способствуют развитию ПТСР. Исходя из длительности клинических проявлений ПТСР, предложено выделять периоды течения расстройства: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев).

Выявлены нарушения личностно-психологических характеристик у субъектов, страдающих ПТСР. Для большинства индивидуумов характерен низкий уровень мотивации достижений, который снижается по мере нарастания степени тяжести расстройства. У лиц с более глубокими нарушениями интрапсихической структуры личности более выражена степень тяжести расстройства. Среди субъектов, страдающих ПТСР, преобладают амбивертные личности, экстравертированность не характерна при тяжелой степени ПТСР.

Обосновано значение социально-психологических факторов риска в развитии ПТСР. К факторам риска относятся воспитание в неполной семье, тенденциозное влияние имеет возраст ребенка при разводе родителей, в то же время повторный брак родителей значимого влияния на развитие расстройства не имеет. Выявлено, что конфликтный характер отношений между родителями способствует развитию расстройства и степень его тем тяжелее, чем чаще родители ссорились между собой. Выявлено, что степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями респондентов в преморбидном периоде эквивалентна степени тяжести ПТСР. Позитивное отношение родителей к ребенку в семье в преморбиде снижает вероятность развития ПТСР, в то время как равнодушное, альтернирующее, агрессивное - увеличивает. Конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека в преморбиде имеет неблагоприятные последствия и является фактором риска развития ПТСР. Воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, также является существенным риском в развитии расстройства. Чем более выражены негативные социально-психологические факторы риска, тем тяжелее степень ПТСР.

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа. Доказана положительная динамика после завершения психотерапевтической программы клинических показателей и личностных характеристик (интрапсихической структуры личности) у лиц, страдающих ПТСР. Выявлена стойкость полученных психотерапевтических результатов. Показано, что положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических показателей структуры личности.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Клиническая картина ПТСР определяется динамическими изменениями уровня дистресса, частотой и интенсивностью клинических проявлений, что обусловливает выделение различных степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой, и клинических стадий: начальных клинических проявлений, невротической и психотизма.

2. Критериями определения степени тяжести расстройства является уровень дистресса, полиморфизм клинической картины, интенсивность и частота клинических проявлений невротического уровня, личностного уровня, диссоциативных и психологических. Соотношение этих проявлений определяет стадии развития ПТСР.

3. На степень тяжести ПТСР оказывают влияние тип, степень тяжести, длительность травматического воздействия (острого или хронического), их количество, длительность переживаний психически травмирующего события, наличие ранней детской травматизации, включая инцест, в том числе психологический.

4. Снижение уровня мотивации достижений, углубление нарушений интрапсихической структуры личности и интровертированность личности являются значимыми психологическими факторами риска, обусловливающими нарастание степени тяжести ПТСР.

5. Тяжесть ПТСР зависит от наличия в преморбиде негативных социально-психологических факторов риска таких, как воспитание субъекта в неполной семье, его возраст при разводе родителей, конфликтный характер отношений между родителями, степень эмоциональной вовлеченности в конфликтные ситуации между родителями, равнодушное, альтернирующее, агрессивное отношение родителей к ребенку в семье, конфликтный и противоречивый характер воспитания, а также гиперопека со стороны взрослых.

6. Психотерапия ПТСР по авторской программе - модифицированному варианту трансактного анализа, социально-психологической направленности эффективна и позволяет получить стойкую положительную клиническую динамику и личностных характеристик (показателей интрапсихической структуры личности) синхронно с клинической динамикой расстройства.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили систематизировать клинические признаки ПТСР и на основании этого определить диагностические критерии степеней тяжести расстройства (легкой, средней и тяжелой) в зависимости от уровня дистресса, частоты и интенсивности клинических проявлений, а также психологических нарушений. Разработаны критерии диагностики клинических стадий расстройства (начальных клинических проявлений, невротической и личностных нарушений) в зависимости от соотношения клинических, психологических, диссоциативных проявлений с учетом нарушений личностного уровня. Это позволит практикующим врачам диагностировать расстройство, используя традиционные медицинские принципы (симптомы-синдром-болезнь), осуществлять дифференцированное лечение с учетом степени тяжести и клинической стадии, подбор психофармакологических препаратов, их дозировок и способов введения.

