Система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки с лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов (клинико-экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Дистрофические заболевания сетчатки занимают ведущее место в глазной патологии; несмотря на многочисленные методы лечения, они остаются одной из основных причин слабовидения и слепоты. Наиболее часто имеет место поражение макулярной области сетчатки. В связи с этим, не вызывает сомнения медико-социальная значимость этой патологии обусловленая потерей центрального зрения, ограничением и утратой трудоспособности (K.F. Tabbara, 1997).

К дистрофическим заболеваниям сетчатки, обусловливающим инвалидизацию по зрению, относятся неэкссудативная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), которая составляет 39,6%, и высокая близорукость (МВС) - 26,7% (J.R. Vingerling, 1995, B.J. Curtin, 1985). Возрастной макулярной дегенерацией страдает около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму (F.L. Ferris, 1983; R. Johannes, 1995). В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии (Л.А. Кацнельсон, 1990; J.Van New Kirk, 2000). При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев (F.G. Holz, 1994).

В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения (Е.С. Либман, Е.В. Шахова, 1997, 2003).

В патогенезе дистрофических изменений в макуле рассматривают первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха (P.A. Campochiaro, 1999; J.B.R. Hammond, 1997; R.W. Young, 2004). По мнению многих авторов, в процессе макулярной дегенерации участвуют продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также первичные генетические дефекты (Л.А. Голуб, 2004, S.М. Meyers, 1995; J.A. Oosterhuis, 1996; М. De La Paz, 1999; E. Lin, 2000).

Множественные исследования выявили патологические изменения кровоснабжения глазного яблока (G. Chaine, 1998; Е.С. Либман, 1976; Т.Н. Киселева, 2005). Обнаружено, что 80-90% циркулирующей крови в глазу сосредоточено в хориоидее. В связи с этим существует точка зрения, что развитие макулярной дегенерации связано с изменениями в капиллярах хориоидеи (Ю.И. Кийко, 2002).

Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной активности и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантной и антиоксидантной систем (И.Г. Борисова, 1989, В.З Ланкин, 2001).

Патогенетически направленным в лечении макулярной дегенерации является применение препаратов, обладающих антиоксидантной активностью, антигипоксантным и антиагрегантным свойствами, которые приводят к регуляции свободнорадикальных процессов в сетчатке. Однако остаются нерешенными проблемы преодоления гематоофтальмического барьера.

В настоящее время большинство офтальмологов придерживается точки зрения, что более предпочтительной является "адресная" доставка лекарственных препаратов (А.П. Нестеров и соавт., 2000; Л.Ф. Линник и соавт., 2001).

Используемые с этой целью лазерное или крио - воздействия в области цилиарного тела приводят к созданию зоны, обладающей повышенной проницаемостью для лекарственных веществ (А.П. Нестеров и соавт., 2002). Между тем, лекарственные вещества, вводимые субконъюнктивально после проведения коагуляции склеры, не имеют прямого доступа к сосудистой оболочке и прежде, чем пройти через гематоофтальмический барьер, должны преодолеть всю толщину склеры, что значительно снижает концентрацию препарата, достигающего ткани "мишени".

В современной офтальмологии существует множество терапевтических, хирургических и лазерных методов лечения дистрофических заболеваний сетчатки, однако ни один из них не дает убедительных и стойких результатов лечения. В связи с этим возникает необходимость разработки системного подхода к лечению больных с ишемическими и гипоксическими заболеваниями сетчатки, с использованием диод-лазерного воздействия на сетчатку в сочетании с лекарственными препаратами, оказывающими активное антиоксидантное действие.

Целью настоящей работы является разработка системы комплексного подхода к лечению дистрофических заболеваний сетчатки, включающей метод локальной склерэктомии с последующей лазерной активацией диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза.

Для реализации указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. В ходе эксперимента оценить эффективность применения лазерной активиции диффузии и степень концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза при различных способах введения.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику новый метод лазерной активиции диффузии лекарственных препаратов больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

3. Провести анализ психоэмоциональных нарушений внутренней картины болезни и результатов их коррекции у пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

4. Исследовать состояние регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

5. Оценить состояние оксидантной и антиоксидантной систем на фоне проводимого лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

6. Оценить результаты лечения с использованием препарата Витрум вижн форте у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

7. Провести сравнительную оценку клинической эффективности системы комплексного лечения у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые проведена экспериментальная оценка эффективности применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов в тканях глаза, позволяющая создать максимальную концентрацию лекарственного препарата в хориоидее и сетчатке по сравнению с традиционными способами введения.

Разработана и внедрена в клиническую практику система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая локальную склерэктомию, воздействие диодного лазерного излучения, антиоксиданта гистохром и препарата Витрум вижн форте, позволяющая получить увеличение остроты зрения.

Определена роль психоэмоциональных нарушений как одного из ведущих факторов способствующих развитию макулярной дегенерации у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки.

Изучено влияние лазерной активации диффузии лекарственных препаратов на региональное и местное кровообращение, оксидантную и антиоксидантную системы у больных с ВМД и МВС.

Доказана возможность улучшение зрительных функций у больных с ВМД и МВС, после применения препарата Витрум вижн форте, в связи с чем рекомендовано его использование 2 раза в год.

На основе результатов исследования обосновано применение системы комплексного лечения пациентов с дистрофическими заболеваниями сетчатки, оказывающее положительное влияние на зрительные функции, местный кровоток и биоэлектрическую активность сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Предложены и внедрены способ трансхориоидального введения лекарственных препаратов при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза, способствующий созданию более высокой концентрации лекарственного препарата в тканях заднего отдела глаза (патент РФ № 2281735); способ введения лекарственных препаратов (патент РФ № 21022953), включающий выполнение трофической склерэктомии для введения лекарственных препаратов непосредственно на хориоидею; способ улучшения зрительных функций при дистрофических заболеваниях заднего отдела глаза (патент РФ № 2152195, Бюл. № 19, 2000); способ реваскуляризации хориоидеи (патент РФ № 120265), включающий выполнение реваскуляризации хориоидеи с использованием коллагеновой гемостатической губки.

