Посттравматическое стрессовое расстройство

У большинства субъектов (в 91 % случаях) выявлялись досада и интенсивное раздражение, как проявление враждебности. Нередко они испытывали гнев. Около 1/3 пациентов были готовы к применению физической силы, боялись не сдержаться, были нетерпеливы. Около половины - иногда на высоте эмоционального возбуждения отмечали импульсивное влечение наносить вред другим людям, телесные повреждения, крушить, ломать что-нибудь, кричать, спорить. На возможную утрату самообладания, взрывчатость реагирования (даже на мелочи) указывали большинство пациентов. Некоторые субъекты становились неуживчивыми, скандальными в семье, на работе с сослуживцами, клиентами, в общежитии. Это сопровождалось уходом из семьи, сменой работы, часто со снижением социального статуса. Поведение некоторых пациентов приводило их к дезадаптации. Многие из них алкоголизировались, чтобы уменьшить свои переживания. Облегчения это не приносило.

При длительно текущем ПТСР невротической стадии психологическое личностное неблагополучие явно не выступало на первый план, но проявления дисгармонии личности были характерны.

В подгруппе ПТСР тяжелой степени значительно возрастали уровень дистресса, клинических проявлений и психологических нарушений (табл. 1). При этом обнаруживались более выраженные, частые и длительно сохраняющиеся, чем при средней степени тяжести расстройства, проявления, как психотизма (дереализационно-деперсонализационный и паранойяльный синдромы) и других проявлений диссоциативных нарушений, а также личностных изменений, характерных для посттравматического стрессового личностного расстройства. Эта стадия развития ПТСР была названа стадией психотизма.

Клиника ПТСР стадии психотизма определялась тремя группами синдромов. Наличие этих проявлений в клинике расстройства является основным критерием диагностики этой стадии. Первая - проявления психотизма (симптомами дереализации-деперсонализации и паранойяльности в составе диссоциативного синдрома). Вторую группу симптомов составили обсессивно-компульсивный синдром в сочетании с фобическим и депрессивным. Третья группа - проявления тревожности и ее соматических эквивалентов.

В клинике ПТСР у части индивидуумов из этой подгруппы нередко было выявлено ощущение, что кто-то другой может управлять их мыслями, они полагали, что другие люди наблюдали за ними, либо говорили о них. Такое состояние, как правило, вызывало у них тревогу или страх потерять контроль над своим состоянием. Практически все эти респонденты предполагали, что с их рассудком и телом не все в порядке. У многих из них эти ощущения сопровождались страхом сойти с ума. Однако они критически относились к подобным проявлениям.

У всех респондентов с ПТСР стадии психотизма были обнаружены флешбеки четырех вариантов в зависимости от активации памяти по раздражителю. 1) Визуальные - когда появлялись вспышки воспоминаний в виде зрительных образов. 2) Слуховые - характеризовались воспоминаниями звуков. 3) Сенсорные - были обусловлены тактильным, вкусовым или обонятельным раздражителями. 4) Смешанные - когда вспышки воспоминаний, например, визуальные сочетались со слуховыми.

Кроме того, у 1/3 субъектов были выявлены «сценические воспоминания». Эти воспоминания были более длительными по времени, чем флэшбэки. Последние чаще отмечались у тех индивидуумов, которые не позволяли себе вспоминать травматические события, избегали болезненных переживаний, которые как бы прорывались в сознание сквозь психологический барьер запрета. Во время воспоминаний пациенты как бы погружались в прошлое, были отрешены от происходящего, они не могли вспомнить, что вокруг происходило, как они совершали какие-либо действия, как оказались в каком-либо месте. Но внутренний контроль и связь с внешним миром сохранялись. Проблемы с памятью психогенного характера, выявлялись в 95 % случаев.

У всех субъектов данной подгруппы выявлялись признаки паранойяльного характера, как правило, в системе межличностных отношений, которые являлись клиническим отражением психологических проявлений враждебности и межличностной сензитивности. Почти все пациенты расценивали события травматического характера как наказание. Все респонденты данной подгруппы считали, что людям доверять нельзя, что люди могут злоупотребить их доверием, если они им это позволят. Почти все индивидуумы полагали, что их идеи не разделяли другие люди, их достижения недооценивали. Многие субъекты (в 60 % случаев) обвиняли в своих неприятностях других людей. Обнаруживалось постоянное чувство одиночества почти у всех субъектов, даже когда они находились в окружении людей, были убеждены, что ни к кому не чувствуют близости. Частота и интенсивность симптомов была выше, чем при невротической стадии расстройства. В своих суждениях пациенты были категоричны, не гибки, прямолинейны, но коррегируемы.

Дифференциальными признаками описанных проявлений диссоциативного, паранойяльного и дереализационно-деперсонализационного характера непсихотического уровня расстройства от психотического являлись наличие критического отношения к переживаниям, их осознанности, сохранение связи с внешним миром. Оценка реальности в целом не нарушалась. Выявлялась четкая связь проявлений с психогенным, психотравмирующим фактором, содержание которого отражалось в переживаниях. Проявления этих симптомов были кратковременны. Симптомы психотизма и диссоциации имели тенденцию к обратному развитию, исчезали при устранении причины, адекватном лечении, в динамике при проведении психотерапии отмечалось обратное развитие. У некоторых индивидуумов отмечалось уменьшение интенсивности симптомов с течением времени без лечения. Перечисленные признаки являются критериями при проведении дифференциальной диагностики от расстройств, обусловленных прогредиентным эндогенным процессом.

Повторяющиеся неотвязные мысли с высокой периодичностью отмечали все пациенты. Респонденты этой подгруппы отмечали, что они испытывали тягостное ощущение как бы постоянного присутствия прошлых событий, они практически не могли отрешиться от своего прошлого, постоянно находились в состоянии фрустрации.