Обоснованы периоды течения расстройства, исходя из длительности клинических проявлений ПТСР: острый (до 1,5 месяцев), подострый (от 1,5 до 6 месяцев), хронический (от 6 месяцев), что будет способствовать ранней диагностике ПТСР.

Обнаруженные этиологические факторы риска позволят своевременно оценивать влияние различного рода психически травмирующих событий с учетом их характеристик и отношения к этим событиям пострадавшего, а также повысить бдительность специалистов в отношении ранней детской травматизации, включая инцест.

При проведении диагностики и психотерапевтических мероприятий ПТСР различной степени тяжести необходимо учитывать индивидуальные личностные особенности пациентов, в частности, уровень мотивации достижений; нарушения интрапсихической структуры личности; экстра- / интровертированность, что может иметь значение при определении степени тяжести расстройства, а также психотерапевтической тактики.

Выявление в преморбиде социально-психологических факторов риска будет способствовать более пристальному вниманию к психически травмированным субъектам, а значит содействовать раннему выявлению лиц, нуждающихся во врачебной помощи. Это также имеет значение при прогнозировании развития ПТСР различной степени тяжести, которые следует учитывать, в том числе, при проведении психотерапии.

Определение критериев клинической диагностики, выявление значимых этиологических факторов риска и психологических особенностей интрапсихической структуры личности при ПТСР позволили разработать компьютерную программу «Комплексная диагностика хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), диссоциативных расстройств и психологического состояния личности «ПТСРпси-ПРО». Диагностическая компьютерная программа будет способствовать раннему выявлению и более точной диагностике ПТСР, диссоциативных расстройств у субъектов, подвергшихся воздействию тяжелых стрессовых событий, выявлению скрытого инцеста, а также психологического состояния личности (интрапсихической структуры личности в трансактно-аналитическом контексте).

Разработана авторская программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа, которая позволяет проводить эффективную психологическую коррекцию личности синхронно со стойкой клинической динамикой расстройства.

Предложенная клиническая модель ПТСР, разработанные на ее основе критерии диагностики и психотерапевтическая программа могут использоваться в практической деятельности врачей психиатров, психотерапевтов, медицинских психологов и врачей интернистов, занимающихся вопросами диагностики, лечения, восстановительной терапии и реабилитации субъектов, страдающих ПТСР.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения, разработанные в диссертации, применяются в практической работе врачей Красноярского краевого психоневрологического диспансера №1, Красноярского краевого госпиталя ветеранов войн. Результаты исследования включены в программу обучения на циклах усовершенствования и специализации врачей на кафедрах психиатрии и наркологии с курсом ПО и медицинской психологии и психотерапии ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Росздрава, кафедрах психиатрии и наркологии и клинической психологии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 63 печатные работы, из них 9 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, получено 4 патента на изобретение.

Основные результаты были представлены в докладах на Международном конгрессе в г. Москва 2006 г., IV Паназиатском конгрессе в г. Екатеринбург, 2007 г., Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006 г., Пенза, 2007, Санкт-Петербург, 2007, Красноярск, 2004), межрегиональных научно-практических конференциях по проблемам психиатрии, наркологии и психотерапии (Барнаул 2006, 2007 г.; Красноярск 2004, 2008 г.; Кемерово 2006 г., Новокузнецк 2006 г., Новосибирск 2006 г., Томск 2006, 2008 г.г.; Чита 2007 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований (семь глав), заключения, выводов, списка литературы (411 источников, из них 152 русскоязычных и 259 иностранных), приложения. Работа изложена на страницах и иллюстрирована 91 таблицей и 43 рисунками.

Во введении обоснованы актуальность исследования, определены цель и задачи работы, ее научная новизна и практическая значимость, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа современной отечественной и зарубежной литературы представлено состояние проблемы, изложены исторические аспекты, этапы изучения ПТСР, проанализированы данные о распространенности расстройства, факторов риска, влияющих на его развитие, теории патогенеза, описание клинических проявлений ПТСР и его динамики, а также применяемые методы психотерапии. Отмечены недостаточная разработка многих аспектов ПТСР и важность дальнейшего его изучения.