Разработана система комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное лечение, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений. Произведена комплексная оценка ранних и отдаленных результатов предложенного лечения. Выявлено, что применение системы лечения способствует снижению прогрессирования макулярной дегенерации и стабилизации зрительных функций у больных в сроки до 2 лет.

Показана роль аффективных нарушений в развитии сосудистых заболеваний и необходимость психологической коррекции.

Предложены и обоснованы допплерографическое исследование регионального и местного кровотока у больных ВМД и МВС, исследование биохимических показателей сыворотки крови оксидантной и антиоксидантной систем, характеризующих эффективность лечения с применением системы комплексного лечения.

Предложено и обосновано применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС 2 раза в год в течение 3 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Новая система комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки, включающая хирургическое, лазерное и медикаментозное воздействие, выявление и коррекцию психоэмоциональных нарушений, позволяет повысить зрительные функции, функциональную активность сетчатки, улучшить региональный и местный кровоток и устойчивую стабилизацию дистрофического процесса.

2. Выявление психоэмоциональных нарушений и их коррекция у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки способствует повышению эффективности лечения.

3. Исследования оксидантной и антиоксидантной систем в сыворотке крови у больных подтверждают эффективность патогенетического применения системы комплексного лечения больных ВМД и МВС.

4. Применение препарата Витрум вижн форте больными ВМД и МВС курсами 2 раза в год способствует сохранению устойчивой стабилизации дистрофического процесса в сетчатке.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены:

на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000);

на Дальневосточной региональной конференции офтальмологов (Владивосток, 2000);

на II Российско-китайском интернациональном фармацевтическом форуме «Применение лекарственных препаратов в традиционной терапии» (Благовещенск, 2005);

на областной конференции офтальмологов Амурской области (Благовещенск, 2006, 2007, 2008);

на V Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2007);

на Японско-Российском симпозиуме «Медицинская наука и здравоохранение России и Японии в начале XXI века. Пути развития и перспективы» (Благовещенск, 2007);

на II съезде врачей пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007);

на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней с участием практических врачей (Орел, 2007);

на VI международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2007);

на выставке новых технологий при администрации Амурской области (Благовещенск, 2008);

на межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, общей хирургии, отоларингологии и пропедевтики внутренних болезней АГМА с участием практических врачей глазного отделения МКБ (Благовещенск, 2008);

на межкафедральном заседании кафедры глазных болезней КрасГМА с участием практических врачей КМЦМГ им. П.Г. Макарова (Красноярск, 2008).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

По теме диссертационной работы опубликовано 42 статьи (из них 14 - в центральной печати). Получено 4 патента РФ, 6 рационализаторских предложений.

1. Материалы и методы исследования

дистрофический сетчатка лекарственный трансхориоидальный

Основные исследования проводились на базе городской клинической больницы г. Благовещенска и Амурской областной клинической больницы в период с 2000 по 2007 гг.

Общая характеристика клинического материала. Клинические исследования проведены у 425 больных (615 глаз) на добровольной основе с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Из них 212 больных (270 глаз) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) неэкссудативной стадии и 103 пациента (175 глаз) с миопией высокой степени (МВС) с выраженными дистрофическими хориоретинальными изменениями в макулярной зоне сетчатки; 30 больных (60 глаз) ВМД и 25 больных (50 глаз) МВС контрольной группы, принимали препарат Витрум вижн форте; 55 пациентам было проведено тестирование (38 пациентов ВМД и 17 больных МВС). Контрольной группе здоровых людей (30 человек (60 глаз)) были проведены допплерографические исследования сосудов.

Все больные были разделены на 3 группы. Й группу (контрольную) составили 54 больных (62 глаза) ВМД и 44 больных (53 глаза) МВС, лечение которым осуществляли путем введения гистохрома (0,2 % раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву. Препарат вводили ежедневно в течение 10 дней.

Во ЙЙ группу были включены больные 64 больных (82 глаза) ВМД и 35 больных (68 глаз) МВС, которым выполняли трофическую склерэктомию (ТСЭ) с последующим введением препарата гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) под конъюнктиву ежедневно, в течение 10 дней.

В ЙЙЙ группу (основную) вошли 76 больных (126 глаз) ВМД и 42 больных (54 глаза) МВС, которым выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ) с имплантацией коллагеновой гемостатической губки к заднему полюсу глаза с последующей трансхориоидальной лазерной коагуляцией (ТХЛК). В послеоперационном периоде больным под конъюнктиву вводили препарат гистохром (0,2% раствор, 0,5 мл) ежедневно, в течение 10 дней.

Для лечения мы использовали препарат гистохром - водорастворимый препарат эхинохрома. Эхинохром - это хиноидный пигмент морских беспозвоночных, относящихся к типу иглокожих, выделенный из панцирей и игл. Препарат обладает антигипоксантной и антиоксидантной активностью.

Пациентам ЙЙЙ группы при выписке рекомендовали прием препарата Витрум вижн форте по 1таблетке 2 раза в день в течение 1 месяца, затем по 1 таблетке 1 раз в день в течение 2 месяцев. В состав препарата Витрум вижн форте входят активные вещества: лютеин, зеаксантин, витамин С, витамин Е, витамин А, цинк, рибофлавин, селен, рутин, экстракт черники. Курс лечения проводили 2 раза в год. Мы провели исследования эффективности применения препарата Витрум вижн форте после ЛСЭ и ТХЛК. Полученные результаты сравнили с данными контрольного исследования.

Пациентам ЙЙЙ группы проводили лечение с учетом разработанной системы:

Рис. 1. Схема системы комплексного лечения больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки

Среди исследуемых больных в контрольной группе Й наибольшее количество составили женщины - 82,6% (табл. 1). При анализе всех групп мы определили, что женщины больше подвержены поражению макулы при дистрофических заболеваниях сетчатки. Средний возраст больных варьировал от 52,3±7,5 до 58,5±8,2 лет.