Ощущение, что что-то мешало пациентам совершать дела, было установлено у всех субъектов. Наличие кошмарных сновидений, связанных с реальными событиями в прошлом, обнаруживалось у всех субъектов этой подгруппы. У преобладающего большинства индивидуумов такие сновидения отмечались почти постоянно. Практически у всех отмечался беспокойный тревожный сон или бессонница. Проявления тревожности среди пациентов на стадии ПТСР психотизма выявлялась у всех индивидуумов. Причем выраженность симптомов была сильной или очень сильной, по сравнению с невротической стадией расстройства. Ощущение напряженности и взвинченности, а также нервозность или внутреннюю дрожь отмечали практически все пациенты. Из-за сильного внутреннего беспокойства многие не могли длительно усидеть на месте. На наличие приступов ужаса или паники, ощущение ожидания чего-то плохого указывали около 90 % субъектов. У многих пациентов выявлялся неожиданный, беспричинный страх. Кошмарные мысли, представления или сновидения у пациентов усиливали тревогу.

Снижение аппетита отмечали многие из обследованных лиц, переедание - примерно половина из них, либо их периодической сменой. Симптомы тревоги и страха у пациентов, как правило, сопровождались соматическими симптомами. Преобладающее большинство субъектов этой подгруппы отмечали периодически или постоянно тахикардию, нестабильность артериального давления. Многих пациентов беспокоили боли в грудной клетке, слабость. У многих пациентов выявлялись расстройства пищеварения функционального характера.

Фобический синдром выявлялся у всех пациентов. Было обнаружено, что наличие страхов для субъектов, страдающих ПТСР стадии психотизма, было особенно характерным в сравнении с пациентами при более легких стадиях расстройства.

Наиболее часто выявлялись социофобии, у многих - агорафобии. Актуализировались детские страхи (темноты, животных и др.), которых до травмы у них не отмечалось, как и при невротической стадии ПТСР, но у большего числа респондентов. Интенсивность же была более выраженной и большим было число разновидностей страхов. Эти проявления были расценены как психологическая защита - регрессия.

Большинство пациентов испытывали затруднение в принятии решения практически всегда, особенно в важных жизненных ситуациях. Они боялись ошибиться, принять неверное решение. Многие пациенты не могли четко сформулировать цель своей жизни, деятельности и т.д. Среди некоторых индивидуумов обнаруживалось, что они не могли осознать цели, желания, вытесняли их наличие.

Проявления враждебности и межличностной сензитивности отмечались у всех респондентов данной подгруппы. У них легко возникали выраженная досада и раздражительность. Могли возникать откровенно агрессивные поступки. У 84 % индивидуумов отмечались вспышки гнева, которые они часто не могли сдерживать. Около половины субъектов испытывали импульсивное желание наносить вред, телесные повреждения другим людям, ломать и крушить окружающие предметы, швырялись предметами, часто вступали в спор и кричали, чтобы доказать свою правоту. Некоторые субъекты совершали противоправные действия в таком состоянии. Пациенты считали, что их чувства было легко задеть, и в то же время они часто были недовольны другими людьми, что люди недружелюбны к ним, поскольку якобы они им не нравились. В то же время, 95 % субъектов испытывали чувство неловкости, когда другие люди обращали на них внимание, разговаривали с ними. Одновременно они испытывали ощущение, что другие люди не понимали их, не сочувствовали им. Около 80 % субъектов считали себя хуже других, были чрезмерно застенчивы в общении, в том числе с лицами противоположного пола. Многие из них не могли в такой ситуации сохранить брак, они были неуживчивы с другими людьми, в том числе с коллегами по работе, не могли строить позитивные отношения. Практически все пациенты отмечали уменьшение числа друзей. Многие люди действительно прекращали с ними контакты, не понимали их, что соответствовало их убеждениям и в тоже время усугубляло их состояние. Это еще более усиливало враждебность, сензитивность в межличностных отношениях. В результате формировался замкнутый круг.

Межличностные отношения они строили по структуре психологических игр, как правило, второго, третьего уровня (деструктивные). Строить близкие отношения другого типа они не умели. У многих респондентов описываемой подгруппы при наличии рентных тенденций клинические проявления характеризовались относительной стойкостью и имели тенденцию к появлению или нарастанию при воздействии очередного стресса, даже малейшего. Эти субъекты не стремились к выздоровлению и психологической коррекции личности.

У пациентов, страдающих ПТСР стадии психотизма, особенно у которых выявлялись в анамнезе хронические психические травмы, преимущественно с детства, либо большое количество психических травм, обнаруживались выраженная дисгармония, незрелость личности, низкая самооценка. Для пациентов была характерна дихотомия суждений: «плохо» или «хорошо». Это проявлялось в категоричности суждений, отсутствии гибкости мышления и разнообразии эмоций.

Для многих субъектов клинически было характерно посттравматическое личностное расстройство, формирующееся, как результат длительного течения ПТСР. Кроме того, наличие психических травм хронического характера, особенно в детстве, являлось одной из причин развития расстройства личностного уровня.

Анализ личностной и ситуативной тревожности, используя результаты исследования по тесту Спилбергера-Ханина, показал высокий уровень личностной тревожности у значительной части субъектов во всех подгруппах.

При этом у большинства респондентов выявлялось преобладание личностной тревожности над ситуативной. Выраженность ситуативной тревожности соответствовала умеренному уровню у субъектов во всех подгруппах без статистически значимой разницы. Уровень же личностной тревожности у пациентов статистически значимо возрастал по мере нарастания степени тяжести ПТСР. При этом увеличивалась и доля пациентов, имеющих высокие показатели личностной тревожности от 74,0±3,4% при ПТСР легкой степени до 100% при ПТСР тяжелой степени.

