Эфферентные технологии в интенсивной терапии у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови

На ряду с общепринятыми критериями эндотоксикоза (МСМ, ЛИИ и ЦИК) у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови оправдано определение содержания адренокортикотропного гормона, альдостерона, кортизола, интерлейкина-1в и хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов (CD4). Динамика дополнительных критериев эндотоксикоза патогенетически обосновывает коррекцию эндотоксикоза с помощью программы комплесной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Клинико-функциональные нарушения со стороны гепато-билиарной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, являющиеся ведущими в механизме развития полиорганной дисфункции, являются обоснованием для включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

При использовании программы комплексной интенсивной терапии с включением дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции отмечена эффективная коррекция эндотоксикоза и полиорганной дисфункции, нормализация функционального состояния эндокринной и иммунной систем в более ранние сроки, а также положительная динамика течения послеоперационного периода у обследованных больных.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии больным с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови позволяет нивелировать гиперактивность гипофизарно-надпочечниковой системы, исправлять эндокринно-иммунный дисбаланс. Подобная программа интенсивной терапии способствует восстановлению спонтанного дыхания, снижает сроки пребывания в палате реанимации на 26,1 часа и послеоперационные осложнения на 19,9 %.

В раннем послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, сопровождающемся нестабильной гемодинамикой, использование мембранного плазмафереза, по сравнению с дискретным плазмаферезом, является безопасным методом эфферентной терапии, вследствие малого одномоментного забора крови и быстрого возврата эритроцитов.

Положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации включены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета и кафедры общей хирургии НГМУ, внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска.

Апробация работы. Основные материалы, изложенные в диссертации, были доложены на ежегодной конкурс-конференции «Авиценна - 2003» (Новосибирск, 2003); на городской эндоэкологической конференции (Новосибирск, 2003); на юбилейной конференции, посвященной 70 - летию МУЗ ГКБ № 2 «Современные проблемы интегральной клиники» (Новосибирск, 2003); на региональной конференции «Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003); на региональной конференции «Человек и лекарство» (Красноярск, 2004); на региональной конференции «Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004); на конференции «Роль гепатопротекторов в терапии токсических и лекарственных поражений печени» (Новосибирск, 2005); на региональной конференции «Современные взгляды на применение мембранного плазмафереза в медицине» (Новосибирск, 2006); на 1 Всероссийской конференции «Центры оздоровительного питания - региональная политика здорового питания населения» (Новосибирск, 2006); на проблемной комиссии по хирургии Новосибирского государственного медицинского университета (2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 38 печатных работ, в том числе 10 в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

В исследование было включено 289 пациентов с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови и без такового, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении и ОРИТ Городской клинической больницы № 2 г. Новосибирска в период с 2002 по 2007 годы. Возраст обследованных больных колебался от 28 до 57 лет, составив в среднем 40,8 лет. Все пациенты были мужского пола. Давность развития перитонита составила в среднем 48 часов при колебаниях от 4 до 96 часов.

Критерии включения в исследование:

- полиорганная недостаточность по шкале SOFA при поступлении в стационар не менее 5,1 балла;

- синдром эндогенной интоксикации не ниже 2 степени;

- наличие синдрома системной воспалительной реакции;

- концентрация этанола в крови не менее 1,5 ‰ (для больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови).

Критерии исключения из исследования:

- злокачественные заболевания;

- эндокринные заболевания;

- наличие хронической почечной, печеночной, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей в стадии декомпенсации;

- доказанное вирусное поражение печени;

- наличие алкогольной болезни в анамнезе.

В зависимости от этиологии возникновения синдрома эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции все обследованные больные при поступлении в стационар были распределены на 2 группы:

Группа I - 146 больных с распространенным перитонитом;

Группа II - 143 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Больные группы I были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1 подгруппа - 51 больной с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции.

2 подгруппа - 55 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3 подгруппа - 40 больных с распространенным перитонитом, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Больные группы II были рандомизированы и в зависимости от проводимого лечения распределены методом случайной выборки на следующие подгруппы:

1А подгруппа - 50 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением дискретного плазмафереза и энтеросорбции.

2А подгруппа - 52 больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась только базисная интенсивная терапия.

3А подгруппа - 41 больной с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, которым проводилась базисная интенсивная терапия с включением мембранного плазмафереза и энтеросорбции.

Группу сравнения составили 180 здоровых доноров мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми, возраст которых колебался от 31 до 54 лет, составив в среднем 42,4 лет.