У больных ВМД среди сопутствующей патологии были выявлены гипертоническая болезнь в 64% случаев, атеросклероз - в 78%, ИБС - в 32%. У больных МВС наиболее часто заболевание сопровождалось вегетососудистой дистонией по смешанному типу - 76%, гипертоническая болезнь наблюдалась в 28% случаев.

Регистрацию данных, полученных в ходе обследования и лечения больных, проводили до лечения, на день выписки, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и 2 года.

Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых групп

Показатели	Й группа (контроль)	ЙЙ группа ТСЭ	ЙЙЙ группа ЛСЭ+ТХЛК
Число больных	98	99	118
Женщины	82,6%	70,6%	68,6%
Мужчины	17,4%	29,4%	31,4%
Число глаз	115	150	180
Возраст пациентов	54,4±6,2	58,5±8,2	52,3±7,5

Для оценки зрительных функций у больных определяли остроту зрения по общепринятой методике, с наилучшей коррекцией каждого глаза отдельно по таблице Головина - Сивцева, помещенной в аппарат Рота. Исследование глазного дна проводили с помощью прямой и непрямой офтальмоскопии. Для объективизации исследований проводили фотографирование глазного дна на диапозитивную цветную пленку типа “Кодак - 100” с помощью фундус-камеры Topcon (Япония). Данные методы исследования позволили оценить состояние сетчатки и диска зрительного нерва.

Статическую периметрию выполняли на автоматическом компьютерном периграфе «Периком» (Россия). Исследования проводили в мезопических условиях, с предварительным определением порогового уровня яркости. Яркость тест-объектов изменяли в границах от 0,32 до 1000 кд/м2. Количество предъявляемых тест-объектов составило 113. Диаметр величины предъявляемых объектов равнялся 2,25 мм. Проводили оценку глубины относительных дефектов (определение относительных и абсолютных скотом в поле зрения), осуществляли количественную оценку по дефициту площади поля зрения.

Реоофтальмографию проводили по методике Л.А. Кацнельсона, при помощи реоплетизмографа РПГ-2-02 и пишущего прибора Н-327-5. Допплеровское исследование регионального и местного кровотока глазничной артерии, центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артерий проводили на аппарате ACUSON-128XP-10 (Япония) линейным датчиком с частотой 7,0 МГц, используя дуплексный режим сканирования. С целью оценки функциональных результатов состояния сетчатки использовали электроретинографию. Исследование выполняли на аппарате научно-медицинской фирмы MBN (Медицина Биология Нейрофизиология) г. Москва. С учетом локализации патологических изменений на сетчатке проводили локальную и общую ЭРГ сетчатки.

Исследование психоэмоциональных нарушений у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки проводили с использованием следующих методик:

1) структурированное интервью, содержащее анкетные данные, сведения о сопутствующих заболеваниях, информацию о времени настоящего заболевания;

2) ЛОБИ (личностный опросник бехтеревского института) для оценки типов психического реагирования на соматические заболевания [Сорокина Т.Т., 2003];

3) клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина [Менделевич Д.М., Сорокина Т.Т., 2003];

4) госпитальная шкала тревоги и депрессии НАDS (Zigmond A.S., Snaith R.P).

С помощью тестирования нами обследовано сплошным методом на добровольной основе 55 пациентов основной ЙЙЙ группы с дистрофическими заболеваниями сетчатки (ВМД, МВС) в возрасте от 40 до 70 лет (из них 36 женщин и 19 мужчин). В группу обследованных больных вошли 38 пациентов ВМД и 17 больных МВС. В зависимости от возраста все больные были разделены на 3 группы. Первую группу А составили пациенты в возрасте от 40 до 50 лет, во вторую группу В вошли больные в возрасте от 50 до 60 лет, третью группу (С) составили больные в возрасте от 60 лет.

В ЙЙЙ группе в качестве биохимических показателей изучали содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови больных ВМД и МВС до и после лечения (гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, эндогенный малоновый диальдегид (МДА), а также количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке больных.

Методика операции трофической склерэктомии.

После ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором дикаина в нижне-наружном квадранте, на расстоянии 5-6 мм от лимба, производили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5-6 мм. В 10 мм от лимба склеру иссекали до супрахориоидального пространства в виде трепанационного отверстия размером 4x4 мм. В теноново пространство укладывали коллагеновую губку так, что ее край частично прикрывал трепанационное окно. Затем на конъюнктиву накладывали непрерывный шов, под конъюнктиву вводили 0,4% - 0,5 мл раствора дексометазона. В послеоперационном периоде в течение 10 дней больным под конъюнктиву в область коллагеновой губки (участок, расположенный вне трепанационного отверстия), утром вводили гистохром 0,2% - 0,5мл. Процедуру повторяли в течение 10 дней.

Метод лазерной активации диффузии лекарственных препаратов

Для активации диффузии лекарственных препаратов на первом этапе хирургического лечения в 10 мм от лимба выполняли локальную склерэктомию (ЛСЭ), одновременно в теноново пространство вводили коллагеновую губку. На втором этапе в послеоперационном периоде для нарушения гематоофтальмического барьера через конъюнктиву инфракрасным диодным лазером производили коагуляцию хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки, которую мы назвали лазерной активацией диффузии (ЛАД).

Методика операции локальной склерэктомии с лазеркоагуляцией хориоидеи.

1 этап. Всем больным в условиях операционной, после ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина и местной анестезии 0,5% раствором дикаина в нижне-наружном секторе на склере, в 10 мм от лимба, выкраивали сквозное окно размером 4х4 мм до хориоидеи. В теноновом пространстве формировали канал по направлению к заднему отделу глаза рядом с трепанационным отверстием и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм, которую предварительно смачивали в физиологическом растворе. Затем на конъюнктиву накладывали один непрерывный шов. Через конъюнктиву видна хориоидея в области ЛСЭ.

2 этап. В послеоперационном периоде на хориоидею в области трепанационного отверстия проводили воздействие лазерным излучением на аппарате АЛОД-01 в режиме работы: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность - 800 мВт - 1,0 Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм. На область хориоидеи наносили от 8 до 10 лазерных коагулята. Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гематоофтальмологический барьер.