Показатели депрессивности, определявшиеся по тесту Бека, были более высокими в подгруппах основной группы. У пациентов подгрупп здоровых, риска и ПТСР легкой степени выявлены показатели депрессии были в пределах нормы. В то же время в подгруппе ПТСР легкой степени уровень депрессии был выше, чем в подгруппе риска без статистической разницы. По мере нарастания степени тяжести расстройства показатели депрессивности и ее выраженность возрастали. При возрастании степени тяжести ПТСР увеличивалась и численность пациентов с более высоким уровнем депрессии.

Анализ уровня диссоциативных нарушений респондентов в подгруппах исследования показал, что при ПТСР, особенно средней и тяжелой степени, показатели были выше, чем в группе сравнения: подгруппах здоровых лиц и риска. В подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени показатель диссоциации соответствовал норме. Было установлено, что при возрастании степени тяжести расстройства, повышалась интенсивность диссоциативных нарушений, как у мужчин, так и у женщин, а также увеличение численности респондентов с показателями, превышающими норму. Обнаружено, что у мужчин при наличии ПТСР показатели диссоциативных проявлений были выше, чем у женщин, но в подгруппе здоровых - у мужчин ниже, чем у женщин, и достоверно ниже показателей нормы.

Численность субъектов, у которых показатели диссоциации были выше нормы, в подгруппах здоровых, риска и ПТСР легкой степени составила около ј респондентов, при ПТСР средней степени тяжести диссоциативные проявления выявлялись чаще (у 2/3), а при ПТСР тяжелой степени обнаружены у преобладающего большинства пациентов (у 3/4).

В подгруппе риска мужчин с высокими показателями диссоциации было достоверно меньше, чем в подгруппах ПТСР средней и тяжелой степени (практически 90 %). Среди женщин картина была аналогичной, с той разницей, что в подгруппе ПТСР легкой степени женщин с признаками диссоциации было мало и статистически сопоставимо с подгруппой риска и здоровых.

Таким образом, для ПТСР характерно: 1. Наличие степеней тяжести расстройства: легкой, средней и тяжелой, определяемых уровнем дистресса. 2. В свою очередь изменение уровня дистресса имеет свое отражение в динамике клинической картины расстройства, обусловившей описание стадий развития расстройства: начальных клинических проявлений, невротическую и психотизма. Синхронно с клинической динамикой выявлена динамика психологических нарушений, приводящих к изменениям личности.

Наблюдение и анализ клинической картины показали, что при ПТСР процессы восприятия, мышления и аффективные проявления взаимосвязаны, оказывая взаимное влияние. Негативные мысли порождают негативные эмоции. В свою очередь негативные эмоции порождают негативные мысли, формируется замкнутый круг. Все это влияет на восприятие себя и окружающего мира. При этом важно отметить, что у пациентов, страдающих ПТСР, формируется посттравматический стереотип мышления, создается внутренняя «реальность». В эту систему включаются все сферы психического процесса. Складывается впечатление, что у них четко фиксируется и ограничивается диапазон процессов восприятия внешнего мира, чему способствует формирование суждений и представлений о себе и окружающем мире, с одной стороны, а с другой, обеспечивает такие суждения. Формируется своеобразная защитная избирательность, «впускающая» и «выпускающая» определенную часть информации. По мере утяжеления процесса до индивидуума все труднее «достучаться», в то же время растет количество симптомов, которые становятся все более интенсивными. Диапазон функционирования у этих субъектов в отличие от здоровых людей сужается, что обеспечивает им определенную сохранность своего эго, защиту от воздействия внешних факторов. Формируется определенная организация психического процесса, которая имеет свои особенности на каждой стадии ПТСР. Эти особенности выражаются в определенной форме психологических защит эго. Хотя эти защиты деструктивны с точки зрения здорового функционирования, но, видимо, целесообразны с точки зрения природы - они обеспечивают субъекту выживание.

Исходя из представлений К. Хорни (2007) о психологических защитах при невротических расстройствах, можно объяснить и понять механизмы формирования симптомов и динамику клинической картины ПТСР. Так на стадии начальных клинических проявлений ПТСР легкой степени тяжести наиболее вероятен вариант защиты, когда появляется конфликт личности с внешней средой. В ответ формируется низкая, либо завышенная самооценка, как внутренняя установка, когда еще возможна рационализация тех или иных явлений во внешней среде. Психологические защиты проявляются по типу гиперкомпенсации. При этом появляется повышенная раздражительность, враждебность, межличностная сензитивность. Личность при этом хоть и дисгармоничная, но еще внутренне интегрированная.

На невротической стадии ПТСР средней степени тяжести формируются защиты второго варианта, когда пациент отстраняется от внешней среды, становится менее эмоционально вовлеченным. При более выраженной симптоматике можно отметить также появление защиты третьего варианта, особенно у лиц длительно страдающих, - «бегства от себя», у этих субъектов появляются легкие признаки диссоциации, дереализации, паранойяльности. Наступает дезинтеграция личности и внешней среды.

На стадии психотизма ПТСР тяжелой степени определяются защиты третьего и четвертого вариантов - бегства от «Я» (диссоциация «Я» от внешней среды) и эстернализации от негативной части «Я» (двойной вариант диссоциации «Я» - от внешней среды и от «Я», не решающего конфликт с внешней средой). Проявляются они тремя группами облигатных симптомов, как указывалось выше, обсессивно-компульсивными, тревожности и дереализации-деперсонализации. Происходит дезинтеграция личности и внешней среды и одновременно внутриличностная. При третьем и четвертом вариантах защит у длительно страдающих лиц выявляются расстройства личностного характера - формируется невротическая личность.

Динамика патологического процесса отражает как повышение уровня дистресса, так и его снижение, что может свидетельствовать о степени компенсации и декомпенсации организма в ответ на тяжелый стресс.

Дальнейшие наши исследования были направлены на уточнение роли этиологического фактора при ПТСР различной степени тяжести. Анализ включал тип (содержание) психологических травм, их количество, степень тяжести, оценку субъективных переживаний в ответ на психическую травму.