Во второй главе дана общая характеристика групп обследованных респондентов, изложены методы исследования, их обоснование, описаны приемы математической объективации результатов и способа психотерапии.

В третьей главе представлена клиническая модель ПТСР, разработанная с использованием статистического анализа данных и нейросетевого моделирования, выявлены закономерности клинической картины ПТСР и его динамики, выделены степени тяжести, определены клинические стадии развития.

В четвертой главе описана клиническая картина ПТСР различной степени тяжести и клинических стадий, определены их клинические критерии диагностики, представлена точка зрения о механизмах развития расстройства.

В пятой главе проведено сопоставление клинической картины в исследуемых подгруппах, изложены отличия клинических и психологических проявлений ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппах риска и здоровых лиц. Кроме того, изложены данные углубленного исследования тревожного и депрессивного синдромов, а также диссоциативных расстройств при ПТСР различной степени тяжести.

В шестой главе проанализированы особенности влияния различных характеристик этиологического фактора, в том числе скрытого инцеста, как травматического события, влияющего на развитие расстройства; отношения пострадавшего к травматическим событиям; длительность и интенсивность переживаний при ПТСР различной степени тяжести.

В седьмой главе представлены характеристики мотивации достижений, интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа и типологии личности по Юнгу при ПТСР различной степени тяжести в сравнении, а также в подгруппах риска и здоровых лиц.

В восьмой главе по результатам исследования показана роль преморбидных социально-психологических факторов риска, влияния структуры семьи, семейных отношений, условий воспитания на развитие ПТСР различной степени тяжести, а также в подгруппе риска.

В девятой главе изложены результаты психотерапии ПТСР, показана положительная синхронная динамика клинических проявлений и интрапсихической структуры личности, а также стойкость полученных результатов в отдаленном после психотерапии периоде (1-5 лет). Определены клинические и психологические критерии эффективности психотерапии.

В заключении обобщены основные результаты исследования и выводы.

Представлен список цитированной литературы. Приложение содержит образцы методик патопсихологического, экспериментально-психологического исследования и клинические примеры.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Всего было добровольно обследовано 545 человек в возрасте от 18 до 50 лет обоего пола, из них мужчины составили 367 (67,34 %) человек, женщины - 178 (32,66 %). Обследование проведено добровольно двух категорий населения: (1) субъекты кадрового состава силовых структур, направлявшиеся в командировки в Чеченскую республику, а также участники антитеррористической операции там же в период прохождения срочной службы, которые в последующем получали медицинскую помощь в Красноярском краевом госпитале ветеранов войн; (2) гражданское население: пациенты, наблюдавшиеся в дневном стационаре для взрослых Красноярского краевого психоневрологического диспансера № 1, и респонденты, обследованные активно без обращения за врачебной помощью.

Диагностика ПТСР проводилась в соответствие с критериями МКБ-10 (F 43.1). Все респонденты имели в анамнезе психическую(-ие) травму(-ы): тяжелая(-ые), и/или чрезмерно тяжелая(-ые), и/или катастрофическая(-ые). Многие из обследованных лиц пережили неоднократное воздействие стрессоров. Исследование проводилось через 6 месяцев после пережитой острой травмы, либо респонденты длительно находились и/или продолжали находиться в тяжелой психически травмирующей ситуации хронического характера.

Респонденты, у которых были выявлены клинические признаки ПТСР, были отнесены в основную группу и составили 382 человека (70,09 % от общего числа).

В группу сравнения были отнесены 163 (29,91 %) человека без признаков ПТСР.