На следующий день после выполнения лазерной активации диффузии (ЛАД) всем больным назначали курс лечения с применением препарата гистохром 0,2 % - 0,5мл. Гистохром вводили под визуальным контролем под конъюнктиву, в сектор расположения трепанационного отверстия, в течение 10 дней. Конъюнктивальный шов снимали по истечении 10 дней с момента операции. Коллагеновую гемостатическую губку оставляли с целью реваскуляризации заднего отдела глаза.

Экспериментальные исследования были проведены на 27 кроликах (54 глаза) породы «шиншилла». Использовали животных, находящихся в одинаковых условиях содержания. Первую группу составили 9 кроликов (контрольная группа). Животным второй группы (9 кроликов) была выполнена операция - трофическая склерэктомия. Кроликам третьей группы (9 кроликов) после предварительно выполненной локальной склерэктомии (ЛСЭ) проводили трансхориоидальную лазеркоагуляцию (ТХЛК).

Исследование содержания вещества-маркера в тканях глаза проводили на кафедре биохимии АГМА. Использовали спектрофотометр Shimadzu-770, с помощью которого измеряли интенсивность поглощения в биологическом материале вещества-маркера, в качестве которого был выбран 1% раствор флюоресцеина, имеющий максимум поглощения при 490 нм.

Животным 1 группы (контрольной) под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина. Кроликам 2 группы перед введением вещества-маркера выполняли ТСЭ. Для этого в склере, в 8 мм от лимба, выкраивали сквозное отверстие размером 2х2 мм до хориоидеи. В теноновом пространстве по направлению к заднему полюсу глаза формировали канал и укладывали коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм, закрывающую трепанационное отверстие. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов, затем под нее вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина.

Кроликам 3 группы в 8 мм от лимба выполняли ЛСЭ размером 2х2 мм, к заднему полюсу глаза в теноновое пространство вводили коллагеновую гемостатическую губку размером 8х10мм. После наложения конъюнктивального шва проводили ТХЛК на хориоидею в области ЛСЭ диодным лазерным излучением в режиме работы: длина волны - 810 нм, энергия - 3,0-3,6 Дж, мощность 800 мВт - 1Вт, экспозиция - 3,0 сек, диаметр пятна - 200 мкм. На область хориоидеи наносили от 8 до 10 лазерных коагулята.

Воздействие лазерного излучения на хориоидею способствовало подготовке этой зоны к усиленной диффузии лекарственных препаратов через гематоофтальмический барьер. Затем после лазерного воздействия под конъюнктиву вводили 1,0 мл 1% раствора флюоресцеина. Через 1, 2 и 5 часов эксперимента животных трех групп (по 3 кролика (9 глаз)) забивали методом воздушной эмболии и проводили энуклеацию. Затем осуществляли исследование светопоглощения флюоресцеина в склере, сосудистой оболочке и стекловидном теле.

Для статистической обработки клинического материала использовали IBM PC PIV, с применением программы QUATRO PRO, версия 5.0, и Microsoft Excel 7.0a.

2. Результаты исследований

Анализ клинико-функциональных результатов применения лазерной активации диффузии лекарственных препаратов показал, что острота зрения у больных ВМД ЙЙЙ группы увеличилась в среднем на 0,25 по сравнению с исходными данными (табл. 2). Увеличение остроты зрения наблюдали в 88,9%, при этом в 58,4% (44 пациента, 74 глаза) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3, в 30,5 % (19 пациента, 38 глаз) увеличение составило в среднем 0,1 и в остальных случаях (13 пациента, 16 глаз) оставалась неизменной. При динамическом наблюдении через 1 месяц после комплексного лечения острота зрения составила 0,660,04. В срок наблюдения от 3 до 6 месяцев имела место тенденция к увеличению уровня остроты зрения до 0,730,03, что на 0,08 превышает полученный результат лечения. К 2 годам наблюдения прослежено 77,7% больных (59 пациентов, 98 глаз). Отмечено постепенное снижение показателей, в сравнении с полученным результатом лечения, в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 76 % больных (45 пациентов, 74 глаза) в течение 2 лет, а у 24 % больных (14 пациентов, 24 глаза) острота зрения стабилизировалась.

Таблица 2. Динамика изменений остроты зрения (с коррекцией) у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (Мm)

Срок наблюдения	ВМД (126 глаз)	МВС (54 глаз)
До лечения	0,390,02	0,310,02
После лечения	0,640,02???	0,540,04??
Через 1 месяц	0,660,04???	0,640,04???
Через 3 месяца	0,680,06???	0,600,02???
Через 6 месяцев	0,730,03???	0,590,04??
Через 12 месяцев	0,700,06???	0,560,06??
Через 2 года	0,59±0,04??	0,53±0,03??

Примечание:??, ?, ???- различия достоверны, по сравнению с исходными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно).

В группе больных МВС после курса лечения острота зрения в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК) повысилась на 0,23. Повышение остроты зрения мы наблюдали в 78,8%. В 38,4 % (16 пациентов, 21 глаз) случаев острота зрения увеличилась на 0,2 - 0,3. В срок наблюдения до 3 месяцев имела место тенденция к стабилизации уровня остроты зрения. К 6-му месяцу наблюдения отмечали постепенное снижение показателей в сравнении с полученным результатом лечения, в среднем на 0,05. Тем не менее, положительная динамика сохранялась у 74 % больных (31 пациент, 40 глаз) в течение года, а у 24 % больных (10 пациентов, 13 глаз), острота зрения стабилизировалась, у одного пациента острота зрения снизилась ниже исходного уровня на 0,1. Через 2 года нами прослежено 68% (29 пациентов, 38 глаз) больных и отмечено достоверное сохранение среднего уровня повышения остроты зрения в основной группе. Из них в 62 % случаев (18 пациентов, 26 глаз) этот показатель оставался выше исходного значения. У 28 % больных (8 пациентов, 8 глаз) было отмечено снижение зрения до исходного уровня, в 10% (3 пациента, 4 глаза) показатель остроты зрения оставался ниже исходных данных в среднем на 0,18. На основании полученных результатов у больных ВМД и МВС в ЙЙЙ группе повторный курс лечения гистохромом проводили через 1 год. Препарат вводили под конъюнктиву 0,2% - 0,5 мл в течение 10 дней.