Наиболее часто среди респондентов отмечался стресс, связанный с военными действиями - в 432 (21,33±0,91 %) случаях, среди них пребывание в зоне военных действий - в 252 (58,33±2,37 %) случаях и участие в боевых операциях - в 174 (40,28±2,36 %). Это было обусловлено тем, что значительную часть субъектов составили военные, принимавшие участие в Чеченской кампании. Многие из них пребывали в зоне военных действий от 6 до 12 раз.

Чаще всего у респондентов среди психосоциальных стрессов выявлялись переживания, связанные с утратой лиц экстраординарной значимости: родителей, родственников и других близких им персон (друзья, подруги) - 533 случая (26,32±0,98 % от всего числа психических травм). Смерть отца отметили 134 (24,59±1,84 %) человека, смерть матери - 71 (13,03±1,44 %), и смерть ребенка 22 (4,13±0,86 %).

У большого числа респондентов психические переживания были обусловлены хроническим стрессом, связанным с негативными семейными отношениями. На наличие частых семейных конфликтов указали 211 человек (38,72±2,09 %). Испытывали воздействие физического насилия 209 (10±0,68 %) человек. Психологическое страдание было вызвано побоями, истязаниями со стороны посторонних людей в 41,15±3,40 % случаях от числа стрессов данного характера, либо человек был свидетелем таких событий - в 32,54±3,24 % случаев. На систематические избиения в семье указали 55 человек, что составило 26,32±3,05 % от числа стрессов, вызванных физическим воздействием.

Тяжелые переживания выявлялись у женщин, которые испытывали сексуальное насилие, в том числе со стороны мужа. У части людей (117 человек, что составило 21,47±1,76 % от всех обследованных) выявлены психически травмирующие переживания, связанные с инцестом. Выявлялось также сексуальное насилие психологического характера (психологический инцест), когда физического сексуального контакта не совершалось, но демонстрировалась нагота, либо обнажался сам ребенок, и другие формы психологического сексуального насилия, унижения. Для выявления у пациентов скрытого инцеста, они были обследованы с использованием опросника Блюм (Blume). Анализ полученных данных свидетельствовал о большом числе субъектов, у которых выявлялся скрытый инцест. При этом наблюдалась яркая картина взаимосвязи между количеством субъектов с заключением «инцест» и тяжестью расстройства. Так в подгруппе здоровых лиц не было обнаружено ни одного человека, у которого бы выявился инцест. В подгруппе риска численность таких лиц составила 10,0±3,0 %, в подгруппе ПТСР легкой степени тяжести - 4,82?1,70 %, при средней степени тяжести - в 33,12±3,60 % случаях, а в подгруппе ПТСР тяжелой степени - у всех обследованных (100,0 %). Полученные данные свидетельствуют о важной роли наличия инцеста в формировании ПТСР. Психологический инцест, мы расценивали как тяжелую хроническую психически травмирующую ситуацию на ранних этапах жизни человека, имеющую серьезные последствия для психологического благополучия. Наличие психологического инцеста можно отнести к фактору риска формирования ПТСР. Кроме того, имелись все основания у этих пациентов диагностировать посттравматическое стрессовое расстройство личности.

Катастрофы (пожары, землетрясение, наводнение и др.), которые пережили респонденты, были выявлены в 208 (10,27±0,67 % от общего числа стрессов) случаях, у некоторых из них неоднократно. Меньшая доля среди травм приходилась на стрессы, связанные с тяжелым длительным хроническим заболеванием или уходом за продолжительно и тяжело болеющими родственниками (4,46±0,47 % от числа всех событий).

В подгруппах здоровых и риска чаще отмечались психические травмы менее тяжелые, чем у субъектов с ПТСР. Стрессы хронического катастрофического характера в сравнительной группе практически не выявлялись.

Среднее количество тяжелых, очень тяжелых, катастрофических острого и/или хронического характера психических травм по степени тяжести в основной группе выявлялось в 1,43 раза чаще, чем в группе сравнения. В основной группе больше, чем в группе сравнения, выявлялось острых тяжелых и хронических очень тяжелых стрессов в 1,3 раза, а хронических тяжелых в 1,7 раза. Полученные данные свидетельствовали, что в основной группе преобладали более тяжелые и более длительные психические травмы. С увеличением степени тяжести ПТСР была выявлена отчетливая тенденция возрастания количества тяжелых, очень тяжелых и крайне тяжелых травматических событий. Во всех подгруппах ПТСР преобладали очень тяжелые и катастрофические стрессоры.

Было также обнаружено, что индекс ретравматизации (количество травматических событий, приходящихся на одного пациента) увеличивался от подгруппы к подгруппе как в основной, так и в сравнительной группах. В подгруппе здоровых индекс составил 1,9?0,3; в подгруппе риска - 2,8?0,3. В основной группе он возрастал синхронно с ростом степени тяжести расстройства: при ПТСР легкой степени - 3,2?0,3; при ПТСР средней степени - 4,5?0,3; и при ПТСР тяжелой степени -5,5?0,7. Полученные результаты свидетельствуют о том, что общее количество пережитых пациентом травматических событий, является фактором риска развития ПТСР.

Исследования показали наличие зависимости развития ПТСР от длительности переживаний субъектом травматического события. Субъективное переживание стрессового события в течение нескольких недель или дней было практически одинаково во всех подгруппах без статистически достоверной разницы. Психологическое страдание в течение нескольких месяцев и лет у индивидуумов в подгруппе ПТСР средней степени тяжести отмечалась в 2 раза чаще, нежели продолжающихся в течение нескольких дней или недель. В подгруппе респондентов ПТСР тяжелой степени преобладали переживания психической травмы в течение нескольких лет и месяцев, что было существенно чаще, чем кратковременные переживания. Исходя из этого, было установлено, что чем более длительно по времени пациент переживал травматическое событие, тем тяжелее была степень тяжести расстройства.