В группе I летальность составила 8,2 % (n = 12), в группе II 13,3 % (n = 19). Общая летальность составила 10,7 %.

Дизайн исследования. Первый этап - рандомизация. Второй этап - анализ клинических данных, лабораторных показателей и состояния эндокринной и иммунной систем при поступлении и в процессе терапии, а также течения послеоперационного периода у обследованных больных (n = 289). Третий этап - оценка качества интенсивной терапии при включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови (рисунок 1).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Основными причинами распространенного перитонита являлись: деструктивный аппендицит и деструктивный холецистит (таблица 1).

Таблица 1. Нозологическая характеристика обследованных больных

При поступлении в стационар всем больным проводилась оценка по шкале APACHE - II, а также по шкале SOFA. Согласно стандартным процедурам оценивалось состояние гепато-билиарной, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем.

Забор крови проводился при поступлении больного в стационар, на 3, 7 и 14 сутки после операции (1, 2, 3 и 4 этапы исследования). Лабораторные обследования у больных включали определение общего анализа крови и мочи, гематокрита, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, активности аминотрансфераз, щелочной фосфотазы, ГГТП, уровней гликемии, мочевины и креатинина плазмы, электролитного состава крови, параметров кислотно-основного состояния, газового состава крови, уровня микроальбуминурии, концентрации АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, Т3, ТТГ, тестостерона, ПТГ и почасового диуреза. Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам. Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами. Уровень молекул средней массы определялся на спектрофотометре с длиной волны 254 нМ. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью метода преципитации с 3,5 % раствором полиэтиленгликоля. Определение содержания цитокинов: интерлейкина-1в и интерлейкина-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов ProCon («Протеиновый контур», С. - Петербург, Россия). Определение уровня IgA , IgM и IgG проводилось на тест-системах IgA, IgM, IgG - стрип (ЗАО «Вектор-БЕСТ»). Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: СD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD95 проводилось методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва).

Инструментальное исследование включало рентгенологическое обследование - обзорные рентгенографии органов грудной клетки. Функциональные исследования включали: электрокардиографическое исследование в 12-ти отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, атериального давления и ЧСС, а также спирографию.

Методы статистической обработки данных. Полученный материал был подвергнут статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m). Различие показателей рассчитывалось методом разностной статистики по критерию Стьюдента (t) и считалось достоверным при р < 0,05. Использовался модифицированный критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа SPSS.

Протокол анестезиологического обеспечения. Всем обследованным больным проводилось анестезиологическое обеспечение в виде многокомпонентной комбинированной эндотрахеальной анестезии на фоне ИВЛ и миоплегии.

Протокол базисной интенсивной терапии. Базисная интенсивная терапия у всех обследованных больных включала в себя инфузионную терапию, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений, коррекцию реологических свойств крови. Всем обследованным больным проводилась продленная ИВЛ, нутритивная поддержка и антибактериальная терапия.

Респираторная поддержка осуществлялась при пиковом давлении в дыхательных путях не более 35 см вод. ст., инспираторная фракция кислорода была не ниже 25 %, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху составляло не более 1,5 : 1.

Нутритивная поддержка проводилась парентеральным, энтеральным и смешанным способами.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений проводилось подкожное введение фраксипарина в дозе 0,3 мл в сутки. Профилактика образования стресс - язв ЖКТ проводилась с использованием блокатора H2-рецепторов.

Антибактериальная терапия в раннем послеоперационном периоде носила эмпирический и деэскалационный характер. После получения данных бактериограмм проводилась этиотропная антибактериальная терапия.

Протокол проведения дискретного, мембранного плазмаферезов и энтеросорбции.

Перед проведением дискретного или мембранного плазмаферезов осуществлялась коррекция гипопротеинемии, гипогликемии, анемии, водно-электролитных и гемодинамических нарушений. Данный этап терапии у обследованных больных занимал от 2 до 12 часов. В первые сутки послеоперационного периода при относительной стабилизации состояния, на фоне премедикации, осуществлялся дискретный плазмаферез прерывистым способом или мембранный плазмаферез непрерывным способом. При проведении дискретного плазмафереза количество циклов при проведении одного сеанса составляло 1 - 2. Проводилось 3 сеанса плазмафереза длительностью не более 2 часов. Интервал между сеансами составлял 12 часов. Объем эксфузированной плазмы за один забор крови составлял 300 - 350 мл. Мембранный плазмаферез проводился с помощью аппарата «Гемофеникс» через фильтры РОСА. При проведении мембранного плазмафереза скорость эксфузии из центральных вен не превышала 30 мл / мин. Объём эксфузированной плазмы составлял 700 - 1500 мл за один сеанс. Проводилось 2 сеанса, длительностью не более 2 часов. Интервал между сеансами составлял 12 часов. Возмещение эксфузированного объема плазмы проводилось коллоидами и кристаллоидами на 20 - 30 %, свежезамороженной плазмой на 60 - 70 % и альбумином на 10 - 20 % от объема удаленной плазмы.