По результатам исследования компьютерной статической периметрии у больных ВМД (ЛСЭ + ТХЛК) после лечения наблюдали улучшение состояния поля зрения. Регистрировали уменьшение количества относительных и абсолютных скотом (Р<0,001). При динамическом наблюдении у больных ВМД отмечали максимальное уменьшение их числа через 3 месяца динамического наблюдения на 70,5% и 57,5% соответственно. Через год эти показатели несколько уменьшились - 44,7% и 36% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения. По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом не менялось, а количество абсолютных скотом составило 8,76±0,49, или 23,7% (Р<0,001).

При динамическом наблюдении у больных МВС отмечено максимальное уменьшение относительных и абсолютных скотом через 1 месяц динамического наблюдения на 39,5% и 51,2% соответственно. Через 12 месяцев эти показатели несколько уменьшились - 25,4% и 23,9% соответственно, но оставались на достоверном уровне снижения. По истечении 2 лет наблюдения количество относительных скотом оказалось меньше на 22,8%, а количество абсолютных скотом составило 6,480,76, что на 26,2% меньше исходного уровня (Р<0,001). Амплитуда «а» волны в основной группе у больных ВМД увеличилась сразу после курса лечения в среднем на 15,8 мкВ (Р<0,001). Улучшение показателей отмечено в 84,2% (64 пациента,106 глаз). В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «а» волны непосредственно после лечения на 10 мкВ (Р<0,001). Показатель амплитуды «в» волны у больных ВМД достоверно увеличился на 38,1 мкВ (Р<0,001). В группе МВС было отмечено повышение среднего уровня амплитуды «в» волны непосредственно после лечения на 57,1 мкВ (табл. 3).

Таблица 3. Динамика электрофизиологических исследований сетчатой оболочки у у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК) (Мm)

Методы исследования	Группа ВМД (Mm)	Группа МВС (Mm)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ЭРГ- белый свет (мкВ). Волна «а» Волна «в»	12,31,6 78,24,4	28,12,4 ?<0,001 116,32,2 Р<0,001	21,81,2 86,43,4	31,80,8 Р<0,001 143,53,2 Р<0,001
ЭРГ-красный свет (мкВ). Волна «а» Волна «в»	6,30,4 13,90,8	13,20,3 Р<0,001 36,21,2 Р<0,001	5,80,7 16,41,1	7,50,9 Р<0,001 22,71,3 Р<0,001

При осмотре в динамическом наблюдении показатели электроретинографии у больных ВМД характеризуют значительное улучшение работы сетчатки. Отмечена стабилизация амплитуды «а» волны в течение 6 месяцев, когда средние по группе значения этого показателя определяли на уровне 29,2±2,4 мкВ. В более поздние сроки, к 12 месяцам амплитуда уменьшилась до 28,6±2,4 мкВ. Стабилизация ее показателей на протяжении всего срока наблюдения в основной группе составляла 76% (57 пациентов, 96 глаз). Показатель «в» волны при динамическом наблюдении оставался достоверно повышенным, по сравнению с исходными данными, в среднем до 98,36,3 мкВ (Р<0,001). Показатель локальной ЭРГ «а» волны достиг своего максимального значения к 6 месяцам наблюдения 14,40,1 мкВ (Р<0,001), отмечена стойкая стабилизация достигнутого результата 82% (62 пациента, 103 глаза) в процессе всего наблюдения. При оценке значения «в» волны имело место максимальное повышение к 3 месяцам - 38,61,2мкВ (Р<0,001) и относительное снижение к концу динамического наблюдения.

У пациентов МВС в течение 6 месяцев после лечения показатель «а» волны в этой группе оставался еще достаточно высоким - 30,40,9 мкВ. Через 2 года наблюдения выявлено снижение среднего уровня амплитуды «а» волны до 27,60,3 мкВ (Р<0,01), при ее стабилизации в 64% случаев (27 пациентов, 35 глаз). В период от 1 до 6 месяцев после лечения значения амплитуды «в» волны изменились с 86,46,4 мкВ до 153,55,2 мкВ. В отдаленные сроки, через 2 года наблюдения, несмотря на некоторое снижение уровня амплитуды «в» волны до 133,54,2 мкВ, он оставался все же выше исходного. Стабилизация этого показателя через 2 года после лечения составляла 57,3% случаев (24 пациента, 31 глаз).

При исследовании локальной ЭРГ показатель «а» волны в течение 3 месяцев после лечения оставался еще достаточно высоким - 8,90,5 мкВ, что на 65% выше исходного уровня, однако уже через 12 месяцев наблюдения выявлено падение среднего уровня амплитуды «а» волны до 8,40,6 мкВ, при ее стабилизации в 63% случаев (26 пациентов, 34 глаза) (Р<0,001). В более поздние сроки было установлено снижение значений амплитуды «а» волны до 7,80,8 мкВ, что на 25,7% выше исходного уровня. Показатель «в» волны к трем месяцам наблюдения составил 26,41,4 мкВ, с некоторым снижением к 2 годам до 23,72,2 (Р<0,001), что превышает исходный уровень на 30,9%.

Показатели ЭЧ и ЭЛ у больных ВМД в среднем достоверно изменились на 70 мкА и 19 гц соответственно. У больных МВС - на 65,8 мкА и 11,8 гц соответственно (Р<0,001).

Оценка состояния регионального и местного кровотока у больных с дистрофическими заболеваниями сетчатки. Исследование кровотока позволило определить умеренное снижение потока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) у всех больных ВМД и МВС. Анализ допплеровского спектра кровотока в этих сосудах показал уменьшение систолического и диастолического компонентов, а также увеличение индекса периферического сопротивления. Сочетание снижения скоростных параметров кровотока с увеличением вазорезистентности свидетельствуют об уменьшении кровообращения глаза при развитии заболевания.

Полученные данные сравнивали с результатами контрольной группы, включающей 30 человек (60 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет, с отсутствием макулярной дегенерации и тяжелой сердечно-сосудистой сопутствующей патологии.