С целью качественного и количественного учета клинических проявлений и психологических нарушений в объем исследования помимо клинического наблюдения входили методики патопсихологического исследования. Для этого использовались Миссисипская шкала (МШ военный и гражданский варианты), «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» - SCL-90 (ОВПС), «Шкала оценки влияния травматического события» (ШОВТС), «Шкала диссоциативных нарушений» [Тарабрина Н.В., 2001]. Для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности применялась «Шкала оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилбергер, Ю.Л. Ханин)». По «Опроснику депрессивности Бека» определяли наличие и степень выраженности депрессивных проявлений. Кроме того, было проведено исследование индивидуальных личностных характеристик респондентов экспериментально-психологическими методиками, включающими изучение интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа по «Шкале личностных черт (Р-В-Д)» [В.В.Макаров, Г.А.Макарова,2002]; типологические особенности личности по Юнгу, используя тест Майерс-Бригс; характеристики по «Шкале оценки потребности в достижении» исследовались мотивационные характеристики. Для выявления скрытого инцеста и его последствий использовался тест Блюм (Blume).

Изучение социально-психологических факторов в преморбидном периоде включало исследование структуры и методов воспитания в родительской семье, семейных отношений, психологические характеристики воспитывавшей обследуемого женщины с точки зрения его представлений о ней.

В работе использовались методы математического, статистического анализа: критерий Стьюдента (t), критерий ?² , вычисление коэффициента простой корреляции Пирсона, дисперсионный анализ, кластерный анализ методом древовидной классификации и К-средних, факторный анализ и метод нейросетевого моделирования.

Была разработана программа психотерапии, которую добровольно получили 214 человек. Их средний возраст составил 26,75±0,78 лет, из них женщины - 172 (80,4 %) человек, мужчины - 42 (19,6 %) человек. Среди лиц, проходивших психотерапию, 132 человека представлены из основной группы (страдающие ПТСР). У остальных 82 человек, получавших психотерапию, клинических признаков ПТСР не обнаруживалось, они были из группы сравнения. Средний возраст респондентов этой подгруппы составил 27,6+0,63. Из них женщин было 64 (78,0 %) человека, мужчин 18 (22,0 %). У них выявлялись психосоматические и другие расстройства невротического уровня (тревожно-депрессивные, тревожно-фобические состояния, соматоформные расстройства).

Психотерапия проводилась по авторской методике, разработанной на основе трансактного анализа. Методика является интегративной, по методологии тренинговой. Психотерапия была направлена на психологическую и социально-психологическую коррекцию личности, проводилась в группе (от 8 до 14 человек) и осуществлялась в 4 этапа: (1) субличностный; (2) личностный; (3) межличностный; (4) сценарный. Каждый этап включал 10-12 сеансов по 2,5-3 часа один раз в неделю. Между этапами делался перерыв (2-3 месяца), который позволял закрепить полученные в тренингах навыки, применить полученный опыт в своей повседневной жизни, переосмыслить ранее происходящее.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов.

Рис. 1. Коллективная динамика показателей клинических синдромов в основной группе.

Результаты исследования. У субъектов основной группы общий балл по МШ, как у гражданских, так и у военных лиц был равен 70 и более. У респондентов группы сравнения этот показатель был ниже 70 баллов. Среди субъектов сравнительной группы, у которых обнаруживались расстройства невротического уровня (112 человек) без признаков ПТСР, общий балл по МШ определялся в диапазоне 63-69 баллов. Эти пациенты были определены в подгруппу риска. У остальных субъектов из группы сравнения численностью 51 человек симптомов психического расстройства обнаружено не было. Они были отнесены в подгруппу здоровых субъектов. В этой подгруппе общий балл по МШ был ниже 63 единиц.

В основной группе респондентов была выявлена синхронная динамика показателей по ОВПС клинических проявлений (синдромов: обсессивно-компульсивного, тревожного, депрессивного, фобического, соматизации, дереализации-деперсонализации и паранойяльного). При нарастании интенсивности одних симптомов нарастала выраженность и всех остальных (рис. 1). Кроме того, в основной группе показатели по ШОВТС вторжения, избегания были более чем в 2 раза выше, чем в группе сравнения, а физиологического возбуждения - почти в 3 раза, в то время как в сравнительной группе описываемые показатели были в пределах нормы.