Энтеросорбция с использованием энтеросгеля осуществлялась в послеоперационном периоде при восстановлении отчетливой моторики ЖКТ. Энтеросгель применялся в дозе 0,5 г / кг / сут в течение 7 суток.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клинико-функциональная характеристика состояния гепато-билиарной системы.

Анализ результатов исследования биохимических показателей исходного функционального состояния гепато-билиарной системы у обследованных больных позволил выявить отрицательное модифицирующее влияние этанола на этапе поступления больных в стационар. В частности, средний уровень активности АлАТ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 7,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом - в 6,7 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности АсАТ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 3,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом - в 2,7 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего белка у больных с распространенным перитонитом практически соответствовал средним значениям данного показателя у больных группы сравнения (р < 0,05) (таблица 2).

Таблица 2. Биохимические показатели больных при поступлении в стационар, M ± m

Примечание: * - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

У больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень общего белка был ниже в 1,2 раза, регистрируемого у больных группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень альбумина у больных с распространенным перитонитом был в пределах 34,8 ± 3,42 г / л, а у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови средний уровень альбумина снизился в 1,8 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего холестерина у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,6 раза, а у больных с распространенным перитонитом - в 1,1 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности щелочной фосфотазы у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 1,5 раза, а у больных с распространенным перитонитом - в 1,2 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень в-липопротеидов у всех обследованных больных был выше в 1,2 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень активности ГГТП у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови регистрировался выше в 1,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом - в 1,5 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень ПТИ у всех обследованных больных практически соответствовал значениям группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень общего билирубина у всех обследованных больных определялся выше в 1,3 раза относительно группы сравнения (р < 0,05). Средний уровень холестерина ЛПВП у всех обследованных больных был выше в 1,5 раза относительно группы сравнения (р < 0,05).

Таким образом, из данных таблицы 2 следует, что наиболее клинически значимые изменения гепато-билиарной системы при поступлении в стационар находятся в прямой зависимости от содержания этанола в крови.

Выявленные изменения явились основанием для изучения отрицательной модифицирующей роли этанола в развитии эндотоксикоза и полиорганной дисфункции у больных с распространенным перитонитом, а также позволили патогенетически обосновать целесообразность включения дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в комплекс базисной интенсивной терапии. Анализ динамики нарушений гепато-билиарной системы в процессе проводимой терапии показал, что более выраженная положительная динамика прослеживалась у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферез и энтеросорбция.

Клинико-функциональная характеристика состояния сердечно-сосудистой системы.

Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Данное исследование показало сложный состав нарушений сердечного ритма и проводимости (таблица 3).

Таблица 3. Частота нарушений сердечного ритма и проводимости при поступлении больных в стационар

Основными нарушениями сердечного ритма и проводимости являлись синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и сино-аурикулярная блокада, причем чаще данные нарушения диагностировались у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови. Синусовая тахикардия при поступлении в стационар наблюдалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 34,7 %, а у больных с распространенным перитонитом в - 23,3 % случаев. Мерцательная аритмия при поступлении в стационар регистрировалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 6,7 %, а у больных с распространенным перитонитом - в 4,8 % случаев. Сино-аурикулярная блокада при поступлении в стационар регистрировалась у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови в 7,7 %, а у больных с распространенным перитонитом - в 2,7 % случаев.

Наиболее часто нарушения сердечного ритма и проводимости регистрировались при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, что свидетельствовало о его дополнительном выраженном негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему.