Снижение кровотока в глазничной артерии зарегистрировано в большей степени у пациентов с миопией, наряду с этим выявлен самый низкий пульсаторный индекс (Pi) 1,09±0,02, что свидетельствует о высоком периферическом сопротивлении тканей глазного яблока. У больных ВМД показатель кровотока в глазничной артерии снижен в среднем до 22,54±0,92 см/с, однако, периферическое сопротивление составило 1,17±0,03. При исследовании систолодиастолического соотношения (S/D) у больных ВМД выявлен самый низкий коэффициент - 2,9, который является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств.

При анализе результатов скорости кровотока в центральной артерии сетчатки наибольший показатель пульсаторного индекса и скорости кровотока определен у больных ВМД, отмечено увеличение систолодиастолического соотношения до 3,2, что свидетельствует о значимой роли снижения кровотока в системе центральной артерии сетчатки при данной патологии. При МВС показатель V max в среднем составил 12,46±0,54 см/с, периферического сопротивления - 0,69±0,06, что несколько выше показателей у больных с ВМД.

При анализе скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий выявлено достоверное снижение систолической и диастолической скорости кровотока у больных с ВМД и МВС. Наибольший показатель резистентного индекса - 0,75±0,02 - зарегистрирован у больных с МВС. Показатель систолодиастолического соотношения у больных с МВС равен 3,9, по сравнению с контрольной группой 3,1, что свидетельствует о характерной роли снижения кровотока в системе ЗКЦА при данной патологии.

Анализ результатов исследования кровотока в ГА, проведенный у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК), показал повышение показателей максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока (p<0,01). Индекс периферического сопротивления в ГА снизился в группе ВМД с 0,65±0,022 до 0,60±0,020 (p<0,01), у больных МВС - с 0,66±0,01 до 0,60±0,01 (p<0,01) к концу динамического наблюдения. Показатель V max у больных с ВМД после лечения составил 28,4±0,92 см/с, превышая исходный уровень на 20,7%. К 6 месяцам наблюдения выявили увеличение его до 30,4±1,54 см/с, а к 12 месяцам - незначительное повышение. В среднем V max увеличился к 12 месяцам на 28,7% от исходного уровня (рис.2).

У больных МВС показатель V max увеличился к 3 месяцам наблюдения до 27,3±0,72 см/с, что на 23,4% выше среднего значения до лечения. Данный показатель V max оставался достаточно стабильным на протяжении наблюдения до 12 месяцев,а к 2 годам несколько уменьшился до 23,2±2,42 см/с (p<0,01).

Увеличение показателей кровотока ГА в процессе динамического наблюдения выявлено в 85% случаев у больных ВМД (64 пациента, 107 глаз) и в 78% больных МВС (33 пациента, 42 глаза).

Рис. 2. Динамика скорости кровотока ГА у больных ВМД и МВС после (ЛСЭ + ТХЛК)

При исследовании гемодинамических показателей ЦАС выявлено положительное влияние лазерной активации диффузии на скорость кровотока. Так, у больных ВМД выявлено увеличение показателя с 11,4±0,16 см/с до 12,0±0,14 см/с, в течение 6 месяцев наблюдения установлено увеличение до 12,6±0,08 см/с, с последующим ростом до 13,5±0,12 см/с (p<0,01). Для больных ВМД в 78% характерно увеличение скорости кровотока ЦАС в течение динамического наблюдения, что в свою очередь свидетельствует об улучшении трофики сетчатки и способствует увеличению зрительных функций.

У больных МВС в процессе динамического наблюдения в 70% после лечения выявлено увеличение показателя скорости кровотока ЦАС в среднем на 1,02 см/с. К 12 месяцам отмечали максимальное повышение роста показателя до 13,2±0,18 см/с (p<0,01). Увеличение скорости кровотока определили у 62% больных. В последующем отмечали его уменьшение к 2 годам до 12,42±0,10 см/с, что превышает исходный уровень кровотока.

При исследовании скорости кровотока ЗКЦА в группе больных ВМД и МВС определены практически одинаковые средние исходные данные - 9,52±0,12 см/с и 9,64±0,16 см/с соответственно. После проведенного комплексного лечения у больных МВС получили более выраженный эффект - 12,34±0,21 см/с в 74% случаев. В процессе наблюдения отмечали значительный рост показателя кровотока в обеих группах к 6 месяцам: до 13,14±0,08 см/с группе МВС и до 12,04±0,13 см/с в группе ВМД. В последующем проследили снижение показателя кровотока ЗКЦА к 12 месяцам наблюдения до уровня выше исходного и к 2 годам показатель практически сравнялся, с исходными данными (p>0,01). При анализе выявили относительные преимущества улучшения кровотока в группе больных МВС в - 72% и у больных ВМД - в 68%.

Анализ реограмм у больных ВМД в основной группе (ЛСЭ + ТХЛК) показал достоверный рост реографического коэффициента (Rq) сразу после курса лечения в среднем на 0,56‰. Более поздние контрольные исследования выявили тенденцию к стабилизации этого показателя в сроки от 1 до 12 месяцев. Через год уровень Rq в целом по группе превышал исходные значения на 0,52‰ (p<0,001). У 68% больных (51 пациент,86 глаз) Rq оставался выше исходного уровня, у 30,5% оставался на уровне исходных показателей, в 1,5% случаев уменьшался.

У больных МВС при анализе реограмм выявлено достоверное увеличение Rq в большей степени, чем у больных контрольной группы. После проведенного комплексного лечения с использованием (ЛСЭ + ТХЛК) реографический коэффициент в среднем увеличился на 0,56 (p<0,001). Повышение Rq отмечено в 76,4% (29 пациентов, 41 глаз). Дальнейшее наблюдение показало, что такой уровень Rq оставался до 12 месяцев, после чего составил 1,96±0,07, или 17,4%(p<0,01). В контрольной группе Rq после проведенного лечения увеличился на 0,31. При динамическом наблюдении отмечено достоверное увеличение роста показателя до 6 месяцев в среднем на 0,49%, однако в последующем наблюдали его снижение и отсутствие достоверности (p>0,01).