В результате исследования респондентов по ОВПС было определено, что в основной группе средние показатели уровня дистресса, клинических синдромов, а также психологических нарушений (враждебности и межличностной сензитивности) были достоверно выше, чем в группе сравнения.

Клиника ПТСР характеризовалась полисимптомностью, полиморфностью. Использование нейросетевого моделирования позволило систематизировать проявления расстройства. В настоящем исследовании использовалась многослойная нейронная сеть. С помощью нейроимитатора «NeuroPro» в клинике ПТСР были выделены три синдрома: дереализации-деперсонализации, обсессивно-компульсивный и тревожный. Данная триада синдромов была определена как облигатные (первичные). Остальные синдромы (соматизации, депрессивный, фобический и паранойяльный) были полностью исключены из нейросетевой модели расстройства и были отнесены к факультативным, вторичным.

Применение кластерного анализа методом К-средних позволило по частоте, интенсивности синдромов и уровня дистресса выделить три кластера, что обосновало выделение трех степеней тяжести ПТСР: легкую, среднюю и тяжелую. Достоверность различий показателей каждого кластера была доказана методом однофакторного дисперсионного анализа с учетом множественных сравнений Tukey (рис. 2).

Рис. 2. Распределение значений синдромов по кластерам.

Примечание: по вертикали - уровень дистресса, по горизонтали - показатели синдромов

Для проверки закона распределения субъектов в подгруппах ПТСР различной степени тяжести использовались тесты Колмогорова-Смирнова и ч². Оба теста показали принадлежность выборки к нормальному распределению с высокой степенью достоверности (p < 0,01). Это подтвердило правомочность использовать данные выделенных трех подгрупп для получения достоверных результатов при дальнейшем применении методов параметрической статистики.

Совокупность всех респондентов по численности в подгруппах основной и сравнительной групп распределилась следующим образом. Респонденты основной группы разделились по подгруппам: ПТСР легкой степени - 166 (30,46 %) человек, средней - 175 (32,11 %) и тяжелой - 41 (7,52 %). Субъекты группы сравнения: подгруппа риска 112 (20,55 %) человек и здоровые - 51 (9,36 %).

Методами клинического наблюдения, факторного и кластерного анализа были обнаружены закономерности формирования клинической картины ПТСР различной степени тяжести и выделены стадии развития ПТСР: стадия начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма.

При сопоставлении результатов обследования по ОВПС и ШОВТС у респондентов из подгруппы ПТСР легкой степени тяжести в сравнении со здоровыми выявлено статистически достоверное преобладание уровня дистресса в 1,6 раза (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение показателей по ОВПС и ШОВТС в подгруппах субъектов с ПТСР различной степени тяжести со здоровыми

Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателей в подгруппе здоровых с ПТСР легкой, средней и тяжелой степени.

Кроме того, увеличились показатели облигатных (первичных) синдромов: тревожного - в 2,4 раза, обсессивно-компульсивного - в 1,7; и психологических нарушений: межличностной сензитивности - в 1,4 раза и враждебности - в 2,7. Числовые значения всех факультативных (вторичных) синдромов (соматизации, депрессивного, фобического, паранойяльности) и облигатного (первичного) дереализационно-деперсонализационного возросли в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести, но не достигнув статистически достоверной разницы. Показатели по ШОВТС в подгруппе ПТСР легкой степени в сравнении с подгруппой здоровых субъектов статистически значимо увеличились: вторжения - в 3,8 раза, избегания - в 4,2; физиологического возбуждения - в 3,5.

Клиническая картина ПТСР легкой степени тяжести характеризовалась слабой выраженностью симптомов (субсиндромы). Данная стадия развития ПТСР была названа стадией начальных клинических проявлений - преневротической.