В связи с полученными данными было предложено различать периоды развития ПТСР. При наличии характерных клинических признаков ПТСР в течение 1,5 месяцев (нескольких недель) было предложено диагностировать острый период ПТСР. Если длительность клинических проявлений продолжается от 1,5 до 6 месяцев (несколько месяцев) - подострое ПТСР; в течение 6 и более месяцев - хроническое ПТСР. Как показали исследования у субъектов, составивших основную группу исследования, обнаруживалось хроническое течение ПТСР.

Психологические особенности личности при ПТСР.

Анализ данных потребности в достижении показал, что уровень мотивации у субъектов с ПТСР снижался по мере нарастания степени тяжести расстройства. При этом наибольшие отличия от показателей нормы были обнаружены в подгруппе ПТСР тяжелой степени (в 100 % случаях). При ПТСР тяжелой степени не выявлено ни одного человека с высоким уровнем мотивации достижения. Численность лиц с низким уровнем мотивации возрастала по мере усугубления тяжести расстройства.

Изучение интрапсихической структуры личности обнаружило, что показатели всех эго-состояний снижались по мере нарастания степени тяжести ПТСР и были ниже нормы. У большинства субъектов преобладало функционирование неадаптивных компонентов личности над адаптивными. Наибольшая доля лиц с низкими показателями эго-состояния Ребенок выявлялась при тяжелой степени расстройства (в 100 % случаях). Доля лиц с низким показателем эго-состояния Родитель при ПТСР тяжелой степени составляла более чем в 85 % случаях. Это сочеталось со слабым функционированием эго-состояния Взрослый. Выявленные данные свидетельствовали о наличии при ПТСР интрапсихического конфликта, о психологической незрелости личности, которая более выражена, чем тяжелее степень расстройства. Показатели интрапсихической структуры личности в контексте трансактного анализа могут использоваться как индикаторы глубины интрапсихического конфликта при ПТСР.

При исследовании типологии личности (по Юнгу) были выявлены закономерности интро-/экстравертированности личности и степени тяжести ПТСР. Как в основной, так и в группе сравнения преобладали амбивертные личности. В подгруппе здоровых лиц было выявлено большое количество экстравертных личностей при полном отсутствии интровертных. В основной группе респондентов выявлено постепенное уменьшение доли экстравертированных типов личности по мере нарастания степени тяжести ПТСР до их полного отсутствия при расстройстве тяжелой степени.

Социально-психологические факторы риска. Обнаружено, что респонденты основной группы чаще (в 50 % случаев), чем в группе сравнения (у 2/3 субъектов), воспитывались в неполных семьях, и их число увеличивалось по мере нарастания степени тяжести расстройства. В подгруппе ПТСР тяжелой степени на конфликтные отношения между родителями указали более половины субъектов, в то время, как здоровые только в 12 % случаев и в подгруппе риска - в 19 %. Исследования показали, что отношения в семье такого рода могут являться как предрасполагающим, так и психически травмирующим фактором, а также оказывать влияние на формирование личности, в том числе нарушений идентичности, как индивидуальной, так и социальной.

По данным наших исследований преобладающее большинство респондентов активно вовлекались в негативно окрашенные эмоциональные отношения между родителями и принимали на себя не свойственные им в семье роли. При этом, чем тяжелее была степень расстройства, тем больше было число таких лиц (при тяжелой степени ПТСР 100 %). Обратило на себя внимание то, что большое число мужчин принимали участие в семейных конфликтах на стороне матери. При этом больше всего таких мужчин выявлено в подгруппе ПТСР тяжелой степени (более чем в 80 % случаях), в то время как среди мужчин из подгруппы здоровых практически на половину меньше. Женщины чаще, чем мужчины принимали сторону отца. Таким образом, обнаруженные отличия между мужчинами и женщинами при ПТСР свидетельствовали о различном отношении мужчин и женщин к родителям разного пола. Это не могло не оказывать влияния на формирование индивидуальной и социальной идентичности.

Было установлено, что степень эмоциональной вовлеченности респондентов в конфликтные ситуации между родителями в преморбидном периоде была эквивалентна степени тяжести ПТСР. По мере нарастания степени тяжести расстройства увеличивалось число лиц, ретроспективно оценивающих степень эмоциональных переживаний ссор родителей как «сильные» и «очень сильные» (в подгруппе ПТСР тяжелой степени в 100 % случаях). Полученные данные свидетельствуют о фиксации пациентов на негативных переживаниях, чувствах, стереотипах реагирования и поведения, степень выраженности которых эквивалентна степени тяжести расстройства. Это получило также подтверждение в исследованиях ретроспективных оценок респондентами отношения к ним родителей. Чем тяжелее было расстройство, тем больше субъектов оценивали отношение родителей как равнодушное и даже агрессивное.

Практически в 100 % случаях субъекты в подгруппах указали, что по отношению к матери испытывали любовь. По отношению к отцу данные в подгруппах оказались различные. В подгруппе здоровых в 100 % случаях свидетельствовали, что любили отца. В других подгруппах доля таких субъектов постепенно уменьшалась по мере нарастания степени тяжести ПТСР. Около 20 % респондентов в подгруппе ПТСР тяжелой степени указали на отсутствие любви к отцу. Исходя из выше изложенного, можно было сделать вывод, что отсутствие любви к отцу есть основание считать фактором риска развития ПТСР.