На 3 сутки проводимой терапии наблюдалось снижение частоты синусовой тахикардии в 1 подгруппе до 15,7 % случаев, в 1А подгруппе до 30 %, во 2 подгруппе до 16,4 %, во 2А подгруппе до 32,7 %, в 3 подгруппе в 15 % и в 3А подгруппе до 4,9 %. Частота сино-аурикулярной блокады на 3 сутки снизилась в 1 подгруппе до 1,9 % случаев, в 1А подгруппе до 4 %, во 2 подгруппе до 3,6 %, во 2А подгруппе до 1,9 %, в 3А подгруппе до 2,4 %. В 3 подгруппе данное нарушение не регистрировалось. Частота мерцательной аритмии на 3 сутки терапии снизилась в 1 подгруппе до 3,9 % случаев, в 1А подгруппе до 8 %, во 2 подгруппе до 5,5 %, во 2А подгруппе до 7,7 %, в 3А подгруппе до 4,9 %. В 3 подгруппе данное нарушение не наблюдалось. На 7 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия наблюдалась у больных 1 подгруппы в 11,8 % случаев, в 1А подгруппе в 10 %, во 2 подгруппе в 14,5 %, во 2А подгруппе в 25 % случаев, в 3 подгруппе в 7,5 %, в 3А подгруппе данное нарушение не наблюдалось. Сино-аурикулярная блокада на 7 сутки проводимой терапии регистрировалась только у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови, в 1А подгруппе - в 2 % и во 2А подгруппе - в 1,9 % случаев. Частота мерцательной аритмии на 7 сутки проводимой терапии снизилась во всех подгруппах, кроме 1 подгруппы, где частота мерцательной аритмии оставалась на стабильном уровне. Так, в 1 подгруппе мерцательная аритмия регистрировалась в 3,9 % случаев, в 1А подгруппе в 6 %, во 2 подгруппе в 1,8 %, во 2А подгруппе в 3,8 %, а в 3 и 3А подгруппе данное нарушение купировалось. На 14 сутки проводимой терапии синусовая тахикардия наблюдалась во 2 подгруппе в 1,8 % случаев и во 2А подгруппе в 1,9 %. Мерцательная аритмия и сино-аурикулярная блокада на 14 сутки регистрировались только во 2А подгруппе у 1,9 % больных.

Таким образом, купирование нарушений сердечного ритма и проводимости происходило быстрее у больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция. Установлено, что при использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции купирование нарушений сердечного ритма и проводимости регистрировалось в более ранние сроки.

Клинико-функциональная характеристика состояния респираторной системы.

Для объективной оценки тяжести повреждения легких у обследованных больных при поступлении в ОРИТ в послеоперационном периоде использовалась шкала, предложенная J. Murray. Полученные результаты исследования показали, что средняя оценка тяжести повреждения легких у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови составляла 0,3 ± 0,01 балла, а у больных с распространенным перитонитом составляла 0,1 ± 0,01 балла, что свидетельствовало о поражении легких средней степени тяжести (таблица 4).

Таблица 4. Оценка тяжести повреждения легких у обследованных больных, баллы (по J. Murray)

Примечание: * - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

Средняя величина ЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялась в пределах 71,2 ± 0,4, а у больных с распространенным перитонитом соответствовала 74,1 ± 0,3 (р < 0,05). Средняя величина ФЖЕЛ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови снижалась до 79,7 ± 0,6, а у больных с распространенным перитонитом до 79,9 ± 1,2 (таблица 5).

Таблица 5. Функциональное состояние респираторной системы у больных при поступлении в стационар, (M ± m)

Примечание: * - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

При поступлении в стационар средняя величина ОФВ-1 у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови была ниже в 1,3 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,2 раза, по сравнению со значениями группы сравнения. Средний уровень рО₂ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялся в пределах 85,9 ± 0,6 mm Hg, а у больных с распространенным перитонитом составил 87,3 ± 0,4 mm Hg. Средний уровень рСО₂ при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови находился в пределах 47,9 ± 0,3 mm Hg, а у больных с распространенным перитонитом составил 39,6 ± 0,3 mm Hg (р < 0,05).

Анализ исходного функционального состояния респираторной системы у обследованных больных показал, что наиболее выраженные нарушения (на основании анализа клинических проявлений, данных спирографии и кислотно-основного состава крови) выявлялись у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови на основании клинических факторов, изменения функции внешнего дыхания и развития выраженного метаболического алкалоза, связанного с избыточной потерей кислот.

У больных, которым в программу комплексной интенсивной терапии включались дискретный или мембранный плазмаферезы и энтеросорбция наблюдалась более эффективная коррекция респираторных нарушений, вследствие быстрой элиминацией токсинов из крови. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции достигалась коррекция респираторных нарушений в более ранние сроки, а также наблюдалась наиболее благоприятная динамика восстановления функции внешнего дыхания.

Состояние эндокринной и иммунной систем у обследованных больных.