Результаты биохимических исследований оксидантной и антиоксидантной систем при использовании комплексного лечения больных ВМД и МВС. Для определения антиоксидантной системы (АОС) было исследовано количество витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови больных ВМД и МВС. Сравнение результатов содержания витамина Е и церулоплазмина проводили у больных после комплексного лечения (ЛСЭ + ТХЛК) (III группа, 20 больных) и контрольной группы на фоне проводимого медикаментозного терапевтического лечения (введение гистохрома под конъюнктиву) (I группа, 20 больных).

Выявлено снижение показателей витамина Е и церулоплазмина в сыворотке крови от 21,41,7 мкг/мл до 23,11,0 мкг/мл (Е) от 27,02,1 мг/100 мл до 29,51,6 мг/100 мл (церулоплазмина). Было выявлено увеличение показателя витамина Е в III группе больных в среднем на 11,2 мкг/мл (p<0,001), что составляет 34,4%, в то время как у пациентов I группы он вырос в среднем на 5,0 мкг/мл, или на 17,8% выше исходного показателя. Показатель церулоплазмина в III группе больных увеличился в среднем на 11,0 мг/100 мл, что составляет 28,9%, а у пациентов I группы - на 4,2 мг/100 мл (в среднем 12,5%) (рис.3).

Показатели АОС у больных ВМД и МВС после проведенного комплексного лечения значительно выше, по сравнению с терапевтическим лечением, и превышают таковые в 2 раза. Показатели АОС увеличились у 98% больных, что свидетельствует об эффективном применении используемого нами метода для оказания влияния на АОС у больных.

Рис. 3. Показатели АОС у больных III группы после (ЛСЭ + ТХЛК)

Получено достоверное различие в содержании гидроперекисей липидов в сыворотке крови больных после использования гистохрома. Так, у пациентов III группы снижение составило в среднем 10,7 нмоль/мл, или 26,6%(p<0,01). В контрольной группе также отмечено снижение в среднем на 8,7 нмоль/мл, что составляет 20,2%. Содержание диеновых конъюгатов в основной группе уменьшилось на 61,1 нмоль/мл (p<0,01), или 31,8%, в то время как в контрольной группе - на 28,7 нмоль/мл, или 16,1%. Показатель малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта ПОЛ, реагирующего с тиобарбитуровой кислотой, в III группе уменьшился на 2,59 нмоль/мл, что составляет 45,9%, в контрольной группе - на 1,72 нмоль/мл, это соответствует 31,6%. Снижение продуктов перекисного окисления липидов в III группе выявили в 92% случаев и в 69% у больных контрольной группы.

Результаты выявленных психоэмоциональных нарушений и их коррекция. По месту проживания во всех группах в большей степени подвержены фактору риска развития заболевания жители городской местности, в меньшей степени - сельские жители. По семейному положению в группе А и В преобладали больные состоявшие в браке, в группе С большинство пациентов проживали одни. По шкале депрессии, согласно полученным результатам депрессивная симптоматика в группах больных старшего возраста более выражена.

По шкале тревоги в группе А больных без тревожной симптоматики - 20%, субклинически выраженная тревога наблюдается у - 60%, клинически выраженная - 10%. В группе В субклинически выраженная тревога прослеживается в 55%, клинически выраженная - в 35%. В группе С больных без тревожной симптоматики не выявлено, субклинически выраженная тревога наблюдается в - 40%, клинически выраженная - в 60%.

Как показали исследования, уровень тревоги отсутствует у больных А группы в 20% случаев, в остальных группах наблюдается уменьшение субклинического и увеличение клинического уровня тревоги. По результатам опроса в А группе тревога обусловлена в основном социальными факторами (личностными, бытовыми проблемами, опасениями за будущее). В группе В 45% пациентов выделили проблемы, связанные с работой (перенапряжение, конфликтные ситуации, угрозу увольнения). 44% - психогении семейно-бытового характера, у 11% соматические заболевания, в том числе климактерические нарушения. В группе С основной причиной в 76 % случаев являлась реакция на происходящие в организме инволюционные, биологические изменения и имеющиеся соматические заболевания, в 24% - социально бытовые проблемы (по социальному статусу - 82% проживают одни, не имеют дополнительных источников дохода).

Выявлено что, в группе А возрасте преобладают спокойное отношение к болезни либо ее недооценка и отрицание; в средней возрастной группе болезнь чаще вызывает раздражение, неприятие, т.к. мешает желаемому социальному функционированию; в группах В и С преобладает непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений.

Результаты проведенных исследований у больных с дистрофическими сетчатки показали наличие психоэмоциональных нарушений в 86% случаев. У пациентов имеющих сопутствующую сосудистую патологию, уровень тревожно депрессивной симптоматики сопровождается соматовегетативными нарушениями, что во многом усугубляет картину болезни, усиливает тревогу, чувство страха, вплоть до панических атак, что ведет к появлению порочного круга: стресс - заболевание - стресс. Следствием психоэмоциональных нарушений становится личностная реакция, встраивающаяся в формирование внутренней картины болезни, что во многом зависит от преморбидных особенностей личности пациента, социальной среды и отношения к болезни и лечению.

Объем помощи и выбор лечения зависел от преморбидного статуса, характера и глубины психоэмоциональных нарушений, эпистемологии пациента, типа отношения к болезни. При работе с пациентами группы А достаточно было применить рациональную терапию с разъяснением причины возникновения данной патологии, рекомендациями профилактической направленности, индивидуальные особенности личности пациента.

Пациенты группы В нуждались в проведении более глубокой психотерапевтической коррекции, с учетом конкретной психотравмирующей ситуации и особенностями личностного реагирования. Наиболее стабильные результаты были получены при применении рационально-эмотивной психотерапии, также использовались методы нейролингвистического программирования, гештальт-терапии. В зависимости от выраженности симптомов, также использовалась медикаментозная терапия. В более легких случаях назначались седативные препараты (персен; новопассит; московия). При выраженном депрессивном синдроме использовали антидепрессанты, не влияющие на внутриглазное давление (афобазол; коаксил; атаракс), транквилизаторы (грандаксин), при преобладании тревожно-фобического синдрома - бензодиазепины (седуксен, элениум) коротким курсом, нейролептики (сонапакс, эглонил).