Обсессивно-компульсивные симптомы проявлялись преимущественно навязчивыми мыслями, связанными с психически травмирующей ситуацией, возникающими периодически. Тревожность - в виде нарушения засыпания или раннего просыпания, беспокойного сна, трудностей в сосредоточении на выполняемой работе. Некоторые пациенты жаловались на головные боли, слабость. У респондентов периодически отмечалось чувство собственной вины в совершении некоторых действий в прошлом, снижение способности вступать в эмоционально близкие отношения, чувство одиночества, дискомфорт в присутствии людей. Клиническую картину, которая выявлялась у субъектов данной подгруппы можно характеризовать по J. Ratey, C. Johnson (1998), как «теневые синдромы». Авторы имели в виду мягкие формы «больших» психических расстройств и называли фрустрированной формой психических расстройств. В то же время у субъектов описываемой подгруппы были выраженными психологические нарушения: межличностная сензитивность и враждебность. Межличностная сензитивность в основном проявлялась в виде эмоциональной неуравновешенности. Многие субъекты были враждебно настроены к другим людям, относились к ним с опаской, были повышенно раздражительны. Эти индивидуумы были фиксированы преимущественно на негативных сторонах жизни, обнаруживали общий пессимизм оценок себя и окружающего мира, не могли по-настоящему сколько-нибудь длительно радоваться. У субъектов данной подгруппы отмечалась низкая либо завышенная самооценка. Многие индивидуумы этой подгруппы проявляли склонность к усиленной вербализации. Процесс разговора (нарратива) для них приобретал самостоятельное значение, являясь как бы попыткой сохранять связь с реальностью. С психодинамической точки зрения имела место оральная фиксация, нарративная аттачмент. Эти субъекты психологически были зависимы от внешней ситуации, от других людей, в то же время они активно этому сопротивлялись. Эмоционально значимый контакт им удавалось установить, как правило, только с хорошо знакомыми им людьми. Межличностные отношения, тем не менее, строились по структуре психологических игр (по Э. Берну). В интерперсональных отношениях у индивидуумов отмечалась эмоциональная зависимость, манипулятивность, направленность на постоянное получение негативных чувств, извлечение из психологического арсенала «привычных» для них эмоций. К ним относятся чувства вины, страха, обиды, стыда, зависти, мести, жалости, беспомощности и другие. Было обнаружено, что у этих субъектов базисным в формировании психологических игр является глубинный бессознательный страх одиночества, который, по-видимому, является экзистенциальным и способствует формированию зависимых межличностных отношений. Помимо эмоционального компонента такие интерперсональные контакты включают поведенческие стереотипы, определяющие ролевые позиции, внутренние убеждения и жизненные установки, отношение к себе, к другим людям. По сути дела, это соответствует компульсивному «повторению» по З. Фрейду. Поскольку субъекты описываемой подгруппы практически не могли находиться в одиночестве, поэтому они были активны и деятельны, хотя результативность их деятельности часто была низкой, ситуативные возможности ими не всегда использовались - гиперкомпенсация, как вариант психологической защиты. Ретроспективно у субъектов часто возникали переживания, связанные не с произошедшей травмирующей ситуацией, а с тем, как они эту ситуацию переживали. В таком случае имел место феномен диссоциации, при котором наблюдающее эго продуцирует «переживания по поводу переживаний». В их жизненных сценариях негативные чувства также занимали центральное место. Родитель противоположного пола идеализировался или девалюдировался ими. Обнаруживалась психологическая незрелость, дисгармоничность личности.

У субъектов подгруппы ПТСР средней и тяжелой степеней все показатели по ОВПС и ШОВТС статистически значимо преобладали в сравнении с числовыми значениями подгруппы здоровых респондентов (табл.1). При этом в подгруппе ПТСР тяжелой степени они были значительно выше не только в сравнении с подгруппой здоровых, но и с подгруппой ПТСР средней степени тяжести. При тяжелой степени расстройства выявлена высокая кратность увеличения показателей облигатных (первичных) синдромов: тревожности - в 2,3 раза, обсессивно-компульсивного - в 2,1 раза и дереализационно-деперсонализационного - в 2,0 раза в сравнении со средней степенью тяжести ПТСР, а также факультативного (вторичного) фобического синдрома - в 4,2 раза. Возрастание показателей остальных синдромов приблизительно равнозначно и несколько меньше. Уровень дистресса повысился в 2,0 раза. В сравнении со здоровыми респондентами эта разница еще более значительная.