На повышенную опеку со стороны родителей при воспитании указали около половины субъектов во всех подгруппах. Более показательными оказались данные о воспитании противоречивого, непоследовательного характера. В подгруппах ПТСР по мере увеличения степени тяжести ПТСР наблюдалась тенденция к нарастанию таких случаев от 21 до 47 %. Еще более неблагоприятным фактором являлся эмоциональный характер воспитания, на который указывали респонденты в 1,5-3 раза чаще. Статистически убедительные данные были получены в указаниях респондентами на их воспитание конфликтного характера. Таких субъектов в подгруппе здоровых было всего 3,92±2,7%. В подгруппе риска - в 3 раза больше, в 2 раза - при ПТСР легкой степени, при ПТСР средней степени - у 1/3 респондентов, при ПТСР тяжелой степени практически в 10 раз выше, чем в подгруппе здоровых. Многие субъекты отметили, что характер их воспитания был напряженным по принципу «объявления войны» упрямству, своеволию со стороны ребенка. Доля таких лиц возрастала по мере увеличения степени тяжести расстройства. При ПТСР тяжелой степени число субъектов, указавших, что при их воспитании было неприемлемым проявление самостоятельного мнения, действий, принятия решений, в результате чего возникало напряжение во взаимоотношениях, указали примерно половина респондентов (56,1±10,35 %), в то время как в подгруппе здоровых - только около 1/10 (11,76± 13,15 %).

Как неблагоприятный фактор, способствующий развитию ПТСР, были расценены данные, если воспитанием ребенка занимались взрослые только одного пола (или только женщины, или только мужчины). В подгруппах ПТСР число таких лиц возрастало эквивалентно степени тяжести расстройства. При тяжелой степени расстройства на воспитание только женщинами указало около 70 % респондентов. Полученные сведения позволили признать, что воспитание ребенка взрослыми преимущественно женского пола, является существенным риском в развитии ПТСР. Это приводит в семье к подмене социальных ролей (в наших исследованиях при ПТСР средней и тяжелой степени выявлено более, чем у половины респондентов подмена матерью роли отца). Примерно такое же количество лиц указало на формирование взглядов на жизнь только со стороны матери. Наличие в семье таких условий также оказывает негативное влияние на формирование нормальной полоролевой идентичности, повышая риск развития ПТСР.

Было установлено, что пациенты, страдающие ПТСР, наиболее часто отмечали тип воспитывающий их женщины такой, как гиперсоциальный, малоэмоциональный, придерживающийся социальных правил, не проявляющий доброты, ласки к детям. Исходя из этого, можно полагать, что из-за чрезмерной рационализации женщин, респондентам с ПТСР в детстве последним не хватало материнской ласки и заботы, доброты, материнской теплоты, эмоциональности. Можно полагать, что при несформированности личностной идентичности у ребенка требовательность гиперсоциальной матери, направленная на формирование его социальной идентичности, приводит к деформации идентичности. По этой причине гиперсоциализированный подход в воспитании ребенка может являться фактором риска нарушения идентичности и способствовать развитию ПТСР. Кроме того, около 1/3 пациентов указали на тревожный тип матери, которая, наоборот, проявляет гиперопеку по отношению к ребенку. Это не способствует развитию самостоятельности и активности у ребенка, способствует формированию низкой мотивации. Такой тип воспитания может препятствовать формированию социальной идентичности, повышать риск нарушения адаптации, повышенной стрессоуязвимости, низкой стрессоустойчивости и способствовать развитию ПТСР.

В меньшей степени, но не так редко (в подгруппах риска и ПТСР тяжелой степени до 1/5 случаев) воспитывающий тип матери, по представлениям респондентов, был противоречивый, непоследовательный, эмоционально неустойчивый, невротичный. Такой стиль воспитания также может приводить к нарушению идентичности и развитию ПТСР. Кроме того, многие субъекты указали на сочетание у их матери разнонаправленных характерологических особенностей, что способствовало противоречивому, непоследовательному стилю воспитания ребенка.

В подгруппе здоровых лиц, были отмечены только два стиля воспитания, по частоте незначительно отличающиеся между собой - это «гиперопека» и «эмоциональная холодность». В подгруппе риска преобладающими стилями воспитания респондентов обнаружены гиперопека, эмоциональная холодность и непоследовательность.

Обращает на себя внимание, что среди пациентов, страдающих ПТСР, обнаруживается разнообразие стилей воспитания. Так, в подгруппе ПТСР легкой степени наиболее часто выявлялась гиперопека, в меньшей степени эмоциональная холодность и противоположность (разнонаправленный или противоречивый стиль), реже - непоследовательный. В подгруппе ПТСР средней степени большая часть пациентов отметила эмоционально холодный стиль воспитания со стороны матери или заменяющей ее женщины, реже - разнонаправленный или противоречивый, непоследовательный, гиперопека, повышенный контроль. Редко в этой подгруппе определялся стиль воспитания - беспомощность. В подгруппе ПТСР тяжелой степени чаще всего респонденты отмечали противоречивый стиль воспитания.

Изучение роли социально-психологических факторов, касающихся особенностей семьи, характера и стиля воспитания, на развитие ПТСР позволило обнаружить ряд значимых закономерностей.

Одним из важнейших аспектов, на наш взгляд, является дифференцированное отношение матери и отца к ребенку в зависимости от его половой принадлежности. Также важно отношение к отцу и матери самого ребенка в зависимости от его половой принадлежности. Четкое осознание ребенком на определенном этапе его/ее развития своей половой принадлежности совпадает с осознанием половых различий между отцом и матерью, что приводит к формированию новых дифференцированных по полу взаимоотношений. Эти дифференциации входят как структурные единицы в построение образа «Я» ребенка. Они стимулируют формирование идентичности и психического здоровья.

При ПТСР нарушение восприятия человеком своей половой идентичности как образа «Я» может быть одним из проявлений синдрома деперсонализации. Нарушенное восприятие половой идентичности родителей и других членов семьи можно рассматривать как своего рода дереализацию. С этой точки зрения нарушение идентичности может являться фактором риска развития ПТСР. Нормальное формирование идентичности ребенка, в том числе полоролевой, возможно только родителями, у которых она нормально сформирована.