В лечении пациентов группы С, учитывая возрастные особенности, ригидность эмоционального восприятия и более тревожного, настороженного отношения к болезни и лечению, на первом месте стояла медикаментозная терапия.

Рис. 4. Уровень тревоги у больных после проведенной коррекции психоэмоциональных нарушений

По шкале тревоги, в результате проведенной коррекции психоэмоциональных нарушений, значительно снизился уровень клинически выраженной симптоматики в группах А и В. В группе С увеличилось количество пациентов без тревожной симптоматики и с субклинически выраженной тревогой (рис.4).

По результатам проведенного обследования, в группе А удалось добиться более позитивного настроя на лечение у 64% пациентов. У пациентов группы В высокий терапевтический положительный эффект с редукцией тревожной и депрессивной симптоматики наблюдался у 72%, при этом в 9% эффект оценен как «значительный», в 10% незначительный и в 9% без эффекта.

В группе С умеренно выраженный эффект наблюдался у 64% больных, значительный - у 18%, незначительный - у 16% и 12% без эффекта.

Таким образом, проведенная коррекция психоэмоциональных нарушений способствовала изменению отношения пациента к болезни, позитивной установки на лечение. Дистрофические заболевания сетчатки имеют хроническое течение, и очень важно, насколько ответственно и позитивно будет относиться больной к своему состоянию. От этого зависит эффективность проведенного лечения и дальнейшее течение заболевания.

Результаты экспериментальных исследований. Для определения концентрации лекарственных препаратов в тканях глаза нами проведен ряд экспериментальных исследований. На первом этапе мы оценили результаты концентрации вещества - маркера в тканях глаза при использовании различных способов его введения. На втором этапе мы сравнили результаты полученные после подконъюнктивального введения (контрольная группа), с использованием ТСЭ и после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК).

Как показали исследования, при введении вещества - маркера под конъюнктиву глазного яблока через 1 час эксперимента наибольшая концентрация флюоресцеина отмечена в склере и превышает его содержание в стекловидном теле и сосудистой оболочке на 67% и 39,7% соответственно. В процессе эксперимента выявлено увеличение концентрации флюоресцеина к 2 часам и постепенное ее снижение к концу эксперимента. Так, максимальная концентрация в стекловидном теле, к 2 часам увеличилась на 41,4%, а в сосудистой оболочке на - 29,7%. По сравнению с другими тканями в склере достигнуто максимальное накопление флюоресцеина к 2 часам, в то же время концентрация его резко уменьшилась к 5 часам эксперимента и составила 0,068, что на 35,9% ниже начального уровня. Это свидетельствует и о достаточной накопительной способности склеры, и о быстром выведении препарата. Таким образом, чем выше мы создали концентрацию лекарственного препарата в стекловидном теле и сосудистой оболочке, тем продолжительнее будет фармакологический эффект от лекарственного препарата.

На втором этапе сравнительного анализа результатов экспериментальных исследований мы определили, что скорость проникновения и концентрация вещества-маркера в различных тканях глаза после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК) значительно выше, по сравнению с 1 (контрольной) и 2 группами (ТСЭ).

При исследовании концентрации вещества-маркера в стекловидном теле через 1 час эксперимента оказалось, что она превысила таковую в 3 группе на 0,107 и на 0,053 во второй группе(табл. 4). В процессе эксперимента к 2 часам концентрация вещества - маркера в стекловидном теле в 3 группе увеличилась на 0,044, во 2 группе - на 0,042, в то время как в контроле этот показатель увеличился всего на 0,033. К 5 часам эксперимента в основной 3 группе животных концентрация флюоресцеина в стекловидном теле оставалась стабильно высокой и составляла 0,176±0,02, в то время как в 1 и 2 группах наблюдали значительное снижение концентрации: на 27,7% во 2 группе и на 23,6% в контроле.

Таблица 4. Концентрация вещества - маркера у животных в стекловидном теле и сетчатке

Время (час.)	Контрольная группа	ТСЭ	ЛСЭ + ТХЛК
1	0,035±0,01	0,088±0,02???	0,142±0,02???
2	0,068±0,01???	0,130±0,01???	0,186±0,01???
5	0,052±0,01??	0,094±0,01???	0,196±0,02???

Примечание:??, ?, ???- различия достоверны по сравнению с контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно).

При исследовании концентрации вещества - маркера в сосудистой оболочке исследуемых глаз у животных 3 группы через 2 часа эксперимента выявлено увеличение концентрации на 0,052, что превышает данный показатель в стекловидном теле, во второй группе - на 0,042 и в контроле - на 0,038 (табл. 5). К концу эксперимента показатель концентрации после ЛСЭ + ТХЛК увеличился еще на 0,075, во второй группе - на 0,028 и в контроле уменьшился на 0,014.

Таким образом, в сосудистой оболочке получена наибольшая концентрация флюоресцеина к концу эксперимента, что свидетельствует о накоплении вещества - маркера в ткани хориоидеи после ЛСЭ + ТХЛК.

Таблица 5. Концентрация вещества - маркера у животных в сосудистой оболочке

Время (час.)	Контрольная группа	ТСЭ	ЛСЭ + ТХЛК
1	0,064±0,01	0,135±0,01???	0,168±0,01???
2	0,102±0,01???	0,177±0,01???	0,220±0,02???
5	0,088±0,02??	0,205±0,01???	0,295±0,02???

Примечание:??, ?, ???- различия достоверны, по сравнению с контрольными данными (Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001 соответственно).

Полученные данные эксперимента свидетельствуют о более стабильном и продолжительном сохранении оптимальной концентрации препарата в сосудистой оболочке и сетчатке при выполнении лазерной активации диффузии. Наибольшую концентрацию флюоресцеина мы наблюдали в сетчатке и сосудистой оболочке после лазерной активации диффузии (ЛСЭ + ТХЛК), спустя 5 часов после введения под конъюнктиву. В контрольной группе через 2 часа определили снижение вещества-маркера.

...