Средние значения синдромов по ШОВТС также статистически достоверно возросли в несколько раз в подгруппе ПТСР тяжелой степени при сравнении показателей при средней степени тяжести расстройства и со здоровыми.

У респондентов подгруппы ПТСР средней степени в клинической картине наиболее выраженными были проявления невротического уровня и у части субъектов обнаруживались легкие проявления психотизма (паранойяльный и дереализационно-деперсонализационный синдромы) в рамках диссоциативных нарушений. Клинические проявления были преимущественно умеренно выраженными. Симптомы проявлялись часто. Отдельные симптомы присутствовали постоянно. Психологические нарушения были более выраженными, чем при легкой степени. Стадия развития ПТСР средней степени тяжести была обозначена как невротическая.

У большинства субъектов (82,8 %) этой подгруппы обнаруживались неприятные навязчивые мысли. Практически все пациенты испытывали тягостные переживания при воспоминании о прошлых травмирующих событиях. Все субъекты, имеющие эти симптомы, указали, что старались избегать всего, что могло бы напомнить о прошлых тяжелых ситуациях. Многие пациенты (практически 2/3) засвидетельствовали, что легко теряли мысль в беседе, переключаясь на воспоминания. Значительная часть респондентов (около 70 %) указывали на наличие ночных кошмаров, содержание которых было связано с травмирующими событиями. Некоторые пациенты констатировали, что такие сновидения отражали реальные события их прошлого. Многие пациенты (85 %) жаловались, что им было трудно сосредоточиться. Из-за этого они испытывали затруднения при исполнении какой-либо работы, поэтому делали они ее медленно, чтобы не допускать ошибок. Почти все субъекты (90 %) периодически затруднялись в принятии решения.

Большинство пациентов (87 %) сообщали, что они испытывали чувство вины слабой или умеренной степени выраженности. Более половины лиц задавались вопросом о том, почему они живы, в то время как другие уже умерли. Многих пациентов иногда посещали мысли о самоубийстве, небольшое их число (5,6 %) вынашивали эти мысли постоянно. Более ѕ пациентов отмечали подавленное настроение и чрезмерное беспокойство по разным поводам слабой или умеренной интенсивности. Некоторые субъекты испытывали упадок сил, заторможенность или чувство, что выполнение работы требовало от них усилий. Многие субъекты (78,2 %) сообщали, что они не могли испытывать радость так, как испытывали ее раньше в период благополучия. Половина пациентов данной подгруппы отмечали, что иногда ситуации, в которых другие люди плакали или смеялись, эмоционально их не затрагивали. Это давало им повод считать себя внешне бесчувственными. Для большинства субъектов было характерно отсутствие интереса ко всему, чувство одиночества, ощущение безнадежности будущего. Одних пациентов эти чувства охватывали иногда, других - часто, некоторые испытывали их постоянно. У более половины респондентов (60 %) выявлялось снижение сексуального влечения или удовольствия. Половина респондентов указывали на наличие мыслей о собственной никчемности, либо низкую самооценку. Около 1/3 субъектов отмечали периодическую или реже систематическую плаксивость, которую они считали беспричинной.

Почти все пациенты иногда либо часто испытывали нервозность, напряженность, взвинченность или беспокойство слабой либо умеренной выраженности. Практически у половины субъектов отмечалось наличие кошмарных по содержанию мыслей или представлений, особенно перед жизненно значимым или ответственным событием. На высоте таких переживаний появлялся или усиливался страх, паника. У некоторых пациентов такие состояния возникали вне связи с ситуацией. Подобные явления некоторые пациенты отмечали во сне, когда они видели кошмарного содержания сновидения, от которых они просыпались. Иногда они испытывали в это время ужас, страх, панику. Беспокойный и тревожный сон был выявлен у преобладающего большинства пациентов (более чем в 80 % случаях). Практически у всех пациентов при невротической стадии ПТСР отмечались вегетативные дисфункции. Для многих субъектов был характерен болевой синдром.