Выше описанные явления могут быть причиной фрустрации, интрапсихического конфликта, что в свою очередь способствует снижению стрессоустойчивости и может выступать биологическими, психологическими и социально-психологическими факторами риска развития острого или хронического тяжелого стресса, а также являться этиологическим и патогенетическим факторами формирования ПТСР.

Психотерапия ПТСР. Динамика уровня дистресса, клинических и психологических показателей у респондентов с ПТСР после завершения психотерапии оказалась положительной в сравнении с исходными данными.

Показатели как личностной, так и ситуативной тревожности фобического и депрессивного синдромов после психотерапии у респондентов снизились статистически значимо. У тех субъектов, у которых до психотерапии уровень диссоциации был высоким после психотерапии снизился практически до нормальных показателей. Достоверно снизились показатели враждебности и дереализации-деперсонализации (практически на 50 %), несколько меньше (около 1/3) обсессивно-компульсивного синдрома и соматизации.

Для подтверждения клинической эффективности проведенной психотерапии пациентам из основной группы (подгруппа А), получивших психотерапию, была исследована динамика показателей клинических проявлений ПТСР.

Клинический эффект психотерапии высоким (выздоровление) был констатирован у 76 (57,6 %) человек (табл. 2). Эту категорию составили 57 человек с ПТСР легкой степени тяжести и 19 человек со средней степенью тяжести расстройства.

Таблица 2. Клиническая эффективность психотерапии ПТСР различной степени тяжести

У этих пациентов клинические проявления исчезли практически к концу второго этапа психотерапии, и в последующем обострения расстройства не отмечалось вплоть до окончания психотерапии, даже если возникали тяжелые стрессовые ситуации.

При возникновении сложных жизненных событий эти субъекты открыто обсуждали происходящее в психотерапевтической группе, брали ответственность на себя, и используя случившиеся события, развивали уверенность в себе, позитивно изменяли отношение и к себе, и к окружающим, осознавали свои стереотипы реагирования и поведения, что способствовало их личностному росту. Всех эти пациенты были отнесены к категории эффективности психотерапии - выздоровление.У 49 (37,1 %) человек за время проведения курса психотерапии клинические проявления ПТСР значительно уменьшились (улучшение). В трудноразрешимых жизненно значимых ситуациях у них появлялись отдельные симптомы, эмоциональные реакции. У отдельных личностей в явно тяжелой психически травмирующей ситуации длительность, интенсивность и полиморфизм клинической симптоматики ПТСР был значительно меньше, без усиления или усложнения как облигатных, так и факультативных синдромов, у многих индивидуумов из этой категории клинические проявления были быстро проходящими, легкими. У некоторых оставалась впечатлительность, ранимость. В целом же они отмечали повышение стрессоустойчивости, изменение отношения к себе и окружающим, а также произошедшим событиям в прошлом и иное восприятие вновь возникающих эмоционально напряженных ситуаций, повышение самооценки, способность прогнозировать события и, как следствие, уменьшение количества стрессовых жизненных ситуаций.

Эти респонденты были отнесены к категории, завершивших психотерапию с улучшением. Сюда вошли 7 человек с ПТСР легкой степени тяжести, 30 человек со средней степенью тяжести ПТСР и 12 субъектов с тяжелой степенью.

У 5 человек (5,3 %) ко времени завершения полного курса психотерапии уменьшились длительность и интенсивность симптомов в относительно благополучные периоды жизни, но явной регредиентной динамики облигатных синдромов не отмечалось в периоды тяжелой психически травмирующей ситуации. Поэтому их отнесли к категории отсутствия клинического эффекта психотерапии. В то же время отмечалось уменьшение проявления длительности и интенсивности факультативных синдромов. У этих субъектов труднее и длительнее наступали личностные изменения и терапевтические результаты стали появляться только на четвертом этапе психотерапии. Все эти пациенты проживали в тяжелых жизненных условиях. Индивидуумы практически не могли самостоятельно справиться с решением возникающих жизненных проблем, им требовалась помощь. У 2 человек из них был диагностирован ПТСР средней степени тяжести и у 5 человек - ПТСР тяжелой степени. Они были тяжело травмированы с детства. В анамнезе у них выявлялись инцестные отношения и выявлены другие множественные тяжелые, очень тяжелые и катастрофические психические травмы острого и хронического характера. Они практически всю свою жизнь прожили и продолжали жить в состоянии тяжелого стресса.

У респондентов, получавших психотерапию, по «Шкале личностных черт (Р-В-Д)» выявлена положительная динамика, показателей интрапсихической структуры личности. Показатели эго-состояний Родитель, Взрослый, Ребенок, а также «личность в целом» статистически достоверно возросли после психотерапии в 1,6-2 раза (табл. 6). При этом, статистически достоверные отличия средних числовых значений в динамике получены для всех адаптивных и неадаптивных компонентов эго-состояний. Наиболее значительные изменения зарегистрированы для эго-состояния Ребенок, наименьшие - для эго-состояния Родитель. После психотерапии констатировано значительное увеличение доли пациентов, чьи показатели стали соответствовать среднестатистической норме (имели заключение «здоров»).

Наиболее высокий результат был получен среди респондентов с легкой степенью расстройства, а также у преобладающего большинства субъектов с ПТСР средней степени тяжести. Эффективность психотерапии и психологической коррекции личности индивидуумов с ПТСР тяжелой степени, имеет показатели несколько ниже.

При сравнении динамики клинических показателей у субъектов, получавших медикаментозное лечение, и психотерапию выявлено, что эффективность психотерапии сопоставима с результатами медикаментозного лечения.