Изучение исходного состояния гормонального статуса у обследованных больных выявило отрицательное модифицирующее влияние этанола. Наиболее выраженные изменения выявлены в гипофизарно-надпочечниковой системе. При поступлении в стационар у всех обследованных больных среднее содержание АКТГ было выше в 3,2 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание альдостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 6,8 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 3,9 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание кортизола при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 3,4 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,9 раза, относительно группы сравнения (р < 0,05). Среднее содержание Т3 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось в пределах 1,9 ± 0,22 нмоль / л, а у больных с распространенным перитонитом соответствовало 2,1 ± 0,26 нмоль / л. Среднее содержание Т4 при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось несколько выше, а у больных с распространенным перитонитом было несколько ниже, относительно группы сравнения (таблица 6).

Таблица 6. Исходное состояние гормонального статуса у обследованных больных, (M ± m)

Примечание: * - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между I и II группой (р < 0,05)

Среднее содержание ТТГ при поступлении в стационар у обследованных больных было выше в 1,1 раза, относительно группы сравнения. Среднее содержание тестостерона при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови определялось ниже в 1,5 раза, а в группе больных с распространенным перитонитом было выше в 1,1 раза, относительно группы сравнения. При поступления в стационар среднее содержание ПТГ у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови было выше в 1,2 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 1,1 раза, относительно группы сравнения.

Выявленные изменения явились основанием для изучения модифицирующей роли этанола в динамике терапии обследованных больных, а также предопределили включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтерсорбции в программу комплексной интенсивной терапии.

Проведена оценка состояния гормонального статуса у обследованных больных на основании изучения динамики содержания гормонов в крови: АКТГ, альдостерона, кортизола, Т4, Т3, ТТГ, тестостерона и ПТГ в процессе проводимой терапии, наиболее значимые результаты наблюдались при исследовании гипофизарно-надпочечниковой системы.

Снижение содержания АКТГ в 1 подгруппе на 3 сутки терапии происходило до значений группы сравнения, на 7 сутки терапии наблюдалось дальнейшее снижение в 3,1 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ регистрировалось в пределах значений группы сравнения. В 1А подгруппе содержание АКТГ снижалось только к 7 суткам терапии в 6,6 раза, относительно 3 суток, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения. Содержание АКТГ во 2 подгруппе на 3 сутки терапии снижалось в 2,4 раза, на 7 сутки терапии в 2,7 раза, на 14 сутки терапии данный показатель повышался в 1,6 раза. Во 2А подгруппе содержания АКТГ на 3 сутки терапии снижалось в 1,4 раза, по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии в 3,3 раза, на 14 сутки повышалось в 1,2 раза (рисунок 2).

Рисунок 2. Динамика содержания АКТГ в процессе проводимой терапии

* - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

В 3 подгруппе содержания АКТГ на 3 сутки терапии регистрировалось в пределах значений группы сравнения, на 7 сутки терапии снижалось в 2,8 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения. В 3А подгруппе содержание АКТГ снижалось на 3 сутки терапии в 1,3 раза, на 7 сутки терапии в 5,3 раза, на 14 сутки терапии содержание АКТГ определялось в пределах значений группы сравнения.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии привело к адекватному изменению содержания адренокортикотропного гормона, что позволило избежать развития дисфункций стрессобеспечивающих систем.

Содержание альдостерона в 1подгруппе на 3 сутки терапии снижалось в 1,2 раза, на 7 сутки терапии в 1,4 раза, на 14 сутки терапии содержание данного гормона определялось в пределах значений группы сравнения (таблица 7).

Таблица 7. Динамика содержания альдостерона в процессе проводимой терапии, нг/л (M ± m)

Примечание: * - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

** - статистически значимые различия между подгруппами (р < 0,05)

В 1А подгруппе на 3 сутки терапии содержание альдостерона не изменялось, на 7 сутки терапии снижалось в 2 раза и оставалось на этом уровне до конца проводимой терапии. Во 2 подгруппе на 3 сутки значительных изменений содержания альдостерона не отмечалось, на 7 сутки содержание данного гормона снижалось в 1,4 раза, на 14 сутки терапии в 2,2 раза. Содержание альдостерона во 2А подгруппе на 3 сутки терапии значимо не изменялось, на 7 сутки терапии происходило снижение показателя в 1,2 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона незначительно повышалось. В 3 подгруппе на 3 сутки терапии содержание альдостерона снижалось в 1,2 раза, на 7 сутки терапии в 1,4 раза, на 14 сутки терапии содержание альдостерона регистрировалось в пределах значений группы сравнения. В 3А подгруппе содержание альдостерона на 3 сутки терапии незначительно снижалось, на 7 сутки терапии происходило снижение в 2 раза, на 14 сутки терапии в 1,5 раза.