Фобические проявления были выявлены у многих пациентов. Чаще всего у большинства из них страх появлялся периодически. Только немногие субъекты указывали на постоянное присутствие страха. Наиболее часто отмечался страх смерти. У многих пациентов обнаруживался страх одиночества (в 60 % случаев). Нередко выявлялись агорафобии. У части пациентов зарегистрирована актуализация детских страхов после пережитого тяжелого стресса, хотя они не испытывали их с детства (страх темноты, собак, животных и т.д.). Практически у всех субъектов с хроническим тяжелым стрессом, а также при выявлении психических травм в детстве, сексуального насилия были выявлены социофобии. Распространенным среди пациентов являлся страх наказания, несмотря на зрелый возраст индивидуумов.

Легкие деперсонализационно-дереализационные проявления отмечены у многих респондентов. Пациентам внешний мир казался неопределенным, неясным. Многие субъекты иногда отмечали возникновение ощущения присутствия кого-то постороннего в помещении, в котором реально никого не было. Одновременно с этим ощущением они осознавали его ошибочность. Подобные признаки были характерны для пациентов с проявлениями тревожности или фобии. У части обследованных лиц наблюдались состояния дезориентации во времени, месте нахождения в тот момент, когда у них возникали воспоминания о пережитых событиях. При воспоминании и описании прошлых травмирующих событий они как бы погружались в них. Некоторые пациенты иногда кратковременно настолько реально вживались в воспоминания и ярко их переживали, что воспринимали их в этот момент как реальность.

Практически все пациенты, пережившие острую психическую травму, отмечали, что после травмирующего события их жизнь, отношение к окружающим людям, к себе, своей жизни изменились, произошла переоценка жизненных ценностей. Одним из наиболее частых проявлений у многих пациентов (в 80 % случаев) было чувство одиночества, даже когда они находились в обществе других людей. Более чем у половины субъектов обнаруживалось легкое или умеренное ощущение, что с их рассудком не все благополучно. Это вызывало у них беспокойство, страх сойти с ума.

У многих пациентов с ПТСР невротической стадии обнаруживалось вербальное иллюзорное восприятие. У более половины субъектов (66,7 %) отмечалась гиперакузия. Они часто вздрагивали при неожиданных звуках. У 1/3 из этих лиц такая реакция на неожиданный звуковой раздражитель появлялась периодически на высоте эмоциональных переживаний.

Симптомы паранойяльности обнаруживались у большого числа пациентов (в 90 % случаях). Эти признаки появлялись иногда, были не ярко выраженными, не стойкими, коррегируемыми. Чаще всего у них выявлялись чувство недоверия другим людям, подозрительность, они считали, что их доверием могут злоупотребить. Практически половина лиц во всем плохом, что было в их жизни, обвиняли других людей. Пациенты считали, что ничего в их жизни изменить уже нельзя. Это могло сопровождаться легким или умеренно выраженным чувством безысходности. Однако в глубине души у них сохранялось чувство надежды, они не утрачивали его совсем, что позволяло им критически относиться к своим убеждениям. В то же время многие из них полагали, что измениться должны другие люди, но не они. В других людях, они, как правило, замечали то, чего не замечали в себе. Это можно было расценить, как психологическую защиту - проекцию. В таких ситуациях пациенты не могли реалистично относиться ни к себе, ни к другим людям. Клинически это можно расценить как легкие проявления дереализации-деперсонализации в составе диссоциативных нарушений.

Диссоциативные проявления обнаруживались иногда или часто почти у всех у пациентов, но постоянно не регистрировались. Более чем в 90 % случаях у обследованных субъектов выявлялись флешбеки, но не часто. Многие лица при воспоминании о тяжелых стрессовых событиях с различной частотой чувствовали себя так, будто они вернулись в прошлое. Около 1/3 пациентов отмечали ухудшение памяти при отсутствии признаков органической патологии, эти нарушения были психогенного характера. У них выявлялись кратковременные нарушения фиксации внимания, сосредоточения на происходящем вокруг них, а через некоторое время они вдруг осознавали, что не заметили или не запомнили, что происходило вокруг них за этот период времени. Такие явления могли усиливаться в некоторых ситуациях, например в транспорте, при выполнении монотонного труда, при погружении в воспоминания, переживания.