Для исследования стойкости полученных результатов психотерапии были проведены катамнестические исследования спустя 1- 5 лет. Всего обследовано 117 человек группы А (с ПТСР). Долговременное катамнестическое исследование (спустя 1-5 лет) показало стойкость терапевтического результата, более высокую при ПТСР легкой и средней степени тяжести (табл. 3). Субъекты, отдаленные результаты психотерапии у которых были расценены как рецидив, отмечали, что клинические проявления, характерные для ПТСР, у них появлялись после повторных тяжелых психических травм, но степень выраженности и длительность течения была гораздо меньше, чем до психотерапии. Эти пациенты отмечали субъективно повышение стрессоустойчивости и снижение стрессоуязвимости, улучшение межличностных отношений, повышение адаптивных способностей.

Таблица 3. Клиническая эффективность психотерапии пациентов с различной степенью тяжести ПТСР в катамнезе (1-5 лет)

Примечание: p <0,05; * - достоверные отличия подгруппы ПТСР легкой степени от подгрупп ПТСР средней и ПТСР тяжелой степени.

Проведенные исследования позволили разработать клинико-психологические критерии эффективности психотерапии.

Клиническим критерием высокой эффективности психотерапии ПТСР принята полная редукция клинических проявлений, относительно высокой - уменьшение полиморфизма, отсутствие тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации, способность самостоятельно ее психологически преодолеть.

В качестве психологического критерия, подтверждающего высокую и относительно высокую эффективность лечения ПТСР, может использоваться «выравнивание» показателей интрапсихической структуры личности со среднестатистическими, принятыми за норму.

ВЫВОДЫ

1. В результате наблюдений установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной. Она включает проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня.

А. В клинической структуре ПТСР выделены облигатные (первичные) и факультативные (вторичные) синдромы. К облигатным были отнесены обсессивно-компульсивный и тревожный, дереализации-деперсонализации. К факультативным были отнесены фобический, депрессивный, соматизации и паранойяльный.

Б. Динамика клинической картины ПТСР отражает выраженность дистресса, а также соотношение в клинической картине облигатных и факультативных синдромов.

В. На основании интенсивности дистресса выделены степени тяжести расстройства: легкая, средняя и тяжелая.

Г. Выделены три стадии ПТСР: начальных клинических проявлений, невротическая и стадия психотизма.

2. Степени тяжести ПТСР определялись следующими признаками:

А. Для легкой степени тяжести ПТСР характерны:

- легкий уровень дистресса;

- редкое возникновение симптомов слабой или реже умеренной интенсивности.

Б. Средняя степень тяжести расстройства характеризуется:

- средний уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или сильно выраженных симптомов, которые возникают часто и удерживаются длительно.

В. Для тяжелой степени ПТСР присущи:

- тяжелый уровень дистресса;

- преобладание умеренно и/или интенсивно выраженных симптомов, которые присутствуют постоянно и удерживаются длительно.

3. Стадии развития ПТСР определяются следующими критериями:

А. Стадия начальных клинических проявлений характеризуется:

- субсиндромальным уровнем клинических проявлений невротического уровня;

- преобладанием психологических нарушений враждебности и межличностной сенситивности;

- отсутствием проявлений психотизма;

- отсутствием отчетливых проявлений диссоциации.

Б. Критериями диагностики ПТСР невротической стадии являлись:

- преобладание проявлений невротического уровня, таких как облигатных синдромов (обсессивно-компульсивного и тревожного) и факультативных синдромов (депрессивного, фобического и соматизации);

- выраженные проявления враждебности и межличностной сенситивности;

- проявления психотизма (паранойяльности и дереализации-деперсонализации) отсутствуют или носят субсиндромальный характер;

- легкие или умеренные проявления диссоциативных расстройств;

В. К критериям диагностики ПТСР стадии психотизма отнесены:

- наличие умеренно, сильно или очень сильно выраженных облигатных (первичных) синдромов обсессивно-компульсивного и тревожного, а также факультативных (вторичных) - соматизации, депрессивного и фобического;

- наличие диссоциативного расстройства от умеренного до тяжелого уровня;

- умеренные или сильно выраженные симптомы враждебности и межличностной сенситивности;

- легкие и/или умеренно выраженные, нестойкие симптомы дереализации-деперсонализации и паранойяльности. Эти симптомы обратимы, реагируют на психотерапевтическое воздействие. Их выраженность и динамика не типичны для прогредиентного эндогенного психического расстройства;

- наличие нарушений личностного уровня.

4. Выделены три типа течения ПТСР: острый (проявления до 1,5 месяцев), подострый (проявления от 1,5 до 6 месяцев), хронический (проявления сохраняются 6 месяцев и более).

5. Установлено, что на развитие ПТСР оказывают влияние внешние факторы риска. К ним, прежде всего, относятся такие факторы как контент (содержание), тяжесть стрессора, длительность травматического воздействия. Имеют также значение количество стрессовых воздействий. Особое значение имеет длительность периода осознания переживаний травматического события, его присутствие на уровне осознания. Значительно влияет сексуальная травматизация в детском периоде. Длительность травматического психического воздействия способствует развитию ПТСР.

6. При ПТСР обнаружен низкий уровень мотивации достижений, снижение которого происходит параллельно с нарастанием тяжести расстройства. Выявлены нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа). Их уровень отражает тяжесть расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику ПТСР. В частности показано, что интровертированность относится к отрицательным факторам в динамике ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов.

7. Установлена связь тяжести ПТСР с наличием в преморбиде негативных социально-психологических факторов. К ним относятся воспитание в неполной семье, конфликты между родителями, детско-подростковый возраст при разводе родителей. Особое значение имеет равнодушие родителей, отсутствие эмоциональной поддержки ребенка, агрессия, выраженное альтернирующее отношение к ребенку.

8. Разработана авторская интегративная программа психотерапии ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа.

8.1. Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом - выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность - улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.

8.2. В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния «Взрослый» получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя «личность в целом» в 78,4±3,6 %).