Возрастание минералкортикоидной активности на первом этапе играло благоприятную роль, облегчая восстановление соответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, необходимого для стабилизации гемодинамики на высоте эндотоксикоза, часто сопровождающегося септическим шоком.

При включении в программу комплексной интенсивной терапии дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции происходила эффективная коррекция явлений гиперальдостеронизма, причем у больных группы II достигалась нормализация содержания альдостерона к 14 суткам терапии. При использовании мембранного плазмафереза и энтеросорбции снижение содержания альдостерона происходило в более ранние сроки.

Изучение исходного содержания кортизола выявило тенденцию к пиковым значениям при поступлении в стационар у всех обследованных больных. Содержание кортизола в 1 подгруппе снижалось на 3 сутки терапии в 2,1 раза, по сравнению с исходными значениями, на 7 сутки терапии в 1,9 раза и оставалось в данных пределах до конца проводимой терапии. В 1А подгруппе содержание кортизола к 3 суткам терапии практически не изменялось, на 7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,8 раза и содержание кортизола определялось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии (рисунок 3).

Рисунок 3. Динамика содержания кортизола в процессе проводимой терапии

* - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

Во 2 подгруппе на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,3 раза, на 7 сутки терапии в 1,6 раза, на 14 сутки в 1,7 раза. Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии содержание кортизола снижалось в 1,4 раза, на 7 сутки терапии в 1,1 раза, на 14 сутки терапии в 1,2 раза. В 3 подгруппе содержание кортизола на 3 сутки терапии снижалось в 2,1 раза, на 7 сутки терапии в 1,8 раза и практически не изменялось до конца проводимой терапии. В 3А подгруппе содержание кортизола на 3 сутки терапии незначительно снижалось, на 7 сутки терапии произошло значительное снижение в 3,7 раза, и содержание кортизола регистрировалось в пределах значений группы сравнения до конца проводимой терапии.

Анализируя результаты исследования, есть основания заключить, что высокое содержание кортизола в крови при поступлении свидетельствовало о выраженном стрессе при перитоните, особенно у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови.

Включение дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии способствовало снижению содержания кортизола до значений группы сравнения к 7 суткам.

Изучение гуморального иммунитета у обследованных больных проводилось на основании исследования динамики уровней цитокинов: ИЛ-1в и ИЛ-4, а также содержания Ig A, Ig M и Ig G.

Средний уровень ИЛ-1в при поступлении в стационар у больных с распространенным перитонитом на фоне повышенного содержания этанола в крови был выше в 2,1 раза, а у больных с распространенным перитонитом в 2,2 раза, относительно группы сравнения (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика уровней ИЛ-1в в процессе проводимой терапии

* - статистически значимые различия между гр. сравнения (р < 0,05)

В 1 подгруппе на 3 сутки терапии отмечался рост уровня ИЛ-1в в 2,1 раза, по сравнению с исходными значениями, на 14 сутки терапии происходило снижение в 4 раза (р < 0,05). В 1А подгруппе на 3 сутки терапии определялось повышение ИЛ-1в в 1,6 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки уровень данного показателя снижался в 3,3 раза (р < 0,05). Во 2 подгруппе уровень ИЛ-1в на 3 сутки снижался в 4,8 раза, по сравнению с исходными показателями, на 14 сутки терапии уровень ИЛ-1в повышался в 2,4 раза (р < 0,05). Во 2А подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось снижение уровня ИЛ-1в в 3,7 раза с последующим его повышением на 14 сутки терапии в 2,1 раза (р < 0,05). В 3 подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ-1в в 2 раза, на 14 сутки уровень данного показателя определялся в пределах значений группы сравнения (р < 0,05). В 3А подгруппе на 3 сутки терапии отмечалось повышение уровня ИЛ-1в в 1,7 раза, на 14 сутки уровень данного показателя находился в пределах значений группы сравнения (р < 0,05). При включении дискретного или мембранного плазмаферезов и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии отмечалось повышение уровня ИЛ-1в к 3 суткам терапии, что приводило к развитию выраженного саногенного эффекта. Включение мембранного плазмафереза и энтеросорбции в программу комплексной интенсивной терапии приводило к нормализации уровня ИЛ-1в к 14 суткам терапии.